Avaliação da função ventricular pós enfarte do miocárdio

2012/2013 Luís Diogo Martins Magalhães Avaliação da função ventricular pós enfarte do miocárdio março, 2013 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cardiologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Luís Diogo Martins Magalhães Avaliação da função ventricular pós enfarte do miocárdio março, 2013 DEDICATÓRIA 03/04/2013 1 Título: Avaliação da Função Ventricular no pós enfarte do miocárdio Title: Assessment of Ventricular Function after Myocardial Infarction Luís Diogo Martins Magalhães1 1Faculdade de Medicina da Universidade do Porto / Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal Correspondência para: Estrada Exterior da Circunvalação nº. 8144 2ºD 4200-163 PORTO Email: [email protected] Contato: 914172532 2 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS/ACRÓNIMOS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS ABSTRACT KEYWORDS RESUMO PALAVRAS-CHAVE INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA TOMOMOGRAFIA COMPUTORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA CINTIGRAFIA CARDÍACA TOMOGRAFIA DE EMISSÃO DE POSITRÕES CONCLUSÃO AGRADECIMENTOS BIBLIOGRAFIA 3 LISTA DE ABREVIATURAS/ACRÓNIMOS AngioTC – Tomografia computorizada angiográfica coronária DCI – Doença Cardíaca Isquémica DSVE – Disfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo EM – Enfarte do Miocárdio EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio EAMCSST - Enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST EAMSSST - Enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST EET – Ecocardiografia transtorácica FEVE – Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo FSVE – Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo FV – Função Ventricular IC – Insuficiência Cardíaca ICP – Intervenção Coronária Percutânea IRA – Infart related artery PET – Tomografia por emissão de positrões MCDTs – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica RMC – Ressonância magnética cardíaca SCA – Síndrome coronário agudo SPECT – Tomografia computadorizada por emissão de foton único (cintigrafia) TC - Tomografia Computorizada TRV – Terapêutica de Ressincronização Ventricular 4 VD – Ventrículo Direito VE – Ventrículo Esquerdo VTD – Volume Telediastólico VTS – Volume Telessistólico WMSI – Wall Motion Score Index LISTA DE FIGURAS Figura 1: Metodologias para avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo e ou reserva funcional e isquemia miocárdica. Figura 2: Cascata isquémica. Figura 3: Doppler tecidular e tipos de strain (deformidade). LISTA DE TABELAS Tabela 1: Doses efetivas de diversos estudos cardíacos. Tabela 2: Comparação de exames diagnósticos através da dose efetiva e número equivalente de radiografias do tórax. Tabela 3: Parâmetros de avaliação da assincronia ventricular determinados por Doppler tecidular, com os valores cutoff para responder à TRV. Tabela 4: Principais indicações da Tomografia Computorizada Tabela 5: Principais vantagens e desvantagens das técnicas de imagem cardíacas não invasivas e o seu uso na investigação clínica Tabela 6: Técnica de escolha para quantificar a FEVE em estudos realizados em diferentes contextos clínicos 11 IC). Já os IECAS têm efeito benéfico máximo nos pacientes de alto risco, entre os quais aqueles com disfunção VE, e devem ser mantidos caso os exames de imagem pré-alta mostrem diminuição global da função sistólica do ventrículo esquerdo (FSVE). A função ventricular pode ser avaliada por diversos meios de imagem, nomeadamente ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca (RMC), tomografia computorizada (TC) cardíaca e angiográfica das coronárias (AngioTC), cintigrafia miocárdica e tomografia de emissão de positrões e cateterismo cardíaco. A ecocardiografia bidimensional permite visualizar diretamente o coração utilizando a ultrassonografia. Permite a visualização rápida e à cabeceira do doente não só do miocárdio como também das câmaras cardíacas, válvulas, pericárdio e grandes vasos. É um procedimento com custos reduzidos e amplamente disponível, tendo grande importância na aquisição de imagens em emergências agudas. Pode ser complementada com Doppler, permitindo uma avaliação hemodinâmica pela medição da velocidade dos eritrócitos ou da viabilidade dos tecidos por Ecodoppler tecidual. Pode ser realizada em repouso ou esforço para evidenciar zonas de isquemia ocultas durante o repouso. As principais limitações advêm de uma má janela acústica devido por exemplo à interposição de pulmão com propriedades alteradas por infeção. A correta visualização da parede posterior e do ápice do VE e todo o ventrículo direito (VD) não é muitas vezes fácil. Os resultados são dependentes do operador e de assunções geométricas, que muitas vezes podem ser incorretas em ventrículos deformados após EM. Esta limitação pode ser ultrapassada pela utilização da ecocardiografia 3D, que capta todo o volume ventricular23-25. A RMC e a TC são capazes de delinear a estrutura e a função cardíaca com alta resolução. A TC pode ser usada em doentes com contraindicação para RMC (pacemakers, cardiodesfibrilhadores ou com outros implantes metálicos) ou com má janela acústica pois tem uma eficácia e sensibilidade moderada a boa para avaliar a função global e regional do VE26. No entanto, exige a exposição a radiação ionizante que a RMC não utiliza. Podem ser feitos 12 estudos contrastados que possibilitam uma melhor visualização da perfusão e de estruturas alteradas, tais como as cicatrizes resultantes do EAM. Tanto a TC como a RMC recorrem a tecnologias caras, principalmente tendo em conta o equipamento necessário. À medida que estas tecnologias se tornam cada vez mais disponíveis, é necessário saber como as incorporar corretamente na prática clínica, tendo em conta o potencial aumento de tratamentos (por exemplo de revascularização) que podem ser desnecessários ou até prejudiciais para o doente 27. A AngioTC pode substituir métodos invasivos na visualização direta das coronárias. No entanto as doses de radiação ionizante a que os doentes são submetidos durante o exame podem limitar o seu uso28,29 (ver tabelas 1 e 2). A cardiologia nuclear utiliza marcadores radioativos para visualizar o miocárdio, avaliando a perfusão e a função ventricular. As duas tecnologias mais comumente utilizadas são a tomografia computadorizada por emissão de foton único (SPECT; cintigrafia) e tomografia por emissão de positrões (PET). Pode ser realizado em repouso ou sob stress físico ou farmacológico para avaliar a isquemia induzida. No entanto, a resolução espacial não é tão elevada como a da RMC ou da TC e o doente também fica exposto a radiação ionizante. O cateterismo cardíaco é uma alternativa invasiva aos métodos de imagem acima descritos. É descrita como o standard para a avaliação da anatomia coronária e de parâmetros hemodinâmicos, pois permite a quantificação das pressões intracardíacas, da saturação de O2 e com isso a identificação de possíveis shunts intracardíacos, e do débito cardíaco. Para avaliar a função ventricular esquerda é comum juntar a estes dados os recolhidos da ventriculografia. Pode ainda ser estabelecida uma relação com a angiografia coronária para identificar áreas potencialmente viáveis que podem beneficiar de revascularização. Os achados na telerradiografia do tórax são normalmente inespecíficos e apenas revelam informações sobre comorbilidades associadas ao EM. 13 Tabela 1: Doses efetivas de diversos estudos cardíacos Técnica Dose efetiva (mSv) Radiografia Tórax incidência postero-anterior e lateral 0,1 Angiografia coronária diagnóstica invasiva 7 Angiotomografia Computorizada 64 cortes Sem modulação da corrente do tubo Com modulação da corrente do tubo 15 9 Angiotomografia Computorizada prospetiva 3 Intervenção coronária percutânea ou ablação por radiofrequência 15 Estudo de perfusão do miocárdio Sestamibi (1 dia) stress/repouso Tetrofosmina (1 dia) stress/repouso Tálio stress/redistribuição Rubídio-82 descanço/stress 12 10 29 10 Estudo da viabilidade do miocárdio PET F-18 FDG Tálio stress/reinjecção 14 41 Retirado e adaptado de Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, Gerber TC, Hecht HS, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2663-99. 