Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Santa Catarina e no Hospital de Santo António E.P.E (Centro Hospitalar do Porto)

i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Santa Catarina 11 de janeiro de 2016 a 5 de maio 2016; 4 a 8 de julho de 2016 Susana Luísa da Rocha Cunha Orientadora: Dr.ª Viviana Monteiro _________________________________ Tutora FFUP: Prof.ª Dr.ª Susana Casal _________________________________ Setembro de 2016 ii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº ______________, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iii Agradecimentos A todas as pessoas que encontrei na muy nobre Faculdade de Farmácia, desde professores e funcionários a colegas, muito obrigada, por me acompanharem cinco anos da minha vida. Um agradecimento especial a todos os amigos que estiveram presentes e que de alguma forma contribuíram para a conclusão deste relatório. À Patrícia Afonso, ilustradora do livro de cosmética, um grande obrigada. A todas as pessoas em torno da Farmácia Santa Catarina, em particular o Dr. António Névoa, por conceder a oportunidade de estágio numa das farmácias, e à equipa que me acompanhou os 4 meses e uma semana. Por todas as dúvidas esclarecidas e asneiras perdoadas, muito obrigada. Este estágio não teria tido todo este significado sem vocês. Um agradecimento especial aos estagiários da Farmácia Barreiros, que prestaram um valioso apoio no rastreio cardiovascular e recolheram os dados de que necessitava para o meu projeto, a Leonor e o Ricardo. A equipa do Lar do Centro Social da Sé Catedral do Porto, em particular à D. Ana, por me ter recebido e respondido tão prontamente a todas as perguntas e por me ter permitido tirar fotografias para o projeto. À minha família por me apoiar incondicionalmente em todas as etapas do meu percurso académico. Já aprendi muito e tenho ainda muito a aprender. Mas certamente não esquecerei quem me ajudou a dar os primeiros passos. Muito obrigada. iv Resumo O Estágio Curricular faz parte do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas para que os estudantes tenham a oportunidade de se inteirarem do mercado de trabalho. Durante os 4 meses de estágio na Farmácia Santa Catarina tive oportunidade de aprender acerca das tarefas de um farmacêutico na farmácia comunitária, desde os métodos de gestão à dispensa de medicamentos, passando pelos cuidados de saúde prestados. Tive também oportunidade de desenvolver três temas de caráter intervencional, com repercussão positiva na farmácia e, sobretudo, na população. Um deles sobre o Risco Cardiovascular, que resultou na realização de um rastreio cardiovascular e entrega de panfletos sobre o tema. Outro sobre Problemas da Polimedicação, que resultou na análise farmacoterapêutica de 12 utentes do Lar do Centro Social da Sé Catedral do Porto. O terceiro incidiu nos cuidados da pele, com a elaboração de um guia de cuidados gerais e individualizados. Assim concluo que a atividade farmacêutica tem um impacto positivo na sociedade, direta e indiretamente. v Índice PARTE I Introdução………………………………………………………………………………. 1 Desenvolvimento 1. Localização e Enquadramento da Farmácia Santa Catarina…………………........ 1 2. Qualidade…………………………………………………………………………. 2 3. Organização 3.1. Instalações…………………………………………………………………… 2 3.2. Recursos Humanos e Horário de Funcionamento…………………………... 4 4. Gestão 4.1. Fontes de Informação e Sistema Informático………………………………... 5 4.2. Stocks………………………………………………………………………… 6 4.3. Encomendas e Devoluções…………………………………………………... 7 5. Dispensa 5.1. Medicamentos………………………………………………………………... 8 5.1.1. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica………………………. 9 5.1.2. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica……………………………. 10 5.1.2.1.Receita médica…………………………………………………… 12 5.1.2.2.Conferência de Receituário e Faturação…………………………. 13 5.1.2.3.Comparticipações………………………………………………... 14 5.2. Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal………………………………… 15 5.3. Dispositivos Médicos………………………………………………………... 16 5.4. Produtos Homeopáticos e Fitoterápicos……………………………………... 16 5.5. Suplementos Alimentares……………………………………………………. 17 5.6. Produtos Dietéticos e para Alimentação Especial e de Puericultura………… 17 5.7. Produtos Veterinários………………………………………………………... 17 5.8. Produtos Manipulados……………………………………………………….. 18 6. Cuidados de Saúde 6.1. Determinações de Parâmetros Físicos, Bioquímicos e Fisiológicos………… 19 6.2. Administração de Injetáveis…………………………………………………. 19 6.3. Nutrição……………………………………………………………………… 20 6.4. Ação no Âmbito de Proteção Ambiental…………………………………….. 21 Conclusão……………………………………………………………………………… 22 vi PARTE II Introdução………………………………………………………………………………... 21 Desenvolvimento Tema 1: Risco Cardiovascular 1. Enquadramento Social……………………………………………………………. 21 2. Objetivo…………………………………………………………………………... 22 3. Procedimento……………………………………………………………………... 22 4. Enquadramento Científico 4.1. Dados Demográficos e Estatísticos………………………………………….. 22 4.2. Risco Cardiovascular………………………………………………………… 23 4.2.1. Tabela SCORE………………………………………………………….. 24 4.3. Fatores de Risco……………………………………………………………... 25 4.3.1. Hipertensão……………………………………………………………... 26 4.3.2. Dislipidemias……………………………………………………............ 27 4.3.3. Diabetes Mellitus……………………………………………………….. 27 4.4. Prevenção……………………………………………………………………. 28 5. Resultados da Intervenção no Âmbito do Estágio………………………………… 29 6. Discussão………………………………………………………………………….. 30 Tema 2: Problemas da Polimedicação 1. Enquadramento Social……………………………………………………………. 32 2. Objetivo…………………………………………………………………………... 32 3. Procedimento……………………………………………………………………... 32 4. Enquadramento Científico 4.1. Dados Demográficos e Estatísticos………………………………………… 33 4.2. A Terapia Medicamentosa no Idoso…………………………………………. 33 4.3. Polifarmácia………………………………………………………………….. 34 4.4. Problemas Relacionadios com os Medicamentos……………………………. 34 4.5. Cuidados Farmacêuticos……………………………………………………... 35 5. Resultados da Intervenção no Âmbito do Estágio………………………………... 36 6. Discussão…………………………………………………………………………. 38 vii Tema 3: Cuidados da Pele 1. Enquadramento Social……………………………………………………………. 38 2. Objetivo…………………………………………………………………………... 38 3. Procedimento……………………………………………………………………... 39 4. Enquadramento Científico e Discussão…………………………………………... 39 Conclusão…………………………………………………………………………………40 Referências……………………………………………………………………………….. 41 Anexos……………………………………………………………………………………. 47 viii Lista de Anexos ANEXO I: Cronologia de atividades ANEXO II: Esquema representativo do espaço interno da Farmácia Santa Catarina (A) Zona de atendimento geral (B) Gabinete de Atendimento Personalizado (C) Armazém (D) Laboratório de Manipulados ANEXO III: Exemplo de uma ficha de preparação ANEXO IV: Panfleto entregue no Rastreio Cardiovascular ANEXO V: Formulário para o Rastreio Cardiovascular ANEXO VI: Tabela SCORE (A) Para indivíduos dos 40 aos 65 anos (B) Para indivíduos com menos de 40 anos ANEXO VII: Algoritmo de decisão de avaliação de Risco Cardiovascular ANEXO VIII: Tabela resumo dos resultados do rastreio para o sexo feminino ANEXO XIX: Tabela resumo dos resultados do rastreio para o sexo masculino ANEXO X: Exemplo de um Boletim de Análise ANEXO XI: Classificação de Problemas Relacionados com o Medicamento ANEXO XII: Tabelas resumo da análise da medicação dos utentes do Lar ANEXO XIII: Exemplo do registo farmacoterapêutico mantido no Lar ANEXO XIV: Arrumação das capas de historial clínico de cada utente do Lar ANEXO XV: Conservação da medicação (A) Arrumação em gavetas, por doente (B) Separação da medicação diária individualmente ANEXO XVI: Guia para o cuidado da pele ANEXO XVII: Questionário do tipo de pele de Baumann, versão em Português 6 devidamente aconselhado um similar à disposição no mercado português. Com alguma frequência, não existiam as associações procuradas, as dosagens pretendidas ou mesmo a quantidade de comprimidos – note-se que, por exemplo, nos Estados Unidos da América, as políticas de venda livre são diferentes e encontram-se frequentemente à disposição comprimidos Ibuprofeno, por exemplo, a granel, pelo que se podem comprar 100 comprimidos de uma vez; o facto da caixa maior aqui ter 60 comprimidos e cada um deles ser individualizado causava, por vezes, alguma estranheza a alguns clientes. Muitos turistas procuravam, também, suplementos alimentares e cosméticos que sabiam não existir nos seus países de origem (por exemplo, o Brasil), mas sim na Europa. O sistema informático usado na FSC é o Sifarma2000®, que permite gerir a farmácia e fazer o atendimento propriamente dito. Embora tenha muita informação, muito completa, não é sempre intuitivo; só depois de algum tempo de se torna fácil de utilizar. Não obstante, é uma grande ajuda, especialmente por ter menus de acesso direto de muito interesse, como o atendimento e a gestão/receção de encomendas; também este dá muita informação sobre o medicamento que se está a dispensar, pelo que se torna imprescindível quando utentes têm dúvidas específicas, quanto a interações ou contra indicações particulares, por exemplo. 4.2. Stocks Segundo as BPF, a farmácia deve dispôr de um conjunto de medicamentos e outros produtos em permanência, prontos para dispensa e/ ou utilização, em qualquer momento, de forma a suprir as necessidades dos doentes.6 Para isso, é essencial uma boa gestão: um stock insuficiente gera ruturas facilmente e, portanto, insatisfação e consequente desfidelização dos clientes, e um stock excessivo representa investimento perdido, com acumulação no espaço físico da farmácia, conduzindo, ambos, à ineficiência do serviço. Segundo as normas do INFARMED, as farmácias devem ter três medicamentos de cada grupo homogéneo, de entre os cinco medicamentos mais baratos, o que faz com que o aglomerado, especialmente, de genéricos, se faça sentir.11 Por vezes, detetam-se erros de stock, devidos a erros na entrada, na venda ou na devolução ou devidos a furtos e desatualização nas quebras. A cada produto, no Sifarma2000®, estão associadas a quantidade mínima e máxima, calculadas de acordo com o histórico de vendas, sendo passíveis de atualização a qualquer momento. Quando, com a venda, são atingidos os níveis mínimos, é gerada automaticamente uma sugestão de encomenda que fica pendente até o responsável a analisar, tendo em conta a procura factual dos últimos tempos, as variações sazonais, as vantagens de compra em volume, o espaço existente destinado a arrumação e o tempo de demora para entrega. 7 Ocasionalmente, fazem-se encomendas via telefone, especialmente, para as reservas, quando se tratam de produtos incomuns, sejam para os armazenistas ou para as outras farmácias. Os produtos reservados (e, eventualmente, já pagos, se o consumidor assim o desejar) ficam separados dos demais e os utentes são avisados de que podem levantá-los. Durante todo o estágio tive oportunidade de acompanhar a variação de stocks e, em particular, as incorreções que se vão encontrando; compreendi que é muito importante manter o stock informático correto e atualizado. Eu mesma reservei produtos, fiz encomendas instantâneas e pude assistir a encomendas diárias, realizadas pelo farmacêutico responsável pelo fecho da farmácia nesse dia. Estas tarefas instruíram-me do quão importante é conhecermos bem os produtos com que lidamos diariamente e a sua relação com o público alvo, numa determinada altura do ano, e quanta responsabilidade acarreta cada uma das operações realizadas com os produtos, no circuito do medicamento interno da farmácia, para que o resultado final não ponha em causa a eficiência do serviço prestado. 