Produção Hospitalar ni Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011

Tese | Mestrado Integrado em Medicina Porto, Julho 2012 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011 Os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho Orientador: Dr. Pedro Vita Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, U.Porto, Rua Dr. Jorge Viterbo Ferreira, 228 4050-313 Porto Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 2 de 58 Tese | Mestrado Integrado em Medicina Porto, Julho 2012 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011 Os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho Orientador: Pedro Vita Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, U.Porto, Rua Dr. Jorge Viterbo Ferreira, 228 4050-313 Porto Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 3 de 58 Índice Resumo/Abstract ..................................................................................................................................................................... 4 Introdução ................................................................................................................................................................................ 5 Grupos Homogéneos de Diagnóstico .......................................................................................................................... 5 Produção Hospitalar ........................................................................................................................................................ 6 Determinação do financiamento ................................................................................................................................. 7 Produção hospitalar e GDHs .......................................................................................................................................... 7 Objetivos deste estudo ................................................................................................................................................... 8 Material e Métodos ................................................................................................................................................................. 8 Amostra ......................................................................................................................................................................... 8 Procedimento .............................................................................................................................................................. 8 Análise Estatística ........................................................................................................................................................ 9 Resultados ............................................................................................................................................................................... 10 I. Visão Geral ........................................................................................................................................................... 10 Episódios de Internamento ...................................................................................................................................... 10 Idade média .............................................................................................................................................................. 14 Demora média .......................................................................................................................................................... 14 Impacto no financiamento ..................................................................................................................................... 17 Mortalidade ................................................................................................................................................................ 18 II. Estudo dos GDHs médicos com maior mortalidade ..................................................................................... 19 III. Estudo dos GDHs médicos com demoras médias próximas do limiar máximo ........................................ 21 Discussão dos Resultados ..................................................................................................................................................... 25 Conclusões .............................................................................................................................................................................. 28 Agradecimentos .................................................................................................................................................................... 29 Índice de Tabelas .................................................................................................................................................................. 30 Abreviaturas utilizadas .......................................................................................................................................................... 30 Referências ............................................................................................................................................................................. 32 Anexos ..................................................................................................................................................................................... 33 Resumo/Abstract Os Grupos Homogéneos de Diagnóstico são, não apenas a base para o atual financiamento hospitalar, mas também uma ferramenta para avaliação do desempenho hospitalar. É através deste sistema, que se define a produção hospitalar. Este estudo pretende, através da comparação entre os dados locais e nacionais, identificar desvios em relação ao esperado, salientando as classes diagnósticas que possam ser consideradas focos-problema e alvo no futuro de avaliação clínica com vista à otimização das práticas clínicas, promovendo a melhoria contínua da prestação de cuidados de saúde Para tal, analisaram-se os internamentos do Centro Hospitalar do Porto ocorridos nos anos de 2010 e 2011 (37064 e 35502 internamentos, respetivamente), identificando-se Grupos Homogéneos de Diagnóstico passíveis de futura revisão clínica, sobretudo a nível de redução da demora média (e redução dos recursos consumidos), dispersão da distribuição do tempo de internamento, variação em relação à demora média corrigida, episódios a ultrapassar o limiar máximo de tempo de internamento, outcome e impacto financeiro/económico. A análise regular destes dados poderá levar a uma maximização da eficiência e índices de qualidade do hospital, indo de encontro ao princípio das boas práticas de gestão clínica. Diagnosis-related groups (DRGs) are not only useful for establishing the hospital funding, but also a tool for evaluating hospital performance. It is through this system, that health production is evaluated. The main gold of this study is to compare local and national data, identifying variations to expected values, recognizing diagnostic categories that might be considered case-studies and future targets of clinical evaluation, pursuing a final aim of optimization of clinical practice and promoting a continuous improvement in medical care. All the admissions of the year 2010 and 2011 were analyzed (37064 and 35502 admissions, respectively), pointing those diagnosis-related group that might have interest in a clinical review, mostly in what comes to reduction of average length of stay (and hence the hospital resource use), dispersion of length of stay, difference from observed to expect, outliers, outcome and financial impact. Systematic analysis to these data should be kept to maximize efficiency and hospital quality index, following the principles of good clinical management. Palavras-chave/Keywords Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH); Gestão Hospitalar; Produção Hospitalar; Indicadores de qualidade em saúde; Financiamento hospitalar. Diagnosis-related group (DRG); Hospital Administration; Health production; Health care quality indicators; Hospital funding. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 5 de 58 Introdução Grupos Homogéneos de Diagnóstico O agrupamento de doentes ou episódios de doença em classes é a base dos sistemas de classificação de doentes, permitindo assim identificar as suas semelhanças e diferenças e um tratamento idêntico para aqueles incluídos na mesma classe (Bentes & Urbano, 1988). O consumo de recursos é determinado, entre outros fatores pela partilha de características demográficas, diagnósticas e terapêuticas. “Se for possível identificar grupos de doentes com características clínicas e perfis de tratamento semelhantes, que se traduzam num consumo de recursos também semelhante e se, para além disso, se conseguir que esses grupos cubram todos os tipos de doentes internados nos hospitais, então obter-se-á um sistema de classificação de doentes que permite conhecer e gerir os produtos do hospital, na medida em que, dentro de cada grupo, os doentes recebem o mesmo produto hospitalar” (Bentes & Urbano, 1988). É com base nas premissas enunciadas que se desenvolveram na década de 70 na Universidade de Yale, um sistema de classificação cujo principal objetivo era classificar os episódios de internamento em grupos relativamente homogéneos do ponto de vista das características clínicas e do consumo associado de recursos, de forma a possibilitar a identificação de outliers (Administração Central do Sistema de Saúde, 2011). Criouse assim o primeiro sistema de Grupos Homogéneos de Diagnóstico (GDH), diversas vezes revisto ao longo dos anos. Cada GDH compõe-se não apenas por elementos de índole clínica (diagnósticos, intervençõs cirúrgicas e outros atos médicos a que o utente tenha sido submetido durante o internamento) mas também pelas