Relatórios de Estágio realizado na Farmácia São Martinho e no Hospital Dr. Nélio Mendonça

Farmácia São Martinho Catarina de Freitas Gomes I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia São Martinho Janeiro a Maio de 2016 Catarina de Freitas Gomes Orientadora: Dra. Paula Fernandes _____________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo _____________________________ Junho de 2016 II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Catarina de Freitas Gomes, abaixo assinado, nº 201001212, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______ Assinatura: ______________________________________ III AGRADECIMENTOS O meu percurso académico, na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, foi, sem sombra de dúvida, uma aventura de altos e baixos, onde não posso deixar de agradecer a todas as pessoas que passaram por ele e auxiliaram-me, tornando esta aventura numa grande experiência. Começo por agradecer à Dra. Paula Fernandes que me recebeu de braços abertos e integrou-me na equipa de uma forma impressionante. Obrigada por toda a atenção e pelo constante estímulo ao meu espirito de iniciativa. A toda equipa de farmacêuticos, técnicos e auxiliares da Farmácia de São Martinho, obrigada pelo aconchego, pelo constante auxílio e amizade que demonstraram ao longo do meu estágio. Não poderia estar mais grata por ter feito parte desta equipa incrível. Um especial agradecimento ao Dr. Elton Sales e à Dra. Marta Costa pela amizade que nasceu entre nós. De companheiros de trabalho, não poderia estar mais feliz por sair deste estágio a chamá-los de amigos. Obrigada pelos conselhos, pela paciência, pelo companheirismo e por todos os momentos proporcionados, foi, sem dúvida, um dos grandes presentes deste estágio. Obrigada por me ajudaram a chegar ao fim desta etapa tão importante. À Professora Irene Rebelo, muito obrigada pela constante disponibilidade, pelo esclarecimento de dúvidas e pela orientação fundamental no projeto desenvolvido na Farmácia. À minha família, não há palavras que descrevam o quão grata eu estou por todo o esforço que fizeram para eu chegar aqui. Desde pequena que os meus pais me incentivaram a seguir os meus sonhos e a ter uma formação académica, uma realidade que eles não tiveram oportunidade de ter. Hoje digo-vos, tudo isto se deve a vós e eu não poderia estar mais feliz. Não poderia deixar de agradecer a uma pessoa muito especial, companheiro de grandes lutas: António Ornelas. Acompanhou-me nestes dois últimos anos e foi o meu porto de abrigo, o meu braço direito e o meu melhor amigo. Nunca desistiu de mim e hoje eu só lhe posso agradecer por isso. Obrigada por teres estado sempre lá! IV RESUMO O meu estágio curricular foi realizado na Farmácia São Martinho no concelho do Funchal onde tive a oportunidade de pôr em prática todo o conhecimento científico que fui adquirindo ao longo do curso. Assim, este relatório representa o culminar de um ciclo de estudos de cinco anos inquestionavelmente enriquecedores tanto a nível profissional como a nível pessoal. Encontra-se dividido em duas partes, sendo que na primeira descrevo o funcionamento da Farmácia São Martinho, as tarefas e atividades que um farmacêutico desempenha em ambiente comunitário, bem como todos os conhecimentos e valências adquiridas durante os quatro meses de estágio. Na segunda parte, descrevo sucintamente os dois projetos que desenvolvi na farmácia, expondo os objetivos subjacentes, as metodologias usadas, os resultados e as conclusões. Foram desenvolvidos dois projetos distintos, um relacionado com a doença venosa crónica e o outro com a acne. No primeiro foi realizado um rastreio para analisar o risco de sofrer de doença venosa crónica com posterior aconselhamento farmacêutica. Já no segundo, foi realizado um mini facial de forma a promover os cuidados a ter com uma com tendência acneica. Dado que se tratam de temas muitas vezes deixados aquém do seu impacto, o objetivo geral destes dois projetos foi alertar e promover a saúde comunitária. Assim, este estágio permitiu-me adquirir diversas competências pessoais e profissionais que serão fundamentais no futuro. V ÍNDICE Parte I ............................................................................................................................................ 1 1. A farmácia são martinho ....................................................................................................... 1 1.1. Localização geográfica e inserção sociocultural ............................................................ 1 1.2. Horário de funcionamento ............................................................................................ 1 1.3. Recursos humanos ........................................................................................................ 1 1.4. Espaço físico exterior .................................................................................................... 2 1.5. Espaço físico interior ..................................................................................................... 2 2. O circuito do medicamento na fsm ....................................................................................... 4 2.1. O sistema informático ................................................................................................... 4 2.2. Elaboração de encomendas .......................................................................................... 4 2.3. Receção e aprovisionamento de encomendas ............................................................. 5 2.4. Controlo de stocks ......................................................................................................... 6 2.5. Prazos de validade e devoluções................................................................................... 6 3. Dispensa clínica de medicamentos ....................................................................................... 7 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica...................................................................... 7 3.1.1. Receita médica ...................................................................................................... 8 3.1.2. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ................................................... 9 3.1.3. Produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus ............................... 10 3.1.4. Medicamentos genéricos .................................................................................... 10 3.1.5. Medicamentos manipulados ............................................................................... 11 3.1.6. Regimes de comparticipação de medicamentos ................................................ 12 3.1.7. Receituário e faturação ....................................................................................... 13 3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica............................................................. 13 4. Outros produtos vendáveis na farmácia são martinho ....................................................... 14 4.1. Medicamentos de uso veterinário .............................................................................. 14 4.2. Produtos de dermocosmética ..................................................................................... 14 4.3. Produtos dietéticos e de alimentação especial ........................................................... 15 4.4. Produtos fitoterapêuticos ........................................................................................... 16 4.5. Dispositivos médicos ................................................................................................... 16 5. Prestação de cuidados de saúde ......................................................................................... 17 6. Valormed ............................................................................................................................. 17 8. Considerações finais ............................................................................................................ 20 Parte II ......................................................................................................................................... 22 VI a) analisar o risco de sofrer de doença venosa crónica e incentivar a prevenção desta patologia através do aconselhamento farmacêutico. ................................................................ 22 1. Introdução ........................................................................................................................... 22 1.1. Patofisiologia ............................................................................................................... 22 1.2. Causas .......................................................................................................................... 23 1.3. Manifestações clínicas................................................................................................. 25 1.4. Aconselhamento farmacêutico ................................................................................... 26 2. Objetivos ............................................................................................................................. 28 3. Métodos .............................................................................................................................. 28 4. Resultados ........................................................................................................................... 30 5. Discussão ............................................................................................................................. 30 6. Conclusão ............................................................................................................................ 32 b) promover os cuidados a ter no controlo de uma pele acneica na adolescência, através de uma atividade intitulada “mãe estou com borbulhas!”. ............................................................. 33 1. Introdução ........................................................................................................................... 33 1.1. A pele ........................................................................................................................... 33 1.2. A acne vulgaris............................................................................................................. 34 1.3. Apresentação e classificação clínica ............................................................................ 34 1.4. Patogénese .................................................................................................................. 36 1.5. Aconselhamento farmacêutico ................................................................................... 37 1.6. Tratamento médico ..................................................................................................... 39 1.7. Adesão à terapêutica .................................................................................................. 40 2. Objetivos ............................................................................................................................. 40 3. Métodos .............................................................................................................................. 41 4. Descrição da atividade ........................................................................................................ 41 5. Discussão ............................................................................................................................. 42 6. Conclusão ............................................................................................................................ 43 Referências bibliográficas ........................................................................................................... 