Visões sobre a duração da criopreservação de embriões em utilizadores de procriação medicamente assistida

Margarida Miguel Costeira e Pereira Orientadora: Doutora Susana Silva Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto; Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Coorientadora: Doutora Elisabete Alves Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto; Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Visões sobre a duração da criopreservação de embriões em utilizadores de Procriação Medicamente Assistida Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Saúde Pública apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Porto, 2014 II Esta dissertação tem como base um manuscrito, para o qual colaborei através da formulação de hipóteses, da análise e interpretação dos dados e da sua redação:  Pereira M, Samorinha C, Alves E, Machado H, Amorim M, Silva S. Users’ views on the length of embryo storage. Human Reproduction (submitted). Este trabalho foi elaborado no âmbito do projeto financiado por Fundos FEDER através do Programa Operacional Fatores de Competitividade – COMPETE e por Fundos Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e Tecnologia, com a referência FCOMP-01-0124-FEDER-014453 (Ref.ª FCT PTDC/CS-ECS/110220/2009), Saúde, governação e responsabilidade na investigação em embriões: as decisões dos casais em torno dos destinos dos embriões, sediado no Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP). III AGRADECIMENTOS Serve este espaço para agradecer a todos os que contribuíram direta e/ou indiretamente para a elaboração deste trabalho. Agradeço, …ao Professor Henrique Barros, pelos seus ensinamentos e oportunidades concedidas. …à Professora Susana Silva, pela orientação criteriosa desta dissertação, assim como pela integração na sua equipa. …à Doutora Elisabete Alves pela coorientação deste trabalho. …aos participantes do estudo. …à Catarina, à Mariana e à Sandra. …à minha Mãe, ao meu Pai, às minhas irmãs Carolina e Teresa, ao Miguel e à Carolina. …à Paula, Inês, Gabriela e Marta. …ao Diogo. IV ÍNDICE RESUMO ................................................................................................................................................ 1 ABSTRACT .............................................................................................................................................. 3 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 5 1.1. TÉCNICAS DE CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES ..................................................................................... 5 1.2. TRATAMENTOS COM TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES CRIOPRESERVADOS ..................................................... 6 1.3. REGULAÇÃO DA CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES ................................................................................. 7 1.4. BENEFÍCIOS E RISCOS DA CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES .................................................................... 10 1.5. A CRIOPRESERVAÇÃO NA PERSPETIVA DOS UTILIZADORES DE TÉCNICAS DE PMA ........................................ 12 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 14 3. CAPÍTULO 1 ................................................................................................................................. 15 4. CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 44 ANEXO 1 .............................................................................................................................................. 49 V LISTA DE FIGURAS Figura 1. Duração máxima do tempo de criopreservação de embriões, por país ...... 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Procedimentos envolvidos na congelação lenta e na vitrificação de embriões de origem humana ........................................................................................................ 6 Tabela 2. Proporção de tratamentos com transferência de embriões criopreservados em países europeus, 2009 (%) ..................................................................................... 7 Capítulo 1 Table I - Characteristics of the participants according to the opinion about the maximum length of embryo storage, by gender ......................................................... 36 Table II - Adjusted odds ratios for the association between sociodemographic characteristics and obstetric history, and opinion about the maximum length of embryo storage, among women and men undergoing IVF ...................................................... 37 VI LISTA DE ABREVIATURAS ART - Assisted Reproductive Technology CNPMA – Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology FCT - Fundação para a Ciência e a Tecnologia FIV - Fertilização In Vitro ICMART - International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technology ICSI - Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides IFFS - International Federation of Fertility Societies PMA - Procriação Medicamente Assistida 1 RESUMO A duração da criopreservação de embriões é estabelecida sobretudo com base em fatores socioculturais, variando entre países. Em Portugal, este prazo é de três anos, correspondendo ao limite de tempo mais baixo legalmente estabelecido em diversos países europeus. Equaciona-se a sua extensão, num debate onde o conhecimento sobre as opiniões dos utilizadores de técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA) é essencial, quer para a conceção e implementação de políticas de saúde centradas nos cidadãos, quer para a ética na prática clínica. Este estudo transversal de base