Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento

Inês Raposo Vieira da Silva Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento 2011/2012 março, 2012 Inês Raposo Vieira da Silva Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento Mestrado Integrado em Medicina Área: Nefrologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana de Vasconcelos Revista: Arquivos de Medicina março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Inês Raposo Vieira da Silva, abaixo assinado, nº mecanográfico 060801025, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Inês Raposo Vieira da Silva Endereço eletrónico: me[email protected]. Telefone ou Telemóvel:913531653 Número do Bilhete de Identidade: 13214227 Título da Monografia: Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento Orientador: Professor Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana de Vasconcelos Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Nefrologia É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: 1 Título: Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento Autor: Inês Raposo Vieira da Silva *Aluna do 6º ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Filiação: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Contato: Inês Raposo Vieira da Silva Endereço: Hospital de S. João – Serviço de Nefrologia Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto, Portugal Telefone: 225502023 E-mail: [email protected] Agradecimentos Ao Diretor do Serviço de Nefrologia do Hospital de São João, Professor Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana de Vasconcelos, pela disponibilidade revelada para a orientação deste trabalho, contribuindo para a realização do mesmo. Contagens de palavras: Resumo Português: 249 Resumo Inglês: 223 Texto principal: 4989 2 Hiponatrémia: diagnóstico e tratamento Resumo A hiponatrémia, definida como uma concentração sérica de sódio ([Na+]s) inferior a 135 mmol/L, é um distúrbio hidroeletrolítico que exige uma orientação diagnóstica e terapêutica adaptada à doença causal subjacente, e poderá ter como principal manifestação clínica sintomatologia neurológica grave consequente ao desenvolvimento de edema cerebral. A hiponatrémia tem diversas etiologias, devendo ser classificada, de acordo com o nível de osmolalidade plasmática em: (i) verdadeira hiponatrémia ou hiponatrémia hipoosmolar, (ii) pseudo-hiponatrémia ou hiponatrémia euosmolar e (iii) hiponatrémia hiperosmolar. A hiponatrémia hipoosmolar é por sua vez classificada consoante o estado volémico do paciente em: hiponatrémia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica. A história clínica, o exame físico e os exames complementares de diagnóstico são essenciais para a identificação do grupo ao qual a hiponatrémia pertence, assim como da sua etiologia específica, permitindo desta forma uma correta abordagem terapêutica, que poderá diferir consoante a causa. No que concerne ao tratamento da hiponatrémia este depende não só da etiologia, mas também do tempo de instalação, severidade e sintomatologia associada. A decisão final do modo e velocidade de correção do distúrbio deve ter em conta os elementos supracitados de modo a atingir o melhor outcome possível. De referir que uma correção atrasada da terapêutica por um lado, ou correção exagerada e demasiado agressiva da concentração por outro, poderá ter como consequência edema cerebral e desmielinização osmótica, respetivamente. Esta revisão tem por objetivo abordar as principais etiologias da hiponatrémia, estabelecer critérios para definição de diagnóstico e delinear as principais terapêuticas. Palavras chave: hiponatrémia; etiologia; diagnóstico; tratamento; 3 Hyponatremia: diagnosis and treatment Abstract Hyponatremia, defined by a serum sodium concentration ([Na+]s) below 135 mmol/L, is an hydroelectrolytic disturb that demands a diagnostic and therapeutic approach tailored to the underlying illness, and can manifest by serious neurologic symptomatology caused by the development of cerebral edema. Hyponatremia has diverse etiologies, and should be classified according to the plasma osmolality value in: (i) true hyponatremia or hypoosmolar hyponatremia (ii) pseudo-hyponatremia or isoosmolar hyponatremia and (iii) hyperosmolar hyponatremia. Hypoosmolar hyponatremia is classified according to the patient’s volemic state in: hypovolemic, euvolemic and hypervolemic hyponatremia. The clinical history, physical examination, and diagnostic tools are essential to the identification of the group hyponatremia belongs to, as of its specific etiology, allowing a correct therapeutic management, that may differ depending on