Papel da colangio-RM na idade pediátrica

2015/2016 Nuno Filipe Cristino Estêvão da Costa Papel da colangio-RM na idade pediátrica março, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Imagiologia Médica Tipologia: Dissertação Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Rui Manuel Guimarães da Cunha Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Nuno Filipe Cristino Estêvão da Costa Papel da colangio-RM na idade pediátrica março, 2016 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, _________________________________________________________________, abaixo assinado, nº mecanográfico ____________________, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura conforme cartão de identificação: ________________________________________________ Nuno Filipe Cristino Estêvão da Costa 200603944 22 03 2016 Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO NOME NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa) ORIENTADOR COORIENTADOR (se aplicável) ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES: É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ Nuno Filipe Cristino Estêvão da Costa 200603944 Imagiologia Médica 2016 Dr. Rui Manuel Guimarães da Cunha X 22 03 2016 Papel da colangio-RM na idade pediátrica Role of CPRM in the pediatric age group Autores: Nuno Estevão-Costa(1), Rui Cunha(2) (1) Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal. (2) Serviço de Radiologia. Hospital de São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Porto, Portugal. Correspondência: Nuno Estêvão Costa Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Hernâni Monteiro 4200-319 Porto [email protected] Papel da colangio-RM na idade pediátrica Papel da colangio-RM na idade pediátrica RESUMO Introdução. A acuidade e precocidade do diagnóstico das malformações congénitas das vias biliares é decisiva no prognóstico dos casos com indicação cirúrgica, para o que podem ser determinantes as novas técnicas imagiológicas. No presente estudo avalia-se a utilidade da colangio-ressonância (RM) pré-operatória na atrésia das vias biliares (AVB) e quisto do colédoco (QC). Material e Métodos. Análise retrospetiva dos casos de AVB e QC que efetuaram colangio-RM, submetidos a correção cirúrgica entre 11/2005 e 10/2015 num centro terciário. Foram avaliados os dados demográficos, os achados operatórios e o exame anátomo-patológico, e analisados os sinais e diagnósticos imagiológicos. Resultados. 13 pacientes com AVB ou QC confirmados no intra-operatório e por exame histológico, submetidos a portoenterostomia ou quistectomia com hepaticojejunostomia respetivamente, satisfaziam os critérios de inclusão. Nos 8 casos de AVB, quatro estudos ecográficos foram positivos; a colangio-RM foi positiva em 7 pacientes. Nos 5 casos de QC, a ecografia e a colangio-RM foram positivas em todos; a colangioRM permitiu estabelecer o tipo de QC em todos os casos. Discussão. A colangio-RM corroborou os dados de outros estudos ao demonstrar alta acuidade no diagnóstico da AVB, nomeadamente um valor preditivo positivo de 100% e uma sensibilidade de 87,5%, e na caraterização dos QC; sem os inconvenientes e a invasividade de outros estudos imagiológicos das vias biliares. Conclusões. A colangio-RM poderá ser determinante no prognóstico da AVB ao permitir o diagnóstico e consequente tratamento precoces, e no planeamento do tratamento cirúrgico dos QC. Palavras-chave: atrésia vias biliares; quisto do colédoco; colangio-RM; ecografia. Papel da colangio-RM na idade pediátrica ABSTRACT Introduction. Early and accurate diagnosis of biliary congenital abnormalities is crucial for the prognosis of surgery; new imagiology techniques may be determinant to accomplish this goal. In the present study the usefulness of preoperative magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in biliary atresia (BA) and choledocal cyst (CC) is evaluated. Material and Methods. Retrospective analysis of BA and CC cases submitted to MRCP that underwent surgical correction between 11/2005 and 10/2015 at a tertiary center. Demographical data, operative and pathological findings, as well as imagiological signs and diagnoses were collected. Results. 13 patients with BA or CC confirmed at surgery and by histological exam, that underwent portoenterostomy or cystectomy with hepaticojejunostomy respectively, satisfied the inclusion criteria. In the 8 cases of BA, four ultrasonographic studies were considered positive; MRCP was positive in 7 patients. In the 5 cases of CC, both ultrasonography and MRCP were positive in all; MRCP allowed the determination of the type of CC in every case. Discussion. MRCP corroborated the data from other studies that show high accuracy in the BA diagnosis, e.g. a positive predictive value of 100% and sensitivity of 87.5%, and in CC characterization; without the inconvenients and invasiveness inherent to other imagiological techniques for the biliary tree. Conclusions. MRCP might be determinant in the BA prognosis, by allowing early diagnosis and treatment, and in the surgical approach of CC. Keywords: biliary atresia; choledocal cyst; magnetic resonance cholangiopancreatography; ultrasonography. Papel da colangio-RM na idade pediátrica INTRODUÇÃO As malformações congénitas das vias biliares, nomeadamente a atrésia das vias biliares (AVB) e o quisto do colédoco (QC), são entidades clínicas raras1,2. O diagnóstico precoce é crucial para o sucesso do tratamento cirúrgico da AVB; no caso dos QC é igualmente importante uma correta caracterização anatómica para o delineamento do plano operatório3. Os sinais e sintomas, assim