hospitalar contribui para proporcionar tal conhecimento, ao avaliar as opiniões de casais envolvidos em tratamentos de fertilidade sobre a duração máxima da criopreservação de embriões, identificando os fatores que lhe estão associados, e ao compreender as suas perceções quanto aos critérios utilizados para estipular um período máximo de criopreservação de embriões. Entre agosto de 2011 e agosto de 2012, 534 indivíduos envolvidos em tratamentos de Fertilização In Vitro (FIV) ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) num centro público no Norte do país, foram recrutados consecutiva e sistematicamente. As associações entre a opinião dos participantes quanto à duração máxima da criopreservação de embriões (≤3, 4-5, >5 anos) e dados sociodemográficos e história reprodutiva foram estimadas através de odds ratios (OR) ajustados para a idade, nível de escolaridade, estatuto parental e tratamentos prévios, e respetivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%), calculados por regressão logística multinomial. A presente análise baseou-se nos dados de 289 mulheres e 206 homens. Adicionalmente realizaram-se entrevistas semiestruturadas a 34 dos casais inquiridos, cerca de quatro meses depois da aplicação do questionário, explorando-se as suas perceções quanto aos motivos que justificam uma delimitação legal do período máximo de criopreservação. Globalmente, 38,4% dos participantes escolheram a duração de 4-5 anos, 38,2% prolongariam para além dos 5 anos, e 23,4% indicaram 3 anos. Mais de dois quintos das mulheres (41,5%) selecionaram a opção 4-5 anos, e 41,8% dos homens estenderam para além dos 5 anos. A expansão do período máximo de criopreservação foi mais frequentemente referida pelos participantes que realizaram pelo menos um tratamento, sendo esta tendência observada nas mulheres (p=0,001) e nos homens (p=0,043). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas por idade, nível de escolaridade e rendimento, estatuto parental, duração e causa da infertilidade, 2 e existência de embriões criopreservados. Após ajuste, ter experienciado pelo menos um tratamento associou-se diretamente com a escolha de um período máximo de criopreservação superior a 5 anos, tanto em mulheres como homens (OR=2,94; IC95% 1,51-5,71 e OR=2,44; IC95% 1,17-5,08, respetivamente). Ter filhos associouse inversamente com períodos de criopreservação mais longos entre as mulheres, com efeitos mais fortes na duração superior a 5 anos (OR=0,35; IC95% 0,14-0,92) do que na duração entre 4 e 5 anos (OR=0,40; IC95% 0,16-1,00). Um terço dos casais entrevistados reportou sentir lacunas no conhecimento sobre a criopreservação de embriões, nomeadamente quanto aos critérios usados para estabelecer um limite temporal máximo durante o qual os embriões podem permanecer criopreservados. No entanto, todos os casais identificaram pelo menos um critério, realçando-se a crença na existência de critérios baseados na evidência. Os custos da criopreservação e a diminuição da qualidade dos embriões foram as razões mais frequentemente invocadas, seguidas pelas prioridades políticas quanto à promoção da fertilidade e à perceção do tempo adequado para tomar uma decisão final quanto ao destino dos embriões criopreservados. Em conclusão, mais de três quartos dos participantes concordou com a extensão do limite da criopreservação de embriões em Portugal, opinião diretamente associada à experiência prévia de pelo menos um tratamento. As mulheres com filhos tenderam a escolher períodos de criopreservação mais reduzidos. Este estudo salienta a necessidade de disseminar informação precisa sobre a criopreservação de embriões junto dos beneficiários de técnicas de PMA, e de investir em modelos de consentimento informado sensíveis às respetivas opiniões. A perspetiva dos utilizadores poderá servir de mote para debater o desenvolvimento de orientações supranacionais que regulem a duração máxima da criopreservação de embriões na Europa. 3 ABSTRACT The establishment of the length of embryo storage is mainly based on sociocultural factors and varies among countries. In Portugal, the maximum storage period is three years, corresponding to the shorter period among various European countries. The extension of this period is under debate and knowledge about the opinions of users of Assisted Reproductive Techniques (ART) is essential on that discussion, either for the conceptualization and implementation of patient-centred healthcare policies or for ethics in clinical practice. This cross-sectional hospital-based study contributes to provide such information by assessing the opinions of couples undergoing fertility treatments on the maximum duration of embryo cryopreservation and identifying the factors associated with these opinions; and by understanding their perceptions about the criteria used to establish a maximum length of embryo storage. Between August 2011 and August 2012, 534 individuals undergoing In Vitro Fertilization (IVF) or Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) treatment at one public centre in Northern Portugal were consecutively and systematically recruited. The associations between the opinion on the maximum length of embryo storage (≤3, 4-5, >5 years) and the sociodemographic characteristics and reproductive history were estimated through odds ratios (OR) adjusted for age, educational level, parental status and previous treatments, and the corresponding 95% Confidence Intervals (95%CI), calculated by multinomial logistic regression. The current analysis is based on 289 women and 206 men. Additionally, semi-structured interviews with 34 couples were conducted, approximately four months after