Emergências em consultório médico - dentário proposta de protocolos

PORTO 2014 MARTA MADUREIRA RIBEIRO EMERGÊNCIAS EM CONSULTÓRIO MÉDICO-DENTÁRIO PROPOSTA DE PROTOCOLOS ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO ORIENTADOR: PROF. DOUTOR JOÃO CARVALHO COORIENTADORA: PROFª. DOUTORA JOANA MOURÃO “It is our choices,(…), that show what we truly are, far more than our abilities.” ― J.K. Rowling, Harry Potter and the Chamber of Secrets I Dedicatória Dedico esta monografia a ti, Pai, que sempre te mostraste disponível para me ajudares na concretização deste trabalho e por todo o tempo que te tirei de sol e piscina para o corrigires. Quero também agradecer-te tudo o que fizeste ao longo deste meu percurso académico, deste-me acesso às melhores escolas para que nunca faltasse nada na minha educação, sempre que foi preciso deste-me explicações que se prolongavam pela madrugada dentro (nem é bom relembrar), também gritaste muito, mas penso que também foi importante, e nunca me faltou motivação e apoio para que fizesse este caminho com os menores entraves possíveis. Como forma de te agradecer por tudo o que fizeste ao longo destes anos deixo-te a minha monografia de fim de curso. Se alguém a merece és tu. Obrigada por tudo João, papá! “Words are, in my not-so-humble opinion, our most inexhaustible source of magic. Capable of both inflicting injury, and remedying it.” ― J.K. Rowling, Harry Potter and the Deathly Hallows II Agradecimentos Muito obrigada ao Professor Doutor João Fernando Costa Carvalho por me ter possibilitado abordar este tema, que é muito importante para mim, e por me ter orientado. Obrigada ainda à Professora Doutora Joana Irene de Barros Mourão que me cativou desde cedo para este tema nas aulas de Especialidades Médicas e coorientou este trabalho mesmo tendo uma agenda muito ocupada. A todos os meus amigos, companheiros e colegas desta viagem por todos os momentos que vivemos e partilhámos o meu reconhecimento e agradecimento, isto não tinha tanta piada sem vocês. Nunca serão esquecidos! A toda a minha família! Em especial, aos três magníficos com quem vivo, e a estes devo-lhes toda a dedicação e amor, são os pilares da minha existência. Pai, Mãe e Joãozinho, “somos uma família que grita mas que nunca se zanga” – Pai João. Muito obrigada! Ao meu Pedro, que sempre me ajudou nesta etapa tão importante da minha vida! Pelas explicações que me deste perante dúvidas reais e existenciais, estiveste sempre à altura, com amor, paciência, força e carinho, estiveste sempre lá. Agradeço-te do fundo do coração. Quero ainda deixar um beijinho à minha pequenina afilhada Maria Inês, na esperança de ser um exemplo para o seu crescimento, educação e presságio de um futuro brilhante. III Índice Resumo/Abstract………………………………………………………………………………………………………..1 Introdução……………………………………………………………………………………………………………….…3 Materiais e Métodos…………………………………………………………………………………………………..4 Preparação do consultório e da equipa médica o Equipamento………………………………………………………………………………………………….6 o Fármacos………………………………………………………………………………………………………..8 o Preparação da equipa……………………………………………………………………………………11 Propostas de protocolos o Síncope vasovagal…………………………………………………………………………………………15 o Crise convulsiva…………………………………………………………………………………………….16 o Crise asmática……………………………………………………………………………………………….17 o Obstrução das vias aéreas………………………………………………………….………………….18 o Pacientes diabéticos………………………………………………………………………………………19  Hipoglicemia  Hiperglicemia o Reação de hipersensibilidade………………………………………………………………………..20 o Angina pectoris……………………………………………………………………………………………..22 o Enfarte agudo do miocárdio………………………………………………………………………….22 o Crise hipertensiva………………………………………………………………………………………….24 o Paragem cardiorrespiratória………………………………………………………………………….25 Discussão……………………………………………………………………………………………………………………26 Conclusão…………………………………………………………………………………………………………………..28 Referências bibliográficas…………………………………………………………………………………………..29 Anexos o Anexo 1 - SBV e DAE o Anexo 2 – PLS o Anexo 3 – Obter formação em SBV e DAE o Anexo 4 – SIEM e CODU o Anexo 5 – Parecer do Orientador o Anexo 6 – Declaração de Autoria IV Índice de abreviaturas AINE – Anti-inflamatório Não Esteroide DAE – Desfibrilhador Automático Externo DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio IECA – Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina IM – Intramuscular MAO – Monoamina Oxidase PLS – Posição Lateral de Segurança SBV – Suporte Básico de Vida SNC – Sistema Nervoso Central SU – Serviço de Urgências TA – Tensão Arterial VA – Via