the cause. What concerns hyponatremia’s treatment, it depends not only on the etiology, but also on the time of installation, severity and associated simptomatology. The final decision on the treatment mode and rate of correction should have into account all the previously mentioned elements, so as to reach the best possible outcome. A late correction on the one hand, or an excessive correction on the other, of the serum sodium concentration, could have in final analysis devastating consequences. This revision has as objective to discuss hyponatremia’s principal etiologies, establish diagnostic criteria, and delineate the principal therapeutic approaches. Key-words: hyponatremia; etiology; diagnosis; treatment; 4 Introdução A hiponatrémia é o mais comum distúrbio hidroeletrolítico encontrado na prática clínica, podendo ser identificada em até 30% dos pacientes hospitalizados. Além dos doentes que dão entrada nos serviços hospitalares com o diagnóstico de hiponatrémia, esta também surge no contexto de internamento hospitalar por outras causas (1, 2). A hiponatrémia, definida como uma concentração sérica de sódio ([Na+]s) inferior a 135 mmol/L, pode ter como manifestação clínica alterações a nível do sistema nervoso central, consequentes ao desenvolvimento de edema cerebral. A hiponatrémia é uma patologia de relevo, devido à sua prevalência e à sua forte associação com elevados índices de morbilidade e mortalidade. Este outcome negativo poderá ser consequência tanto da patologia subjacente responsável pela hiponatrémia, como de complicações diretas da própria hiponatrémia, ou inclusivé, do tratamento instituído. A sua deteção tem também importância pelo facto da hiponatrémia representar em algumas situações um marcador da doença subjacente (3, 4). 5 Métodos A pesquisa foi realizada na Pubmed utilizando os seguintes termos: [Hyponatremia AND ((diagnosis) OR (treatment) OR (management))], entre maio de 2011 e janeiro de 2012. Foram excluídos artigos não escritos nos seguintes idiomas: inglês, espanhol e português. Foram excluídos os artigos cujo título ou abstract não apresentasse interesse científico para a revisão em causa. Após leitura dos artigos selecionados foram pesquisadas referências bibliográficas neles citadas. Foram lidos 350 abstracts, sendo selecionados para leitura integral 170 artigos. Destes, 100 foram utilizados para a realização da presente revisão não sistemática. 12 ocorre um balanço positivo de água, dando origem a hiponatrémia. Nesta patologia, verifica-se ainda um aumento na EFNa+, na tentativa de manter o paciente num balanço normal de sódio. Face a esta situação, a [Na+]u estará aumentada (>30 mmol/L) na IRC, contrariamente à IC, Cirrose, e Síndrome Nefrótico em que o reduzido preenchimento arterial sinaliza a reabsorção de sódio e a consequente redução para valores de [Na+]u < 30 mmol/L (8, 14, 15, 26). 13 2 – Diagnóstico Alguns algoritmos diagnósticos focam na medição da concentração sérica de sódio, potássio, cloro, creatinina, glicose, ácido úrico, proteínas totais, albumina, triglicerídeos, contagem de glóbulos vermelhos e brancos, cortisol, ACTH, TSH, osmolalidade plasmática e urinária, excreção renal de sódio, e avaliação clínica do volume extracelular (45). A aproximação laboratorial inicial deverá centrar-se na medição da osmolalidade sérica de forma a confirmar a existência de um estado hipoosmolar. Uma vez confirmado, segue-se a medição da osmolalidade urinária, que tem como objetivo determinar a capacidade de diluição urinária renal. Situações de hiponatrémia hipoosmolar em que a resposta renal se encontra preservada são: polidipsia primária, consumo baixo de solutos e potomania alcoólica, sendo que nestes casos a osmolalidade urinária se encontrará reduzida (22, 45, 46). Não foi identificada diferença significativa na medição da osmolalidade e excreção de sódio urinárias através de um spot de urina ou por urina de 24 horas, demonstrando que a medição através de spot é suficiente para o estabelecimento de diagnóstico (47). A história clínica e o exame físico são fundamentais na avaliação do volume extracelular. No exame físico é fundamental pesquisar alterações ortostáticas da frequência cardíaca e pressão arterial, pressão venosa jugular, turgescência cutânea, hidratação das mucosas, derrame pleural, ascite e edema periférico.