filling the questionnaire, to explore their perception of the criteria underlying the establishment of embryo storage length. Overall, 38.4% of participants elected the duration of 4-5 years, 38.2% extended it beyond 5 years and 23.4% indicated 3 years. More than two-fifths of women (41.5%) chose the 4-5 years option, while 41.8% of men extended to more than 5 years. Extension of the maximum storage period was more frequently reported by the participants who experienced at least one treatment, both in women (p=0.001) and in men (p=0.043). No statistically significant differences were observed for age, educational level and household income, parental status, duration and cause of infertility, and the existence of cryopreserved embryos. After adjustment, having experienced at least one previous cycle was directly associated with agreeing with a duration of cryopreservation higher than 5 years, for both women and men (OR=2.94; 95%CI 1.51-5.71 and OR=2.44; 95%CI 1.17-5.08, respectively). Having children was 10 1.4. Benefícios e riscos da criopreservação de embriões A criopreservação proporciona às mulheres e aos homens envolvidos em FIV ou ICSI a oportunidade de realizar tratamentos com transferência de embriões sem a necessidade de recorrer à estimulação ovárica, evitando desta forma procedimentos desconfortáveis, quer em termos físicos, quer em termos emocionais e afetivos, bem como os respetivos custos financeiros [28-30]. Realça-se, por exemplo, a redução do risco de síndrome de hiperestimulação ovárica e a minimização das alterações que este tratamento hormonal pode provocar na forma e no funcionamento do corpo das mulheres (como o aumento de peso, dores de cabeça, dores abdominais, modificação da líbido, perda de cabelo e surgimento de pilosidade) [31, 32]. Também a possibilidade de doar embriões criopreservados que os casais não pretendem utilizar, seja para outros casais, seja para investigação científica, pode ser perspetivada como um benefício da criopreservação, quando tal escolha é enquadrada numa ética de reciprocidade e altruísmo, e percebida como um contributo importante para o desenvolvimento científico ou para a saúde e bem-estar de casais inférteis ou da população, em geral [29, 33, 34]. No entanto, a decisão sobre o destino dos embriões criopreservados também se revela desafiadora, em termos emocionais, morais e legais [17, 33, 35]. Esta pode originar preocupações quanto à proteção e estatuto jurídico, ético, moral e biológico do embrião criopreservado [17, 36] e eventualmente questionar a confiança depositada nos médicos e investigadores e/ou na ciência por escassez de informação, aconselhamento e/ou concretização de expectativas no âmbito da criopreservação de embriões [37-39]. Assim, este processo de decisão é caracterizado pela coexistência da mobilização de benefícios e riscos da criopreservação de embriões, sendo que a relevância que lhes é atribuída depende da posição social e dos interesses dos utilizadores, muitas vezes reconfigurada de acordo com os contextos históricos e geográficos [40, 41]. De facto, a criopreservação de embriões permanece uma questão controversa [8], suscitando debates socioéticos e legais, mas também técnico-científicos [17, 42], focalizados nos seguintes tópicos:  Associação entre o tempo em que os embriões permanecem criopreservados e a sua qualidade e viabilidade. Ainda que a investigação neste tópico seja muito escassa, os dados apontam para o facto da duração da criopreservação não 11 influenciar a qualidade e viabilidade dos embriões [8, 43], características mensuráveis através da taxa de sobrevivência dos embriões após descongelação e da probabilidade de confirmar, clinicamente, uma gravidez [10, 44]. No entanto, estudos qualitativos recentes indicam que os utilizadores acreditam que a qualidade dos seus embriões diminui com o aumento do período de criopreservação [45, 46].  Riscos associados aos procedimentos de congelação e descongelação usados nas técnicas de criopreservação [7, 29, 47]. Atualmente, os principais riscos identificados prendem-se com a contaminação cruzada na congelação, caso os embriões entrem em contacto com agentes infeciosos no nitrogénio líquido [48]; a formação de gelo intracelular, que pode levar a processos de necrose celular; a toxicidade dos crioprotetores; e o choque osmótico eventualmente provocado pelas necessárias lavagens sucessivas para eliminar os agentes crioprotetores no processo de descongelação [8]. Estes riscos podem ameaçar a viabilidade dos embriões, impossibilitando a sua transferência [29]. Com vista a minimizar tais ocorrências, observa-se um investimento no desenvolvimento de suportes físicos de alta qualidade, hermeticamente selados e à prova de quebra, que evitem o contacto direto entre o embrião e o nitrogénio líquido [7].  Repercussões da utilização de embriões criopreservados na saúde e bem-estar de mulheres e homens beneficiários, assim como de crianças que nascem por intermédio da transferência de embriões criopreservados, a curto, médio e longo prazo [25, 44]. Ainda que o conhecimento sobre o estado de saúde e construção identitária das pessoas nascidas através da transferência de embriões criopreservados e respetivos progenitores seja muito escasso, é de realçar o estudo da influência da criopreservação nas trajetórias reprodutivas dos indivíduos, nomeadamente no que concerne a possibilidade de adiar a paternidade/maternidade [49], usando para esse efeito a extensão temporal das fronteiras da vida eventualmente proporcionada pela criopreservação de embriões.  