14 Tabela 2: Comparação de exames diagnósticos através da dose efetiva e número equivalente de radiografias do tórax. Técnica Dose efectiva (mSv) Nº. RXT CONVENCIONAL Radiografia Tórax incidência postero-anterior 0,02 1 INTERVENCIONAL Angiografia coronária diagnóstica Intervenção coronária percutânea Ablação por radiofrequência 7 (2-16) 15 (7-57) 15 (7-57) 350 (100-800) 750 (350-2800) 750 (350-2800) TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Angiotomografia Computorizada 64 cortes retrospetiva Angiotomografia Computorizada 64 cortes prospetiva Tomografia Computorizada para avaliação do cálcio coronário 9 (8-18) 3 (2-4) 3 (1-12) 450 (400-900) 150 (100-200) 150 (50-600) CARDIOLOGIA NUCLEAR PET F-18 FDG (viabilidade) Tálio stress/reinjecção Sestamibi (1dia) stress/repouso Rubídio-82 14 41 9 5 700 2050 450 250 Adaptado de Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, et al. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory from the American Heart Association Committee on Cardiac Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation. 2009;119(7):1056-65 e Mettler FA, Jr., Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology. 2008;248(1):254-63. 15 Este trabalho tem como objetivo proceder a uma revisão sobre o uso dos métodos de imagem não invasivos mencionados, na avaliação da função sistólica do VE (FSVE) (e noutros parâmetros que se lhe associam, como a viabilidade miocárdica e a dimensão da cicatriz miocárdica) no contexto de enfarte agudo do miocárdio e no período pós enfarte. MATERIAL E MÉTODOS A presente monografia foi feita com base numa pesquisa bibliográfica utilizando a base de dado PubMed. A pesquisa foi feita com base na pesquisa de termos MeSH (“Ventricular Function”; “Myocardial Infarction”; “Echocardiography”; “Magnetic Resonance Imaging”; “Tomography, X-Ray Computed”; “Tomography, Emission-Computed, Single-Photon”, “Positron-Emission Tomography”) com procura por nomes de autores e artigos, sem restrição por tipo de artigo ou ano de publicação. Foram também utilizadas guidelines, disponíveis gratuitamente online, da European Society of Cardiology, da American Heart Association e do American College of Cardiology. ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA A ecocardiografia transtorácica representa o principal método para avaliação da função ventricular e do movimento regional e global do miocárdio. Se a imagem for boa e o ápice visível, a sensibilidade e especificidade de anomalias dos movimentos das paredes nos casos de EM ultrapassa os 90%, especialmente em doentes sem história de EM. Na prática clínica habitual, uma das principais avaliações é a determinação ecocardiográfica da função sistólica do ventrículo esquerdo, predominantemente a FEVE por ecocardiograma 2D, para definir o risco e o prognóstico dos doentes após EAM. No entanto, nos últimos anos, várias outras técnicas/módulos ecocardiográficos têm emergido na avaliação da função miocárdica, como por exemplo: índice de contratilidade da parede miocárdica (WMSI); strain e strain rate, Doppler tecidular, Speckle Tracking. Estas novas abordagens 16 fornecem uma alternativa em relação à FEVE para avaliação semiquantitativa da função sistólica. Na ecocardiografia 2D clássica, a FSVE é normalmente avaliada a partir da estimativa da FEVE em repouso, qualitativamente por inspeção visual da função global e regional ou quantitativamente, usando assunções geométricas quanto à forma do ventrículo esquerdo (Figura 1). Para além da avaliação da FEVE, a ecocardiografia 2D permite também detetar outras anomalias associadas a um pior prognóstico como a disfunção diastólica, o envolvimento concomitante do ventrículo direito, o aumento dos volumes auricular e ventriculares esquerdos e a insuficiência mitral 16. O cálculo da fração de ejeção pela técnica bidimensional é o mais recomendado em ventrículos com contractilidade heterogénea decorrente de enfarte prévio, aneurisma, ou quando a avaliação a partir das medidas da porção basal não representa a função global do ventrículo esquerdo. Com o método de Simpson o volume do ventrículo é calculado pelo somatório do volume de vários cortes transversais, sendo cada um dos cortes obtido por via apical. A partir da planimetria da cavidade ventricular em diástole e em sístole, um programa de computador, utilizando fórmulas matemáticas, estima os volumes e a fração de ejeção. Este método tem ótimos resultados, independentemente do tamanho ou da deformidade da câmara (Figura 1). Vários autores têm mostrado que a FEVE estimada pelo método de Simpson correlaciona-se com o prognóstico. Curtis et al (2003) 30 mostraram no estudo DIG trial, noutro contexto, que ao fim de 37 meses, havia uma diferença de 28,2% na mortalidade entre os doentes do grupo com a fração de ejeção menor vs os doentes do grupo com fração de ejeção maior (FEVE≤15%: 51,7%; FEVE>55%: 23,5%; p<0,001). Neste mesmo estudo, a relação entre FEVE e mortalidade percorreu todo o espectro: FEVE<15%: 51,7% (p<0,001); FEVE de 36% a 45%: 25,6% (p<0,001); FEVE de 46% a 55%: 23,3%; FEVE≥55%: 23,5%. Os doentes com uma FEVE ≤15%, tiveram uma probabilidade 4 vezes maior de morrer por arritmia ou por IC agravada do que os doentes com FEVE>45%. 17 Volume = π/ 4(h) Σ(D1)(D2) FE = (VTD-VTS)/VTD “WMSI” = soma dos scores da motilidade parietal/número de segmentos visualizados Scores: 1-normal (> 40% de espessamento na sístole); 2 – hipocinésia (10-30% de espessamento); 3 – hipocinésia severa (<10% de espessamento); 4 – discinésia; 5 – aneurisma. Strain (deformidade) Sepckle Tracking Ecografia 3D Atropina 0.25mg Dobutamina (mc/kg/min) A B C D E F 18 Figura 1. Metodologias para avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo e ou reserva funcional e isquemia miocárdica. A: Método de Simpson: estimativas dos volumes telediastólico (VTD) e telessistólico (VTS); B: “Wall Motion Score Index”. C: Strain; D: Speckle tracking; E: Ecografia 3D; F: Ecocardiograma de stress com dobutamina. Retirado e adaptado de Lang et al, (2006).( Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006; 7:79-108); Feigenbaum’s Echocardiography, 7 th edition Figura 2: Cascata isquémica 19 O exame ecocardiográfico pode ser realizado também recorrendo a doses baixas e graduais de dobutamina (5, 10 e 20 µg/Kg/min), permitindo avaliar a reserva contráctil. Como se pode ver na fig 2 relativa à designada cascata isquémica, a diminuição da contração sistólica (e também disfunção diastólica) de uma área isquémica do miocárdio ocorre antes do aparecimento de sintomas e das alterações eletrocardiográficas. Alterações na mobilidade regional da parede, redução da FE e aumento do volume sistólico final induzidos pelo stress farmacológico são indicadores da presença de isquemia. Este exame demonstrou considerável utilidade em prever a recuperação funcional regional e global na fase inicial do pós-EAM através da identificação de zonas viáveis de miocárdio (hibernantes) tanto em doentes com diminuição da FE leve a moderada 31 como em doentes com diminuição severa da FE 32. Nagueh et al 31 mostraram também que todos os indivíduos com melhoria na FEVE (FEVE aumentou de 38±14% para 45±13% no follow-up; p = 0,003) tinham 4 ou mais segmentos viáveis na avaliação com ecocardiografia realizada sob stress com dobutamina. Essa melhoria estava linearmente relacionada com o número de segmentos viáveis, não dependendo diretamente do número de segmentos ocupados por cicatriz. Estes valores tiveram influência direta