Pancreatite aguda bilar

1 Título: Pancreatite aguda biliar Autor: Cláudia Raquel Pereira dos Santos* *Aluna do 6º ano do Mestrado integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Contagem de palavras Texto total: 2482 Resumo em Português: 120 Resumo em Inglês: 105 2 Resumo A pancreatite aguda é uma patologia comum em todo o mundo e causa frequente de admissões hospitalares. Esta patologia apresenta vários fatores etiológicos, sendo o mais frequente a litíase biliar. Os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão completamente esclarecidos. O diagnóstico da etiologia biliar da pancreatite baseia-se em métodos imagiológicos, existindo várias técnicas à disposição. Uma vez feito o diagnóstico de pancreatite aguda biliar está recomendada a realização de colecistectomia laparoscópica como tratamento, caso contrário o doente apresenta elevado risco de recidiva da pancreatite ou outros eventos agudos de origem biliar como colescistite, colangite ou coledocolitíase. Nesta monografia é feito um sumário deste tema, com maior foco nos meios de diagnóstico e nas formas de tratamento. Palavras-chave: Pancreatite aguda; litíase biliar 3 Abstract Acute pancreatitis is a common disease worldwide and frequent cause of hospital admissions. This condition has several etiological factors, the most frequent gallstones. The pathophysiological mechanisms are not completely understood. The diagnosis of biliary etiology of pancreatitis is based on imaging methods, there are several techniques available. Once the diagnosis of gallstone pancreatitis is established , the treatment consists in laparoscopic cholecystectomy, otherwise the patient has a high risk of recurrent pancreatitis or other acute events of biliary origin as cholecystitis, cholangitis and choledocholithiasis. In this paper is made a summary of this subject, with greater focus on diagnostics and treatment. Keywords: acute pancreatitis; Gallstones 4 Abreviaturas CPRE - Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica MeSH - Medical subject headings MRCP - Colangiopancreatografia por ressonância magnética TC - Tomografia computadorizada 5 Introdução A pancreatite aguda é uma patologia muito frequente em todo mundo, sendo também causa de um número considerável de admissões hospitalares.1,2 Existem vários fatores etiológicos responsáveis por esta patologia, de entre os quais a litíase biliar é o mais frequente.1,4 A fisiopatologia da pancreatite aguda de origem biliar não se encontra bem esclarecida.3 O correto diagnóstico etiológico, que tem por base técnicas de imagiologia, é de extrema importância pois tem implicações a nível de tratamento. Existem várias técnicas disponíveis, desde as menos invasivas como a ecografia transabdominal, TC ou MRCP até técnicas mais invasivas e que acarretam mais riscos como a ecografia endoscópica e a CPRE. É importante conhecer as características das várias técnicas disponíveis, de modo a adequar a cada situação clínica para obter o diagnóstico correto.4 Uma vez estabelecida a etiologia biliar é necessário tratar a litíase, caso contrário o doente está sujeito a grande risco de recidiva da pancreatite assim como outros eventos agudos de origem biliar como coledocolitíase, colecistite ou colangite.8 Assim sendo, recomenda-se a realização de colecistectomia após um episódio de pancreatite aguda de origem biliar. O momento mais indicado para a intervenção cirúrgica é alvo de discussão.7 12 Esta técnica apresenta contra-indicações absolutas, entre as quais condições médicas que não permitam a anestesia, e contra-indicações relativas como alterações anatómicas não compatíveis com a sua execução ou coagulopatias não corrigíveis. A complicação mais comum da CPRE é a pancreatite, seguida de outras como hemorragia e perfuração. 3,4,17 Tratamento Após um episódio de pancreatite aguda de etiologia biliar deverá realizar-se uma colecistectomia. Caso contrário, o risco de recorrência após o primeiro episódio é estimado entre 20 a 50%. Este risco vai desde os primeiros dias logo a seguir ao episódio agudo, mantendo-se alto durante mais de uma década. Estes pacientes têm também maior risco de colecistite aguda, coledocolitíase e colangite. Coloca-se a questão de qual a melhor altura para a intervenção cirúrgica. Em casos de pancreatite grave, preconiza-se que a colecistectomia seja realizada nas semanas seguintes ao episódio, após a recuperação do episódio. Em casos de pancreatite de moderada gravidade, colocou-se a questão se seria mais benéfico realizar a cirurgia no mesmo tempo de internamento do episódio agudo, ou se seria melhor também aguardar algum tempo, pois existia a ideia que as alterações decorrentes do estado inflamatório do episódio agudo poderiam dificultar a cirurgia e ser fator de maior risco de complicações pós-operatórias. Este cenário foi avaliado em ensaios clínicos, em que um grupo de pessoas foi submetido a intervenção cirurgica no decorrer do internamento do episódio agudo e um outro grupo apenas 2 semanas após a resolução do quadro. Verificou-se que em termos de complicações pós-operatórias não existiam diferenças significativas entre os grupos, mas o segundo grupo esteve muito mais sujeito a recidiva da