(14) No entanto, apesar destes achados providenciarem pistas importantes acerca da causa da hiponatrémia, a estimativa do volume extracelular do doente através do exame físico é muitas vezes ineficaz nas suas conclusões. Desta forma, testes laboratoriais são quase sempre necessários no estabelecimento do diagnóstico (27, 48). Os testes laboratoriais que poderão ser úteis na estimativa do volume corporal são: hematócrito, blood-urea-nitrogen (BUN), bicarbonato, creatinina, albumina, e ácido úrico, apresentando-se normalmente elevados em casos de depleção de volume. Valores reduzidos da concentração urinária de sódio ([Na+]u) e excreção fracional de sódio (EFNa+) normalmente sugerem também hipovolémia. Contudo, estes valores devem ser sempre interpretados no contexto patológico em questão, uma vez que a [Na+]u pode estar aumentada em pacientes hipovolémicos 14 em situações de (i) sindromes perdedores/depletores de sal, (ii) alcalose metabólica, (iii) uso recente de diuréticos, ou até com (iv) consumos aumentados de sódio (33, 48). A excreção fracional de uratos poderá ajudar a determinar o volume arterial efetivo em pacientes sob terapia diurética (45). O nível sanguíneo de ureia reflete a severidade da desidratação. No entanto, a utilidade clínica deste teste é limitada, uma vez que este parâmetro pode ser aumentado por outros fatores como hemorragia ou destruição tecidular, podendo ainda encontrar-se reduzido devido a restrição do consumo proteico (49). A função cardíaca deprimida poderá conduzir a interpretações erróneas na medição invasiva da pressão venosa. A ecocardiografia ou a cateterização da artéria pulmonar poderão evitar conclusões erradas na avaliação do volume extracelular nestes pacientes (33). Existem novas ferramentas úteis na estimativa da água corporal total, nomeadamente a análise por impedância bioelétrica e a estimativa por medição da diluição do óxido deuterium. Esta última é considerada a gold standart, tendo como desvantagem o custo, tempo de processamento, e necessidade de laboratório especializado (50). Outras investigações para ajudar na determinação da causa de hiponatrémia surgem após esta primeira aproximação diagnóstica, utilizando exames auxiliares específicos para confirmar/excluir diagnósticos diferenciais que estes primeiros dados nos sugerem (por exemplo, uma radiografia de tórax na suspeita de patologia pulmonar como causadora de SAI). 15 3 – Tratamento O tratamento da hiponatrémia deve ter em consideração fatores como o tempo de instalação da mesma (aguda < 48 horas versus crónica > 48 horas), severidade, sintomatologia e etiologia. Estes parâmetros devem ser analisados, de forma a evitar complicações neurológicas que podem surgir em relação com a velocidade de correção da mesma (por excesso ou por defeito) (51, 52). As complicações neurológicas surgem porque a descida na [Na+]s cria um gradiente osmótico entre os fluidos extracelulares e intracelulares, provocando assim o movimento de água para o interior das células. No cérebro, devido ao limite expansivo exercido pela calote craniana, a translocação de água origina edema cerebral e consequentemente alterações neurológicas. Com a progressiva descida da concentração de sódio, aumenta o risco de desenvolvimento de convulsões (53). Numa hiponatrémia de evolução gradual, o cérebro desenvolve alterações adaptativas. Nas primeiras 24 a 48 horas as células cerebrais transferem para o espaço extracelular, sódio, cloro, e potássio. Posteriormente, solutos orgânicos como o glutamato, a taurina, o mio-inositol, a glutamina e a fosfocreatina são também deslocados do compartimento intracelular para o extracelular. Isto resulta na diminuição da osmolalidade intracelular e consequentemente do edema cerebral. Por esta adaptação, a sintomatologia é menos acentuada nos pacientes com hiponatrémia crónica (14, 54, 55). Alguns grupos populacionais são mais suscetíveis ao desenvolvimento de edema cerebral induzido pela hiponatrémia, nomeadamente mulheres pré-menopausa em pósoperatório, mulheres idosas sob terapêutica com tiazidas, crianças, doentes psiquiátricos e doentes hipóxicos (56). A correção da hiponatrémia acompanha-se de transferência de água do compartimento intracelular para o extracelular. Nesta circunstância, o cérebro defende-se da desidratação promovendo uma recaptação de solutos. Esta recaptação, pode no entanto, ser mais demorada do que a perda de água acima descrita, se a velocidade de correção da hiponatrémia for excessiva (>10-12 mmol/dia). Como consequência, o cérebro diminui de volume devido à perda global de 16 água intracelular. O risco desta desidratação é o desenvolvimento de desmielinização osmótica em diferentes zonas do cérebro, sendo a zona predominantemente afetada a ponte. Esta alteração ocorre após uma melhoria inicial do estado mental (nos primeiros dois dias), devido ao reestabelecimento dos níveis de concentração de sódio. Posteriormente, ocorre um declínio da função