4.3. Encomendas e Devoluções Ao encomendar, dá-se prioridade aos produtos da Alliance Healthcare, quando se tratam de medicamentos de preço de venda ao público (PVP) marcado e à Cooprofar quando não. Recebem-se produtos todos os dias, salvo exceções (feriados, por exemplo) da seguinte forma: encomendas diárias dos armazenistas e das outras farmácias de manhã; início da tarde encomendas instantâneas da Alliance e Cooprofar e fim da tarde só da Alliance. Encomendas diretas aos laboratórios são, normalmente, efetuadas pela responsável de compras do grupo e são recebidas em horários mais aleatórios. Os produtos chegam à farmácia dentro de contentores e são verificados, um a um, quanto à conformidade com a encomenda e quanto à fatura, ou guia de remessa, que os acompanha. Psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas exigem uma requisição em duplicado. Outra das verificações é quanto ao prazo de validade (PV) e ao PVP impresso na caixa, se aplicável. Note-se que esta confirmação é essencial para a atualização do sistema, visto que, segundo o DL nº 97/ 2015, de 1 de junho, o PVP é atualizado periodicamente, nos medicamentos definidos, e convém o valor no sistema corresponder ao da caixa (tendo cuidado com os produtos que já existam em stock).12 Os produtos que não tenham PVP impresso são todos marcados segundo a margem definida pela farmácia sobre o preço de compra, que é atualizado em cada entrada. No final, é impresso um comprovativo de entrada, que é arquivado para consulta, se necessário. 8 A receção de encomendas traduz uma boa parte das minhas tarefas durante o estágio, que inicialmente exigia algum acompanhamento mas que, com o tempo, pude realizar autonomamente. A marcação de preços, em particular, requeria supervisão, pois algumas regras só vão sendo assimiladas com o tempo. Ainda assim, foi-me dada liberdade para fazer reclamações aos fornecedores quando algum produto não estivesse conforme, via telefónica, e normalmente com a devolução precedente. As devoluções são realizadas, também, quando os PV são revistos e estão dentro dos 3 meses seguintes (4 meses para cosméticos e 6 meses para produtos do protocolo da diabetes e veterinários). Com uma lista, procedi à verificação de cada um dos produtos com o PV do sistema nestas condições e separei-os ou para devolução, ou para quebras, ou para reposição na prateleira; para todos os casos, o PV do sistema é atualizado. Repete-se o procedimento mensalmente. É de referir que as devoluções são acompanhadas de uma nota triplicada, onde constam a identificação da farmácia, do produto e do fornecedor, o motivo da devolução e número da fatura onde constava a sua entrada; duas delas seguem para o fornecedor devidamente carimbadas e assinadas e uma fica na farmácia. O fornecedor, por sua vez, pode emitir uma nota de crédito correspondente ao produto, pode substituir o produto ou pode não aceitar a devolução; no último caso, trata-se de prejuízo suportado pela farmácia. 5. Dispensa 5.1. Medicamentos Seja mediante prescrição médica, seja por indicação farmacêutica ou automedicação, o farmacêutico deve ceder produtos cujo objetivo seja melhorar a qualidade de vida do doente. Em todo o caso, após avaliação da sua pertinência, deve ser prestada a informação necessária à correta utilização dos mesmos, da forma mais compreensível possível, oral e escrita.6,13 A possibilidade de intervenção em Problemas Relacionados com Medicamentos (PRMs) ou Resultados Negativos associados à Medicação (RNMs) deve sempre ser tida em conta aquando entrega do produto, assim como a oferta de outros serviços farmacêuticos. Se cumpridas, o utente poderá utilizar a sua medicação de forma segura, eficaz e racional e poderá retirar o máximo benefício do tratamento.13 Durante o meu estágio, percebi que a polimedicação é um problema grave e que requer muita atenção do farmacêutico. Decidi fazer uma adaptação de revisão da medicação aos doentes do Lar do Centro Social da Sé Catedral do Porto (CSSCP), a quem dispensamos medicação, projeto que explicarei mais à frente. 9 5.1.1. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica O essencial na indicação farmacêutica é selecionar um MNSRM, visando aliviar ou resolver um problema de saúde, normalmente um transtorno menor. O farmacêutico assume sempre a responsabilidade pelo resultado da sua assistência, farmacológica ou não. Ao selecionar um MNSRM, devem esclarecer-se as dúvidas e fornecer a informação necessária ao correto uso do medicamento. É importante proteger o doente do aparecimento de qualquer RNM através da deteção e resolução de PRM. Se o problema de saúde já for um RNM, intervém-se para o solucionar. Para uma correta indicação farmacêutica há duas etapas fundamentais: a entrevista ao doente e a intervenção. Na entrevista, reúnem-se as informações sobre o problema de saúde, definindo se é, ou não, um transtorno menor, qual a sintomatologia e qual a sua duração. É, também, importante adquirir informação sobre outros problemas de saúde e outros medicamentos que tome, a par de dietas especiais, alergias e condições específicas (gravidez, amamentação, etc). Na intervenção farmacêutica, indicam-se as opções terapêuticas, com um MNSRM e/ou medidas não farmacológicas, ou encaminha-se para o médico, caso se verifiquem diagnóstico ou tratamento inoperantes. Na seleção do MNSRM, consideram-se os fármacos com menos efeitos adversos associados à maior eficácia para 1ª opção, preferencialmente com composição simples e menor custo, frequência de tomas e dimensão da embalagem. Se, de facto, a melhor opção for o encaminhamento médico, devido à seriedade, à duração e/ou à recorrência dos sintomas, é importante a explicação sem alarmismos. Ao consultar o farmacêutico, os doentes maximizam os benefícios da terapêutica e minimizam possíveis interações entre os medicamentos, certos alimentos e suplementos dietéticos e efeitos secundários, em vez de procederem a automedicação - parte do auto cuidado exercido, incorretamente nivelado com a higiene, a nutrição ou o estilo de vida. A automedicação é, muitas vezes, danosa para quem a pratica, porque não tem experiência nem conhecimento para distinguir distúrbios, avaliar gravidade e escolher a resolução mais adequada. Embora devidamente estabelecidos os transtornos pelos quais as pessoas devem exercê-la, no Despacho nº 17690/ 2007, de 23 de julho, não são desprezíveis os casos em que o abuso de medicação, o prazo de validade expirado, a alteração do medicamento, o disfarce de sintomas de uma patologia mais grave, a contribuição para o agravamento de doenças, reações alérgicas e desadequação do tratamento a grupos especiais constituem riscos da automedicação.14 10 Como suporte para a tomada de decisões, existem, disponibilizados pela OF, protocolos de indicação, isto é, um conjunto de instruções organizadas sobre um determinado procedimento. A sua elaboração segue os critérios da melhor evidência clínica e impõe colaboração com os médicos; são validados e revistos sistematicamente. Estão estabelecidos vários protocolos para a indicação farmacêutica, visando diferentes problemas, como a febre, a diarreia ou a contraceção de emergência. Foram diversas as situações de indicação farmacêutica com que pude contactar direta e indiretamente. Um exemplo é a candidíase vaginal, aceite como caso de automedicação14, de que se queixaram algumas utentes, cujos sintomas que descreviam se adequavam ao diagnóstico, embora, por vezes, solicitassem antibióticos que não fornecíamos. Outras das situações com que me deparei foram as endoparitoses intestinais, também elas passíveis de automedicação.14 Notei que a população não compreende que, convivendo com animais dentro de casa, deve proceder à desparasitação periódica e de toda a família, e não só das crianças, para as quais têm prescrição médica. Outro exemplo de caso é a tosse14, muito frequente no período do meu estágio. O farmacêutico deve intervir caso seja pertinente e adequado. Muitas vezes, a população não consegue distinguir uma tosse seca de uma tosse com expectoração e, mais ainda, não procura o tratamento adequado ao seu problema, optando, muitas vezes, por cocktails antigripais com nenhuma efetividade neste caso. A indicação farmacêutica estabelece-se, assim, como um ponto-chave na dispensa. Eu considero ser uma das tarefas mais exigentes em farmácia comunitária, não só porque o doente deve ser corretamente orientado, como também porque o farmacêutico, ao concretiza a sua assistência, tem uma intervenção efetiva na saúde, estimulando-se a manter-se atualizado e preparado. 5.1.2. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica A prescrição de medicamentos trata-se de uma cooperação entre o doente, o farmacêutico, o médico e outros prestadores de cuidados de saúde. Uma prescrição médica contém, normalmente, a terapêutica adequada a uma determinada patologia, para um determinado doente, e deve ser recebida e interpretada com cuidado. Ao balcão de uma farmácia, é necessária a identificação do medicamento, a interpretação da prescrição e a reconciliação com outras patologias e medicações. Este processo envolve recolha de informação junto do doente ou por consulta bibliográfica. É também importante verificar se se trata de terapêutica nova ou de continuação, notificar o doente das informações 11 necessárias, escrevendo, se necessário, e esclarecer alguma dúvida adicional, sempre adaptada às dúvidas e à capacidade de compreensão do doente. Numa receita, normalmente, a prescrição surge por DCI, obviando a possibilidade de escolha dentro de um grupo homogéneo, definido pelo Código Nacional para a Prescrição eletrónica de Medicamentos (CNPM). O grupo homogéneo é “o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, dosagem e via de administração, com a mesma forma farmacêutica ou com formas farmacêuticas equivalentes, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado” ou “medicamentos que, embora não cumprindo aqueles critérios, integrem o mesmo grupo ou subgrupo farmacoterapêutico e sejam considerados equivalentes terapêuticos dos demais medicamentos que daquele grupo fazem parte”.15 Uma das informações indispensáveis à dispensa, segundo as normas do INFARMED, é a da “existência de medicamentos genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde” e “quando não existam genéricos, o farmacêutico tem que informar o utente sobre o medicamento comercializado mais barato, similar ao prescrito”, assegurando sempre a escolha um direito do utente.11 Um genérico deve sobretudo, segundo o Estatuto do Medicamento de 2006, apresentar “bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”.16 Durante o meu estágio tive oportunidade de aviar receitas e, portanto, de oferecer ao doente a possibilidade de escolha, tendo, muitas vezes, de esclarecer a desconfiança da população relativamente a medicamentos genéricos. Aquando da dispensação clínica de um medicamento com propriedades curativas ou preventivas, o