Aérea VOS – Ver Ouvir Sentir 1 Resumo Introdução: As emergências médicas são acontecimentos imprevisíveis e em consultório médico-dentário não são frequentes, no entanto, são situações alarmantes para qualquer clínico, e podem ser minoradas com prevenção e formação. Para isso é necessário uma colheita rigorosa da história clínica, toda a equipa que acompanha o Médico Dentista deverá ter formação em emergências médicas, com treinos periódicos e um kit de equipamentos e fármacos básicos para a assistência das emergências. Objetivos: O objetivo desta monografia é propor protocolos para as emergências médicas mais comuns em consultório médico-dentário e assim poder guiar os todos os profissionais de Medicina Dentária, para que na sua prática clinica possam cuidar dos seus pacientes e garantir um serviço eficaz e seguro para os mesmos. Material e Métodos: Foi realizada uma pesquisa através da Biblioteca online da FMDUP através das bases de dados eletrónicas Pubmed® e Ebsco®. Desenvolvimento: O Médico Dentista tem o dever de reconhecer e ser capaz de efetuar uma abordagem inicial às emergências médicas que lhe possam surgir, para isso é necessário a presença de equipamento básico no consultório médico-dentário e de fármacos essenciais. É muito importante a preparação de todos os membros que fazem parte do consultório e fazer o pedido de ajuda diferenciada. Emergências como: a síncope vasovagal, a crise asmática ou a obstrução das vias aéreas são bastante comuns. Conclusão: Devido à possibilidade do Médico Dentista ter que enfrentar uma emergência médica na sua prática clinica, existe a necessidade de preparação prévia para que estes acontecimentos tenham o melhor desfecho. Há uma grande insegurança por parte destes profissionais devido à preparação insuficiente durante a sua formação académica. Para isto devem ser criados protocolos e ser incentivada formação em SBV, para o Médico Dentista e toda a equipa que o acompanha no consultório. 2 Palavras-chave/keywords: “medical emergencies in dental office”; “medical emergencies in dental practice”; “asthma dental office”; “diabetes mellitus dental emergency”; “hypertensive crisis”; “allergy dental practice”; “dental emergencies”; “syncope dental”. Abstract Introduction: Medical emergencies are unpredictable events and not uncommon at the dental office, however they are alarming to any professional and can be relieved with prevention and education. For this to happen, a rigorous crop of medical history it’s necessary, regular training sessions for the the whole medical team in medical emergencies with regular practice and a kit of basic equipment and drugs for better assistance. Objectives: The purpose of this paper is to present protocols for the most common medical emergencies at the dental office and to guide all the dentistry professionals, so that, in their clinical practice, they take care of their patients ensuring as much efficiency and security as possible. Materials and Methods: The review of this subject was based on a literature reseach of scientific articles available through PubMed® and Ebsco®. Development: The dentist has the duty to recognize and be able to make an initial approach to medical emergencies that can arise. For this, the presence of basic equipment and basic drugs are essencial at the dental office. It is also very important to ensure that are properly prepared to assist and call for differencial aid. Emergencies such as syncope, asthma or airway obstruction are the most frequent. Conclusion: Due to the possibility of facing medical emergencies in their practo, dentists need advance preparation in order to promptly respond. Large insecurity on these professionals may exist due to insufficient training in their formation. Protocols must be developed and BLS training should be encouraged to the dentist and the whole team that is part of the dental office. 9 do retorno venoso e da resistência vascular sistémica, estas ações reduzem o consumo de oxigénio do miocárdio. A nitroglicerina deve ser administrada em comprimidos sublinguais de 0,5mg em intervalos de 5 minutos num total de três doses. O alívio deve ocorrer dentro de 2 minutos, caso isso não se verifique é importante considerar um EAM e chamar o 112.4,5,6 Broncodilador – são agonistas dos receptores β2-adrenérgicos e muito importantes no tratamento de broncospasmos agudos. Estes são desencadeados em ataques de asma ou choque anafilático. Estes fármacos provocam o relaxamento do músculo liso dos brônquios e a inibição dos mediadores químicos libertados durante as reações de hipersensibilidade. Salbutamol 5mg diluído em soro fisiológico para inalação por nebulização. 