suas características individuais (idade e sexo), assim como pelo destino após a alta do hospital (Bentes, et al., 1996, p. 35). “O processo de formação dos GDH iniciou-se pela divisão, por um painel de médicos, de todos os possíveis diagnósticos principais, em 23 Grandes Categorias Diagnósticas (GCD) (Tabela I). Cada GCD foi construída de modo a corresponder, em geral, a um aparelho ou sistema principal (p.e., aparelho respiratório, aparelho circulatório, aparelho digestivo), uma vez que os hospitais estão organizados, para efeitos de prestação de cuidados, de acordo com o aparelho ou sistema afetado e não por etiologia” (Bentes & Urbano, 1988). A divisão em Grande Categoria de Diagnóstico (GCD) é o primeiro passo no agrupamento dos episódios de Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) fazendo-se de acordo com o diagnóstico principal” (Administração Central do Sistema de Saúde, 2011). Cada GCD é repartida em GDH cirúrgicos e médicos. Com a Circular Normativa nº1/89 do Gabinete do Sr. Secretário de Estado da Saúde, a classificação de doentes em GDH generalizou-se e tornou-se obrigatória, sendo as primeiras tabelas de preços de GDH a praticar pelo SNS aprovadas pela Portaria nº 409/90 de 31 de maio (Administração Central do Sistema de Saúde, 2011). Por diagnóstico principal (de acordo com o Manual de Codificador, Ministério da Saúde) entende-se o diagnóstico pelo qual se pode responsabilizar a admissão do doente no hospital, para efeitos de tratamento. Tabela I. Grandes Categorias Diagnósticas (CGD) GCD Descrição GDC 0 Pré-Grandes Categorias Diagnósticas GCD 1 Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso GCD 2 Doenças e Perturbações do Olho GCD 3 Doenças e Perturbações do Ouvido, Nariz, Boca e Garganta GCD 4 Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório GCD 5 Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório GCD 6 Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo GCD 7 Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e Pâncreas GCD 8 Doenças e Perturbações do Sistema Músculoesquelético e Tecido Conjuntivo GCD 9 Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular Subcutâneo e Mama GCD 10 Doenças e Perturbações Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas GCD 11 Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho Urinário GCD 12 Doenças e Perturbações do Aparelho Genital Masculino GCD 13 Doenças e Perturbações do Aparelho Genital Feminino GCD 14 Gravidez, Parto e Puerpério GCD 15 Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do Período Perinatal GCD 16 Doenças e Perturbações do Sangue/Órgãos Hematopoiéticos e Doenças Imunológicas GCD 17 Doenças e Perturbações Mieloproliferativas e Mal-diferenciadas GCD 18 Doenças Infecciosas e Parasitárias (Sistémicas ou de Localização Não Específica) GCD 19 Doenças e Perturbações Mentais GCD 20 Uso de Álcool/Droga e Perturbações Mentais Orgânicas Induzidas por Álcool ou Droga GCD 21 Traumatismos, Intoxicações e Efeitos Tóxicos de Drogas GCD 22 Queimaduras GCD 23 Factores com Influência no Estado de Saúde e Outros Contactos com os Serviços de Saúde GCD 24 Infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana GCD 25 Traumatismos Múltiplos Significativos Adaptado de Administração Central do Sistema de Saúde, 2011 e de acordo com a Portaria n.º 839-A/2009 de 31 de Julho Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 6 de 58 Diagnóstico secundário é uma doença, comorbilidade, complicação ou outra situação clínica relacionada com um dado episódio de internamento. “Uma complicação ou patologia associada substancial foram definidas, (…) como uma situação cuja presença, em conjunto com o diagnóstico principal, levaria a um prolongamento do internamento de, pelo menos, um dia, em, pelo menos, 75% dos doentes” (Bentes & Urbano, 1988). Os diagnósticos são classificados atualmente em Portugal pela ICD-9-CM, tradução da versão original americana. De uma forma generalista, o destino após é a alta para o domicílio, transferência, saída contra parecer médico ou falecido. “A composição de GDH de cada hospital exprime-se, genericamente, através do seu índice de case-mix que se determina calculando o rácio entre o número de doentes saídos ponderados pelos coeficientes relativos dos respetivos GDH e o número total simples de doentes saídos. O índice de "case-mix" é, assim, um indicador que caracteriza o perfil de produção da instituição em termos do custo dos seus doentes tratados. É um elemento importante de comparação entre hospitais, permitindo, por exemplo, "corrigir" situações em que custos médios por doente aparentemente elevados numa determinada instituição são explicados pelo facto da sua casuística incluir uma proporção elevada de patologias dispendiosas” (Bentes, et al., 1996, p. 35). É também um indicador da complexidade dos doentes tratatos. “O índice de case-mix não é, no entanto, o único elemento de qualificação da produção de um hospital. Dentro do mesmo GDH pode haver doentes "excecionais" que não consomem os mesmos recursos que os doentes típicos desse grupo, influenciando, também, o perfil de produção da instituição. No contexto do sistema de financiamento, um doente "excecional" é aquele cujo tempo de internamento é significativamente mais longo (doente excecional de longa duração) ou significativamente mais curto (doente excecional de curta duração) do que a média do GDH a que pertence. Os limites a partir dos quais se consideram as diferenças significativas são denominados "limiares de exceção" e obtêm-se por análise estatística da distribuição dos tempos de internamento de cada GDH” (Bentes, et al., 1996, p. 35). De acordo com Circular Normativa 3/2008 da ACSS, os limiares de exceção (inferior e máximo) “definem para cada GDH, o limiar de normalidade em termos de tempo de internamento e calculam-se de acordo com os intervalos interquartis das respetivas distribuições”. São estes doentes excecionais, assim como os doentes transferidos, que assumindo um caráter de exceção dentro do respetivo GDH, criam a necessidade da criação do conceito de doente equivalente para efeitos de definição da produção hospitalar. (Bentes, et al., 1996, p. 35). A Circular Normativa 3/2008 da ACSS acrescenta que “os doentes equivalentes, num dado GDH, correspondem aos episódios de internamento que se obtêm após a transformação dos dias de internamento dos episódios de curta duração e dos doentes transferidos de cada GDH, em episódios equivalentes aos episódios típicos ou normais do respetivo GDH”. A demora (duração) média de internamento é um indicador que exprime o “número médio de dias de internamento 1 por doente saído de um estabelecimento de saúde num período, sendo obtido pela divisão do número de dias de internamento num período pelo número de doentes saídos do estabelecimento de saúde, no mesmo período” (INE), sendo que esta é a principal variável que mede o consumo de recursos (Santana, 2005). Produção Hospitalar É evidente que os hospitais possuem uma enorme complexidade quer na estrutura quer no seu modelo de administração. Daí advém a dificuldade em adotar métodos para avaliar os índices de produção vigentes noutros modelos (Bentes & Urbano, 1988 e Costa & Lopes, 2004, pp. 35-36). Os principais obstáculos à definição de produto hospitalar prendem-se quer com a natureza quer com o processo inerente à prática hospitalar. Como especifica Bemtes & Urbano (1988), por exemplo, dados relevantes do ponto de vista de gestão, como a dor, o isolamento social ou o valor relativo da vida dos utentes, são considerados intangíveis; além do mais, há que considerar que processos relacionados com as tomadas de decisão do destino e diagnóstico do doente possuem elevada variabilidade e um grau de inter-relação intrínsecos. “Cada doente é 1 Dias de Internamento (ou tempo de internamento num período) é o total de dias utilizados por todos os doentes internados, nos diversos serviços de um estabelecimento de saúde com internamento, num determinado período, excetuando-se os dias em que ocorreram as altas desse estabelecimento de saúde, não sendo incluídos os dias de estada em berçário ou em serviço de observação de serviço de urgência e, mais importante ainda, este conceito é também aplicável a um só Serviço de Internamento (Direção-Geral da Saúde, 2001). Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 7 de 58 afetado por um conjunto de decisões de diferentes profissionais de saúde e qualquer decisão de afetação de recursos tem implicações em todas as outras” (Bentes & Urbano, 1988). Costa & Lopes (2004, p. 35) acrescentam “o caráter multiproduto da sua atividade, decorrente de uma enorme diversidade nos diagnósticos/doenças que podem ser tratados no hospital, a qual, por sua vez, pode ainda ser potenciada pelo diferente grau da evolução da doença presente no momento de contacto com o hospital”. Atendendo a todas as variáveis enunciadas, pode “definir-se produto hospitalar como o conjunto específico de outputs que cada doente recebe em função das suas necessidades e como parte do processo de tratamento definido pelo médico” (Bentes & Urbano, 1988). Determinação do financiamento De acordo com Bentes, et al., (1996, p. 36) o preço-base de cada hospital corresponde ao montante que este receberá, em média, por cada doente equivalente, sendo obtido pela combinação entre o custo médio por doente equivalente (ajustado pelo índice de case-mix), e o correspondente custo médio nacional por doente equivalente. De forma a financiar outros custos como ensino ou investigação, introduziu-se em 1992 um valor base de financiamento (preço-base do hospital). Os dias de internamento após o limiar máximo são financiados pela aplicação de uma diária fixa, que se destina a cobrar fundamentalmente os encargos com os serviços hoteleiros (Bentes, et al., 1996): Ih = (Nh x ICMh x PBh) x (Xlh x d) em que: Ih = financiamento do internamento do hospital h Nh = número estimado de doentes equivalentes