farmacêutico deve assegurar-se que está bem selecionado, na dose correta, e acompanhá-la de informação sobre a sua correta utilização (administração, dose, frequência, duração e interações com alimentos, conservação e manipulação) e importância da adesão. Mesmo que a venda de medicamentos faça parte do quotidiano de uma Farmácia Comunitária e, portanto, seja banalizada, tem sempre um impacto, positivo ou negativo. Na dispensa, incorre-se num ato de extrema responsabilidade, com implicações diretas na saúde de um ser humano e, eventualmente, na saúde pública. Devo mencionar que, especialmente no início, as várias dosagens disponíveis ou tamanhos de caixa, para a mesma substância ativa (SA), do mesmo laboratório causavam alguma confusão; compreendo, por isso, a importância do Código Nacional Português associado a cada produto. Ocasionalmente, eram pedidos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), como, por exemplo, antibióticos e benzodiazepinas, que nos recusávamos a dispensar, caso não cumprissem esse critério. Sendo a dispensação uma decisão fundamentalmente racional, 12 é permitido ao farmacêutico não dispensar um medicamento, à luz de uma legítima justificação, “desde que com isso não ponha em perigo a saúde ou a vida do doente”.13 A dispensa será, assim, convenientemente recusada se for um caso em que o risco/ benefício não favorece o utente e houver certezas de que a dispensação seria desaconselhada à sua integridade. Nestes casos, o doente era encaminhado ao médico para melhor resolver o seu problema, quer pelo diagnóstico mais concreto e acertado (caso, por exemplo, a dispensa finalizasse um caso de automedicação incorreta), quer através da efetiva prescrição. Cabe ao farmacêutico resolver algum PRM que seja identificado e prevenir a concretização de algum RNM de que se suspeite, com base na indicação, na adequação do medicamento ao problema de saúde (manifestado ou potencial), na posologia prescrita (com base no peso, idade, superfície corporal e outros parâmetros individuais) e nas condições de utilização pelo doente, sejam físicas ou cognitivas. 5.1.2.1. Receita Médica A 27 de julho, foi aprovada a Portaria nº 224/ 2015, que introduziu a desmaterialização da receita e o alargamento e adaptação das regras de prescrição de medicamentos de uso humano, incluindo manipulados e medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos17, sendo regulamentada pelo Despacho nº 9002/ 2015, de 12 de agosto, quanto às especificações da guia de tratamento do utente.18 À semelhança do que já vigorara, as receitas manuais podem ainda ser excecionalmente realizadas quando haja falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou outras situações até 40 receitas. As diferenças mais significativas surgem quanto ao número de embalagens, que em todas as materializadas devem ser “até quatro medicamentos ou produtos de saúde distintos (…) não podendo, em caso algum, o número total de embalagens prescritas ultrapassar o limite de duas por medicamento ou produto, nem o total de quatro embalagens” e, em receitas desmaterializadas, produtos de saúde e medicamentos podem ser prescritos em linhas distintas, cada uma com um só, até um máximo de seis embalagens cada, exceto medicamentos de quantidade individualizada e medicamentos de embalagem unitária (até um máximo de quatro embalagens).17 Posto isto, todas as receitas exigem número, identificação do local de prescrição, do prescritor e assinatura, dados do utente, entidade financeira e número de beneficiário e referência ao regime de comparticipação. Uma receita materializada deve conter a DCI da SA ou a denominação comercial, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação, a quantidade e a posologia e o CNPM e a duração do tratamento, data da prescrição e validade 13 (30 dias ou 6 meses). Receitas desmaterializadas, além do referido anteriormente, exigem hora da prescrição e menção do tipo de linha de prescrição, devidamente identificada, tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo de vigência.17 A prescrição só pode conter o nome comercial do medicamento se não existir genérico ou caso a substituição não seja possível, segundo as seguintes exceções: a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) intolerância ou reação adversa (RA) a medicamento com a mesma SA; c) medicamento destinado a assegurar tratamento com duração superior a 28 dias.17 Estupefacientes e psicotrópicos têm legislação própria quanto ao consumo e prescrição (DL nº 15/ 93, de 22 de janeiro, consecutivamente atualizado, até, pelo menos, à sua vigésima primeira vez, com a Lei nº 77/ 2014, de 11 de novembro19, e regulamentado pelo Decreto Regulamentar nº 61/ 94, de 12 de outubro, também ele atualizado, pelo menos, pela terceira vez, pelo Decreto Regulamentar nº 28/ 2009, de 12 de outubro20). A emissão de autorizações de sustâncias psicoativas cumprem a Deliberação nº 39/ 2015, de 10 de outubro.21 Quanto à sua dispensa, além das regras para os outros MSRM, são necessários: identidade do utente ou do seu representante (nome, data de nascimento, número do cartão de cidadão, ou, no caso de estrangeiros, do passaporte e morada); identificação da prescrição através do número de prescrição; identificação da farmácia (nome e número de conferência de faturas); identificação do medicamento (número de registo e quantidade dispensada); data de dispensa.17 Substâncias psicoativas mantêm o regime anteriormente decretado: não podem ser prescritos junto com outros medicamentos na mesma receita, materializada ou desmaterializada, com um máximo de 6 embalagens por receita, no último caso17. Dispositivos médicos abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus (DM) também devem ser singulares numa prescrição.11 5.1.2.2. Conferência de Receituário e Faturação Para que a farmácia receba o valor correspondente à comparticipação, todas as receitas devem estar conforme o supracitado, pelo que todas são verificadas e organizadas no final de cada mês, em lotes de 30, seriadas. Além do Verbete de Identificação de Lote, é impressa a Relação de Resumos de Lote e a Fatura Final para cada unidade que comparticipa. Nesta fase, é analisado o verso da receita com cuidado, em que devem ser impressos: identificação da farmácia, preço total de cada medicamento, valor total da receita e encargo do utente em valor por medicamento e respetivo total, comparticipação do Estado em valor por medicamento e respetivo total, assinatura do funcionário, data da dispensa e número de 14 registo dos medicamentos em carateres e código de barras. Também pode constar um código bidimensional com toda esta informação.22 Há ainda um espaço para o utente assumir que tomou conhecimento do número de embalagens dispensadas e dos conselhos sobre a sua utilização, além do direito de opção, que pode ou não ser exercido, se o utente optar por medicamento mais caro ou mais barato. Se não estiverem conforme, as receitas podem ser devolvidas, com justificação, pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) e pelo Centro de Conferência de Faturas e a comparticipação não ser paga; há, no entanto, a possibilidade de correção.11 De referir que senti a grande responsabilidade que é aviar uma receita, a nível burocrático, mesmo sendo uma tarefa tão trivial no quotidiano da farmácia. Sempre que oportuno, fui instruída quanto aos erros mais comuns e/ ou mais graves que se cometem e fui alertada no sentido da sua prevenção. 5.1.2.3. Comparticipações O Serviço Nacional de Saúde e subsistemas públicos de saúde (para funcionários públicos, por exemplo23) disponibilizam-se a comparticipar parte do PVP dos medicamentos dos seus beneficiários, permitindo que o utente pague à farmácia uma parte do medicamento e o Estado, no fim do mês, pague outra parte, desde que enviadas as receitas materializadas validadas até ao dia 10 do mês seguinte, com o respetivo verbete, e/ ou a informação decorrente da receita desmaterializada (salvo as exceções).22 O pagamento em regime geral faz-se mediante o sistema de preços de referência (PR), uma percentagem do PVP e ponderação de fatores relacionados. O PR para cada grupo homogéneo, devidamente definido em portaria, corresponde à média dos cinco PVP mais baixos disponíveis.12 A percentagem a comparticipar é determinada segundo os escalões, mencionados na Portaria n.º 195-D/ 2015, de 30 de junho: 90% para o escalão A; 69% para o escalão B; 37% para o escalão C e 15% para o escalão D.24 A determinação de grupos homogéneos para a comparticipação surge explícita na Portaria n.º 195-B/2015, de 30 de junho, tal como anteriormente referido.16 Se a prescrição contemplar regime de comparticipação especial, são acrescidos 5% ao escalão A e 15% aos restantes escalões; no caso de idosos, deve constar a letra R junto dos dados do utente e no caso de beneficiários em função da patologia, deve constar a letra O e o despacho que consagra esse regime.17 Há diversas patologias que beneficiam desta comparticipação, como sejam Alzheimer e Parkinson, Artrite, Asma, Diabetes, Dor Oncológica, Escleroses, Insuficiência Renal, Erros Congénitos de Metabolismo, entre outros, cujas regras variam.23 15 Há também a possibilidade de comparticipações por entidades independentes, caso em que deve ficar registado o nome e o número de beneficiário, junto com a cópia da receita. Mais ainda, há casos muito particulares em que o próprio laboratório comparticipa parte do medicamento, desde que acompanhado por receita médica, uma vez que a ajuda do Estado é nula ou muito reduzida. Por algumas vezes, foram-me apresentadas reclamações por parte dos utentes, uma vez que as regras de comparticipação permitem que o valor final pago pela população vá variando periodicamente; várias pessoas notavam que a dada altura o seu medicamente ficara mais caro do que anteriormente pagara. A gestão deste tipo de problemas exige muita paciência e alguma destreza na resolução de conflitos interpessoais, que pude desenvolver e melhorar no período de estágio. 5.2. Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal O DL nº 189/ 2008, de 24 de setembro, entretanto atualizado em alguns pontos, define as categorias de produtos cosméticos que podem ser comercializadas, na farmácia e não só, tais como produtos para a pele com as mais variadas formas farmacêuticas, diversos produtos de maquilhagem, produtos de higiene e perfumaria, produtos capilares, para unhas e para cuidados íntimos, por exemplo.25 Confesso que senti alguma dificuldade a assimilar as características das dezenas de produtos cosméticos existentes na FSC, que considerei particularmente procurada nesse âmbito uma vez que muitos turistas precisam de ajuda para tratar da sua pele num clima diferente. Sendo assim, o processo de escolha do produto mais adequado passava pela necessidade do cliente conjuntamente com a época do ano, os padrões de beleza de origem e a divulgação publicitária a que teria acesso; não obstante, também os portugueses procuram produtos cosméticos e de higiene corporal. De dar particular destaque a produtos para o cabelo, que senti serem muito procurados em farmácias pela credibilidade dada aos profissionais de saúde, particularmente na procura de soluções para a queda de cabelo que, sazonalmente, coincidiu com o período do meu estágio. Para esmerar a minha capacidade de aconselhamento, além das formações a que assisti, senti necessidade de compilar conhecimentos e elaborar um documento de estudo. Posto isto, resultou um guia simples para o cuidado da pele, com indicações gerais do que é mais importante ter em conta quando se procuram cosméticos, assim como a adaptação do formulário de Baumann, que explicarei mais à frente. 