44 Anexos ......................................................................................................................................... 48 VII LISTA DE ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS CCL – compressão elástica DCI – Denominação Internacional Comum DM – Dispositivos Médicos DT – Diretor Técnico DVC – Doença Venosa Crónica FSM – Farmácia São Martinho MG – Medicamento Genérico MH - Medicamentos Homeopáticos MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM - medicamentos sujeitos a receita médica PV – Prazo de Validade SI – Sistema Informático SPACV – Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular VIII LISTA DE FIGURAS Figura 1: Anatomia do sistema venoso normal da perna e representação da DVC com disfunção das válvulas venosas Figura 2: Representação da classificação CEAP Figura 3: Folículo Polissebáceo Figura 4: Acne ligeira Figura 5: Acne moderada a severa Figura 6: Acne severa Figura 7: Comedões 7 diferente PV. Se o fornecedor não aceitar a devolução, o produto volta à farmácia traduzindo-se numa quebra com consequente prejuízo para a mesma. 3. DISPENSA CLÍNICA DE MEDICAMENTOS Segundo a Ordem dos Farmacêuticos, a dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos define-se como o “serviço clínico em que o farmacêutico avalia o processo de uso da farmacoterapia, disponibiliza a medicação, em condições clínicas, e informa, de modo personalizado, o doente ou o cuidador sobre o processo de uso dos medicamentos, quer estes sejam industrializados ou manipulados”9. Assim, o farmacêutico deve assegurar o uso racional do medicamento, garantindo a ausência de erros na posologia, contribuindo para maior segurança e qualidade de vida do utente. A classificação dos medicamentos de uso humano, relativamente à sua dispensa, englobam dois grupos principais: medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e os MNSRM. 3.1. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MSRM, incluindo os manipulados e estupefacientes ou psicotrópicos, apenas podem ser dispensados mediante apresentação de receita médica válida segundo um modelo aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro10. Segundo a legislação portuguesa, neste grupo estão incluídos os medicamentos que possam constituir risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou que sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes para o qual se destinam, medicamentos que contenham substâncias cuja atividade ou reações adversas sejam indispensáveis de aprofundar, e ainda medicamentos que se destinem a administração parentérica (injetável) 11. Medicamentos que se enquadrem nestas condições estão apenas disponíveis aos utentes em farmácias regulamentadas e aprovadas pelo INFARMED. 8 3.1.1. RECEITA MÉDICA Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, a receita médica é um “documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos determinados.” 11 Tendo em conta a atual legislação, a prescrição de medicamentos deverá ser efetuada através de receita eletrónica ou, excecionalmente, por via manual. A prescrição deve conter a denominação internacional comum (DCI) de substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem e apresentação, devendo ser indicada a posologia12. No entanto, existem exceções à prescrição obrigatória por DCI. Esta poderá ser realizada pelo nome comercial do medicamento nos casos em que não existe medicamento genérico (MG), só exista o original de marca ou quando devidamente justificados com uma das seguintes razões: “Exceção a) do nº3 do art. 6º: prescrição de medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito”; “Exceção b) do nº3 do art. 6º: reação adversa prévia”; ou “Exceção c) do nº3 do art. 6º: continuidade de tratamento superior a 28 dias”. Apenas nesta última exceção, o utente tem opção de escolha, sendo esta limitada a medicamentos com preço igual ou inferior ao medicamento prescrito13. Em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos com o limite máximo de duas embalagens por medicamento. Para medicamentos de dose unitária, podem ser prescritas até quatro embalagens.11 Os medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicas não podem ser prescritos em conjunto com outros medicamentos, assim como todos os produtos incluídos no protocolo da diabetes mellitus e os medicamentos manipulados. Durante a dispensa de um medicamento, o farmacêutico, deve verificar se a receita se encontra corretamente preenchida e inclui os seguintes elementos:  Número da receita e sua representação em código de barras;  Local da prescrição e sua representação em código de barras sempre que aplicável (ou aposição de vinheta identificativa no caso de se tratar de preenchimento manual); 9  Identificação do médico prescritor (nome, especialidade médica, nº cédula profissional) e respetivo código de barras (ou aposição de vinheta identificativa no caso de se tratar de preenchimento manual);  Nome e número de utente (em código de barras no caso de se tratar de suporte informático) ou número de beneficiário;  Regime de comparticipação e entidade financeira responsável;  Designação do medicamento através da DCI ou nome comercial para as substâncias ativas em que não existam MG autorizados (com representação em código de barras no caso de se tratar de suporte informático);  Dosagem, forma farmacêutica, número e dimensão de embalagens e posologia (com representação em código de barras no caso de ser suporte informático);  Data de prescrição;  Assinatura do médico prescritor. Depois o farmacêutico deve avaliar a medicação a ser dispensada, verificar a existência de possíveis interações, verificar a possibilidade de ocorrência de alergias, perceber a real necessidade, ou não, do medicamento junto do utente e, em última instância, promover o uso racional do medicamento de forma a garantir qualidade, segurança e eficácia da farmacoterapia. De seguida, procede-se ao processamento informático da receita e, no final, é impresso no verso da receita, o documento de faturação onde consta a identificação dos medicamentos comparticipados, a quantidade dispensada, o PVP, bem como o valor comparticipado e o valor pago pelo utente em cada medicamento. 3.1.2. MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos estão sujeitos a regras especiais no que respeita à dispensa dos medicamentos pois, apesar das suas propriedades benéficas estas substâncias apresentam alguns riscos, podendo induzir habituação, e até dependência, quer física quer psíquica. Na dispensa destes medicamentos, o SI pede-nos a identificação do médico prescritor, do utente (nome e morada) e do adquirente (nome, número do Cartão de Cidadão ou Bilhete de Identidade, data de emissão do mesmo e idade). Os dados são 10 impressos no verso da receita que, posteriormente, é assinada tanto pelo farmacêutico, como pelo DT. Depois de todos os campos preenchidos é-lhe atribuído, informaticamente, um número sequencial de registo e, para além do recibo da venda, são impressos dois recibos comprovativos da venda do psicotrópico. Posteriormente, um destes documentos é arquivado com uma das cópias da receita e o outro é enviado, mensalmente, com o receituário ao INFARMED, devendo a farmácia manter um arquivo, com a cópia destas receitas, durante um período mínimo de três anos14. A venda destes produtos encontra-se legislada no Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. 3.1.3. PRODUTOS DESTINADOS AO AUTOCONTROLO DA DIABETES MELLITUS A diabetes mellitus é caracterizada por níveis elevados de glicose no sangue resultante de uma produção deficiente ou ineficaz da insulina. É uma doença crónica tendencionalmente crescente na população portuguesa, e a sua prevalência aumenta muito com a idade, atingindo ambos os sexos15. Foi então criado o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes que estabelece uma comparticipação especial nos produtos utilizados no controlo da doença. Estes produtos podem ser prescritos em receita renovável e deve ser tido em consideração que tanto na prescrição eletrónica como na manual, têm de ser prescritos isoladamente. A receita é identificada com designação MDB e informaticamente assume de imediato o valor de comparticipação estabelecido. Os produtos abrangidos por este protocolo, independentemente do sistema ou subsistema de comparticipação que apresentem, devem ser faturados a um organismo específico, tendo uma comparticipação especial, de acordo com a Portaria nº 364/2010, de 23 de junho 2015. 3.1.4. MEDICAMENTOS GENÉRICOS Segundo o estatuto do medicamento, um MG é considerado um medicamento com a “mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bio equivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” 11. 11 O MG é comercializado pela designação DCI, seguido da dosagem, forma farmacêutica e da sigla MG. A aquisição de MG revela-se mais económica, para os utentes, do que os medicamentos de marca pois possuem preços significativamente mais baixos. 3.1.5. MEDICAMENTOS MANIPULADOS Segundo o decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, define-se medicamento manipulado (MM) como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”16. A fórmula magistral é um “medicamento preparado em farmácia de oficina ou no serviço farmacêutico hospitalar, segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina”. Já o preparado oficinal é “qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço”. Na FSM não é frequente a preparação de MM, no entanto, quando é necessário a preparação de uma fórmula magistral, na prescrição médica não deve constar outro tipo de produtos, deve possuir a sigla ‘MM’ e após a descrição da formulação farmacêutica deve contemplar a abreviatura com ‘f.s.a’, faça segundo a arte, ou similar. Posteriormente, procede-se à preparação da fórmula magistral, utilizando matérias-primas certificadas e enviadas por fornecedores registados. É preenchida a ficha de preparação onde consta:  Nome do MM, do doente e do prescritor;  Nº de lote atribuído ao produto em questão;  Composição do medicamento, indicando as matérias-primas e as respetivas quantidades usadas, bem como os números de lote e o fornecedor;  Descrição do modo de preparação;  Registo dos ensaios de verificação;  Embalagem de acondicionamento;  Preço;  Assinatura do produtor e do farmacêutico supervisor. No final da preparação, o MM é identificado com um rótulo integrando: 12  Identificação da farmácia;  Identificação da fórmula (as matérias-primas utilizadas e as suas quantidades);  Identificação do médico e do utente ao qual se destina o manipulado;  Nº do lote da preparação;  Condições de conservação;  Precauções de manuseamento;  PV;  Preço de venda ao público. Estes medicamentos devem ser executados respeitando as boas práticas de fabrico de manipulados, aprovadas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, e sob a responsabilidade do DT da farmácia17. 3.1.6. REGIMES DE COMPARTICIPAÇÃO DE MEDICAMENTOS O atual regime de comparticipações divide-se em regime geral e o regime especial, segundo o Decreto-Lei nº 106-A/2010. No regime geral, o estado é responsável por pagar uma percentagem do PVP, englobando todos os utentes do SNS. Essa comparticipação depende do escalão do medicamento em que este se insere, sendo a comparticipação de 90%, 69%, 37% e 15% para os escalões A, B, C e D, respetivamente18. Já o regime especial está dirigido para patologias específicas e grupos de doentes particulares. São comparticipadas em 100% pelo SNS os medicamentos usados no tratamento da paramiloidose, do lúpus, da hemofilia, das hemoglobinopatias e ainda o Priadel® usado na psicose maníaco-depressiva. As comparticipações são sinalizadas por despachos ou portarias, sendo apenas válidas se forem prescritas por médicos de especialidades específicas. Todavia, existem outras entidades responsáveis como companhias de saúde ou subsistemas de saúde, como por exemplo os Serviços de Assistência Médico-Social, Multicare, entre outras. Os beneficiários destes subsistemas de saúde possuem um cartão de beneficiário que deverá ser apresentado obrigatoriamente. Nestes casos, é necessário tirar uma fotocópia da receita e anexar a esta uma fotocópia do cartão de beneficiário apresentado. 