pancreatite, assim como outros eventos de origem 13 biliar, pelo que se recomenda a realização da cirurgia durante o internamento do episódio agudo de pancreatite. A colecistectomia realiza-se por via laparoscópica, sendo que para além da remoção da vesícula biliar é necessário avaliar a via biliar e proceder à remoção de cálculos que aí estejam presentes. Tal pode ser realizado por CPRE, antes, durante ou após a intervenção cirúrgica. Em alternativa poderá realizar-se uma colangiografia intraoperatória e caso se verifique a presença de cálculos poderá proceder-se à remoção por CPRE ou por exploração laparoscópica da via biliar. Existem ensaios clínicos que propõem a realização da cirurgia por laparoscopia de porta única, em alternativa à laparoscopia clássica com 3 ou mais portas. Os resultados parecem indicar tratar-se de uma alternativa segura, ainda que mais dispendiosa e com maior nível de dificuldade técnica. A implementação deste modelo necessita de ser melhor estudado. A realização de CPRE com esfincterotomia endoscópica isoladamente não fornece tratamento adequado para esta situação. Contudo, em doentes em que a cirurgia não seja possível, por questões de idade ou condições médicas existentes, ou outras, este procedimento é uma boa opção.7,8,17-25 14 Conclusão A pancreatite aguda é causa frequente de admissões hospitalares, podendo variar no espetro de gravidade desde a recuperação completa em poucos dias até casos de maior gravidade com disfunção do órgão que pode ou não ser corrigida e pode inclusivamente levar à morte.1 A litíase biliar constitui o fator etiológico responsável pela maioria dos casos, ainda que por mecanismos fisiopatológicos não completamente esclarecidos.1,3 O diagnóstico etiológico é importante devido às suas implicações no tratamento e é feito com recurso a métodos imagiológicos. O mais usado é a ecografia transabdominal, que permite de modo fácil e rápido a visualização de cálculos na vesícula ou canal biliar assim como sinais indiretos de obstrução. Apesar de ser um bom método de modo geral, durante a crise aguda de pancreatite a sua acuidade revela-se menor. A TC tem interesse sobretudo a nível da avaliação da gravidade da patologia e deteção de complicações locais como necrose, não sendo o método mais indicado para um diagnóstico inicial. Existem outros métodos que permitem o diagnóstico como a ecografia endoscópica e a MRCP cuja acuidade permite o diagnóstico com elevada precisão e permitem que o número de CPRE, uma técnica mais invasiva e com maior probabilidade de complicações, seja reduzido, ficando reservada para casos selecionados com fins terapêuticos.4 Perante um diagnóstico de pancreatite aguda de causa biliar está preconizada a colecistectomia laparoscópica, que deverá ser realizada o mais precocemente possível, idealmente durante o internamento pelo episódio agudo. Além da remoção da vesícula é importante avaliar a presença de cálculos nas vias biliares e proceder à sua remoção, processo que poderá ser realizado de várias formas, entre as quais CPRE antes, durante ou após a intervenção cirúrgica ou com recurso a outros métodos de imagem como a colangiografia com posterior remoção dos cálculos por CPRE ou por exploração laparoscópica das vias biliares. 15 A CPRE com esfincterotomia endoscópica não sendo um método curativo poderá ser uma boa opção para doentes que não possam ser sujeitos a cirurgia, reduzindo um pouco o risco de recidiva da pancreatite ou outros eventos biliares.7,8 16 Referências 1. Johnson CD, Besselink MG, Carter R. Acute pancreatitis. BMJ 2014; 349:g4859. 2. Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. Lancet 2015; S01406736(14)60649-8. 3. Fogel EL, Sherman S. ERCP for gallstone pancreatitis. N Engl J Med 2014; 370: 1507. 4. Surlin V, Saftoiu A, Dumitrescu D. 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Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2):e1-15. 10. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 1081400-15; 1416. 17 11. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, el al, and the Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102-11. 12. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, et al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2012; 107: 612-19. 13. Spanier BW, Nio Y, Van Der Hulst RW, Tuynman HA, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch observational multicenter study. Pancreatology 2010; 10: 222-28. 14. De Lisi S, Leandro G, Buscarini E. Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 367-374. 15. Anderloni A, Galeazzi M, Ballarè M, et al. Early endoscopic ultrasonography in acute biliary pancreatitis: A prospective pilot study. World J Gastroenterol 2015; 21(36): 10427-10434. 16. Anderloni A, Repici A. Role and timing of endoscopy in acute biliary pancreatitis. World J Gastroenterol 2015; 21(40): 11205-11208. 17. da Costa D, Schepers N, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis. The Surgeon 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2015.10.002. 18. Johnstone M, et al. The impact of timing of cholecystectomy following gallstone pancreatitis. The Surgeon 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2013.07.006. 