como os exames laboratoriais, são inespecíficos em ambas as patologias. A ecografia é geralmente o primeiro exame imagiológico a que se recorre perante a suspeita de AVB ou QC, mas apresenta inconvenientes decorrentes da limitação na avaliação dos segmentos distais das vias biliares4–6. Alternativamente, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) propicia acuidade na exploração da região biliopancreática, mas é invasiva e acarreta dificuldades técnicas em lactentes e recém-nascidos1,4–7. Por outro lado, a ressonância magnética (RM) tem-se revelado uma técnica que evita grande parte dos inconvenientes da CPRE, mas que proporciona a aquisição de imagens da árvore biliar semelhantes; a colangio-RM é amplamente utilizada no adulto, mas o seu uso na criança ainda é recente. Porém, tem-se revelado promissora ao ponto de poder constituir, após a ecografia, o exame imagiológico preferencial para avaliação das vias biliares em idade pediátrica1,5–9. O presente estudo tem como objetivo avaliar o papel da colangio-RM préoperatória em casos pediátricos suspeitos de AVB ou QC. Papel da colangio-RM na idade pediátrica MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospetivo abrangendo as crianças com suspeita clínico-laboratorial e/ou ecográfica de atrésia das vias biliares (AVB) ou quisto do colédoco (QC), que foram submetidas a estudo imagiológico por colangio-ressonância (colangio-RM) entre 1 de novembro 2005 e 31 de outubro 2015 no Hospital de São João, Porto. Apenas foram incluídos os casos submetidos a intervenção cirúrgica ulterior à colangio-RM. Todos os pacientes com colangio-RM positiva foram submetidos a intervenção cirúrgica. Para tanto, foi realizada uma pesquisa pelos códigos 51.36 a 51.79 do ICD-9CM na base de dados SClínico do Hospital de S. João. Foram avaliados, através de uma análise descritiva, os dados demográficos, os achados operatórios e os exames anátomo-patológicos, e os sinais e diagnósticos imagiológicos (ecografia e colangio-RM). Para estes, a metodologia permitia o cálculo do valor preditivo positivo e sensibilidade, pois disponibilizava os verdadeiros positivos, falsos positivos e falsos negativos. A ecografia foi realizada por radiologistas com mais de 10 anos de experiência no estrato pediátrico, utilizando um ecógrafo Toshiba® com sondas sectorial e linear de alta resolução, tendo os pacientes sido avaliados preferencialmente em jejum, em decúbito dorsal e lateral esquerdo. O calibre das vias biliares intra e extra-hepáticas foi avaliado, procurando-se dilatações focais (QC) ou a sua ausência (AVB); na suspeita de AVB valoraram-se alterações morfológicas associadas, nomeadamente da vesícula biliar (pe. sinal da vesícula fantasma), hilo hepático (sinal da “corda triangular” que corresponde à área hiperecogénica anterior à veia cava), calibre da artéria hepática e tentativa de demonstração da ausência de via biliar distal. As colangio-RM foram realizadas num aparelho Siemens® Magnetom Symphony de 1,5 Tesla (T), com gradientes com amplitude de 30 mT/m e com antena flexível, de cabeça ou cardíaca, consoante o tamanho da criança. Com jejum de 4-6 horas, metade das crianças realizou exame sob anestesia, e a outra metade fê-lo enquanto dormia. Os protocolos de aquisição de imagem tinham sequências standard, colangiográficas, realizadas sem apneia, como corte único espesso de 25-50 mm, e no plano coronal oblíquo, para estudar no mesmo plano a via biliar principal, a placa hilar e o trajecto do canal pancreático principal, e cortes finos contíguos coronais oblíquos, habitualmente de aquisição mais prolongada, de espessura inferior a 4 mm, fast spin echo com saturação de gordura e realizada habitualmente com gating respiratório, processadas posteriormente com reconstruções de maximum-intensity-projection (MIP). Papel da colangio-RM na idade pediátrica CONCLUSÕES O recurso à colangio-RM na suspeita de AVB representou um acréscimo substancial da acuidade no diagnóstico relativamente à ecografia, o que corrobora os dados de outros estudos, nomeadamente um valor preditivo positivo de 100% e uma sensibilidade de 87,5%; tal reveste-se de crucial importância por disponibilizar um meio eficaz de diagnóstico precoce não invasivo, potenciando a probabilidade de sucesso do tratamento cirúrgico. A utilização da colangio-RM na suspeita de QC revelou-se eficaz, permitindo adicionalmente caraterizar o tipo de quisto, o que é particularmente relevante no planeamento da abordagem operatória. Papel da colangio-RM na idade pediátrica REFERÊNCIAS 1. Al-Dhuhli H. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in the evaluation of biliary disease. 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Sem VB intrahepática direita, convergência dos canais intra-hepáticos ou canal hepático comum 3 35 dias M Vesícula de morfologia normal. Espessamento e hiperecogenicidade dos espaços porta, principalmente adjacente à porta hepatis. Dilatação focal da VBP proximal (10x5mm) em provável relação com quisto do colédoco. Ausência de visualização da VB intra-hepática direita, convergência dos canais intrahepáticos e colédoco proximal. Colédoco distal visualizado. 4 100 dias M Vesícula biliar moderadamente distendida. Sem dilatação das VB intrahepáticas. VBP com 0,8mm de calibre. Inconclusiva. 5 27 dias F Dilatação ligeira das VB biliares intra-hepáticas. Vesícula biliar praticamente colapsada e VBP com calibre de 0,7mm na região proximal, não tendo sido identificada na sua metade distal. Vesícula de pequenas dimensões. Parece identificarse o ramo direito das VB intrahepáticas, mas não se consegue determinar a confluência das VB intrahepáticas ou a porção proximal do colédoco. 