neurológica, devido à agressão desmielinizante que a desidratação provoca nas células cerebrais, surgindo um quadro de disartria, disfagia, afasia, oftalmoplegia, ataxia, paraplegia ou tetraplegia flácida, paralisia pseudobulbar e coma. Estas alterações são na maioria dos casos irreversíveis. A ressonância magnética permite a localização e determinação da extensão da desmielinização, mas os sinais radiológicos poderão demorar até quatro semanas a surgir (57-60). Existem grupos mais suscetíveis de sofrer desmielinizaçao osmótica, nomeadamente os alcoólicos, malnutridos, hipocalémicos, queimados, insuficientes hepáticos e mulheres idosas sob terapêutica diurética (61). Na prática clínica, poderá ser difícil inferir a duração da hiponatrémia, e, desta forma, a decisão da velocidade de correção apoia-se muitas vezes na gravidade do distúrbio e da sintomatologia (62). É aceite de forma consensual que a hiponatrémia aguda deva ser corrigida imediatamente de forma a reverter o edema cerebral. Numa hiponatrémia de início recente as alterações adaptativas cerebrais ainda não ocorreram, logo, o risco de edema cerebral é mais relevante do que o risco de desmielinização osmótica. Assim, a presença de sintomatologia severa, independentemente do estado de volume corporal, etiologia ou tempo de evolução, sinaliza a presença de um estado de edema cerebral, e o tratamento agressivo com solução salina hipertónica 1,8-3% está indicado. O objetivo é a elevação de 1 a 2 mmol/L/hora, nas primeiras 2-3 horas ou até que os sintomas desapareçam, tendo como limite para as primeiras 24 horas uma elevação de 8-12 mmol/l, e de 18 mmol/L nas primeiras 48 horas (25, 59, 63). Se o paciente apresentar sintomas neurológicos graves, a taxa inicial poderá ser de 4 a 5 mmol/L/hora durante as primeiras 1 a 2 horas (60). O objetivo será aumentar a [Na+]s para um nível seguro (>120 mmol/L) após o qual a solução salina poderá ser descontinuada e medidas conservadoras de tratamento adaptadas à causa deverão ser empregues (7). Os doentes hipervolémicos devem também receber um diurético de ansa para 17 promover a excreção de água livre e prevenir a sobrecarga de volume causada pela infusão da solução salina (62). No SCPS, uma vez instalada a hiponatrémia, a solução salina hipertónica poderá tornar-se necessária. Neste cenário, a administração de fludro/hidrocortisona poderá ser útil uma vez que a suplementação com sódio de forma isolada poderá ser ineficaz devido ao estado natriurético (29, 64-66). No paciente com alterações neurológicas, cuja hiponatrémia se instalou há mais de 48 horas, uma taxa de correção mais baixa do que aquela usada para a hiponatrémia aguda é estipulada: solução salina hipertónica 1,8-3% para aumentar a [Na+]s em 0.5 mmol/hora nas primeiras 2 a 3 horas, mantendo-se o limite de 8-12mmol/L para as primeiras 24 e de 18mmol/L para as 48 horas. (8, 25, 59). Devido ao risco de desenvolvimento de desmielinização osmótica, se o tempo de instalação da hiponatrémia não for conhecido e não existir sintomatologia grave, deverá assumir-se que este é crónico e evitar assim uma correção rápida (67). Aqui, o risco de desmielinização osmótica é elevado porque o cérebro já sofreu um processo de adaptação (68). A desmielinização pode ocorrer de maneira independente da causa da hiponatrémia ou do método de tratamento. O seu desenvolvimento poderá ser evitado com uma cautelosa correção dos níveis de sódio sérico (4). Na hiponatrémia crónica assintomática o tratamento depende da etiologia da hiponatrémia, e tem por objetivo o tratamento da causa e a correção da [Na+]s (15). Na hiponatrémia hipovolémica, a correção da depleção de volume com solução salina isotónica é o pilar central da terapêutica. Pela restauração do volume, ocorre supressão da secreção de AVP, o que resulta na excreção de água livre e aumento da [Na+]s (62, 63). Este aumento da [Na+]s poderá atingir por vezes uma velocidade excessiva, e, nestes casos, a administração de desmopressina (análogo da AVP) ou soluções hipotónicas poderão ser úteis para lentificar a correção. Estes são também eficazes na reversão da correção excessiva da hiponatrémia com outras terapêuticas (61, 69). 