19. Mustafa A, Begaj I, Deakin M, et al. Long-term effectiveness of cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy in the management of gallstone pancreatitis. Surg Endosc 2014; 28: 127-133. 18 20. Jakobsen HL, et al. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21(6): 450-452. 21. Mador BD, et al. Early versus delayed cholecystectomy following endoscopic sphincterotomy for mild biliary pancreatitis. Surg Endosc 2014; DOI 10.1007/s00464014-3621-8. 22. El-Dhuwaib Y, Deakin M, et al. Definitive management of gallstone pancreatitis in England. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: 402-406. 23. Bignell M, Dearing M, Hindmarsh A, Rhodes M. ERCP and endoscopic sphincterotomy (ES): a safe and definitive management of gallstone pancreatitis with the gallbladder left in situ. J Gastrointest Surg 2011; 15: 2205-2210. 24. Johnson M, Walsh MJ. The impact of intraoperative cholangiography on recurrent pancreatitis and biliary complications in patients with gallstone pancreatitis. J Gastrointest Surg 2012; 16: 2220-2224. 25. Bucher P, Pugin F, Buchs NC, et al. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery, 2011; 98: 1695-1702. 19 Anexos  Normas de publicação "Revista Portuguesa de Cirurgia". Instruções para Autores Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Francês ou Espanhol. O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relação à autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editores seguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publicados (Lancet 1995; 145: 668). Os Editores entendem que todos os autores que tenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser mencionados como tal (BJS – 2000; 87: 1284-1286). Para além da estrutura mencionada nos Requisitos Uniformes, o resumo do trabalho deve ter no mínimo duas versões (em português e em inglês) para além da língua original. As palavras chave devem ser num máximo de 5, seguindo a terminologia MeSH (Medical Subject Headings do Index Medicus – www.nlm. nih.gov/mesh/meshhome.html). Os trabalhos de investigação devem respeitar as regras internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial) e sobre a investigação animal (da Sociedade Americana de Fisiologia) e os estudos aleatorizados devem seguir as regras CONSORT. Os artigos publicados ficarão da inteira propriedade da revista, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a autorização dos editores. A responsabilidade das afirmações feitas nos trabalhos cabe inteiramente aos autores. Trabalhos submetidos para publicação ou já publicados noutra Revista, não são, em geral, aceites para publicação, chocando-se com as regras internacionais e desta Revista. No entanto, podem ser considerados para apreciação pelos revisores artigos que se sigam à apresentação de um relatório preliminar, completando-o. Trabalhos apresentados num qualquer encontro científico, desde que não publicados na íntegra na respectiva ata, também serão aceites. A publicação múltipla, em geral não aceitável, pode ter justificação desde que cumpridas certas condições, para além das mencionadas nos Requisitos Uniformes:  Ter a publicação traduzida para uma segunda língua diferente da da publicação original;  Existir informação completa e total para os Editores de ambas as Revistas e a sua concordância;  A segunda publicação ter um intervalo mínimo de 1 mês;  Ter as adaptações necessárias (e não uma simples tradução) para os leitores a que se destina a 2a publicação;  Ter conclusões absolutamente idênticas, com os mesmos dados e interpretações;  Informação clara aos leitores de que se trata de uma segunda publicação e onde foi feita a primeira publicação. Todos devem apresentar um título, um resumo e as palavras chaves na língua original do artigo e em inglês, caso não seja a original que são da responsabilidade do autor(s). Os nomes dos autores devem sempre seguir a seguinte ordem: último nome,primeiro nome,inicial do nome do meio. (Carvalho, José M.) Entende-se como último nome o nome profissional escolhido pelo autor e que deve ser o utilizado em geral. Por razões de indexação, se o nome profissional for composto, por exemplo: Silva Carvalho, deverá ser colocado um hífen (Silva-Carvalho) para ser aceite como tal nos Indexadores. Apresentação Inicial de Manuscrito  Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores: 1) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enquadre a publicação e as razões porque 20 entendem que aí deve ser integrado, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não, consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou não publicado (agradece-se que se juntem todas as referências apropriadas). Deve ser também referido se há algum interesse potencial, atual, pessoal, político ou financeiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho. Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do conteúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais) bolsa(s). 2) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assinatura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissão do trabalho. 3) Cartas de Autorização (se necessárias) – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção de autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluindo electrónica) de material para publicação. Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, email e telefone) do autor responsável pela correspondência. NOTA: Os modelos acima referidos estão disponíveis no site da revista Estes elementos devem ser enviados sob forma electrónica – digitalizados como documento complentar no processo de submissão. Apresentação Electrónica da versão para avaliação e publicação A cópia electrónica do manuscrito deve ser enviada através da plataforma de gestão da revista, em ficheiro Word. Deve ser mencionado o título do trabalho, resumos, palavras-chave, nome(s) do(s) autor(es) e respetiva afiliação e contacto. Cada imagem deve ser enviada como um ficheiro separado, de preferência em formato JPEG. As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito com a correspondente relação legenda/imagem. Também deverá ser indicado o local pretendido de inserção da imagem ou tabela no corpo do texto; Categorias e Tipos de Trabalhos a) Editoriais Serão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de atualidade e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exceder 1800 palavras. b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre educação médica, ética e deontologia médicas. Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas atuais, avanços recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias. Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solicitados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorial antes de serem aceites, reservando os Editores o direito de modificar o estilo e extensão dos textos para publicação. Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6100 palavras. Os Editores poderão solicitar diretamente Artigos de Opinião e de Revisão que deverão focar tópicos de interesse corrente. d) Artigos Originais São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que, a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diagnóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O texto não poderá exceder as 6100 palavras. 21 e) Controvérsias São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamente diferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista, defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exceder as 1600 palavras. Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e receberemos comentários de leitores, sobre o assunto, no “Forum de Controvérsias” que será publicado nos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este Forum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados. f ) Casos Clínicos São relatos de Casos, de preferência raros, didáticos ou que constituam formas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duas ilustrações e cinco referências bibliográficas. g) Nota Prévia São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou observações clínicas originais, ou descrição de inovações técnicas em que se pretenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultados preliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverão exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências bibliográficas. h) Cartas ao Editor O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores. Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica relacionados com artigos publicados na Revista nos últimos 4 números. São limitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os Editores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhor inserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objecto de carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idênticos. i) Imagens para Cirurgiões Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas., histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo de figuras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade técnica e de valor didático. O texto que poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 100 palavras. j) Outros tipos de Artigos Ainda há, dentro dos tipos de artigos a publicar pela Revista, outras áreas como “História e Carreiras”, “Selected Readings” e os “Cadernos Especiais”, podendo os Editores decidir incluir outros temas e áreas. De modo geral os textos para estas áreas de publicação são feitas por convite dos Editores podendo, contudo, aceitar-se propostas de envio. A Revista Portuguesa de Cirurgia tem também acordos com outras publicações congéneres para publicação cruzada, com a respectiva referência, de artigos que sejam considerados de interesse pelos respectivos Editores; os autores devem tomar atenção a que essa publicação cruzada fica automaticamente autorizada ao publicarem na Revista Portuguesa de Cirurgia. Estrutura dos Trabalhos Todos os trabalhos enviados devem seguir estrutura científica habitual com Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões a que se seguirá a listagem de Referências Bibliográficas, de acordo com os diversos tipos de trabalhos. No caso de o trabalho se basear em material como questionários ou inquéritos, os mesmos devem ser incluídos e todo o material usado na metodologia deve estar validado. Os Artigos de Opinião e de Revisão também deverão ter resumo e palavras-chave. Condições para Submissão