Caraterização do estado nutricional, no perioperatório, dos pacientes com cancro gástrico submetidos a gastrectomia - Estudo retrospetivo

Caraterização do estado nutricional, no perioperatório, dos pacientes com cancro gástrico submetidos a gastrectomia – Estudo retrospetivo. Characterization of the nutritional status in the perioperative period, of patients with gastric cancer who underwent a gastrectomy – a retrospective study. Stéphanie de Oliveira Chaves Orientada por: Prof. Doutor Alejandro Santos Co-orientada por: Dra. Sónia Cabral Trabalho de Investigação 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Agradecimentos Ao Professor Doutor Alejandro Santos pela disponibilidade, apoio e preocupação. À Dra. Sonia Cabral pela paciência e dedicação, pela ajuda fulcral na elaboração deste trabalho. Ao Bruno Magalhães pela disponibilidade, pela ajuda indispensável no tratamento estatístico. À Mafalda Noronha pelo apoio constante. ii Resumo Introdução: Os pacientes com cancro gástrico são particularmente suscetíveis à desnutrição devido à doença e aos tratamentos a que são submetidos. Esta desnutrição está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade. A gastrectomia, interfere no processo digestivo, resultando em consequências nutricionais significativas, sendo necessário que exista um apoio nutricional atempado e adequado em todo o percurso clínico. Objetivo: Caracterizar o estado nutricional do paciente com cancro gástrico, no perioperatório de gastrectomia, com intuito de integrar o apoio nutricional precoce no percurso clínico e avaliar a evolução ponderal durante o internamento hospitalar. Materiais e Métodos: Efetuou-se a análise retrospetiva dos processos clínicos de 247 pacientes submetidos a gastrectomia nos anos de 2010 e 2011 no IPOPFG,EPE tendo-se recolhido dados pessoais, antropométricos, clínicos e dados relativos à intervenção nutricional no pré-operatório, no pós-operatório imediato e na alta hospitalar. Resultados: A amostra era constituída maioritariamente por pacientes do sexo masculino e com idade superior aos 55 anos. Verificou-se que antes do início da sintomatologia 61,0% tinham excesso de peso e obesidade. Em média, os pacientes perderam 7,4kg no perioperatório. Cerca de 30,0% dos pacientes tiveram uma perda de peso superior a 10% (%pp> 10%) no pré-operatório e 45,7% dos pacientes apresentaram uma perda de peso superior a 5% no internamento. Não se verificou associação entre a ocorrência de complicações e a %pp>10 no pré-operatório. iii Conclusão: Os pacientes submetidos a gastrectomia apresentam perdas de peso significativas no perioperatório o que demonstra a necessidade de um acompanhamento nutricional em todo o seu percurso clínico institucional. Palavras-Chave: Cancro gástrico, gastrectomia, perda de peso, estado nutricional iv Abstract Introduction: Patients with gastric cancer are particularly prone to undernutrition due to the cancer itself and its treatments. Undernutrition is associated with an increased mortality and morbidity. Gastrectomy, by interfering with the digestive system, result in significant nutritional consequences, leading to need for a timely and appropriate nutritional support. Objective: To characterize the nutritional status in the perioperative period of patients with gastric cancer, who underwent a gastrectomy, aiming to integrate nutritional support early in the clinical course and evaluate the weight evolution during hospitalization. Materials and Methods: A retrospective analyzes of clinical charts from 247 patients who underwent gastrectomy in 2010 and 2011 at IPOPFG, EPE, consisted of collecting personal data, anthropometric, and clinical data on the nutritional intervention preoperatively, in the immediate postoperative period and at discharge. Results: The sample consisted mostly of male patients and aged over 55 years. It was found that before the onset of symptoms, 61.0% of the population suffered of overweight or obesity. On average, patients lost 7.4 kg in the perioperative period. About 30.0% of patients experienced weight loss greater than 10% (%pp>10%) preoperatively and 45.7% of patients had a weight loss exceeding 5% during hospitalization. There was no association between the occurrence of complications and the %pp>10 preoperatively. v Conclusion: Patients who underwent gastrectomy