22 2. Objetivo O objetivo do projeto é perspetivar qual o Risco Cardiovascular (RC) numa amostra de indivíduos aleatórios, que se considera representativa da população que a FSC serve, de forma a aprofundar o conhecimento sobre os seus utentes e ajustar os seus serviços conforme. 3. Procedimento A iniciativa de realizar um rastreio cardiovascular, que decorreu no Centro Comercial Via Catarina, no dia 24 de fevereiro, permitiu-me recolher os dados necessários a uma avaliação perspetiva do RC numa amostra que se considera aleatória (apesar do enviesamento imposto pelo horário do rastreio, pela localização e pelo tipo de pessoas que frequenta o shopping). Por outro lado, pude promover a monitorização das Doenças Cardiovasculares (DCV) e sensibilizar a população para esse problema tão manifesto mas tantas vezes desprezado pela comunidade, através da distribuição de panfletos sobre o tema. No panfleto, em Anexo IV, consta o que é o RC e o esclarecimento sobre quem tem, por defeito, RC muito elevado, os fatores de risco associados e conselhos pertinentes, assim como uma tabela em que podem ser consecutivamente apontadas as medições futuras, de modo que o estado de saúde, quanto a estes parâmetros, seja rastreável. Aquando do rastreio, as pessoas eram convidadas a responder a algumas perguntas num formulário previamente preparado, como se verifica em Anexo V. Foram realizados 73 rastreios, embora nem todos contemplem todos os parâmetros; a sua análise será feita mais adiante neste relatório. Por proposta da Direção Técnica, quem participasse no rastreio habilitava-se ao sorteio de um tensiómetro, um mês depois, e a um desconto numa compra na FSC. 4. Enquadramento Científico 4.1. Dados demográficos e estatísticas As DCVs são a maior causa de morte no mundo, com 29,6%, correspondentes a provocam 15,6 milhões de fatalidades; a doença arterial coronária (DAC) é a mais frequente, com 19% de prevalência.42 Na Europa, a morte por DCV apresentou um declínio considerável nas últimas décadas na maior parte dos países, embora se mantenha como a principal causa de morte prematura42,45 e principal motivo de hospitalizações, que, por sua vez, aumentaram devido a este problema.42 No entanto, estima-se que mais de 80% das mortes europeias ocorram nos países menos desenvolvidos45,4, visto que nos mais desenvolvidos a atuação sobre os fatores de risco tem surtido efeito47, sendo que mais de 23 50% nas reduções da mortalidade se devem à prevenção e 40% se devem à melhoria no tratamento.45 Ainda assim, mais de 4 milhões de pessoas morrem todos os anos, ou seja, 45% das mortes na Europa42, sendo 42% nas mulheres e 38% nos homens.45 Dados de 2013 sugerem que Portugal está entre os 4 países europeus com menor taxa de mortalidade por doenças de coração, quer em homens, quer em mulheres42, mas, ainda assim, 32% das mortes se devem a DCV.54 Em 2006, a mortalidade em Portugal foi de 14% para doenças cerebrovasculares, 8% para isquemia cardíaca e 11% para outras doenças do aparelho circulatório.54 4.2. Risco cardiovascular A DCV trata-se de patologia crónica que, por norma, evolui consistentemente ao longo da vida, tanto em homens como em mulheres, até ao estado avançado em que se manifestam sintomas, aprensentando-se fundamentalmente como um problema de morbilidade, grandemente associado ao estilo de vida.45 As principais contribuições negativas são o tabaco, uma dieta pouco saudável, a inatividade física e o stress psicossocial45, aliados a fatores genéticos, ambientais, metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios53. O desfecho mais comum para a DCV é a DAC, sendo a segunda principal causa de morte o enfarte.4 O RC a 10 anos traduz-se na probabilidade de acontecimento de um primeiro evento cardiovascular aterosclerótico, como o enfarte do miocárdio não letal, morte por doença coronária e ataque do coração, mortal ou não, ao longo de um período de 10 anos, entre indivíduos sem registo de DCV aterosclerótica no início do período, segundo a American College of Cardiology e a American Heart Association. 44 No fundo, faz-se um cálculo com base numa serie de fatores de risco com impacto direto.44 Uma verdadeira avaliação do risco deve ter em conta hábitos tabágicos, excesso de peso ou hiperlipidemia e se há sintomas sugestivos de DCV45, podendo-se incluir potenciais benefícios, aspetos negativos, riscos e preferências do doente quanto à iniciação de medidas preventivas.44 Outras medidas vão sendo avaliadas para serem tidas em conta, como o colesterol HDL (High-Density Lipoprotein), os triglicerídeos (TG), a frequência cardíaca, o peso, a história familiar e a apolipoproteina B.45 O método é imperfeito – ninguém tem 20% de um ataque cardíaco num período de 10 anos. Dois indivíduos com o mesmo risco poderão ou não ter um evento, dependendo da terapia de prevenção e só uma pequena parte dos participantes em estudos tem eventos, sendo que, desses, só uma pequena parte de quem poderia ter eventos é auxiliado pela prevenção.44 Portanto, trata-se de um método probabilístico, associado a uma incerteza.53 24 Há diversas equações de cálculo de risco, e muitas continuam a apresentar problemas quanto à não aplicabilidade história ou étnica (determinadas populações parecem ter, por defeito, menor risco que outras) e endpoints mal definidos.44 Cada vez mais se estudam novos biomarcadores para a avaliação do risco, quer inflamatórios, como a proteína C reativa, quer trombóticos, como a homocisteina e a fosfolipase A245, e, ainda, o cálcio da artéria coronária e Índice Tornozelo Braquial46, mas as suas aplicações são limitadas.45,46 Há ainda descrições de novas técnicas imagiológicas cujo custo/benefício tem vindo a ser discutido.45 A determinação de RC em pessoas aparentemente saudáveis atualmente aconselhada na Europa é a Tabela SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).45 4.2.1 Tabela SCORE A tabela SCORE foi criada com base em resultados de vários estudos cohort europeus que incluíram 205 178 indivíduos e 7 934 mortes45, com 2,7 milhões de anos de acompanhamento (utentes-ano).45,53 Aplica-se a indivíduos entre os 40 e os 65 anos45,53 e os parâmetros são o sexo, idade, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total53, tal como representado no Anexo VI (A). Para indivíduos com mais de 65 anos a avaliação deve ser feita individualmente e tendo especial atenção aos fatores de risco.45 Por sua vez, nos indivíduos com idade inferior a 40 anos, o RC é calculado a cada 5 anos53, como representação em Anexo VI (B). O sistema SCORE faz a previsão do risco a 10 anos de um indivíduo ter um evento fatal associado a enfarte, a enfarte agudo do miocárdio, a aneurisma da aorta, a DAC, entre outros.45 Esta previsão está definida para pessoas a quem não foram diagnosticadas DCVs e são assintomáticas - prevenção primária.53 No caso de DCV confirmada, não se utiliza a tabela, mas avaliam-se igualmente os fatores de risco.53 De referir que a determinação SCORE se restringe à fatalidade dos eventos porque é difícil adequar os dados a morbilidade, pois dependem de conceitos específicos e critérios/ testes de diagnóstico.45 Esta classificação do risco ajuda a evitar medidas desadequadas, seja por excesso ou por defeito.45 Ainda assim, os idosos podem ser submetidos a sobreterapia por serem classificados como alto risco só com base na idade, enquanto têm outros fatores relativamente baixos45 ou determinados indivíduos podem ter um risco superior ao calculado, devido a sedentarismo e/ou obesidade central, desfavorecimento social, evidência de aterosclerose subclínica ainda que assintomática, cHDL inferior a 40 mg/dl no homem ou 45 mg/dl na mulher, TGs superiores a 150 mg/dl, aumento do fibrinogénio, da 25 apolipoproteína B e da lipoproteína (a), especialmente em combinação com hipercolesterolemia familiar, existência de familiares diretos portadores de DCV diagnosticada antes dos 55 anos no sexo masculino ou antes dos 65 anos no sexo feminino e familiares diretos cuja taxa de filtração glomerular seja inferior a 60 ml/min/1.73m2.53 Há indivíduos com RC muito elevado, não sujeitos à tabela, pelas seguintes razões: episódio prévio de DCV, enfarte do miocárdio, síndrome agudo coronário, revascularização coronária ou outro procedimento de revascularização arterial, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica, DM tipo 1 e tipo 2 com um ou mais faores de RC e/ou dano nos órgãos alvo, doença renal crónica severa, tal como representado em Aenxo VII. 45,53 Qualquer risco calculado acima de 10% é considerado, também, muito elevado.45,53 Com RC elevado estão indivíduos com um risco vascular significativamente marcado (hipertensão arterial severa, DM tipo 1 ou 2 sem fatores de risco nem dano os órgãos alvo) doença renal crónica moderada e risco calculado entre 5 e 10%.45 Risco moderado está entre 1 e 5% e risco baixo menor que 1%.45,53. 4.3. Fatores de risco A determinação dos múltiplos fatores de risco na DCV deve ser feita sempre tendo em conta a sua interação e a sua potenciação, e se são modificáveis ou não.45,53 Há fatores de risco desde antes do nascimento, como as condições de vida da mãe grávida, a sua idade, a sua situação económica e a sua literacia.43 O baixo peso à nascença e a genética também contribuem para o aumento do RC43 embora não esteja ainda muito bem esclarecido o seu contributo.45 A globalização e urbanização também são apontadas como fator de risco, uma vez que a tendência nestas condições é uma dieta pouco saudável e menos atividade física, iniciando obesidade na infância.43 Fatores de risco mais significativos são idade mais avançada, sexo masculino, hábitos tabágicos e de consumo de álcool em excesso45, de sal e de gorduras trans43, inatividade física, IMC acima de 25 kg/m2 ou obesidade45. Em Portugal, 21% da população tem excesso de peso, 16% é obesa, 20% é fumadora (com mais prevalência entre os homens) e 42% sofrem de hipertensão arterial.54 A hipertensão, a diabetes e a hiperlipidemia são fatores de risco abordados mais à frente. Enquanto fatores de risco psicossociais, existem o isolamento social, a ansiedade, a depressão, a raiva e a hostilidade.45 O stress também é um fator de risco43,45, seja familiar seja no trabalho.45 Classes mais baixas têm 3x mais probabilidade do que pessoas com trabalhos de classe mais elevada.43,45 26 Há doenças associadas a um RC mais elevado, como a infeção pelo Influenza, a Doença Renal Crónica, apneia obstrutiva do sono, disfunção erétil, doença vascular pós-exposição à radiação e pós-transplante, doenças autoimunes (Psoríase, Artrite reumatoide, e Lúpus Eritematoso) e Peridontite.45 4.3.1. Hipertensão Hipertensão é fator de risco major para doença coronária, paragem cardíaca, fibrilação auricular, doença cerebrovascular, doença arterial periférica e outras doenças45, sendo o