do hospital h ICMh = índice de "case-mix" do hospital h PBh = preço-base do hospital h Xlh = número total de dias de internamento do hospital, para além dos limiares máximos d = diária hoteleira O processo de contratualização vigente visa responder aos seguintes objetivos: controlo da despesa, garantia de elevado nível de qualidade, maximização da eficiência, responsabilização da gestão e potenciação da fiabilidade dos dados. Costa (1990) salienta a optimização da eficiência técnica como uma das principais vantagens deste sistema de pagamento, como a relação entre a demora média observada e a demora média esperada como um dos indicadores de eficiência. Bentes (1998) salienta como exemplo, o índice de case-mix, a demora média esperada, os doentes excecionais, o número de admissões e de dias inapropriados, a taxa de readmissões em GDH cirúrgicos, a taxa de mortalidade em GDH determinados e as taxas de complicações, como indicadores para melhoramento da produção e desempenho e qualidade, assim como, monitorização da execução dos contratos. O benchmarking é uma ferramenta de gestão genericamente aplicada na indústria para a melhoria dos processos e dos resultados. A sua aplicação na saúde (hospitais) é possível e desejável, embora exija informação e metodologias próprias. Por exemplo, o IQIP, International Quality Indicator Project “não visa acreditar instituições, mas antes promover a melhoria dos cuidados através da comparação entre pares” (Boto, et al., 2008). Ao permitir às instituições participantes comparar-se com as suas semelhantes, e ao eventualmente alertá-las para potenciais problemas de desempenho ou de qualidade, a participação neste tipo de atividades poderia ter um efeito semelhante ao dos processos de acreditação, no sentido de levar à revisão e à melhoria das práticas, para tendencialmente melhorar os resultados obtidos” (Boto, et al., 2008). Produção hospitalar e GDHs “Os GDH são um sistema de classificação de doentes que permite descrever, operacionalmente, os produtos do hospital, a partir das características dos doentes que recebem conjuntos similares de outputs hospitalares. Através dos GDH, os hospitais podem conhecer melhor os doentes que tratam e os seus custos e, dentro de certos limites, também os serviços que se espera virem a ser prestados. Os GDH são, assim, um importante veículo de diálogo entre os gestores e os médicos ao permitirem, a estes, o conhecimento das consequências financeiras do tratamento dos doentes e, àqueles, o reconhecimento das características clínicas que influenciam o consumo de recursos hospitalares. Os GDH são, também, úteis na garantia da qualidade e na revisão de utilização na medida em que permitem, por exemplo, a realização de estudos comparados de tempos de internamento, a identificação de doentes que estejam a receber níveis de recursos anormalmente baixos ou elevados e a comparação de Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 8 de 58 padrões de tratamento de casos semelhantes, entre médicos do mesmo hospital ou de diferentes hospitais” (Bentes & Urbano, 1988). A avaliação da prestação de cuidados de saúde, quer em termos de qualidade, quer em termos de produção clínica, é fundamental para a adequada gestão do sistema nacional de saúde. O estudo dos dados obtidos através da codificação dos processos clínicos constitui a melhor ferramenta com dados disponíveis para uma análise eficaz de vários parâmetros. Objetivos deste estudo Estas variáveis podem ser utlizadas como método para a comparação da produção entre diferentes instituições, permitindo a identificação de desvios e o estudo das suas variações ao longo do tempo. A comparação entre os dados locais e nacionais dos GDHs mais frequentes e/ou mais valorizados possibilita uma análise objetiva dos desvios de cada instituição, neste caso do Centro Hospitalar do Porto, de modo a identificar potenciais focos de desvios positivos e negativos que possam ser utilizados como case study, nomeadamente no referente a médias de internamento, mortalidade ou diagnósticos associados. Pretende-se igualmente identificar padrões de diagnósticos eventualmente associados com o índice de mortalidade ou com os episódios de evolução prolongada. Desta forma, espera-se identificar focos-problema que poderão ser alvo no futuro de avaliação clínica com vista à otimização das práticas clínicas, promovendo a melhoria contínua da prestação de cuidados de saúde. Material e Métodos Amostra Para concretização deste estudo a amostra é constituída pelo conjunto de todos os internamentos ocorridos nos períodos de 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2010 e 1 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011 do Centro Hospitalar do Porto. Numa primeira fase foram obtidos, através do Serviço de Informação de Gestão, os dados do Centro Hospitalar do Porto nos anos 2010 e 2011, globais e para cada GDH, do número de episódios, média das idades, desvio padrão da média das idades, demora média, desvio padrão da demora média, número de óbitos e mortalidade. A amostra deste estudo é assim constituída por um total de 37064 episódios referentes a 2010 e 35502 episódios em 2011. Para permitir uma análise em maior pormenor de determinados GDH, no que diz respeito ao estudo de internamentos com desvios à demora média esperada e com maior número de óbitos, foram obtidos: datas de admissão e alta, idade, sexo, diagnóstico principal e diagnósticos secundários para cada episódio de internamento. Adicionalmente, para estudo da mortalidade solicitou-se a identificação dos casos de óbito. Para obtenção destes dados foi requerida a autorização à Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do Porto, EPE, datada de 25-03-2012, consagrando a preservação da identidade dos utentes assim como a não consulta direta dos processos clínicos. Procedimento Procedeu-se à análise dos dados codificados por GHDs ocorridos em 2010 e 2011, comparando as suas demoras médias e respetivos desvios padrão, com a demora média corrigida estabelecida na Portaria nº. 839-A/2009 (Anexo III). Procedeu-se também à análise da variação entre 2010 e 2011 do número de episódios de internamento, tempos de internamento, idades médias, mortalidade e impacto financeiro. Para análise mais pormenorizada de alguns Grupos de Diagnóstico Homogéneos, selecionaram-se: (1) os GDHs que em 2010 se associaram a 30 ou mais óbitos; (2) os GDHs que em 2010 ou 2011, assumindo uma distribuição normal do tempo de internamento, teriam maior probabilidade de incluir episódios de internamento cujo tempo de internamento ultrapasse o limiar máximo estabelecido na portaria Portaria nº. 839-A/2009, em 5% dos casos. Para minimizar a obtenção de relações estatísticas sem significado clínico, foram excluídos da maior parte das análises, GDHs com menos de trinta episódios de internamento. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 9 de 58 Análise Estatística Para análise global dos GDHs e análise descritiva utilizou-se o Microsoft Office Excel 2010 e para a realização de testes estatístico utilizou o IBM SPSS Statistics versão 20.0.0. Para efeitos de verificação da distribuição dos dados, aplicouse o teste Kolmogorov-Smirnov e para comparação das distribuição entre 2010 e 2011, o teste Mann-Whitney. Para estudo de associação entre variáveis quantititavas, para as quais se assumiu uma distribuição normal, aplicou-se o teste t-student, enquanto que para o teste de associação entre variáveis qualitativas se utilizou o teste qui-quadrado. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 16 de 58 Tabela XIII. Variação em 2011 dos 10 GDH médicos com maior demora média em 2010, nos GDH médicos com n>30) Comparando as demoras médias locais com a demora média corrigida (DMC), conforme disposto na Portaria nº. 839-A/2009 (Tabelas XIV e XV), são notórias enormes discrepâncias entre estes valores, salientando-se: (1) GDH 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo com um aumento de 135% em 2010 em relação à DMC e 152% em 2011; (2) GDH 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major com 72% acima da DMC em 2010. No entanto, a nível global, pode-se verificar a tendência notória à aproximação da demora média corrigida entre 2010 e 2011. Tabela XIV. GDHs médicos (com n>30) com maior demora média, em 2010, comparando com a demora média corrigida (DMC) GD H Designação DMC Nº Episódi os DM Total dias intern. Nº mín. cam as Variaçã o em relação à DMC 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo 16,62702 65 39,1 2543 7,0 135% 430 Psicoses 19,72927 46 23,2 1065 2,9 17% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 14,80512 213 22,0 4696 12,9 49% 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major 10,36705 62 17,8 1106 3,0 72% 580 Infecções sistémicas e/ou perturbações parasitárias, exceto septicemia, com CC major 14,463 51 17,3 881 2,4 19% 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo 10,87804 37 16,5 612 1,7 52% 584 Septicémia, com CC major 14,05128 329 15,4 5062 13,9 9% 79 Infecções e/ou inflamações respiratórias, idade > 17 anos, com CC 14,62849 91 15,3 1390 3,8 4% 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major 9,947423 73 15,2 1112 3,0 53% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 16,36038 79 14,9 1175 3,2 -9% GDH Designação Nº. episódios 2010 Nº. Episódios 2011 Variação do nº episódios Demora média 2010 Demor a média Variação da demora média 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta viv o 65 59 -9,2% 39,1 41,9 7,0% 430 Psicoses 46 38 -17,4% 23,2 24,9 7,8% 533 Outras perturbações do sistema nerv oso, excepto acidente isquémico transitório, conv ulsões e/ou 213 189 -11,3% 22,0 19,1 -13,4% 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, excepto perturbações alimentares ou 62 58 -6,5% 17,8 11,8 -33,9% 580 Infecções sistémicas e/ou perturbações parasitárias, excepto septicemia, com CC major 51 33 -35,3% 17,3 13,3 -22,8% 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta v ivo 37 39 5,4% 16,5 12,3 -25,4% 584 Septicémia, com CC major 329 364 10,6% 15,4 15,2 -1,4% 79 Infecções e/ou inflamações respiratórias, idade > 17 anos, com CC 91 96 5,5% 15,3 13,0 -14,9% 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos 73 50 -31,5% 15,2 12,8 -16,1% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte v entilatório 79 68 -13,9% 14,9 17,9 20,5% Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 17 de 58 Tabela XV. GDHs médicos (com n>30) com maior demora média, em 2011, comparando com a demora média corrigida (DMC) GDH Designação DMC Nº Episódi os DM Total dias intern. Nº mín. cam as Variaçã o em relação à DMC 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo 16,62703 59 41,9 2470 6,8 152% 430 Psicoses 19,72927 38 24,9 948 2,6 26% 612 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1500 e 1999g, sem procedimento significativo em B.O., com problema major 16,70648 37 19,2 711 1,9 15% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 14,80513 189 19,1 3610 9,9 29% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 16,36039 68 17,9 1219 3,3 10% 540 Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 17,65903 81 17,7 1435 3,9 0% 710 Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana, com múltiplos diagnósticos relacionados major ou diagnósticos significativos, sem tuberculose 19,39552 90 16,2 1460 4,0 -16% 584 Septicémia, com CC major 14,05128 364 15,2 5522 15,1 8% 543 Perturbações circulatórias, exceto enfarte agudo do miocárdio, endocardite, insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia, com CC major 12,81331 66 15,0 987 2,7 17% 568 Insuficiência renal, com CC major 13,09618 36 14,9 537 1,5 14% Impacto no financiamento Se considerarmos o número de doentes-equivalentes coincidente com o número de doentes saídos, e considerarmos o índice de case-mix patente no Acordo Modificativo de 2011 do contrato programa do Centro Hospitalar do Porto, podemos obter os GDHs com maior impacto a nível financeiro em 2010 e respetiva evolução em 2011 (Tabela XVI). No GDH 480 Transplante Hepático, aquele que em valores absolutos traz maior income ao CHP, apesar de uma ligeira diminuição do número de episódios existe um aumento da demora média entre 2010 e 2011, aumentado a ocupação de camas/dia. Se compararmos por exemplo com um diagnóstico tão comum como Pneumonia/pleurisia simples em doente com CC major em adultos (GDH 89), seriam precisos tratar cerca de 8000 casos (ou seja, uma ocupação média de 200 camas/dia), de acordo com demora média de 2010, para equivaler o financiamento dos transplantes hepáticos realizados; na realidade o número de episódios do GDH 89 em 2010 ficou-se por 271. Visto de outra forma, é necessário tratar em média 130 pneumonias simples em adultos com CC major para equivaler em termos de financiamento a um único transplante hepático. Tabela XVI. 10 GDH com mais impacto no financiamento em 2011 e respectiva variação em 2011 GDH Designação Nº Episódi os 2010 Financiamento 2010 Camas /dia 2010 Nº Episódi os 2011 Financiamento 2011 Camas /dia 2011 480 Transplante hepático 67 12.340.299,38 € 4,7 61 11.310.669,49 € 5,2 483 Oxigenação por membrana extracorporal, traqueostomia com ventilação mecânica >96h ou traqueostomia com outro diagnóstico principal, exceto da face, boca ou do pescoço 120 6.619.734,03 € 18,1 88 4.877.075,95 € 12,4 302 Transplante renal 91 4.541.064,31 € 4,2 99 4.960.726,65 € 4,5 36 Procedimentos na retina 645 3.803.866,00 € 2,2 395 2.329.499,33 € 1,3 851 Implantação de desfibrilhador cardíaco, sem cateterismo cardíaco 54 3.015.069,95 € 0,3 31 1.730.873,49 € 0,2 371 Cesariana, sem CC 1.037 2.585.743,98 € 11,2 769 1.917.489,99 € 8,4 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 18 de 58 585 Procedimentos major no estômago, esófago, duodeno, intestino delgado e/ou intestino grosso, com CC major 117 2.570.096,88 € 9,2 109 2.403.364,87 € 6,9 116 Outras implantações de pacemaker cardíaco permanente 325 2.437.089,05 € 2,2 238 1.784.699,06 € 1,9 758 Procedimentos no dorso e/ou pescoço, exceto artrodese vertebral sem CC 302 2.228.846,86 € 2,2 370 2.730.706,42 € 3,1 209 Procedimentos major nas articulações e/ou reimplante de membro inferior, exceto anca, exceto por complicação 153 2.062.082,16 € 3,2 226 3.045.951,42 € 4,6 Mortalidade Os GDHs (com n>30) com maior mortalidade em 2010 e 2011 encontram-se explanados nas tabelas XVII e XVIII. Nestes podem-se encontrar os diagnósticos que de uma forma generalista, possuem a priori um pior prognóstico à admissão no CHP. Tabela XVII. GDHs (com n>30) com maior mortalidade, em 2010 GDH Tipo Designação Nº Episódios Média Idade Demora média Mortalidade (%) 761 M Estupor e/ou coma traumático, coma de duração >1 hora 38 59,1 3,0 52,6% 475 M Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 79 53,9 14,9 46,8% 87 M Edema pulmonar e/ou insuficiência respiratória 41 63,2 4,0 46,3% 540 M Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 129 76,0 13,6 36,4% 549 C Procedimentos cardiovasculares major, com CC major 41 70,0 24,0 31,7% Tabela XVIII. GDHs (com n>30) com maior mortalidade, em 2011 GDH Tipo Designação Nº Episódios Média Idade Demora média Mortalidade (%) 761 M Estupor e/ou coma traumático, coma de duração >1 hora 31 65,3 5,90 48,4% 475 M Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 68 59,8 17,93 42,6% 578 M Linfoma e/ou leucemia não aguda, com CC major 46 67,0 14,61 34,8% 172 M Doença digestiva maligna, com CC 73 69,6 9,70 34,2% 540 M Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 81 75,0 17,72 32,1% Se por outro lado, ordenarmos os GDHs em função do número absoluto de óbitos (Tabelas XIX e XX), em 10 GDHs podemos verificar que representam um total de 625 óbitos, ou seja, 44,84% do total de óbitos daquele ano, enquanto em 2011 totalizam 495 óbitos, 42,56% do total daquele ano. Tabela XIX. GDHs com maior número de óbitos em 2010 GDH Designação Nº Episódios Média Idade Demora média Total dias intername nto Óbitos Mortalidad e (%) 541 Perturbações respiratórias, exceto infecções, bronquite ou asma, com CC major 679 72,7 10,3 7004 155 22,8% 584 Septicémia, com CC major 329 73,7 15,4 5062 83 25,2% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 213 67,6 22,0 4696 67 31,5% 557 Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major 293 61,0 12,6 3704 61 20,8% 552 Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major 195 64,3 11,7 2289 51 26,2% 540 Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 129 76,0 13,6 1757 47 36,4% Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 19 de 58 544 Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major 235 76,6 12,0 2809 44 18,7% 569 Perturbações dos rins e/ou das vias urinárias, exceto insuficiência renal, com CC major 243 69,7 12,0 2911 43 17,7% 89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade > 17 anos, com CC 271 73,8 9,1 2478 37 13,7% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 79 53,9 14,9 1175 37 46,8% Tabela XX. GDHs com maior número de óbitos em 2011 GD H Designação Nº Episódios Média Idade Demora média Total dias de internam ento Óbitos Mortalida de (%) 541 Perturbações respiratórias, exceto infecções, bronquite ou asma, com CC major 607 70,6 11,1 6735 118 19,4% 584 Septicémia, com CC major 364 71,8 15,2 5522 94 25,8% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 189 64,5 19,1 3610 47 24,9% 557 Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major 333 62,4 10,8 3591 43 12,9% 544 Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major 225 77,5 10,6 2393 43 19,1% 89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade >17 anos, com CC 403 73,0 9,8 3936 36 8,9% 552 Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major 177 66,3 11,3 1996 33 18,6% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 68 59,8 17,9 1219 29 42,6% 569 Perturbações dos rins e/ou das vias urinárias, exceto insuficiência renal, com CC major 181 72,9 9,1 1656 26 14,4% 540 Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 81 75,0 17,7 1435 26 32,1% 172 Doença digestiva maligna, com CC 73 69,6 9,7 708 25 34,2% II. Estudo dos GDHs médicos com maior mortalidade Para o estudo dos GDHs com mortalidades mais significativas, selecionaram-se os GDHs médicos que em 2010 registaram mais de 30 óbitos e a sua evolução em 2011 (Tabela XXI). Na maioria dos GDHs selecionados ocorreu uma evolução positiva da mortalidade, sobretudo nos GDHs 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major, GDH 557 Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major, GDH 552 Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major, GDH 89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade >17 anos, com CC, GDH 810 Hemorragia intracraniana e GDH 127 Insuficiência cardíaca e/ou choque cujas reduções são superiores a 20%. Apenas nos GDH 584 Septicémia, com CC major e GDH 544 Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major se registou um ligeiro aumento da mortalidade (2,4% e 2,1% respetivamente). Tabela XXI. GDHs médicos com mais de 30 óbitos em 2010 e respectiva evolução em 2011 GD H Designação Nº Episódi os 2010 Média Idade 2010 Óbitos 2010 Mortali dade (%) 2010 Nº Episódi os 2011 Média Idade 2011 Óbitos 2011 Mortali dade (%) 2011 541 Perturbações respiratórias, exceto infecções, bronquite ou asma, com CC major 679 72,7 155 22,8% 607 70,6 118 19,4% 584 Septicémia, com CC major 329 73,7 83 25,2% 364 71,8 94 25,8% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 213 67,6 67 31,5% 189 64,5 47 24,9% 557 Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major 293 61,0 61 20,8% 333 62,4 43 12,9% Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 20 de 58 552 Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major 195 64,3 51 26,2% 177 66,3 33 18,6% 540 Infecções e/ou inflamações respiratórias, com CC major 129 76,0 47 36,4% 81 75,0 26 32,1% 544 Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major 235 76,6 44 