Desnervação simpática renal e o seu papel no tratamento de hipertensão resistente

1 Índice Introdução ................................................................................................................................ 2 Epidemiologia da Hipertensão Arterial .................................................................................. 2 Hipertensão Resistente ......................................................................................................... 2 Definição ........................................................................................................................... 2 Factores de risco ............................................................................................................... 3 Abordagem ....................................................................................................................... 3 Tratamento ....................................................................................................................... 5 Tratamentos intervencionistas .......................................................................................... 5 Desnervação Simpática Renal ................................................................................................ 5 Desenvolvimento ..................................................................................................................... 7 Inervação simpática renal...................................................................................................... 7 Nervos simpáticos renais eferentes ................................................................................... 7 Nervos simpáticos renais aferentes .................................................................................. 7 Perspectiva histórica ............................................................................................................. 8 Desnervação Simpática Renal .............................................................................................. 10 Symplicity HTN1 ............................................................................................................. 10 Symplicity HTN2 ............................................................................................................. 13 Desnervação Simpática Renal versus tratamento farmacológico ......................................... 14 Factores por esclarecer e estudos futuros ........................................................................... 15 O potencial de novas aplicações .......................................................................................... 16 Resistência à insulina ...................................................................................................... 16 Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono ......................................................................... 16 Insuficiência Cardíaca ...................................................................................................... 17 Conclusões ............................................................................................................................. 18 Referências Bibliográficas ...................................................................................................... 19 ANEXO .................................................................................................................................... 22 Estudo de caso ............................................................................................................... 22 2 Introdução Epidemiologia da Hipertensão Arterial As doenças cardiovasculares representam a causa mais comum de mortalidade e morbilidade a nível mundial, sendo responsáveis por 30% das mortes em todo mundo (1). A hipertensão arterial (HTA) corresponde ao maior factor de risco de doenças cardiovasculares e tem uma prevalência elevada, pelo que é considerada um problema major de saúde pública. Portugal não foge à regra: em média 42,1 % da nossa população é hipertensa, da qual apenas 39% é tratada e 11,2 % é controlada (2). Mesmo nos hipertensos tratados, a percentagem de controlo é de somente 28,6%. Como se verifica pelo gráfico da figura 1, a prevalência da hipertensão conhecida, tratada