4,5 Glicose – as preparações de glicose são relevantes para tratar crises de hipoglicemia resultantes de jejum prolongado ou um desequilíbrio entre a insulina e os hidratos de carbonos num paciente com Diabetes Mellitus tipo I ou em pacientes não diabéticos com hipoglicemia. Dar ao doente um pacote de açúcar, ou diluir açúcar num copo de água.4 Aspirina – melhor fármaco para administrar em pacientes com sinais e sintomas de EAM. As propriedades antiplaquetárias diminuem a mortalidade do miocárdio e impede a formação de coágulos. Deve ser dada especial atenção aos pacientes alérgicos e a possíveis distúrbios hemorrágicos graves. A aspirina deve ser mastigada e depois engolida, em comprimidos de 500mg.4 Captopril – é um anti-hipertensor, modificador do eixo renina angiotensina - IECA (inibidor da enzima de conversão da angiotensina). Em emergência duma crise hipertensiva administrar 25mg sublingual.5,7 Glicagina – é uma hormona produzida nas células α dos ilhéus de Langerhans do pâncreas. Aumenta a glicemia contrapondo-se aos efeitos da insulina. A forma utilizada nos casos de crise de hipoglicemia é 1mg IM.1 10 Tabela IV - Sugestões de fármacos básicos de emergência para o consultório médicodentário (adaptação de Morton Rosenberg, 2010) Indicação Medicamento Ação Administração Contraindicações Sinais e sintomas de hipoxémia Oxigénio Oxigenação dos órgãos vitais 15L/min Doentes com DPOC Reação severa de hipersensibilidade/ Broncospasmo severo Adrenalina Recetores agonistas não seletivos α e βadrenérgico Auto injetores ou seringas précarregáveis, via IM Doentes com: hipertiroidismo, hipertensão arterial grave, doenças cardiovasculares, doenças vasculares oclusivas, insuficiência coronária, lesões orgânicas cerebrais (arteriosclerose cerebral), glaucoma Reação alérgica leve ou tardia Cloridrato de prometazina Bloqueadores dos recetores H1 da histamina 50mg via IM Doentes com: hipersensibilidadeà prometazina, glaucoma, alterações uretroprostáticas, crianças, depressão do SNC e toma de inibidores da MAO Precordialgia/ História de angina de peito Nitroglicerina Vasodilatador Compridos sublinguais de 50mg Doentes com: alergia à Nitroglicerina, hipovolémia não corrigida, anemia grave, pressão intracraniana aumentada, hipotensão, pericardite constritiva, tratamento com sildenafil Broncospasmos – ataque de asma Salbutamol Agonista seletivo dos recetores β2adrenérgicos Salbutamol 5mg diluído em soro fisiológico para inalação por nebulização Doentes com: hipersensibilidade ao salbutamol Hipoglicemia Glicose, por AntiIngestão, se o Não há 11 exemplo açúcar hipoglicemiante paciente estiver consciente Hipoglicemia Glicagina Hiperglicemiant e Seringas précarregáveis, 1mg via IM Doentes com: Cetoacidose diabética, insuficiência renal grave e hepática grave, gravidez e aleitamento EAM Aspirina Antiagregante plaquetário Comprimido de 500mg para mastigar e engolir Gravidas no primeiro e segundo trimestre de gravidez e aleitamento, alergias aos AINEs, terapêutica com anticoagulantes, doença grave no fígado ou nos rins, crianças com menos de 12 anos, asma, DPOC Crises hipertensivas Captopril Inibidores da enzima de conversão da angiotensina Comprimido 25mg sublingual Grávidas no primeiro e segundo trimestre e aleitamento, e doentes com alergia aos IECAS Preparação da equipa A regra de ouro para lidar com uma emergência médica é preveni-la. Para isto toda a equipa, incluindo Médico Dentista, assistentes, higienistas orais e rececionistas, deve estar preparada para lidar com qualquer emergência que possa surgir. 2 A equipa deve estar treinada para as situações de emergência que são prováveis de acontecer em consultório médico-dentário e estes treinos devem ser periódicos e estar bem estabelecidos, para que cada um saiba o seu papel. É importante ter os números de telefone de emergência afixados num local bem visível a todo o pessoal. O kit de emergência, farmacológicos e equipamentos, deve ser verificado regularmente e quando algum destes é usado ou retirado deve ser rapidamente substituído. Certificar-se sempre que os pacientes têm a sua própria medicação com eles, por exemplo nitroglicerina em caso de angina de peito, ou garantir o seu fácil acesso caso venha a ser necessário. 