Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Costa, Amarante e no Centro Hospitalar de S. João, EPE

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 Farmácia Costa, Amarante Letícia Vanessa Monteiro Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Costa Janeiro a Maio de 2015 Letícia Vanessa Monteiro Orientador: Dra. Alexandra Teixeira ______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo ______________________________ Junho de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 iii Declaração de Integridade Eu, Letícia Vanessa Monteiro, abaixo assinado, nº 200800072, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ ______________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 iv Agradecimentos Concluído o meu estágio em Farmácia Comunitária, não poderia deixar de agradecer a todos os que possibilitaram esta experiência, desde logo agradecer a toda a Comissão de Estágios que trabalha em prol dos alunos para que nos seja dada oportunidade de estágio nas áreas e nos locais pretendidos, auxiliando-nos e apoiando-nos em todos os precalços que se possam apresentar, à minha tutora a Professora Doutora Irene Rebelo pelo acompanhamento e disponibilidade demonstradas ao longo do meu percurso e a toda a equipa da Farmácia Costa que me acolheu e de quem agora me despeço com um sentimento de nostalgia, mas a quem agradeço todas as experiências que vivenciei nesta farmácia. Em primeiro lugar gostaria de agradecer ao Dr. José Esteves por ter aceite o meu estágio na Farmácia Costa. À minha orientadora Dra. Alexandra Teixeira, pela dedicação, disponibilidade e ajuda incondicional, incutindo-me os conhecimentos necessários e tendo-me ajudado a adquirir competências para me tornar numa farmacêutica capaz e mais responsável. Agradeço igualmente aos Técnicos António Pereira e Carlos Leão pela boa disposição e por me terem acompanhado durante todo o estágio e estarem sempre disponíveis quando necessitei. À Márcia Aires por desde logo me ter feito sentir parte da equipa e por todo o apoio permitindo-me desempenhar melhor as minhas funções. Por fim, mas não menos importantes, um agradecimento à nutricionista Mónica Magno, à podologista Fátima Carvalho, e a todos os utentes da farmácia pelo carinho, paciência e aceitação que demonstraram. Por último, aos meus amigos e família, especialmente aos meus pais, pelo apoio incondicional nesta fase final do nosso percurso. Sem dúvida que foram quatro meses de aprendizagem tanto a nível pessoal como profissional, durante os quais construí excelentes bases para evoluir no futuro. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 v Lista de abreviaturas ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ANF – Associação Nacional de Farmácias CCF – Centro de Conferência de Faturas CNP – Código Nacional do Produto CNPEM – Código Nacional de Prescrição Eletrónica Médica DCI - Denominação Comum Internacional DL - Decreto-lei FC – Farmácia Costa FEFO - First-Expires, First-Out GABA - ácido γ-aminobutírico GH – Grupo Homogéneo HPV – Vírus do Papiloma Humano INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP IVA – Imposto de Valor Acrescentado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MNSRM-DEF – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica Nº - Número PCR – Reação em Cadeia de Polimerase PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP - Preço de Venda ao Público PM - Prescrição médica SI – Sistema Informático Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 vi Índice A. Parte I.............................................................................................................. 1 1.Organização da farmácia e espaço físico......................................................... 1 1.1.Enquadramento e localização....................................................................... 1 1.2.Horário de funcionamento............................................................................. 1 1.3.Recursos humanos....................................................................................... 1 1.4.Espaço físico................................................................................................. 1 2.Gestão da farmácia........................................................................................... 3 2.1.Sistema Informático...................................................................................... 3 2.2.Gestão de stocks.......................................................................................... 3 2.3.Encomendas................................................................................................. 4 2.3.1.Fornecedores e realização de encomendas............................................. 4 2.3.2.Receção e conferência de encomendas................................................... 4 2.3.3.Armazenamento........................................................................................ 6 2.3.4.Devoluções............................................................................................... 6 2.4.Controlo do prazo de validade e verificação física das existências.............. 7 3.Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde................................. 7 3.1.Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica................................. 8 3.1.1.Sistema de comparticipação de medicamentos..................................... 10 3.1.2.Medicamentos sujeitos a legislação especial......................................... 10 3.1.2.1.Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes..................................10 3.1.2.2.Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus.... 11 3.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica............................................. 11 3.2.1.Indicação farmacêutica........................................................................... 12 3.2.2.Automedicação....................................................................................... 12 3.3.Medicamentos manipulados....................................................................... 13 3.4.Medicamentos homeopáticos..................................................................... 13 3.5.Medicamentos e produtos de uso veterinário............................................. 14 3.6.Produtos de cosmética e dermocosmética................................................. 14 3.7.Nutrição específica......................................................................................15 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 vii 3.8.Produtos fitoterápicos................................................................................. 15 3.9.Dispositivos médicos...................................................................................15 3.10.Suplementos alimentares..........................................................................16 4.Receituário e faturação................................................................................... 16 5.Outros cuidados prestados na farmácia......................................................... 17 5.1.Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos............................ 17 5.1.1.Pressão arterial....................................................................................... 17 5.1.2.Glicémia.................................................................................................. 18 5.1.3.Colesterol e Triglicerídeos...................................................................... 18 5.2.Administração de injetáveis e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação.......................................................................................................... 19 5.3.ValorMed®................................................................................................... 19 5.4.Recolha de radiografias usadas................................................................. 19 5.5.Programa de troca de seringas................................................................... 19 5.6.Outros serviços de saúde prestados.......................................................... 20 B.Parte II............................................................................................................ 20 Marketing e multimédia...................................................................................... 20 Cursos e Formações.......................................................................................... 20 Trabalhos desenvolvidos ligados à prática profissional..................................... 21 1.Ação de sensibilização contra a pediculose................................................... 21 1.1.Enquadramento/Objetivos...........................................................................21 1.2.Desenvolvimento.........................................................................................21 1.3.Conclusão................................................................................................... 24 2. Ação de sensibilização para problemas de foro podológico.......................... 24 2.1.Pé Pediátrico............................................................................................... 25 2.1.1.Enquadramento/Objetivos...................................................................... 25 2.1.2.Desenvolvimento.....................................................................................25 2.1.3.Conclusão............................................................................................... 28 2.2.Pé Diabético................................................................................................ 28 2.2.1.Enquadramento/Objetivos...................................................................... 28 2.2.2.Fisiopatologia.......................................................................................... 29 2.2.3.Diagnóstico............................................................................................. 30 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 viii 2.2.4.Tratamento.............................................................................................. 31 2.2.5.Conclusão............................................................................................... 32 2.3.Verrugas Plantares..................................................................................... 33 2.3.1.Enquadramento/Objetivos...................................................................... 33 2.3.2.Desenvolvimento.....................................................................................33 2.3.3.Conclusão............................................................................................... 35 2.4.Infeções fúngicas........................................................................................ 35 2.4.1.Enquadramento/Objetivos...................................................................... 35 2.4.2.Desenvolvimento.....................................................................................36 2.4.3.Pé de Atleta.............................................................................................38 2.4.4.Onicomicoses..........................................................................................38 2.4.5.Diagnóstico............................................................................................. 39 2.4.6.Tratamento.............................................................................................. 39 2.4.7.Conclusão............................................................................................... 40 3.Conclusão Final.............................................................................................. 40 C.Referências.................................................................................................... 42 D.Anexos........................................................................................................... 47 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 ix Introdução O estágio em farmácia comunitária representa o culminar de um ciclo de estudos, permitindo a aplicação dos conhecimentos adquiridos ao longo destes anos, bem como a aquisição de novas competências passíveis de adquirir unicamente com a prática profissional. O estágio representa não só o fim de uma etapa, mas igualmente a entrada no mercado de trabalho, possibilitando ao estagiário conhecer a realidade do trabalho numa farmácia, preparando-o para se tornar um profissional de saúde de excelência, competente e responsável. O trabalho do farmacêutico envolve não somente a correta dispensa de medicamentos e aconselhamento do utente, envolve um contato próximo com o utente que muitas vezes recorre à farmácia como primeira opção para esclarecimentos de dúvidas junto do farmacêutico, pondo à prova os seus conhecimentos constantemente. No entanto, o farmacêutico tem igualmente responsabilidades no que toca à gestão da farmácia, sendo isto fundamental para que a farmácia prospere financeiramente. Este relatório descreve a realidade da Farmácia Costa, bem como as actividades desenvolvidas ao longo do meu estágio. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 7 No meu período de estágio tive oportunidade de presenciar várias devoluções e inclusivamente cheguei a efetuar uma devolução de produtos com a supervisão da Dra Alexandra Teixeira. 2.4.Controlo do prazo de validade e verificação física das existências O controlo dos prazos de validade é essencial na medida em que permite garantir a qualidade dos produtos a dispensar aos utentes, bem como antecipar quais os produtos que estando a aproximar-se do final do prazo de validade se podem tentar escoar antes de atingirem o limite e necessitarem de ser devolvidos ao fornecedor ou inseridos em quebras. De uma forma periódica e recorrendo ao SI é impressa uma listagem com os produtos cuja validade vai expirar em 6 meses, e são conferidas fisicamente todas as validades dos produtos constantes nessa listagem separando os que estão nas condições anteriormente referidas e retificando as novas validades no SI. Devido ao fato desta separação de produtos contemplar um período de tempo alargado é possível tentar escoar os produtos antes de atingirem o limite de 1 mês antes do término do prazo de validade, momento em que deve ser feita a sua devolução ao fornecedor, com exceção de produtos como os leites que são devolvidos apenas após expiração da data de validade e os produtos de protocolo da diabetes que devem ser devolvidos quatro meses antes do término da mesma. A verificação física das existências consiste na contagem dos produtos existentes na farmácia em determinado momento, comparando o stock informático com o stock real. É uma atividade que dispende muito tempo, no entanto permite encontrar eventuais erros de stock. Durante o estágio tive oportunidade de efetuar estas verificações o que me permitiu perceber que apesar de dispenderem algum tempo, são importantes na medida em que nos permitem uma maior segurança nos produtos durante o seu aviamento aos utentes bem como são um reflexo de uma boa gestão de stocks. 3.Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde De acordo com o Estatuto do Medicamento, um medicamento é definido como «toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do homem ou do animal, com vista a estabelecer diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as funções fisiológicas»[2]. A principal atividade associada à farmácia é a dispensa de medicamentos, o que engloba não somente a sua venda mas igualmente um aconselhamento responsável. Os Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 8 medicamentos podem ser divididos em MSRM, MNSRM e mais recentemente pelos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRMDEF)[2,3]. 3.1.Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Segundo o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, classificam-se como MSRM os medicamentos que podem constituir risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, aqueles que contenham substâncias, ou excipientes, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável controlar ou que se destinam a ser administrados por via parentérica[2]. A dispensa de MSRM requer uma Prescrição Médica (PM) que é materializada sob a forma de uma receita médica. A Portaria nº 198/2011, de 18 de maio, estabele a obrigatoriedade da prescrição eletrónica, salvo algumas exceções em que é aceite a prescrição manual desde que devidamente justificada[4]. As receitas médicas podem apresentar dois tipos de validades, podemos ter receitas que se destinam a tratamentos de longa duração e portanto apresentam-se sob a forma de 3 vias com validade de 6 meses e podemos ter ainda receitas com validade de 30 dias no caso de receitas únicas[5]. Para além da obrigatoriedade da prescrição eletrónica, existe igualmente a obrigatoriedade de prescrição por DCI, decretada pela Lei nº11/2012, de 8 de março, isto veio uniformizar a prescrição permitindo ao utente a escolha do medicamento. No entanto, o clínico poderá impedir a substituição de medicamento, através de justificações técnicas, nos seguintes casos: - Prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; - Intolerância ou reação adversa a um medicamento; - Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. Na última situação descrita, apesar da exceção apresentada, o utente pode optar por um medicamento dentro do mesmo Grupo Homogéneo(GH), isto é, um medicamento com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e quantidade da embalagem, que o medicamento prescrito, desde que este tenha um preço igual ou inferior ao prescrito [6]. Cada receita apresentada, pode conter até 4 medicamentos distintos num máximo de 4 embalagens por receita sendo que apenas poderão constar até 2 embalagens de cada Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 9 medicamento, exceto no caso de medicamentos unitários em que podem ser prescritas 4 embalagens do mesmo medicamento na mesma receita[5]. Aquando da receção de uma receita médica compete ao farmacêutico confirmar que todos os elementos da receita estão corretos de forma a tornar válida a prescrição, nomeadamente o número da receita, identificação do prescritor, dados do utente com o nome, número de beneficiário e regime de comparticipação, identificação do medicamento por DCI, posologia e duração de tratamento, número de embalagens, data e assinatura do prescritor. Para além destes pontos, no caso de se tratar de uma receita manual é ainda necessária a verificação do preenchimento do quadro referente à justificação pela qual o prescritor recorreu a este tipo de prescrição, sendo elas: -inadaptação do prescritor; -falência informática; -prescrição ao domicílio; -até 40 receitas/mês[5]. Uma vez validada a receita, procede-se à dispensa propriamente dita, sendo importante perceber se se trata de medicação habitual ou não e questionar o utente acerca da sua preferência entre medicamento de marca ou genérico. No caso das receitas eletrónicas a leitura do Código Nacional de Prescrição Eletrónica Médica (CNPEM) dá-nos acesso a todos os medicamentos pertencentes ao GH e portanto passíveis de serem dispensados e assim evitar erros na dispensa de medicamentos, o que facilita o nosso trabalho, tendo em conta a quantidade de medicamentos existentes no mercado dentro de um GH. Recolhidos os medicamentos a serem dispensados, são registados os medicamentos e inseridas as exceções caso se verifiquem, o regime de comparticipação ou caso sejam aplicáveis as comparticipações especiais abrangidas por DL ou Portarias que conferem uma comparticipação especial em medicamentos específicos para determinas patologias, ou até mesmo regimes de complementaridade como membros de sindicatos e determinadas entidades, sendo que nestes casos os utentes devem fazer-se acompanhar e apresentar os respetivos cartões identificativos. Durante a dispensa o farmacêutico deve assegurar que são prestadas todas as informações relevantes para a correta utilização dos medicamentos e assim promover a adesão à terapêutica. De forma a finalizar a venda, é impresso no verso da receita o documento de faturação no qual constam os medicamentos dispensados e o respetivo CNP, PVP e valor da comparticipação, a declaração de como o utente recebeu as informações necessárias e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 10 exerceu o direito de opção, caso isso se verifique, sendo esse documento rubricado pelo utente e é igualmente impressa a respetiva fatura. Desde o ínicio do meu estágio que comecei a contatar com o procedimento de dispensa de medicamentos, tendo a oportunidade de o fazer de forma autónoma a partir da segunda semana de estágio, mas sempre com apoio de toda a equipa em caso de surgimento de alguma dúvida. 3.1.1.Sistema de comparticipação de medicamentos O regime de comparticipação de medicamentos é regulamentado pelo DL nº 48-A/2010, de 13 de maio, e estipula a comparticipação através de um regime geral e de um regime especial, no qual são abrangidas determinadas patologias crónicas ou grupos de doentes, sendo que estes casos devem ser devidamente identificados na receita através do diploma/portaria/despacho correspondente[7]. As comparticipações têm por base acordos entre as entidades de saúde e os organismos de comparticipação, podendo existir variações na percentagem de comparticipação, seja por grupo de medicamentos, seja por organismos de comparticipação [7]. De acordo com o DL nº 270/2002, de 2 de dezembro, a comparticipação dos medicamentos é realizada de acordo com o preço de referência, sendo que este último é atribuído a cada GH e é calculado a partir da média dos cinco medicamentos mais baratos existentes no mercado pertencentes ao respetivo GH. Assim a comparticipação é aplicada a essa média e o valor será subtraído ao PVP do medicamento dispensado. A revisão dos valores de comparticipação é feita trimestralmente, o que pode implicar alterações que muitas vezes os utentes não entendem[7-9]. Ao longo do meu estágio inúmeras vezes fui questionada acerca da disparidade de preços existentes caso o utente escolha o medicamento de marca comercial ou o genérico, ou até mesmo entre genéricos de laboratórios diferentes e apesar de, na maioria dos casos aceitarem bem os medicamentos genéricos, por vezes os preços levam a que os utentes ponham em causa a sua qualidade e segurança. 3.1.2.Medicamentos sujeitos a legislação especial 3.1.2.1.Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam no sistema nervoso central provocando uma ação marcadamente estimulante, depressora ou desviante, sendo utilizados principalmente em patologias do foro psíquico ou no tratamento da dor. Estes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 11 medicamentos provocam dependência e por este motivo podem conduzir a situações de abuso de consumo, e venda no mercado negro, sendo por este motivo alvo de legislação especial no que toca à sua prescrição e dispensa[10]. A prescrição destes medicamentos é feita isoladamente, não podendo existir outros medicamentos na mesma receita médica. Para além da apresentação da receita médica, a dispensa do medicamento só é feita a maiores de 18 anos mediante a apresentação de documento de identificação, Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão e requer o preenchimento dos dados do utente, do adquirente e do médico prescritor solicitados pelo SI aquando da dispensa. Uma vez finalizada a venda, a receita é fotocopiada e o SI emite duas cópias do documento que contém as informações inseridas anteriormente, sendo uma das cópias anexada à receita médica original e outra à cópia, sendo que a receita original é enviada mensalmente juntamente com as restantes receitas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) enquanto que a cópia é arquivada na farmácia por um período de três anos. Mensalmente é enviado um registo de entradas destes medicamentos ao Infarmed e de uma forma trimestral as suas saídas. 3.1.2.2.Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus Uma vez que esta é uma patologia cada vez mais incidente na nossa sociedade foi criado um Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, de forma a permitir uma melhor acessibilidade das pessoas com esta patologia aos dispositivos de autovigilância e administração da medicação. Assim, e de acordo com a portaria nº 364/2010, de 23 de junho, está estipulado que as tiras-teste têm uma comparticipação de 85% sobre o PVP e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas a 100%. Para efeitos de comparticipação, as prescrições destes produtos podem apenas conter produtos contemplados neste procolo[11]. 3.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MNSRM consistem naqueles que não cumprem as especificações dos MSRM e neles estão incluídos os medicamentos que têm por objetivo o tratamento de patologias e transtornos menores e de curta duração, podendo estes ser comercializados em farmácias ou locais de venda livre[2]. Estes são os medicamentos nos quais o farmacêutico têm maior capacidade de atuação uma vez que são os mais suscetíveis a intervenção farmacêutica, ao aconselhamento e aos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 12 quais os utentes mais recorrem para automedicação. Assim sendo, é de extrema importância que o farmacêutico esteja atento e tenha a capacidade de distinguir os casos em que pode atuar aconselhando MNSRM dos casos que requerem uma visita médica. 3.2.1.Indicação farmacêutica A indicação farmacêutica é o ato no qual o farmacêutico toma a responsabilidade de selecionar e indicar um MNSRM bem como medidas não farmacológicas, de forma a resolver transtornos menores na saúde do utente. De forma a que a intervenção farmacêutica seja bem sucedida é necessário que o farmacêutico avalie corretamente o estado do utente, percebendo quais os sintomas, a duração dos mesmos , outras patologias do utente e medicação que possa estar a tomar, todo o tipo de informação que consiga recolher de forma a possibilitar a sua decisão entre a indicação de um MNSRM ou a indicação médica. Para o desempenho desta função é essencial o conhecimento das opções de MNSRM de que dispomos e é necessária uma permanente atualização dos conhecimentos de forma a efetuar o melhor aconselhamento, conciliando não somente as medidas farmacológicas mas igualmente medidas não farmacológicas. Esta foi uma área em que surgiram inúmeras dúvidas no que toca à escolha do MNSRM mais adequado em determinados casos, no entanto foi-me sempre dado o apoio da equipa, que me ajudou em todas e quaisquer dúvidas que me surgiram e me transmitiram imensos conhecimentos práticos úteis no desempenho das minhas funções. 3.2.2.Automedicação A automedicação é uma realidade cada vez mais presente e mais frequente na nossa sociedade, não somente devido à facilidade no acesso a todo o tipo de informação, bem como nas campanhas de publicidade promovidas pelos laboratórios fabricantes que de certa forma impulsionam as vendas dos respetivos produtos. Nestes casos, o farmacêutico como profissional de saúde deve identificar a situação de forma a perceber se o requesitado é realmente o mais adequado ao utente, informá-lo e aconselhá-lo, alertando-o para determinados aspetos que por vezes os utentes não estão cientes, uma vez que por exemplo as campanhas publicitárias não alertam para contraindicações ou possíveis interações e é dever do farmacêutico alertar o utente e caso seja pertinente tentar encaminhar o utente para uma terapêutica mais adequada. Na prática, por vezes a comunicação com o utente não se torna muito fácil, uma vez que os utentes chegam diversas vezes à farmácia com ideias fixas, ou porque algum conhecido Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 13 lhe indicou essa terapêutica, ou porque viu na internet/televisão, não sendo recetivo a qualquer tipo de aconselhamento. Contudo, isto não é o mais frequente, sendo que regra geral, os utentes questionam sobre o produto e estão recetivos aos nossos esclarecimentos e aconselhamento. 3.3.Medicamentos manipulados Os medicamentos manipulados são preparados segundo fórmulas magistrais ou oficinais, sendo preparadas quer em farmácias de oficina quer em serviço hospitalar. Uma fórmula magistral compreende uma preparação baseada numa receita médica para determinado doente, enquanto que um preparado oficinal corresponde a uma preparação segundo uma farmacopeia ou formulário oficinal. De acordo com o DL nº 106-A/2010 o PVP dos medicamentos manipulados é calculado pela farmácia e pode ter uma comparticipação de 30%, desde que conste na lista aprovada anualmente[9]. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar um preparado oficinal de minoxidil a 5%, sendo esta formulação cutânea utilizada no tratamento da alopécia. A formulação foi preparada de acordo com a preparação presente no Formulário Galénico e após a sua preparação e preenchimento da ficha de preparação, o PVP foi calculado de acordo com a Portaria 769/2004, de 1 de julho, e a sua rotulagem feita de acordo com as especificações contendo informações importantes como a identificação da farmácia, do utente, a posologia, o modo de administração, as condições de armazenameno [12,13]. A FC não produz uma elevada quantidade de medicamentos manipulados, limitando-se a preparações mais simples. No que toca a preparações mais complexas, que requerem outro tipo de condições de preparação os manipulados são produzidos pela Farmácia dos Clérigos no Porto. 3.4.Medicamentos homeopáticos O DL nº 176/2006, de 30 de agosto define os medicamentos homeopáticos como medicamentos obtidos a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou na sua ausência, em farmacopeias utilizadas de modo oficial num Estado Membro, e que pode conter vários príncipios[2]. A homeopatia rege-se por três príncipios, sendo eles a globalidade, similitude e altas diluições. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 14 Uma vez que na FC a procura pelos medicamentos homeopáticos é muito escassa, o meu contacto com os mesmos foi muito reduzido. 3.5.Medicamentos e produtos de uso veterinário Os medicamentos de uso veterinário são regulamentados pelo DL nº 148/2008, de 29 de julho, no entanto as normas de fabrico, autorizações de venda, importação e exportação, comercialização e publicidade são estabelecidas pela Direção Geral de Veterinária e o DL nº237/2009, de 15 de setembro[14-16]. Na FC, existe alguma procura a nível de medicamentos veterinários, não só para os animais de companhia, mas igualmente para animais de criação. Em várias ocasiões fui questionada acerca de produtos para animais de criação, questões essas que muitas vezes tive dificuldade em responder uma vez que durante a formação académica não temos preparação ao nível de medicamentos veterinários, mas com a ajuda da equipa de trabalho consegui responder às questões que me foram colocadas e assim conhecer os produtos existentes e as respetivas indicações. 3.6.Produtos de cosmética e dermocosmética Os produtos de cosmética são regulamentados pelo DL nº 115/2009, de 18 de maio[17]. Apesar de não serem medicamentos, podem por vezes ser prescritos por dermatologistas, mas maioritariamente são procurados por iniciativa própria dos utentes, sendo cada vez maior a sua procura. A um vasto mercado de procura alia-se uma vasta quantidade de produtos à disposição. Assim é fundamental o conhecimento das diferentes gamas à disposição para poder suprir da melhor forma as necessidades dos utentes. A FC trabalha com diversas marcas nesta área, nomeadamente Avéne®, La Roche Posay®, Vichy®, Liérac®, Uriage® entre outras. O fato de haver um vasto mercado implica que a farmácia deve apostar em diferentes gamas de forma a poder responder à procura do público. Durante o estágio as questões acerca de produtos de cosmética eram frequentes e apesar de a nossa preparação académica não nos providenciar a preparação necessária nesta área tive todo o apoio por parte da minha orientadora no que toca ao esclarecimento em relação às diferentes gamas, e além disso foi-me dada a oportunidade de assistir a diferentes formações sempre que estas surgiam, o que foi extremamente benéfico do ponto de vista em que me permitiu conhecer as gamas e aprender a aconselhá-las de uma forma mais confiante. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 15 3.7.Nutrição específica Os produtos que se destinam a nutrição específica, segundo o DL nº 74/2010, de 21 de junho, diferenciam-se dos alimentos de consumo corrente pela sua composição especial ou devido a processos especiais de fabrico, fazendo com sejam destinados a uma alimentação especial[18]. Este tipo de nutrição é indicado para pessoas que pertencem a categorias especiais, nomeadamente latentes e crianças de tenra idade, pessoas com problemas metabólicos, ou com necessidades fisiológicas especiais como diabetes, intolerâncias alimentares. Durante o estágio as questões mais frequentes relacionavam-se com os diferentes tipos de leites existentes e as papas mais adequadas, daí ser importante conhecer as diferenças e em que casos aconselhar. 3.8.Produtos fitoterápicos Os produtos fitoterápicos são regulamentados pelo Estatuto do Medicamento, DL nº 176/2006, de 30 de agosto, e genericamente são medicamentos tradicionais à base de plantas[2]. Apesar de não serem os produtos mais procurados ou os que apresentam maior diversidade na FC, é importante o conhecimento das suas indicações terapêuticas e como fazer o seu aconselhamento aos utentes. 3.9.Dispositivos médicos O DL nº 145/2009, de 17 de junho, define os dispositivos médicos como «qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no dorpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença (...)»[19]. Durante o meu período de estágio tive contacto com alguns dos dispositivos médicos mais frequentemente procurados, desde material de penso, sutura, drenagem, meias de compressão, artigos para grávidas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 16 3.10.Suplementos alimentares O DL nº 136/2003, de 28 de junho define os suplementos alimentares como géneros alimentícios que se destinam a complementar e/ou suplementar o regime alimentar normal e constituem fontes concentradas de determinadas substâncias/nutrientes com efeitos nutricionais ou fisiológicos[20]. Este tipo de produto tem sofrido uma crescente procura, muito devido à forte publicidade a que as marcas recorrem para promoverem os seus produtos. Assim sendo é de elevada importância o seu conhecimento para poder efetuar um correto aconselhamento. Durante o meu estágio constatei que a maior procura de suplementos se centra nos suplementos para emagrecimento e para o cansaço físico e mental. 4.Receituário e faturação O processo de dispensa de MSRM está sujeito à apresentação de uma PM, sendo que estas, após o fecho de venda e impressão do verso necessitam de ser novamente verificadas. Durante a dispensa é selecionado o plano de comparticipação, sendo que no verso de cada receita o SI atribui o lote e um número sequencial que varia de um a trinta em cada lote. Este agrupamento simplifica todo o processo de organização do receituário. No final de cada mês é efetuado o fecho dos lotes e todas as receitas são enviadas juntamente com a respetiva fatura mensal para o CCF da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) [21,22]. No entanto, anteriormente a isto o receituário é verificado receita a receita, uma vez que podem ocorrer erros de dispensa, quer seja por troca de dosagem, quantidades diferentes, medicamentos que não pertencem ao GH, não colocação das exceções, preços desatualizados, entre outros. Na FC a conferência do receituário é feita de forma rotativa, sendo que cada funcionário é responsável pela conferência das receitas num determinado mês. Feita a conferência, no final do mês, são impressos os verbetes que acompanham cada lote e que contêm informação da farmácia, mês e ano da fatura, o descrição do lote, a importância total do lote correspondente ao PVP, a importância paga pelo utente e aquela comparticipada pelo Estado. Para além dos verbetes é ainda impressa a relação-resumo dos lotes e a fatura propriamente dita. As receitas e todos os documentos devidamente assinados e carimbados devem ser enviados até ao dia 5 de cada mês, sendo que se tudo estiver em ordem a farmácia receberá o valor correspondente ao valor das comparticipações. No entanto se forem detetadas algumas incorreções que tenham Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 23 permetrina presente em algumas formulações comerciais, Nix®e Quitoso®. Para além dos piretróides, o malatião é igualmente considerado como tratamento de primeira linha em alguns países[30]. Um estudo comparativo entre diferentes inseticidas demonstrou que o malatião é o mais eficaz na eliminação dos piolhos, seguido pelos piretróides, sendo o menos eficaz o lindano[27]. Todos estes compostos têm ação neurotóxica, no entanto atuam de formas distintas na eliminação destes parasitas:  Malatião: inseticida organofosforado, que atua ligando-se de forma irreversível à acetilcolinesterase inibindo-a, provocando paralisia e morte dos piolhos, tendo igualmente um efeito ovicida;  Piretróides: derivados sintéticos da piretrina que modificam os canais de sódio dependentes de voltagem, mantendo-os abertos por longos períodos de tempo, conduzindo a paralisia e morte dos parasitas, sejam piolhos adultos ou lêndeas;  Lindano: inseticida organoclorado que bloqueia os canais de cloro pelo ácido γ-aminobutírico (GABA), levando à hiperexcitação do sistema nervoso central causando a morte dos piolhos. Tem uma baixa capacidade ovicida e devido aos possíveis efeitos adversos não é muito recomendado;  Carbaril: carbamato que atua inibindo reversivelmente a acetilcolinesterase, sendo somente utlizado de acordo com PM devido aos possíveis efeitos carcinogénicos[30]. A utilização destes compostos neurotóxicos tem a desvantagem de possibilitar o aparecimento de resistências, existindo já inúmeros casos de resistências a piretróides descritos em vários países. A análise destas resistências demonstrou que estas se deviam a mutações genéticas nos piolhos[30]. A utilização indevida dos produtos, por aplicação repetida destes produtos sem aconselhamento, aplicação de quantidades excessivas de produto ou por períodos superiores aos recomendados promove o aparecimento de resistência aos produtos comercializados[31]. Nestes casos a alternativa pode passar pela utlização do malatião, que em estudo demonstrou ser eficaz em casos de resistência a piretróides ou na administração por via oral de ivermectina[27]. As medidas não farmacológicas são igualmente importantes na eliminação eficaz dos piolhos, e a principal medida preventiva passa por evitar o contato direto com pessoa infetadas, bem como a partilha de objetos em contato com pessoas infetadas, e em caso de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 24 infeção é importante que esses objetos sejam lavados em água quente, no mínimo a uma temperatura de 60ºC. Se os objetos não forem passíveis de serem lavados, devem ser isolados por um período de 2 semanas de forma a condicionar a sobrevivência dos piolhos[26]. 1.3.Conclusão A ação de sensibilização contra a pediculose revelou-se importante uma vez que para além de me permitir aprofundar os meus conhecimentos acerca desta temática e assim melhorar o meu aconselhamento aos utentes, permitiu-me igualmente dar a conhecer aos utentes determinadas particularidades deste tipo de infeção que por vezes são esquecidas e que podem assim compromoter o correto tratamento e erradicação dos piolhos nas suas casas. 2. Ação de sensibilização para problemas de foro podológico Os pés são uma estrutura do corpo humano de elevada importância e apesar de serem a base de sustenção de todo o corpo, grande parte das vezes não recebem a importância que merecem. Os pés são as estruturas que entram primariamente em contato com o solo e são eles que absorvem os impactos e estão envolvidos no nosso equilíbrio, controlo postural e distribuição do nosso peso corporal na pressão plantar. Apesar da sua importância, durante o estágio deparei-me com alguma da negligência com que estas estruturas são tratadas, sendo que a preocupação por parte dos utentes surge somente com a chegada do calor, altura em que esta zona está mais exposta ou então quando determinado problema começa a interferir com a facilidade e qualidade da marcha. Assim, e em paralelo com rastreios podológicos realizados na farmácia, decidi desenvolver alguns folhetos informativos sobre determinados problemas associados aos pés de forma a sensibilizar e alertar os utentes para determinados sinais/sintomas e cuidados a ter com estas estruturas que apesar de não receberem a atenção necessária, são vitais para a postura ereta do Homem. Posto isto, os folhetos desenvolvidos focaram-se nos cuidados a ter com o pé pediátrico, pé diabético, o pé de atleta, onicomicoses e verrugas plantares. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 25 2.1.Pé Pediátrico 2.1.1.Enquadramento/Objetivos O correto desenvolvimento do pé na criança é essencial, para uma boa postura no futuro, sendo assim um fator importante a ter em atenção por parte dos pais. Durante o seu desenvolvimento o pé pode apresentar algumas deformações que podem tratar-se de deformações posturais e portanto são flexíveis ou então uma deformação rígida, sendo que neste caso a sua correção requer tratamentos mais complexos e demorados podendo inclusivamente ser necessário recorrer a cirurgia[32]. Assim é importante a deteção precoce de deformações que possam afetar futuramente o indivíduo, uma vez que estas são mais facilmente corrigidas quando o pé não está totalmente desenvolvido. Tendo em conta este fato, foi realizado um folheto acerca do pé pediátrico(Anexo XVIII), focando-se em alguns pontos a que os pais devem estar atentos de forma a detetar possíveis problemas de forma precoce. 2.1.2.Desenvolvimento O pé inicia o seu desenvolvimento entre as quatro e oito semanas de gestação, atingindo o desenvolvimento completo no ínicio da adolescência[32]. Algumas das deformações que podem ser detetadas quando a criança começa a caminhar incluem o pé plano/chato, o pé cavo, a marcha em adução e a marcha em abdução[32].  Movimento dos pés em adução e abdução: estabelecendo um eixo vertical imaginário na perna, o pé pode realizar movimentos em que a ponta do pé se encontra voltada para dentro (movimento de adução), ou então pode ainda realizar movimentos em que a ponta do pé se dirige para o exterior, afastando-se do plano de simetria do corpo (movimento de abdução). O fato dos pés apresentarem este tipo de movimento, traz ainda outras condicionantes, nomeadamente movimentos de supinação e pronação, sendo que no caso dos movimentos de adução, temos associada a supinação, em que a planta do pé não assenta totalmente no solo, orientando-se igualmente para o interior, apoiando no solo, maioritariamente, a parte interna da planta do pé. Por outro lado, nos movimentos de abdução ocorre precisamente o oposto e este tipo de movimento está associado a movimentos de pronação, em que ao caminhar o apoio plantar é realizado principalmente com a parte externa da planta do pé[33]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 26 As articulações estão configuradas de tal forma que os movimentos de adução e abdução fazem-se, obrigatoriamente, acompanhar de movimentos de supinação e pronação. A origem dos movimentos de adução ou abdução pode originar-se devido a rotação externa ou interna da perna, ou de todo o membro inferior a partir do quadril. Este tipo de movimentos só é passível de ser observado com o corpo em movimento, uma vez que em estado puro, ou posição ortostática, estes movimentos das articulações não se verificam[33]. A marcha em adução é geralmente mais comum que a marcha em abdução, no entanto ambas são responsáveis por quedas frequentes nas crianças. No caso da marcha em adução, ou marcha como os pés rodados para o interior do corpo, esta é mais facilmente tolerada, uma vez que é a rotação exterior do pés relativamente ao eixo de simetria do corpo que provoca um maior desequílibrio postural e portanto as crianças com este problema têm tendência a começar a caminhar mais tardiamente[34]. Em diversos casos, estas deformações autocorrigem-se com o crescimento e com o aperfeiçoamento da marcha com a maturidade (por volta dos seis, sete anos), no entanto uma avaliação biomecânica permite descartar a necessidade de utilização de órtoteses corretivas ou outras metodologias de correção defenidas pelo profissional especializado[33].  Pé chato/plano: O arco plantar é responsável por diversas funções biomecânicas, com ação de suporte e absorção dos impactos durante a marcha[35]. Este arco plantar desenvolve-se com o crescimento, normalmente a partir dos dois anos, sendo esta a altura em que começa a desaparecer a gordura do pé do recémnascido[32]. O pé plano é resultado de uma deformação dos músculos do pé, em que estes enfraquecem, o que se traduz num achatamento do arco plantar, provocando uma alteração no centro de gravidade e diminuindo a capacidade de absorção dos impactos durante a marcha[33;35]. Este tipo de pé pode então ser caraterizado pelo achatamento do arco plantar associado a um retropé (parte posterior do pé) valgo e um antepé (parte anterior do pé) varo, isto é, a parte posterior do pé vai encontrar-se ligeiramente rodada para o exterior enquanto que a parte anterior vai encontrar-se rodada para o interior[35]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 27 Alguns estudos demonstraram que o pé plano traz implicações negativas no que diz respeito ao controlo postural, sendo que nas observações realizadas em crianças em idade escolar, aquelas com pé plano, apresentavam movimentos descoordenados, uma maior falta de equílibrio e postura inadequada, o que pode traduzir-se num maior número de quedas, quando comparadas com outras crianças com o pé dito normal[35]. De acordo com alguns ortopedistas as queixas relacionadas com o pé plano surgem entre os cinco e os sete anos, isto devido à insuficiência muscular e à incapacidade dos ligamentos de suportarem o peso corporal e manterem uma postura correta. Isto pode levar a que haja um aumento da pressão nos joelhos, no quadril e na coluna, o que com o tempo leva a que sintam dor[35;36]. No que diz respeito ao diagnóstico, a análise da impressão plantar é de grande utilidade, bem como outros testes biomecânicos que permitem ao profissional de saúde especializado decidir como corrigir esta deformação plantar, por meio de órtoteses adequadas[33;37].  Pé cavo: O pé cavo carateriza-se pelo elevação do arco plantar, sendo que a deformação pode localizar-se no antepé, retropé ou mediopé, ou ainda uma combinação destas diferentes localizações[38]. Uma das causas responsáveis pelo pé cavo são as neuropatias sensitivo-motoras, no entanto a causa pode, igualmente, ser idiopática[39]. Independentemente da causa desta deformação, a insuficiência ou a contratura muscular está na base do pé cavo[33]. Quando ainda se encontra nos estados iniciais em que a musculatura ainda mantém a sua elasticidade e não existem deformações ósseas ou articulares, o pé cavo, pode ser leve, flexível e indolor. Se por outro lado, a deformação se encontrar em estados mais avançados, os músculos e os ligamentos apresentam-se com contraturas e surge a deformação rígida, que pode causar dor plantar e que pode ainda conduzir ao aparecimento de calosidades plantares ou até mesmo nos dedos, devido a algo denominado “dedos em garra”, que resultam da instabilidade causada pela deformação plantar[39]. O diagnóstico é feito com base nas queixas e no historial do paciente, bem como na avaliação da impressão plantar e exame radiológico do pé[33;39]. No que diz respeito ao tratamento, este é mais simples quando aplicado na fase precoce da deformação, e normalmente é feito com recurso a palmilhas específicas, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 28 órtoteses corretivas, calçado apropriado e até mesmo fisioterapia. Os tratamentos convencionais têm como objetivo evitar a progressão da deformação no entanto nas situações em que estes não são suficientes, pode ser necessário o recurso a intervenções cirúrgicas[39]. 