exhibit significant weight loss in the perioperative period which demonstrates the need for nutritional monitoring in all institutional clinical course. Keywords: gastric cancer, gastrectomy, weight loss, nutritional status vi Índice Agradecimentos ................................................................................................... i Resumo………………………………………………………………………………….ii Abstract …………………………………………………………………………………iv Lista de Abreviaturas ......................................................................................... vii Introdução .......................................................................................................... 1 Objetivos………………………………………………………………………………...3 Material e Métodos …………………………………………………………………….3 Resultados ……………………………………………………………………………5 Discussão e Conclusões .................................................................................. 11 Referências Bibliográficas ................................................................................ 16 vii Lista de Abreviaturas %pp>10%- Perda de peso superior a 10% %pp>5%- Perda de peso superior a 5% DCVDoença cardiovascular DM2Diabetes Mellitus tipo 2 DPOCDoença pulmonar obstrutiva crónica GSTGastrectomia sub-total GTGastrectomia total HTAHipertensão arterial IMCÍndice de Massa Corporal IPOPFG, EPEInstituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial MUST – Malnutrition Universal Screening Tool OMSOrganização Mundial da Saúde 6 variáveis contínuas foi feita através do teste t de Student. Para o cálculo do coeficiente de correlação foi utilizado o coeficiente de Pearson e o índice de Kappa de Cohen para testar a concordância. Foi assumido um nível de significância de p<0,05. Resultados Dos 247 pacientes incluídos neste estudo, 108 eram do sexo feminino (43,7%) e 139 do sexo masculino (56,3%), não se verificando diferenças estatisticamente significativas entre os géneros (p=0,056). A média de idades situava-se nos 64 (dp=13) anos com idades compreendidas entre os 23 anos e os 93 anos. A co-morbilidade mais frequente foi a hipertensão arterial (HTA) (n=101; 40,9%), seguido da dislipidémia (n=45; 18,9 %). Relativamente à cirurgia, 145 pacientes foram submetidos a gastrectomia total (GT) (58,7%) enquanto 102 foram sujeitos a gastrectomia subtotal (GST) (41,3%). Na tabela 1, encontram-se dados relativos ao género, idade, distrito, co-morbilidades, localização tumoral, cirurgia e estádio da doença. Tabela 1 – Caracterização da amostra Género n (%) Masculino Femino 139 (56,3) 108 (43,7) Idade (Média(DP)) 64 (12,7) Distrito n (%) Porto Braga Viana do Castelo Bragança Vila Real Outros 161 (65,3) 43 (17,4) 8 (3,3) 5 (2,0) 4 (1,4) 26 (10,6) Co-morbilidades n (%) HTA Dislipidémia DM2 DCV DPOC Outras 101 (40,9) 45 (18,2) 39 (15,8) 28 (11,3) 14 (5,7) 66 (26,7) Localização tumoral n (%) Antro Corpo Estómago Cárdia 132 (53,4) 63 (25,5) 22 (8,9) 13 (5,3) 7 Pequena Curvatura Fundo Grande Curvatura 8 (3,3) 7 (2,8) 2 (0,8) Cirurgia n (%) GT GST 145 (58,7) 102 (41,3) Estádio n (%) 0 Ia Ib II IIIa IIIb IV 1 (0,4) 59 (23,9) 41 (16,6) 50 ( 20,2) 31 (12,6) 29 (11,7) 36 (14,6) No que diz respeito à antropometria, verificou-se que o IMC habitual médio dos pacientes situava-se nos 26,2 kg/m2 e que mais de metade dos pacientes (61,0%) sofria de excesso de peso ou obesidade. No momento da admissão, o IMC médio foi de 24,5 kg/m2 a maioria dos pacientes encontravam-se normoponderais (52,0%). Apenas 4,7% tinha um IMC inferior a 18,5kg/m2 mas 42,8% estavam em situação de excesso de peso ou obesidade. A média do peso habitual foi de 69,9kg evoluindo para os 65,4kg no momento da admissão e ficando-se nos 62,8kg na alta hospitalar, existindo diferenças com significado estatístico entre as médias (p<0,05) (Gráfico 1). Verificou-se uma média de perda de peso de 7,4kg (dp=5,8) no período perioperatório. Gráfico 1Evolução do peso nos diferentes momentos. Quanto à percentagem de perda de peso no pré-operatório e no internamento, este foi de 6,4% e de 4,2% respetivamente. Apesar de não se 8 verificar uma perda de peso com significado estatístico no pré-operatório, usando como ponto de corte a percentagem de perda de peso superior a 10% (%pp>10%), cerca de 30,0% dos pacientes tiveram uma perda de peso superior a este valor. O mesmo acontece no internamento, uma vez que também não se