13 3.1.7. RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO A conferência de receituário compreende duas etapas: conferência técnica e administrativa. Assim, são verificados os aspetos técnicos e burocráticos das receitas, que se regem segundo a portaria 137-A/2012, de 11 de maio, aplicada na Região Autónoma da Madeira pela portaria nº43/2014, de 14 de abril. As receitas são posteriormente organizadas por lotes (30 receitas cada) de acordo com a entidade comparticipadora. Após o agrupamento das receitas e a sua verificação, é emitido um verbete de identificação do lote, que contém:  Nome, carimbo e código da Farmácia;  Quantidades de receitas;  Importância total do lote correspondente ao PVP;  Valor total do lote a pagar pelo utente;  Valor total do lote a pagar pela entidade comparticipadora. Por fim, emite-se um resumo de lote e, para cada entidade a “Fatura Mensal”, sendo estes impressos em quadruplicado ficando um na farmácia, um enviado para a Associação Nacional de Farmacêuticos e dois são enviados para o centro de conferência acompanhar as receitas. O receituário do IAS-Saúde é enviado para o centro de conferência de receituário até ao dia 8 do mês seguinte daquele a que se refere a faturação. O receituário que não pertencente ao IAS-Saúde deve ser enviado para a ANF até ao dia 10 do mês seguinte. Quando alguma não conformidade é detetada, a receita é devolvida à farmácia, com vista à correção do erro, e assim, a receita em causa poderá ser incluída no receituário do mês seguinte, permitindo deste modo assegurar a receção do montante relativo à comparticipação. 3.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MNSRM tratam-se de medicamentos que, de acordo com a legislação, são utilizados sempre que se destinem ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde21. Têm na sua composição substâncias reconhecidas como úteis e seguras, desde que não utilizadas de forma abusiva e descontrolada. São de livre utilização e podem ser 14 vendidos sem receita médica podendo ser dispensados nas farmácias ou noutros estabelecimentos autorizados para tal. Assim, durante o atendimento, o farmacêutico deve comunicar com o doente de forma a recolher toda a informação necessária (sintomas, intensidade e duração do problema de saúde, medicação concomitante, outras patologias) de forma a avaliar o problema de saúde e decidir qual o melhor tratamento e aconselhamento. No caso da dispensa de um MNSRM, deve assegurar-se que o utente entendeu a posologia, os cuidados a ter, os possíveis efeitos secundários e as interações, promovendo a adesão à terapêutica e o uso racional do medicamento. Para além disso, deve-se informar sempre o doente que se o problema de saúde persistir, deverá ser avaliado por um médico. Na FSM dos MNSRM mais solicitados destacam-se os anti-inflamatórios, antitússicos, expetorantes, analgésicos, e também laxantes. 4. OUTROS PRODUTOS VENDÁVEIS NA FARMÁCIA SÃO MARTINHO 4.1. MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO Os medicamentos de uso veterinário são todos os medicamentos com propriedades curativas ou preventivas das doenças no animal. Segundo o DL nº 148/2008, 29 de Julho, uma farmácia pode ter à venda medicamentos de uso veterinário, sendo estes “um bem público e recursos cruciais para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e para a proteção da saúde pública” 22. Nesta área o farmacêutico tem um papel fundamental, alertando para doenças transmissíveis ao homem e cuidados a ter, relembrando certas medidas básicas de profilaxia. Na FSM os medicamentos veterinários mais procurados abrangem essencialmente os antiparasitários externos. 4.2. PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA Segundo o Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro, um produto cosmético corresponde a qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas 15 bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais23. Os produtos de dermocosmética são indubitavelmente uma das principais fontes de rendimento económico para a farmácia daí a importância de mantê-los sob uma gestão de qualidade. Também é essencial uma formação e conhecimento abrangente por parte do farmacêutico no aconselhamento destes produtos, de forma a avaliar cada situação, garantindo o melhor resultado e satisfação do utente. Na FSM há uma procura considerável destes produtos, sendo estimulada por algumas campanhas promocionais e aconselhamento individual realizado por algumas marcas. Na FSM estão disponíveis uma grande variedade de marcas, entre as quais, Uriage®, Avène®, La Roche-Posay®, Lierac®, ADerma ®, Phyto®, Mustela®, Klorane®, Neutrogena®, Vichy®, Galenic®, ISDIN®, Caudalie®, etc. 4.3. PRODUTOS DIETÉTICOS E DE ALIMENTAÇÃO ESPECIAL Um produto dietético é um produto destinado a uma alimentação especial, um produto alimentar que, devido à sua composição ou processos especiais de fabrico, se distingue claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas, segundo o Decreto-Lei 74/2010, de 21 de Junho24. Nesta categoria estão incluídos produtos, tais como leites artificiais adaptados às necessidades diferenciadas dos bebés (leites adaptados, transição ou especiais), produtos sem lactose, produtos com valor energético baixo ou reduzido destinados ao controlo do peso, alimentos sem glúten e/ou de dieta especial para doentes com fenilcetonúria. A FSM dispõe de uma grande variedade destes produtos, incluindo leites adequados às necessidades do bebé que acompanham o seu crescimento, leites para lactente, de transição, hipoalergénicos, anti-regurgitantes, anti-diarreicos e anti-obstipantes, de várias marcas como Nutribén®, NAN®, Nidina® e Aptamil®. A farmácia apresenta também soros para reidratação, gelatinas para pessoas com dificuldades de deglutição, batidos energéticos, batidos ricos em proteínas, produtos dietéticos usados no controlo do peso, nomeadamente para emagrecimento, e ainda suplementos alimentares específicos, por exemplo para um melhor desempenho físico e intelectual. 16 4.4. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS Os produtos de fitoterapia são medicamentos que têm exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas. Estes produtos são bastante procurados por parte dos utentes como alternativa ou complemento da terapia convencional. Na FSM, estes produtos apresentam-se predominantemente sobre a forma de chá ou tisana, contudo são também encontradas outras formas farmacêuticas como comprimidos, cápsulas, extratos, ampolas bebíveis, cremes e pomadas. 4.5. DISPOSITIVOS MÉDICOS Dispositivo médico define-se como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo utilizado isoladamente ou combinado, incluindo os suportes lógicos necessários para o seu bom funcionamento, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios e seja destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, de uma lesão ou de uma deficiência, estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção25.” Os DM são classificados de acordo com o risco inerente à utilização dos mesmos, sendo integrados em três classes: classe I (baixo risco), classe IIa e classe IIb (médio risco) e classe III (alto risco). Esta classificação é atribuída pelo fabricante tendo em conta a vulnerabilidade do corpo humano e atendendo aos potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e de fabrico. A FSM dispõe de uma grande variedade de dispositivos médicos com os quais contactei durante o meu estágio. Destaco os artigos de penso, sistemas para aplicação parentérica, termómetros, artigos de drenagem, sacos coletores de urina, fraldas, tampões auditivos, material ortopédico, material de puericultura, preservativos e testes de gravidez. 23 Quando caminhamos, a bomba muscular da pantorrilha contraí e as veias profundas são comprimidas, impulsionando o sangue para o coração e as válvulas fecham-se para impedir o refluxo sanguíneo. Durante o relaxamento do músculo da pantorrilha, as veias profundas esvaziam, levando a uma descida da pressão sanguínea. Assim as válvulas abrem e o sangue flui das veias superficiais para as veias profundas28,29. No entanto, na DVC os processos acima referidos não ocorrem corretamente e o retorno venoso fica afetado. Isto pode resultar de uma incompetência valvular, de uma disfunção da bomba muscular da pantorrilha e/ou da obstrução venosa. O enfraquecimento da parede das veias irá impedir que as válvulas fechem adequadamente resultando num refluxo do sangue venoso. Já a disfunção da bomba muscular, irá impedir que o sangue seja impulsionado eficientemente até ao coração, pelo que localmente a quantidade do sangue aumentará33. Devido à deficiência destes sistemas, instala-se um quadro de hipertensão venosa. Esta é transmitida diretamente à microcirculação, tornando os capilares mais permeáveis a moléculas grandes e à passagem de líquidos para o sistema intersticial. Adicionalmente, ocorre a libertação de mediadores inflamatórios ao nível das células endoteliais. Estes irão danificar as paredes das veias venosas e, consequentemente, a separação das válvulas, contribuindo para o agravamento da patologia29,34. 1.2. CAUSAS A DVC é uma doença que pode ser desencadeada ou agravada por vários fatores de risco, os quais irão provocar uma alteração da parede das veias e, consequentemente alterações no funcionamento das válvulas, impossibilitando assim um retorno venoso eficiente, tal como havia sido referenciado anteriormente. É por isso, de grande importância saber identifica-los de forma a tomar as devidas medidas de prevenção. Figura 1: Anatomia do sistema venoso normal da perna e representação da DVC com disfunção das válvulas venosas 29 24 Segundo a SPACV as principais causas para o desencadeamento dos fatores supracitados são31,35,36,37: – Idade avançada – com o avanço da idade ocorre uma deterioração da parede das veias, assim como um enfraquecimento do músculo da pantorrilha que se traduz num aumento da pressão sanguínea sobre as veias superficiais; – Género feminino – as mulheres são mais afetadas do que os homens, devido a ação das hormonas sexuais femininas, a progesterona e os estrogénios. A progesterona promove a dilatação da parede das veias e os estrogénios, por sua vez, aumentam a permeabilidade venosa; – Gravidez – o ganho de peso durante a gravidez e o crescimento fetal provocam um aumento da pressão intra-abdominal, o qual dificulta o retorno venoso. Também as alterações hormonais que decorrem ao longo de toda a gravidez, como a produção da relaxina, a qual possui ação vasodilatadora, e a produção de progesterona e dos estrogénios, referidos anteriormente, podem contribuir como fatores causais. Para além disso, o risco de sofrer de doenças venosas crónicas aumenta com o número de gravidezes; – Predisposição familiar – a presença de doenças venosas em familiares próximos, aumenta o risco de apresentar a patologia, pois foi verificado que em 70% dos casos verifica-se a correlação genética e hereditária e a presença de DVC; – Obesidade – tal como na gravidez, a obesidade provoca um aumento da pressão intra-abdominal sobre a circulação venosa dificultando o retorno venoso e resultando na dilatação da parede das veias. No entanto, vários hábitos do quotidiano podem também despoletar alterações do retorno venoso, como31,35,36,37: – Passar longos períodos de tempo sentado ou de pé estaticamente – não há movimento pelo que também não há ação do bombeamento muscular; – Estar em locais quentes – provocam uma dilatação das paredes das veias; – Hábito de fumar - dificulta a fluidez do sangue no retorno venoso para o coração; 25 – Não praticar exercício físico/sedentarismo – agravam a circulação venosa pois o movimento muscular, nomeadamente da pantorrilha é um importante mecanismo de auxílio do retorno venoso; – Tomar a pilula anticoncecional – as hormonas presentes na pilula anticoncecional têm como efeito adverso a dilatação da parede venosa. 