2.1.3.Conclusão Sendo o pé o órgão responsável pela interação do corpo com o solo permitindo o suporte do peso corporal e a absorção dos impactos durante a marcha, é importante que este receba os cuidados necessários e que sejam observados, para deteção de alterações que possam vir a ser diagnosticadas como sendo deformações que futuramente possam alterar a qualidadede de vida dos utentes. Tendo em conta que estas deformações são, geralmente, mais facilmente corrigidas quando detetadas em criança, uma vez que em idades mais jovens a musculatura e os ligamentos mantêm-se mais flexíveis e o pé não está ainda completamente desenvolvido, o tratamento é facilitado, sendo mais simples e menos doloroso para os pacientes. Para além disto é necessário não esquecer que regras básicas de higiene dos pés e das unhas devem ser implementadas logo em crianças, e o calçado utilizado deve ser apropriado, devendo ser flexível e de fibras naturais permitindo que o pé se molde e a pele respire normalmente. A realização deste folheto e a recolha de informação que foi previamente realizada permitiu-me adquirir alguns conhecimentos que não possuía e perceber como se originam estas deformações, uma vez que apesar de não ser exatamente da competência do farmacêutico, várias vezes somos questionados pelos utentes acerca das suas dúvidas e como profissionais de saúde a que os utentes recorrem com frequência, é importante alertarmos os pais para que observem e tenham a devida atenção com os pés das crianças. 2.2.Pé Diabético 2.2.1.Enquadramento/Objetivos A diabetes mellitus atingiu um estado pandémico, tendo a prevalência desta patologia aumentado a nível mundial estimando-se que a este ritmo, em 2030 venham a existir cerca de 360 milhões de pessoas a sofrerem de diabetes. De entre as complicações mais comuns associadas a esta doença, as que envolvem os pés são as mais temidas principalmente se conduzirem a infeções, uma vez que representam uma elevada causa de morbilidade e mortalidade. Estas complicações são igualmente a causa mais comum de hospitalizações Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 29 relacionadas com a diabetes e que podem ter desfechos graves como é o caso da amputação de membros inferiores[40]. Dado o elevado número de utentes da farmácia diagnosticados com diabetes com que me deparei durante o meu estágio e tendo em conta as consequências que podem advir desta patologia no que toca à saúde dos pés, achei que seria de todo o interesse desenvolver um folheto informativo acerca desta temática, de forma a alertar os utentes para esta realidade fornecendo-lhes informações e conselhos úteis para a prevenção (Anexo XIX). 2.2.2.Fisiopatologia Define-se como pé diabético um estado fisiopatológico multifacetado, caracterizado por lesões que surgem nos pés de pessoas diabéticas e ocorrem como consequência de neuropatia em 90% dos casos. As lesões são geralmente originadas por traumatismos, sendo que estas lesões podem resultar em gangrena e infecção, ocasionadas por falhas no processo de cicatrização podendo resultar em amputação quando não é feito um tratamento atempado e adequado[41]. No que toca aos principais factores de risco para o desenvolvimento de infecções em pés diabéticos temos a neuropatia periférica, doença vascular periférica, deformações anatómicas e estruturais, mau controlo dos níveis glicémicos, resposta imunitária diminuída[40]. Acredita-se que cerca de 85% das amputações de membros inferiores são devidas a úlceras e no que toca à etiologia destas últimas, crê-se que a maioria ocorre devido a neuropatia, podendo igualmente estar associadas a isquémia causada pela doença vascular periférica, sendo que os dois se autopotenciam [42]. A neuropatia periférica leva a uma perda gradual da sensibilidade à dor, da percepção da pressão plantar e da temperatura. A neuropatia contribui igualmente para a atrofia e fraqueza dos pequenos músculos dorsais, desencadeando desequilíbrio nos tendões flexores e extensores, deformações e alterações na forma de caminhar. Para além disso pode igualmente reduzir ou até suprimir a sudorese nos pés, deixando-os secos e predispostos a fissuras e alterações vasculares[41]. A causa desta neuropatia é a degenerescência dos axónios que ocorre devido a fenómenos hiperglicémicos prolongados e esta degenerescência é facilitada com o maior tamanho dos mesmos, sendo que nos membros inferiores os axónios atingem o seu tamanho máximo [42]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 30 A hiperglicemia promove a ativação de vias metabólicas adicionais da glucose, nomeadamente a do poliol, o que leva à produção aumentada e acumulação de sorbitol e frutose nas células nervosas, resultando num influxo de água para os axónios e consequentemente danos nas células de Schawnn, não esquecendo que a acumulação destes produtos metabólicos diminui a sínteses do mioinositol que é importante para a normal condução nervosa. Para além disso, ocorre ainda um depleção das reservas de fosfato dinucleótido de adenina nicotinamida, necessário para a destoxificação de espécies reativas de oxigénio através do óxido nítrico que por sua vez tem uma ação vasodilatadora[43]. No que toca à isquémia, esta é uma importante causa da deficiente capacidade de cicatrização de feridas no pé diabético, o que contribui para o desenvolvimento de úlceras. Isto ocorre devido à depleção do óxido nítrico e a um aumento do tromboxano A2 que é um agonista da agregação plaquetária e provoca um aumento da vasoconstrição. Assim, a existência de fatores impeditivos da vasoldilatação conduz a isquémia e consequentemente a uma cicatrização deficiente[43]. Em adição a estas condicionantes, no caso da diabetes o processo de cicatrização está afetado, uma vez que determinados fatores de crescimento, citoquinas e quimioquinas libertados por queratinócitos, fibroblastos, células endoteliais, macrófagos e por plaquetas têm os seus níveis alterados, dificultando assim a cicatrização e facilitando a proliferação bacteriana e consequentemente o surgimento de infeções[43]. As infeções no pé diabético são tendencialmente polimicrobianas, sendo principalmente causadas por estafilococos, estreptococos e bacilos aeróbios gram-negativos, estando igualmente presentes microrganismos anaeróbios[42]. 2.2.3.Diagnóstico A confirmação das alterações sensitivas, condicionadas pela neuropatia, deverá ser efectuada em todos os casos, pesquisando a sensibilidade à pressão com o monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein e pelo menos mais um teste como por exemplo a sensibilidade vibratória (uso de diapasão de 128 Hz) ou a sensibilidade táctil (uso de algodão) ou até mesmo a pesquisa de reflexos aquilianos (uso de martelo de reflexos) [42;44]. O teste do monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein é utilizado como marcador de risco de ulceração. O monofilamento deverá ser aplicado perpendicularmente à pele sã, com pressão suficiente para o dobrar durante um máximo de dois segundos. O paciente deverá Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 31 estar com os olhos fechados, sendo-lhe perguntado se sente a pressão e onde a sente. O teste é efectuado em 3 locais, não esquecendo que para obter resultados convincentes dever-se-ão efectuar 3 toques em cada local e alternar toques reais com irreais. Considerase que existe sensação protectora se, para cada local, duas das três respostas forem correctas[44]. Como a realização deste teste implica a colaboração do doente e a sua correta interpretação, assim poderá recorrer-se a outro teste baseado na perda de sudação por parte de doentes com neuropatia periférica, que é o Neuropad® e que se baseia numa placa impregnada com cloreto de cobalto, alterando a sua cor de azul para rosa quando em contato com água ou suor da pele[45]. A isquémia pode ser diagnosticada recorrendo a eco-doppler que fornece imagens de segmentos arteriais e de fluxos arteriais que auxiliam no diagnóstico de doença vascular periférica[42]. Para além disso é igualmente importante a determinação do controlo glicémico através da hemoglobina glicosilada e os hemogramas podem igualmente ter relevância no que toca a pôr em evidência possíveis infeções uma vez que conduzirão a leucocitose, e a presença de anemias pode dificultar o processo de cicatrização. Um outro teste que pode igualmente permitir avaliar a capacidade de cicatrização é o teste de oxigénio tecidular transcutâneo[42]. 2.2.4.Tratamento No que toca ao tratamento, antes de mais, é necessário que a causa primária do pé diabético, a diabetes em si, se mantenha controlada[42]. A prevenção das lesões é igualmente uma medida prioritária, e para isso é necessário um acompanhamento e educação contínua quer dos doentes quer dos seus familiares no que toca a:  Higiene diária dos pés;  Secagem correta dos pés e utilização de cremes/loções hidratantes para evitar a secura extrema e fissuras;  Cuidados ungueais corretos, como o corte das unhas a direito;  Não andar descalço e usar calçado adequado;  Observar diariamente os pés para deteção de cortes, feridas;  Não remover calosidades, tratar unhas encravas ou micoses em casa, recorrer à ajuda de especialistas; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 32  Não fumar, o tabaco prejudica a circulação sanguínea, podendo agravar os problemas dos pés[44]. No caso de estarmos perante uma lesão/úlcera instalada, é necessário recorrer a tratamento adequado para evitar a evolução negativa da lesão e assim prevenir a amputação. O alívio da pressão pantar é vantojoso nas úlceras plantares, a correta limpeza e remoção dos tecidos necrosados bem como a drenagem do pús, pensos sempre limpos e trocados regularmente. Existe igualmente a necessidade de recorrer a antiobioterapia adequada de acordo com a infeção, sendo que esta escolha deve basear-se em resultados de testes bacteriológicos recorrendo a testes de sensibilidade a antibióticos. As infeções são tendencialmente polimicrobianas e por isso mesmo os antibióticos utilizados devem ser de largo espectro, usados em monoterapia ou em associação. No caso de estarmos perante infeções leves recorre-se normalmente à utilização de Amoxiciclina/Àcido clavulânico, Cefalosporinas ou Imipenem. Se por outro lado existir necrose de tecidos é recomendável a associação de Clindaminica ou Metronidazol, ativos em microrganismos anaeróbios. Nos casos mais graves a preferência passa pela utilização de Piperaciclina/Tazobactam por via parentérica ou Carbapenemos(Anexo XX)[42]. 2.2.5.Conclusão O pé diabético requer atenção especial por parte dos doentes e é de extrema importância a sua educação no que toca a todos os sinais e sintomas, bem como todos os cuidados preventivos de forma a evitar lesões que possam eventualmente evoluir para úlceras infetadas que em última instância podem resultar na amputação de membros inferiores. O papel do farmacêutico como prestador de cuidados de saúde é de elevada importância, sendo fundamental este estar ciente deste problema e ter a capacidade de aconselhar e esclarecer todas as dúvidas que surjam aos utentes, explicando todos os cuidados a ter de forma a prevenir problemas maiores que podem advir e até mesmo reencaminhá-los para os especialistas adequados a fim de receberem o tratamento necessário. A elaboração deste folheto permitiu-me aprofundar o conhecimento acerca desta complicação associada à diabetes e assim fazer um melhor aconselhamento, principalmente à população mais idosa, que poderá eventualmente estar mais desatenta a possíveis sinais de neuropatia e isquémia e até mesmo lesões que possam na sua opinião parecer inofensivas e podem resultar em consequências graves não só a nível físico como igualmente a nível psicológico. Assim o bom aconselhamento e acompanhamento dos utentes é essencial na prevenção e melhoria da saúde pública em geral. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 39 Onicomicoses são normalmente assintomáticas, no entanto com o progresso da infeção podem provocar desconforto e deformação da unha, provocando algumas limitações o que leva a uma diminuição na qualidade de vida[59]. Tal como no pé de atleta as onicomicoses podem ser contraída por contato indireto com superfícies contaminadas como balneários, material estético, tornando assim as medidas preventivas de maior importância no controlo destas infeções[61]. 2.4.5.Diagnóstico O diagnóstico das infeções fúngicas pode ser feito pela inspeção visual juntamente com um inquérito sobre determinados sintomas que possam existir[60]. No que diz respeito aos exames laboratoriais, estes podem ser por exame direto ao microscópio ou através de exame cultural, sendo necessária a colheita de material para esses exames, sejam escamas de pele ou fragmentos de unhas [52,54]. No caso do exame microscópico, o material recolhido é observado, geralmente numa solução de hidróxido de potássio, de forma a permitir o estudo do fungo presente. Relativamente ao exame cultural, este é essencial na identificação do fungo e normalmente é feito em meio de Sabouraud [52,54]. Apesar do exame cultural ser mais específico que o exame microscópico, tem a desvantagem de requerer mais tempo até à obtenção do resultado, no entanto é essencial para a correta determinação do tipo de fungo de forma a ser administrado o tratamento mais adequado [52]. Para além destes meios de diagnóstico é ainda possível o recurso a técnicas moleculares como a reação em cadeia de polimerase(PCR), o que poderá encurtar o tempo de diagnóstico, no entanto os custos associados são mais elevados [59]. 2.4.6.Tratamento A primeira etapa do tratamento farmacológico das infeções fúngicas passa pela utilização de antifúngicos tópicos, que podem ser utilizados logo que o exame microscópico apresente um resultado positivo para a presença de fungos. No que toca a antifúngicos sistémicos, estes devem ser iniciados somente após confirmação através do exame cultural [59]. No mercado estão disponíveis diversos antifúngicos tópicos não sujeitos a receita médica, o que facilita o ínico do tratamento por parte dos utentes. Geralmente é utilizada uma combinação de antifúngicos tópicos e orais, uma vez que tornam o tratamento mais eficaz, sendo que as dosagens e a duração do tratamento variam de caso para caso, no Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 40 entanto o tratamento é sempre demorado e sujeito a várias recidivas, principalmente devido a interrupções no tratamento quando surgem melhorias [58]. Existem diversos antifúngicos utilizados na terapêutica, como o itraconazol, o cetoconazol, a terbinafina, a griseofulvina, entre outros. Para além da utilização de antifúngicos, o tratamento pode ainda ser complementado com outros produtos como por exemplo a ureia que permite diminuir a hiperqueratose [56]. O tratamento das infeções fúngicas pode passar igualmente pela cirurgia ou por tratamento com recurso a laser [58,60]. Não desvalorizando os tratamentos farmacológicos ou até mesmo os cirúrgicos quando necessários, a prevenção é de extrema importância, passando estes pela correta higiene diária dos pés, seguida da sua correta secagem, manter as unhas curtas e limpas, não andar descalço em balneários, casas de banho públicas, evitar ter os pés húmidos recorrendo a calçado arejado e meias de fibras naturais e ter atenção a objetos que possam estar possivelmente contaminados, como o material utilizado em centros de estética [57, 60,61]. 