1 12 As funções específicas de cada membro da equipa vão depender do número de pessoas que o consultório tem. A maioria dos consultórios tem pelo menos três membros na sua equipa: um Médico Dentista, um assistente e um rececionista. À medida que o número de pessoas aumenta os deveres de cada um podem ser distribuídos. O membro 1 da equipa será o líder, no entanto os restantes papéis podem ser trocados (ver Tabela 3). 2 Tabela V - Quadro exemplificativo dos deveres de uma equipa dentária de emergência (adaptação de Daniel A. 2010) Líder Coordenar a equipa Posicionar o paciente e ficar com ele Realizar o “ABC” do protocolo de ressuscitação cardiorrespiratória Comandar e manter-se calmo, dando instruções diretas e claras Pedir à equipa que confirme se entendeu as instruções Promover o intercâmbio de conhecimento com a equipa Concentrar-se no que é correto para o paciente Membro 2 Trazer os materiais e equipamentos de emergência; Assistir na realização do “ABC” e confirmar periodicamente os sinais vitais Controlar o equipamento de emergência Preparar drogas para administração Membro 3 Telefonar para os serviços de emergência (112) Atender e orientar a equipa de emergência pré-hospitalar Registar a lógica cronológica do evento Assistir a restante equipa no que for necessário Figura 5 - Informação a fornecer ao chamar os serviços de emergência médica (adaptação de Malamed, 2007) Informação a fornecer ao chamar os serviços de emergência médica (112) Diagnóstico preliminar Informação sobre o paciente O que está a ser feito ao doente Dar a morada exata do consultório com o número de porta e nomes de ruas próximas, sempre que possível Número de telefone da origem da chamada 13 “ABC” 2 O “ABC” vem a seguir ao “P” que se refere à posição. Se o paciente estiver consicente, este deve sentar-se na posição mais confortável. Se estiver inconsciente, o paciente deve esta em posição de decúbito dorsal com pernas elevadas com 10º a 15º de inclinação. Esta posição facilita o fluxo sanguíneo a chegar ao cérebro. “A” vias aéreas – Se o paciente estiver consciente e a falar, à partida a via aérea não deverá ser um problema. No entanto em caso de alergia, para excluir obstrução das vias por objeto estranho o Médico Dentista deve verificar a laringe e detetar se se verifica edema da glote. Todos os objetos devem ser retirados da boca para eliminar a probabilidade de aspiração. Caso o paciente esteja inconsciente o acesso e a manutenção das vias aéreas torna-se crucial. Os membros da equipa médica devem garantir a permeabilidade através da inclinação posterior da cabeça do paciente e levantando o queixo imediatamente. Este movimento pode prevenir danos no cérebro, uma vez que desloca a língua para longe da parte superior da faringe eliminando a obstrução, o que também vai permitir oxigenação. Se após esta manobra as vias ainda não estiverem permeáveis o Médico Dentista deve reposicionar mais uma vez a cabeça do paciente e se ainda assim falhar deve então passar para o avanço anterior da mandibula, colocando os seus polegares nos ângulos posteriores da mandibula e avança-los anteriormente. “B” respiração – Se o paciente estiver consciente a respiração não será um problema passando a equipa para o próxima passo, ou seja, circulação. No entanto deve-se prestar atenção a ruídos tipo estridor (chiadeira) que podem significar ataque de asma ou uma crise de hipersensibilidade ou considerar se o paciente está a respirar muito lentamente ou muito depressa. Nos adultos, a frequência respiratória normal é de 12 a 15 respirações por minuto, nas crianças, esta taxa é maior, têm uma média de 18 respirações por minuto com 8 anos e de 22 respirações por minuto com 3 anos. 2 Bradipneia é a frequência respiratória que esta abaixo do normal, o que pode resultar em hipoventilação e oxigenação inadequada. Taquipneia, que muitas vezes é um sinal de ansiedade, é a frequência respiratória acima do normal, que pode levar à hiperventilação. Para monitorizar a respiração deve também verificar a cor das muscosas, pele e sangue e assim descartar sinais de cianose. Se o paciente estiver inconsciente o manuseamento da respiração torna-se crucial. O membro da equipa responsável por pedir ajuda deve faze-lo imediatamente e o líder deve iniciar o SBV.2 “C” circulação – Se o doente estiver consciente um dos membros da equipa deve verificar o pulso através da artéria radial, braquial ou carótida. Caso o doente esteja inconsciente a artéria carótida é a melhor para a palpação do pulso e senão houver pulso após 10 segundos, o Médico Dentista pode assumir que o paciente está em paragem cardíaca e deve começar as compressões no peito, numa média de 100 compressões por minuto, consistentes com o treino de SBV (anexo 1 e 2). 