Imunoestimulantes na prevenção de infeções respiratórias em crianças

Ac a Pediá ica Po uguesa 253 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE INTRODUÇÃO As in eções do a o espi a ó io (ITR) são uma causa im- po an e de mo bimo alidade em idade pediá ica, sen- do a maio ia de e iologia i al e au olimi ada. A de ini- ção de ITR eco en e não é consensual, mas no malmen e implica a oco ência de á ias ITR em c iança sem doença de base que jus i ique a sua eco - ência. Apesa de em alguns casos pode em su gi com- plicações bac e ianas (o i e média aguda, sinusi e e b onqui e) que podem bene icia de an ibio e apia, a sua u ilização indisc iminada é inco e a1. Tendo em con a a p e alência das ITR, a sua impo ância clínica e a sua associação equen e com p esc ição ina- dequada de an ibió icos, êm sido desen ol idas á ias es a égias de p e enção, sendo uma das mais u ilizadas os imunoes imulan es (IS). Es es consis em em molécu- las de o igem bac e iana, ege al ou sin é ica, que in e- agem com mecanismos imunológicos que in i o que in i o2. Os lisados bac e ianos são os mais u ilizados; pa ecem a ua po imunomodulação, que especí ica celula (es imulação Th1) e humo al (sec eção de imu- noglobulina A), que inespecí ica a i ando a imunidade ina a1,2. Vá ios es udos in es iga am os e ei os dos IS na imunidade ina a e adqui ida e a sua e icácia clínica; con- udo, não há consenso em elação ao seu eal bene ício clínico3-7. OBJETIVOS Nes e “Coch ane Co ne ” ap esen amos e comen amos os esul ados da e isão Coch ane cujo obje i o oi de e mina a e icácia e segu ança dos IS na p e enção de ITR eco en es em c ianças8. MÉTODOS T a a-se de uma e isão sis emá ica de ensaios clínicos alea o izados e con olados, ealizados em idade pediá- ica, que compa a am a u ilização de IS e sus placebo ou dois IS en e si, na p e enção de ITR eco en es. Ex- cluí am-se a p io i es udos em c ianças com asma, ale - gia/a opia ou doença espi a ó ia c ónica. U ilizou-se me odologia es anda dizada das e isões Coch ane, in- cluindo pesquisa sis emá ica de es udos a é e e ei o de 2011 (incluindo pesquisa nas bases de dados Coch ane Cen al Regis e o Con olled T ials [CENTRAL], MEDLI- NE, EMBASE, Google Schola , Scopus, PASCAL, SciSea ch e IPA), a aliação do isco de iés dos ensaios e a aliação da qualidade da e idência pelo sis ema GRADE. O esul ado p imá io de inido oi a média de ITR oco idas em c ianças de cada g upo du an e o pe íodo do es udo. Os esul ados secundá ios o am a edução p opo cional de ITR (usando o g upo de placebo como e e ência) e a incidência de e ei os ad e sos. Na me análise, os esul ados o am desc i os sob a o ma de di e ença média (DM) pa a as a iá eis con ínuas e isco ela i o (RR) pa a as a iá eis disc e as. Os esul ados o am ap esen ados com in e alos de con iança de 95% (IC95%). O I2 oi u ilizado como medida da pe cen agem da a iação global en e os es udos que é de ida à he e ogeneidade. Fo am e e uadas, ainda, análises de sensibilidade es i as a es udos com as seguin es in e enções: IS bac e ianos, OM-85 e D53. RESULTADOS Fo am incluídos nes a e isão 61 ensaios con olados com placebo, que a alia am c ianças com idades comp eendidas en e os 6 meses e os 19 anos. Em alguns ensaios o am incluídas c ianças sem his ó ia de ITR eco en es que equen a am in an á ios/escolas e nou os c ianças com ITR eco en es. A de inição de ITR eco en e p opos a nos di e