verifica uma perda de peso estatisticamente significativa usando como ponto de corte a perda de peso superior a 5% (%pp>5%), no entanto, segundo os critérios de Blackburn (27), 45,7% dos pacientes sofreram uma depleção grave. Para além disso, verificou-se que 10% dos pacientes que tiveram uma %pp>10% no préoperatório sofreram também uma %pp>5% durante o internamento. Quando se compara a perda de peso nas diferentes cirurgias, constata-se que existem diferenças com significado estatístico entre a perda de peso e o tipo de cirurgia efetuado. Assim os pacientes submetidos a GT perderam mais peso (média de 4,9%) do que os submetidos a GST (média de 3,1%) (p=0,026). Apenas 7,7% dos pacientes (n=19) foram rastreados pela ferramenta de rastreio Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (aplicado no IPOPFG, EPE a partir de Janeiro de 2011). Só 61,5% dos pacientes identificados com risco de desnutrição médio ou elevado tiveram consulta de Nutrição pré-operatória. Verificou-se uma concordância moderada entre o resultado do MUST correspondente a pacientes com risco elevado de desnutrição (MUST≥2) e os pacientes que tiveram uma %pp>10% (k=0,459, p<0,05). Apenas 10,5% dos pacientes tiveram de suporte nutricional durante o internamento (n=26), 94,3% receberam aconselhamento alimentar no momento da alta (n=233) e 86,6% tiveram consulta de Nutrição pós-alta (n=214). (Tabela 2) Tabela 2Dados relativos à antropometria e intervenção nutricional IMC habitual (Média(DP); Kg/m2) (n=205) 26,2 (3,8) 9 Categoria IMC habitual (n (%) Kg/m2) Baixo peso (≤18,49) Normoponderal (18,5-24,99) Excesso de peso ou obesidade (≥25) 2 (1,0) 78 (38,0) 125 (61,0) IMC admissão (Média(DP); Kg/m2) (n=234) 24,5 (3,9) Categoria IMC admissão (n (%) Kg/m2) Baixo peso (≤18,49) Normoponderal (18,5-24,99) Excesso de peso ou obesidade (≥25) 11 (4,7) 123 (52,6) 100 (42,7) IMC alta (Média(DP); Kg/m2) (n=214) 23,5 (4,0) % perda de peso pré-operatório (Média(DP); %) (n=211) 6,4 (7,8) % perda de peso no internamento (Média(DP); %) (n=221) 4,2 (5,8) % perda de peso consoante a cirurgia (Média(DP); %) GT GST 4,9 (5,6) 3,1 (6,0) Pontuação MUST (n (%)) Baixo risco de desnutrição Médio risco de desnutrição Alto risco de desnutrição Sem rastreio 6 (2,4) 7 (2,8) 6 (2,4) 228 (92,4) Consulta de Nutrição pré-operatória Sim (n (%)) 19 (7,7) Suporte Nutricional no internamento (n (%)) NE NP 7 (2,8) 19 (7,7) Aconselhamento Alta Sim (n (%)) 233 (94,3) Consulta Nutrição pós-Alta Sim (n (%)) 214 (86,6) Relativamente às complicações sofridas após cirurgia, 26 pacientes (10,5%) sofreram complicações ligadas à gastrectomia e 28 (11,3%) outras complicações. 61,5% dos pacientes que tiveram complicações ligadas à gastrectomia receberam suporte nutricional artificial (nutrição entérica e/ou parentérica). Não se verificou associação significativa entre a ocorrência de complicações e a %pp>10 no pré-operatório (p>0,05). No entanto, os pacientes que sofreram complicações pós-operatórias são aquelas que perderam mais peso durante o internamento (9,6% vs 4,2%) (p<0,05). O tempo médio de internamento 10 hospitalar situou-se nos 13 dias (dp=8) variando entre os 7 e os 53 dias. Verificouse uma correlação positiva moderada entre os dias de internamento e a perda de peso no mesmo (r=0,523; p<0.05), assim, quanto mais tempo os pacientes permaneceram internados maior foi a perda de peso (gráfico 2). Gráfico 2Perda de peso em função dos dias de internamento A presença de edemas foi relatada em 24 pacientes (9,7%). (Tabela 3) No total, 34 dos pacientes (13,8%) submetidos a gastrectomia faleceram após a alta hospitalar e apenas 1 (0,4%) faleceu durante o internamento, não se verificando uma associação entre a %pp>10% no pré-operatório ou %pp>5% no internamento e o risco de falecimento (p>0,05). Tabela 3Dados relativos ao internamento hospitalar Dias de internamentos (Média (DP)) 13,4 (8,2) Complicações (n (%)) Fístula Deiscência da anastomose Abcesso da anastomose Edema da anastomose Outros 8 (3,2) 7 (2,8) 6 (2,4) 5 (2,0) 28 (11,3) Edemas (n (%)) Sim 24 (9,7) 11 Discussão e Conclusões O cancro gástrico é mais frequente nos homens e surge principalmente após os 55 anos (19), o que vai de encontro à amostra uma vez que a maioria dos pacientes são homens, apesar de não se verificar diferenças estatisticamente significativas entre os géneros, e 75,7% têm