1.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A população, ainda permanece pouco instruída acerca das DVC, pelo que, tende a ignorar os sintomas iniciais que surgem. No entanto, esta é uma doença evolutiva e crónica31, tornando-se fundamental tomar medidas preventivas antecipadas para impedir a progressão da doença. Assim, nos estádios iniciais da DVC, e segundo a SPACV, esta começa por se manifestar pela sensação de pernas cansadas e pesadas, dores nas pernas, formigueiro e prurido, pés e tornozelos inchados, dormência nas pernas e cãibras noturnas31,38,39. No entanto, nenhum destes sintomas é específico da DVC, pelo que muitas etiologias podem ser confundidas39. Mas sabe-se que na DVC, estes sintomas são agravados pelo calor ou ao longo do dia e aliviados com a elevação e/ou descanso dos membros31,39. Associado a estes sintomas e com a progressão da doença podem surgir as telangiectasias, as varizes reticulares, as varizes tronculares, o edema, e em fases mais avançadas podem surgir alterações da pele e/ou úlcera venosa de acordo com a classificação CEAP36,31,34. A classificação CEAP (Clínica, Etiologia, Anatomia e Patologia) é um método mundialmente conhecido e permite classificar a DVC tendo em conta a sua gravidade. No entanto, tratase de uma classificação complexa, pelo que, por rotina apenas se utiliza numa das Figura 2: Representação da classificação CEAP 34 26 componentes, a Clínica. Esta é considerada a mais importante, pois pode ser feita pela simples observação, sendo assim utilizada para a avaliação inicial do doente com DVC34. 1.4. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO Apesar de ainda permanecer uma patologia descurada pela maioria dos profissionais de saúde, o farmacêutico possui conhecimento e ferramentas suficientes para intervir e travar a tempo a progressão desta patologia. Se os fatores de risco, os sintomas e sinais da DVC forem detetados, o farmacêutico pode aconselhar a utilização de meias de compressão e/ou de suplementos venotónicos como métodos de prevenção. No dia-a-dia também podem ser adotadas várias medidas higieno-dietéticas que favoreçam a qualidade de vida destas pessoas34. 1Meias de compressão As meias de compressão exercem uma pressão em aéreas específicas dos membros inferiores permitindo que as veias dilatadas sejam contraídas, diminuindo o diâmetro do vaso e aproximando os folhetos das válvulas. Assim, as válvulas venosas fecham-se novamente e o sangue não flui no sentido inverso ao do coração, aumenta a velocidade de fluxo venoso e a função da bomba muscular, e diminui a pressão venosa. As meias ajudam a aliviar a sensação de pernas cansadas e de inchaço, bem como evitam a progressão da DVC32,34,40,41. De acordo com a Classificação Europeia e Americana, existem 4 classes de compressão elástica (CCL)28: CCL Descrição Pressão Aplicação 1 Compressão Suave 15-21mmHg Prevenção de veias reticulares com sintomatologia leve e prevenção de trombose venosa profunda. 2 Compressão Moderada 23-32mmHg Após tratamento cirúrgico de varizes, na DVC moderada, prevenção de trombose venosa profunda e de tromboflebites. 3 Compressão Forte 34-46mmHg Na DVC avançada com edema reversível. 4 Compressão ExtraForte 49mmHg e superior Na DVC muito avançada com edema irreversível e linfedema. Tabela 1 - adaptada do artigo Insuficiência venosa crônica: uma atualização28 27 Também existem diferentes modelos de meias de compressão, meias que vão até ao joelho, até à coxa ou até à cintura (collants). A sua escolha depende da localização do dano e da preferência do utente28. 2Suplementos venotónicos Os suplementos venotónicos têm como principal função aumentar a resistência das paredes venosas e proteger a função das válvulas, bom como impedir a permeabilidade capilar28. Existem quatro grupos de substâncias que demostraram eficácia nos diferentes estádios da DVC: as alfa-benzopironas (cumarinas), os flavonóides, as saponinas e outros extratos de plantas. Os flavonoides atuam sofre a inflamação e reduzem o edema. A combinação das cumarinas com troxerrutina (flavonóides) demonstraram serem eficazes na dor e na redução do edema. A escina (saponina) demonstrou ser tão eficaz como as meias de compressão mas apenas a curto termo32,34. E nos outros extratos de plantas podemos encontrar os antocianósidos e o Ginkgo biloba. 3Medidas higieno-dietéticas Independentemente do tipo de prevenção selecionado, é importante adotar medidas preventivas no dia-a-dia, como34: - Evitar longos períodos de pé ou sentado diariamente; - Evitar lugares quentes; - Praticar um desporto, como marcha, corrida lenta, bicicleta ou natação; - Prevenir o excesso de peso; - Usar vestuário e calçado apropriados – evitar roupa que comprima as regiões pélvica e das ancas ou sapatos com salto alto ou raso, se possível com solas flexíveis ou com altura de 3 a 4 cm; - Massajar as pernas no sentido ascendente do pé para a perna; - Exercitar as pernas em todas as circunstâncias; - Evitar banhos muito quentes, no final do banho passar as pernas por água fria; - Elevar as pernas quando descansa e quando dorme (cerca de 15 cm mais elevados). 28 2. OBJETIVOS Tendo em conta que a DVC é uma doença muito comum na sociedade, atingindo cerca de 5% a 8% da população mundial e 35% da população Portuguesa, e continua a ser muito desvalorizada, tanto pela população como pelos profissionais de saúde, torna-se fundamental a intervenção farmacêutica. Desta maneira, o objetivo geral deste trabalho é analisar o risco de sofrer de DVC através de um rastreio e alertar a população para uma patologia que muitos desconhecem e cujos sintomas consequentemente negligenciam. Este trabalho visa também o aconselhamento farmacêutico através do incentivo a nível essencialmente da prevenção das DVC’s. 3. MÉTODOS Tipo de atividade: Foi realizada um atividade intitulada “Semana das Pernas Cansadas” que incluiu a realização de um rastreio através de um questionário de perguntas fechadas, com o objetivo de analisar o risco de sofrer de DVC, com posterior aconselhamento farmacêutico. Desenho da atividade realizada e procedimentos: A atividade “Semana das Pernas Cansadas” teve duração de 4 dias (6 a 9 de Abril) e consistiu em 2 fases: a fase da realização do rastreio e a do aconselhamento farmacêutico. Na primeira, foi realizado um questionário onde recolheram-se os dados pessoais e os elementos sobre os fatores de risco, sintomatologia e sinais da DVC; Posteriormente, foi efetuada a análise do questionário, somando as pontuações e inserindo o utente numa faixa de risco (reduzido, moderado ou elevado). Tendo em conta a faixa de risco, foi realizado o aconselhamento farmacêutico através da indicação das possíveis medidas de prevenção a serem tomadas no dia-a-dia, nomeadamente a utilização de meias de compressão e/ou suplementos venotónicos não descurando a informação relativa às medidas higieno-dietéticas. Em situações consideradas de elevado risco, foi aconselhado consultar um médico especialista. De forma a consolidar e ao mesmo tempo sintetizar a informação oral fornecida, foram entregues panfletos informativos acerca desta patologia e dos benefícios da 29 utilização de meias de compressão, e ainda uma lista de exercícios a realizar para estimular a circulação venosa. Todos os questionários tomaram lugar num dos balcões da farmácia, o qual se encontra mais reservado e possui uma área de atendimento alargada onde, tanto o farmacêutico como o utente podem sentar-se sem interferir com a dinâmica da farmácia (Anexo VIII). A divulgação deste estudo ocorreu através de mensagens de telemóvel, da rede social Facebook (página oficial da FSM) e ainda através de cartazes afixados em todos os balcões e à entrada da FSM. Durante a atividade, foi realizada ainda uma promoção de 10% na compra de meias de descanso, meias de compressão, suplementos venotónicos e em cremes/gel para pernas cansadas. O intuito desta promoção foi incentivar a prevenção de problemas posteriores, que apesar de ser um pouco dispendiosa, é fundamental e incrementa a qualidade de vida nos indivíduos. Amostra: Foram convidados a participar no estudo todos os utentes da FSM que se deslocaram à farmácia nos dias da atividade. Instrumentos: 1Questionário (Anexo IX) O questionário foi formulado com base num teste online – “Check up venoso”- presente na página da SPACV. Tal como neste teste, a cada resposta foi atribuída uma pontuação consoante havia risco ou não, ou tendo em conta o risco. Assim, a pontuação varia de 0 a 3 valores, no qual: 0 – sem risco; 1 – com risco; 2 – com risco acrescido; 3 – com risco ainda mais acrescido. Deste modo, foi realizada uma análise qualitativa do risco de sofrer de DVC e no fim contabilizada a pontuação e inserido numa faixa de risco. A determinação destas faixas foi realizada com base no número máximo de pontos que se poderia obter neste questionário (28 pontos) e dividido por 3 para determinar os intervalos das 3 faixas de risco. A partir da determinação da faixa de cada utente, foi realizado o aconselhamento farmacêutico correspondente ao risco de desenvolver DVC: o Até 9 pontos Risco reduzido de desenvolver DVC. Adotar medidas higieno-dietéticas no dia-a-dia. 30 o De 10 a 19 pontos Risco moderado de desenvolver DVC. Aplicar medidas de prevenção, como a utilização de meias de compressão e/ou de suplementos venotónicos, bem como adotar medidas higieno - dietéticas no dia-a-dia. o Mais de 20 pontos Risco elevado de desenvolver DVC. Consultar um médico especialista. 2Panfletos informativos (Anexo X e XI): acerca da DVC e dos benefícios da utilização das meias de compressão. 3Lista de exercícios para estimular a circulação venosa (Anexo XII). 4Cartaz de divulgação: divulgando a atividade “Semana das Pernas Cansadas”, com a indicação da realização do rastreio, das datas de realização e ainda com alguma informação acerca da DVC, nomeadamente acerca dos fatores de risco (Anexo XIII). 4. RESULTADOS A amostra foi constituída por 27 indivíduos dos quais, 24 eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Em anexo (Anexo XIV) encontra-se uma tabela com os resultados dos questionários e de seguida um esquema com o resumo dos resultados relativamente à distribuição da amostra pelas faixas de riscos. 5. DISCUSSÃO O presente trabalho pretendeu avaliar o risco de sofrer de DVC e incentivar a prevenção desta patologia. Assim, através deste questionário foi possível analisar os 4 21 2 Nº DE PESSOAS RISCO DE DESENVOLVER DVC Risco Reduzido Risco Moderado Risco Elevado 31 fatores de risco e manifestações clínicas desta patologia em cada pessoa inquirida, sendo possível fazer um aconselhamento em detrimento dessa análise. Começando pela amostragem, é de notar que a maioria das pessoas interessadas em participar neste rastreio eram mulheres, numa proporção de 24 para 27 pessoas no total. Apesar, de ser uma amostragem pequena, estes dados vão de encontro aos dados da SPACV, que referem que a DVC atinge cerca de 60% das mulheres relativamente a 40% dos homens. Devido à incidência ser maior no sexo feminino e pelo fato de serem as mulheres quem mais se preocupam com a aparência, estas foram as que mais aderiram a esta atividade. Segundo os resultados obtidos dos questionários realizados, tendo em conta a pontuação por mim atribuída, das 27 pessoas inquiridas, 21 pessoas possuíam um risco moderado de desenvolver DVC, 2 pessoas possuíam um risco elevado e apenas 4 possuíam um risco baixo de desenvolver a DVC. Apesar de se tratar, apenas, de uma análise qualitativa e a amostragem ser pequena, são dados que necessitam da nossa atenção, e muito mais deve ser feito para travar esta realidade, porque uma boa prevenção pode sim, evitar o desenvolvimento e o progresso da DVC para estádios mais avançados. A todas as pessoas inquiridas foram transmitidas medidas higieno-dietéticas a adotar no dia-a-dia e a sensibilização para a importância desta patologia e das consequências que acarreta, tanto a nível pessoal, como a nível socio-económico. Às pessoas que se enquadravam na faixa de risco moderado de desenvolver DVC, foram também incentivados a tomar atitudes pro ativas ao nível da prevenção desta patologia. Daí surgiu o aconselhamento da utilização de meias de compressão e/ou de suplementos venotónicos, os quais são uma mais valia para um retorno venoso eficiente. Às pessoas que se enquadravam na faixa de risco elevado de desenvolver DVC, foi aconselhado consultar um médico especialista, não deixando de lhes transmitir informação acerca desta patologia, bem como algumas medidas preventivas diárias a tomar. Como resultado desta atividade, a farmácia dispensou um total de 22 pares de meias de compressão e alguns suplementos venotónicos. Através desta iniciativa julgo que consegui o meu principal objetivo, sensibilizar e promover a prevenção desta patologia, sendo que as meias de compressão e os suplementos venotónicos são uma ótima arma de prevenção para além das medidas higieno-dietéticas. 