18,7% 225 77,5 43 19,1% 569 Perturbações dos rins e/ou das vias urinárias, exceto insuficiência renal, com CC major 243 69,7 43 17,7% 181 72,9 26 14,4% 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório 79 53,9 37 46,8% 68 59,8 29 42,6% 89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade >17 anos, com CC 271 73,8 37 13,7% 403 73,0 36 8,9% 810 Hemorragia intracraniana 104 67,0 31 29,8% 114 65,5 22 19,3% 127 Insuficiência cardíaca e/ou choque 322 77,6 30 9,3% 301 76,0 20 6,6% Cada GDH foi analisado tentando identificar padrões de associação estatisticamente significativos entre os óbitos e diagnósticos associados (principal ou secundários). Dado que os métodos de extração de dados por GDH, umas vezes consideraram a data de admissão e outras vezes a data de alta, surgem pequenas discrepâncias nos valores obtidos, face aos internamentos que atravessam pontos de corte (por exemplo, admissão em 2010 e alta em 2011). Considera-se que o outcome de cada internamento pode ser “alta vivo” ou “óbito”. A análise individual de cada GDH é apresentada no Anexo I. Destacam-se, em resumo, as seguintes considerações: (1) No GDH 541 (Perturbações respiratórias, exceto infeções, bronquite ou asma, com CC major) verificaramse vários episódios incorretamente codificados com diagnósticos associados a infeção, o que impossibilitou a identificação de padrões para o outcome do episódio; (2) Assumindo uma distribuição normal do tempo de internamento das Infeções e/ou inflamações respiratórias, com CC major (GDH 540) existe uma variação estatisticamente significativa entre as categorias de ano (t(298)=-1,976,p=0,049) e em 2011 existe relação (x2(1)=5,429 , p=0.020) entre a mortalidade e a ocorrência de pneumonia por aspiração de comida ou vómitos (ICD-9 507.0), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=7,405, p=0,007), não existindo entretanto e relação (p>0,05) entre sépsis severa (ICD9 995.92) e o outcome. No entanto, dado que muitos dos casos que em 2011 foram codificados como pertencentes ao GDH 541 caberiam nesta categoria, mantém-se o viés do GDH anterior; (3) Existe associação entre alterações dos fluídos, eletrólitos ou ácido-base (ICD-9 276) e mortalidade da Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade > 17 anos, com CC (GDH 89); (4) Para os Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório (GDH 475) existe associação entre sépsis severa (ICD-9 995.92) e mortalidade em 2010 e 2011 (x2(1)=5,875, p=0.015 e x2(1)=7,235, p=0.007); (5) Para o diagnóstico de Septicémia, com CC major (GDH 584) não se verificou existir relação (p>0,05) entre sépsis (ICD-9 995.91), sépsis severa (ICD9 995.92) ou pneumonia por Staphylococcus aureus meticilinoresistente (ICD-9 482.42) e outcome; (6) Para as perturbações do foro neurológico como Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major (GDH 533), em 2010 existe relação (x2(1)=11,519 , p=0.001) entre a mortalidade e a ocorrência de pneumonia por aspiração de comida ou vómitos (ICD-9 507.0), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=8,015, p=0,005). (7) Para o diagnóstico de Hemorragia intracraniana (GDH 810) não existe associação (p>0,05) entre a coexistência de hipertensão essencial (ICD-9 401) nem arritmias cardíacas (ICD-9 427) e a mortalidade; (8) Nas patologias cardíacas, como Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major (GDH 544) e Insuficiência cardíaca e/ou choque (GDH 127) não foi observada nenhuma associação estatisticamente significativa, inclusive entre agudização de insuficiência cardíaca (ICD-9 428.23/33/53) e a mortalidade; (9) No GDH 569 (Perturbações dos rins e/ou das vias urinárias, exceto insuficiência renal, com CC major) salienta-se uma variação variação estatisticamente significativa da demora média entre 2010 e 2011 (t(422)=2,367, p=0,013), assumindo uma distribuição normal para Ti. Para este GDH verifica-se que em 2010 existe relação inversa (x2(1)=7,080, p=0.008) entre a mortalidade e a ocorrência de complicações de transplante renal (ICD-9 996.81), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=7,415, p=0,006) – na realidade, todas as complicações de transplante renal tiveram alto vivos; (10) Em contrapartida para este último GDH, infeções do trato urinário em local não especificado (ICD-9 599.0) sujeitas a internamento têm uma associação com a mortalidade, tanto em 2010 como em 2011 (x2(1)=203,003, p<0.001 e x2(1)=119,158, p<0.001, respetivamente), que não se explicaria por este código devendo corresponder a provável urossépsis mal codificada. Não existe relação (p>0,05) entre sépsis (ICD9 995.91) e o outcome, no entanto existe associação com sépsis severa (ICD-9 995.92) (x2(1)=35,690, p<0.001 e x2(1)=35,633, p<0.001); Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 21 de 58 (11) Nos GDHs relacionados a patologia digestiva, existe associação entre o diagnóstico de metástase em gânglios linfáticos de neoplasias primárias do sistema respiratório e digestivo (ICD-9 197) e o outcome: a. Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major (GDH 557), x2(1)=20,021, p<0,001; b. Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major (GDH 55) em 2010 x2(1)=11,200, p=0,001 e em 2011: x2(1)=7,415, p=0,006. (12) Para o GDH 55, apenas em 2010 existe associação entre a existência de hipertensão portal (ICD-9 572.3) e o a mortalidade (x2(1)=6,681, p=0,01). III. Estudo dos GDHs médicos com demoras médias próximas do limiar máximo Selecionados os GDHs médicos cuja probabilidade de casos a exceder o limiar máximo de tempo de internamento (num total de 21 GHDs), observa-se que existem desvios consideráveis à demora média corrigida (DMC) estabelecida na Portaria nº. 839-A/2009 (Tabela XXII). Apenas nos GDH 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo, 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC) e GDH 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC se verifica em 2010 uma demora média inferior à demora média corrigida, enquanto em 2011 apenas o GDH 776 Estupor e/ou coma traumático, coma <1 hora, idade > 17 anos, com CC se situa abaixo deste valor. Tabela XXII. Demoras médias dos GDHs médicos com maior probabilidade de ultrapassar o limiar máximo em 2010 e 2011 GD H Designação Limia r Máxi mo DMC DM 2010 Variaçã o 2010 em relação à DMC DM 2011 Variaçã o 2011 em relação à DMC Variaçã o média dias intern. Evoluçã o 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo 68 16,6 39,12 135,30% 41,86 151,79% 7,01% 7,01% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 70 14,8 22,05 48,91% 19,10 29,01% -13,36% -13,36% 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major 50 10,3 17,84 72,07% 11,79 13,76% -33,89% -33,89% 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo 41 10,8 16,54 52,05% 12,33 13,38% -25,44% -25,44% 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major 45 9,9 15,23 53,13% 12,78 28,48% -16,10% -16,10% 12 Perturbações degenerativas do sistema nervoso 44 8,7 14,17 63,00% 9,93 14,25% -29,91% -29,91% 766 Estupor e/ou coma traumático, coma <1 hora, idade > 17 anos, com CC 44 8,7 12,09 39,02% 7,65 -12,06% -36,74% -36,74% 14 Acidente vascular cerebral com enfarte 34 8,6 11,98 39,02% 11,78 36,68% -1,69% -1,69% 321 Infecções dos rins e/ou das vias urinárias, idade >17 anos, sem CC 23 5,9 8,33 40,48% 7,41 24,96% -11,05% -11,05% 125 Perturbações circulatórias exceto enfarte agudo do miocárdio, com cateterismo cardíaco, sem diagnóstico complexo 11 2,4 5,72 143,74% 4,48 91,01% -21,63% -21,63% 299 Erros inatos do metabolismo 20 3,5 5,44 53,41% 3,65 2,90% -32,93% -32,93% 323 Cálculos urinários, com CC e/ou litotrícia extracorporal por ondas de choque 15 2,8 5,10 78,76% 3,87 35,73% -24,07% -24,07% 769 Convulsões e/ou cefaleias, idade < 18 anos, sem CC 20 3,1 4,97 62,21% 5,77 88,27% 16,07% 16,07% 384 Outros diagnósticos pré-parto, sem complicações médicas 16 3,2 4,21 33,54% 3,46 9,71% -17,84% -17,84% 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade < 18 anos, com CC 12 3,1 4,09 30,19% 4,68 49,13% 14,55% 14,55% 70 Otite média e/ou infeção das vias respiratórias superiores, idade <18 anos 16 3,4 3,94 16,04% 5,30 55,94% 34,39% 34,39% 372 Parto vaginal, com diagnósticos de complicação 7 3,0 3,55 20,19% 3,38 14,48% -4,75% -4,75% Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 22 de 58 298 Perturbações nutricionais e/ou metabólicas diversas, idade < 18 anos 11 2,3 3,48 53,91% 2,93 29,38% -15,94% -15,94% 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC 25 4,7 3,14 -33,45% 7,06 49,79% 125,06% 125,06% 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo 20 3,6 2,90 -20,06% 4,05 11,72% 39,75% 39,75% 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC 7 1,8 1,50 -14,64% 1,93 9,60% 28,40% 28,40% No que toca ao número de episódios que efetivamente ultrapassam o limiar máximo, evidenciados na Tabela XXII, realça-se o impacto traduzido em dias de internamento após o limiar máximo e a respetiva variação entre anos. Se dos GDHs apresentados em 2010, onze apresentaram mais de 5% de episódios com duração de internamento acima do limiar máximo, em 2011 apenas 4 GDH tiveram episódios acima 5% de casos acima deste valor (salientados na Tabela XXIII). Apresenta-se igualmente uma medida do impacto dos episódios que ultrapassam o limiar máximo de dias de internamento: o total de dias acima do limiar máximo que esses episódios representam. Tabela XXIII. GDHs médicos com maior probabilidade de ultrapassar o limiar máximo em 2010 e 2011 GD H Designação Limiar Máxi mo Episódio s >limiar máx. 2010 % Episódio s >limiar máx. 2010 Dias >limiar máx. 2010 Episódio s >limiar máx. 2011 % Episódio s >limiar máx. 2011 Dias >limiar máx. 2011 Variação Episódios >limiar máx. 14 Acidente vascular cerebral com enfarte 34 17 7,30% 434 24 8,51% 289 41,18% 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 70 8 3,76% 426 6 3,17% 289 -25,00% 372 Parto vaginal, com diagnósticos de complicação 7 66 7,27% 408 32 4,20% 249 -51,52% 