14 Figura 6 – Checklist de preparação para uma emergência médica (adaptação de Fast and colleagues, 1986) Checklist de preparação para uma emergência médica Todos os membros da equipa médica têm uma função em situação de emergência Planos alternativos caso algum membro esteja ausente Todos os funcionários receberam treino adequado para gestão de emergências médicas O Médico Dentista está treinado com SBV O consultório médico-dentário está equipado com equipamento de emergência e o kit básico de fármacos Devem ser feitos trimestralmente, exercícios de emergência sem aviso prévio Os números de emergência estão colocados junto ao telefone, local visível por todos os membros Todo o equipamento de emergência é verificado regularmente e localizado de acordo com o plano de emergência Todos os fármacos de emergência são verificados mensalmente e repostos antes de expirar o prazo de validade Todo o material é reposto e substituído após a sua utilização Um membro da equipa é responsável por verificar se esta lista foi cumprida 15 Proposta de protocolos Sincope vasovagal 1,8 – ou desmaio é a emergência médica mais comum em consultório médico-dentário e ocorre por pressão arterial baixa. É precedido por fatores como a dor e a ansiedade. Sinais e sintomas: o O doente sente-se tonto o O pulso e a pressão arterial diminuem o O doente fica pálido e com suores o Sente-se nauseado e pode vomitar o Perda de consciência Tratamento: 1. Retirar todos os objetos que estejam na boca do paciente; 2. Se não tiver perdido a consciência pode pensar-se em hipoglicemia e assim o primeiro passo será dar uma bebida açucarada, sumo de laranja, água com açúcar; 3. Deitar o paciente na horizontal de maneira a que as pernas fiquem mais altas que a cabeça (coração); 4. Aliviar qualquer pressão que haja no pescoço, seja roupa ou bijuteria; 5. Administrar oxigénio, 15L/min; 6. A recuperação é normalmente rápida e na recuperação da consciência o paciente pode parecer que está a ter um ataque; 7. Se o doente não responder, é importante passar para o “ABC” e começar o protocolo do SBV se não houver sinais vitais ou respiração normal. Outras causas possíveis: o Hipotensão postural – colocar-se de pé de forma abrupta ou doentes medicados com fármacos para a hipertensão. Assim quando subir os doentes estes devem levantar-se vagarosamente. O tratamento é o mesmo para a síncope. o Hiperventilação – os doentes ansiosos em circunstâncias stressantes podem hiperventilar. Pode dar tonturas ou sensação de desmaio mas não resulta em síncope. Resulta num espasmo dos músculos da face e das mãos. O importante é manter a calma e falar com o doente até que este se sinta melhor, pode ser oferecido um copo de água ou um sumo. Reagendar a consulta para outro dia. 16 Crise convulsiva 1,8 – é importante ter o conhecimento das patologias do paciente, entre elas encontra-se a epilepsia. Se estivermos perante um doente com epilepsia é importante saber a natureza das crises, a sua frequência e gravidade e o tipo de medicação utilizada. Os antiepileticos não devem ser interrompidos para os tratamentos dentários. Sinais e sintomas: o Pode haver um breve aviso o Perda súbita de consciência o O doente fica rígido, cai, pode gritar e fica cianótico (fase tónica) o Uns segundos mais tarde há movimentos bruscos dos membros e a língua pode ser mordida (fase clónica) o Pode haver formação de espuma a partir da boca e incontinência urinária o A crise demora, normalmente, alguns minutos e o paciente pode tornar-se flexível mas permanece inconsciente o Após um tempo variável o paciente recupera a consciência mas pode permanecer confuso Tratamento: 1. Retirar todos os objetos que estejam na boca do paciente; 2. Retirar todos os objetos à volta que possam provocar lesões traumáticas no doente; 3. Não colocar nada na boca ou entre os dentes, na tentativa de proteger a língua; 4. Não tentar conter os movimentos convulsivos; 5. Não inserir nada nas vias aéreas enquanto o doente está a ter a crise; 6. Dar alto fluxo de oxigénio (15L/min); 7. Quando os movimentos diminuirem colocar o paciente em posição lateral de segurança (PLS) e reavaliar; 8. Verificar os valores de glicose no sangue para excluir hipoglicemia; 9. Após a crise convulsiva o doente pode parecer confuso e deve ser tratado com tranquilidade e simpatia; 10. Encaminhar para o serviço de urgências (SU) hospitalar ou chamar um familiar para acompanhar o doente no regresso a casa; 11. Se o doente não responder, é importante passar para o “ABC” e começar o protocolo do SBV se não houver sinais vitais ou respiração normal e chamar o 112. Outras causas possíveis: o Hipoglicémia – uma crise convulsiva pode também ser um sinal de hipoglicemia, principalmente em doentes diabéticos e crianças, devendo fazerse uma medição da glicose no sangue capilar. o Síncope vasovagal – verificar a presença de ritmo cardíaco lento, também é importante, porque a diminuição do fluxo sanguíneo na síncope, e a queda da pressão arterial pode causar hipoxia cerebral transitória e dar origem a uma breve convulsão. 