e controlada no nosso país fica muito aquém das espectativas. Estes valores apontam para uma falha tanto no diagnóstico como no tratamento eficaz destes doentes. Apesar de um vasto arsenal farmacológico nesta área e de aconselhamento sobre mudanças de estilo de vida, um número considerável de doentes permanece resistente à terapêutica. Torna-se premente a procura de alternativas mais eficazes para a abordagem deste problema. Hipertensão Resistente Definição Define-se hipertensão arterial resistente (HTAR) como uma pressão arterial acima do objectivo proposto, apesar do uso de pelo menos três fármacos antihipertensores de diferentes classes, nas doses optimizadas, sendo um deles um diurético. A sua prevalência exacta é desconhecida, mas estima-se que seja um problema clínico comum e crescente, acompanhando o aumento da frequência dos seus factores de risco nas populações: idade avançada, obesidade, síndrome de apneia obstructiva de sono (SAOS), insuficiência renal crónica (IRC), etc. HTA não controlada não é sinónimo de hipertensão resistente. A primeira engloba doentes com esquema terapêutico inadequado e/ou má adesão ao tratamento, para além da verdadeira HTAR. Figura 1: Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial em Portugal continental. Macedo ME, Lima MJ, Oliveira e Silva A, Cardoso AA, Martins D, Morgado V(2011). “Estudo da prevalência, tratamento e controlo da hipertensão em Portugal ”(Mario Alberto Espiga de Macedo ed), IBMC pub, 1ª ed. 3 Factores de risco Características dos Pacientes Associadas à Hipertensão Resistente Idade avançada Pressão arterial basal elevada Obesidade Ingestão excessiva de sal Doença renal crónica Diabetes Hipertrofia do ventrículo esquerdo Raça negra Sexo feminino Na tabela 1 estão numeradas as características dos doentes associadas à HTAR (3,4). Numa análise do Framingham Heart Study verificou-se que o predictor mais preponderante na falta de controlo da pressão arterial (PA) é a idade. Para além disso, constatou-se que a PA permanece descontrolada maioritariamente à custa da PA sistólica (5). Outros predictores importantes são a hipertrofia do ventrículo esquerdo e a obesidade (6). No estudo ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) provou-se que idade avançada, pressão sistólica basal elevada, hipertrofia do ventrículo esquerdo, obesidade e insuficiência renal crónica são factores de risco para resistência à terapêutica antihipertensora, sendo o último o mais preponderante (7). Portanto, numa sociedade cada vez mais envelhecida, com aumento da prevalência de obesidade, doença renal crónica e diabetes, será de esperar uma subida na prevalência da hipertensão resistente. Abordagem Na avaliação destes doentes é importante confirmar a resistência ao tratamento, identificar as causas contribuintes para a resistência e documentar a lesão de órgãos-alvo. Devem-se excluir os casos de pseudorresistência (8), tais como técnica incorrecta de medição da PA, má adesão ao tratamento e efeito de bata branca. Para além disso, devem-se descontinuar fármacos potencialmente deletérios e identificar factores de risco e causas secundárias de HTA: SAOS; aldosteronismo primário (presente em até 20% dos doentes com hipertensão resistente (9)); doença do parênquima renal/IRC; estenose da artéria renal (causa mais comum de HTA secundária); feocromocitoma; síndrome de Cushing; diabetes e coarctação da aorta. É importante ter em conta que, frequentemente, a etiologia da hipertensão resistente é multifactorial (4). Tabela 1: Características dos pacientes associadas à hipertensão resistente. Adaptado de: Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM. “Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research”. Circulation. 2008 Jun 24;117(25):e51026. 4 Figura 2: Hipertensão resistente: diagnóstico e tratamento. Adaptado de: Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al(2008). “Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.” Circulation. 