fator de risco com maior prevalência em Portugal54. Define-se como a “elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica igual ou superior a 140mmHg e/ou da pressão arterial diastólica igual ou superior a 90mmHg”, classificandose em nos três graus ligeira, moderada e grave, em pessoas de 18 anos, não grávidas, não sujeitas a anti-hipertensores.54 Na Tabela 2 encontram-se os limites para a classificação da pressão arterial. Note-se que quando a pressão sistólica e diastólica estão em diferentes categorias, considera-se a categoria mais elevada.54 Há muitos fatores que influenciam a tensão arterial, entre eles stress, agitação, febre, tabaco e café. Ela deve ser reavaliada periodicamente, nas condições apropriadas e, pelo menos, duas vezes consecutivas com intervalo de 2 minutos entre elas, de acordo com o resultado mais baixo registado. Quando a hipertensão é ligeira, deve ser reavaliada, pelo menos, a cada 2 meses; se grave, mensalmente e se muito grave todas as semanas ainda que, preferencialmente, se deva iniciar o tratamento. Um doente submetido a anti-hipertensor é considerado hipertenso, qualquer que seja o seu valor.54 Pressão arterial sistólica (mmHg) Pressão arterial diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 – 84 Normal alta 130 – 139 85 – 89 Hipertensão ligeira 140 – 159 90 – 99 Hipertensão moderada 160 – 179 100 – 109 Hipertensão grave ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90 Tabela 2. Limites para classificação da pressão arterial.54 27 4.3.2. Dislipidemias A hiperlipidemia é considerada fator de risco major para DCVs, especialmente quanto ao colesterol total e ao colesterol LDL (Low-Density Lipoprotein)45, não estando totalmente esclarecido se a hipertrigliceridemia contribui para o RC, já que o maior risco associado é o de pancreatite (para TG > 880mg/dl).55 Os limites para os objetivos terapêuticos para indivíduos classificados segundo o RC SCORE e outros fatores de risco são apresentados na Tabela 3. São sempre prioritários na prevenção cardiovascular os sintomáticos, os assintomáticos com RC elevado ou muito elevado e os familiares de assintomáticos com RC elevado ou muito elevado.55 As dislipidemias são um dos fatores de risco mais controláveis com a mudança de estilo de vida; só se pondera farmacoterapia se não for suficiente para atingir objetivos terapêuticos. Por outro lado, alterações do estilo de vida (hábitos tabágicos, exercício e dieta) podem resultar num aumento do cHDL em cerca de 10%. Note-se que cHDL baixo também representa RC acrescido, tal como referido.55 Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) Risco cardiovascular baixo ( < 1% ) ou Risco cardiovascular moderado ( 1 – 5% ) < 190 < 115 Risco cardiovascular alto ( 5 – 10% ) ou Hipertensão grau 3 ou Dislipidemia familiar aterogéncica < 190 < 110 Risco cardiovascular muito alto ( > 10%) < 190 < 70 4.3.3. Diabetes Mellitus Um indivíduo sem patologia deve ter glicemia em jejum < 110 mg/dl. O diagnóstico de DM prende-se com valores de glicemia ≥ 126mg/dl em jejum, glicemia ≥ 200mg/dl 2h após a prova de tolerância oral à glicose ou para glicemia ocasional, associada a sintomas, e para e HbA1c ≥ 6,5%.56 A Diabetes considera-se um fator de risco porque glicemia descontrolada está associada a complicações micro e macrovasculares.45 Está provado que valores de HbA1c < 7%, na Tabela 3. Limites para classificação do colesterol total e do colesterol LDL.55 28 população comum, conferem a redução das destas complicações; para quem já tem doença micro e/ou macrovascular avançada, o objetivo é HbA1c < 8%.56 Diabéticos têm objetivos terapêuticos ajustados para tensão e dislipidemia45,56, de acordo com comorbilidades, como a DCV.56 De facto, e para atingir esses objetivos, das pessoas com DM tipo 2, 76% tomam anti-hipertensores e 56% antidislipidémicos.54 Determinadas terapias antidiabéticas apresentam vantagens em relações a outras quanto à prevenção cardiovascular, nomeadamente a gliclazida e a glimepirida, os inibidores da dipeptidil peptidase 4, a pioglitazona, estando estes dois últimos, no entanto, associados ao aumento de insuficiência cardíaca.56 4.4. Prevenção A prevenção cardiovascular tem de ser contínua, desde antes do nascimento até ao fim da vida.45 Habitualmente, bons hábitos de saúde, como não fumar, ter uma boa alimentação, e praticar exercício físico são aprendidos com os pais e cuidadores, em tenra idade.43 Quando o estilo de vida saudável tem de ser implementado em adultos, os processos são mais complexos e apelam a métodos cognitivo-comportamentais45. Além disso, tendencialmente, alerta-se para a prevenção somente os indivíduos com maior risco; está provado, contudo, que é menos eficaz do que educar a população em geral para a prevenção.45 A prevenção é significativas nas DCVs43: 80% das doenças cardíacas e enfartes são preveníveis43 e três quartos da mortalidade por DCV é reduzida com por mudanças no estilo de vida.45 A perda de peso só por si pode não ser significativa para a diminuição do risco CDV.45 A atividade física diminui a morbi-mortalidade por DCV45, de elevada e moderada intensidade48 e de resistência.49 É sugerido que indivíduos com doença coronária o adotem treino de elevada intensidade como prevenção.48 É essencial uma dieta saudável, para cumprir objetivos calóricos e nutricionais e evitar suplementação.45 Prevalente em Portugal, mas adotada por apenas parte da população, a dieta mediterrânica está associada a menor RC, dado que inclui consumo de azeite, frutas, nozes, vegetais e cereais, um consumo moderado de peixe, aves domésticas e vinho, com as refeições, e baixo consumo de produtos lácteos, carne vermelha e/ou processada e doces.50 O uso de antitrombóticos está estabelecido na DCV45, em particular para indivíduos com DAC, em que antiagregantes plaquetares poderão ser usado em monoterapia, e em casos de síndromes coronários agudos ou intervenção coronária com stent, em combinação.51 Por último, de referir que a adesão à farmacoterapia é fundamental, porque a DCV é silenciosa e não se observam efeitos diretos.45 29 5. Resultados da Intervenção no Âmbito do Estágio Em Anexo VIII, encontra-se a tabela sumária para o sexo feminino e em Anexo IX para o sexo masculino, com os resultados das medições de colesterol, glicemia e pressão arterial, associados às patologias e farmacoterapia que os indivíduos diziam fazer, com o RC associado calculado. Note-se que o RC real de diabéticos ou indivíduos com patologias cardiovasculares não corresponde ao calculado por ser automaticamente muito elevado. Foram realizados um total de 73 rastreios. Destes, 37 são de mulheres e 36 de homens. Segundo a tabela SCORE e o algoritmo do RC (anexos VI e VII), há 8 mulheres e 2 homens com RC 0% (15% do total), 4 mulheres e 2 homens com RC 1% (9% do total), 5 mulheres e 2 homens com RC 2% (10% do total), 4 mulheres e 3 homens com RC de 3 a 4% (10% do total), 5 homens com RC de 5 a 9% (7% do total), 2 homens com RC 10 a 14% (3% do total); 5 mulheres (diabéticas) e 9 homens (5 diabéticos, um com doença coronária, um com doença vascular, um com angina e um pelo cálculo) com RC > 15% (21% do total); 11 mulheres e 6 homens sem cálculo de risco porque são > 65 anos ou não há dados para concluir (25% total). Na Figura 1, pode distinguir-se a distribuição do RC total, por percentagem e, na Figura 2, a comparação em absoluto entre os sexos. 15% 9% 10% 10% 7% 3% 21% 25% Risco Cardiovascular Total 0% 1% 2% 3 a 4% 5 a 9% 10 a 14% > 15% s/ RC Figura 1. Distribuição por percentagem do Risco Cardiovascular calculado. 30 Das 37 mulheres, 20 tomam pelo menos um medicamento para tratar algum dos fatores de RC (54%), das quais 12 tomam anti-hipertensores (32%), 10 antidislipidémicos (27%), 2 antidiabéticos (5%) e 2 anti-trombóticos (5%). Dos 36 homens, 24 tomam pelo menos um medicamento (67%), 14 dos quais anti-hipertensores (39%), 10 antidislipidémicos (28%), 5 antidiabéticos (14%) e 4 anti-trombóticos (11%) (Tabela 4). Apenas 1 das 12 mulheres que toma anti-hipertensores tem a pressão arterial ótima (8%), assim como apenas 4 dos 14 homens (28%). Sobre os restantes parâmetros (glicemia e colesterol) não se podem tirar elações concretas uma vez que não se cumpria jejum. Ainda assim, aparentemente, 2 homens e 2 mulheres têm a diabetes descontrolada ( valor > 200mg/dl) , assim como as dislipidemias: 3 mulheres e 4 homens submetidoas a terapia têm > 200mg/dl de colesterol total. Mulheres Homens Média população Tomam algum medicamento 54% 67% 60% Anti-hipertensores 32% 39% 36% Antidislipidémicos 27% 28% 27% Antidiabéticos 5% 14% 10% Anto-trombóticos 5% 11% 8% 0 2 4 6 8 10 12 0% 1% 2% 3 - 4% 5 - 9% 10 - 14% > 15% s/ RC Número de indivíduos Risco Cardiovascular Risco Cardiovascular por sexo Mulheres Homens Figura 2. Comparação entre sexos do número absoluto do Risco Cardiovascular calculado. Tabela 4. Relação percentual da medicação tomada, por sexo e no total. 31 6. Discussão A estratificação do RC permite definir prioridades na prevenção cardiovascular, na medida em que os profissionais de saúde ganham facilidade em gerir medidas do estilo de vida e prescrição prioritária de fármacos, adaptando a cada caso os objetivos terapêuticos, a intensidade do tratamento e a avaliação da sua efetividade.53 As vantagens de usar uma tabela de risco passam por se tratar de uma ferramenta fácil e intuitiva de avaliar objetivamente os parâmetros, abranger a natureza multifatorial da DCV, estabelecer uma base comum para todos os profissionais de saúde, mostrar como o risco aumenta com a idade e permitir a flexibilidade de atuação em outros fatores de risco quando um não é modificável.45 Se um fator não se consegue controlar, o objetivo pode ser conseguido por subjugar os outros, dado que a prevenção de DCVs orienta-se sempre para a diminuição do RC global e não de fatores de risco isolados.45,53 O RC não foi calculado nas condições ideias, uma vez que o jejum não foi cumprido nas para as determinações bioquímicas. Ainda assim, à luz do cálculo obtido, o facto dos homens apresentarem um RC mais elevado permite concluir que, na amostra, as mulheres têm, em média, um estado de saúde melhor. Contudo, o risco pode ser maior ou menos do que indicado na tabela devido a outros fatores já citados.45 Por outro lado, este facto é também comprovado pelo maior consumo de medicamentos para controlo de fatores de risco por parte dos homens. De referir que mais de metade da população em estudo toma algum tipo de medicamento, uma percentagem elevada, corroborando o esforço clínico para a prevenção cardiovascular, que se trata cada vez menos de um problema individual para passar a problema social45, com elevados custos não só sociais como económicos.42 O facto da tensão não estar controlada, apesar da farmacoterapia instituída, revela que a monitorização clínica é insuficiente e/ ou a terapia está desadequada. Salvaguarde-se que, todavia, as medições não foram feitas no ambiente mais adequado, nem reproduzidas de acordo com a Norma da DGS (no mínimo, duas medições, com um intervalo de 2 minutos entre si)54 estando, por isso, associadas a uma incerteza elevada. Quanto às bioquímicas, salvaguarda-se que a medição não foi feita nas condições ideais e a conclusão não tem em conta as condições individuais de cada um, mas sim o estipulado geral. A Federação Mundial do Coração definiu uma serie de estratégias para que, em 2025, as DCV sejam reduzidas em 25% as DCVs no mundo em 2025, que se estima serem capazes de prevenir dezenas de milhões de mortes.52 À luz destes resultados, Portugal beneficiaria grandemente de mais intervenção clínica e política. 