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major 50 4 6,45% 355 1 1,72% 6 -75,00% 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo 68 2 3,08% 175 5 8,47% 204 150,00% 12 Perturbações degenerativas do sistema nervoso 44 2 5,71% 144 2 4,44% 9 0,00% 125 Perturbações circulatórias exceto enfarte agudo do miocárdio, com cateterismo cardíaco, sem diagnóstico complexo 11 18 13,24% 132 17 9,66% 92 -5,56% 323 Cálculos urinários, com CC e/ou litotrícia extracorporal por ondas de choque 15 4 4,94% 124 0 0,00% 0 -100,00% 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major 45 1 1,37% 115 0 0,00% 0 -100,00% 321 Infecções dos rins e/ou das vias urinárias, idade >17 anos, sem CC 23 3 3,13% 101 1 1,25% 3 -66,67% 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo 41 2 5,41% 80 1 2,56% 5 -50,00% 384 Outros diagnósticos pré-parto, sem complicações médicas 16 5 5,10% 67 3 3,23% 29 -40,00% 766 Estupor e/ou coma traumático, coma < 1 hora, idade > 17 anos, com CC 44 2 5,71% 66 0 0,00% 0 -100,00% 769 Convulsões e/ou cefaleias, idade < 18 anos, sem CC 20 2 3,13% 35 2 2,74% 74 0,00% 299 Erros inatos do metabolismo 20 2 6,25% 28 1 2,94% 5 -50,00% 298 Perturbações nutricionais e/ou metabólicas diversas, idade < 18 anos 11 2 6,45% 17 0 0,00% 0 -100,00% 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo 20 2 2,86% 17 1 2,63% 53 -50,00% 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade < 18 anos, com CC 12 2 5,71% 10 1 4,00% 18 -50,00% 70 Otite média e/ou infeção das vias respiratórias superiores, idade < 18 anos 16 0 0,00% 0 1 2,13% 27 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC 25 0 0,00% 0 1 3,03% 22 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC 7 0 0,00% 0 3 11,11% 9 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 23 de 58 A análise detalhada de cada GDH acima listado (Anexo II) permite retirar apenas as seguintes conclusões: (1) A distribuição de tempo de internamento (Ti) não varia nas categorias de ano, exceto para: GDH 125 Perturbações circulatórias exceto enfarte agudo do miocárdio, com cateterismo cardíaco, sem diagnóstico complexo (p=0,022), GDH 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo (p=0,01) e GDH 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC (p=0,004); (2) Se assumirmos que o tempo de internamento do GDH 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC é normalmente distribuído tanto em 2010 como 2011, existe uma variação estatisticamente significativa (t(81)=-2,428, p=0,017) (3) A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05) exceto para: a. GDH 372 Parto vaginal, com diagnósticos de complicação: (x2(1)=7,025, p=0,008) b. GDH 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC: (x2(1)=5,330, p=0,021) (4) Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. (5) Na maioria dos GDHs e para as diferentes categorias de ano, Ti não é uma variável normalmente distribuída. Visto que muitos dos tempos de internamento não são normalmente distribuídos e que o próprio conceito de limiar máximo e mínimo se baseia na amplitude interquartis, avaliar a distância entre o limiar máximo e o percentil 95 de cada ano, permite uma estimativa real da dispersão dos tempos de cada internamento para cada GDH (Tabela XXIV), realçando a partir de que valor de corte se situam 5% dos episódios de internamento. É visível uma variação positivas notória entre os percentis 95 de 2010 e 2011 do GDH 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major e GDH 12 Perturbações degenerativas do sistema nervoso, GDH 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo, GDH 766 Estupor e/ou coma traumático, coma <1 hora, idade >17 anos, com CC, GDH 323 Cálculos urinários, com CC e/ou litotrícia extracorporal por ondas de choque e GDH 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major refletindo um afunilamento na distribuição dos dias de internamento. Em contrapartida, nos GDH 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade <18 anos, com CC, GDH 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC, GDH 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo, GDH 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo e GDH 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC, existe um aumento do valor de corte do percentil 95, traduzindo uma clara dispersão dos tempos de internamento entre 2010 e 2011. Da mesma forma, apenas em 2011 se encontram valores do percentil 95 acima do valor estabelecido como limiar máximo (GDH 14 Acidente vascular cerebral com enfarte, GDH 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade <18 anos, com CC, GDH 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC, GDH 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo e GDH 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC). Tabela XXIV. GDHs médicos com maior probabilidade de ultrapassar o limiar máximo em 2010 e 2011, ordenada pela diferença entre o limiar máximo e o P95 em 2010 GDH Designação Limiar Máxim o DMC DM 2010 P95 2010 DM 2011 P95 2011 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major 50 10,3671 17,84 101,30 11,79 48,10 12 Perturbações degenerativas do sistema nervoso 44 8,6944 14,17 83,20 9,93 42,75 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo 41 10,8780 16,54 72,80 12,33 25,00 766 Estupor e/ou coma traumático, coma < 1 hora, idade >17 anos, com CC 44 8,6938 12,09 57,00 7,65 17,80 14 Acidente vascular cerebral com enfarte 34 8,6161 11,98 44,30 11,78 41,00 299 Erros inatos do metabolismo 20 3,5444 5,44 29,40 3,65 18,40 125 Perturbações circulatórias exceto enfarte agudo do miocárdio, com cateterismo cardíaco, sem diagnóstico complexo 11 2,3470 5,72 18,00 4,48 14,00 298 Perturbações nutricionais e/ou metabólicas diversas, idade < 18 anos 11 2,2635 3,48 18,00 2,93 -- 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade < 18 anos, com CC 12 3,1383 4,09 15,40 4,68 23,00 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 24 de 58 384 Outros diagnósticos pré-parto, sem complicações médicas 16 3,1558 4,21 19,20 3,46 13,00 323 Cálculos urinários, com CC e/ou litotrícia extracorporal por ondas de choque 15 2,8523 5,10 17,10 3,87 5,25 372 Parto vaginal, com diagnósticos de complicação 7 2,9523 3,55 8,50 3,38 6,00 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC 7 1,7573 1,50 5,65 1,93 10,40 321 Infecções dos rins e/ou das vias urinárias, idade >17 anos, sem CC 23 5,9320 8,33 20,15 7,41 18,00 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo 68 16,6270 39,12 64,25 41,86 81,00 70 Otite média e/ou infeção das vias respiratórias superiores, idade < 18 anos 16 3,3973 3,94 11,25 5,30 10,60 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 70 14,8051 22,05 59,90 19,10 54,50 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo 20 3,6275 2,90 9,50 4,05 19,75 284 Perturbações minor cutâneas, sem CC 25 4,7138 3,14 12,00 7,06 31,05 626 Recém-nascido, peso ao nascer >2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major 45 9,9474 15,23 30,90 12,78 25,00 769 Convulsões e/ou cefaleias, idade <18 anos, sem CC 20 3,0632 4,97 -- 5,77 17,20 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 25 de 58 Discussão dos Resultados A avaliação da produção hospitalar é fundamental no sentido de promover o desenvolvimento de mecanismos, processos e metodologias para a promoção da sua eficiência. A interpretação de todos os resultados apresentados neste trabalho deve ser conduzida, considerando que: (1) O sistema de classificação por Grupos Homogéneos de Diagnóstico, permite o agrupamento consoante a classe com base no sintoma (GHD 143 Dor torácica), patologia (GDH 14 Acidente vascular com enfarte) ou severidade (GDH 761 Estupor e/ou coma traumático, coma de duração >1 hora) (Costa & Nogueira, 1994); (2) Os dados de 2011 estão ainda em processo auditoria, o que diminui de alguma forma a sua fiabilidade (como verificado para os GDHs 540 e 541); (3) A variação do número de episódios de alguns GDHs prende-se apenas com variações no processo de codificação na categoria de ano; (4) Para alguns GDHs é difícil a análise estatística e de associações clínicas dado o reduzido número de casos a eles associados; (5) Independentemente dos processos de auditoria, a codificação em GDHs nem sempre reflete ou inclui todos os dados clínicos relevantes para o estudo de um dado episódio, assim como existe variação no processo de codificação ao longo da categoria de ano; no estudo de determinados GDHs é mandatória a verificação com maior pormenor dos motivos clínicos ou fatores relacionados com o doente para o estudo do tempo de internamento ou do outcome; (6) O financiamento do hospital não depende exclusivamente do cálculo dos seus GDHs, sendo influenciado por outros determinantes, pelo que os indicadores de impacto económico não devem ser considerados como absolutos; (7) O impacto a nível de financiamento apresentado neste estudo não diz respeito ao lucro para o hospital mas sim ao financiamento que este obtém para se manter sustentável, não tendo sido analisado o consumo efetivo de recursos de cada GDH, nem a relação preço/custo mais favorável; (8) Desde a sua criação, o Centro Hospitalar do Porto sofreu alterações e reorganizações quer a nível da organização interna de alguns serviços/unidades orgânicas, mas também da sua área de influência/referenciação, constituindo exemplos de fatores políticos e externos à prática clínica que podem determinar variações das variáveis estudadas; (9) Os resultados finais em GDHs não traduzem o percurso intra-hospitalar do utente, não sendo possível inferir sobre Serviços ou Unidades em específico, nomeadamente o tempo de permanência em unidades de cuidados mais especializados, uma vez que o resultado da produção hospitalar é atribuído ao serviço que dá alta ao doente 3 . No que toca aos dados globais dos episódios de internamento de 2010 e 2011, interessa não só a sua comparação intra-hospitalar mas também verificar se a variação observada nas diferentes variáveis acompanha as tendências e variações descritas a nível nacional. Se por exemplo, houver discrepância entre as tendências no CHP e as tendências nacionais ou de outros hospitais comparáveis (em termos de complexidade de doentes e referência de casos raros), será crítico analisar qual a origem destas variações, com maior relevância no que toca ao outcome e à demora média. Perceber quais os GDHs responsáveis pela respetiva variação implicaria uma análise em pormenor de todos os episódios de todos os GDHs verificados no CHP naqueles períodos. Sendo o principal objetivo do trabalho a identificação de desvios dos dados para sinalização para avaliação clínica, e sabendo que o principal determinante para o consumo de recursos é o tempo de internamento (Santana, 2005), destacam-se GDHs com possível interesse para avaliação, observados os seguintes indicadores, isolados ou em combinação: (1) demora média e dispersão da distribuição do tempo de internamento, (2) variação em relação à demora média corrigida e episódios a ultrapassar o limiar máximo de tempo de internamento, (3) outcome ou (4) impacto financeiro/económico. 