no prognóstico dos doentes, estando a melhoria da FEVE relacionada com um prognóstico mais favorável, sendo assim uma teste importante no follow-up e decisão terapêutica 32. No mesmo estudo, a ecografia de contraste do miocárdio, a cintigrafia com tálio-201 e a avaliação da reserva contráctil por ecografia de stress com dobutamina tiveram uma sensibilidade semelhante (89% a 91%), mas com uma especificidade mais baixa (43% a 66%) para a recuperação da função 31. A viabilidade pode ser avaliada pela espessura da parede no final da diástole, sendo que por métodos ecográficos uma espessura <6mm prevê baixa probabilidade de viabilidade do miocárdio33. O ecocardiograma com Doppler tecidular (avaliação da sístole e da diástole, por exemplo no septo interventricular basal e na base da parede lateral) também permite quantificar a deformação regional e demonstrar disfunção ventricular devido a isquemia (ver 20 fig. 2). Esta metodologia permite uma quantificação da função sistólica e diastólica mais objetiva e rápida que o ecocardiograma 2D simples, uma vez que este último depende da marcação manual ou semiautomática das margens endocárdicas 34. Usando o Doppler tecidular Derumeaux et al, 35 mostraram que é possível encontrar anomalias no encurtamento longitudinal regional durante a fase de isquemia/reperfusão miocárdica que pode assim, ser uma medida de avaliação da FV do VE como mostraram e defendem Reisner et al 36. Na fase pós enfarte do miocárdio, e de forma variável de doente para doente pode vir a desenvolver-se uma IC sistólica com contornos muito heterogéneos e com abordagens terapêuticas muito diferentes. Numa fase mais avançada da IC por cardiomiopatia isquémica, o coração pode ter também problemas de contratilidade das câmaras cardíacas por alteração da condução elétrica, com diminuição inerente e significativa do débito cardíaco, ou por perda da sincronização aurículo-ventricular (BAV do 2º ou 3º grau) ou por perda de sincronização ventricular (por exemplo, por bloqueio completo do ramo esquerdo), tornando-o assim incapaz de bombear corretamente o sangue face às necessidades orgânicas e diminuído dessa forma a qualidade e a quantidade de “vida”. Para fazer face a este problema houve a necessidade de desenvolver dispositivos capazes de detetar e colmatar estas alterações, surgindo assim o pacemaker, o CDI e o pacemaker biventricular ou uma combinação desses módulos eletrónicos. O Ecocardiograma/Doppler tecidular pode ter um papel muito importante na identificação e caraterização da dessincronia ventricular e na definição do “timing” correto para a implantação da terapêutica de ressincronização ventricular (TRV) com pacemaker biventricular. A dessincronia venticular pode ser avaliada por numerosas técnicas ecocardiográficas, entre as quais o modo M, ecocardiografia 2D, Doppler Tecidular, speckle tracking, e ecocardiografia 3D real-time. Na tabela 3 apresentam-se os critérios de assincronia ventricular determinados por Doppler tecidular 37. A incapacidade funcional induzida pelo enfarte e isquemia é também espelhada por uma redução na velocidade sistólica máxima no miocárdio envolvido, particularmente nas 27 Às medições ecocardiográficas 2D e 3D pode ser adicionada a tecnologia de speckle tracking. Esta técnica utiliza a identificação de padrões e o seu seguimento ao longo de várias captações de imagens. Esta tecnologia permite a análise do espessamento ao longo das diversas camadas da parede do miocárdio e oferece mais informação que a medição da espessura uma vez que avalia anomalias contrácteis que podem ocorrer na isquemia aguda ou crónica. Durante o evento isquémico a arquitetura do coração fica profundamente afetada. A mecânica intrínseca fica reduzida principalmente nas lesões isquémicas. No enfarte subendocárdico as strains (deformidades) longitudinal e radial podem estar atenuadas, mas podem não ser evidentes alterações na deformação circunferencial, anglo do “twist” sistólico e na velocidade de “untwisting” diastólico, que se correlaciona com uma FE reduzida 37,52-54. O miocárdio isquémico é caracterizado por um encurtamento sistólico longitudinal e circunferencial regional reduzido ou ausente e um decréscimo no espessamento radial, bem como alterações no relaxamento regional, sendo o alongamento da fase diastólica inicial (relaxamento isovolumétrico) substituído por encurtamento e espessamento pós sistólico 37,55. A combinação destas alterações sistólicas e diastólicas parece ser o critério mais sensível e preciso para identificar segmentos isquémicos (sensibilidade de 86% a 95% e especificidade de 83% a 89%, com n=74)55. Esta técnica foi validada experimentalmente, mostrando boa reprodutibilidade na medição da strain longitudinal e circunferencial e demonstrou uma avaliação exata e precisa da função sistólica regional quando comparada com a RMC (r = 0,87, p < 0,001), com boa reprodutibilidade intra e inter observadores (variabilidade intra observador 4,4 ± 1,6% ; variabilidade inter observador 7,3 ± 2,5%) 56,57. Reant et al 58 (2012) estudaram 100 doentes (internados ou da consulta externa do Cardiologic Hospital CHU Bordeaux) e compararam a avaliação da função ventricular por ecocardiograma 2-D e ecocardiograma 3-D com speckle tracking. Aqueles autores obtiveram uma correlação positiva elevada entre as duas metodologias usadas para quantificar a função ventricular (r = 0,91, y = 1,04x – 0,71) e erro médio de -1,3% (IC 95% -5,7 a 3,2). 28 Por tudo o que foi dito, a ecocardiografia é e continuará a ser o método de imagem de eleição para a avaliação da função ventricular na fase aguda do enfarte do miocárdio e na fase de follow-up. É o método de imagem de eleição, pela sua fácil acessibilidade e difusão do seu uso, o seu baixo custo (comparativo), a inocuidade e ausência de exposição a radiação ionizante, ter validação por múltiplos autores em tempos diferentes e fornece informação relevante sobre a melhor estratégia terapêutica a implementar e sobre o prognóstico que se associa a determinadas alterações ecocardiográficas. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA A RMC é considerada o gold standard na avaliação de volumes, massas e função sistólica tanto em ventrículos normais como anormais. Esta classificação deve-se à sua grande resolução espacial, excelente rácio sinal/ruído e na possibilidade de visualizar o coração em 3D 59. Os seus resultados na avaliação da FV do VE, medidos através da marcação dos contornos do endocárdio e do epicárdio na final da diástole e da sístole, têm implicações diretas no prognóstico dos doentes 60. A função regional também pode ser avaliada, utilizando normalmente um esquema que divide o VE em 17 segmentos (ver fig 1B) de acordo com a American Heart Association 61. A função ventricular e o movimento da parede podem ser avaliados em repouso ou durante a infusão de inotrópicos (dobutamina 10µg/kg/min). Devido aos movimentos rápidos do coração, a imagem é obtida utilizando um trigger eletrocardiográfico, com suspensão da respiração por 10 a 15 segundos. Podem ser obtidas imagens cinéticas sequenciais utilizando o cineRMC com excelente discriminação entre o sangue e o endocárdio que permite quantificar de forma precisa a FEVE, VTS, VTD e a massa cardíaca, todos com alta precisão e reprodutibilidade, sem necessidade de radiação ionizante 62,63. A precisão e reprodutibilidade da RMC foram comparadas com a ventriculografia 64, cintigrafia 65 e ecocardiografia, sendo a RMC especialmente útil em enfartes da parede 29 posterior, onde a ecocardiografia pode encontrar algumas dificuldades na obtenção de imagens do movimento da parede 66. Na ponderação T2 pode-se verificar a presença de sinal de intensidade aumentada nas regiões de enfarte. No entanto este sinal é muito pouco específico, apesar de sensível. Assim o achado mais específico de EM é a diminuição de espessura, apesar