38 6. Discussão Os idosos institucionalizados em Portugal têm um grande número de patologias e medicamentos associados e alto risco de PRM.66 Em 2014 e 2015, em estudos realizados em lares da zona norte/centro e centro/sul de Portugal, respetivamente, em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos e a utilizar 5 ou mais medicamentos, encontraram percentagens de 16% e 29%, respetivamente, de medicamentos potencialmente inadequados66,72, o PRM mais encontrado neste projeto. Todavia, esses são mais completos e contemplam PRMs mais frequentes como medicamentos omissos e RAs.66,72 Estudos indicam que intervenção farmacêutica é positiva quanto a custo/benefício e reduz as visitas hospitalares e torna-se especialmente benéfica quanto à adaptação da prescrição a cada caso68, e quer em estudos nacionais66,72, quer em meta-analises69,70 as conclusões apontam para o claro benefício da colaboração do farmacêutico na instituição da farmacoterapia mais adequada. Por outro lado, assume-se que o custo dos medicamentos, neste caso, só poderia ser otimizado pela troca da SA, uma vez que a FSC, estando responsável pela dispensa, opta pelos genéricos mais baratos, quando aplicável. Ainda assim, vários estudos apontam que a intervenção tem impacto positivo nos custos das instituições e dos doentes.66,68,70,72 O farmacêutico tem formação sobre medicamentos e pode intervir sistematicamente para otimizar os resultados clínicos66 especialmente quando em colaboração com equipas multidisciplinares. No caso do Lar do CSSCP, a intervenção de profissionais de saúde é minimalista, tal como acontece em outros do país.66 Uma boa ação a ser tomada seria a avaliação mais detalhada do circuito do medicamento dentro do Lar, da monitorização do estado de saúde e dos cuidados gerais prestadas aos idosos, para complementar a formação das auxiliares, com a ajuda dos outros profissionais. Tema 3: Cuidados da pele 1. Enquadramento social Assim que tive contacto com a FSC e pude assistir ao quotidiano de atendimentos, rapidamente constatei que o meu conhecimento de cosmética era insuficiente para acompanhar o volume significativo de pedidos de esclarecimento prestados. Por consequência, senti necessidade de rever e aprofundar conhecimentos na área, sobretudo quanto aos cuidados especializados em determinadas afeções de pele. 39 2. Objetivo Elaborar um guia para o cuidado geral da pele normal e cuidados específicos da pele oleosa, seca, sensível, do bebé e envelhecida, hiperqueratósica e com manchas. 3. Procedimento Da compilação do conhecimento adquirido nas Unidades Curriculares que abordam o tema (Tecnologia Farmacêutica III, Dermofarmácia e Cosmética e Cosmetologia), e da vontade de contribuir para que a FSC tivesse mais um apoio para dar às suas clientes mais desinformadas, resultou um guia básico para o cuidado da pele (Anexo XVI), com o questionário de Baumann para avaliação do tipo de pele, em português (Anexo XVII) e em inglês, como suplemento. O questionário Baumann foi criado em 2004 pela Dr. Leslie Baumann, e sumariza uma serie de questões para categorizar os tipos de pele. Os resultados variam entre 16 tipos diferentes, pela combinação entre 4 parâmetros básicos: oleosidade, sensibilidade, pigmentação e firmeza.73 4. Enquadramento científico e Discussão O cuidado da pele, o maior órgão do corpo humano, é muitas vezes desconsiderado e o tratamento mais adequado nem sempre é o eleito por vários motivos. No período de estágio, pude comprovar que, quanto mais informadas as pessoas são sobre as necessidades da pele, mais cuidadosas se tornam e mais corretas acabam por ser as suas escolhas. A intervenção de um profissional como o farmacêutico é proveitosa na medida em que pode despistar problemas dermatológicos ligeiros e, portanto, reduzir ou eliminar exacerbações negativas pontuais de quem procura o seu aconselhamento, de uma forma objetiva e fundamentada ou, por outro lado, reconhecer problemas mais graves e que requeiram intervenção médica.74 Além dos conselhos de cuidados diários independentes do tipo de pele, como a limpeza, a hidratação e a fotoproteção, o farmacêutico está idealmente posicionado para identificar indivíduos que corram maior risco de sofrer de problemas cutâneos, de acordo com a sua condição patofisiológica ou com a medicação que estão a tomar. É o caso dos diabéticos, cuja percentagem de incidência de algum tipo de afeção cutânea resultante da doença é de 33%, por exemplo, e nos quais a intervenção farmacêutica é comprovadamente benéfica.74 40 A realização deste guia foi muito enriquecedora pessoal e profissionalmente. Trata-se de mais um exemplo claro de como a presença do farmacêutico no circuito de saúde é importante e traz diversos benefícios. Conclusão: Com o primeiro tema é possível concluir que as DCV afetam largamente a população portuguesa, mais homens do que mulheres, e que o cálculo do RC e respetiva análise absoluta e relativa traz muitos benefícios aquando da discussão clínica do estado de saúde social e de cada indivíduo. O consumo de medicamento em Portugal é muito significativo e representa a tentativa – ainda que ineficaz – de controlar fatores de risco de DCVs. Com o segundo tema conclui-se que a quantidade de PRMs detetados é demasiado elevada, tendo em conta que a amostra populacional é pequena e restrita e que não foram avaliadas todas as causas de PRM, ressalvando que os idosos de facto representam a faixa populacional mais suscetível de sofrer destes problemas, por vários motivos. Com o terceiro tema é possível concluir que a procura de informação, seja por parte do farmacêutico, seja pela população, traz benefícios no que toca aos cuidados da pele. Em todos se destaca o quão favorável é a intervenção farmacêutica, direta e indiretamente. Por um lado, a prevalência de doenças crónicas aumenta e os esquemas farmacoterapêuticos e são cada vez mais complexos, exigindo a interposição de um profissional de saúde especializado. Por outro lado, o aconselhamento farmacêutico constitui um dos cernes da sua atividade, podendo contribuir para a melhoria da qualidade de vida e da saúde pública. O farmacêutico deve começar já a integrar equipas multidisciplinares, com apostas paraelas em formação especializada, bases de dados gerais e acessíveis e melhor comunicação entre profissionais de saúde. 41 Referências 1. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto: Ficha da Unidade Curricular Estágio. Disponível em https://sigarra.up.pt/ffup/pt/ucurr_geral.ficha_uc_view?pv_ocorrencia_id=366174 [acedido a 3 de julho de 2016] 2. Ordem dos Farmacêuticos: Implicações ao nível dos Sistemas de Gestão da Qualidade para farmácias e laboratórios. Disponível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid/ofWebInst_09/defaultArticleViewOne.asp?cat egoryID=1492&articleID=2487 [acedido a 3 de julho de 2016] 3. Ordem dos Farmacêuticos: Farmácia Comunitária - O farmacêutico e a Qualidade. Disponível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid/ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.asp?ca tegoryId=1909 [acedido a 3 de julho de 2016] 4. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Diário da República, 1.ª serie, n.º 168 5. Ministério da Saúde: Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de julho. Diário da República, 2.ª série, n.º 145 6. Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF), 3ª Edição. 2009 7. Ministério da Saúde: Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. Diário da República, 1.ª série, n.º177 8. Ministério da Saúde: Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro. Diário da República, 1.ªsérie, n.º8 9. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 53/2007, de 8 de março. Diário da República, 1.ª série, n.º 48 10. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 7/2011, de 10 de janeiro. Diário da República, 1.ª série, n.º 6 11. IFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Versão 1.0. 2012 12. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho. Diário da República, 1.ª série, n.º 105 13. Ordem dos Farmacêuticos: Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 42 14. Ministério da Saúde: Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Diário da República, 2.ª série, n.º 154 15. Ministério da Saúde: Portaria n.º 195-B/2015, de 30 de junho. Diário da República, 1.ª série, n.º 125 16. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª Série, n.º 167 17. Ministério da Saúde: Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho. Diário da República, 1.ª série, n.º 144 18. Ministério da Saúde: Despacho n.º 9002/2015, de 12 de agosto. Diário da República, 2.ª série, n.º 156 19. Ministério da Saúde: Lei n.º 77/2014, de 11 de novembro. Diário da República, 1.ª serie, n.º 218 20. Ministério da Saúde: Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de outubro. Diário da República, 1.ª serie, n.º 197 21. Ministério da Saúde: Deliberação n.º 39/2015, de 10 de outubro. Diário da República, 2.ª série, n.º 7 22. Ministério da Saúde: Portaria n.º 223/2015, de 27 de julho. Diário da República, 1.ª série, n.º 144 23. Ministério da Saúde, Secretaria Geral – Legislação. Disponível em: http://www.sg.min-saude.pt/sg/conteudos/legisaude/legis+medicamentos.htm#A3 [acedido a 28 de junho de 2016] 24. Ministério da Saúde: Portaria n.º 195-D/2015, de 30 de junho. Diário da República, 1.ª serie, n.º 125 25. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Diário da República, 1.ª série, n.º 185 26. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Diário da República, 1.ª serie, n.º 115 27. Ministério da Saúde: Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto. Diário da República, 1.ª serie, n.º 193 28. Ministério da Saúde: Lei n.º 71/2013, de 2 de setembro. Diário da República, 1.ª serie, n.º 168 29. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. Diário da República, 1.ª serie, n.º 147 43 30. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho. Diário da República, 1.ª série, n.º 118 31. Ministério da Saúde: Decreto.Lei n,º 10/2007, 18 de janeiro. Diário da República, 1.ª série, n.º 13 32. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Diário da República, 1.ª série, n.º 145 33. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1.ª serie, n.º 95 34. Ministério da Saúde: Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1.ª serie, n.º 129 35. Ministério da Saúde: Deliberação n.º 1985/2015, de 17 de setembro. Diário da República, 2.ª série, n.º 214 36. Ministério da Saúde: Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro. Diário da República, 2.ª série, n.º 242 37. Ministério da Saúde: Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. Diário da República, 1.ª serie, n.º 211 38. Ordem dos Farmacêuticos, Departamento da Qualidade: Norma de Orientação Farmacêutica - Administração de Medicamentos Injectáveis. 