32 Com o meu trabalho consegui fornecer material de apoio à FSM para que os meus colegas possam no dia-a-dia fornecer informação a todos os utentes que necessitem, contribuindo para a prevenção da patologia. 6. CONCLUSÃO Estima-se que cerca de 35% da população portuguesa sofram de DVC, segundo a SPACV. O número poderá, no entanto, estar aquém da realidade. Isto porque a DVC é uma patologia frequentemente subestimada, subdiagnosticada e quando não identificada e tratada pode originar diversas complicações que têm um elevado impacto clínico e na qualidade de vida dos doentes, mas também com significativo impacto social e económico dado o elevado absentismo e a taxa elevada de antecipação da aposentação que acarreta. Como principais fatores de risco da DVC, destaco alguns hábitos comportamentais que têm vindo a aumentar na sociedade atual, como estar muito tempo de pé ou sentado de forma estática, a obesidade e a falta de exercício. A estes juntam-se naturalmente os fatores biológicos como a gravidez, a predisposição familiar e a idade. Quanto aos sintomas mais comuns da doença, o alerta vai para a dor, a sensação de pernas pesadas e cansadas, as pernas quentes, o prurido e o ardor, que tendem a agravar ao longo do dia ou após permanência estática de pé ou sentado ou ainda com o calor, aliviando com a elevação das pernas. Os dados que obtive demonstram que é urgente que exista uma maior e melhor divulgação da informação sobre esta patologia, a sua evolução e cronicidade, pois a DVC é uma patologia potencialmente gravosa, e que se encontra claramente subestimada. O farmacêutico tem por isso um papel fundamental na prevenção desta patologia através da interpretação dos sinais e sintomas mais frequentes, na análise de fatores de risco, na divulgação da informação de forma a chamar a atenção para o carácter crónico e evolutivo da doença e no encaminhamento para o médico em casos mais graves. 39 sobre alguns mecanismos patogénicos da acne. No entanto, não devem ser considerados como agentes terapêuticos mas sim como co-adjuvantes do tratamento da acne. e/ou um tratamento farmacológico através de fármacos de venda livre: – Peróxido de benzoílo: É um agente bactericida, extremamente efetivo contra a P.acnes46,62. É também um agente anti-inflamatório, permitindo uma rápida melhoria das lesões inflamatórias, e possui uma ação comedolítica45. Está indicado para o tratamento da acne inflamatória53 e não está associado a resistências bacterianas. Existe na concentração de 5% (Benzac®5), ou na concentração 10% (Panoxl® wash). – Ácido azelaico: é um agente antibacteriano indicado na acne inflamatória, ligeira a moderada. Se a utilização de OTC’s não for suficiente para controlar a acne, o adolescente deve ser encaminhado a um médico especialista. 1.6. TRATAMENTO MÉDICO Não há uma forma específica de tratar a acne: na maioria dos casos, as técnicas de tratamento são escolhidas consoante o grau de acometimento da acne e do tipo de lesões51,53. O tratamento deve ter como alvos os microcomedões (os precursores das lesões acneicas) e as lesões inflamatórias ativas45. No entanto, na maioria dos casos, é realizada uma abordagem multidimensional uma vez que grande parte dos doentes apresentam uma acne polimórfica53. O tratamento tem como objetivo principal a redução da hiperprodução de sebo, o controlo da proliferação bacteriana, a redução da inflamação e a normalização da queratinização folicular, de maneira a curar as lesões, a prevenir o aparecimento de cicatrizes, bem como para desenvolver a auto-estima do adolescente afetado42,53. A acne ligeira a moderada é tratada normalmente com um regime tópico, enquanto os medicamentos sistémicos são escolhidos para o tratamento de formas acneicas mais graves. No tratamento tópico, são utilizados os retinóides, os antibióticos tópicos, como a clindamicina e eritromicina, o peróxido de benzoílo e ainda o ácido azelaico e o ácido salicílico. Por seu lado, no tratamento sistémico, está disponível a terapia hormonal para 40 as mulheres, os antibióticos orais (doxiciclina, minociclina, limeciclina, tetraciclina e eritromicina) e a isotretinoína45,49,53,62. Na dispensa destes medicamentos, é importante que o farmacêutico promova a adesão ao tratamento, realçando que a melhoria das lesões só aparece várias semanas após o início do tratamento42. 1.7. ADESÃO À TERAPÊUTICA A adesão à terapêutica nem sempre é a desejada, uma vez que, para além de todo um conjunto de cuidados diários que são necessários ter, a melhoria das lesões não é imediata, podendo piorar temporariamente. É fundamental elucidar o utente para esta possibilidade e reavaliar o mesmo a cada 14 dias e depois mensalmente, de forma a analisar a sua evolução e possíveis efeitos colaterais. Mais uma vez se constata que o sucesso no tratamento poderá passar por uma boa elucidação relativa ao tratamento por parte do farmacêutico42. 2. OBJETIVOS Tendo em conta que a acne afeta cerca de 90% dos adolescentes e tem um forte impacto na sua vida, uma vez que afeta o estado físico, psicológico e as atividades quotidianas, especialmente as relações sociais, uma intervenção do farmacêutico na comunidade torna-se fundamental. O farmacêutico por se encontrar próximo da sociedade e por deter conhecimento na área, poderá facilmente detetar e intervir nestes casos, ajudando o adolescente a tomar medidas de controlo desta patologia ou indica-lo a um médico especialista. Assim, o objetivo geral deste trabalho é a promoção dos cuidados a ter no controlo de uma pele acneica na adolescência, bem como a clarificação de mitos e realidades acerca da acne. Para além disso, visava a promoção, de uma forma indireta, a qualidade de vida dos adolescentes. 41 3. MÉTODOS Mini facial – foi realizado um mini facial, com duração de 30 minutos por adolescente, para avaliar o tipo de acne do jovem e os produtos de limpeza e de cuidado mais indicados. Foi realizado por uma especialista de dermocosmética; Folheto – enumerando conselhos e mitos acerca da acne (Anexo XV); Cartaz de divulgação – divulgando a atividade “Mãe estou com borbulhas!” com a indicação da realização de um mini facial gratuito e indicação da data, a duração e o local (Anexo XVI). Cartazes informativos – com alguma informação científica relativa à acne (Anexo XVII). 4. DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE A atividade “Mãe estou com borbulhas!” foi realizada, no dia 23 de Abril (sábado, dia da semana com maior disponibilidade do público alvo), na FSM e consistiu na realização de um mini facial gratuito aos adolescentes com pele acneica. A referência à figura maternal deve-se ao facto de ser esta a pessoa que se dirige mais frequentemente a uma farmácia para comprar medicamentos e outros produtos. Por outro lado, esta frase é recorrente nos adolescentes, que se dirigem às mães, pedindo o seu auxílio para o problema da acne. O resultado esperado, no dia da intervenção, passava então por haver adesão por parte das mães e por consequência, adesão dos adolescentes. O mini facial consistiu, numa primeira fase, na avaliação do grau de acometimento da acne e do tipo de lesões, nomeadamente se se tratava de uma acne inflamatória, não inflamatória ou polimórfica. Em possíveis deteções de casos severos, os adolescentes foram aconselhados a serem analisados por um médico especialista. Numa segunda fase, foi realizado um tratamento rápido do rosto, através de uma esfoliação inicial (apenas nos casos de acne muito ligeira), seguida de uma hidratação e uma máscara. Os cosméticos (produtos de limpeza, tónicos, hidratantes, produtos com efeitos queratolíticos moderados, corretivos e/ou protetores solares) eram escolhidos especificamente para o tipo de lesão do jovem. Esta componente da atividade teve como intuito sensibilizar o paciente para a aplicação de medidas de controlo da acne, bem como para a correta utilização dos cosméticos. 42 O mini facial teve a duração de 30 minutos por pessoa e foi realizado por uma especialista de Dermocosmética (Anexo XVIII), convidada por mim, a participar nesta atividade. O mesmo teve lugar num consultório devidamente equipado e foi previamente decorado por mim, atendendo ao tema (Anexo XIX). No final de cada mini facial, após a especialista aconselhar os cosméticos mais apropriados para cada jovem, estava responsável pela dispensa destes produtos, bem como pelo esclarecimento de dúvidas, clarificação da patologia e de alguns conceitos erróneos sobre a acne mais comuns. Para consolidar esta informação, era entregue um folheto informativo. A atividade foi divulgada através da rede social Facebook (página oficial da FSM), de mensagens de telemóvel e ainda através de afixação de cartazes em todos os balcões da farmácia (Anexo XX). A inscrição na atividade pelo utente era realizada in loco ou através de chamada telefónica. Todos os colegas de trabalho foram previamente informados acerca da atividade e da consequente possibilidade de marcação de hora pelos utentes, colaborando também eles assim na sua inscrição, numa minha possível ausência da farmácia. Após ter sido realizada a divulgação da atividade, foram feitas marcações para cada meia hora, a partir das 9h30 até às 18h30, excluindo um período de uma hora para almoço. 5. DISCUSSÃO A adesão a esta atividade foi muito grande e superou todas as expectativas, as 17 vagas foram rapidamente preenchidas. No dia da atividade, três marcações foram cancelas pelo que vieram 14 jovens à atividade, acompanhados pelas mães. Após o mini facial, todos os adolescentes demonstraram uma grande satisfação, reconhecendo uma mais-valia nos conselhos fornecidos e no esclarecimento de vários mitos. Obtive também algumas sugestões para futuras ações, como a realização de palestras e atividades deste género nas escolas. A avaliação do tipo de lesões acneicas dos jovens e as indicações fornecidas pela especialista de dermocosmética também foram muito bem aceites, pelo que foram vendidos um total de 26 produtos de cosmética, perfazendo um total de 457,80€ em vendas para a farmácia. 43 6. CONCLUSÃO A intervenção farmacêutica na patologia da acne tem um impacto bastante importante, permitindo que os adolescentes sejam acompanhados num processo que segundo vários artigos anteriormente referidos, para além de afetar o físico pode afetar profundamente o psicológico. Não só os adolescentes são beneficiados como também os pais, que por vezes, por não saberem como lidar com estas situações e numa tentativa de auxílio, recorrem a cosméticos referenciados na televisão, sem qualquer apoio de um profissional de saúde. Recorrem não só a estes cosméticos como também a “remédios caseiros”, os quais podem não demonstrar qualquer tipo de benefício e até podem agravar a situação. Deste modo, a informação clara sobre esta patologia, bem como a avaliação do tipo de lesões, a desmistificação e o aconselhamento acerca da acne, evitam reações adversas e potenciam um tratamento, sem que haja abandono deste. Concluo então, que a intervenção de um profissional de saúde, como o farmacêutico é uma mais valia para o tratamento da acne, como para a dinamização da farmácia. 