de uma sensibilidade mais baixa 67. Uma espessura da parede do VE no final da diástole <5.5mm na RMC prevê baixa probabilidade de viabilidade do miocárdio 68,69. Um espessamento sistólico da parede identificado por RMC menor que 30% indica um segmento enfartado com influência na FV do VE 66. As imagens “spin echo” podem mostrar uma área de intensidade de sinal reduzida que corresponde à cicatriz pós enfarte. É possível criar um padrão sobre o miocárdio que permite a sua marcação e processamento da movimentação segmentar em imagens consecutivas, ajudando a distinguir miocárdio alterado do miocárdio que se move anormalmente devido à proximidade a uma área lesada (“tethering effect”). Esta técnica permite avaliar a contração do miocárdio de uma forma reprodutível e quantitativa, sendo importante pois a medição da strain (deformindade) possui um maior valor preditivo que a medição da espessura da parede 70. Áreas que não apresentem distorção do padrão indicam miocárdio não funcionante 71. A RMC com dobutamina (mesmo protocolo usado na ecocardiografia de stress) exibe uma baixa variabilidade inter observador para avaliar alterações na motilidade do VE induzidas pelo stress 72. Quando é utilizado o stress farmacológico deve ser adotada uma modalidade de aquisição de imagem mais rápida - “fast cineRMC”. Este tipo de estudo tem maior valor prognóstico que em repouso quando executado em indivíduos com reduções moderadas da FEVE do que naqueles com FE muito reduzida (<40%) 73. Num estudo de meta-análise recente, a RMC com dobutamina (comparativamente com a angiografia invasiva), teve na deteção de isquemia miocárdica, uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 86%, e um resultado normal associa-se a um baixo risco de eventos cardíacos. 30 A técnica de RMC pode ser ampliada para fornecer maior quantidade de informação através da aquisição de imagens com a utilização de contraste à base de gadolíneo. As imagens podem ser captadas no momento da injeção do contraste e 10 a 20 minutos após, numa técnica denominada RMC com realce tardio. A FE, o VTS e o VTD podem ser estimados com RMC com contraste (gadolíneo) 5 dias depois do evento, sendo as imagens de realce tardio melhores para esta avaliação que as imagens de primeira passagem. Existe uma correlação negativa significativa entre as zonas de hiperintensidade e a FV do VE. O RMC com intenção de avaliar a recuperação funcional não deve ser realizado imediatamente após o EAM pois sobrestima o tamanho do enfarte, devido à presença de miocárdio atordoado peri-enfarte que não contrai na sua máxima capacidade 74. O tamanho da zona de enfarte é um fator determinante na remodelação do VE. O tamanho da cicatriz é uma variável independente do volume diastólico final, provavelmente mais forte que a transmuralidade e localização do enfarte 75. A RMC contrastada com gadolíneo é uma técnica validada, precisa e reprodutível para avaliar o tamanho em enfartes agudos, em resolução ou estabilizados. Na RMC com contraste com gadolíneo é possível observar zonas de hiperintensidade nas imagens tardias que correspondem a uma área de necrose ou a uma cicatriz miocárdica (o gadolíneo entra no espaço extracelular e é concentrado na área enfartada, onde esse mesmo espaço extracelular está expandido devido à necrose (enfarte agudo do miocárdio) ou substituído por tecido fibrótico (enfarte crónico). A RMC permite tanto a visualização de enfartes transmurais como de subendocárdios através deste método 76. Esta hiperintensidade, como já mencionado, deve-se ao facto do gadolíneo não ultrapassar as membranas dos miócitos densamente compactados do miocárdio enquanto que na região de cicatriz de colagénio há maior espaço intersticial que favorece a acumulação de contraste. Os miócitos anormais também apresentam uma expansão intracelular que acumula maior quantidade de contraste. A transmuralidade do enfarte também parece estar relacionada com a recuperação da função ventricular. Esta está inversamente relacionada com 31 a extensão transmural da hiperintensidade 77,78. No estudo de Choi et al (2011)79, a função sistólica global do VE de doentes que foram submetidos a tratamento de reperfusão no seu primeiro EAM e que apresentavam menos de 25% da parede necrosada na RMC efetuada nos primeiros 7 dias sofreu um aumento em 67% dos doentes, 8-12 semanas após o evento inicial. Se a extensão transmural de miocárdio irreversivelmente lesado estivesse limitada a menos de 50%, a função regional do VE melhorava (em 56% dos pacientes). Com um enfarte que ocupa mais de 75% da espessura da parede, a recuperação funcional foi rara. Da mesma maneira, em doentes com doença coronária estável e FSVE diminuída, a recuperação da FV após bypass das coronárias é rara quando a extensão da cicatriz ultrapassa os 75% da espessura da parede 80. A relação da extensão da zona peri-enfarte com a zona de enfarte avaliadas por RMC pode ser usado como preditor da mortalidade pós-EM. Yan et al 81 estudaram 144 doentes com doença coronária durante uma média de 2,4 anos. Doentes com um ratio zona perienfarte/zona de enfarte total (zona de enfarte central mais zona peri-enfarte) acima da média tinham um risco de morte superior àqueles abaixo da média (28% vs 13%, respetivamente). Acredita-se que a zona peri-enfarte representa uma mistura de miocárdio viável e cicatrizado, uma combinação heterogénea que pode originar arritmias ventriculares. Assim, o tamanho da zona peri-enfarte pode prever o risco de arritmias futuras 82. Outro uso importante da RMC com repercussão na recuperação funcional é a avaliação da reserva contráctil do miocárdio que pode ser recuperada após revascularização. A determinação do miocárdio viável que se encontra disfuncional após o EAM permite identificar os doentes que provavelmente mais irão beneficiar com a revascularização (se > 50% de miocárdio enfartado, a probabilidade de não recuperação pós revascularização é de aproximadamente 90% - valor preditivo negativo), resultando numa taxa de mortalidade perioperatória e pós-operatória inferior 83,84. A RMC também permite avaliar a perfusão dos tecidos cardíacos. Os defeitos de perfusão são normalmente observados como imagens hipointensas subendocárdicas ou 32 transmurais durante a primeira passagem do contraste no território de irrigação da respetiva coronária. A avaliação da perfusão por RMC com contraste durante o stress farmacológico (por exemplo com dobutamina, tem uma precisão semelhante ou superior quando comparada com a cintigrafia de perfusão miocárdica 85,86. As vantagens da RMC realizada durante o stress farmacológico em relação à ecocardiografia de stress com dobutamina, na avaliação da FSVE, são que a RMC tem uma qualidade superior da imagem e melhor reprodutibilidade intra e inter observador 72,87, demonstrando ser superior no diagnóstico de doença coronária aguda 88. São contraindicações absolutas para RMC a presença de pacemakers, cardiodesfibrilhadores implantados e clipes em aneurismas cerebrais. Na presença de materiais metálicos como próteses valvulares, próteses ortopédicas ou implantes cocleares, deve ser avaliado o risco/benefício da intervenção e se possível optar por outros métodos de imagem. Uma pequena percentagem de doentes claustrofóbicos não suporta a câmara magnética. É complicado manter a monitorização hemodinâmica durante o exame, o que dificulta a sua realização em pacientes instáveis e naqueles com indicação para realizar exame sob stress. A qualidade de imagem é prejudicada em doentes com arritmias cardíacas significativas. Quando é usado contraste de gadolíneo é importante ter em consideração os doentes renais, uma vez que estes correm o risco de desenvolver fibrose nefrogénica sistémica (risco dependende do grau de disfunção renal e que é de 2,5 - 5% em doentes a fazer diálise crónica; o quadro clínico, que é grave, compreende o