18 Ao contrário da hiponatrémia hipovolémica, na hiponatrémia euvolémica e hipervolémica o principal objetivo da terapêutica consiste na remoção primária de água livre de solutos. Esta pode conseguir-se de diferentes maneiras consoante a sua etiologia. Assim vejamos: (a) No tratamento do SAI devem ser considerados dois objetivos: tratamento dirigido à causa do síndrome quando possível, e tratamento dirigido à hiponatrémia. Este último ponto tem como primeira abordagem a restrição de fluidos (18, 26). Para muitos pacientes, no entanto, a restrição de fluidos a longo prazo pode ser difícil de manter pelo desconforto e relativa ineficácia (70). A demeclociclina e o lítio, inibidores da ação da AVP no ducto coletor, e a ureia, que causa diurese osmótica, são terapêuticas adjuvantes no tratamento do SAI se a restrição de fluidos por si só não conseguir restaurar os níveis de sódio. Estes fármacos possuem no entanto um perfil de efeitos adversos que limita a sua utilização (3, 54, 56). Os diuréticos de ansa como a furosemida, em combinação com consumo de sódio, permitem o tratamento crónico do SAI (63). Os diuréticos de ansa reduzem a tonicidade do interstício e diminuem a capacidade de concentração da urina, o que limita a retenção de água pela AVP (8). O aumento da ingestão de sal substitui o que é perdido pela natriurese induzida pelo diurético, permitindo excreção de água livre no balanço final (7). (b) O tratamento da Insuficiência Adrenal e do Hipotiroidismo visa a substituição das hormonas respetivas (63). (c) Na IRC terminal, a [Na+] no dialisante necessita de ser ajustada de forma a evitar rápidas variações na [Na+]s. Normalmente é realizada uma correção por etapas, usando concentrações de sódio no dialisante mais baixas que o habitual, adaptadas à [Na+]s do doente, por forma a corrigir lentamente o distúrbio, de acordo com a taxa desejada (71). (d) Na IC o tratamento passa pela melhoria da função cardíaca, e pela restrição de fluidos. A restrição de água por si só é no entanto mal tolerada. A utilização de lítio e demeclociclina nestes pacientes é limitada pelos seus efeitos adversos. A utilização de diuréticos representa a terapêutica mais utilizada, nomeadamente os de ansa. Neste tratamento, no entanto, remove-se conjuntamente com a água também sódio, sendo apropriado do ponto de vista de redução do edema contudo teoricamente inapropriado para corrigir a 19 hiponatrémia na medida em que o volume que é retirado ao doente não é hipotónico o suficiente para permitir a subida franca dos níveis de [Na+]s (72, 73). (e) A restrição de fluidos na cirrose pode não ser eficaz para aumentar a [Na+]s, apenas evitando que os níveis de sódio diminuam ainda mais (74). Os antagonistas da AVP (Vaptans) atuam pelo bloqueio dos recetores desta hormona e são fármacos promissores no tratamento da hiponatrémia euvolémica e hipervolémica. Podem ser específicos dos canais em que a AVP atua a nível do tubo coletor (V2) ou bloquear também outro tipo de recetores (V1) que existem predominantemente a nível do músculo liso e através dos quais a AVP exerce efeitos vasoconstritores. Como a maior fração de água corporal se encontra no espaço intracelular, os Vaptans promovem uma excreção livre de solutos que provém em cerca de 2/3 deste compartimento, evitando desta forma a ativação de estímulos neurohormonais, que poderiam ter como consequência hipotensão e taquicardia, como poderá ocorrer com a utilização de diuréticos (75). O Tolvaptan (antagonista V2) demonstrou ser mais eficaz que a restrição de fluidos na correção da hiponatrémia euvolémica e hipervolémica (76-78). Este provoca uma redução no tempo de internamento dos IC hiponatrémicos, assim como dos sinais e sintomas da IC (dispneia, ortopneia, edema, distensão venosa jugular). Ainda não foi possível, no entanto, demonstrar se a melhoria dos valores séricos de sódio reduz as taxas de mortalidade na IC e Cirrose, questão que ainda necessitará de resposta em posteriores estudos (79-83). O Conivaptan, antagonista misto V1 e V2, demonstrou ser eficaz no tratamento da hiponatrémia hipervolémica e euvolémica (84-86). Por ser antagonista dos recetores V2, a hipotensão é um potencial efeito adverso, embora, nos estudos realizados tal não se tenha verificado (84). Este fármaco poderá ter vantagem relativamente ao Tolvaptan nos doentes com IC. Esta vantagem decorre do antagonismo V1 poder teoricamente reduzir a pós carga, reduzir a vasoconstrição coronária e melhorar desta forma o débito cardíaco (87). Ainda não existem, no entanto, dados suficientes para suportar estes benefícios do Conivaptan na IC (14). Não existe consenso na utilização do Conivaptan na cirrose. Isto ocorre pela base teórica de que o 20 antagonismo V1 poderá aumentar o fluxo esplâncnico e a pressão porta, assim como interferir com a agregação plaquetária, promovendo hemorragia das varizes (88). No entanto, um recente estudo retrospetivo mostrou resultados favoráveis com a utilização de Conivaptan, com aumento da [Na+]s e diminuição da progressão para transplante em doentes cirróticos (89). A utilização de antagonistas da vasopressina na