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Decreto-Lei nº 172/2012, de 1 de Agosto. Regula o horário de funcionamento das farmácias de oficina 2. Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. Define o horário padrão de funcionamento das farmácias de oficina, regula o procedimento de aprovação e a duração, execução, divulgação e fiscalização das escalas de turnos, bem como o valor máximo a cobrar pelas farmácias de turno pela dispensa de medicamentos não prescritos em receita médica do próprio dia ou do dia anterior, e revoga a Portaria n.º 31-A/2011, de 11 de janeiro. 3. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. 4. Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. 5. Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. Procede à quinta alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. 6. Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro. Aprova os regulamentos sobre áreas mínimas das farmácias de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. 7. Cunha, Luís. A Gestão de stocks em Farmácia Comunitária. NETFARMA; Acessível em: http://www.arquivo.farmacia.netfarma.pt. [Acedido a 10 de Maio de 2016] 8. Aguiar, A. H. Boas Práticas De Gestão Na Farmácia. Hollyfar - Marcas e Comunicação. 2012. 9. Ordem dos Farmacêuticos: Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/. [acedido em 19 Maio de 2016] 10. Despacho n.º 15700/2012, de 30 de Novembro. Aprova Os Modelos de Receita Médica, No Âmbito Da Regulamentação Da Portaria N.º 137-A/2012, de 11 de Maio. 11. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Estatuto do Medicamento. 12. Despacho n.º 8990-C/2013 de 9 de Julho. Diário da República n.º 13 – 2ª Série. Ministério da Saúde. 13. INFARMED: Regras de prescrição e dispensa de medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [Acedido em 12 de Maio de 2016] 14. Decreto-Lei 15/93, de 22 de Janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. 15. Sociedade Portuguesa de Diabetologia: Definição, Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Acessível em: http://www.spd.pt. [Acedido a 20 de Março de 2016] 16. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. 17. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. 18. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Adopta Medidas Mais Justas No Acesso Aos Medicamentos, Combate À Fraude E Ao Abuso Na Comparticipação de Medicamentos E de Racionalização Da Política Do Medicamento No Âmbito Do Serviço Nacional de Saúde (SNS). 45 19. Direção Geral da Saúde: Produtos Dietéticos com Caráter Terapêutico. Acessível em: http://www.dgs.pt/. [Acedido a 19 de Maio de 2016]. 20. Portaria nº 43/2014, de 14 de abril. Adapta ao Sistema Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, alterada pela Portaria n.º 224-A/2013, de 9 de julho, que estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. 21. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - lista das situações de automedicação. 22. Decreto-Lei nº 148/2008, 29 de Julho. Novo Código Comunitário dos Medicamentos Veterinários. 23. Decreto Lei n.º189/2008 de 24 de setembro. Produtos fronteira, produtos não cosméticos e produtos que podem por em risco a segurança do utilizador. 24. Decreto-Lei nº 74/2010, de 21 de junho. Estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial, transpondo a Directiva n.º 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Maio. 25. Decreto Lei n.º 273/95, de 23 de outubro. Regras a que devem obedecer o fabrico, a comercialização e a entrada em serviço dos dispositivos médicos e respetivos acessórios. 26. Valormed: Processo. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido a 20 de maio de 2016] 27. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, Kistner RL, Morrison N, Pannier F, et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007 Dec;46(6):S54–67. 28. França LHG, Tavares V. Insuficiência venosa crônica: uma atualização. 2003; Acessível em: http://dms.ufpel.edu.br. 29. Etufugh CN, Phillips TJ. Venous ulcers. Clin Dermatol. 2007 Jan;25(1):121–30. 30. Leal J, Mansilha A. Como avaliar o impacto da doença venosa crónica na qualidade de vida. Angiol Cir Vasc. 2010 Dez; 6(4):173-184. 31. SPACV: Alerta Doença Venosa. 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Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. The Lancet. 2012;379(9813):361–72. 46. Aydemir EH. Acne vulgaris. Turk Arch Pediatr Pediatri Arş. 2014;49(1):13. 47. Gieler U, Gieler T, Kupfer J. Acne and quality of life - impact and management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Jun;29:12–4. 48. Sociedade Portuguesa de dermatologia e venereologia: A acne. Acessível em: www.spdv.com.pt. [acedido a 3 de maio de 2016] 49. Filho L, Sudo E. Princípios Fisiológicos da Acne e a utilização de diferentes tipos de ácidos como forma de tratamento. Acessível em: http://portalbiocursos.com.br/ 50. Makrantonaki E, Ganceviciene R, Zouboulis CC. An update on the role of the sebaceous gland in the pathogenesis of acne. Dermatoendocrinol. 2011 Jan;3(1):41–9 51. De Araújo APS, Delgado DC, Marçal R. Acne diferentes tipologias e formas de tratamento. 2011. Acessível em: http://www.cesumar.br/ 52. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, et al. 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[acedido a 15 de maio de 2016] 59. Alves M, Brandão M, Tasquetto A, Zucheto G. Acne e seus tratamentos: uma revisão bibliográfica. 2011. Acessível em: http://www.unifra.br/ 60. Tan JKL, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol. 2015 Jul;172:3–12. 61. Costa A, Lage D, Moises T. Acne and diet: truth or myth?. An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-53. 62. Webster GF. Acne vulgaris. BMJ. 2002;325(7362):475. 63. MedlinePlus Medical Encyclopedia Image: Hair follicle anatomy. Acessível em: www.nlm.nih.gov. [acedido a 10 de maio de 2016] 48 ANEXOS Anexo I: Espaço exterior da FSM Anexo II: Espaço interior da FSM Anexo III: Sistema Informático da FSM - 4Digital Care® 55 56 Anexo XI: Panfleto informativo acerca dos benefícios da utilização de meias de compressão 57 58 Anexo XII: Lista de exercícios para estimular a circulação venosa Exercícios para estimular a circulação venosa Exercícios fisioterápicos diários - repetir 15 vezes cada movimento. Fazer sempre que possa! 59 Anexo XIII: Cartaz de divulgação da atividade Semana das Pernas Cansadas 60 Anexo XIV: Resultado dos questionários 61 Anexo XV: Folheto com concelhos e clarificação de mitos 62 63 Anexo XVI: Cartaz de divulgação da atividade “Mãe estou com borbulhas” 64 Anexo XVII: Cartazes informativos com informação científica acerca da acne III AGRADECIMENTOS Ao fim de cinco anos, o estágio profissionalizante no Centro Hospitalar Dr. Nélio Mendonça marca o fim do meu percurso académico, como tal, é com enorme apreço que agradeço a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos a disponibilidade demonstrada e a constante partilha de conhecimentos e experiência profissional. À Dra. Filipa Serrado agradeço a orientação, o suporte e o apoio que demonstrou ao longo do estágio, foi fundamental para finalização desta etapa. Um muito obrigado também, a todos os farmacêuticos que me integraram e fizeram-me sentir parte da equipa. Obrigada por terem dedicado parte do vosso tempo para me transmitir conhecimentos, ideias e métodos de trabalho. Por fim, quero agradecer a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e todos os Assistentes Operacionais por toda a simpatia com que me receberam ao longo do meu estágio. IV LISTA DE ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS AIM – Autorização de Introdução no Mercado AUE – Autorização de Utilização Especial CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CIM – Centro de Informação de Medicamentos CP – Cuidados Primários DDU – Distribuição em Dose Unitária FHMI – Formulário Hospitalar de Medicamentos Interno HM – Hospital dos Marmeleiros HNM – Hospital Dr. Nélio Mendonça NF – Núcleo Farmacêutico RNS – Sistema de Reposição por Níveis de Stock SC – Serviço Clínico SESARAM, E.P.E. – Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. SF – Serviço Farmacêutico TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica V ÍNDICE 1. Introdução ............................................................................................................. 1 2. Organização dos serviços farmacêuticos .............................................................. 2 3. Gestão de medicamentos ...................................................................................... 3 3.1. Seleção ................................................................................................................... 3 3.2. Aquisição................................................................................................................ 4 3.3. Gestão de stocks .................................................................................................... 5 3.4. Receção .................................................................................................................. 5 3.5. Armazenamento .................................................................................................... 5 3.6. Experiência pessoal ............................................................................................... 5 4. Sistemas de distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos ............... 6 4.1. Distribuição tradicional ......................................................................................... 6 4.2. Sistema de reposição por níveis de stock .............................................................. 7 4.3. Distribuição individual diária em dose unitária ..................................................... 8 4.4. Dispensa automática de medicamentos ............................................................... 9 4.5. Distribuição de medicamentos em regime ambulatório ...................................... 9 4.6. Cuidados primários .............................................................................................. 11 4.7. Experiência pessoal ............................................................................................. 11 5. Medicamentos sujeitos a controlo especial ........................................................ 13 6. Farmacotecnia ..................................................................................................... 15 6.1. Experiência pessoal ............................................................................................. 18 7. Centro de informação do medicamento ............................................................. 18 8. Trabalhos de pesquisa bibliográfico .................................................................... 19 9. Referências bibliográficas .................................................................................... 20 10. Anexos ................................................................................................................. 