17 Crise asmática 1,8 – os doentes com asma podem ter uma crise durante uma consulta de Medicina Dentária. E a maior parte destas crises é resolvida com o inalador do doente. Se o paciente não responder rapidamente ou houver características de asma severa, deve ser chamada uma ambulância. Caso o doente não tenha consigo o seu inalador, deve ser administrado no consultório um broncodilatador. Sinais e sintomas: o Sibilância o Dispneia o Tosse o Incapacidade de completar frases numa respiração o Frequência respiratória superior a 25 por minuto o Taquicardia (frequência cardíaca superior a 110 por minuto) o Em casos mais severos pode haver cianose ou frequência respiratória inferior a 8 por minuto; bradicardia com frequência cardíaca inferior a 50 por minuto; com exaustão, confusão e diminuição da consciência Tratamento: 1. Retirar todos os objetos que estejam na boca do paciente; 2. A posição mais confortável é sentada; 3. Perguntar ao doente se tem um broncodilatador e administrar, esperar pela recuperação; 4. Caso o doente não possua um inalador, deve preparar o nebulizador e uma solução de salbutamol 5mg com soro fisiológico para inalação, esperar pela recuperação; 5. Se o doente não melhorar chamar o 112 e enquanto espera deve ser administrado no paciente oxigénio (15L/min). 18 Obstrução das vias aéreas 1,8 – nas consultas de Medicina Dentária os doentes são suscetíveis a engasgar-se com risco de aspiração, uma vez que têm secreções e sangue por longos períodos de tempo na boca e a anestesia local pode diminuir os reflexos da faringe. Os objetos e os materais de impressão também apresentam risco adicionais. É importante o trabalho de equipa e atenção ao detalhe. Sinais e sintomas: o O doente pode tossir e fazer barulhos, tipo estridor o Queixam-se de dificuldade em respirar o A respiração pode tornar-se barulhenta o Podem desenvolver respiração paradoxal (respiração onde o peito e o abdómen se movem mas sem sincronização e em ritmos diferentes) o Podem ficar cianóticos e perder a consciência Tratamento: 1. Retirar todos os objetos que estejam na boca do paciente; 2. Em caso de aspiração aconselhar a que o paciente tussa vigorosamente; 3. Pode ser necessário fazer inalações de salbutamol (solução de 5mg de salbutamol com soro fisiológico num nebulizador); 4. Caso algum objeto tenha sido aspirado, como um dente ou amalgama, o doente deve ser encaminhado para o hospital chamando o 112; 5. Colocar o paciente de pé e inclinado para a frente, o Médico Dentista deve ficar ao lado do doente mas ligeiramente para trás com uma mão a apoiar o peito da vítima; 6. Dar até cinco pancadas secas nas costas, entre as omoplatas com a palma da mão que está livre e verificar se o corpo estranho saiu; 7. Fazer 5 compressões abdominais, caso o corpo estranho ainda não tenha saído; 8. Se o doente ficar inconsciente começar SBV e as compressões podem ajudar a que o corpo estranho seja expelido. Figura 7 - Algoritmo para manuseamento das obstruções das vias aéreas (adaptação de Resuscitation Guidelines 2005 - Resuscitation Council UK) Avaliar gravidade Severa obstrução das vias aéreas (tosse ineficaz) Inconsciente - SBV Consciente - 5 pancadas nas costas e 5 compressões abdominais Suave obstrução das vias aéreas Encorajar a tosse - continuar a verificar a deterioração ineficaz da tosse ou até a obstrução ser aliviada 25 Paragem cardiorrespiratória12,13 – anteriormente foram abordadas as patologias cardiovasculares com maior probabilidade de acontecer em consultório médico-dentário e com possibilidade de terminar em paragem cardíaca. Convém lembrar que algumas doenças crónicas respiratórias podem levar também a insuficiência cardíaca e um problema respiratório agudo, ou uma reação anafilática, podem provocar paragem respiratória que precede à paragem cardíaca. As causas mais comuns de paragem cardiorrespiratória são: EAM, hemorragia, intoxicação por substâncias ilícitas. Sinais e sintomas: o O paciente perde a consciência o Não há