117(25):e510-e526. Confirmar resistência ao tratamento PA>140/90 ou >130/80 mmHg em pacientes com diabetes ou doença renal crónica E Pacientes medicados com 3 ou mais anti-hipertensores nas doses optimizadas, sendo um deles um diurético Excluir pseudorresistência Avaliar adesão ao tratamento. Obter PAs do paciente em casa, local de trabalho e ambulatório, para excluir efeito de bata branca. Identificar e reverter factores e estilos de vida contributores para a HTA Obesidade, sedentarismo, ingestão excessiva de álcool, dieta rica em sal e pobre em fibras. Descontinuar ou minimizar substâncias interferentes Anti-inflamatórios não esteroides, simpaticomiméticos, estimulantes, anticontraceptivos orais. Identificar e tratar causas secundárias de hipertensão Ex: Síndrome de Apneia Obstrucitva de Sono (ressonar, apneias durante sono, sonolência diurna); Aldosteronismo primário (rácio aldosterona/renina elevado); Doença renal crónica (clearance creatinina<30ml/min); Estenose da artéria renal (doença aterosclerótica conhecida, declíneo da função renal); Feocromocitoma (hipertensão episódica, palpitações, diaforese, cefaleias); Síndrome de Cushing (face lua cheia, obesidade central, estrias); Tratamento farmacológico Maximizar tratamento com diurético, possível adição de antagonista do receptor mineralocorticóide; Combinar agentes com diferentes mecanismos de acção; Usar diuréticos de Ansa em pacientes com doença renal crónica e/ou a receber vasodilatadores potentes. Referenciar a Especialista Referenciar a especialista apropriado para causas conhecidas ou suspeitadas de hipertensão resistente; Referenciar a especialista de hipertensão se a PA se mantiver descontrolada depois de 6 meses de tratamento. 5 Tratamento No que diz respeito ao tratamento destes pacientes, deve-se iniciar com a identificação e remoção de factores de estilo de vida contributivos para a HTA, diagnosticar e tratar causas secundárias e usar regimes multi-farmacológicos eficazes (ver figura 2). As propostas terapêuticas actuais não têm conseguido responder com eficácia a este problema e por isso mesmo tem-se aprofundado a investigação nesta área. Provou-se o interesse da utilização de antagonistas dos receptores de aldosterona nos casos refractários (10) e, mais recentemente, está-se a estudar a utilização de um antagonista selectivo do receptor de endotelina: darusentan, com resultados promissores. Neste momento encontra-se na fase III de desenvolvimento clínico (11). Tratamento intervencionista Para além das abordagens farmacológicas, está a investigar-se a possibilidade de abordagens intervencionistas: estão em desenvolvimento duas “device based technologies”. Ambas se baseiam na modulação da actividade do sistema nervoso simpático (SNS), um contributor significativo para o desenvolvimento de HTA. Reforçando esta teoria, está demonstrado que a maioria dos doentes com hipertensão resistente e sem causas secundárias identificáveis tem o SNS sobreactivado e um aumento da descarga simpática. Um destes procedimentos corresponde à BAT: Baroreflex Activation Therapy, em que se efectua uma estimulação eléctrica crónica de baroreceptores do seio carotídeo (através da implantação de um dispositivo estimulador), evocando reduções da condução simpática para coração, vasculatura e rins, assim como aumento da actividade parassimpática (12). A outra técnica, que tem demonstrado resultados extremamente promissores e que por isso vai ser aprofundada nesta revisão, é a Desnervação Simpática Renal (DSR). Desnervação Simpática Renal De uma forma sucinta, esta técnica envolve a ablação por radiofrequência dos nervos simpáticos localizados na parede das artérias renais, reduzindo a condução e descarga simpática para os rins (13,14). A DSR apoia-se na evidência que os nervos simpáticos renais (NSR) eferentes e aferentes são cruciais para a iniciação e manutenção da HTA (15). Os dois primeiros estudos realizados (Symplicity HTN1 e Symplicity HTN2) propuseram-se a avaliar a eficácia da DSR na redução da pressão arterial em indivíduos hipertensos resistentes, a sua segurança e ausência de efeitos secundários nocivos. Uma vez que o sistema nervoso simpático está implicado na fisiopatologia de um grande número de doenças para além da HTA (insuficiência cardíaca, resistência à insulina, síndrome de apneia obstrutiva do sono), estão a ser estudados os potenciais benefícios da DSR no tratamento da HTAR associada a algumas destas entidades. 