2.4.7.Conclusão As infeções fúngicas são uma realidade como uma elevada incidência e portanto é necessário que lhes sejam atribuídas a respetiva importância. A farmácia, sendo o primeiro local a que os utentes recorrem para tirar dúvidas, tornando o farmacêutico num elo importante para a possível identificação e reencaminhamento das infeções sempre que necessário, para que sejam tratadas convenientemente pelos profissionais habilitados. Para além disso é dever do farmacêutico informar e aconselhar o utente quanto aos tratamentos farmacológicos e encorajar a adesão à terapêutica de forma a evitar as infeções recorrentes. Tendo em conta que os utentes por vezes pedem opinião na sua farmácia pedindo inclusivamente a observação dos seus pés quando surge algum problema, a realização destes folhetos acerca do pé de atleta e de onicomicoses foi importante na medida em que permite informar os utentes e ao mesmo tempo deu-me oportunidade de aprofundar alguns conhecimentos nesta área. 3.Conclusão Final Ao longo dos quatro meses de estágio em farmácia comunitária tive oportunidade de pôr em prática tudo o que aprendi ao longo do meu percurso académico, bem como assimilar Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 41 novos conhecimentos essenciais para a prática profissional. Foi uma experiência que superou as minhas expetativas, tendo-me familiarizado e integrado na equipa de trabalho rapidamente, em parte também devido aos longos períodos de baixa médica de alguns membros da equipa, o que de certa forma tornou necessária a minha rápida integração e familiarização com o modo de trabalho da equipa. Desde cedo prontifiquei-me a fazer o horário que mais beneficiasse a farmácia, bem como os restantes colegas de trabalho, disponibilizando-me para realizar qualquer tarefa necessária para o bom funcionamento da farmácia. Para além do horário semanal, tive oportunidade de trabalhar ao fim de semana, bem como num feriado, e num serviço noturno, o que me permitiu perceber qual o tipo de utentes que recorrem à farmácia nestas situações e quais as necessidades dos mesmos. O bom relacionamento com os membros de equipa e a forma como fui recebida, bem como a pronta disponibilidade em ajudar facilitaram a minha integração e a minha aprendizagem o que me permitiu desempenhar as minhas funções o mais autonomamente possível mas sempre consciente da responsabilidade que me era atribuída e que é esperada de um farmacêutico. Em suma, toda a minha experiência de estágio foi extremamente enriquecedora e permitiu-me evoluir e contribuiu para a minha formação enquanto futuro profissional de saúde. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 42 C.Referências [1] - Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. [2] - Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento. [3] - Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. Alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso humano. [4] - Portaria nº 198/2011, de 18 de maio. Regras de prescrição eletrónica. [5] - Ministério da Saúde Português. Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde, versão de 1.0 de 20 de Dezembro de 2012. [6] - Lei n.º 11/2012, de 8 de março. Novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos. [7] - Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. [8] - Decreto-Lei nº270/2002, de 2 de dezembro. Sistema de preços de referência para efeito de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. [9] - Decreto-Lei n.º106-A/2010, de 1 de outubro. Comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento. [10] - Decreto-Lei n.º 15/1993, de 22 de janeiro. Regime jurídico aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas. [11] - Portaria nº 364/2010, de 23 de junho. Regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. [12] – Portaria n.º 769/2004 de 1 de julho. Cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. [13] - Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. [14] - Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho. Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológico. [15] - Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário. [16] - Decreto-Lei n.º 237/2009, de 15 de setembro. Normas de fabrico, autorização de venda, importação, exportação, comercialização e publicidade de produtos de uso veterinário. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 43 [17] - Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio. Procede à primeira alteração do Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro, que estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, transpondo para a ordem jurídica interna as Directivas n.os 2008/88/CE, de 23 de Setembro, 2008/123/CE, de 18 de Dezembro, e 2009/6/CE, de 4 de Fevereiro, todas da Comissão, que alteram a Directiva n.º 76/768/CEE, do Conselho, de 27 de Julho, relativa aos produtos cosméticos, a fim de adaptar os seus anexos II, III e VII ao progresso técnico. [18] - Decreto-Lei n.º 74/2010 de 21 de junho. Regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial. [19] - Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho. Regras de investigação, fabrico, comercialização, entrada em serviço, a vigilância e publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios. [20] - Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. Estabelece o regime jurídico aplicável aos suplementos alimentares. [21] - Portaria nº193/2011, de 13 de maio. Procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde. [22] - Portaria nº24/2014, de 31 de janeiro. Alteração à Portaria n.º 193/2011, de 13 de maio, Procedimentos de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde. [23] - ValorMED : Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos(SIGREM). Acessível em: http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/18.[acedido a 02/06/15]. [24] - Assistência Médica Internacional (AMI): Reciclagem de Radiografias. 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Acessível em: http://www.medscape.com/viewarticle/845251_5 [acedido em 08/07/2015] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 47 D.Anexos Anexo I – Espaço exterior da Farmácia Costa Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 48 Anexo II – Zona de atendimento da Farmácia Costa Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 55 Anexo IX – Certificado de formação Klorane® Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 56 Anexo X – Certificado de formação A-Derma® Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 57 Anexo XI – Certificado de formação L’oréal Portugal: Divisão Cosmética Ativa® Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 58 Anexo XI – Certificado de formação em Sáude Gengival Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 59 Anexo XIII – Certificado de formação sobre Doença de Refluxo Gastro Esofágico Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 60 Anexo XIV – Curso Online para Farmacêuticos sobre Doença Venosa Crónica Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 61 Anexo XV – Panfleto realizado no âmbito da sensibilização contra a pediculose Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 62 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 63 Anexo XVI – Ciclo de vida do Pediculus humanus capitis Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 64 Anexo XVII – Príncipios ativos mais utilizados nas formulações tópicas para eliminação do Pediculus humanus capitis[30] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 71 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 72 Anexo XXII – Imagem representativa da estrutura do vírus HPV[49] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 73 Anexo XXIII – Folheto sobre o pé de atleta realizado no âmbito da sensibilização de problemas de foro podológico Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 74 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 75 Anexo XXIV – Folheto sobre onicomicoses realizado no âmbito da sensibilização de problemas de foro podológico Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 76 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária |2015 77 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar de S. João, EPE Novembro a Dezembro de 2014 Ana Teresa Ferreira da Silva Letícia Vanessa Monteiro Orientador: Dr.ª Ana Luísa Pereira ______________________________ Janeiro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 iii Declaração de Integridade Eu, Letícia Vanessa Monteiro, abaixo assinado, nº 200800072, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ ______________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 2 devendo integrar qualquer sistema de saúde abrangente. É o profissional responsável pela validação e dispensa dos medicamentos a doentes internados e em regime de ambulatório visando sempre a eficácia terapêutica e os custos associados. Pode ainda desenvolver atividades ligadas à produção de manipulados, integrar comissões técnicas do hospital e assegurar, sempre que necessário, o apoio clínico aos diversos serviços. O estágio em Farmácia Hospitalar constitui uma etapa importante na formação profissional de um farmacêutico, uma vez que lhe dá a conhecer, na prática, a importância das funções que pode desempenhar e as responsabilidades inerentes a esta área. Tem como objetivos consolidar os conhecimentos teóricos adquiridos; adquirir novos conhecimentos, aptidões e competências práticas e deontológicas no âmbito da farmácia hospitalar; permitir uma melhor perceção das diferentes atividades do farmacêutico na Farmácia Hospitalar relativamente à elaboração, controlo, e dispensa dos medicamentos aos doentes, ou seja, assegurar que o estagiário fique apto a integrar os Serviços Farmacêuticos de um hospital. Deste modo, o estágio em Farmácia Hospitalar realizou-se nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, EPE (CHSJ, EPE), no período de 1 de Novembro a 31 de Dezembro de 2014, tendo a Dra. Ana Luísa Pereira como orientadora. O presente relatório tem como objetivo a descrição dos conhecimentos técnico-científicos adquiridos, a metodologia usada nas atividades diárias bem como o trabalho que acompanhamos durante o período de estágio nos Serviços Farmacêuticos. Numa parte inicial é feita uma breve referência à instituição que nos acolheu. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 3 1.Organização e Gestão do HSJ 1.1.Centro Hospitalar São João O CHSJ, EPE é o centro hospitalar de referência do norte do País visto ser o maior desta região e o segundo maior a nível nacional. Presta assistência à população dos distritos do Porto, Viana do Castelo e Braga abrangendo uma população de cerca de 3 milhões de pessoas. Compartilha as suas instalações com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, dispondo de mais de 1100 camas e está organizado segundo diversas especialidades médicas e cirúrgicas. Foi inaugurado a 24 de Junho de 1959, cuja criação foi determinada pelo Decreto-Lei (DL) n.º 22917, de 31 de Julho de 1943. No ano de 2005, o Hospital São João passou a ser uma Entidade Pública Empresarial (EPE) e posteriormente, por imposição legal, segundo o Decretolei (DL) n.º 30/2011 de 2 de Março, juntou-se ao Hospital de Nossa Senhora da Conceição em Valongo, nascendo assim o CHSJ. [2] O objetivo primário desta fusão assenta fundamentalmente na necessidade de redução de custos tanto a nível de recursos humanos como a nível das infraestruturas mas sempre com o intuito de melhorar continuamente a prestação de cuidados de saúde. A principal missão do CHSJ é assim, a prestação de cuidados de saúde diferenciados com qualidade, eficiência e humanização; investigação e desenvolvimento científico e tecnológico; formação pré e pós-graduada. Atualmente, conta com 33 especialidades médicas e uma grande diversidade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. [3][4][5][6][7] 1.2.Serviços Farmacêuticos Os SF do CHSJ possuem autonomia técnica e científica embora respondam perante o Conselho de Administração do hospital. São orientados pelo Diretor de Serviço, Dr. Paulo Horta Carinha e têm como missão assegurar a satisfação das necessidades farmacoterapêuticas dos doentes, promovendo Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 4 a utilização racional dos medicamentos, garantindo a sua qualidade, segurança e eficácia. Deste modo, os profissionais de saúde pertencentes aos Serviços Farmacêuticos (SF) são responsáveis pela implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). (ANEXO I) 1.3.Localização e espaço físico Os SF do HSJ compõe-se de várias unidades, nomeadamente a Farmácia Central no piso 01 que funciona 24h por dia, a Unidade de Manipulação Clínica (UMC) no piso 1, a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) que funciona junto ao Hospital de Dia (HD) de quimioterapia, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA), localizada junto às consultas externas, e ainda a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC), a funcionar no piso 01. 1.4.Recursos Humanos e Comissões Os recursos humanos são a base de uma gestão de qualidade, dotados em meios humanos adequados quer em número quer em qualidade. A equipa de profissionais de saúde dos SF é constituída por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes operacionais e Administrativos. Os farmacêuticos dos SF participam também em Comissões Hospitalares, sendo que as mais importantes são: - A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), constituída no máximo por seis membros, sendo constituída 50% por médicos e 50% por farmacêuticos. Tem como objetivo atuar como órgão de ligação entre os serviços de ação médica e os serviços farmacêuticos; elaborar as adendas privativas de aditamento ou exclusão ao Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM); emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou a excluir do Formulário Hospitalar; velar pelo cumprimento do FHNM Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 5 e suas adendas; pronunciar-se sobre a adequação da terapêutica prescrita aos doentes; apreciar os custos da terapêutica e elaborar parecer de custos e a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de ação médica. - A Comissão de Ética para a Saúde (CES) tem composição multidisciplinar e é constituída por sete membros designados de entre médicos, enfermeiros, farmacêuticos, juristas, teólogos, psicólogos, sociólogos ou profissionais de outras áreas das ciências sociais e humanas e cabendo-lhe zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas, por forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de ética. 2.Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos A gestão dos produtos farmacêuticos é um processo crucial para garantir o bom funcionamento dos SF e uma boa prestação de cuidados aos utentes. Esta gestão passa pela seleção, aquisição e armazenagem, distribuição pelos diferentes serviços clínicos culminando na sua administração ao doente. A seleção dos produtos existentes num hospital é baseada no FHNM que fornece as orientações necessárias quanto aos produtos que são necessários de forma a assegurarmos o bom funcionamento do centro hospitalar. Apesar destas orientações podem existir variações nas existências de cada hospital de acordo com as necessidades que vão surgindo ao longo do tempo, dando assim origem às adendas ao FHNM. Estas necessitam de uma autorização prévia, sendo para isso necessárias a submissão de um relatório fundamentando a necessidade de introdução de determinado produto junto da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP (INFARMED), Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 6 sendo avaliadas pelo Observatório do Medicamento que pode ou não submeter a aprovação por parte da Comissão do FHNM.[8] A aquisição dos produtos farmacêuticos envolve os serviços farmacêuticos e o serviço de aprovisionamento. A seleção dos fornecedores e emissão de encomendas é feita pelo serviço de aprovisionamento, no entanto estas ações têm em conta as informações transmitidas pelo farmacêutico responsável pela gestão. Os procedimentos para aquisição de medicamentos a nível hospitalar são os seguintes: - Concursos públicos realizados pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP (ACSS), a qual disponibiliza um catálogo de aprovisionamentos a partir do qual são adquiridos os medicamentos ao fornecedor com uma proposta economicamente mais favorável. Este é um processo que permite uma maior transparência dos procedimentos, uma vez que o caderno de encargos bem como outras informações relevantes, estão disponíveis para consulta, sendo o contrato adjudicado à melhor proposta. [9] - Concurso por ajuste direto, no qual a entidade adjudicante contacta diretamente uma ou várias entidades para apresentarem uma proposta. Este tipo de procedimento é normalmente é utilizado em casos de produtos exclusivos, tentando desta forma a obtenção de condições mais vantajosas através da negociação direta.[10] Para além destes procedimentos podem ainda ser realizados consursos internos em caso de produtos/medicamentos/DM que não constem do catálogo da ACSS. Estes requerem aprovação do Conselho de Administração (CA), seguindo-se a autenticação pelo Secretário de Estado. 