3 Na realidade, o sistema permite o registo de transferências inter-serviços até um máximo de 6, no entanto, estas transferências não foram analisadas no âmbito deste estudo. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 32 de 58 Referências (de acordo com o estilo de Harvard University) Administração Central do Sistema de Saúde, I.P., 2006. Sistema de Classificação de Doentes em Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH) - Informação de Retorno, Lisboa: s.n. Administração Central do Sistema de Saúde, 2011. Grande Categoria Diagnóstica (GCD). [Online] Available at: http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Grande_Categoria_Diagn%C3%B3stica_(GCD) [Acedido em 23 Fevereiro 2012]. Bentes, M., 1998. O financiamento dos hospitais. Lisboa: IGIF. Bentes, M., Gonçalves, M. d. L., Tranquada, S. & Urbano, J., 1996. A utilização dos GDHs como instrumento de financiamento hospitalar. Gestão Hospitalar, Volume 33, pp. 33-42. Bentes, M. & Urbano, J., 1988. 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Gago, A., 2008. O Financiamento Hospitalar e os Grupos de Diagnóstico Homogéneos. s.l.:Dissertação de mestrado, Universidade de Aveiro. Santana, R., 2005. O financiamento hospitalar e a definição de preços. Revista Portuguesa de Saúde Pública, Março, Volume 5, pp. 93-118. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 33 de 58 Anexos Anexo I: Resultados do Estudo dos GDHs médicos com maior mortalidade Anexo II: Resultados do Estudo dos GDHs médicos com demora média próxima do limiar máximo Anexo III: Portaria n.º 839-A/2009 de 31 de Julho Anexo IV: Acordo Modificativo 2011 do Contrato Programa do Centro Hospitalar do Porto, EPE Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 34 de 58 ANEXO I | Resultados do Estudo dos GDHs médicos com maior mortalidade (1) GDH 89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade > 17 anos, com CC  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Não existe relação (p>0,05) entre insuficiência pulmonar (ICD9 518.82) ou doença cardíaca hipertensiva (ICD-9 402.90 ou 402.91) e o outcome  Existe associação entre alterações dos fluídos, eletrólitos ou ácido-base (ICD-9 276) e o outcome em 2010 e 2011 (X2(1)=11,635, p<0,001 e X2(1)=3,025, p<0.001) (2) GDH 127 Insuficiência cardíaca e/ou choque  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa da média Ti entre 2010 e 2011 (p>0,05), mas existe para a média da idade (t(298)=-2,060,p=0,040)  Não existe relação (p>0,05) entre outras patologias respiratórias, como por exemplo enfisema, (ICD9 518) e o outcome  Não existe relação (p>0,05) entre agudização de insuficiência cardíaca (ICD-9 428.23/33/53) e o outcome (3) GDH 475 Diagnósticos do aparelho respiratório com suporte ventilatório  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Existe associação entre sépsis severa (ICD-9 995.92) e o outcome em 2010 e 2011 (X2(1)=5,875, p=0.015 e X2(1)=7,235, p=0.007) (4) GDH 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Não existe relação (p>0,05) entre o outcome e hipertensão arterial essencial (ICD-9 401) ou fibrilação auricular (ICD-9 427.31)  Em 2010 existe relação (X2(1)=11,519 , p=0.001) entre o outcome e a ocorrência de pneumonia por aspiração de comida ou vómitos (ICD-9 507.0), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=8,015, p=0,005) (5) GDH 540 Infeções e/ou inflamações respiratórias, com CC major  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa da média da idade entre 2010 e 2011 (p>0,05), mas existe para Ti (t(298)=-1,976,p=0,049)  Em 2011 existe relação (x2(1)=5,429 , p=0.020) entre o outcome e a ocorrência de pneumonia por aspiração de comida ou vómitos (ICD-9 507.0), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=7,405, p=0,007)  Não existe relação (p>0,05) entre sépsis severa (ICD9 995.92) e o outcome (6) GDH 541 Perturbações respiratórias, exceto infeções, bronquite ou asma, com CC major  Dado que os dados de 2011 ainda não foram auditados, verificaram-se vários episódios incorretamente codificados com diagnósticos associados a infeção, o que impossibilitou a identificação de padrões para o outcome do episódio.  Distribuição de idade e tempo de internamento (Ti) é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  A variação de idade e Ti não é estatisticamente significativa (p>0,05) (7) GDH 544 Insuficiência cardíaca congestiva e/ou arritmia cardíaca, com CC major  A distribuição da idade é a mesma entre as categorias de ano (p>0,05) mas a distribuição de Ti difere (p=0,043); sendo que tanto em 2010 e 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,05) Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 35 de 58  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Não existe relação (p>0,05) entre outras patologias respiratórias, como por exemplo enfisema, (ICD9 518) e o outcome (8) GDH 552 Perturbações do aparelho digestivo, exceto esofagite, gastrenterite e/ou úlceras não complicadas, com CC major  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05)  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Existe associação entre o diagnóstico de metástase em gânglios linfáticos de neoplasias primárias do sistema respiratório e digestivo (ICD-9 197) e o outcome (em 2010: x2(1)=11,200, p=0,001; em 2011: x2(1)=7,415, p=0,006 ) (9) GDH 557 Perturbações hepatobiliares e/ou pancreáticas, com CC major  A distribuição da idade é a mesma entre as categorias de ano (p>0,05) mas a distribuição de Ti difere (p=0,049); sendo que tanto em 2010 e 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  Existe correlação entre o outcome e o sexo (x2(1)=6,151, p=0,013)  Existe associação entre o diagnóstico de metástase em gânglios linfáticos de neoplasias primárias do sistema respiratório e digestivo (ICD-9 197) e o outcome (x2(1)=20,021, p<0,001)  Não existe relação entre cirrose não alcoólica (ICD-9 571.5) e o outcome (p>0,05)  Apenas em 2010 existe associação entre a existência de hipertensão portal (ICD-9 572.3) e o outcome (x2(1)=6,681, p=0,01) (10) GDH 569 Perturbações dos rins e/ou das vias urinárias, exceto insuficiência renal, com CC major  Tanto a distribuição da idade como de Ti não são equivalentes entre as categorias de ano (p=0,030 e p=0,010, respetivamente); sendo que tanto em 2010 e 2011 a idade e Ti não são variáveis normalmente distribuídas (p<0,001)  Assumindo uma distribuição normal para Ti existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (t(422)=2,367, p=0,013)  Em 2010 existe relação inversa (x2(1)=7,080, p=0.008) entre o outcome e a ocorrência de complicações de transplante renal (ICD-9 996.81), que se mantém analisando a globalidade de casos (x2(1)=7,415, p=0,006) – na realidade, todas as complicações de transplante renal tiveram alto vivos  Em contrapartida, infeções do trato urinário em local não especificado (ICD-9 599.0) sujeitas a internamento têm uma associação com o outcome, tanto em 2010 como em 2011 (X2(1)=203,003, p<0.001 e X2(1)=119,158, p<0.001, respetivamente)  Não existe associação (p>0,05) entre o diagnóstico de fístula uretral (ICD-9 599.1) e o outcome  Não existe relação (p>0,05) entre sépsis (ICD9 995.91) e o outcome, no entanto existe associação com sépsis severa (ICD-9 995.92) (X2(1)=35,690, p<0.001 e X2(1)=35,633, p<0.001) (11) GDH 584 Septicémia, com CC major  A distribuição do tempo de internamento é a mesma entre as categorias de ano (p>0,05) mas a distribuição das idades difere (p=0,045).  