aparecimento de fibrose na pele, nos musculos esqueléticos e fascias, nos pulmões e no coração; a doentes com clearance de creatinina < 30 ml/min não deve ser administrado gadolíneo). Em resumo, a RMC é um excelente método para avaliar a função ventricular e na prática clínica deve ser usada quando a qualidade da ecocardiografia é reduzida por fatores relacionados com o doente ou quando há discrepâncias entre os resultados da ecocardiografia e os dados clínicos 89. Para além da avaliação da FV a RMC pode ser muito importante na 33 caraterização e quantificação da área de enfarte e da viabilidade miocárdica, parâmetros que se correlacionam fortemente com o prognóstico dos doentes que sofreram um enfarte do miocárdio. TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A TC teve as suas primeiras utilizações na avaliação do miocárdio enfartado no final dos anos 70, início dos anos 80. No entanto, com o aparecimento de novas técnicas utilizando a RMC e a cardiologia nuclear, verificou-se algum desuso nesta tecnologia devido à incapacidade de obter imagens do eixo curto do coração e à baixa resolução espacial que conferia com doses relevantes de radiação ionizante. Com o aparecimento de novos aparelhos com multislice (multicortes), as imagens obtidas por TC passaram a oferecer uma grande resolução espacial num reduzido espaço de tempo, produzindo imagens através de diversos canais (até 320), e também com grande resolução temporal utilizando retrospetivamente o traçado do ECG para integrar diversas imagens obtidas da sístole à diástole, o que permite que as imagens sejam reconstruídas em múltiplas fases do ciclo cardíaco. Com o software atualmente disponível, as margens endocárdicas e epicárdicas são marcadas manualmente ou automaticamente, permitindo a avaliação da massa miocárdica, volume telessistólico, volume telediastólico, débito cardíaco e fração de ejeção do VE e VD. Vários estudos mostram uma boa correlação destas medições com as obtidas com a RMC que é considerada a metodologia gold-standard para avaliar os mesmos parâmetros 90-94. Desta forma, a TC mostra-se assim como uma boa alternativa ao RMC, principalmente em doentes com contraindicações para a realização de RMC, como sejam os portadores de pacemakers ou outros dispositivos metálicos. Além disso, a TC também pode ser usada para avaliar a FV do VD 95. Podem ser usados contrastes iodados intravenosos que atuam de forma semelhante ao contraste de gadolíneo na RMC, permitindo a avaliação da viabilidade do miocárdio e consequentemente obter uma estimativa sobre a probabilidade de recuperação da função 34 ventricular. As imagens podem ser captadas logo após a injeção do contraste, enquanto o contraste ainda se encontra no espaço endovascular, ou após 5 a 10 minutos, tempo necessário para o contraste se instalar no espaço extracelular. Na primeira passagem do contraste é possível avaliar as áreas hipoperfundidas, que aparecem como zonas hipodensas. Cerca de 90% dos enfartes detetados por cineventriculografia foram visualizados como zonas hipodensas na TC, havendo uma correlação negativa entre o tamanho do enfarte e a FE 96. No entanto, a deteção de pequenos enfartes subendocárdicos pode ser difícil utilizando a TC devido ao menor contrate entre o miocárdio normal e enfartado do que aquele que se verifica na RMC. Estes defeitos iniciais derivam de um fenómeno designado obstrução microvascular, em que o contraste iodado tem maior dificuldade em chegar ao miocárdio suprido por vasculatura obstruída mesmo após a terapêutica. A avaliação desta obstrução da microvasculatura tem importância na previsão da recuperação funcional, estando um elevado grau de oclusão associado a uma pior recuperação da função ventricular. Noutro estudo de Wada et al (2004) utilizando a TC em 17 doentes com enfarte agudo do miocárdio da parede anterior, mostraram que a avaliação da motilidade regional da parede e a FE não estavam relacionadas com a transmuralidade da hipodensidade na fase aguda. No entanto, após 6 meses, no grupo com hipodensidade transmural só se observaram melhorias discretas na função ventricular, enquanto no grupo com hipodensidade unicamente endocárdica se registaram melhorias na motilidade da parede e na FE 97. Uma grande limitação deste tipo de imagem é que as zonas hipodensas não representam unicamente a zona de enfarte, mas também em zonas de perfusão reduzida e com miocárdio viável (embora com contractilidade diminuída). Assim, a incapacidade de distinguir entre miocárdio viável e não viável limita a utilização deste tipo de imagem na clínica. Ainda assim, o tamanho do enfarte está significativamente subestimado na fase arterial da TC 98. O uso de stress farmacológico com adenosina na obtenção das imagens poderia ser uma alternativa 35 para avaliar a viabilidade 99. No entanto, a sobre-exposição a radiação ionizante e contraste coloca este tipo de estudo fora da prática clínica habitual. A cinética dos contrastes iodados é semelhante à do gadolíneo. Assim sendo, após cerca de 10 minutos o contraste acumula-se principalmente no miocárdio lesado e no tecido fibrótico da cicatriz miocárdica. Por esta razão, imagens tardias por TC também podem ser úteis na avaliação da viabilidade do miocárdio. O estudo tardio parece ter maior precisão na deteção do tamanho e localização do enfarte comparado com o estudo logo após a injeção de contraste, tendo como referência a RMC. Contudo a TC tardia sobrestima ligeiramente o tamanho do enfarte 98,100. De 15 exames em que foram detetadas zonas de hiperintensidade por RMC de realce tardio, a TC tardia detetou 11 desses como zonas de hiperdensidade, mostrando uma boa correlação entre a TC e o RMC de fases tardias, tendo a TC um pior ratio contrast-to-noise 101. Um estudo de Koyama et al 102, que envolveu 58 doentes com enfarte agudo do miocárdio submetidos a angioplastia com sucesso, mostrou que as duas fases da TC podem ser utilizadas para avaliar a recuperação da FV do VE. Estes foram divididos em 3 grupos: Grupo 1 sem defeitos na primeira passagem e com visualização de defeitos na passagem tardia sem defeitos de perfusão residual; Grupo 2 com defeitos de primeira passagem e na passagem tardia sem defeitos de perfusão residual; e Grupo 3 em que existem defeitos de perfusão na primeira passagem e nas imagens tardias, com defeitos de perfusão residual. Os defeitos de perfusão na primeira passagem são vistos como áreas hipodensas 45 segundos após a injeção de contraste, os defeitos de passagem tardia como áreas hiperdensas 7 minutos após a injeção de contraste e os defeitos de perfusão residual como áreas hipodensas rodeadas por uma área ligeiramente hiperdensa 7 minutos após a injeção de contraste. Na fase aguda não foram encontradas diferenças significativas no volume telediastólico, volume telessistólico e na FEVE. No entanto, numa fase intermédia (28 +/- 4 dias após a revascularização) o volume telediastólico do grupo 3 era o maior dos três grupos, bem como o volume telessistólico. A 36 FEVE do grupo 1 era maior que do grupo 2, sendo estas maiores que o grupo 3. Assim sendo, o padrão que prevê uma melhor evolução da função ventricular não exibe alterações na primeira passagem do contraste, que permite inferir uma reperfusão completa quer a nível epicárdico como a nível da microvasculatura, e pode exibir zonas hiperdensas nas imagens tardias que refletem as características do interstício que contem maior volume devido à lesão e apoptose de células miocárdicas. O pior prognóstico estende-se aos casos que possuem zonas hipodensas nas imagens tardias, que corresponde a zonas necróticas causadas por obstrução microvascular, ou seja, o fenómeno de “no-reflow” 103. Esta condição está associada a pior prognóstico e já foi atribuída a diversas causas, tais como embolização distal, lesões designadas de isquemia/perfusão com a consequente turgescência