2.1.Autorização de Utilização Especial Para além dos procedimentos já anteriormente referidos, o hospital pode ainda adquirir produtos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, mediante um formulário e respetiva justificação clínica no caso de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 7 serem produtos não incluídos no FHNM e que mediante a avaliação do INFARMED, é ou não concedida a AUE permitindo assim a importação do produto. A par das AUE de importação existem igualmente uma Autorização Especial para medicamentos em curso de avaliação prévia. No caso dos produtos de importação esta autorização é válida nos casos em que não existe alternativa terapêutica no país em questão e pode ser subdividida em dois casos: - medicamentos de benefício clínico bem reconhecido nomeadamente medicamentos pertencentes ao FHNM ou que possuam AIM num país da União Europeia (UE); - medicamentos que não têm AIM válida em nenhum país da UE mas que se supõe atividade benéfica para a indicação em causa, devido a resultados de ensaios clínicos iniciais, sendo por isso designados “Medicamentos com provas preliminares de benefício clínico.[11];[12] 2.3.Gestão de stocks de medicamentos A gestão de stocks num SF tem como principal objetivo assegurar a disponibilidade dos produtos para dispensa aos diferentes serviços quando estes são solicitados, mas tendo em conta o seu custo na tentativa de manter um equilibrio entre as necessidades dos serviços clínicos e a correta gestão do orçamento disponível, de forma a tentar que os custos com o imobilizado sejam mínimos. 2.4.Sistema informático Para um correto controlo do nosso stock é importante o conhecimento de toda a movimentação dos produtos. Para tal o CHSJ utiliza uma aplicação informátiva desenvolvida pela Glintt®, o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), este sistema além de permitir consultar todos os dados relativos ao circuito do medicamento, desde os níveis de stock, Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 8 criação de pontos de pontos de encomenda, detalhes da prescrição, permite igualmente criar e consultar as fichas dos produtos, onde temos dados como o Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) que corresponde a um código referente à família do medicamento, denominação comum internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica e via de administração. [13] Estas fichas de produto podem ainda incluir o preço médio global, laboratório fornecedor, grupo farmacotreapêutico, condições de conservação e estabilidade do produto. 2.5.Indicadores de gestão, definição de ponto de encomenda, emissão pedido de compra e nota de encomenda No CHSJ os diferentes produtos estão parametrizados segundo quatro indicadores de gestão, o stock mímino e máximo, stock de segurança e o ponto de encomenda, tendo sido definido o Ponto de Encomenda como 15 dias de consumo. No entanto existem exceções a estes indicadores, como são o caso dos agentes biológicos que estão definidos para serem pedidos semanalmente, os corretores de volémia que estão parametrizados bissemanalmente e os antídotos que apresentam um stock fixo. Tendo em conta os indicadores de gestão referidos, o sistema informático gera diariamente uma listagem dos produtos que atingem o ponto de encomenda, esta mesma listagem é conferida por um assistente administrativo que procede à elaboração de um pedido de compra. Este pedido de compra vai ser validado pelo farmacêutico responsável pela gestão e posteriormente enviado ao Serviço de Aprovisionamento que emite a respetiva nota de encomenda, que será enviada aos fornecedores. No caso dos estupefacientes e psicotrópicos o seu pedido é feito em separado dos restantes produtos, requerendo o envio de um formulário específico para o efeito. 2.6.Receção/conferência e armazenamento dos produtos A receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos é feita no armazém situado no piso 02. As encomendas devem vir acompanhadas de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 9 guia de transporte e/ou fatura e são rececionadas por um TDT com auxilio de um AO. Após a conferência e se tudo estiver em conformidade os produtos são inseridos no sistema informático por parte dos técnicos administrativos dos SF. O armazenamento dos medicamentos é feito por ordem alfabética de DCI, obedecendo ao príncipio “First-Expire, First-Out” (FEFO). Os medicamentos que não requerem condições especiais de conservação encontram-se em local próprio com humidade e temperatura controladas e ao abrigo da luz. Relativamente aos medicamentos que necessitam de condições especiais de conservação, estes são armazenados de acordo com a especificidade: os medicamentos de frio são armazenados no Kardex® de frio, os citotóxicos são armazenados na UCPC, os estupefacientes e psicotrópicos são alocados num cofre de acesso restrito e os produtos inflamáveis em local específico devido aos riscos que acarretam. 3.Dispensa, distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos A dispensa e distribuição de medicamentos é a atividade dos SF como maior foco e na qual o farmacêuticos tem um papel mais ativo. Estas atividades compreendem uma série de etapas que se iniciam com a prescrição médica (PM) e culminam na receção dos produtos nos respetivos serviços clínicos. O farmacêutico tem um papel importante neste circuito, garantindo a correta prescrição de acordo com as Normas de Orientação Clínica (NOC) e as indicações terapêuticas dos produtos. Após a validação farmacêutica procedese à dispensa e distribuição, sendo que no CHSJ coesxistem diversos tipos que podem inclusivamente coexistir dentro do mesmo serviço clínico. Assim sendo podemos ter uma distribuição clássica/tradicional nos serviços em que não existe ainda PM eletrónica ou em serviços onde a urgência e a variabilidade dos tratamentos impossibilita a implementação do sistema de distribuição individual diária. Nestes casos teremos uma reposição Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 10 de stock por níveis e requisições individualizadas/personalizadas. Nos serviços que dispõem de PM eletrónica, podemos ter reposição de stock por níveis associada a um sistema automatizado (Pyxis®), distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) ou até mesmo as duas em simultâneo. Para além destas metodologias existe ainda a dispensa e distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial como são o caso dos estupefacientes e psicotrópicos e hemoderivados que são sujeitos a distribuição em circuito especial. 3.1.Distribuição clássica/tradicional Na via tradicional, a distribuição não é realizada por doente, mas sim por serviço, sendo que o farmacêutico não tem acesso às prescrições antes da medicação ser administrada, estando por isso limitado ao acesso informático dos pedidos de reposição de stock, ocorrendo somente uma validação posterior desta mesma lista, o que constitui a principal limitação deste sistema de distribuição. 3.2.Reposição de stock por níveis Neste tipo de distribuição, os serviços clínicos possuem um stock de medicamentos fixo e controlado, stock esse definido mediante um estudo de consumos médios do serviço em questão e acordado entre o farmacêutico, diretor do serviço e o enfermeiro-chefe, sendo estes stocks repostos semanalmente. Neste caso o farmacêutico consegue de alguma forma controlar os gastos, no entanto a nível do acto farmacêutico no que toca a prevenção de erros de medicação, prevenção de interações a ação está limitada uma vez que os pedidos de reposição são feitos somente após a administração da medicação.[14] Na tentativa de ter um melhor controlo neste processo de dispensa de medicamentos, foi introduzido no CHSJ um sistema de distribuição semiautomático, o Pyxis®. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 11 3.2.1.Pyxis Medstation® O Pyxis consiste num sistema semiautomático de armazenamento e dispensa de medicamentos, composto por um conjunto de armários controlados eletronicamente e que são constituidos por módulos com gavetas, colunas e frigorífico, permitindo assim uma melhor gestão dos medicamentos, uma vez que os módulos estão organizados por níveis de segurança máxima, média e mínima de acordo com o tipo de medicação que aí está armazenada. Este sistema permite a rastreabilidade dos produtos uma vez que é feito um débito por doente e para retirar a medicação é necessária uma identificação do utilizador através do número mecanográfico e impressão digital, sendo que apenas farmacêuticos, TDT e enfermeiros podem aceder ao mesmo.[15] No CHSJ existem 16 sistemas Pyxis® implementados, todos eles ligados a uma consola central localizada no armazém central dos SF. A reposição destes sistemas é feita de uma forma diária por um TDT de acordo com os stocks mínimos e máximos definidos previamente para cada serviço. Além da medicação existente no Pyxis® podemos ainda ter alguma medicação distribuída num circuito extra-Pyxis®, medicação esta que não estando normalmente armazenada no sistema Pyxis® do serviço em questão pode eventualmente ser necessária a determinado doente e por isso é enviada num saco devidamente identificado com o nome do doente e cama aquando da reposição. 3.3.Distribuição Individual Diária em Dose Unitária O sistema de distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) abrange, como o nome indica, a disponibilização de medicamentos em dose individualizada e em dose unitária, sendo que a primeira consiste na quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual, devidamente identificada com informações como DCI, dosagem e prazo de validade, enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento prescrita para um doente específico, a ser administrada de uma só vez, a Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 18 cama e serviço ao qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente. O farmacêutico hospitalar no âmbito do departamento de hemoderivados é responsável por organizar, coordenar e supervisionar a dispensa e distribuição de todos os medicamentos dispensados, bem como registar e controlar essa mesma dispensa através do perfil farmacoterapêutico do doente. Periodicamente, deve verificar os stocks dos medicamentos provenientes do plasma humano existentes nos armazéns avançados e central.[19] 3.4.2.3.Medicamentos extraformulário Como já foi referido a medicação a ser utilizada no hospital é definida pelo FHNM, que pode sofrer alterações mediante adendas. Assim, para se introduzirem novos medicamentos deve ser preenchido um pedido com JC, bem como uma requisição no caso da prescrição de um medicamento extraformulário, que posteriormente é submetido a autorização pela Direção Clínica (DC), que são depois enviados à CFT que pode ou não autorizar. 3.5.Unidade de Farmácia de Ambulatório A Farmácia de Ambulatório é a face mais visível da Farmácia Hospitalar ao utente. Esta vertente resulta da necessidade de prestar cuidados farmacêuticos aos doentes que precisam de um controlo, apoio e vigilância mais próximos devido ao tipo de medicação que lhes foi prescrita. Além disso certos medicamentos são apenas comparticipados a 100% se dispensados pelos SFH. Este regime proporciona ainda outras vantagens como a diminuição dos riscos (infecções nosocomiais), dos custos associados ao internamento hospitalar e a possibilidade de o doente continuar o tratamento em ambiente familiar. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 19 A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, pela legislação em vigor, bem como outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA.(ANEXO V) O Farmacêutico da UFA encontra-se numa posição crucial, sendo suas funções assegurar a adesão dos doentes à terapêutica. É assim, o elo final da cadeia uma vez que não existem intermediários na toma do medicamento pelo utente. 3.5.1.Localização e espaço físico A UFA do HSJ está estrategicamente localizada nas Consultas Externas do Hospital, facilmente acessível e funciona todos os dias úteis (2ª a 6ª feira) das 9 às 17 horas, sem fecho para almoço. O sistema de atendimento é organizado por senhas, sendo dada prioridade a grávidas ou mães com crianças ao colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do HSJ. Encontra-se em vigor um circuito alternativo de dispensa aos doentes de ambulatório, que funciona nos dias úteis das 17 às 20 horas e aos sábados das 8 às 20 horas, sendo feito mediante um agendamento prévio. É constituída por uma sala de espera, zona de atendimento com cinco gabinetes de atendimento individualizados que visam assegurar a confidencialidade e privacidade. Apresenta ainda uma zona de armazenamento, gabinete administrativo e zona reservada para a devolução de medicamentos. 3.5.2.Gestão dos medicamentos na UFA A dispensa de medicamentos na UFA do HSJ tem de garantir que todos os doentes têm acesso à medicação com a máxima brevidade possível. Assim, é necessário ter-se em conta fatores como a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de validade e a dispensa dos medicamentos. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 20 Quanto à seleção de medicamentos, esta é efetuada tem em consideração a sua qualidade, segurança, eficácia e economia (custo de aquisição, armazenamento, prazo de validade e consumo mensal do medicamento). O ponto de encomenda (PE) é definido por políticas de utilização do medicamento (CFT, FHNM, guidelines terapêuticas e número de doentes em tratamento), sendo a sua gestão realizada informaticamente após avaliação das saídas dos medicamentos, tendo por objetivo assegurar que não ocorra rutura de stocks. A reposição de stocks é realizada de forma a não haver rutura do produto, e tendo em consideração fatores como a rotatividade, o PV e o espaço de armazenamento. Esta gestão e aquisição de produtos é realizada duas vezes por semana (terça e sexta-feira), pelos serviços de gestão no armazém central dos SF, constituindo desta forma os stocks físicos ideais de acordo com o consumo. De dispensa quase exclusiva desta unidade, os medicamentos de “Gestão da UFA”, assim designados, possuem um circuito próprio, que envolve apenas o sector de receção de encomendas e a UFA (armazém 20), fazendose acompanhar pelo “guia de receção de mercadorias”, e que por si só inere um controlo rigoroso por parte do farmacêutico, de forma a evitar a imobilização desnecessária de stocks de medicamentos que maioritariamente possuem um valor económico elevado. O armazenamento dos medicamentos na UFA é organizado de acordo com a ordem alfabética da DCI do medicamento, sendo adotado o sistema FEFO relativamente à dispensa. A temperatura do local encontra-se dentro do intervalo de 20 a 22ºC, controlada por aparelhos de ar condicionado, de modo a assegurar as condições necessárias à preservação dos medicamentos. Estes podem estar armazenados em armários ou frigoríficos (as temperaturas variam entre 2º e 8ºC, sendo este intervalo controlado por um sistema automático com alarme incorporado no caso de ocorrer algum desvio ao intervalo pré-definido). Existe também uma arca congeladora com termoacumuladores. O armazenamento depende, igualmente, do seu uso ou características especiais, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 21 A UFA tem ainda à disposição o sistema de dispensa automatizado CONSIS® que permite, entre outras vantagens, aumentar a eficiência do serviço, a segurança da dispensa, a racionalização do stock existente, a otimização do atendimento ao doente, a maximização do aproveitamento do espaço, a diminuição do número de deslocações do farmacêutico ao longo do dia, bem como o incremento da qualidade do atendimento prestado. Este possui interface com o SI implementado no hospital (SGIM) e quando a prescrição inclui medicamentos presentes no CONSIS, eles são automaticamente dispensados por este aparelho. Como desvantagens deste sistema inclui-se o facto de não contabilizar o stock armazenado, reposto ou dispensado, e de o armazenamento ser condicionado pelo formato e tamanho das embalagens primárias. Toda a medicação existente no Consis® também existe nos armários, uma vez que pode ser necessário dispensar uma quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens. Na UFA são dispensados medicamentos aos doentes provenientes da consulta externa, do Hospital de Dia (HD) e de Hemodiálise do CHSJ, desde que fundamentados com prescrição médica (PM). Também é disponibilizada a medicação aos doentes externos ao CHSJ seguidos em consultas particulares de especialidade, acompanhados da respetiva PM e cujos centros prescritores estejam registados no site da Direção-Geral da Saúde (DGS), segundo o Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro. A grande maioria dos medicamentos fornecidos na UFA tem base em diplomas legais que sustentam a sua dispensa (patologias abrangidas pela legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de uso humano para utilização em ambulatório – Dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar). A legislação define as condições de fornecimento, regulamentando a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a patologia.