hiponatrémia hipovolémica poderá agravar a deplecção de volume e as suas complicações, devido a um aumento de excreção de água livre, e é por estas razões contraindicado (70). Embora na maioria dos pacientes com hiponatrémia crónica a doença pareça assintomática do ponto de vista neurológico, poderá existir sintomatologia subtil, como alterações cognitivas, da atenção e da marcha, que poderão predispor a um maior risco de quedas (90-92). Acrescenta-se ainda o facto de que a hiponatrémia crónica reduz a massa óssea, pois induz ativação osteoclástica. Esta ativação parece dever-se ao desenvolvimento de stress oxidativo intraosteoclástico, e poderá resultar numa mobilização de reservas de sódio e aumento da [Na+]s à custa da integridade estrutural óssea. Por esta razão, a instituição de tratamento osteoporótico antirreabsortivo na hiponatrémia crónica será uma medida a considerar em posteriores estudos (93, 94). A figura 1 representa uma aproximação simplista do diagnóstico e tratamento da hiponatrémia. Existem fórmulas que permitem auxiliar o clínico no cálculo da quantidade de fluidos a administrar (tabela 4). Um tratamento adequado envolve a utilização das fórmulas como instrumentos auxiliares para facilitar a implementação da fluidoterapia. Estas fórmulas são no entanto limitadas uma vez que fazem uma aproximação ao paciente como um sistema fechado, não tendo em conta as perdas e ganhos de água e solutos por outras vias, e as alterações da fisiologia do distúrbio que entretanto se processam (51, 95-97) Por esta razão, o mais importante no tratamento é a frequente monitorização da [Na+]s, dos sintomas do paciente, e do volume extracelular, de forma a atingir e controlar a taxa de correção desejada. (51, 95, 96). 21 4 – Conclusão A hiponatrémia é um distúrbio hidroeletrolítico de extrema importância pela morbilidade e mortalidade que provoca tanto em contexto agudo como crónico, servindo inclusivé em algumas situações de marcador da doença e sua gravidade. Pode ter diversas etiologias, sendo classificada de acordo com o nível de osmolalidade plasmática em hiponatrémia hipoosmolar, euosmolar e hiperosmolar. A hiponatrémia hipoosmolar, é por sua vez classificada consoante o estado volémico do paciente em hiponatrémia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica. No diagnóstico da hiponatrémia é fundamental inserir o distúrbio do paciente num dos grupos supracitados de forma a optar pela abordagem terapêutica mais correta. O tratamento da hiponatrémia depende não só da etiologia, mas também do tempo de instalação, severidade e sintomatologia associada. A correção do distúrbio deverá ser monitorizada, com o intuito de controlar a velocidade de correção da [Na+]s. De referir que, uma correção atrasada da terapêutica por um lado, ou correção exagerada e demasiado agressiva da concentração por outro, poderá ter consequências devastadoras, como edema cerebral e desmielinização osmótica, respetivamente. Os Vaptans são poderosas novas armas terapêuticas que poderão permitir o tratamento dos doentes hiper e euvolémicos de forma mais direcionada à principal alteração fisiopatológica do distúrbio, e desta maneira tendo resultados mais eficazes e com menos efeitos laterais que os diuréticos. É importante ainda esclarecer se a correção da hiponatrémia nos doentes IC e Cirróticos tem influência na evolução da doença, com importantes consequências a nível do prognóstico destas patologias. 28 74. Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, et al. Therapy of hyponatremia in cirrhosis with a vasopressin receptor antagonist: a randomized double-blind multicenter trial. Gastroenterology. 2003;124(4):933-9. 75. Abraham WT, Shamshirsaz AA, McFann K, Oren RM, Schrier RW. Aquaretic effect of lixivaptan, an oral, non-peptide, selective V2 receptor vasopressin antagonist, in New York Heart Association functional class II and III chronic heart failure patients. 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Conivaptan increases serum sodium in hyponatremic patients with end-stage liver disease. Liver Transpl. 2009;15(10):1325-9. 90. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006;119(1):71 e1-8. 91. Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women: association of therapies with morbidity and mortality. JAMA. 1999;281(24):2299-304. 92. Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy MG, Eustace JA. Hyponatremia independent of osteoporosis is associated with fracture occurrence. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(2):275-80. 30 93. Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, Tian Y, Adams DJ, Carter EA, et al. Hyponatremiainduced osteoporosis. J Bone Miner Res. 2010;25(3):554-63. 