dos miócitos, infiltração e ativação de neutrófilos e plaquetas e depósitos de fibrina 104-106. Doentes com “no-reflow” exibem uma maior prevalência de complicações pós-EAM imediatas, remodelação ventricular anormal, IC e mortalidade 105. Assim, a TC de duas fases contrastadas é útil na previsão da recuperação funcional do VE em doentes que sofreram tratamento de reperfusão após EAM e pode constituir uma metodologia para predizer o prognóstico pós EAM 102. Lessik et al 107 mostraram que em segmentos miocárdicos com anomalias, a não recuperação da função ventricular estava relacionada com a presença e tamanho da área com defeitos de perfusão iniciais ou tardios (áreas hipodensas na primeira passagem e hiperdensas nas imagens tardias. As zonas hipodensas na imagens tardias, apesar de relacionadas com pior prognóstico, estavam associadas à presença simultânea de defeitos iniciais e tardios). Em 21 casos, a presença de zonas hiperdensas tardias tinha uma sensibilidade e especificidade de 73% e 85% respetivamente para prever disfunção segmentar no follow-up, comparada com 57% e 90% para os defeitos iniciais. A presença e o tamanho do defeito nos segmentos anormais estava significativamente relacionada com a não recuperação da função tanto para os defeitos iniciais (odds ratio: 1.95 [IC 95%: 0.9, 4.1] por cm2) como para hiperdensidade tardia (odds ratio: 1.85 [IC 95%: 1.2, 2.9] por cm2). Os segmentos que no estudo referido 43 história de EM, a correlação média das medições de 3 observadores e do modo automático foi de aproximadamente 0,85, com uma boa reprodutibilidade entre todas as medições (coeficiente de correlação 0,97) 118. Um estudo que englobou 109 doentes (média de idade de 63 ± 14 anos) que foram submetidos a ecocardiografia e cintigrafia para avaliação dos volumes do VE, FEVE e movimento segmentar da parede, demonstrou que a correlação entre a cintigrafia ECG-gated com o VTD,VTS e FEVE foi boa a excelente (p<0,001, r≥0,68) independentemente da aquisição das imagens em stress ou repouso, ou do marcador usado (201Tl ou 99mTc). A correlação entre as duas técnicas em relação ao movimento segmentar da parede também foi bom. A melhor concordância entre os volumes e FEVE medidos por cintigrafia com a ecocardiografia foi obtida utilizando doses elevadas de tecnécio-99m. Esta técnica foi automatizada e altamente reprodutível (correlação de todas as medidas com r =0,99, P<0,001) 119,120. Quando comparada com a RMC, a cintigrafia revelou uma boa concordância na medição do VTS, VTD e FEVE em 70 doentes com doença das coronárias suspeita ou conhecida. Dependendo do software utilizado, a correlação entre as medições pode ser elevada com r=0,92 para o VTD, r=0,96 para o VTS e r=0,89 para a FEVE. No entanto, e dependendo do algoritmo utilizado, pode haver uma ligeira subestimação destes valores em relação à RMC. Assim sendo, para o follow-up correto do doente, deve-se procurar utilizar sempre o mesmo algoritmo de medição destas medidas 121. A função ventricular avaliada por cintigrafia correlaciona-se com a previsão de eventos cardiovasculares. Lee KL et al 122 demonstraram que a FEVE obtida após exercício por SPECT (angiografia da radionuclidos – RNA) era a a medida que melhor previa a mortalidade em 571 doentes estáveis com doença das coronárias sintomática com terapêutica médica (chi2= 81; p<0,00001). Quando comparados com os dados recolhidos na história clínica, as variáveis obtidas pela SPECT-RNA mostravam um maior valor preditivo de mortalidade superior. Estes resultados superaram mesmo aqueles obtidos pelas variáveis obtidas através do cateterismo cardíaco. Resultados semelhantes foram obtidos por Borges-Neto S et al 123 em 182 doentes 44 que foram submetidos a cirurgia de bypass da artéria coronária. A FEVE após exercício medida em 3 ou menos anos depois da revascularização foi o melhor indicador de risco de mortalidade (p=0,0002), sendo superior aos dados da história clínica e do cateterismo cardíaco. A FEVE após exercício medida antes ou pouco tempo (menos de 3 meses) após a cirurgia de bypass coronário também foi um bom indicador de risco. A análise visual da SPECT-MPI pode ser feita através de uma escala semiquantitativa em que o VE é dividido em 20 segmentos (variável). A cada segmento é classificado de acordo com uma escala de 5 níveis de acordo com o uptake de radioisótopo (0 = normal; 1 = equivocável; 2 = moderado; 3 =diminuição severa do uptake; 4 = ausência de uptake pelo segmento). Três índices globais de perfusão podem ser definidos: summed stress score (SSS), obtido pelo somatório dos scores obtidos em imagens adquiridas no stress SPECT; summed rest score (SRS) obtido pelo somatório dos scores obtidos em SPECT adquirido em repouso; summed difference score (SDS) ou score de reversibilidade, que mede a reserva funcional contráctil. Existem diversos estudos a comprovar o valor prognóstico da SPECT MPI. Borges-Neto el at 124 estudaram 3275 doentes com doença das coronárias suspeita ou conhecida durante uma média de 3,1 anos. A variação de 1 unidade no SSS está associada a um risco acrescido de 4%, 7% e 5% para morte, morte por evento cardiovascular e morte ou EM não fatal, respetivamente (p<0,0001). Ajustando para as variáveis colhidas na história clínica e por angiografia, o SSS apresenta mais informação além daquela fornecida pela história clínica e pela angiografia (p<0,0001). Todos estes resultados podem ser potenciados com a comparação entre as imagens de perfusão e de viabilidade. Desta análise, estudos recentes parecem consensuais que na previsão dos possíveis outcomes do EAM, é importante dividi-los em dois grupos: um correspondente a eventos cardíacos graves (morte ou EM) e outro a eventos cardíacos não tão graves (ex: IC, angina instável, angina pectoris, necessidade de revascularização coronária), 45 uma vez que os dois tipos de imagem parecem estar mais correlacionados com um dos tipos de outcome. Liao et al 125 obtiveram informação relativa a 997 doentes que foram submetidos a teste de esforço, cintigrafia de perfusão do miocárdio e avaliação da função ventricular por angiografia de radionuclídeos. A avaliação da função ventricular revelou ser o melhor fator para prever a morte por causas cardiovasculares, em comparação com o teste de esforço e SPECT. No entanto, a cintigrafia de perfusão sob stress revelou-se a melhor variável para prever EM não fatais através do SSS comparativamente com o teste de esforço e a angiografia de radionuclidios. Outros estudos desenvolveram este tema, demonstrando que o número de territórios afetados pela isquemia, e não o SSS, adicionava valor prognóstico à FEVE na previsão de morte por eventos cardíacos e EM não fatais 126, ou que a função ventricular regional adicionava informação como elemento preditor de eventos graves no território isquémico mas não na predição de eventos menos graves 127. Na avaliação de um estudo realizado no Japão com um total de 4031 doentes, Nakajima K et al 128 demonstraram que na análise multivariada, a FEVE e o summed difference score (SDS) foram o preditores mais importantes de todos os eventos (morte, EM ou eventos ligeiros ou não graves), mas os eventos graves apenas eram previstos de forma independente pela FEVE. No entanto é de notar que a prevalência de eventos “graves” na população japonesa é inferior à europeia e americana. Gimelli A et al 129 compararam os dados obtidos pela cintigrafia de perfusão de 676 doentes com suspeita de doença das coronárias ou mesmo doença isquémica com os dados obtidos da história clínica e exames laboratoriais e mostraram numa análise multivariada que apenas o SDS e o SSS, bem como a creatinina sérica e o colesterol HDL e LDL, apareceram como marcadores independentes de previsão de eventos cardíacos, sendo que o SDS e o SSS acrescentavam informação ao prognóstico ditado por todas as restantes variáveis