[20] Sendo o CHSJ um centro de referência nacional para patologias graves, pode ser considerada a dispensa de medicação em situações não Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 22 contempladas na legislação. Assim, e perante pedido de dispensa que careça de autorização pelo CA, sendo medicação legislada ou não legislada, de acordo com as NOC do hospital, este é enviado à DC acompanhado do parecer farmacêutico. Medicamentos off-labbel necessitam de autorização da DC para serem dispensados e do prévio parecer favorável da Comissão de Ética. Durante o ato de dispensa, o farmacêutico deve efetuar a validação da PM, verificando sempre se a identificação do doente está correta e se a PM está de acordo com a política do medicamento instituída, considerando que para as PM associadas ao Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro, é exigido modelo materializado da PM com aposição da vinheta médica, sendo comum também a PM informática. Este inicia-se pela identificação, número do processo e número do doente (ND) que abre a ficha do doente no acto da dispensa com os seus dados pessoais e histórico das anteriores prescrições. A validação da PM é também realizada pelo mesmo programa informático, e é necessário ter-se em conta os seguintes aspetos: tipo de episódio, SC, data da próxima cedência e grupo de patologia, para além da habitual confirmação da FF, dose, via de administração, posologia e enquadramento legal. Na dispensa de medicamentos injetáveis também é feito o registo do lote com o respectivo PV, proporcionando uma farmacovigilância mais eficiente. Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo, acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em conta as suas necessidades e características. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 23 Aquando da dispensa, imprime-se uma guia que acompanha a medicação do doente, funcionando também como uma orientação da toma da medicação, adicional à explicação fornecida pelo farmacêutico no atendimento. A UFA dispensa igualmente colírios fortificados e colírios imunossupressores não comercializados em farmácia comunitária e, por isso, preparados na Unidade de Manipulação Clínica. Está estabelecido, entre as duas unidades, a preparação de todos os colírios no mesmo dia, de forma a rentabilizar o tempo e o produto. Assim, na UFA existe uma lista onde são registados os colírios necessários para a semana seguinte, que é enviada à UMC. Às quartas-feiras de manhã, todos os colírios são preparados na UMC e à tarde os doentes deslocam-se à UFA para levantá-los. A sua dispensa em ambulatório requer a autorização da direção clínica (DC) e o preenchimento individual de uma ficha de colírios, onde o registo deve constar o nome, o número de processo e o contacto telefónico do doente. Em Pediatria são normalmente necessários MM, nomeadamente suspensões orais e papéis medicamentosos, que têm de ser preparados na UMC. À semelhança do que acontece com os colírios, existe uma lista onde vão sendo inscritos os doentes e os respetivos medicamentos. Essa lista é enviada semanalmente para a UMC, onde está feito o agendamento para a próxima preparação. Outros processos de dispensa, nomeadamente de talidomida, é efetuada avaliando as características do doente caso a caso e tendo em conta fatores como a idade e a intenção de engravidar. É aconselhado aos indivíduos do sexo masculino sujeitos ao tratamento com Talidomida o uso do preservativo, uma vez que esta também interfere na espermatogénese e está diretamente relacionada com malformações resultantes deste processo.[21] 3.6.Hospital de Dia de Ambulatório A organização e estruturação do Hospital de dia (HD) inclui um espaço físico próprio, dotado de recursos técnicos e humanos qualificados, de modo a Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 24 fornecer cuidados de saúde de forma programada a doentes em ambulatório, por um período não superior a 24 horas. Este tipo de administração tem de ser devidamente justificada pelo médico e obrigatoriamente autorizada pela DC. Esta pode ser por tempo ilimitado, por um período finito e, neste caso, deve vir expresso na justificação. Uma vez terminado o tempo estipulado da autorização, o médico deve voltar a avaliar o doente e, se necessário, a autorização é renovada. As autorizações serão arquivadas para consulta futura e confirmação sempre que necessário. As salas de tratamento dos Hospitais de Dia polivalente têm um número limitado de vagas de administração de terapêutica, sendo necessário elaborar um agendamento da administração aos doentes. Assim, os serviços de enfermagem procedem à elaboração deste agendamento e enviam ao Centro de validação as prescrições dos vários tratamentos com o respetivo dia do agendamento. Todas as prescrições rececionadas são arquivadas por data de agendamento, de acordo com a especialidade. Diariamente, retiram-se as prescrições agendadas para o dia seguinte, assegurando que as prescrições dos doentes agendados pela enfermagem (apenas na sala polivalente) estão coincidentes. Dois dias antes da data agendada, o Farmacêutico procede ao débito dos fármacos, por cada doente, em modo Ambulatório e imprime a guia de transporte. De seguida coloca tudo no local do serviço do dia, para a medicação ser preparada pelos TDT. Isto é feito com antecedência para o doente, assim que chegar ao HD, não precisar de estar à espera da medicação. No entanto, no dia anterior à administração, o Farmacêutico contacta o HD de Ambulatório para confirmar se não houve alterações ao agendamento. A dispensa dos medicamentos para o Hospital Dia de Ambulatório é efetuada na véspera do agendamento do tratamento do doente, à exceção dos medicamentos com conservação no frio, que se efetua no dia do agendamento às 8 h pelo AO. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 25 De salientar que, aquando a validação da prescrição, no campo designado por “Grupo” deverá ser selecionada a patologia base que deu origem à PM, contemplando desta forma o diagnóstico principal do doente. Apesar de ser responsabilidade do médico esse preenchimento, não é de carácter obrigatório, cabendo ao farmacêutico, no ato da dispensa, efetuar esse preenchimento de forma a poder concretizar o ato de cedência do medicamento. Sempre que o doente não efetue o tratamento agendado, a enfermagem devolve aos SF os respetivos medicamentos não administrados, acompanhados por uma nota de serviço. No HD do CHSJ, salvo raras exceções, toda a prescrição médica é efetuada manualmente, através do modelo 1806 (ANEXO VI). 4.Produção e controlo de medicamentos Unidade de Manipulação Clínica No CHSJ existem as condições necessárias para produção de alguns produtos, nomeadamente em serviços como a Pediatria, Neonatologia e Oncologia que são serviços nos quais existe uma maior necessidade de personalização da terapêutica, um pouco devido às lacunas no que toca às formas farmacêuticas produzidas pela indústria. O setor da farmacotecnia é composta por diferentes unidades, nomeadamente a Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME), a Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE), a Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC) e a Unidade de Reembalagem (UR). A preparação de medicamentos nas unidades de manipulação funciona com base nas Boas Práticas de Fabrico (BPF) que é regulada pela portaria nº 594/2004 de 2 Junho de forma a tentar conseguir garantir a reprodutibilidade e controlo da qualidade dos produtos finais. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 26 4.1.Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis Esta unidade de Manipulação de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE) é fundamental nos SF do CHSJ uma vez que garante a preparação de Medicamentos Manipulados (MM) para diversos serviços do hospital, especialmente o serviço de Pediatria e de Neonatologia, que exigem características farmacológicas diferentes das encontradas na indústria farmacêutica (IF), bem como personalizar a terapêutica, promover a associação de substâncias ativas não disponíveis como medicamentos industrializados, e ainda, o preenchimento de nichos não ocupados pela IF quando se tratem de especialidades farmacêuticas descontinuadas ou medicamentos órfãos. Está dividida em áreas contíguas relativamente à zona de preparação de MM e de acordo com a FF a preparar, incluindo as FF orais líquidas, orais sólidas e FF sólidas e semi-sólidas e por fim, a zona de quarentena bem como, sala de pesagens, de lavagem do material, armazém e uma área destinada à validação farmacêutica. Em termos de documentação, é de caráter obrigatório: a lista de substâncias utilizadas como matérias-primas (MP) para a preparação de medicamentos manipulados, a lista de fornecedores autorizados, o arquivo de boletins analíticos de todas as matérias-primas com a respetiva ficha de segurança do produto em língua portuguesa, referindo para cada uma o respetivo fornecedor. Todas as MP, aquando a sua receção, devem permanecer em “quarentena” até ser efetuado o seu controlo/aprovação pelo farmacêutico diretor dos SF ou seu legal substituto. Se a MP cumpre com os requisitos exigidos, é considerada aprovada e coloca-se uma etiqueta verde fluorescente com a indicação “Aprovada”, onde deve estar inscrita a data de receção. As MP são armazenadas por ordem alfabética, em local adequado. A utilização é feita de acordo com a regra FEFO. MP inflamáveis ou corrosivas são armazenadas separadamente das outras, em prateleiras junto ao chão, também por ordem alfabética. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 27 A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção, sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a medicação para o ambulatório, seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada para outros dias. O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico gera informaticamente a ficha técnica de preparação (FTP) (ANEXO VII) do MM e respetivos rótulos (ANEXO VIII) na qual deve constar nome do medicamento, FF, concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade deste. Já se encontram informaticamentes criadas FTP pré-definidas para determinado manipulado, cuja impressão é necessária para a sua execução. Estas FTP estão também disponíveis num Dossier, designado Dossier de Urgência, no qual o profissional da UMMNE recorre, principalmente em situações de impossibilidade ao acesso informático, nomeadamente, de corte de energia. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da preparação efetua-se o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®, satisfação de pedido ou reposição direta. A preparação de MM só pode ser realizada pelo farmacêutico ou sob a sua supervisão e controlo, incluindo pesagens e medição de volumes, devendo da mesma forma supervisionar o correto acondicionamento e rotulagem do medicamento preparado e portanto, o TDT responsável pela preparação bem como o farmacêutico que supervisionou rubricam a FTP. Aquando da Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 34 limpa através de um Transfer. No interior da sala limpa encontram-se três TDT, dos quais dois manipulam os citotóxicos na CFLV e o terceiro elemento serve de apoio de forma a evitar que os operadores interrompam a manipulação. Este último elemento tem também a função de validação dos procedimentos de manipulação. Uma vez terminada a preparação esta é novamente enviada para o guichet 2 na zona negra através do Tranfer e aí é conferida pelo farmacêutico e rótulada para posteriormente ser recolhida pelos enfermeiros para administração no HD de Quimioterapia, ou ainda para serem transportadas para os diferentes serviços, transporte esse que é feito em malas térmicas devidamente identificadas e exclusivamente para esse efeito. A UCPC está organizada de forma a proteger o operador. A sala limpa onde decorre a manipulação tem uma pressão negativa relativamente ao exterior de forma a evitar que o ambiente exterior seja contaminado, assim como também tem um controlo da temperatura e humidade relativas que ajudam a garantir a estabilidade e integridade das preparações. Como já foi referido a manipulação é feita numa CFLV que permite uma melhor proteção do operador devido ao fluxo de ar vertical, bem como a presença de filtros High Efficiency Particulate Air (HEPA). No que toca aos operadores, estes têm de ter formação de acordo com as guidelines existentes para a manipulação de citotóxicos por forma a minimizar os riscos associados à exposição. Na eventualidade de ocorrência de algum acidente é necessária a existência de um kit de derramamento que permita uma atuação rápida e de acordo com o regulamentado. De uma modo geral este kit de emergência é constituído por sinais de perigo para identificar a zona, bata protetora descartávle, óculos de proteção, máscara, dois pares de luvas de proteção, protetores para calçado, pó absorvente para líquidos, material absorvente descartável, pá para recolha de resíduos, contentor de plástico impermeável, saco para recolha do material contaminado, instruções de utilização. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 35 4.4.Unidade de Reembalagem De forma a colmatar falhas que existem ao nível das apresentações farmacêuticas e para responder às necessidades do sistema DIDDU, o CHSJ deparou-se com a necessidade de reembalagem dos medicamentos. Assim para satisfazer essas mesmas necessidades, existe uma Unidade de Reembalagem ,localizada numa área individual junto à Unidade DIDDU. Nesta unidade são reembaladas formas farmacêuticas sólidas, recorrendo-se para isso a dois equipamentos, o FDS® e a Auto-Print Unit dose Systems Griffols®. O FDS® é um sistema automático que permite a reembalagem e dispensa de medicamentos orais com identificção do medicamento por DCI, dosagem, forma farmacêutica, prazo de validade, lote de fabrico e código de barras interno, identificação do doente e hospital.Este equipamento tem cassettes parametrizadas para determinados medicamentos de acordo com a dosagem e marca comercial e elvam em consideração a forma, tamanho e o coeficiente de salto dos medicamentos. Este sistema tem a vantagem de permitir a reembalagem em grandes quantidades de uma forma rápida e eficaz, no entante não é possível a reembalagem de medicamentos fotossensíveis, citotóxicos, termolábeis e higroscópicos. Além do FDS® a Unidade de Reembalagem tem igualmente a Griffols® que é um sistema semiautomático que permite a reembalagem de formas sólidas ou fracionadas, sendo que neste caso é necessária uma manipulação utilizando-se equipamento como luvas e máscara, bem como a limpeza e desinfeção frequente do equipamento. Este tipo de procedimentos é mais moroso no entanto tem também a vantagem de permitir a reembalagem de medicamentos fotossensíveis. De acordo com o método de reembalagem, se o medicamento é ou não mantido dentro do blister, pode haver necessidade de adequação do prazo de validade, sendo que no caso de se manter o blister mantém-se a data de validade, enquanto que após a remoção do blister a validade de utilização não é superior a 6 meses. Este setor dos SF está ao encargo dos TDT. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 36 5.Unidade de Ensaios Clínicos A Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) do CHSJ é uma unidade localizada no armazém central dos SF, que se rege pelo Decreto-lei nº 21/2014 de 16 de Abril que regulamenta as boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos (EC). Este Decreto-lei define EC como sendo “ qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, distribuição, metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia”.