idades superiores a 55 anos. Inúmeros estudos relacionam o consumo excessivo de sal com o aumento da pressão arterial contribuindo assim para o aparecimento da hipertensão arterial (28). Por sua vez, a OMS concluiu que o consumo de sal aumenta o risco de cancro do estômago (29). É interessante verificar que 40,9% dos pacientes da amostra em questão, todos eles com cancro gástrico, apresentam HTA. Apesar do excesso de peso e obesidade não estarem diretamente associados ao cancro gástrico, a OMS recomenda a manutenção de um peso saudável de forma a evitar o desenvolvimento de cancro (29). Neste estudo, 61% dos pacientes encontravam-se em situação de excesso de peso ou obesidade antes do início da sintomatologia da doença. Resultados semelhantes foram obtidos por Ryan et al, numa amostra de 100 pacientes submetidos a GT, em que a média do IMC habitual era de 25 kg/m2 com 45% dos pacientes com excesso de peso ou obesidade (15). A diminuição de peso nos períodos pré e pós-operatório imediato, tanto nos pacientes submetidos a gastrectomia total como nos pacientes sujeitos a gastrectomia subtotal, é esperada e inevitável (15, 20). No presente estudo, observou-se uma diminuição do peso com significado estastístico, desde do inicio da sintomatologia até a alta hospitalar, o que vai de encontro com os estudos publicados que analisaram a perda de peso no pré-operatório e/ou no internamento, uma vez que estes demonstraram que a perda de peso existe independentemente do tipo de cirurgia. (GST ou GT) (15, 20, 22, 30). 12 A perda de peso superior a 10% em 6 meses é considerada, tanto pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) como pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), um indicador de risco nutricional severo (31, 32). Em 1980, Dewys et al., reportou que 33% dos seus pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado apresentavam uma perda de peso superior a este valor (33). Mais recentemente, Pacelli et al. (2008) e Gavazzi et al. (2011) referiram valores inferiores mas semelhantes entre eles (17% e 15,8% respetivamente) (11, 21). Neste estudo, ao contrário do esperado, os valores obtidos (29,9%) assemelharam-se aos resultados encontrados por Dewis et al. Ao inverso do que foi encontrado por Colavelli et al. que obteve uma maior percentagem de perda de peso durante o internamento (12,5%) do que no periódo pré-operatório (2,6%) (34), neste estudo, verificou-se, uma percentagem de perda de peso superior no pré-operatório (6,4%) do que durante o internamento (4,2%). Diversos autores referem melhores parâmetros antropométricos nos pacientes submetidos a GST do que a GT. Os pacientes com GT apresentam menor tolerância a alimentos comuns, mais sintomas pós-prandiais e ingestão de refeições menores. No entanto, a GST tem como desvantagem a exposição dos pacientes ao risco de recidiva do cancro mas está associada a um melhor estado nutricional e qualidade de vida (22). Nesta amostra, verificou-se que os pacientes submetidos a GT perderam mais peso durante o internamento. Tal facto poderia dever-se ao aumento das complicações e por consequente dos dias de internamento na GT, uma vez que esta é reportada com tendo uma maior taxa de morbilidade e mortalidade do que a GST (17). Neste estudo, não existiram diferenças estatisticamente significativas quer nos dias de internamento, quer na 13 ocorrência de complicações para as diferentes abordagens cirúrigicas. Mas, Park et al., num estudo efetuado em 719 pacientes, verificou um aumento das complicações nos pacientes submetidos a GT, apesar de não existir significado estatístico (17). Nos últimos 30 anos, numerosos estudos demonstraram que a desnutrição é um fator de risco para a ocorrência de complicações no pós-operatório de cirurgias gástricas. Porém, alguns autores recentes mostram, pelo contrário, que a desnutrição não faz parte dos fatores de risco de morbilidade pós-operatória das cirurgias de tumores gástricos malignos (21). Ryan et al encontrou associação com significado estatístico nos pacientes com perda de peso >10% quanto a ocorrência de complicações no pós-operatório quando comparado com os pacientes que perderam menos de 10% (51,9 vs 26,3 %) (15). Por sua vez, Schiesser et al., verificou que os pacientes desnutridos submetidos a cirurgia gastrointestinal sofriam mais complicações, sendo