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Existe relação (x2(1)=5,230, p=0,022) entre o outcome e diagnósticos do ouvido (ICD-9 384) se considerarmos 2010+2011 mas não em cada ano  Não existe relação (p>0,05) entre sépsis (ICD-9 995.91), nem sépsis severa (ICD9 995.92) ou pneumonia por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (ICD-9 482.42) e outcome (12) GDH 810 Hemorragia intracraniana  A distribuição de idade e Ti é semelhante entre categorias de ano (p>0,05) Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 36 de 58  Assumindo uma distribuição normal para Ti e idade, não existe variação estatisticamente significativa das suas médias entre 2010 e 2011 (p>0,05)  Não existe associação (p>0,05) entre a coexistência de hipertensão essencial (ICD-9 401) nem arritmias cardíacas (ICD-9 427) e o outcome Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 37 de 58 ANEXO II | Resultados do Estudo dos GDHs médicos com demora média próxima do limiar máximo (1) GDH 12 Perturbações degenerativas do sistema nervoso  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que tanto em 2010 e 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,05)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 12 2010 Ti N Valid 35 Missing 0 Mean 14,17 Std. Deviation 28,924 Variance 836,617 Range 167 Percentiles 25 4,00 50 7,00 75 11,00 90 23,60 95 83,20 Statistics GDH 12 2011 Ti N Valid 44 Missing 0 Mean 9,98 Std. Deviation 10,938 Variance 119,651 Range 49 Percentiles 25 3,00 50 7,00 75 12,00 90 24,00 95 42,75 (2) GDH 14 Acidente vascular cerebral com enfarte  A distribuição de Ti e idade é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que tanto em 2010 e 2011 ambas não são variáveis normalmente distribuídas (p<0,05), Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 38 de 58  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 14 2010 Ti N Valid 233 Missing 0 Mean 12,61 Median 8,00 Std. Deviation 17,526 Variance 307,153 Range 184 Percentiles 25 4,00 50 8,00 75 14,00 90 26,80 95 44,30 Statistics GDH 14 2011 Ti N Valid 282 Missing 0 Mean 11,78 Median 6,00 Std. Deviation 13,070 Variance 170,822 Range 73 Percentiles 25 3,00 50 6,00 75 16,00 90 33,00 95 41,00 (3) GDH 70 Otite média e/ou infeção das vias respiratórias superiores, idade < 18 anos  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que tanto em 2010 e 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,05)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05) Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 39 de 58  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 70 2010 Ti N Valid 104 Missing 0 Mean 3,94 Median 3,00 Std. Deviation 3,312 Variance 10,968 Range 15 Percentiles 25 2,00 50 3,00 75 6,00 90 7,50 95 11,25 Statistics GDH 70 2011 Ti N Valid 47 Missing 0 Mean 5,30 Median 4,00 Std. Deviation 6,118 Variance 37,431 Range 41 Percentiles 25 2,00 50 4,00 75 7,00 90 9,00 95 10,60 (4) GDH 121 Perturbações circulatórias com enfarte agudo do miocárdio e/ou complicações major, alta vivo  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que apenas em 2011 o tempo de internamento é uma variável normalmente distribuída (p>0,05)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 40 de 58 Statistics GDH 121 2010 Ti N Valid 37 Missing 0 Mean 16,54 Median 11,00 Std. Deviation 16,947 Variance 287,200 Range 84 Percentiles 25 8,00 50 11,00 75 17,50 90 28,20 95 72,80 Statistics GDH 121 2011 Ti N Valid 39 Missing 0 Mean 12,33 Median 11,00 Std. Deviation 8,260 Variance 68,228 Range 42 Percentiles 25 6,00 50 11,00 75 17,00 90 23,00 95 25,00 (5) GDH 125 Perturbações circulatórias exceto enfarte agudo do miocárdio, com cateterismo cardíaco, sem diagnóstico complexo  A distribuição de Ti não é a mesma nas categorias de ano (p=0,022), sendo que tanto em 2010 como em 2011 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,05)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 41 de 58 Statistics GDH 125 2010 Ti N Valid 136 Missing 0 Mean 5,72 Median 4,00 Std. Deviation 5,557 Variance 30,884 Range 30 Percentiles 25 1,25 50 4,00 75 7,00 90 14,30 95 18,00 Statistics GDH 125 2011 Ti N Valid 176 Missing 0 Mean 4,48 Median 2,00 Std. Deviation 4,618 Variance 21,325 Range 22 Percentiles 25 1,00 50 2,00 75 7,00 90 11,00 95 14,00 (6) GDH 256 Outros diagnósticos do aparelho osteomuscular e/ou do tecido conjuntivo  A distribuição de Ti não é a mesma nas categorias de ano (p=0,01), sendo que tanto em 2010 como em 2011 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,05)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 256 2010 Ti Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 48 de 58 Statistics GDH 372 2011 Ti N Valid 764 Missing 0 Mean 3,38 Median 3,00 Std. Deviation 2,957 Variance 8,744 Range 38 Percentiles 25 2,00 50 3,00 75 3,00 90 5,00 95 6,00 (13) GDH 384 Outros diagnósticos pré-parto, sem complicações médicas  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que tanto em 2010 como em 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 384 2010 Ti N Valid 98 Missing 0 Mean 4,21 Median 2,00 Std. Deviation 6,643 Variance 44,129 Range 43 Percentiles 25 1,00 50 2,00 75 4,25 90 10,00 95 19,20 Statistics GDH 384 2011 Ti Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 49 de 58 N Valid 94 Missing 0 Mean 3,43 Median 2,00 Std. Deviation 4,805 Variance 23,086 Range 36 Percentiles 25 1,00 50 2,00 75 4,00 90 6,00 95 13,00 (14) GDH 533 Outras perturbações do sistema nervoso, exceto acidente isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), sendo que tanto em 2010 como em 2011 o tempo de internamento não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 533 2010 Ti N Valid 213 Missing 0 Mean 22,05 Median 14,00 Std. Deviation 27,276 Variance 743,979 Range 226 Percentiles 25 5,00 50 14,00 75 30,50 90 50,00 95 59,90 Statistics GDH 533 2011 Ti N Valid 189 Missing 0 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 50 de 58 Mean 19,10 Median 12,00 Std. Deviation 23,226 Variance 539,442 Range 193 Percentiles 25 6,00 50 12,00 75 23,00 90 40,00 95 54,50 (15) GDH 566 Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, exceto perturbações alimentares ou fibrose cística, com CC major  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05) e tanto em 2010 como em 2011 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,01 e p=0,023, respetivamente)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 566 2010 Ti N Valid 62 Missing 0 Mean 17,84 Median 7,50 Std. Deviation 37,206 Variance 1384,301 Range 238 Percentiles 25 2,75 50 7,50 75 18,00 90 33,70 95 101,30 Statistics GDH 566 2011 Ti N Valid 58 Missing 0 Mean 11,79 Median 7,50 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 51 de 58 Std. Deviation 12,614 Variance 159,114 Range 53 Percentiles 25 3,00 50 7,50 75 17,00 90 25,30 95 48,10 (16) GDH 607 Recém-nascido, peso ao nascer entre 1000 e 1499g, sem procedimentos significativos em B.O., alta vivo  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05) e tanto em 2010 como em 2011 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p=0,008 e p=0,047, respetivamente)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 607 2010 Ti N Valid 64 Missing 0 Mean 41,69 Median 41,50 Std. Deviation 26,992 Variance 728,567 Range 202 Percentiles 25 27,00 50 41,50 75 51,75 90 56,50 95 64,25 Statistics GDH 607 2011 Ti N Valid 59 Missing 0 Mean 41,86 Median 36,00 Std. Deviation 28,504 Variance 812,499 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 52 de 58 Range 199 Percentiles 25 26,00 50 36,00 75 50,00 90 67,00 95 81,00 (17) GDH 626 Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), e apenas em 2010 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 626 2010 Ti N Valid 70 Missing 0 Mean 11,97 Median 8,50 Std. Deviation 19,255 Variance 370,753 Range 158 Percentiles 25 4,75 50 8,50 75 14,00 90 18,90 95 30,90 Statistics GDH 626 2011 Ti N Valid 49 Missing 0 Mean 9,80 Median 10,00 Std. Deviation 5,704 Variance 32,541 Range 27 Percentiles 25 5,50 50 10,00 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 53 de 58 75 12,00 90 15,00 95 25,00 (18) GDH 766 Estupor e/ou coma traumático, coma < 1 hora, idade > 17 anos, com CC  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), e apenas em 2010 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p=0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 766 2010 Ti N Valid 35 Missing 0 Mean 12,09 Median 9,00 Std. Deviation 18,840 Variance 354,963 Range 108 Percentiles 25 4,00 50 9,00 75 11,00 90 25,40 95 57,00 Statistics GDH 766 2011 Ti N Valid 31 Missing 0 Mean 7,65 Median 7,00 Std. Deviation 4,079 Variance 16,637 Range 17 Percentiles 25 4,00 50 7,00 75 10,00 90 13,60 95 17,80 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 54 de 58 (19) GDH 769 Convulsões e/ou cefaleias, idade < 18 anos, sem CC  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), e apenas em 2011 o Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano (p>0,05)  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 769 2010 Ti N Valid 14 Missing 0 Mean 9,07 Median 4,50 Std. Deviation 13,205 Variance 174,379 Range 49 Percentiles 25 2,00 50 4,50 75 8,50 90 36,50 95 . Statistics GDH 769 2011 Ti N Valid 75 Missing 0 Mean 5,84 Median 4,00 Std. Deviation 9,303 Variance 86,542 Range 67 Percentiles 25 2,00 50 4,00 75 7,00 90 10,40 95 17,20 (20) GDH 779 Outros diagnósticos do aparelho digestivo, idade <18 anos, sem CC Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 55 de 58  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), e tanto em 2010 como em 2011 Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  Existe uma variação estatisticamente significativa (x2(1)=5,330, p=0,021) entre episódios que ultrapassam o limiar máximo e as categorias de ano  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 779 2010 Ti N Valid 46 Missing 0 Mean 1,50 Median 1,00 Std. Deviation 1,329 Variance 1,767 Range 6 Percentiles 25 1,00 50 1,00 75 1,00 90 3,30 95 5,65 Statistics GDH 779 2011 Ti N Valid 27 Missing 0 Mean 1,93 Median 1,00 Std. Deviation 2,659 Variance 7,071 Range 11 Percentiles 25 1,00 50 1,00 75 1,00 90 7,20 95 10,40 (21) GDH 815 Gastrenterites não bacterianas e/ou dor abdominal, idade < 18 anos, com CC  A distribuição de Ti é a mesma nas categorias de ano (p>0,05), e tanto em 2010 como em 2011 Ti não é uma variável normalmente distribuída (p<0,001)  A variação entre episódios que ultrapassam o limiar máximo não é estatisticamente significativa entre as categorias de ano Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 56 de 58  Não foi identificado qualquer padrão entre os casos que ultrapassavam o limiar máximo e algum diagnóstico principal ou secundário. Statistics GDH 815 2010 Ti N Valid 35 Missing 0 Mean 4,09 Median 3,00 Std. Deviation 3,526 Variance 12,434 Percentiles 25 2,00 50 3,00 75 5,00 90 8,00 95 15,40 Statistics GDH 815 2011 Ti N Valid 25 Missing 0 Mean 4,68 Median 3,00 Std. Deviation 5,573 Variance 31,060 Percentiles 25 2,00 50 3,00 75 6,00 90 8,40 95 23,00 Produção hospitalar no Centro Hospitalar do Porto em 2010 e 2011: os desvios entre os dados locais e nacionais referentes aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos como ferramenta de análise Maria Margarida Paiva Coelho | Tese de Mestrado 57 de 58 Anexo III: Portaria n.º 839-A/2009 de 31 de Julho