6 Neste artigo de revisão, vou abordar o papel da inervação simpática renal no controlo da pressão arterial, a perspectiva histórica da desnervação simpática, os estudos da DSR efectuados até à data e o potencial uso desta técnica para outras aplicações. Em anexo associo o caso de um paciente tratado com sucesso no HGSA, como forma de exemplo prático da aplicabilidade do procedimento. 7 Desenvolvimento Inervação Simpática Renal A hipertensão essencial é frequentemente neurogénica (pelo menos 50% dos casos) (16), iniciada e mantida pelo aumento da activação do sistema nervoso simpático. Dados que corroboram o papel preponderante do SNS foram colhidos através de dois métodos que permitiram a avaliação directa da função simpática cardiovascular: o método de spillover noradrenalina (taxa de libertação de noradrenalina nos terminais nervosos) e a microneurografia (registo directo do trânsito simpático eferente pós-sináptico nos nervos periféricos). Foi já demonstrado o aumento do tónus simpático e taxa de libertação de noradrenalina renal em doentes hipertensos, quando comparados com indivíduos normotensos (17). Para compreendermos os mecanismos pelas quais o SNS renal influencia a PA, é importante ter um conhecimento geral da anatomia e fisiopatologia dos nervos simpáticos renais (NSRs). O rim tem uma inervação densa, com fibras simpáticas eferentes e aferentes, e por isso funciona como alvo e também local de origem da activação simpática. Nervos simpáticos renais eferentes A inervação simpática eferente dos rins é efectuada através de uma densa rede de neurónios pós-sinápticos. Os axónios dos neurónios pré-sinápticos saem das colunas celulares intermédias da espinal medula entre T5-L2 e atravessam o tronco simpático toraco-lombar sem fazer sinapse, seguindo pelos nervos esplâncnicos abdomino-pélvicos até aos gânglios pré-vertebrais, onde sinapsam. As fibras pós-sinápticas dos nervos renais seguem pela artéria renal e entram no hilo do rim. Vão inervar estruturas renais essenciais, tais como vasculatura renal, túbulos e aparelho justaglomerular. A activação dos NSRs leva a um aumento de produção e libertação de NA, sendo que a interrupção dessas fibras nervosas induz um decréscimo acentuado dos mesmos (18). A estimulação dos nervos simpáticos renais eferentes e a libertação de NA levam à activação dos receptores β1 adrenérgicos, que aumentam a secreção de renina (activando o sistema renina-angiotensina-aldosterona); e à activação dos receptores α1 adrenérgicos, que levam à vasocontricção, à diminuição do fluxo sanguíneo renal e ao aumento da reabsorção de sódio e água (19,20). Estes componentes da regulação neural da função renal (aumento da secreção de renina, reabsorção de água e sódio e vasoconstricção) claramente contribuem para o aumento da PA e portanto é evidente que uma elevação crónica da descarga do SNS pode levar ao desenvolvimento de HTA. Nervos simpáticos renais aferentes Os nervos simpáticos renais aferentes têm origem maioritariamente na parede pélvica renal. Mecano-receptores respondem ao estiramento e quimio-receptores detectam isquemia renal e stress oxidativo. Estes estímulos vão aumentar a actividade simpática renal aferente (21,22). Os corpos celulares dos nervos aferentes encontram-se nos gânglios da raiz dorsal, entre T6 e L4. Daqui, sinais ascendentes seguem pela espinal medula até aos centros cardiovasculares no sistema nervoso central. A actividade renal sensitiva aferente influencia directamente a descarga simpático para os rins e outros órgãos envolvidos no controlo cardiovascular (coração, vasos periféricos), através da modulação da actividade do hipotálamo posterior. Ou 8 seja, a actividade simpática aferente renal contribui para a regulação da actividade simpática de todo o organismo (23,24). Diversos modelos experimentais demonstraram que a eliminação de NSRs aferentes reduz tanto a PA como o dano de órgãos-alvo provocado pela sobreactividade crónica simpática (25,26). Na figura 3 está esquematizado um resumo das acções dos nervos renais aferentes e eferentes. Perspectiva Histórica Há mais de 50 anos atrás, antes do desenvolvimento de fármacos antihipertensores eficazes, a hipertensão maligna era uma doença devastadora com taxa de mortalidade aos 5 anos próxima dos 100% (27). Nesse sentido, foram experimentadas diversas abordagens intervencionistas. Realizaram-se simpatectomias totais, principalmente