[27] A UEC trabalham três farmacêuticos com formação adequada na área. Esta unidade dispõe de um espaço físico próprio, de acesso restrito, com condições de humidade e temperatura controladas, estando o espaço dividido em diferentes zonas, como a zona de trabalho, a zona de atendimento, as zonas de armazenamento de documentação referente aos EC e a zona de armazenamento de medicação conforme as condições de conservação. A maioria dos ensaios a decorrer neste hospital são de fase II e III. A este nível os farmacêuticos são responsáveis pelo armazenamento, controlo e dispensa dos medicamentos em ensaio clínico, bem como instruir e acompanhar o doente relativamente à boa utilização dos mesmos. A realização de um EC pressupõe várias etapas. Inicia-se normalmente, com uma visita de qualificação, em que é estabelecido um contato por parte do promotor do ensaio com o CHSJ. Nesse contato é solicitada toda a informação necessária acerca do ensaio, de forma a permitir que os SF avaliem a sua capacidade para responder às exigências do EC. O ínicio do EC propriamente dito requer a autorização de várias entidades, nomeadamente da Comissão Ética para a Investigação Clínica (CEIC), Concelho de Administração (CA) do INFARMED, da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e dos CA dos centros de investigação envolvidos, no caso o CHSJ. Subsequentemente à obtenção de todas as autorizações necessárias é realizada um reunião com a Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 37 presença do promotor do ensaio, os investigadores envolvidos e o farmacêutico da UEC. Nesta reunião são estabelecidos todos os procedimentos do EC e entregue um dossier do mesmo, no qual constam documentos como o protocolo, contatos dos intervenientes no ensaio, brochura do investigador, RCM (no caso de ser um medicamento já comercializado), as diferentes autorizações, os procedimentos específicos da farmácia, entre outros.[28] Toda a documentação referente ao EC é mantida na UEC mesmo após o seu encerramento por um período mínimo de cinco anos. [28] Relativamente à inspeção, esta compete ao INFARMED e pode ser feita em qualquer momento do ensaio, com ou sem aviso prévio. 5.1.Circuito dos medicamento em EC Como já foi referido anteriormente o circuito do medicamento em EC é da responsabilidade do farmacêutico, sendo que estes medicamentos são fornecidos de forma gratuita ao CHSJ. Aquando da receção, o farmacêutico verifica a medicação, integridade, quantidades, lotes, prazos de validade e condições de transporte adequadas às precauções de conservação da medicação. Estando todas estas verificações conformes, a medicação é armazenada de acordo com a sua especificidade, seja em armário à temperatura ambiente, frigorífico ou congelador. O farmacêutico faz igualmente o preenchimento dos formulários relativos à receção do medicamento experimental. Todos os locais de armazenamento estão equipados de “dataloggers” que permitem a monitorização da temperatura de forma a garantir a integridade da medicação em questão. No caso de haver alguma inconformidade aquando da receção, ou mesmo durante o armazenamento, caso ocorra alguma alteração nas condições de armazenamento, a medicação é colocada em quarantena e é feita uma comunicação ao promotor do ensaio e ao investigador principal. A medicação de EC é rotulada em língua portuguesa e a sua dispensa é feita mediante uma requisição em formulário específico. O farmacêutico faz o registo da medicação dispensada num formulário específico, registando o Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 38 número de lote e prazo de validade das embalagens atribuídas ao doente e identifica as embalagens dispensadas. Cabe ao farmacêutico instruir o doente relativamente ao modo de administração e aos cuidados a ter. Estas embalagens são posteriormente devolvidas à UEC, sendo feita uma contagem da quantidade devolvida e o seu registo, permitindo a verificação da adesão à terapêutica. Adesões inferiores a 80% ou superiores a 120% devem ser reportadas. O farmacêutico é responsável pelo controlo de toda a movimentação de medicação existente na UEC, verificando-se periodicamente o stock existente bem como as validades que são verificadas trimestralmente, sendo que estas validades podem ser estendidas por indicação dos promotores uma vez que durante o estudo a medicação pode ser reavaliada e demonstrar estabilidade superior à previamente estipulada. Mesmo após o encerramento do EC, caso o investigador considere necessária a continuação da terapêutica, o promotor deve disponibilizá-la gratuitamente ao doente até à sua introdução no mercado. Assim sendo esse medicamento considerado “de uso compassivo” será dispensado na UFA, mediante comunicação ao INFARMED. No que toca a auditorias aos EC, estas são da competência do INFARMED, incidindo sobre o promotor e/ou centro onde está a decorrer o ensaio, podendo igualmente ser solicitadas pela EMA e FDA. Estas auditorias podem ser realizadas antes, durante ou mesmo após conclusão do ensaio, sem qualquer aviso prévio, sendo o resultado posteriormente comunicado através de um relatório escrito pela entidade competente. B.Conclusão As experiências vivenciadas durante estes dois meses de estágio mostraram-nos a importância do SF no suporte da terapêutica medicamentosa e no circuito do medicamento de qualquer hospital. Deu-nos, também, a Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 39 oportunidade de integrar uma equipa multidisciplinar, mostrando o papel, nem sempre visível mas insubstituível, do Farmacêutico Hospitalar. Este estágio proporcionou-nos a consolidação e interiorização de conhecimentos científicos e técnicos, mas também o sentido de rigor e responsabilidade exigidos na execução das diferentes tarefas atribuídas ao SF. Visto que a nossa formação académica como Farmacêuticos abrange várias valências numa perspectiva muito generalizada, um aprofundamento nesta área de Farmacêutico Hospitalar vem colmatar esta falha de formação. Percebemos que o FH realiza o exercício da sua profissão na plenitude das suas competências, dado que é interveniente em várias áreas: gestão, dispensa e distribuição de medicamentos e de produtos farmacêuticos, farmacologia, farmacotecnia, garantia de qualidade, farmacovigilância, política de utilização dos medicamentos e EC. O Farmacêutico, a fim de melhorar a terapêutica instituída ao doente conferindo-lhe qualidade e segurança, deve investir na atualização dos seus conhecimentos, com o recurso a formações e no diálogo com os diversos profissionais de saúde. Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos integradas nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando-nos uma perspetiva da importância de um bom relacionamento entre todos os profissionais de saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos. Esta etapa do nosso percurso será, sem dúvida, uma mais-valia para o futuro, quer devido ao espírito de trabalho de equipa que nos foi transmitido quer às competências que tivemos a oportunidade de adquirir.[28] Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 40 Parte II Ao longo dos dois meses de estágio tivemos oportunidade de contatar com as mais diversas atividades que decorrem no quotidiano dos SF no CHSJ, das quais falaremos resumidamente de seguida. Distribuição Individual diária em Dose Unitária Apesar de este ser um serviço ao encargo dos TDT, tivemos oportunidade de contatar com esta realidade durante 2 dias, tendo oportunidade de integrar as tarefas associadas a este serviço, nomeadamente a preparação das malas individuais de medicação para cada serviço, preparação de armários de emergência, conferência e devolução de medicamentos. Não obstante ao fato de estas atividades não serem da competência do CHSJ, consideramos importante este enquadramento na medida em que facilita a nossa perceção de todo o processo desde a validação até à distribuição pelos serviços. Mala com Gavetas de DIDDU de um Serviço Kardex® Armazém da DIDDU Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 41 Reembalagem Durante um dia integramos a equipa responsável pela reembalagem, o que nos permitiu perceber o seu funcionamento bem como contatar diretamente com os diferentes equipamentos existentes, tendo inclusivamente feito a reembalagem de medicação. Desta forma foi-nos permitido de uma forma muito direta perceber as vantagens e as limitações inerentes a esta unidade. Pyxis® Pelo período de um dia participamos na reposição de stocks por níveis, preparando a medicação e visitando os diferentes serviços, onde nos foi explicado e demonstrado o funcionamento do Pyxis®, tendo-nos sido inclusivamente permitida a reposição de determinados medicamentos sempre com supervisão FDS e Máquina de Reembalagem ( respectivamente ) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 42 Centro de validação farmacêutica Durante um período de quatro semanas integramos a equipa responsável pela validação farmacêutica, sendo que durante este período de tempo tivemos oportunidade de validar e preencher as requisições de forma autónoma, sempre com supervisão posterior, no que toca a hemoderivados, psicotrópicos e estupefacientes e anti-infeciosos. No que toca aos estupefacientes e psicotrópicos tivemos ainda oportunidade de auxiliar na preparação e verificação da medicação para cada serviço, bem como a contagem diária da medicação de cofre. Todas as tarefas que executamos durante este período de tempo, permitiram-nos desenvolver autonomia na sua realização, aprendendo com os nossos erros e melhorando as nossas competências. Organização e gestão dos serviços farmacêuticos Foi-nos dada a oportunidade de aprender como são realizadas a seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos no CHSJ. Permitiramnos acompanhar a realização de um pedido de compra e perceber quais são os parâmetros a considerar. Devido à falta de disponibilidade, tendo em conta toda a logistica da gestão, a nossa aprendizagem foi essencialmente teórica, no entanto consideramos que ficamos bem esclarecidas a este nível. Mala de Transporte para Pyxis Imagem ilustrativa de um Pyxis MedStation Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 43 Ensaios Clínicos Passamos um dia na UEC, permitindo-nos perceber a dinânima desta unidade e o papel do farmacêutico na mesma. Além de uma explicação em torno de todo o processo que envolve os ensaios clínicos, assistimos a devoluções de medicação, tendo feito o seu registo com supervisão da farmacêutica responsável. Devido ao curto período de tempo em que estivemos alocadas a este serviço não nos foi possível maior intervenção a nível prático, no entanto esta foi uma área que nos despertou bastante interesse devido às suas caraterísticas. Hospital de Dia em Ambulatório Ao longo de uma semana efetuamos o débito por doente em Hospital de Dia de Ambulatório, sendo a validação e o débito feitos de uma forma autónoma com um conferência final por parte da farmacêutica responsável. Unidade de Farmácia de Ambulatório Ao longo de uma semana tivemos a oportunidade de conhecer a realidade da UFA no CHSJ. Devido à elevada afluência de doentes neste serviço, a nossa intervenção foi de uma carater mais observacional, tendo-nos sido esporadicamente permitido o atendimento de alguns utentes sempre com auxílio e supervisão direta de uma farmacêutica que nos explicou detalhadamente todo o procedimento do ínicio ao fim de um atendimento e do funcionamento da unidade. Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos Durante uma semana integramos a UCPC e nesse período de tempo tivemos uma abordagem teórica sobre os medicamentos citotóxicos e a sua preparação. Para além disso foi-nos dada a oportunidade de elaborar rótulos/ordens de preparação a partir de PM, sempre com verificação posterior por parte de um farmacêutico. Foi-nos igualmente possível ajudar na seleção de fármacos para as preparações. Dado o risco associado a este tipo de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 50 [12] Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª série – N.º 167. Ministério da Saúde. Lisboa. [13]INFARMED. Deliberação n.º103/CA/2007, de Março de 2006. Regulamento do Código Hospitalar Nacional de Medicamentos (CHNM). Acessível em:http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_U SO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CODIGO_HOSPIT ALAR_NACIONAL_MEDICAMENTO (acedido a 12 de Janeiroro de 2015) [14] Miranda P, Pinto M, Pereira R, Ribeiro E, Ferreira F, Carvalho A et al (2012) Reposição do sistema semi-automático Pyxis® num Hospital Central Universitário: avaliação do número de unidades repostas. In A. Cruz, A. Cunha, A. I. Oliveira, Â. Jesus, C. Pinho, M. Santos, P.Correia, R. F. Oliveira (Org), Livro De Actas Do VIII Colóquio De Farmácia (pp. 85-100). Apresentado no VIII Colóquio de Farmácia, Vila Nova de Gaia: Área Técnico – Científica de Farmácia - Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto. [15] Manual de Procedimentos Gerais de Serviços com Armazéns Avançados Pyxis, (2008). Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [16] Carinha P. Manual de Procedimentos de Distribuição de Antibióticos. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [17] Comissão de Antimicrobianos 2003-2005 (2004). Manual de Antimicrobianos do Hospital de S. João. Grupo de Infeção e Sepsis do Hospital de S. João. [18] Portaria n.º 981/98 de 8 de junho. Diário da República, 2.ª série – N.º 216. Ministério da Saúde. Lisboa. [19]Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos para Dispensa de Hemoderivados. [20] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_US O_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAM ENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_excl usiva_em_Farmacia_Hospitalar. (acedido a 8 de Janeiro de 2015). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 51 [21] Unidade de Farmácia Ambulatório do CHSJ, EPE. Manual de Procedimentos. [22] Unidade de Manipulação Clínica (2009). Manual de Procedimentos da Unidade de Manipulação Clínica. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [23] Unidade de Manipulação Clínica. Manual de integração na Preparação de Medicamentos Estéreis. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [24] Serviços Farmacêuticos CHSJ, E., Manual de Procedimentos da Unidade de preparação de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica. [25]Lourenço, RN (2014). Unidade de Manipulação Clínica - UPMNE. Serviços Farmacêuticos do Hospital S. João, EPE. [26] Ministério da Saúde. Lei n.º 21/2014, de 16 de Abril. Diário da República. 1ª Série, n.º 75, 2450-2465 [27] Diretiva 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 4 de abril. Jornal Oficial das Comunidades Europeias N.º 121, Parlamento Europeu e Conselho. Luxemburgo. [28] Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril. Diário da República, 1.ª série –- N.º 65. Ministério da Saúde. Lisboa. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 52 D. Anexos Anexo I: Áreas de funcionamento dos SF do CHSJ® Áreas Funcionais dos Serviços de e Gestão aprisionamento medicam ent os e produtos Dispensa e distribuição de medicamentos  Reposição de stock por níveis  Ind ividual diária em dose unitária  Requisição individualizada  Circuitos especiais  Ambulatório Pyxis® Ant i - infeciosos  Estupefacientes/ Psicotrópicos Hemoderivados Outros Preparação e garantia de qualidade de medicamentos  Manipulação Clínica  Preparação de citotóxicos  Reembalagem Estéreis Não estéreis Ensaios clínico s Farmacovigilância/Informação sobre os medicamentos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 53 Anexo II: Modelo n.º 271 do CHSJFolha de Requisição de Antimicrobianos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 54 Anexo III: Modelo n.º 1509Folha de requisição de psicotrópicos e estupefacientes Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 55 Anexo IV: Modelo n.º 1804Requisição de hemoderivados Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 56 Anexo V: Medicamentos de uso humanos de dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 57 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 58 Anexo VI: Modelo 1806 - Regime de Prescrição de Hospital de Dia Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015 59 Anexo VII: Ficha Técnica de Preparação MMNE e respetivo rótulo