Destino do crescente número de embriões criopreservados “abandonados” nos laboratórios [21, 50], num contexto em que a literatura descreve a dificuldade das clínicas em manter contacto com as mulheres e os homens cujos gâmetas lhes deram origem para conhecer a respetiva decisão a este respeito [28]. Esta situação é problemática para muitos centros que ministram técnicas de PMA [50, 51], e chama a atenção para a necessidade de regular a duração máxima da criopreservação de embriões de origem humana. Em 1996, o Reino Unido foi o primeiro país a decretar a 12 destruição de todos os embriões criopreservados há mais de 5 anos, no caso de o casal que lhes deu origem estar incontactável e não ter optado por qualquer destino para os seus embriões, resolução que resultou na polémica descongelação de cerca de 3000 embriões [23]. Orientações semelhantes foram emitidas pela Sociedade Americana de Medicina da Reprodução em 2013 [50].  Resolução de eventuais desacordos e/ou disputas entre a mulher e o homem quanto ao destino dos seus embriões criopreservados [52, 53]. Na literatura tem-se discutido alguns casos judiciais ocorridos na sequência de situações de divórcio [54], principalmente nos EUA [36]. Globalmente, a jurisprudência norte-americana tem impedido a transferência de embriões contra a vontade de um dos membros do casal. A legislação portuguesa não prevê a possibilidade de separação ou divórcio do casal, mas apenas a revogação do consentimento relativo à criopreservação de embriões por qualquer um dos membros do casal, em qualquer altura, remetendo para o tribunal a resolução de eventuais litígios [55]. 1.5. A criopreservação na perspetiva dos utilizadores de técnicas de PMA A escassa literatura sobre as perspetivas dos utilizadores de técnicas de PMA em torno da criopreservação de embriões tem-se focalizado, essencialmente, em duas questões:  Perceções sobre a segurança dos procedimentos envolvidos na criopreservação e repercussões na viabilidade e qualidade dos embriões e eficácia dos tratamentos [45, 54, 56, 57]. As principais preocupações dos utilizadores prendem-se com os potenciais efeitos negativos da criopreservação nomeadamente quanto à possibilidade do embrião ir perdendo atributos ao longo do tempo [45]. No entanto, a existência de embriões criopreservados contribui para a diminuição da sintomatologia ansiosa e dos níveis de stress e para reforçar a crença no sucesso do tratamento [58]. Um estudo pioneiro sobre a conceptualização dos (tratamentos com) embriões criopreservados foi publicado em 2010 com base em entrevistas em profundidade realizadas junto de 7 casais e 11 mulheres envolvidos em FIV/ICSI num hospital universitário belga [45]. Concluiu-se que os receios, dúvidas e lacunas no conhecimento sobre a criopreservação de embriões (por exemplo, a crença na 13 diminuição da qualidade dos embriões com o aumento da duração da criopreservação) eram compensados pela elevada confiança depositada na equipa médica e pelo recurso a metáforas associadas a experiências quotidianas (como a equiparação do processo de criopreservação de embriões de origem humana ao processo de congelação de produtos alimentares), assim como pela ausência de discussão quanto ao estatuto moral dos embriões criopreservados.  Fatores que influenciam o processo de decisão quanto ao destino dos embriões criopreservados [33, 54]. Estudos realizados na Dinamarca e na Suécia, em 2002 e 2001, respetivamente, mostraram que uma duração máxima da criopreservação de dois anos era apontada pelos utilizadores como uma das principais razões para optar pela eliminação dos embriões, em detrimento de outras opções disponíveis [58, 59]. Numa revisão sistemática recentemente publicada sobre os factores que influenciam a decisão dos casais quanto à doação ou não doação de embriões criopreservados para investigação científica, um dos estudos analisados demonstra que a decisão pela doação para investigação científica está associada com períodos de criopreservação mais longos [60]. Contudo, nesta mesma revisão vários foram os estudos que não obtiveram qualquer associação entre as duas variáveis em causa [33, 61-65]. 14 2. OBJETIVOS A maioria dos ciclos de FIV/ICSI realizados a nível mundial envolve, hoje, a criopreservação de embriões [11]. Aos utilizadores cabe, geralmente, a decisão sobre o destino dos seus embriões criopreservados, a qual pode mudar ao longo do tempo [53]. Perante o aumento do número de embriões criopreservados nos laboratórios, alguns “abandonados” [21, 50], os centros que ministram técnicas de PMA confrontam-se com a necessidade de lhes dar um destino após o período de tempo máximo para os manter nesse estado. A duração máxima da criopreservação de embriões varia entre países e os critérios que subjazem ao seu estabelecimento legal, de natureza essencialmente sociocultural, parecem ser incertos e arbitrários [24]. Em Portugal, este prazo é de três anos [66], correspondendo ao limite de tempo mais baixo legalmente estabelecido em diversos países europeus. Equaciona-se a sua extensão, num debate onde o conhecimento sobre as opiniões dos utilizadores de técnicas de PMA é essencial, quer para a conceção e implementação de políticas de saúde centradas nos cidadãos, quer para a ética na prática clínica [67]. Com base numa metodologia mista, quantitativa e qualitativa, este estudo transversal de base hospitalar visa contribuir para proporcionar tal conhecimento, através dos seguintes objetivos: 1. Avaliar as opiniões de casais envolvidos em tratamentos de fertilidade sobre a duração máxima da criopreservação de embriões e identificar os fatores que lhe estão associados. 2. Compreender a perceção de casais envolvidos em tratamentos de fertilidade quanto aos critérios usados para estipular um limite máximo de criopreservação de embriões. 