1ª Edição, 2009 39. Valormed: “Quem somos”. Disponível em http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/5 [acedido a 4 de julho de 2016] 40. Ministério da Saúde: no Despacho nº 9592/2015, de 24 de agosto. Diário da República, 2.ª série, n.º 164 41. INFARMED: “Sabia que pode notificar efeitos secundários?”. Disponível em http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_H UMANO/FARMACOVIGILANCIA/NOTIFICACAO_DE_RAM/ADR_reporting_FI NAL_PT_Rev3.pdf [acedido a 4 de julho de 2016] 42. Townsend, Nick, et al. "Cardiovascular disease in Europe—epidemiological update 2015." European heart journal (2015): ehv428. 43. WHO, Regional Office for Europe Health topics > Noncommunicable diseases > Cardiovascular diseases > Data and statistics http://www.euro.who.int/en/healthtopics/noncommunicable-diseases/cardiovascular-diseases/data-and-statistics [acedido a 5 de março de 2016] 44 44. Andrus, Bruce, and Diane Lacaille. "2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk." Journal of the American College of Cardiology 63.25_PA (2014): 2886-2886. 45. Perk, Joep, et al. "European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)." European heart journal 33.13 (2012): 1635-1701. 46. Yeboah, Joseph, et al. "Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals." Jama 308.8 (2012): 788-795. 47. Yusuf, Salim, et al. "Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and highincome countries." New England Journal of Medicine 371.9 (2014): 818-827. 48. Rognmo, Øivind, et al. "Cardiovascular risk of high-versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients." Circulation 126.12 (2012): 1436-1440. 49. Pattyn, Nele, et al. "The effect of exercise on the cardiovascular risk factors constituting the metabolic syndrome." Sports medicine 43.2 (2013): 121-133. 50. Estruch, Ramón, et al. "Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet." New England Journal of Medicine 368.14 (2013): 1279-1290. 51. Vandvik, Per Olav, et al. "Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines." CHEST Journal 141.2_suppl (2012): e637S-e668S. 52. Yusuf, Salim, et al. "The World Heart Federation's vision for worldwide cardiovascular disease prevention." The Lancet 386.9991 (2015): 399-402. 53. Direção Geral de Saúde: Norma número 005/2013 “Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)”. 54. Direção Geral de Saúde:.Norma número 020/ 2011 “Hipertensão arterial: definição e classificação” 55. Direção Geral de Saúde: Norma número 092/ 2011 “Abordagem terapêutica das Dislipidemias no adulto” 56. Direção Geral de Saúde: Norma 033/ 2011: “Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada” 57. Direção Geral de Saúde: Norma número 052/ 2011: “Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus tipo 2 no Adulto” 45 58. Centro Social da Sé Catedral do Porto: Breve descrição do CSSCP. Disponível em http://centrosocial.se-porto.pt/breve-descricao-do-csscp/ [acedido a 16 de julho de 2016] 59. Centro Social da Sé Catedral do Porto:.Lar Disponível em http://centrosocial.seporto.pt/servicos/lar/ [acedido a 16 de julho de 2016] 60. Centro Social da Sé Catedral do Porto: Breve descrição do CSSCP – Organigrama. Disponivel em http://centrosocial.se-porto.pt/breve-descricao-do-csscp/organigrama/ [acedido a 16 de julho de 2016] 61. PORDATA: População residente, estimativas a 31 de dezembro: total e por grupo etário – Portugal “Quantas pessoas existem no final de cada ano, por faixa etária?” Dispomível em http://www.pordata.pt/Portugal/Popula%c3%a7%c3%a3o+residente++estimativas+a+ 31+de+Dezembro+total+e+por+grupo+et%c3%a1rio-7 [acedido a 16 de julho de 2016] 62. PORDATA: População residente: total e por grandes grupos etários (%) – Portugal “Qual a percentagem de jovens, idosos ou pessoas em idade activa?” Disponível em http://www.pordata.pt/Portugal/Popula%c3%a7%c3%a3o+residente+total+e+por+gra ndes+grupos+et%c3%a1rios+(percentagem)-3018 [acedido a 16 de julho de 2016] 63. PORDATA: Indicadores de envelhecimento em Portugal “Quantos idosos existem por cada 100 jovens? Quantos idosos e/ou jovens existem por cada 100 pessoas em idade activa? Quantas pessoas com 75 e mais anos existem por cada 100 idosos?” Disponível em http://www.pordata.pt/Portugal/Indicadores+de+envelhecimento-526 [acedido a 16 de julho de 2016] 64. Portal do Instituto Nacional de Estatística: "Censos 2011 - População com 65 ou mais anos segundo o total e a residir em alojamentos familiares apenas com população deste grupo etário e alojamentos familiares apenas com residentes com 65 ou mais anos segundo o número de residentes” Disponível em formato Excel em: https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESde st_boui=134582847&DESTAQUESmodo=2 [acedido a 16 de julho de 2016] 65. Gonçalves, Cristina. “As pessoas idosas nas famílias institucionais segundo os Censos”. Portal do Instituto Nacional de Estatística. Disponível em https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_estudos&ESTUDOSest_boui =106299&ESTUDOSmodo=2 [acedido a 16 de julho de 2016] 46 66. Silva, Cristina, et al. "Drug-related problems in institutionalized, polymedicated elderly patients: opportunities for pharmacist intervention." International journal of clinical pharmacy 37.2 (2015): 327-334. 67. Pinto, António J. C. C. “Análise económica de medicamentos em Portugal”. Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologias da Saúde da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologia para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas. 2014 68. Gillpespie, Urrika “Effects of Clinical Pharmacists' Interventions on Drug-Related Hospitalazation and Appropiateness of Prescribing in Elderly PatientsE. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Pharmacy. 2012 69. Lee, Jeannie K Lee, et al. “Optimizing pharmacotherapy in elderly patients: the role of pharmacists.” Integrated Pharmacy Research and Practice (2015): 101 – 111 70. Chumney EC, Robinson LC. “The effects of pharmacist interventions on patients with polypharmacy.” Pharmacy Practice 2006; 4(3): 103-109. 71. Ordem dos Farmacêuticos - Boletim do Centro de Informação do Medicamento. “Seguimento farmacoterapeutico”. Disponível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/doc6257.pdf [acedido a 17 de julho de 2016] 72. 72. Ordem dos Farmacêuticos: “Estudo efectuou revisão da medicação em idosos institucionalizados” Disponível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid/ofWebInst_09/defaultArticleViewOne.asp?art icleID=8744&categoryID=1492 [acedido a 17 de julho de 2016] 73. 73. Baumann, Leslie. "Understanding and treating various skin types: the Baumann Skin Type Indicator." Dermatologic clinics 26.3 (2008): 359-373. 74. Terrie, Yvette C. “Healthy, Hydrated skin and the role of the pharmacist” Pharmacy Times publicado online a 1 de outubro de 2007 disponivel em http://www.pharmacytimes.com/p2p/2007-10-8217 [acedido a 12 de julho] ANEXOS 47 ANEXO VI: Tabela SCORE (A) Para indivíduos dos 40 aos 65 anos (B) Para indivíduos com menos de 40 anos ANEXO VII: Algoritmo de decisão de avaliação de Risco Cardiovascular Sexo Feminino ANEXO VIII: Tabela resumo dos resultados do rastreio para o sexo feminino Colesterol (mg/ dl) Idade (anos) Pressão (mmHg) Glicemia (mg/dl) Risco Cardiovascular (%) Patologias Observações Fumadoras 150 - 200 40 - 50 124 / 78 104 0 ansiolítico, antidepressivo 200 - 250 < 40 ?? 91 antidepressivo, antidislipidémico 55 - 60 107 / 69 95 1 ossos, asma 250 - 300 50 - 55 140 / 100 96 2 epilepsia caminhada longa diária > 300 < 40 101 / 70 84 4 exercício sazonal Não fumadoras < 150 50 - 55 139 / 77 90 1 osteoporose anti-hipertensores 60 - 65 138 / 69 89 2 osteoporose anti-hipertensor, antidislipidémico 150 - 200 40 - 50 131 / 83 118 0 anti-hipertensor 160 / 92 100 0 anti-hipertensor, antidepressivo, ansiolitico, suplementação em Ω3 50 - 55 122 / 73 103 0 anti-hipertensor, exercício várias vezes semana 140 / 84 88 0 170 / 100 110 1 anti-hipertensor, antidislipidémico, tinha tomado café 55 - 60 154 / 93 78 2 ansiolítico, exercício 1x/sem 60 - 65 121 / 74 118 2 má circulação antidislipidémico (não cumpre) 134 / 72 161 2 esclerose anti-hipertensor, antidislipidémico > 65 125 / 56 104 ansiolítico 133 / 83 106 exercício ao fim de semana 134 / 75 148 diabetes antidiabético, antiagregante plaquetário, antihipertensor, medicação para anemia, bloqueador bomba protões, faz caminhadas 1h diária 135/ 71 81 anti-hipertensor 137 / 88 84 antidislipidémico, suplementação natural para o sangue, caminhada frequente e piscina 150 / 76 133 anti-hipertensor, bloqueador bomba protões 152 / 72 103 caminhada frequente 154 / 90 77 antidislipidémico, não faz exercício por dor no joelho 162 / 73 83 diabetes antidiabético, faz caminhadas 200 - 250 40 - 50 160 / 111 178 0 50 - 55 112 / 62 110 0 antidepressivo, anti-hipertensor, antidislipidémico 131 / 81 136 0 problema tiroide 60 - 65 130 / 84 176 3 pacemaker anticoagulante, anti-hipertensor, natação 4x/ semana, tinha acabado de comer 136 / 103 97 1 ansiolítico 150 / 89 245 4 enxaqueca para enxaqueca, caminhada 30min diaria 160 / 8,8 91 4 diabetes antidiabético, ansiolítico > 65 124 / 88 92 caminhada diária 30min 140 / 77 205 diabetes anti-hipertensor, antidislipidémico, medicação para dor crónica, não toma antidiabético 151 / 95 100 dança ao fim de semana 250 - 300 60 - 65 136 / 65 109 3 osteoporose caminhada 30min diária > 65 125 / 69 121 caminhada, natação, antidislipidémico ?? ?? 154 / 85 138 problema tiroide, diabetes Sexo masculino AENXO IX: Tabela resumo dos resultados do rastreio para o sexo masculino Colesterol (mg/ dl) Idade (anos) Pressão (mmHg) Glicemia (mg/dl) Risco Cardiovascular (%) Patologias Observações Fumadores < 150 20 - 40 118 / 69 96 2 HIV corre todos os dias 150 - 200 50 - 55 114 / 74 110 1 uricémia, problemas vasculares anti-agregante plaquetar, antidislipidémico, caminhada 20min diária 60 - 80 149 / 86 106 12 anti-hipertensor, antidislipidémico 200 - 250 60 - 65 163 / 94 108 14 anti-hipertensor 193 / 78 118 20 ansiolítico, agonista adrenérgico inalatório, caminhadas 30min - 1h Não fumadores < 150 40 - 60 148 / 90 130 0 anti-hipertensor 50 - 55 13,6 / 88 111 1 insuficiência venosa faz exercício todos os dias 55 - 60 167 / 93 94 3 aclidínio 60 - 65 169/ 72 253 5 diabetes anti-hipertensor, antidiabético, faz caminhada com bom tempo > 65 139 / 102 115 antidislipidémico 152 / 86 161 insuficiência venosa 120 / 64 117 angina peito anti-hipertesnores, antiagregante plaquetar, tratamento angina, antidislipidémico, já fumou 120 / 68 113 insuficiência venosa flavonoides, anti-agregante plaequtar, hipoplásico próstata, anti-hipertensor 134 / 62 112 anti-hipertensor 150 - 200 40 - 50 131 / 92 183 0 165/ 95 104 0 diabetes antidiabético 50 - 55 148/ 92 106 2 urticária antidislipidémico 55 - 60 138 / 89 147 3 60 - 65 147 / 85 98 4 156 / 86 98 6 asma já fumou, anti-hipertensor, antiasmático > 65 ?? 