respiração nem pulso Tratamento 1. Retirar todos os objetos da boca do paciente; 2. Chamar ajuda; 3. Iniciar SBV e DAE pelas diretrizes em vigor; 4. Chamar o 112; 5. Não interromper as compressões para fazer as ventilações, deve haver duas pessoas, uma para as compressões e outra para as ventilações (ventilações podem ser feitas com o ambú presente no kit de emergências). Figura 9 - Algoritmo de SBV (fonte: Google.com) 26 Discussão As emergências em Medicina Dentária não são situações raras, mas a maioria não representa uma ameaça à vida do paciente. No entanto é importante que o Médico Dentista esteja preparado, pelo menos para as mais frequentes. As emergências mais frequentes em Portugal são: síncope vasovagal, hipoglicemia, asma, crise hipertensiva, crise convulsiva e reação anafilática. 14 Verifica-se uma escassez de estudos no âmbito da emergência em Medicina Dentária em Portugal e os estudos realizados por outros países dificilmente podem ser utilizados uma vez que estes possuem uma preparação perante emergências muito distinta da preparação feita em Portugal.14 Num estudo feito em 2012, por Veiga et al, a 240 clinicas e hospitais na cidade do Porto concluiu-se que os Médicos Dentistas tinham competências para lidar com uma síncope vasovagal mas eram incapazes de abordar uma paragem cardiorrespiratória. De acordo com o estudo 67% referiu já ter presenciado uma emergência médica na sua prática clínica. Neste mesmo estudo 77% dos Médicos Dentistas referiu necessidade de mais formação nesta área da emergência médica.14 O Médicos Dentistas em Portugal necessitam de formação diferenciada para enfrentar situações de emergência. No estudo referido anteriormente, apenas 3% se sentia capaz de realizar cateterização venosa e apenas 1% referiu ter diferenciação para SAV (suporte avançado de vida) e usar a técnica de desfibrilhação com DAE. Uma emergência médica em consultório médico-dentário pode acontecer a qualquer momento e sendo os Médicos Dentistas profissionais de saúde deverão ser capazes de reconhecer uma e ser capazes de assistir o doente nesse contexto.14 A grande de parte das emergências em consultório médico-dentário não representa risco de vida, sendo as PCRs (paragem cardiorrespiratória) raras. Por outro lado, o paciente nunca poderá ser negligenciado, uma vez que uma emergência que não apresenta riscos para a vida pode tornar-se se não for rapidamente assistida, como é o caso da hipoglicemia em doentes com Diabetes Mellitus. A não ajuda a um doente, mesmo que haja ausência de conhecimentos, implica sérios riscos para a vida dos doentes e problemas éticos e legais para os profissionais de saúde.14,15 Os estudos existentes neste âmbito, concluíram que os Médicos Dentistas deveriam receber formação para o manuseamento das emergências médicas. Para isso deveriam receber formação no âmbito da emergência médica através da participação em cursos de SBV, com assiduidade periódica e repetida. E aqueles que desejassem poder assistir com maior 27 diferenciação os seus pacientes poderiam formar-se com SAV. A taxa de emergências médicas em Medicina Dentária é alta e a resposta dos profissionais é reduzida.14,15 28 Conclusão Todas as clínicas de Medicina Dentária têm o dever e o cuidado de garantir um serviço seguro e eficaz a todos os seus pacientes. A preparação começa com a prevenção! Fazer uma boa colheita da história médica e familiar, conhecer o paciente e permitir que este se sinta à vontade para falar. Durante a consulta esta deve ser planeada e explicada, para o doente não ter surpresas. O controlo da dor também é muito importante uma vez que muitas emergências são despoletadas por stress. Estudantes de Medicina Dentária devem estar familiarizados com todo o tipo de emergências médicas que possam acontecer em consultório médico-dentário. A capacidade de fazer um diagnóstico precoce numa emergência e o pedido rápido de ajuda diferenciada, aumenta significativamente o sucesso da resposta ao problema. A existência de protocolos apropriados para seguir em caso de emergência durante as consulta, é fundamental para a qualidade e segurança nos tratamentos dos pacientes. A preparação do Médico Dentista em SBV, implica treino periódico também com a equipa que o assiste atendendo à necessidade da presença de mais que um membro para a execução de algumas tarefas, nomeadamente a chamada de ajuda, disponibilizar a medicação ou equipamento de emergência, descritos anteriormente neste trabalho. A presença do DAE no consultório deveria ser considerada como um equipamento de emergência obrigatório atendendo ao seu fácil uso e importância determinante em caso de paragem cardiorrespiratória. Finalmente, considera-se prioritário investir na formação pré e pós-graduada dos Médicos Dentistas para melhorarem a sua prestação em situações de emergência médica. 