15 3. Capítulo 1 Pereira M, Samorinha C, Alves E, Machado H, Amorim M, Silva S. Users’ views on the length of embryo storage. Human Reproduction (submitted) 16 Users’ views on the length of embryo storage Running title: Users’ views on the length of embryo storage Margarida Pereira1,2, Catarina Samorinha1,2, Elisabete Alves1,2, Helena Machado3,4, Mariana Amorim1, Susana Silva*1,2 1 EPIUnit - Institute of Public Health, University of Porto, Rua das Taipas 135, 4050-600 Porto, Portugal 2 Department of Clinical Epidemiology, Predictive Medicine and Public Health, University of Porto Medical School, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal 3 Department of Sociology, University of Minho, Campus de Gualtar, 4710-057 Braga, Portugal 4 Centre for Social Studies, University of Coimbra, 3000-995 Coimbra, Portugal *Correspondence address: Institute of Public Health, University of Porto, Rua das Taipas 135, 4050-600 Porto, Portugal. Tel.: +351 222 061 820; E-mail: susilv[email protected].pt 17 Abstract Study question: What are the views of individuals undergoing in vitro fertilization on the length of embryo storage? Summary answer: Approximately two-fifths of participants elected the duration of 4-5 years, and a similar proportion extended it beyond 5 years. Participants who underwent previous cycles, and women without children and with a higher education level tended to enlarge the duration of storage. The majority of interviewed couples believed that the criteria for establishing the length of embryo storage were evidence-based. What is known already: The establishment of the length of embryo storage has been based on socio-political uncertain criteria, translating into different regulations, guidelines and health care policies worldwide. Study design, size, duration: This mixed-methods study comprises a quantitative questionnaire with 313 women and 221 men, and qualitative interviews with 34 heterosexual couples. It was conducted between August 2011 and December 2012. Participants/Materials setting, methods: During 12 months, all women and men undergoing in vitro fertilization at one public reproductive medicine unit in Porto, Portugal, were consecutively and systematically invited to participate in the study. Self-reported data on demographic and socioeconomic characteristics, reproductive and obstetric history, and opinion on maximum length of embryo storage were collected. The current analysis is based on 289 women and 206 men. Approximately three months after filling the questionnaire, semistructured interviews with 34 couples were conducted to explore their perception of the criteria underlying the establishment of the length of embryo storage. 18 Main results and the role of chance: Overall, 38.4% of participants elected the duration of 4-5 years, 38.2% extended it beyond 5 years and 23.4% indicated 3 years. More than 40% of the women who participated in the questionnaire chose 4-5 years, while 41.8% of men responded more than 5 years. Having experienced at least one previous cycle was directly associated with agreeing with a duration of cryopreservation higher than 5 years, for both women and men (OR=2.94; 95%CI 1.51-5.71 and OR=2.44; 95%CI 1.17-5.08, respectively). Having children was inversely associated with higher length of embryo cryopreservation, among women, with stronger effects on duration above 5 years (OR=0.35; 95%CI 0.14-0.92) than between 4 and 5 years (OR=0.40; 95%CI 0.16-1.00). One third of the interviewed couples stated that their knowledge about embryo storage was insufficient, but all of them reported at least one of the following criteria underlying the establishment of the length of embryo storage: financial costs; scientific and technical reasons, namely decreasing embryo’s viability or quality, efficiency of technology or women’s reproductive age; policies on fertility promotion; and adequate time for deciding embryo disposition. Limitations, reasons for caution: Using data from only one reproductive centre may hamper the generalization of results. The reporting of the perspectives of other social and professional groups is necessary. Wider implications of the findings: Users’ views could serve as a foundation for promoting a debate regarding the development of European guidelines on maximum length of embryo storage. It is important to provide accurate information about cryopreservation among users. Study funding/competing interest(s): This study was partly co-financed through FEDER funding from the Operational Programme Factors of Competitiveness – COMPETE and through national funding from the FCT - Foundation for Science and Technology (Portuguese Ministry of Education and Science) within the project “Health, governance and accountability in embryo 19 research: couples’ decisions about the fates of embryos” (FCOMP-01-0124-FEDER-014453), the Starting Grant IF/00956/2013 (to SS), the Consolidator Grant IF/00829/2013 (to HM), and the PhD fellowship SFRH/BD/75807/2011 (to CS). No competing interest(s) exist. Key words: cryopreservation; embryo disposition; In Vitro Fertilization; public policy 26 Results Study populations More than 65% and almost 54% of women and men, respectively, who answered the questionnaire, were less than 36 years of age (Table I). Women presented higher levels of education than men (40.5% vs. 30.1%) but similar number of children (11.4% vs. 11.2%, respectively). Almost 60% of the participants had a monthly household income above 1500 euros, had gone through more than one treatment cycle and had no cryopreserved embryos at the time of the survey. Also, more than 40% of women