6 145 dias M Vesícula biliar moderadamente distendida. Sem dilatação das VB intra ou extra-hepáticas. Não se definem o canal hepático direito e esquerdo, assim como o canal hepático comum ou o colédoco. Vesícula biliar com dimensões reduzidas (9x5mm). 7 29 dias F Vesícula biliar distendida com morfologia algo irregular que se continua por um “cístico” de calibre aumentado (5mm) e que se continua por estrutura tubular em fundo cego extra-pancreático. Observa-se pequena imagem tubular residual intra-pancreática Alteração morfológica da vesícula que se apresenta alongada, continuando-se por uma estrutura tubular de grande calibre que deverá corresponder a cístico. Não se identifica quisto do colédoco, referindo-se que se observa Papel da colangio-RM na idade pediátrica que poderá corresponder ao colédoco terminal VBP apenas no segmento intrapancreático. 8 77 dias F Vesícula biliar de dimensões reduzidas (<1,3cm), irregularsinal da vesícula fantasma. Espessamento no espaço porta de dimensões no limite superior da normalidade (4mm) que é sugestivo de sinal da corda triangular. Identifica-se imagem diminuta quística com cerca de 3 mm no início da VBP que termina em fundo cego. Sem dilatação das VB intrahepáticas. VBP não identificável. Canal hepático comum com diminuta imagem quística com 3mm. Placa hilar com área de hipersinal (10x4mm). Imagem com hipersinal nas sequências sensíveis ao líquido e alongada (6x2mm) que poderá corresponder a vesícula vestigial. Abreviaturas: M-masculino, F-feminino; RM-ressonância magnética; VB-via(s) biliar(es); VBP-via biliar principal. Papel da colangio-RM na idade pediátrica Tabela 2 # Idade Sexo Ecografia Colangio-RM 1 5,40 anos F Lesão quística provavelmente dependente do colédoco Dilatação fusiforme do colédoco (23mm) e do canal hepático comum (17mm). QC do tipo IC. 2 1,01 anos F QC (28,6x19mm) contendo “bola” de lama biliar interna. Ligeira ectasia da VBP. Proeminência das VB intra-hepáticas esquerdas Dilatação aneurismática do canal hepático comum, com extensão às vias biliares intra-hepáticas, onde assumem também um aspecto sacular. QC do tipo IVa. 3 1,91 anos F QC (9mm de calibre) contendo lama/litíase. Sem dilatação a montante. QC (15mm) sacular, identificandose no seu seio lama/litíase. Canal hepático comum e cístico convergem imediatamente antes do referido QC. Sem dilatação das VB intra-hepáticas. QC do tipo I. 4 16,39 anos F Identifica-se quisto da VBP (4,5cm) associado a quisto da VB intra-hepática com 8mm (tipo IV) Quisto da VBP (cerca de 4cm), associado a quisto das VB intrahepáticas esquerdas (11mm). Sem dilatação das VB intra-hepáticas. QC do tipo IV. 5 3,82 anos F QC (20x8x15mm) com escassa lama endoluminal. QC do tipo I. Quisto do colédoco e canal hepático comum. Lama vesicular e possivelmente cálculo no colédoco terminal. QC do tipo I. Abreviaturas: F-feminino; RM-ressonância magnética; VB-via(s) biliar(es); VBP-via biliar principal. Papel da colangio-RM na idade pediátrica FIGURAS Figura 1 A B A B Papel da colangio-RM na idade pediátrica Figura 2 A B A B Papel da colangio-RM na idade pediátrica LEGENDA Tabela 1. Dados epidemiológicos e descrições imagiológicas dos pacientes com atrésia das vias biliares (AVB). Tabela 2. Dados epidemiológicos e descrições imagiológicas dos pacientes com quisto do colédoco (QC). Figura 1. Atrésia das vias biliares. A: Ecografia do paciente #7. À esquerda, observa-se uma vesícula biliar (VB) de dimensões reduzidas, alongada e com paredes irregulares. À direita, visualiza-se a continuação da VB com uma estrutura tubular que termina noutra cística com 6 mm de espessura máxima. B: Colangio-RM do paciente #3. À esquerda, corte axial com ponderação em T2 TSE sem supressão de gordura. À direita, corte coronal de colangio-RM de sequência. Observa-se dilatação cística do canal hepático comum (seta) sem que se identifiquem vias biliares distais. Figura 2. Quisto do colédoco. A: Ecografia do paciente #5. Dilatação focal da via biliar principal (QC) com material ecogénico endoluminal (seta), sem cone de sombra posterior, em relação com lama biliar. B: Colangio-RM do paciente #5. Cortes axial (esquerda), coronal (centro) e sagital (direita) com ponderação em T2 HASTE sem supressão de gordura. Observa-se dilatação fusiforme do colédoco com extensão ao canal cístico e via biliar intra-hepática (VBIH) esquerda, em relação com QC. Há um defeito de preenchimento endoluminal no colédoco (seta à esquerda) que traduz um pequeno cálculo. AGRADECIMENTOS Ao Dr. Rui Cunha, pela acalmia e insustentável leveza com que transpõe o entusiasmo e partilha o conhecimento. Ao meu Pai, pelo companheirismo, esforço, motivação e paixão com que me contagiou nesta ventura e noutras que findam. Ao Dr. André Carvalho, pelo resgate à cegueira e por me ter permitido retratar mais do que mil palavras. À Catarina, Mãe e Mana, por me fazerem feliz. Todos os dias. A todos os que, de uma forma ou de outra, acreditaram. Revista Científica da Ord em d os M édi cos www.actamedica por tug uesa.com 3 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem submetidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou rejeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consultores científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:  •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.  •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electrónico, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores.  • No prazo máximo de quatro semanas, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá enviar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.  •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a decisão sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.  •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.  •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.  •No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc.  •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.  •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos autores para dar cumprimentos às normas que regem os direitos de autor. 11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publicação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portuguesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actamedicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando claramente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos autores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informações necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 horas, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de revisão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objectivo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação. 12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GeRAIS eStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo. Revista Científica da Ord em d os M édi cos www.actamedica por tug uesa.com 5 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes secções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Métodos, Resultados, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 palavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro complementar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd guidelines. Num estudo observacional, siga as stROBE guidelines. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência. Artigos de Revisão: destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa editorial, contudo, a título excepcional, será possível a submissão, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvolvidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não incluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão. Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bibliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior a 5. inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e conclusões do artigo. Imagens em Medicina (Imagem Médica): A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e condição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias». Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialidades, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa. Cartas ao editor: devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o artigo (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “units of Measure” no website da AMA Manual style. Nomes de Medicamentos, dispositivos ou outros Produtos: use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGeNS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPs, JPg, PdF e tiF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “inserir Figura nº 1… aqui”. tabelas: é obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “inserir tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/título das tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato tiF, JPg, BMP, EPs e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato tiF, JPg, BMP e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (Ai, EPs) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Revista Científica da Ord em d os M édi cos www.actamedica por tug uesa.com 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRAdeCIMeNtOS (facultativo) devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. RefeRêNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. exemplo: “dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis14.” se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço5-9. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula12,15,18. As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido iniciais do(s) Autor(es). título do artigo. título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, santos C, gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: gilstrap LC 3rd, Cunningham Fg, Vandorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: Mcgraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer Ps, Kallioniemi A, trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. in: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. the genetic basis of human cancer. New York: Mcgraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg dJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.g.P.s.; 1977. Australian government department of science, Antarctic division. ANARE scientific reports. series B(4), Medical science No. 0126 documento electrónico: 1.Cd-ROM Anderson sC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [Cd-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da internet Van Belle g, Fisher Ld, Heagerty PJ, Lumley ts. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. somerset: Wiley interscience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. disponível em: Wiley interscience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS tIPOGRáfICAS serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PdF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. eRRAtA e RetRACÇõeS A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOtA fINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do international Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.iCMJE.org.