em doentes com HTA severa ou maligna. Eram denominadas esplancnicectomias, uma vez que incluíam a desnervação de todos os órgãos abdominais (28,29). Estas simpatectomias totais provaram ser eficazes na redução da PA, tanto no pós-operatório como a longo prazo. Aumentaram claramente a taxa de sobrevida destes doentes (30). Na figura 4 observa-se a evolução de um destes pacientes pouco antes e até 13 anos após a cirurgia. A queda da pressão arterial é imediata e significativa, tal como as consequências da hipertensão maligna (proteinúria, papiledema). Figura 3: Acções fisiológicas e fisiopatológicas dos nervos simpáticos renais aferentes e eferentes. Krum H et al(2011). “Novel procedureand device-based strategies in the management of systemic hypertension”. Eur Heart Journal;32:537-544. 9 No entanto, os benefícios observados com esta técnica eram obtidos a um custo elevado. A cirurgia era efectuada em 1 ou 2 fases, requeria uma estadia hospitalar prolongada (2 a 4 semanas), um longo período de recuperação (1 a 2 meses) e um cirurgião altamente competente, pelo que só podia ser efectuada em alguns centros de referência. Para além disso os efeitos adversos eram comuns e incapacitantes. Incluíam: hipotensão ortostática severa, taquicardia ortostática, palpitações, dispneia, anidrose, distúrbios intestinais, disfunção sexual, lesão dos ductos torácicos e atelectasias. O surgimento de terapêutica farmacológica antihipertensora pôs um fim à utilização das simpatectomias, tão mal toleradas pela maioria dos doentes. No entanto, ficou a prova de que o SNS contribui definitivamente para a HTA e que a sua ablação é eficaz na redução da PA (se bem que a um custo demasiado elevado). Mais recentemente, a desnervação renal tem sido utilizada em diversos trabalhos de investigação com animais, maioritariamente para descobrir e/ou confirmar o contributo dos NSRs eferentes e aferentes para a função renal e desenvolvimento de condições patológicas tais como IRC, HTA ou insuficiência cardíaca. Exemplos disso são: injecção de fenol nos rins em ratos e posterior desnervação cirúrgica renal (21); rizotomia dorsal em ratos com ICR e HTA (22) e desnervação renal bilateral em modelos animais para prevenir HTA (31). Estes estudos demonstraram a importância dos NSRs aferentes e eferentes e a sua contribuição para a fisiopatologia da HTA, insuficiência cardíaca e IRC. Desta forma, revelaram a possibilidade do uso da desnervação renal para o tratamento de HTA (32). Figura 4: Controlo da pressão arterial a longo prazo e dos efeitos secundários da HTA maligna após simpatectomia cirúrgica. Papademetrious V, Doumas M, Tsioufis K (2010). “Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Difficult-to-Control or Resistant Hypertension”. Internacional Journal of Hypertension; 2011:196518. 16 O potencial de novas aplicações Para além do tratamento eficaz da hipertensão resistente merecem destaque outros potenciais benefícios conseguidos com a desnervação simpática renal. Alguns destes já foram devidamente documentados e outros estão a ser estudados de momento. Frequentemente, o doente com hipertensão resistente tem outros problemas e factores de risco cardiovascular associados, como por exemplo a obesidade, resistência à insulina, SAOS, insuficiência cardíaca, IRC, etc. Será interessante verificar se a DSR tem ou não um efeito benéfico sobre eles, uma vez que estes doentes devem ser sempre vistos como um todo, abordando a globalidade dos seus problemas e não apenas um. Ficou provado com o Symplicity HTN1 e 2 que a DSR diminui o drive simpático central. Sabendo que a activação excessiva do SNS promove a hipertensão, a resistência à insulina e hipertrofia cardíaca, será de esperar que o procedimento traga benefícios também para estes problemas. No entanto, convém frisar que para já se tratam apenas de hipóteses prováveis, que deverão ser melhor estudadas e documentadas no futuro. Resistência à insulina O primeiro estudo acerca dos efeitos da DSR no metabolismo da glicose em doentes com HTAR foi efectuado em 2010, com a avaliação de 50 indivíduos tratados. Para além das PAs, foram medidas a glicose em jejum, insulina, peptídeo C, hemoglobina A1c e sensibilidade à insulina aos 0, 1 e 3 meses pós-DSR. Verificou-se uma redução gradual