94. Barsony J, Sugimura Y, Verbalis JG. Osteoclast response to low extracellular sodium and the mechanism of hyponatremia-induced bone loss. J Biol Chem. 2011;286(12):10864-75. 95. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH. Hypertonic saline for hyponatremia: risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1110-7. 96. Adrogue HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med. 1997;23(3):309-16. 97. Oh MS. Management of hyponatremia and clinical use of vasopressin antagonists. Am J Med Sci. 2007;333(2):101-5. 98. Adler SM, Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis in critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):873-94, xi. 99. Reddy P, Mooradian AD. Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1494-508. 100. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol. 2006;17(7):1820-32. 31 Tabela 1 - Causas de hiponatrémia hipotónica A. Capacidade de excreção renal de água alterada Hipovolémica Extra-Renal 1. Diarreia 2. Vómitos 3. Perda de sangue 4. Sudorese excessiva 5. Sequestro de fluidos para 3º espaço Renal 1. Diuréticos 2. Diurese osmótica 3. Insuficiência Adrenal Primária 4. Nefropatia perdedora de sal 5. Bicarbonatúria 6. Cetonúria 7. SCPS Euvolémica 1. SAI (Síndrome Antidiurese Inapropriada) 2. Hipotiroidismo 3. Insuficiência Adrenal Secundária/Hipopituitarismo Hipervolémica 1. Insuficiência Cardíaca Congestiva 2. Cirrose 3. Síndrome Nefrótico 4. Insuficiência Renal B. Excesso de consumo de água 1. Polidipsia primária 2. Soluções de irrigação sem sódio (RTU-P (ressecção trans-uretral da próstata), histeroscopia, laparoscopia) 3. Consumo acidental de grande quantidade de água 4. Múltiplos enemas Adaptado da ref. (63) com autorização do Dr. Nicolaos Madias 32 Tabela 2 - Critérios de diagnóstico e Causas do Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SAI): Critérios de Diagnóstico Essenciais: 1Osmolalidade plasmática efetiva reduzida (< 275 mOsm/Kg H₂O) 2Osmolalidade urinária inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/Kg H₂O) (em contexto de função renal normal) 3Euvolemia clínica 4Concentração urinária de sódio ([Na+]u) elevada (podem apresentar uma baixa [Na+]u em contexto de depleção de volume, ou consumo de sódio baixo) 5Exclusão de Hipotiroidismo, Hipoadrenalismo (primário ou secundário) e uso de diuréticos Critérios Acessórios: 6Teste de carga de água anormal (incapacidade de excreção de 80% da carga de água em 4 horas ou falha em diluir a urina para valores inferiores a 100 mOsm/kg H₂O) 7Níveis de AVP plasmáticos inapropriadamente elevados 8Ausência de correção significativa da concentração sérica de sódio ([Na+]s) com expansão de volume, mas melhoria após restrição de fluidos. Causas do Síndrome de Antidiurese Inapropriada: Cancro  Pulmonar;  Mediastínico;  Extratorácico; Doenças do SNC  Psicose aguda;  Lesões de massa; Trauma;  Doenças desmielinizantes;  AVC; Hemorragia; Patolo Patologia pulmonar Fármacos SSRI; Opiáceos; Fenotiazidas; Clorpropamida; Clofibrato; Carbamazepina; Oxitocina;  Ciclofosfamida; Nicotina;  Desmopressina; Vincristina; Inibidores da síntese de  Prostaglandinas;  Antidepressivos tricíclicos;  Infeção;  Falência respiratória;  Ventilação pressão positive; Outras  Estado pós-operatório;  Dor;  Náusea severa;  Infeção HIV Adaptado da ref (63, 98), com autorização do Dr. Nicolaus Madias e Dr. Joseph Verbalis 33 Tabela 3 – Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SAI) versus Síndrome Cerebral Perdedor de Sal (SCPS) SAI SCPS [Na+]s Reduzida Reduzida Volume extracelular Normal a aumentado Reduzido Pressão arterial Normal Pode estar reduzida Hipotensão postural Ausente Presente AVP Habitualmente aumentada Habitualmente aumentada Osmolalidade urinária Inapropriadamente elevada ( > 100 mOsm/Kg H₂O) Apropriadamente elevada ( > 100 mOsm/Kg H₂O) Osmolalidade urinária após expansão de volume Fixa Diminui para < 100 mOsm/kg [Na+]u Aumentada devido à expansão de volume (normalmente > 40 mmol/l) Aumentada devido à natriurese (normalmente > 40 mmol/l) [Ácido úrico]plasma Reduzido devido a expansão de volume Reduzido devido a perdas urinárias em conjunto com o Na+ BNP (Peptídio natiurético tipo B) Normal Normal a elevado Efeito de solução salina isotónica Pode agravar a hiponatrémia Melhora a hiponatrémia Adaptado da ref (99) com autorização do Dr. A. Mooradian 34 Tabela 4 - Fórmulas de estimativa do volume/taxa de infusão de uma solução 1Na+ défice (mEq) = (ACT)(L) x ([Na+]desejado – [Na+]atual)(mEq/L) (99) 2Aumento na [Na+] (mmol/L) = ( ([Na+] + [K+] na infusão) – [Na+]s) / ( ACT + 1 ) (96) Volume de infusão (L) = Alteração pretendida na [Na+]s/Aumento na [Na+] (63, 96) 3Taxa de infusão (mL/hora) = Peso(Kg) x Taxa de aumento da [Na+]s desejada(mmol/L/hora) (8) 4Água livre em excesso (L) = ACT – [ACT x ([Na+]atual / 140)] (13, 56) Em pacientes sem hipovolémia permite calcular a quantidade de excreção urinária de água livre necessária para se atingir uma meta de [Na+]s (56) [Na+] presente nas diferentes soluções salinas: 5% - 855 mmol/L; 3% - 513 mmol/L; 0,9% - 154 mmol/L; Lactato de Ringer - 130 mmol/L; 0,45 % - 77 mmol/L; 0,2 % - 34 mmol/L; 5% dextrose em água - 0 mmol/L (63) A água corporal total (ACT) é estimada a partir do peso corporal e expressa em litros. Calcula-se multiplicando o peso corporal por 0.5 no sexo feminino e por 0,6 no sexo masculino (60). 35 Figura 1 - Esquema de aproximação diagnóstica e terapêutica geral da hiponatrémia hipoosmolar. Adaptado de (100) e (63) com autorização do Dr. Schrier e Dr. Nicolaus Madias, respetivamente; Hipovolémica Perdas renais Perdas extrarrenais Hipervolémica Insuficiência cardíaca Cirrose Síndrome Nefrótico Insuficiência renal [Na+]u > 20 mmol/l [Na+]u < 10 mmol/l Euvolémica [Na+] < 10 mmol/l [Na+]u > 20 mmol/l Solução salina isotónica Insuficiência adrenal ou hipotiroidismo: substituição hormonal SAI: Remoção/tratamento da causa Restrição de fluidos Diuréticos + suplementos de sódio Antagonistas da vasopressina (Vaptans) Restrição de fluidos e sódio Diuréticos Antagonistas da vasopressina (Vaptans) na Insuficiência Cardíaca e Cirrose Assintomático Sintomatologia grave Ex: Paciente 58 anos, sexo masculino. Carcinoma de pequenas células do pulmão. Confusão e letargia severas. Clinicamente euvolémico. Peso: 60 Kg. VCT = 36 L. Osmolalidade sérica = 220 mOsm/Kg água Osm urinária = 600 mOsm/Kg água [Na+]s= 108 mmol/L Taxa de correcção: 2 mmol/L/h Fórmula 1 -140 ml/h nas primeiras 3 horas; Fórmula 2 – 182 ml/h nas primeiras 3 horas Fórmula 3 – 120 ml/h nas primeiras 3 horas Solução salina hipertónica 1,8-3 % Objectivo: Aumentar 1-5 mmol/L/h nas primeiras 2 a 3 horas conforme severidade. Aumento total de 8-12 mmol/L em 24 horas e 18 mmol/L em 48 horas. Osmolalidade plasmática < 275 mOsm/kg H₂O História clínica, exame físico, estudo laboratorial Anexo 1 Normas de publicação da revista “Arquivos de Medicina” normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Instruções aos Autores Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional. from: Inês Raposo [email protected] to: [email protected] date: Wed, Oct 19, 2011 at 4:29 PM subject: Hyponatremia review Dear Dr. Joseph Verbalis, my name is Inês, and i'm a student in the Faculty of Medicine of the University of Porto in Portugal. I'm doing a final course review on the diagnosis and treatment of hyponatraemia, and wanted to request the Dr.'s autorization to the adaptation of "Box 2 - Criteria for the diagnosis of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion" presented on Disorders of Body Water Homeostasis in Critical Illness, in Endocrinology and metabolism clinics of North America, 2006. Thank you so much for the attention. Best regards, Inês Raposo from: Joseph Verbalis [email protected] to: Inês Raposo <inesraposov[email protected]> date: Sat, Oct 22, 2011 at 2:53 PM subject: Re: Hyponatremia review Inês - I'm happy to give you authorization to use this table for your course review JGV -- Joseph G. Verbalis, MD Professor of Medicine Chief, Endocrinology and Metabolism Director, Georgetown-Howard Universities Center for Clinical and Translational Science Georgetown University Medical Center Mailing address: Endocrinology and Metabolism 232 Building D 4000 Reservoir Rd NW Washington, DC 20007 phone: 202-687-2818 fax: 877-485-1479 from: Inês Raposo [email protected] to: arshag.m[email protected].edu date: Tue, Oct 11, 2011 at 11:24 PM subject: Hyponatraemia review Dear Dr. Arshag D. Mooradian, my name is Inês, and i'm a student in the Faculty of Medicine of the University of Porto in Portugal. I'm doing a final course review on the diagnosis and treatment of hyponatraemia, and wanted to request the Dr.'s autorization to the use or adaptation in my work of table 3 and 6 presented on your "Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients" article published in the International Journal of Clnical Practice on October 2009. Thank you so much for the attention. Best regards, Inês Raposo from: Mooradian, Arshag Arshag[email protected]l.edu to: Inês Raposo <inesraposov[email protected]> date: Wed, Oct 12, 2011 at 1:33 PM subject: RE: Hyponatraemia review You have the authors’ permission to use the tables for your final course review. Good luck, A. Mooradian