21 1 SESARAM HOSPITAIS H. Dr. Nélio Mendonça H. dos Marmeleiros H. João de Amada CUIDADOS PRIMÁRIOS Centros de saúde Outros 1. INTRODUÇÃO [1] O hospital Dr. Nélio Mendonça (HNM) iniciou a sua atividade a 9 de Setembro de 1973 e foi o segundo hospital a ser construído na ilha da Madeira. Esquema 1: Organização do SESARAM com destaque para o HNM. O Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. (SESARAM, E.P.E.) é uma unidade que funciona como dispositivo articulador, na base de complementaridades, dos cuidados primários (CP) e dos hospitais e como instância de planeamento de recursos, cabendo-lhe a prestação de cuidados aos indivíduos, às famílias e aos grupos sociais. Surgiu no século XX, com a construção do Hospital dos Marmeleiros (HM) na década de 40. Hoje em dia, o papel do farmacêutico no meio hospitalar é cada vez mais reconhecido e bem integrado por toda a equipa de saúde. Uma prescrição médica auxiliada de um supervisionamento farmacêutico é uma mais valia e uma forma segura de atuar pois, o farmacêutico é detentor do conhecimento específico dos medicamentos, bem como das suas interações e da melhor forma de utilização. Por outro lado, é o responsável pela preparação de medicamentos, como a nutrição parentérica, que só uma pessoa especializada, como o farmacêutico, seria capaz de o fazer. Este estágio permitiu-me aprofundar temas essenciais lecionados durante o meu percurso académico, bem como ficar a conhecer todas as responsabilidades e funções de um farmacêutico hospitalar. Aqui serão, então abordadas as diferentes áreas de 2 intervenção farmacêutica, descrevendo procedimentos e bem-fazeres estabelecidos nos serviços farmacêuticos (SF). 2. ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS [1] O núcleo farmacêutico (NF) do HNM encontra-se organizado tendo em conta as funções e as características de cada sector. Esquema 2: Organização do NF do HNM. O NF é constituído atualmente por 28 farmacêuticos, incluindo a diretora técnica, 14 TDT e 10 assistentes operacionais e desde 1 de Março de 2013 que está em serviço permanente de 24 horas. Relativamente ao software informático utilizado no NF, este foi elaborado em conjunto com o serviço de informática do HNM, tendo em conta as necessidades do NF e designa-se SRSFARMA (Anexo I). Este software permite uma ligação rápida entre os vários serviços do hospital e é alvo de alterações sempre que se detetem novas necessidades, permitindo assim, uma maior qualidade e segurança nos serviços prestados. Armazém Produtos farmacêuticos Grandes volumes Inflamáveis Setores Gestão Distribuição Farmacotecnia CIM 3 3. GESTÃO DE MEDICAMENTOS [2,3] A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos que permitem planear as necessidades e a gestão dos stocks, permitindo um bom uso e dispensa dos medicamentos aos serviços hospitalares. De modo a obter um rendimento elevado em todo o processo do medicamento em ambiente hospitalar, uma gestão eficaz deverá englobar as seguintes fases: seleção, aquisição, gestão de stocks, receção e armazenamento. Todas estas fases são efetuadas e acompanhadas informaticamente com atualização automática dos stocks, permitindo um controlo eficaz dos medicamentos. 3.1. SELEÇÃO A seleção de medicamentos é uma etapa em que se selecionam os medicamentos mais adequados às necessidades farmacoterapêuticas dos utentes do SESARAM. A seleção tem por base o formulário hospitalar de medicamentos interno (FHMI) ou por carácter de exceção, em resposta a alguma necessidade especial de um doente. O início de uma nova terapêutica com um medicamento não incluído no FHMI requer que o médico prescritor elabore um pedido de introdução de novo medicamento no formulário, contento a justificação para a nova terapêutica e a duração prevista. Posteriormente, a comissão de farmácia e terapêutica (CFT) avalia o pedido com um parecer positivo ou não à obtenção do novo medicamento. Para medicamentos que não possuem a Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, é obrigatória a elaboração de um pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE) ao INFARMED, mesmo que pertença ao FHMI. Neste pedido é importante referir a justificação clínica, indicações fundamentais do medicamento, estratégias terapêuticas, medicamentos alternativos e fundamentação científica (Anexo II). Também pode ser pedida uma AUE para medicamentos em ensaios clínicos de fase III, sendo relevante explicar a causa do doente não estar inserido nesse ensaio (Anexo III). Depois de autorizada, a AUE só é válida no ano civil em que é obtida. 4 3.2. AQUISIÇÃO A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos é realizado por um farmacêutico em colaboração com o serviço de aprovisionamento. Anualmente, é elaborada uma previsão de consumos baseadas em informação histórica de consumos por serviços clínicos, centros de gestão ou de responsabilidade. Em regra, é realizado para todos os medicamentos, produtos farmacêuticos e produtos químicos, estabelecendo-se as quantidades a adquirir nos respetivos procedimentos de contratação, sem prejuízo dos medicamentos ou dos tratamentos individualizados que pela sua natureza imponham outra periocidade. As aquisições podem ser realizadas por: catálogo de aprovisionamento público da saúde, concursos públicos (nacionais ou internacionais) ou por ajuste direto. - Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde - onde consta a listagem de todos os concursos públicos a decorrer. O farmacêutico responsável pela gestão analisa o mesmo e adquire produtos ao fornecedor que apresentar uma proposta mais favorável em termos económicos. - Ajuste direto - este processo é mais simples e mais rápido, tendo em conta que a entidade adjudicante lança o concurso diretamente a entidades à escolha, convidando-as a apresentarem propostas. É realizado quando os medicamentos não pertencem à lista SPMS e, ou são exclusivos ou não são exclusivos mas a aquisição é para valores inferiores a 100 000€. - Concursos públicos - envolve os produtos cujo consumo tem em conta a especificidade do hospital e, não fazem parte da lista da SPMS e não são exclusivos. Assim, segue-se o seguinte procedimento: para medicamentos com valores entre os 101 000€ e 200 000€ - é realizado um concurso nacional onde se estipula, por exemplo, o preço base, para medicamentos com valores acima dos 200 000€ - é realizado um concurso público internacional. Posteriormente, as propostas são avaliadas pelo serviço de gestão. Os farmacêuticos fazem parte dos júris, os quais selecionam o fornecedor consoante os requisitos pedidos, como a presença de AIM, se corresponde ao medicamento/produto pedido e tendo sempre em conta o preço base. Normalmente, é escolhido o fornecedor 5 que apresenta o valor mais baixo. Se todas as propostas ultrapassarem o preço base é dado como deserto. A aquisição é feita, em regra, para o período de três, seis ou doze meses, tendo em conta as quantidades estimadas. Relativamente, aos Medicamentos com AUE, têm que ser adquiridos anualmente até Setembro e serem autorizados pelo INFARMED. 3.3. GESTÃO DE STOCKS É verificado com alguma regularidade os stocks de segurança que automaticamente o sistema dá o alerta por estarem com níveis baixos. Para os medicamentos que atingiram o ponto de encomenda, o farmacêutico responsável solicita o reaprovisionamento, que é enviado inicialmente para o aprovisionamento o qual emite uma nota de encomenda e envia para os fornecedores. 3.4. RECEÇÃO A receção de encomendas é realizada por um técnico de diagnóstico e terapêutica (TDT) no sector de receção (Anexo IV). Este verifica o estado geral da encomenda e abre a encomenda. As encomendas estão sempre acompanhadas por uma fatura e/ou guia de remessa. Assim, o TDT irá comparar a quantidade, o lote e a data de validade dos produtos farmacêuticos com a guia de remessa e/ou fatura e a nota de encomenda emitida pelo serviços de gestão. Se tudo estiver em concordância, a documentação é entregue a um administrativo que dá entrada destes produtos no sistema informático. 3.5. ARMAZENAMENTO O armazenamento de todos os produtos farmacêuticos é feito de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança. 3.6. EXPERIÊNCIA PESSOAL Neste departamento, tive a oportunidade de acompanhar as várias situações/problemas/imprevistos que foram surgindo ao longo de uma semana, bem como as funções diárias deste departamento. Por ser um departamento que exige uma grande 6 responsabilidade, experiência e especificidade não me foi possível exercer funções independentes. No entanto, foram-me explicados todos os procedimentos. Tive também a oportunidade de ler as boas práticas da farmácia hospitalar e o manual de procedimentos internos do SESARAM. Ainda tive acesso ao formulário hospitalar nacional do medicamento e ao formulário de medicamentos do serviço regional de saúde, os quais pude consultar e ter uma maior noção dos medicamentos administrados no hospital. Acompanhei um pedido de compra de anti hipertensores, no qual os fornecedores não fizeram uma proposta e por isso foi necessário fazer um novo pedido de compra. E na receção de encomendas, conferi os lotes, datas de validade e quantidades com base na fatura ou guia de remessa. 4. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS[2,4,5,6] A distribuição de medicamentos é uma das principais atividades farmacêuticas nos hospitais, e consiste em disponibilizar o medicamento ou produto farmacêutico correto, na forma adequada, na quantidade e qualidade certas, para administração a cada um e a todos os doentes. A distribuição de medicamentos pode ser realizada por diferentes sistemas de distribuição, cada um com as suas características e adequado a diferentes situações. Estes sistemas de distribuição satisfazem as necessidades de cada serviço clínico (SC) no hospital e dependendo das características do serviço é realizado o sistema de distribuição mais adequado, podendo coexistir mais que um no mesmo SC. Os sistemas de distribuição existentes são a distribuição tradicional, o sistema de reposição por níveis de stock, a distribuição individual diária em dose unitária (DDU), a dispensa automática de medicamentos e a distribuição de citostáticos. 4.1. DISTRIBUIÇÃO TRADICIONAL Foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos a nível hospitalar, apresentando a vantagem de utilizar poucos recursos humanos e pouco espaço físico. Contudo apresenta desvantagens, tais como a grande dificuldade de controlar os stocks 7 existentes, levando a um maior número de erros durante a preparação e administração da medicação. De forma a colmatar estas desvantagens, criaram-se novos sistemas de distribuição, como a distribuição individual diária em dose unitária (DDU) e o sistema de reposição por níveis de stock (RNS). Assim, no NF do SESARAM este tipo de distribuição é utilizado apenas para cobrir as necessidades de medicamentos urgentes dos serviços clínicos e dos centros de saúde. A dispensa de medicação de carácter urgente seja a nível hospitalar ou a nível dos centros de saúde, exige a realização de uma requisição urgente. Esta pode ser efetuada por telefone, online ou por fax. Deverá conter o nome do medicamento em DCI, a dose, a forma farmacêutica, a quantidade necessária e o serviço para qual é requisitado. Por sua vez, a requisição é avaliada e validada por um farmacêutico, sendo preparada por um TDT que a coloca na prateleira, sendo posteriormente levada até ao serviço respetivo. 4.2. SISTEMA DE REPOSIÇÃO POR NÍVEIS DE STOCK O sistema de reposição por níveis de stocks abrange a maioria dos SC no HNM e permite conhecer os consumos em cada um. Estabelece-se um stock fixo, atendendo às características dos doentes atendidos na unidade, e estabelece-se a frequência de reposição. Dependendo do serviço, pode haver a reposição por níveis de stocks total ou a reposição por níveis de stock parcial. A reposição por níveis de stock total, o farmacêutico desloca-se ao serviço em dias pré-definidos e verifica os stocks existentes de todos os medicamentos e produtos farmacêuticos e elabora o pedido de reposição (Anexo V). A reposição por níveis de stock parcial, o farmacêutico desloca-se ao serviço em dias pré-definidos, verifica apenas os stocks dos corretivos de volémia, dietas, manipulados e desinfetantes e elabora o pedido de reposição. O enfermeiro-chefe é responsável por elaborar o pedido de reposição dos restantes produtos farmacêuticos por sistema informático. Os pedidos de reposição são enviadas como urgentes – se não tiver nenhum artigo em stock no serviço; ou normal – se possuir artigos suficientes em stock até ao dia da reposição. Essas requisições são impressas e fornecidas aos TDT, os quais preparam e dentro de dois dias são enviados para o serviço. 