e significativa dos níveis de glicose, insulina e peptídeo C em jejum, para além de um aumento da sensibilidade à insulina. A hemoglobina glicosilada não sofreu alterações, provavelmente pela curta duração do followup (eritrócitos têm uma semi-vida de 120 dias). Ficou portanto demonstrado que a DSR parece melhorar o metabolismo de glicose e sensibilidade à insulina. É importante sublinhar que em 20% dos doentes com Diabetes Mellitus tipo 2 ocorreu regressão do seu estado diabético (37). Estes achados foram recentemente confirmados por Witkowsky et al., que no follow-up de 6 meses confirmou a redução da Hb glicosilada (38). Está agora a decorrer o estudo DREAMS (Denervation for Renal Artery in MEtabolic Syndrome), que irá avaliar a diminuição da resistência à insulina um ano após a DSR em doentes com síndrome metabólico e níveis elevados de glicose em jejum. Síndrome de Apneia Obstructiva do Sono (SAOS) A HTA, resistência à insulina e obesidade frequentemente coexistem com o SAOS. A apneia do sono aumenta o risco de eventos cardiovasculares e dificulta o controlo da PA nos hipertensos. No estudo anteriormente referido de Witkowsky et al., avaliaram-se 10 doentes com SAOS submetidos à DSR. Através de estudos polissonográficos, verificou-se que 6 meses depois da DSR os episódios de apneia/hipopneia diminuíram significativamente. Apesar da amostra reduzida, fica o indício da influência benéfica desta técnica no tratamento de hipertensos resistentes com SAOS (38). 17 Insuficiência Cardíaca Sabendo que os doentes com insuficiência cardíaca crónica têm a actividade simpática aumentada proporcionalmente ao grau da sua insuficiência cardíaca (39), e que a actividade simpática aferente renal possivelmente contribui para este fenómeno, será legítimo pensar na DSR como possível forma de tratamento. Neste momento está em curso o Symplicity HF, um estudo que irá avaliar a segurança da DSR em 40 doentes com insuficiência cardíaca ao longo de um follow-up de 6 meses. Objectivos secundários incluem a avaliação da função ventricular esquerda e função renal (TFG). Os resultados vão ser importantes para avaliar o potencial da DSR no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca, principalmente aqueles com HTA concomitante. Para além do estudo dos benefícios da DSR nestas áreas, será interessante verificar se no futuro este tratamento poderá ser aplicado a doentes hipertensos jovens, não como último recurso após a falha do arsenal farmacológico, mas como tratamento curativo de primeira linha para esta patologia. Em vez da utilização diária de fármacos ao longo da vida, estes indivíduos ficariam curados com uma intervenção de 30 minutos, segura e sem efeitos adversos. 18 Conclusões A hipertensão resistente permanece um desafio significativo na prática clínica do dia-a-dia, cuja resolução nem sempre é alcançada com tratamento farmacológico e mudanças de estilo de vida. A desnervação simpática renal é uma técnica inovadora que poderá em breve vir a ser uma das respostas para estes doentes. Os estudos até agora realizados comprovaram tanto a eficácia como a segurança do procedimento, que após uma intervenção de 40 minutos de baixo risco provoca uma descida significativa e sustentada da pressão arterial na maioria dos pacientes. Neste contexto, pode-se concluir que a desnervação simpática renal irá enriquecer o arsenal terapêutico para o tratamento e controlo da hipertensão arterial. Se novos estudos comprovarem a durabilidade dos seus efeitos na pressão arterial (para além dos 3 anos já estabelecidos), estaremos perante um procedimento que numa só intervenção leva ao controlo e cura da hipertensão resistente. Os potenciais benefícios da diminuição da descarga simpática central conseguida com esta técnica noutras áreas para além da hipertensão (síndrome de apneia obstructiva de sono, resistência à insulina, insuficiência cardíaca) são uma perspectiva aliciante a aprofundar no futuro. 19 Referências Bibliográficas 1) Gaziano T, Gaziano J(2011). “Epidemiology of Cardiovascular Disease ”. In: “Harrison´s Principles of Internal Medicine”. (Fauci, Anthony S ed), pp 1811-1820. 