and men reported other reasons than female or male factors for using ART and more than 60% reported a duration of infertility above 36 months. More than half of the women and men interviewed approximately three months after filling the questionnaire were older than 35 years (51.5%), had more than twelve years of schooling (57.4%) and had a household monthly income above 1500 euros (58.8%). Less than one fifth of the couples interviewed had children (17.6%) and almost 56% had experienced at least one previous IVF/ICSI cycle (data not shown). Opinion about the maximum period embryos should be stored Overall, less than one quarter of the participants (22.8% women and 24.3% of men) agreed with the duration of cryopreservation equal or below 3 years, which is the initial period established by Portuguese law (Table I). More than 40% of the women who participated in the questionnaire referred that the maximum storage period of cryopreserved embryos should be between 4 and 5 years, while 41.8% of men responded more than 5 years. 27 Both women and men who experienced at least one previous cycle were more likely to agree with a maximum storage period of cryopreserved embryos above 5 years (p=0.001 and p=0.043, respectively). Despite the lack of statistical significance, women with higher education and monthly household income tended to extend the maximum duration of embryo storage, whereas those who answered that embryos should not be cryopreserved for more than 3 years more frequently had a lower education level. Also, women with duration of infertility higher than 36 months, with no children and without cryopreserved embryos were more likely to enlarge the duration of cryopreservation. Regarding men, a length of storage above 5 years was more frequently stated also when they reported a duration of infertility above 36 months and when other reasons for using ART, beyond female and male causes, were mentioned. After adjustment, having experienced at least one previous treatment cycle was directly associated with agreeing with a duration of cryopreservation higher than 5 years, for both women and men (OR=2.94; 95%CI 1.51-5.71 and OR=2.44; 95%CI 1.17-5.08, respectively) (Table II). Having children was inversely associated with higher length of embryo cryopreservation, among women, with stronger effects on duration above 5 years (OR=0.35; 95%CI 0.14-0.92) than between 4 and 5 years (OR=0.40; 95%CI 0.16-1.00). The same tendency for an inverse association was observed among men, although not reaching statistical significance. Also, women with higher educational levels referred more frequently a duration of cryopreservation above 5 years (OR=1.90; 95%CI 0.97-3.74). Perception of the criteria underlying the establishment of the length of embryo storage 28 One third (n=11) of the 34 interviewed couples stated that their knowledge about embryo cryopreservation was insufficient, in particular concerning the length of embryo storage. Additionally, as Catherine and Andrew dialogue shows, the interviewees tended to blurry the boundaries between “technical” and “legal” limits for the length of embryo storage: Catherine: I had no idea that there is a limit for it [length of embryo storage]. (…) Andrew: But is there a technical limit? Or a legal limit? Nevertheless, all the interviewees reported at least one criterion underlying the establishment of the length of embryo storage. The majority of the interviewed couples mentioned economic factors (n=28) or scientific and technical reasons (n=28). The financial costs involved in this procedure, namely the huge expenses with the maintenance of embryo storage facilities, including physical spaces, as well as the decrease of embryo’s viability or quality, were the most frequently reported arguments to justify a preference for a certain storage period: Betty: I think (…) is not only a matter of physical space but also a question of money, that in Portugal may define a three year period as maximum [for embryo cryopreservation], because there is no money to extend it. Harry: I have the idea that two years [for embryo cryopreservation] would be related with the period considered reasonable to maintain the quality of cryopreserved embryo. (…) Right or wrong, I believe that from then on degradation [on embryo] could occur. 29 Motives related with policies on fertility promotion and socioethical issues concerning the perception of the adequate time for embryo disposition decision emerged as explanations in 21 and 17 interviews, respectively: Nielson: Some countries want to raise their fertility rates, while other countries discourage, as it happens in Portugal (…) because our fertility rates can be considered normal, isn’t it? Angela: I think that [the maximum length of embryo storage] is enough time for a couple to decide [embryo disposition]. Philippe and Sarah testimony shows how the temporal limits of embryo storage may be seen as similar to any process of freezing, in the sense that any “frozen product” has an “expiration date”, after which it loses quality or might be “weakened”, and, thus, cannot be used: Philippe: It’s almost like buying a frozen product. (…) Sarah: It has a [expiration] date; it has a [expiration] date. Philippe: [After some time] you cannot keep it on the fridge, because it deteriorates. This comparison with food storage and domestic freezers tended to be used as an argument that sustains the idea that there is an evidence-based maximum storage period for 30 frozen embryos. Interviewees also talked about other criteria allegedly based on scientific knowledge, such as the “efficiency of technology” and the “women’s reproductive