14 Hemoderivados Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, define-se hemoderivados como “medicamento preparado à base de componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de coagulação e as imunoglobulinas de origem Humana”. A requisição de medicamentos hemoderivados é realizado através de um circuito especial, a fim que se possa credivelmente, investigar a eventual relação de causalidade entre a administração terapêutica destes medicamentos e a deteção de doença infeciosa transmissível pelo sangue. Desta maneira é registado com rigor a identificação dos lotes/fabricantes/distribuidores de medicamentos hemoderivados e dos doentes aos quais são administrados unidades medicamentosas dos mesmos. As requisições são elaboradas em fichas próprias que possuem duas vias (Anexo XIV), uma via farmácia e uma via serviço. Nestas fichas são registados o nº do registo de distribuição, o nome do hemoderivado, a dose, o lote, o laboratório e o nº de certificado de libertação emitido pelo Infarmed e pelas administrações do medicamento. Também é possível a requisição online ao SF, e entregues aos serviços clínicos requisitantes, acompanhados pela folha VIA SERVIÇO. A folha VIA FARMÁCIA fica arquivada nos SF. Os medicamentos hemoderivados não administrados são devolvidos aos SF no prazo de 24h, sendo registado pelo Enfermeiro no QUADRO D, o nº de unidades e a razão da devolução. A prescrição de albumina humana e imunoglobulinas têm de ser acompanhadas, também, de justificação de receituário para serem disponibilizadas, permitindo a consciencialização, aquando da prescrição, visto que são dispendiosos, possibilitando a diminuição de custos. Antibióticos de Reserva Todos os hospitais possuem antibióticos de reserva. A escolha destes antibióticos está relacionado com a própria flora bacteriana do hospital, havendo uma maior controlo nestes grupos de fármacos de forma a evitar um aumento de resistências aos antimicrobianos. Sempre que é feita uma requisição para um antibiótico de reserva esta deve ser acompanhada por uma justificação clínica (Anexo XV), que deverá conter o nome do 15 doente, o serviço, o local da infeção, se está a realizar um tratamento empírico ou dirigido e sempre que possível acompanhado por um antibiograma. A justificação é enviada para a CFT, que aprova o uso do antibiótico de reserva consoante a sensibilidade ao microrganismo ou adequação do protocolo empírico. Citotóxicos No NF do SESARAM, a preparação dos medicamentos citotóxicos não são da responsabilidade dos farmacêuticos, esta recai sobre os enfermeiros com habilitações para a preparação de citotóxicos, que ocorre no serviço de hemato-oncologia numa sala preparada para o efeito. Esta situação deve-se ao fato de a câmara de fluxo laminar no NF ser horizontal, o que condiciona a preparação de citotóxicos pois estes têm de ser preparados em câmara de fluxo laminar vertical. 6. FARMACOTECNIA [2,8] O departamento de farmacotecnia tem como objetivo a preparação de medicamentos manipulados estéreis e não estéreis, bem como a preparação de papéis medicamentosos. Estes são preparadas de acordo com parâmetros de elevada exigência que comprovam a segurança e eficácia dos medicamentos obtidos, permitindo assim, personalizar a terapêutica dos doentes, promover associações de substâncias ativas não disponíveis no mercado de medicamentos industrializados, possibilita a produção de medicamentos órfãos e procede ao ajuste de doses. As fórmulas magistrais, como qualquer medicamento, devem cumprir requisitos de eficácia, segurança, qualidade, identificação correta e informação conhecida. Deve-se estudar profundamente a fórmula magistral e ver se é possível e adequada a sua preparação, o que significa que deve existir uma validação da fórmula pelo Farmacêutico. Aquando da validação da fórmula magistral é necessário fazer um registo do manipulado não estéril ou estéril, a ser preparado, em folha de Excel, sendo necessário indicar: o nome do farmacêutico responsável, a fórmula farmacêutica, a designação da preparação, a data, o nº de preparações, o serviço para o qual se destina o manipulado e por fim o nome do 16 doente. Após essa validação, o Farmacêutico elabora a ficha técnica de preparação: Nº do lote, data, nome da preparação, composição qualitativa e quantitativa, Modo de preparação, cuidados especiais para a manipulação, informação sobre: conservação, cuidados especiais e prazo de validade, controlo de qualidade do medicamento manipulado, registo das pesagens e medidas efetuadas, registo passo a passo do processo de preparação, registo de ocorrências verificadas durante a preparação e características organoléticas (Anexo XVI e XVII). Posteriormente a ficha técnica e os respetivos rótulos são impressos, são impressos 2 rótulos. No primeiro rótulo deve conter: Identificação da Farmácia, Identificação do diretor-técnico, Serviço requisitante, Nome do doente, Identificação da fórmula, Volume/quantidade Total e Nº lote e data de preparação. No segundo rótulo deve conter: identificação da fórmula, composição da fórmula, prazo de validade, prazo de utilização (frequentemente equivalente ao prazo de validade), conservação (frio, temperatura, proteção da luz), Via de administração, observação/advertências/instruções especiais. No HNM, as formas farmacêuticas podem ser preparadas na sala de farmacotecnia (Anexo XVIII) ou na câmara de fluxo laminar (Anexo XIX). A sala de farmacotecnia é onde se prepara as formulações não estéreis e onde se efetua o reembalamento. Já na Câmara de Fluxo Laminar é onde se prepara todas as formulações que necessitam de elevadas condições de assepsia, como a nutrição parentérica e misturas endovenosas. As fichas de preparação e os rótulos são colocados no devido laboratório, consoante uma preparação estéril ou preparação não estéril, em local próprio, tendo o cuidado de informar o Técnico se a preparação for urgente. Também são responsáveis por preencher a folha de unidade de produção (Anexo XX) inserindo o nome do produto produzido na guia de entrada, e as matérias-primas utilizadas na guia de saída. Após a preparação, são devidamente acondicionados e rotulados, e posteriormente encaminhados para o devido serviço. Formulações não estéreis São preparados segundo indicações de uma Farmacopeia ou de um Formulário, sendo assim executadas numa área diferenciada no laboratório de Galénica respeitando a legislação em vigor. As preparações não estéreis, mais comuns, preparadas no HNM são 17 soluções para uso externo, suspensões, xaropes e papéis medicamentosos. A grande parte dos papéis medicamentosos são preparados para o serviço de pediatria. Formulações Estéreis A preparação de formulações estéreis exigem cuidados especiais, para minimizar a contaminação microbiológica. São preparações efetuadas numa área de ambiente controlado, em câmara de fluxo laminar horizontal (CFLH), e são preparados e dispensados sob a responsabilidade de um farmacêutico. Aplica-se à preparação de colírios, misturas endovenosas e nutrição parentérica. Reacondicionamento O reembalamento dos fármacos ocorre como consequência da DDU. Quando se tem que proceder ao fracionamento das formas farmacêuticas sólidas orais para corresponderem à dose prescrita ou quando o blister não contém o lote e data de validade por comprimido é necessário proceder ao seu reembalamento. O reembalamento tem como finalidade: - permitir ao SF dispor do medicamento, de forma individualizada (dose unitária – dose de medicamento que não necessita de mais manipulações para ser administrada aos doentes), permitindo assim reduzir o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, reduzir os riscos de contaminação do medicamento, reduzir os erros de administração e permitir uma maior economia (Anexo XXI). - garantir a identificação do medicamento reacondicionado (nome genérico, dose, lote, prazo de validade), se for o caso (Anexo XXII); - garantir que o medicamento reacondicionado pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade. No entanto, é necessário seguir algumas normas e procedimentos: - o prazo de validade do medicamento reacondicionado é o prazo de validade do medicamento. Para os medicamentos desblisterados não pode ser superior a 25% do tempo que resta para expirar o prazo de validade do produto de partida. Caso o prazo calculado desta forma seja superior a 6 meses dever-se-á adotar um prazo de validade máximo de 6 meses. 18 - a identificação do medicamento reacondicionado deve constar obrigatoriamente, em cada embalagem: nome genérico, dosagem, prazo de validade, lote do medicamento. 6.1. EXPERIÊNCIA PESSOAL Neste departamento, foi-me possível estrar em contacto com as preocupações a ter, bem como, os diferentes procedimentos de qualidade, esterilidade e segurança necessários a efetuar na manipulação das várias preparações estéreis e não estéreis, bem como o reacondicionamento destes. Além disso, tive a oportunidade de preparar papéis medicamentosos e proceder ao reembalamento de medicamentos. Durante este período, obtive uma experiência muito gratificante, pois foi-me possível aprender os diferentes procedimentos sobre preparação de manipulados e entrar em contacto com a legislação em vigor sobre esta área de atuação do farmacêutico. 7. CENTRO DE INFORMAÇÃO DO MEDICAMENTO [9] O centro de informação de medicamentos (CIM) destina-se a proporcionar informação objetiva, independente e em tempo útil sobre o medicamento, tanto a doentes como a profissionais de saúde, mediante a seleção, análise e avaliação das fontes disponíveis. O CIM tem então como principais objetivos: - Fornecer informações sobre medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos a todos os profissionais de saúde e/ou doentes; - Analisar e avaliar a sua utilização, com a finalidade de otimizar a terapêutica e diminuir os problemas relacionados com os medicamentos; - Promover o uso seguro, eficaz e económico nos doentes através de informação ativa ou passiva e/ou conselho. 19 8. TRABALHOS DE PESQUISA BIBLIOGRÁFICO O trabalho de pesquisa bibliográfica desenvolvido na HNM foi acerca das medidas de prevenção da colonização e infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) nos hospitais. Elaborou-se, portanto uma apresentação com todos os dados recolhidos sobre estas medidas e apresentou-se no dia 22 de Dezembro de 2015 a todos os farmacêuticos do NF do HNM (Anexo XXIII). 20 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] SESARAM E.P.E.: Sobre o SESARAM. Acessível em: http://www.sesaram.pt. [acedido em 5 Maio de 2016] [2] INFARMED: Manual da Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 5 Maio de 2016] [3] Manual de procedimentos internos do SESARAM: Sector de Gestão [4] Manual de procedimentos internos do SESARAM: Distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos [5] INFARMED: Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de Setembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 6 Maio de 2016] [6] Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 6 Maio de 2016] [7] INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 8 Maio de 2016] [8] Manual de procedimentos internos do SESARAM: Manual do setor de Farmacotecnia [9] Manual de procedimentos internos do SESARAM: Manual de Procedimentos do CIM 21 10. ANEXOS Anexo I: Programa Informático SRSFARMA Anexo II: Justificação de Receituário 22 Anexo III: Pedido de AUE ao INFARMED Anexo IV: Zona de receção de encomendas 23 Anexo V: Armazém de SC onde se realiza a reposição por níveis de stock total Anexo VI: Maletas e gavetas 30 Avexo XVII: Ficha de preparação de formulações estéreis 31 Anexo XVIII: Sala de Farmacotecnica Anexo XIX: Câmara de fluxo laminar horizontal 32 Anexo XX: Ficha unidade de produção Anexo XXI: Reembalamento 33 Avexo XXII: Re-embalamento em Dose Unitária Anexo XXIII: Trabalho elaborado 34 35 36 37 38 39