29 Referências bibliográfica 1. Greenwood M. Medical emergencies in dental practice. Periodontology 2000.2008;46:27–41 2. Haas DA. Preparing dental office staff members for emergencies: developing a basic action plan. JADA.2010;141-1:8S–13S. 3. Jevon P. Updated guidance on medical emergencies and resuscitation in the dental practice. British Dental Journal 2012;212:41-43 4. Rosenberg M. Preparing for medical emergencies: The essential drugs and equipment for the dental office. JADA.2010;141-1:14S-19S 5. Infarmed®. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. 6. Emergency Drug Guidelines. Ministry of Health Government of Fiji Islands. 2nd Edition, 2008 7. KARAKILIÇ E, BÜYÜKCAM F, KOCALAR G, GEDIK S, ATALAR E. Same effect of sublingual and oral Captopril in hypertensive crisis. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012;16:1642-1645 8. Medical Emergencies and Resuscitation – Standards for clinical practice and training for dental practitioners and dental care professionals in general dental practice. A Statement from The Resuscitation Council (UK). December 2012 9. Wilson M. Diabetes mellitus and its relevance to the the practice of dentistry Journal of the Irish Dental Association. 2010;56(3):128-133 10. Becker D. Drug Allergies and Implications for Dental Practice. Anesth Prog.2013;60:188– 197 11. DePaola LG; Fried JI. Infection control. Allergy in the dental office. Access. 2008; 22(6):35-42. 12. Manual de Emergências Médicas (para médicos e enfermeiros). INEM, 1ª Edição, 2012 13. Harrison – Manual de Medicina. 17.ª Ed. McGrawHill Medical, 2009 14. Veiga D, Oliveira R, Carvalho J, Mourão J. Emergências médicas em medicina dentária: prevalência e experiência dos médicos dentistas. RPEMD. 2012;53(2):77–82 15. Haas DA. Management of Medical Emergencies in the Dental Office: Conditions in Each Country, the Extent of Treatment by the Dentist. Anesth Prog.2006;53:20–24 16. Manual de Suporte Básico de Vida. INEM, 1ª Edição, 2012 ANEXOS Anexo 1 SBV com DAE (European Ressuscitation Council, 2010) Anexo 2 PLS Ajoelhar-se ao lado da vítima • Remover corpos estranhos do corpo da vítima, que ao posicionar a vítima possam eventualmente causar lesões (ex: óculos, canetas); • Assegurar de que as pernas da vítima estão estendidas; • Colocar o braço mais perto (do seu lado) em ângulo reto com o corpo, e com o cotovelo dobrado e a palma da mão virada para cima. Segurar o braço mais afastado Segure o outro braço (mais afastado) cruzando o tórax e fixe o dorso dessa mão na face do seu lado. Levantar a perna do lado oposto Com a outra mão levantar a perna do lado oposto acima do joelho dobrando-a, deixando o pé pousado no chão. Rolar a vítima • Enquanto uma mão apoia a cabeça a outra puxa a perna do lado oposto rolando a vítima para o seu lado; • Estabilizar a perna para que a anca e joelho formem ângulos retos; • Efetuar a inclinação da cabeça para trás assegurando a permeabilidade da VA; • Ajustar a mão debaixo do queixo, para manter a extensão; • Reavaliar regularmente a respiração (na dúvida desfazer a PLS, permeabilizar a VA e efetuar VOS até 10 segundos). Se a vítima tiver que permanecer em PLS por um longo período de tempo, recomenda-se que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de lesões resultantes da compressão sobre o ombro. A PLS é contraindicada se trauma ou suspeita de trauma: nestes casos, a mobilização da vítima deve ser efetuada apenas se não puder manter a VA permeável, se o local não for seguro ou se não conseguir realizar SBV na vítima. Nesses casos, é necessário proteger a coluna da vítima para rodar o seu corpo. Manual de Suporte Básico de Vida, INEM, 2012 Anexo 3 Formação e Aptidão para SBV e DAE Para obter formação em SBV e DAE pode dirigir-se a uma escola certificada de formação pelo CPR (Conselho Português de Ressuscitação). Ou a umas das Entidades Formativas Acreditadas pelo INEM. Consultar informação em: inem.pt cpressuscitacao.pt Para a obtenção de um DAE no consultório médico-dentário deverá submeter-se à legislação em vigor atualmente que atualmente permite a possibilidade de um DAE para uso extrahospitalar no entanto é necessário ter um Médico responsável (Decreto-Lei n.º 188/2009 de 12 de Agosto – Ministério da Saúde)