age”, mentioned by 7 and 6 couples, respectively. Andrea, for example, considered that “the length of embryo storage should be extended until the end of the woman’s reproductive age”, while Charles believed that legal frameworks are grounded on evidence assuring that embryos are “in good conditions”: Charles: To be regulated in the law [length of embryo storage], it should be the maximum period that medicine considers acceptable for maintaining embryos in good conditions. The reference to scientific and technical criteria comes blended with economic, political and socioethical factors in the narrative produced by Mathew. This interviewee stressed how the regulation of the length of embryo storage may reproduce social inequalities between countries: Mathew: I also think that it [embryo cryopreservation] is related with institutional funds and with its importance for assuring future generations in each country. (…) An embryo here [in Portugal] should be like an embryo in Germany (…) or wherever… They are embryos, [but] there could be differences in funding to keep them and to carry out [embryo] research. 31 Aiming to mitigate some of these inequalities, Anthony proposed the publication of a European legislation establishing an equal maximum length of embryo storage at the European level which includes alternatives for storage fees: Anthony: I think that this issue [maximum length of embryo storage] should be ruled by a European Code. (…) If we are talking about [financial] costs, an alternative should be offer to families after [public] funded treatments. The stipulation of a maximum length of embryo storage according to couple’s reproductive trajectories, namely the “adequate time between deliveries”, either because women´s bodies need to “normalize” or because it is the “ideal gap between siblings”, was invoked by 3 couples, as the dialogue between Harry and Annabelle illustrates: Harry: The length of embryo storage is also related with the time that one must give to women’s [body] normalization, I suppose. Annabelle: (…) desiring more children, we always want some time [from a baby and another], like three years, for baby’s growing (…). 32 Discussion This study indicates gaps in awareness of embryo storage among individuals undergoing IVF and shows the importance of having experienced at least one previous cycle in the extension of the maximum storage beyond five years. Additionally, men, as well as more educated women, were more likely to choose such length of embryo storage, while female participants with children more often elected storage below or equal to three years. Interviewed couples believed that evidence-based criteria, particularly financial costs and decreasing embryo’s quality and viability, were the main reasons underlying the establishment of the length of embryo storage. These results highlight the relevance of reproductive trajectories in IVF patients’ appraisal of embryo storage and draw attention to the contextual features that shape individuals’ views on cryopreservation, namely sociotechnical and regulatory context. Our study suggests that personal experiences of previous unsuccessful cycles support the perception of the need to extend the period of time for establishing a pregnancy or deciding embryo disposition, thus enlarging embryo storage, contrasting with the views of women who already achieved motherhood. Such experiences come blended with the belief on the existence of an age range for women to conceive (Campbell, 2011), and not for men, translated on the Portuguese legislation’ stipulation of 40 years-old as the maximum women’s age to access IVF in public reproductive medicine units (Silva and Barros, 2012). While this limit is not strictly in line with biologic or physiologic evidence (Billari et al., 2011), its establishment contributes to the embodiment of the perceptions deployed on women, and in particular to the female body, materialized in pressure to use cryopreserved embryos shortly, by limiting the length of embryo storage. 33 Empirical studies have argued that individuals undergoing IVF renew hope at the beginning of each treatment (Benyamini, Gozlan and Kokia, 2005). Despite awareness of uncertainties of outcome, both women and men are active in seeking certainties and objectivity for sustaining hope after experiencing an unsucessful cycle (Silva and Machado, 2010). In a context where interviewed couples reported lack of knowledge about cryopreservation, the election of evidence-based criteria for justifying the legal establishment of the length of embryo storage highlights the search for certainty by which individuals reinforce trust on medicine and technology (Thompson, 2005). Although costs to a storage facility depend upon the size of the facility and the number of embryos stored (Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2013), and evidence shows that length of embryo storage does not interfere with the quality of cryopreserved embryos (Marietta, 2011; Riggs, et al., 2010), our participants reported such economic and sociotechnical issues as the main criteria underlying the length of embryo storage. Perception about embryos diminishing quality throughout storage has been reported previously, grounded on similar metaphors associated with food freezing processes (Provoost, et al., 2010; Provoost, et al., 2011c). Such food metaphors represent one way by which lay people understand science and technology conveyed by situated values and empirical knowledge (Webster, 2007). When facing highly specialized knowledge and medical jargon, individuals undergoing IVF translated them in order to make sense on daily routines (Silva and Machado, 2011b). The persistence of misconceptions on cognitive appraisals of cryopreservation and in particular on length of embryo storage draws attention to patients educational and informational needs (Dancet et al., 2011). Despite this mixed-methods study contribution to an embodied and practical ethical reasoning grounded on perspectives of women and men undergoing IVF about embryo storage, some limitations should be discussed. Data were collected in a single reproductive 34 centre, which may limit the generalizability of the results. In addition, the reporting of the perspectives of other social and professional groups is necessary. However, users’ views could serve as a foundation for promoting a debate regarding the development of European guidelines on embryo storage that include the stipulation of criteria to define its maximum length. The provision of consensual guidelines, similar to other ART procedures (Brezina and Zhao, 2012), can contribute for raising awareness on embryo storage, both among individuals undergoing IVF treatments and among health professionals. Taking into account the consistent tendency to follow the international recommendations in the field of reproductive medicine, the development of guidelines could attenuate differences between European countries (Brezina, 2012; Ferraretti et al., 2013), by standardizing the initial length of embryo storage and providing clear guidance on when it is lawful to extend storage beyond such period (Reproductive Technology Council, 2010). However, flexibility and sensibility are needed in enacting guidelines to regulate applications (Robertson, 1997), including taking into account the reproductive trajectories and life conditions of each couple or individual undergoing IVF, allowing them to plan their family as they may wish. Future research is needed on users’ preferences regarding timing and volume of information about embryo storage for improving education and counselling on embryo disposition. Furthermore, transparency could be gained by providing, and making publicly available, the rationale concerning establishment of the length of embryo storage (Schäfer and Kettner, 1997). 35 Author’s roles M.P. and S.S. contributed significantly to all stages of the preparation of this manuscript. C.S., E.A., H.M. and M.A. provided important intellectual content in the design and analysis. All authors approved the final version of this manuscript. Acknowledgements We thank all participants for their collaboration and Sandra Sousa for her work in data collection. Funding This study was partly co-financed through FEDER funding from the Operational Programme Factors of Competitiveness – COMPETE and through national funding from the FCT - Foundation for Science and Technology (Portuguese Ministry of Education and Science) within the project “Health, governance and accountability in embryo research: couples’ decisions about the fates of embryos” (FCOMP-01-0124-FEDER-014453), the Starting Grant IF/00956/2013 (to S.S.), the Consolidator Grant IF/00829/2013 (to H.M.), and the PhD fellowship SFRH/BD/75807/2011 (to C.S.). Conflict of interest No competing interest(s) exist. 42 Trounson A, Mohr L (Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo), Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo, 1983, http://www.nature.com/nature/journal/v305/n5936/abs/305707a0.html, 06.02.2014. Webster A. Health Technology and Society: A Sociological Critique, Basingstoke, Palgrave Macmillan 2007. 43 4. CONCLUSÃO Mais de três quartos dos participantes concordou com a extensão do limite da criopreservação de embriões em Portugal, opinião diretamente associada à experiência prévia de pelo menos um tratamento. As mulheres com filhos tenderam a escolher períodos de criopreservação mais reduzidos. Mais de dois quintos das mulheres escolheram a opção 4-5 anos, e 41,8% dos homens estenderam para além dos 5 anos. Um terço dos casais entrevistados reportou sentir lacunas no conhecimento sobre a criopreservação de embriões, nomeadamente quanto aos critérios usados para estabelecer um limite temporal máximo durante o qual os embriões podem permanecer criopreservados. No entanto, todos os casais identificaram pelo menos um critério, realçando-se a crença na existência de critérios baseados na evidência. Os custos da criopreservação e a diminuição da qualidade dos embriões foram as razões mais frequentemente invocadas, seguidas pelas prioridades políticas quanto à promoção da fertilidade e à perceção do tempo adequado para tomar uma decisão final quanto ao destino dos embriões criopreservados. Este estudo sugere que os utilizadores de técnicas de PMA apoiam a extensão do período máximo de criopreservação de embriões em Portugal. Além disso, os resultados salientam a necessidade de disseminar informação precisa sobre a criopreservação de embriões junto dos beneficiários, e de investir em modelos de consentimento informado sensíveis às respetivas diferenças, nomeadamente no que respeita a trajetória reprodutiva. A perspetiva dos utilizadores poderá servir de mote para debater o desenvolvimento de orientações supranacionais que regulem a duração máxima da criopreservação de embriões. 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ESHRE. Assisted Reproductive Technology (ART) – Glossary. 2013-2015 [cited 25 May 2014]; Available from: http://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/ARTglossary.aspx. 2. ASRM. Cryopreservation and Storage. [cited 25 May 2014]; Available from: http://www.asrm.org/topics/detail.aspx?id=408. 3. DeCS. Descritores em Ciências da Saúde. 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