en es es udos oi mui o a iá el, desde um episódio de ITR com necessidade de a amen o no úl imo ano a é en e ês a se e episódios de ITR nos úl imos ês a 12 meses, com ou sem necessidade de an ibio e apia. A du ação do COChRANE CORNER Joana Gil1, João Cos a2,3,4, An ónio Vaz Ca nei o2,3, Rica do M Fe nandes1,3,4 1. Depa amen o de Pedia ia, hospi al de San a Ma ia – Cen o hospi ala Lisboa No e, Cen o Académico de Medicina de Lisboa 2. Cen o de Es udos de Medicina Baseada na E idência, Faculdade de Medicina da Uni e sidade de Lisboa, Cen o Académico de Medicina de Lisboa 3. Cen o Colabo ado Po uguês da Rede Coch ane Ibe oame icana, Lisboa 4. Unidade de Fa macologia Clínica, Ins i u o de Medicina Molecula , Faculdade de Medicina da Uni e sidade de Lisboa, Cen o Académico de Medicina de Lisboa Ac a Pedia Po 2014;45:253-255 IMMUNOSTIMULANTS FOR PREVENTING RESPIRATORy TRACT INFECTION IN ChILDREN IMUNOESTIMULANTES NA PREVENÇÃO DE INFEÇõES RESPIRATóRIAS EM CRIANÇAS 254 Ac a Pediá ica Po uguesa IMUNO-ESTIMULANTES NAS INFEÇõES RESPIRATóRIAS NA CRIANÇA seguimen o oi di e sa, a iando en e dois e 15 meses. A he e ogeneidade dos es udos e a ambém e iden e no que se e e e à in e enção es udada (os IS incluí am p odu os bac e ianos, ex a os ege ais, compos os sin é icos, ex a os ímicos e in e e ão sin é ico), ao núme o de ITR no g upo placebo e, ainda, à ap esen ação e desc ição dos esul ados. Apenas 35 des es 61 es udos (4060 c ianças) epo a am dados de o ma adequada pa a inclusão na me análise. Quando compa ado com o placebo (Tabela 1), o uso de IS eduziu as ITR em e mos absolu os (DM = -1,24; IC95% [-1,54, -0,94]; I2 = 94%) e em e mos de di e ença na p opo ção de ITR (DM = -38,84%; IC95% [-46,37%, -31,31%]; I2 = 83%) (e idência de qualidade mode ada de aco do com o sis ema GRADE, ou seja, esul ados de es udos u u os podem al e a es as es ima i as e, possi elmen e, e ão impac o impo an e na con iança em elação às es ima i as a uais). A análise es i a a IS bac e ianos (D53 e OM-85) p oduziu esul ados semelhan es com menos he e ogeneidade es a ís ica (núme o absolu o de ITR: DM = -1,41; IC95% [-1,92, -0,93]; I2 = 94%; di e ença na p opo ção de ITR: DM = -41,21; IC95% [-49,10, -33,31]; I2 = 72%). Não se e i ica am di e enças em e mos de e ei os ad e sos en e o g upo placebo e o do IS, embo a apenas 10 es udos o necessem in o mação adequada des e ou come (e idência de qualidade baixa de aco do com o sis ema GRADE, is o é, esul ados de es udos u u os p o a elmen e ão al e a es as es ima i as e, mui o possi elmen e, e ão impac o impo an e na con iança em elação às es ima i as a uais) (Tabela 1). Os e ei os ad e sos mais equen es o am exan ema, náuseas/ ómi os, do abdominal e dia eia. CONCLUSõES Combinando os á ios esul ados des a e isão, e i i- cou-se que os IS eduzi am em 1,24 episódios a média de ITR po g upo, equi alen e a uma edução de 39% das ITR compa a i amen e com o g upo placebo. Os dados suge em, ainda, que os IS êm um pe il de segu ança a o á el. COMENTÁRIO Exis em á ios ensaios clínicos isolados que supo am o uso dos IS como medida de p e enção das ITR3-7. Con udo, a sua u ilização pe manece con o e sa e exis em ince ezas undamen adas quan o ao âmbi o da sua u ilização e à sua u ilidade na p á ica clínica. A e isão que aqui se esume e le e bem algumas das limi ações da e idência exis en e. O isco de iés dos ensaios oi na maio ia dos casos ince