diagnósticas. A cintigrafia pode ser usada com doses baixas de dobutamina (até 10-20 µg/Kg/min) em conjunto com o ECG-gating, o que permite a avaliação da viabilidade miocárdica e da reserva contráctil. A sensibilidade e a especificidade deste tipo de exame, utilizando também 46 nitratos, a identificar segmentos disfuncionais com capacidade de recuperação funcional em 25 doentes foi de 77% e 88%, respetivamente 130. O metabolismo dos ácidos gordos também pode ser utilizado para marcar isquemia. Este método é muito sensível, normalmente até mais que o fluxo sanguíneo regional, para o miocárdio isquémico, sendo que o uptake de ácidos gordos se mantém reduzido até 30h após a resolução da isquemia, num processo designado “memória isquémica”. De entre os marcadores estudados para a cintigrafia, o ácido 123I-15-(p-iodofenil)-3-(R,S)-metilpentadecanato (123I-BMIPP) tem sido o mais usado em estudos de doença coronária 131. As suas propriedades são semelhantes aos ácidos gordos, sendo capturado pelos miócitos, mas um grupo metil limita a sua oxidação, sendo assim direcionado para a formação de triglicerídeos. Esta característica permite a sua acumulação em miocárdio normal, não se acumulando naquele que não é perfundido ou no que ainda não recuperou a função de oxidação de ácidos gordos. Resumindo, as áreas com defeito de absorção de 123I-BMIPP incluem a área de enfarte mas não exclusivamente. A comparação destas imagens com um exame de perfusão permite identificar as áreas viáveis, estando estas representadas por áreas de não concordância entre os dois exames (por exemplo densidade 123I-BMIPP<99mTcTetrofosmina). A sua utilidade na avaliação da função ventricular foi demonstrada por Biswas SK et al 132 em 34 doentes com EAM submetidos a PCI em comparação com a ecocardiografia com Doppler tecidual. As imagens foram obtidas 20 minutos e 4 horas após a injeção de 123IBMIPP (imagem inicial e tardia) e posteriormente uma imagem utilizando SPECT com 99mTctetrafosmina, permitindo a quantificação dos ratio coração/mediastino iniciais e tardios, a taxa de washout do 123I-BMIPP e o mismatch defect scoring, que quantifica as diferenças entre as imagens obtidas por BMIPP e pelo 99mTc-Tetrofosmina e, consequentemente, as diferenças entre metabolismo e perfusão. A FEVE medida por ecocardiografia mostrou uma correlação negativa significativa com este score (que traduz ausência de correspondência entre perfusão e viabilidade e possível miocárdio atordoado que apesar de vivo, não contrai com a sua 47 resposta máxima), na admissão (r=-0,37, p<0,03), após 1 mês (r=-0,64, p<0,00001) e após 3 meses (r=-0,44, p<0,007). Neste estudo existe também uma correlação com o Wall Motion Score Index (WMSI, um índice de contratilidade miocárdica) na admissão (r=0,36, p<0,03), após 1 mês (r=0,61, p<0,0001) e após 3 meses (r=0,61, p<0,0001), mostrando que as áreas que demonstram defeitos de concordância entre as imagens contêm provavelmente miocárdio atordoado (“stunned”). Este método é também útil no prognóstico da recuperação da função ventricular. Seki et al demonstraram, usando SPECT com 123I-BMIPP e 99mTc-Tetrofosmina, uma sensibilidade de 61%, uma especificidade de 83%, e uma precisão para prever melhoria da função contráctil de 70%. Uma das limitações da avaliação de perfusão por cintigrafia é o facto de esta utilizar medidas relativas do fluxo sanguíneo e não absolutas. Assim sendo, em doentes com doença de múltiplos vasos coronários, o grau de isquemia pode se subestimado devido à hipoperfusão global do VE 133. Por outro lado, a cintigrafia após stress sobrestima o stunning do miocárdio quer a nível regional quer a nível global. Na presença de defeitos de perfusão reversíveis de gravidade moderada ou severa, a cintigrafia após stress para avaliar anormalidades do movimento da parede tem uma especificidade de 41% e um valor preditivo positivo de 8%. Assim, a cintigrafia após stress deve ser utilizada com precaução na avaliação da função ventricular regional e global quando há a presença de isquemia reversível 134. TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES A grande vantagem da PET é a possibilidade de incorporar radionuclídos emissores de positrões em moléculas com importância biológica. Este facto permite monitorizar a sua distribuição, uptake e utilização por parte das células, mais especificamente o miocárdio. Assim, é possível inferir a perfusão do miocárdio, a utilização de glicose, o uptake e utilização de ácidos gordos, consumo de oxigénio, função contráctil e a atividade pré e pós sináptica 135. 48 A 18F-fluoro-2-desoxi-D-glicose (18FDG) é um análogo da glicose que é captada pelos cardiomiócitos viáveis mas o seu metabolismo está truncado (não segue os mesmo passos metabólicos da glicose), resultando na sua acumulação no miocárdio, funcionando como um marcador de viabilidade. Por outro lado, o isótopo 13N-Amónia é, numa primeira fase, um marcador de perfusão, uma vez que é difundido livremente. Numa fase posterior, este é incorporado em glutamina, numa reação dependente de ATP, permitindo avaliar a viabilidade do miocárdio através dos níveis intracelulares de 13N-Amónia 136. O uso de ambos os marcadores em simultâneo permite a distinção entre os diferentes tipos de miocárdio presentes após EM. O miocárdio stunned tem um uptake normal tanto de 18FDG como de 13NAmónia, o miocárdio hibernante apresenta uma redução na captação de 13N-Amónia com captação normal de 18FDG ou aumentada e o miocárdio enfartado tem uma diminuição da captação de ambos os marcadores, estando relacionada com a extensão do enfarte 137,138. As imagens com 18FDG são obtidas após a administração de uma carga de glicose oral para que o metabolismo glicídico seja utilizado ao invés do lipídico. Infusões de insulina ou glicose também podem ser usadas 139. Outro marcador habitualmente usado é o 82Rb (Rubídio-82). Este comporta-se de maneira semelhante ao tálio. Assim, a análise da sua cinética permite a avaliação precisa da viabilidade do miocárdio e o seu prognóstico em pacientes após EM em comparação com a PET utilizando 18FDG 140. Há diversos estudos a comprovar o valor prognóstico da PET. Yoshinaga K. et al 141 demonstraram que a estratificação de 367 doentes que se submeteram a PET com Rubídio-82 em 3 grupos (captação normal, ligeiramente diminuída e moderada a severamente diminuída) consoante o resultado do SSS (summed stress score) permitiu encontrar diferenças significativas para eventos cardíacos graves (morte ou EM) ou o total de eventos cardíacos (eventos cardíacos graves mais necessidade de revascularização ou hospitalização). As taxas de ocorrência de um evento cardíaco grave para os três grupos foram 0,4%, 2,3% e 7%, 49 respetivamente (p<0,001). Dorbala S. et al 142 demonstram que a gravidade da isquemia e a dimensão da cicatriz do enfarte medidas por PET com 82Rb em repouso e após stress em 7061 doentes com doença coronária suspeita ou conhecida adiciona informação quanto à previsão de morte por causa cardíaca e de morte por qualquer causa aos fatores de risco coronário tradicionais (idade, sexo feminino, índice de massa corporal, história de hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hábitos tabágicos, angina, uso de beto-bloqueadores, necessidade de revascularização anterior e frequência cardíaca em repouso). A PET tem também utilidade na previsão da recuperação da função após a revascularização. Tillisch J. et al 138 estudaram 26 doentes com doença coronária crónica que foram submetidos a revascularização utilizando a PET com 13N-Amónia e 18FDG antes e após a revascularização. O fluxo sanguíneo médio era significativamente maior nas regiões que melhoraram a função ventricular que aquelas que não demonstraram alterações após a revascularização (0,63 ± 0,27 vs 0,52 ± 0,25 ml/min/g; p<0,04). Do mesmo modo, o uptake de 13N-Amónia e de 18FDG é