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Nas consultas de cardiologia apresentou frequentemente tensões arteriais (TA) elevadas, sendo o valor mais alto registado de 190/110 mmHg. Em ecografia transtorácica de 2006 detectou-se hipertrofia ventricular esquerda moderada (com função ventricular esquerda preservada), consistente com HTA de vários anos de evolução. A partir de Setembro de 2010 referiu episódios de dor torácica mal sistematizados, que aumentavam com a actividade física e irradiavam para o braço esquerdo. Pediu-se cintigrafia que não revelou alterações de natureza isquémica reversível. Medicação:  Triatec® 10mg (ramipril)  Monoket® 20 mg (mononitrato de isossorbida)  Dilboc® 25 mg (carvedilol)  Fludex LP® 1,5mg (indapamida)  Plavix® 75 mg (clopidogrel) + Tramalyt® 150 mg (ácido acetilsalicílico)  Pravacol® 40 mg (pravastatina sódica)  Xanax® 0,5 mg (alprazolam)  Setralina  Lorsedal® (lorazepam) Tendo em conta o perfil tensional desta doente, foi pedido um MAPA (monitorização ambulatória da pressão arterial) para avaliar a possibilidade de ser candidata à desnervação simpática renal (DSR). A monitorização ambulatória da pressão arterial (ver figura 1) foi efectuada sob efeito da terapêutica anti-hipertensora habitual. Os valores médios das pressões sistólica e diastólica no período diurno foram, respectivamente, de 164 mmHg e de 103 mmHg. Os valores máximos sistólico e diastólico atingidos foram de 192 mmHg e de 118 mmHg. Os valores médios das pressões sistólica e diastólica no período nocturno foram, respectivamente, 120 mmHg e de 71 mmHg. HTA refractária à terapêutica com 4 anti-hipertensores 23 Perfil tensional circadiano fisiológico, do tipo dipper. Em conclusão: a doente apresentava HTA diurna não controlada com a terapêutica actual. Realizou-se um estudo analítico prévio que não revelou alterações, com função renal normal. Valores de creatinina sérica de 0,84 mg/dL e de ureia sérica de 35 mg/dL. Para além disso fez-se um AngioTAC no dia 2/12/11, para avaliação da anatomia e morfologia das artérias renais. Verificou-se a existência de 4 artérias renais, sem estenoses ou outra alteração morfológica, sendo possível a realização de DSR. Figura 1: Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial. 04.11.2011 Figura 2: AngioTAC. Apresentação 3D das artérias renais. 02/12/11 24 No dia 6 de dezembro de 2011 foi efectuada a desnervação simpática renal nesta doente, em 3 das 4 artérias renais (ver figuras 3 e 4). O procedimento ocorreu sem complicações, no tempo previsto (entre os 30 e 40 minutos). A medicação anti-hipertensora foi mantida. Figura 3: Desnervação simpática renal. Catéter com sonda de radiofrequência introduzido na artéria renal direita. (12h53min) Figura 4: Desnervação simpática renal. Catéter com sonda de radiofrequência introduzido na artéria renal esquerda. (13h19min) 25 A 26 de Dezembro realizou-se um AngioTAC de controlo, onde se visualizaram as artérias renais intactas, sem estenoses ou outras lesões decorrentes da técnica (figura 5). No estudo analítico também não se detectaram alterações, mantendo-se a função renal estável (creatinina 0,75 mg/dL e ureia 25 mg/dL). A tensão arterial medida sensivelmente um mês após a intervenção foi de 140/80 mmHg. A 8 de Fevereiro de 2012 veio a nova consulta. Valores tensionais medidos em casa regularmente, com sistólicas na ordem dos 120-130 mmHg. Foi pedido novamento um MAPA para controlo da evolução, efectuado no dia 1 de junho (figura 6). Manteve novamente medicação habitual. Os valores médios das pressões sistólica e diastólica no período diurno foram, respectivamente, de 123 mmHg e de 81 mmHg. Os valores máximos sistólico e diastólico atingidos foram de 155 mmHg e de 94 mmHg. Os valores médios das pressões sistólica e diastólica no período nocturno foram, respectivamente, 109 mmHg e de 65 mmHg. Utilizando um limite de PA de 135/85 mmHg acordada, verifica-se que a paciente esteve acima destes valores apenas durante 20% do tempo. Ou seja, em 6 meses a doente evolui de uma média de pressão arterial diurna de 164/103 mmHg (com valores máximos de 192/118 mmHg) para uma média de 123/81 mmHg. Isto corresponde a uma queda na pressão sistólica de 41 mmHg e na pressão diastólica de 22 mmHg. Estes valores confirmam o grande sucesso que a desnervação simpática renal teve no tratamento da hipertensão resistente desta doente. Figura 5: AngioTAC de controlo. 26/12/2011