o, po al a de de alhe na desc ição da alea o ização, alocação, ocul ação e núme o de c ianças que abandona am os es udos. Exis em indícios es a ís icos de iés de publicação, ou seja, publicação p e e encial de esul ados posi i os e consequen e sob e-es ima i a do e dadei o bene ício dos IS. Finalmen e, cons a ou-se uma impo an e he e ogeneidade en e os esul ados dos es udos. Os au o es suge em que es a he e ogeneidade es á sob e udo associada à a iabilidade do núme o de ITR no g upo con olo, mas o espe o de idades das c ianças incluídas e a u ilização de di e en es IS ambém são a o es a e em con a. Tabela 1. Compa ação dos esul ados nos ensaios: qualque imunoes imulan e e sus placebo Resul ado Núme o de pa icipan es (es udos) Magni ude do e ei o He e ogeneidade (I2)Qualidade da e idência (GRADE) Di e ença média (DM) ou isco ela i o (RR) [IC 95%] Núme o de ITR 4060 (35) DM -1,24 [0,94, 1,54] 94% Mode ada Pe cen agem de di e ença nas ITR 4060 (35) DM -38,84 [-47,37, -31,31] 83% Mode ada Incidência de e ei os ad e sos gas oin es inais 1457 (10) RR 0,01 [-0,01, 0,03] 42% Baixa Incidência de e ei os ad e sos cu âneos 1469 (10) RR 0,00 [-0,01, 0,01] 0% Baixa ITR, in eções do a o espi a ó io. Ac a Pediá ica Po uguesa 255 IMUNO-ESTIMULANTES NAS INFEÇõES RESPIRATóRIAS NA CRIANÇA Não se de e, po ém, igno a os esul ados posi i os da e isão, indicando que a u ilização dos IS pode eduzi a incidência das ITR com uma magni ude assinalá el. O e ei o p o e o pa ece dependen e da oco ência de um núme o ele ado de ITR, is o é, se e iden e quando o núme o de in eções a eduzi é mais al o do que a incidência no mal pa a um dado g upo e á io. Assim, é p o á el que o bene ício do uso de IS pa a a p e enção de ITR de a se limi ado a c ianças susce í eis com ITR eco en es (p e enção secundá ia). Impo a ainda ealça que as ITR eco en es são um g upo he e ogéneo de en idades clínicas, com e iologia e isiopa ogénese dis in as, e que podem cons i ui um sinal de ala me pa a a p esença de imunode iciências, doença ale gológica ou pa ologia es u u al ou especí ica do o o espi a ó io. É, assim, p io i á io despis a a o es p edisponen es, u ilizando os IS de o ma acional. Em suma, as limi ações da e isão sup a-desc i as implicam cau ela na in e p e ação e ex apolação dos esul ados, sendo necessá ios mais es udos de maio qualidade pa a melho de ini o e dadei o bene ício clínico dos IS na p e enção de ITR em c ianças. CONFLITOS DE INTERESSE Os au o es decla am a inexis ência de con li os de in e esse na ealização do p esen e abalho. FONTES DE FINANCIAMENTO Não exis i am on es ex e nas de inanciamen o pa a a ealização des e a igo. CORRESPONDÊNCIA Joana Gil [email p o ec ed] Recebido: 22/05/2014 Acei e: 02/06/2014 REFERÊNCIAS 1. Esposi o S, Musio A. Immunos imulan s and p e en ion o ecu en espi a o y ac in ec ions. J Biol Reg Homeos Ag 2013;27:627-636. 2. Roży A, Cho os owska-Wynimko J. Bac e ial immunos imulan s - mechanism o ac ion and clinical applica ion in espi a o y diseases. Pneumonol Ale gol Pol 2008;76:353-359. 3. Schaad UB, Mu e lein R, Go in H. Immunos imula ion wi h OM-85 in child en wi h acu e ecu en in ec ions o he uppe espi a o y ac . Ches 2002;122:2042-2049. 4. Schaad UB. P e en ion o paedia ic espi a o y ac in ec ions: emphasis on he ole o OM-85. Eu Respi Re 2005;14:74-77. 5. Gu ie ez-Ta ango MD, Be be A. 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