estas mais severas e resultantes em mais reintervenções cirúrgicas (35). Bozzeti et al. demonstrou que o risco de complicações só aumenta continuamente quando a percentagem de perda de peso excede os 10%, verificando-se flutuações significativas abaixo deste valor, explicando o sucedido com o facto do que grande parte dos pacientes apresentaram excesso de peso antes do aparecimento da doença (36). No entanto, em 2008, Pacelli et al. não encontrou diferenças significativas entre pacientes bem nutridos e desnutridos na incidência de complicações no pós-operatório (21). Neste estudo, à semelhança do que foi encontrado por Pacelli et al., não se verificou associação entre a ocorrência de complicações e a %pp>10 no préoperatório. 14 O mesmo não acontece quando se relaciona a perda de peso no internamento com a ocorrência de complicações pós-operatórias. Assim, os pacientes que apresentaram complicações são aqueles que perderam mais peso. Este facto não é supreendente visto que estes pacientes permanecem mais tempo em jejum e/ou apresentam uma diminuição da ingestão energética e proteica. Para além disso, estas complicações podem levar a um hipermetabolismo e hipercatabolismo responsáveis pela perda de peso (37). Isto pode também justificar a correlacção positiva que se encontrou entre os dias de internamento e a perda de peso, uma vez que os pacientes que apresentam complicações são os que mais tempo permanecem hospitalizados ou, pode refletir também uma intervenção nutricional deficitária ou ausente. O peso no momento da alta é muitas vezes influenciado pela presença de edemas. Neste estudo, menos de 10% dos pacientes tinham edemas no momento da alta hospitalar, este reduzido valor poderá dever-se a uma falha nos registos no diário clínico aquando a alta hospitalar. No entanto, a falta de estudos neste âmbito não permite a discussão baseada na ciência. A depleção nutricional é um problema crítico no paciente com cancro e está associado a pior prognóstico. Diversos estudos demonstraram que os pacientes com cancro gastrointestinal têm uma elevada prevalência de perda de peso antes da cirurgia e durante o primeiro mês após cirurgia. O presente estudo destaca os principais problemas nutricionais dos pacientes com cancro gástrico submetidos a gastrectomia. Demonstra ainda que esta população tem fundamentalmente que ter um acompanhamento nutricional em todo o seu percurso clínico institucional. É necessário implementar o rastreio nutricional no momento da admissão à Instituição de forma a identificar todos os pacientes em risco nutricional permitindo 15 uma intervenção nutricional atempada e posteriormente avaliar o estado nutricional para estabelecer qual a terapêutica nutricional a instituir. Para além disso, todos os pacientes com baixo risco nutricional devem voltar a ser rastreados no momento da admissão hospitalar para cirurgia. É necessário que todos os pacientes, independentemente do risco nutricional que apresentem, e que com complicações no pós-operatório sejam direcionados para apoio nutricional. Todos os pacientes necessitam de ensino alimentar aquando a alta hospitalar e de seguimento após a mesma. O seguimento nutricional efetuado no sentido de diminuir a perda de peso inerente a doença e cirurgia, é imprescindivel uma vez que os pacientes continuam a perder peso, após a alta hospitalar. Esta perda de peso, que ronda os 10%, não é recuperada no primeiro ano pósoperatório e a maioria dos pacientes não volta ao peso habitual (16, 30). Por todos estes motivos, torna-se imperioso o acompanhamento nutricional dos pacientes de forma a minimizar a perda de peso e consequências nefastas do que dela advém. A maior parte dos estudos publicados referem-se essencialmente ao período pós-gastrectomia tardio. Este estudo, apresenta-se como sendo um dos primeiros a caracterizar o estado nutricional do paciente com cancro gástrico submetidos a GST ou GT no período perioperatório, no entanto apresenta as limitações inerentes ao facto de ser um estudo retrospetivo. Assim sendo, existiram algumas lacunas na obtenção de dados, nomeadamente quanto ao tempo em que decorreu a perda de peso no pré-operatório, a falta de rastreio e a presença de edemas. Salienta-se a necessidade de um estudo de carácter prospectivo, com um tamanho amostral superior, no sentido de minimizar estas lacunas.