significativamente superior em regiões que melhoraram a contração (90 ± 20% e 94 ± 25%, respetivamente) comparado com regiões que não melhoraram após a revascularização (67 ± 24% e 71 ± 25%; p<0,001 respetivamente). No entanto, o uptake de 13NAmónia demonstrou ser um melhor indicador de recuperação funcional após revascularização que o fluxo sanguíneo (área sob a curva ROC = 0,79 vs área sob a curva ROC = 0,63, respetivamente). O valor preditivo negativo da PET com 18FDG e 13N-Amónia situou-se em 86%, enquanto o valor preditivo positivo variou entre 48% e 86%, dependendo da gravidade das alterações iniciais dos movimentos da parede, num estudo que envolveu 37 doentes com doença coronária e disfunção ventricular 143. A PET com 18FDG assume especial importância em doentes com disfunção ventricular grave (FEVE ≤ 25%) onde a SPECT com tálio tende a subestimar a viabilidade do miocárdio 144,145, sendo estes os doentes que apresentam um maior benefício com a avaliação da viabilidade. Beanlands et al 146 avaliaram 82 doentes com FEVE ≤ 35% com PET com 18FDG e com 13N-Amónia ou 82Rb (SPECT com 99mTc quando a PET não 50 estava disponível) antes da revascularização e angiografia de radionuclídeos com 99mTc antes e 3 meses após a revascularização para avaliação da FEVE. Este estudo demonstrou que nos doentes com disfunção severa do VE, o tamanho da cicatriz é um fator independente na previsão das alterações na FEVE (p<0,0001), sendo que quanto maior a dimensão da cicatriz, menor a probabilidade de recuperação da FEVE . Também se verificou um aumento da FEVE relacionada com uma maior presença de miocárdio hibernante avaliado com a PET (p=0,02). ESCOLHA DO MÉTODO DE IMAGEM NÃO INVASIVO Na fase aguda, quando o diagnóstico é incerto, a ecocardiografia de urgência pode ser útil. Caso seja inconclusiva ou não esteja disponível e a dúvida persista, deve ser considerada a angiografia de urgência (Classe da recomendação: I; Nível de evidência: C)14. Após o tratamento de reperfusão é importante identificar os doentes com alto risco de reenfarte ou morte, de modo a prevenir esses eventos. Assim, todos os doentes devem realizar uma ecocardiografia para determinação do tamanho do enfarte e a função ventricular do VE em repouso (Classe da recomendação: I; Nível de evidência: B) ou, caso a ecocardiografia não seja viável, a RMC pode ser usada como alternativa (Classe da recomendação: IIb; Nível de evidência: C)14. A ecocardiografia, além de avaliar a função ventricular regional e global, pode ajudar a caracterizar alterações mecânicas de possíveis complicações do EAM. O timing para a realização da ecocardiografia é dinâmico, dependendo da disfunção sistólica no momento da hospitalização. Doentes com disfunção sistólica grave devem ser reavaliados 40 ou mais dias depois do EAM, avaliando a necessidade de implantação de um cardiodesfibrilhador (Classe da Recomendação: I; Nível de Evidência: B)147, caso não estivesse indicada a sua colocação durante o internamento. Os testes não-invasivos para isquemia devem ser realizados antes da alta para avaliar a presença e extensão de isquemia induzida em pacientes com EAMCSST que não fizeram uma angiografia coronária e não tenham alto risco de complicação, para os quais a angiografia está 51 indicada (Classe da recomendação: I; Nível de evidência: B)147. Para esclarecer dúvidas sobre isquemia induzível, pode ser realizado um teste de imagem em esforço físico ou stress farmacológico (com dobutamina por exemplo), usando a cintigrafia, ecocardiografia ou RMC, 4 a 6 semanas após o EAM. Os testes mais validados são a cintigrafia de perfusão e a ecocardiografia de stress. Antes ou após a alta, doentes com doença coronária de vários vasos, ou em que se considera a revascularização de outros vasos, os métodos de imagem para avaliar a isquemia e viabilidade (ex: cintigrafia de perfusão do miocárdio sob stress farmacológico, ecocardiografia de esforço ou stress farmacológico, PET ou RMC) estão indicados (Classe da recomendação: I; Nível de evidência: A)14. A AngioTC, apesar de ser sensível na deteção de lesões coronárias, não é utilizada na avaliação destes doentes, uma vez que é um estudo unicamente anatómico e não caracteriza a isquemia (Classe da recomendação: III; Nível de evidência: C)14. Os testes da isquemia também podem ser úteis para avaliar o significado funcional de uma estenose detetada por angiografia numa coronária que não a culprit, ou para aconselhar o doente sobre o exercício após a alta (Classe da recomendação: IIb; Nível de evidência: C, para ambas as indicações)147. Doentes sem complicações que não foram submetidos a angiografia coronária invasiva e que são potenciais candidatos a revascularização devem ser submetidos a exames de esforço ou de stress farmacológico no caso de não se conseguirem exercitar antes da alta hospitalar. Em doentes com lesões em coronárias que não a culprit e sem complicações durante o internamento, o teste de esforço pode ser realizado 3-6 semanas após a alta 147. A avaliação do miocárdio desempenha um papel determinante na evolução dos doentes com DCA e na determinação da terapêutica a aplicar em cada doente. Allman et al 84 desenvolveram um estudo de metanálise que englobou 24 estudos de viabilidade do miocárdio usando cintigrafia, PET ou ecocardiografia com stress com dobutamina. O estudo incluiu um total de 3088 doentes (2228 do sexo masculino), com uma FEVE 32 ± 8%, seguidos durante 25 ± 10 meses. A revascularização está associada a uma redução de 79,6% na 52 mortalidade anual em doentes com viabilidade do miocárdio, comparada com o tratamento médico (mortalidade com tratamento médico: 16% vs. mortalidade com revascularização: 3,2%, p<0,0001). Doentes sem viabilidade do miocárdio detetada pelos métodos de imagem tiveram uma mortalidade intermédia, tendendo para melhores resultados com o tratamento médico que a revascularização (mortalidade com revascularização: 7,7% vs. mortalidade com tratamento médico: 6,2%, p = não significativo). Nos doentes com viabilidade, existe uma relação direta entre a gravidade da disfunção do VE e o benefício do tratamento com revascularização (p < 0.001). Em geral, a cintigrafia e a PET possuem uma alta sensibilidade para detetar a viabilidade do miocárdio, enquanto as técnicas que avaliam a reserva contráctil têm uma sensibilidade ligeiramente menor mas uma especificidade superior. A RMC possui uma maior precisão para avaliar a extensão transmural da cicatriz do miocárdio, mas no que toca a detetar a viabilidade e a prever a recuperação da função ventricular não é superior às outras técnicas 14. La Canna G. et al 148 estudaram prospectivamente 28 doentes para avaliar a sensibilidade, especificidade e valores preditivos da ecocardiografia em repouso através da espessura diastólica da parede, ecocardiografia sob stress farmacológico com dobutamina e cintigrafia com tálio-201. O espessamento da parede na diástole ≥ 5mm tem a maior sensibilidade na deteção do miocárdio hibernante (98%, 99% e 100%, imediatamente, 3 e 12 meses após a cirurgia de revascularização, respetivamente), mas uma especificidade muito baixa (24%, 24% e 28%, pela mesma ordem). A ecocardiografia com dobutamina e a cintigrafia apresentam uma sensibilidade semelhante (82%, 79% e 74% para a ecocardiografia com dobutamina e 83%, 81%, e 74% para a cintigrafia) com especificidades ligeiramente diferentes (82%, 72% e 74% para a ecografia com dobutamina; 51%, 46% e 43% para a cintigrafia). A adição individual destes dois métodos à espessura diastólica da parede fornece um bom valor preditivo positivo para recuperação de função após a revascularização (84%, 72% e 76% com a adição da ecografia com dobutamina e 68%, 68% e 69% com a adição da cintigrafia). 59 18. Shanks M, Ng AC, van de Veire NR, Antoni ML, Bertini M, Delgado V, et al. 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