97 doença coronária “para o coração”, caminhadas e bicicleta 30min 154 / 80 103 164 / 79 119 cancro, diabetes antidiabético, anti-hipertemsor, caminhada diária 124 / 64 94 anti-hipertensor, anti-emético 163 / 89 184 diabetes antidiabético, caminhada 30min 176 / 95 89 doença renal (retirou rim) antidislipidémico 200 - 250 50 - 55 146 / 97 172 1 antidislipidémicos (ocasional) 60 - 65 143 / 79 85 5 cancro anti-hipertensor 147 / 76 122 5 ansiolítico 163 / 92 117 7 diabetes antidiabético, já fumou >65 130 / 70 156 5 caminhada 1h diária 133 / 69 109 5 anti-inflamatório, caminhada 1h diária 143 / 75 227 5 tinha acabado de comer, hipoplásico próstata, antidislipidémico, antihipertensor 155 / 72 85 anti-hipertensor 183 / 92 108 hipoplásico próstata, antidislipidémico, antihipertensor, caminhada 250 – 300 > 65 150 / 130 158 cancro antidislipidémico SA Indicação Interação Esquema posológico Contra-indicações Reações adversas Doente: MFa ANEXO X: Exemplo de um Boletim de Análise Ácido Alendrónico 70mg  osteoartrose pósmenopausica  alimentos e bebeidas  suplementos de cálcio  anti-ácidos  AINE  1 comprimido uma vez por semana (30min antes da ingestão de alimentos, em pé)  anomalias do esófago e outros fatores que atrasem o esvaziamento esofágico, tais como constrição ou acalasia.  incapacidade de manter a posição vertical ou sentada durante pelo menos 30 minutos.  Hipocalcemia.  dor musculosquelética (ossea, muscular ou das articulações), sendo por vezes grave  astenia, edema periférico  vertigens  cefaleias, tonturas  dor abdominal, dispepsia, obstipação, diarreia, flatulência, ulcera esofágica, disfagia, distensão abdominal, regurgitação acida  náusea, vómitos, gastrite, esofagite, erosões esofágicas, melena  alopecia, prurido  mialgia, mal estar geral, febre (transitório)  edema articular  disgeusia  inflamação ocular  erupção cutânea, eritema  Foi relatado osteonecrose da mandibula§, fraturas femorais subtrocantéricas e diafisarias atípicas  erupção cutânea com fotossensibilidade, casos isolados de reações cutâneas graves incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica toxica  urticária e angioedema SA Indicação Interação Esquema posológico Contra-indicações Reações adversas  hipocalcemia sintomática, geralmente associada a predisposição  estreitamento esofágico, ulceração orofaríngea, PUHs (perfurações, ulceras, hemorragias) da porcção superior do aparelho gastrointestinal. Beta-histina 24mg  síndrome Menière (vertigens, zumbidos, perda audição, náuseas)  álcool  salbutamol  anti-histaminicos  IMAO  12 – 24mg, 2x/ dia  feocromocitoma  úlcera péptica  asma  urticária, erupções cutâneas, rinite alérgica  hipotensão  transtorno GI, náusea, dispepsia  erupções cutâneas, prurido  dores de cabeça, sonolência SA Indicação Interação Esquema posológico Contra-indicações Reações adversas Indapamida 1,5mg  Hipertensão Arterial  lítio  quinidina, hidroquinona, disopiramida  amiodarona, sotalol, dofetilide, ibitilide  AD imipramínicos  clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina  amissulproda, sulpirida, sultoprida, traprida, cisaprida  droperidol, haloperidol  bepridil, difemanil  eritromicina, sparfloxacina, moxifoxacina, anfotericina B  halofantricna, mizolastina, pentamidina  1 comp/ dia, manhã  IR  IH  hipocaliemia  intervalo QT longo  hiperuricemia  diabetes  desequilíbrio eletrolítico (Na, Ca, K)  insuficiência renal funcional (transitória)  fotossensibilidade  risco aumentado torsade de pointes  vómito  vertigem, fadiga, parestesia, cefaleia  náusea, obstipação, boca seca  arritmia, hipotensão  trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia  pancreatite  IR  alteração hepática  afeções tecidos cutâneos e subcutâneos SA Indicação Interação Esquema posológico Contra-indicações Reações adversas  vincamina IV, ciclosporina, tacrolimus  AINE  IECA, espironolactona, amilorida, triantereno  mineralo e glucocorticoides, tetracosactido  laxantes estimulantes  digoxina  baclofeno  metformina  sais de cálcio Doente: MA Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Ácido acetilsalicílico Diminui efeito dos anti-hipertensores  Risco de hipotensão Risco de úlcera – lansoprazol? Beta histina  Contra indicada em úlcera Carbómero (colírio)  Carvedilol Potenciação do efeito de outros anti-hipertensores  Celecoxib Interação com AINE Enalapril Potenciação do efeito de outros anti-hipertensores Efeito diminuído por AINE Posologia só se justifica em combinação Idebenona Indapamida Potenciação do efeito de outros anti-hipertensores Efeitos diminuído por AINE  Lansoprazol  Latanoprost  Lorazepam Descontinuado Memantina  Olanzapina Interação com depressores do SNC exige cuidado Descontinuado Sinvastatina  Doente: ME Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Ácido acetilsalicílico Diminui efeito dos anti-hipertensores  Risco de hipotensão Alprazolam Interação com antipsicóticos e antiepiléticos potenciam o seu efeito  Bisoprolol Efeito diminuído por AINE Só se sjustifica por estar em combinação Enalapril Efeito diminuído por AINE Interação com antipsicótico potencia efeito hipotensivo Só se justifica por estar em combinação Levetiracetam  Levodopa + Carbidopa Potencia efeito de anti-hipertensores Efeito redzuzido por reduzem o efeito da Levodopa Carbidopa subterapêutica Omeprazol Aumenta concentração de benzodiazepina  Quetiapina  Doente: MFa Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Ácido alendrónico  Beta-histina  Indapamida  Sinvastatina  Doente: MFe Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Citrato de Sódio (enema) Obstrução – laxantes? Dobesilato de Cálcio  Donepezilo Furosemida Potenciação de efeito de outros anti-hipertensores  Flucloxacilina Lactulose Nebivolol Potenciação de efeito hipotensivo com antihipertensores e antipsicóticos Quetiapina  Doente: MFi Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Acenocumarol Interação com atorvastatina e IBP potencia o seu efeito  Efeito hipotensivo e hipoglicemiante Ácido acetilsalicílico Diminui efeito dos anti-hipertensores  Atorvastatina  Bisoprolol Efeito diminuído por AINE Potenciação do efeito de outros anti-hipoertensores  Diosmina + Hesperidina Furosemida Efeito diminuído por AINE Potenciação do efeito de outros anti-hipoertensores Insulina humana Interação com bloqueador B e análogo tiazida potencia hipoglicemia  Ivabradina Interação com fármacos bradicardizante  Lansoprazol  Lorazepam Interação com antidepressivos potencia efeito Descontinuado Metformina + Vildagliptina Potenciação hipoglicemiante Nitroglicerina Potenciação de efeito hipotensor (anti-hipertensivos e tranquilizantes)  Pregabalina Potencia efeito lorazepam Subterapêutico Sertralina  Valsartan + Hidroclorotiazida Potenciação do efeito de outros anti-hipoertensores Efeito diminuído por AINE Interação com antidiabéticos tem efeito hipoglicemiante Interação com antidepressivos tem efeito hiponatrémico  Doente: MH Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Carbómero Tem de ser o segundo a ser aplicado Cetirizina Cetotifeno Potencia efeito dos depressores do SNC Econazol (cut) Enalapril  Etoricoxib Fenilefrina + Dimetindeno (nasal) Lorazepam  Paracetamol Povidona (col)  Predniftalmina Tiaprida Pode potenciar efeito sedativo de antihistaminsicos H1 e benzodiazepinas Subterapêutico Tobramicina + dexametasona (cut) Se absorvido, pode interagir com antihipertensivo Doente: MI Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Ácido fusídico + Hidrocortisona (cut) Atorvastatina  Colecalciferol Dobesilato ca Fluticasona + Salmeterol  Furosemida  Levotiroxina  Lorazepam Interação com antipsicóticos e antiepiléticos potencia efeito sedativo  Omeprazol Aumenta a concentração de benzodiazepina Quetiapina  Valproato  Doente: MJ Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Ácido acetilsalicílico Diminui efeito anti-hipertensores Interação com corticosteroide aumenta risco de ulcera  Risco de hipotensão Ácido fólico + Ferro  Azitromicina Carbonato Ca + Colecalciferol  Espironolactona Potencia efeito de outros anti-hipertensores Efeito diminuído por AINE  Ferro  Fluticasona + Salmeterol  Fosfomicina Furosemida Potencia efeito de outros anti-hipertensores Efeito diminuído por AINE Interação com corticosteroide aumenta o risco de hipocaliemia  Hidroxizina Levofloxacina Sais de ferro diminuem a sua absorção Interação com AINE baixa o limiar de convulsão do cérebro Paracetamol Doente: MM Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? Reações adversas Acetilcisteína Baclofeno Interação com opiáceos aumenta sedação e depressão respiratória Potencia efeito de anti-hipertensores  Claritromicina Dexametasona + gentamicina (cut) Di-hexaniba Esomeprazol Fenilefrina + dimetindeno (nasal) Lansoprazol  Lisinopril  Salbutamol  Tramadol  Anexo XIII: Exemplo do registo farmacoterapêutico mantido no Lar ANEXO XIV: Arrumação das capas de historial clínico de cada utente do Lar 5 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Santo António E.P.E (Centro Hospitalar do Porto) Maio de 2016 a Julho de 2016 Ana Alexandra Azeredo Brandão Ana Catarina Machado Campelos Sousa Joana Maria Abreu Carvalho Pereira Susana Luísa da Rocha Cunha Orientador CHP: Dra. Teresa Almeida Orientadora FFUP: Dra Maria Irene Jesus Julho de 2016 i Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ ii Agradecimentos Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que direta ou indiretamente prestaram o seu apoio e incentivo nesta nova etapa. À Diretora de Serviço, Dra Patrocínia Rocha, pela oportunidade enriquecedora de estagiar nesta conceituada instituição de saúde. À Dra Teresa Almeida, orientadora de estágio, pelo apoio e orientação prestados, bem como pela sua simpatia e dedicação com todos os estagiários. Agradecemos profundamente todos os conselhos e conhecimentos transmitidos. A todos os farmacêuticos e TDTs do sector, pelo acolhimento e por todos os conhecimentos transmitidos, por toda a boa disposição e compreensão. À comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela oportunidade de conhecer novas realidades e pela experiência de início de vida profissional. A todos os colegas pelo apoio e partilha de experiências. iii Resumo Segundo o plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade Do Porto, todos os alunos deverão realizar estágios profissionalizantes de forma a estabelecer um primeiro contacto com a realidade profissional. Neste sentido, foi-nos possibilitada a oportunidade de realizar um estágio curricular com duração de 2 meses nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto sob orientação da Dra. Teresa Almeida. Durante este estágio foi possível contactar com as atividades e funções desempenhadas pelos farmacêuticos hospitalares e reconhecer a sua importância no circuito do medicamento. Os Serviços Farmacêuticos são um elo importante na estrutura do Centro Hospitalar do Porto (CHP) e visam a manutenção e bom funcionamento da estrutura hospitalar. A farmácia hospitalar apresenta um importante papel no binómio utente-terapêutica, permitindo uma adequada e eficaz adesão à terapêutica, bem como o uso racional do medicamento. Os benefícios dos Serviços Farmacêuticos não se restringem apenas aos utentes, mas também a todos os profissionais de saúde do CHP que, desta forma, são devidamente informados e esclarecidos por este serviço. A existência de múltiplos sectores nos Serviços Farmacêuticos permitiu explorar várias áreas de intervenção do farmacêutico hospitalar. O presente documento descreve todas as atividades diariamente executadas nos vários setores dos serviços farmacêuticos, com particular destaque aquelas às quais pudemos assistir e colaborar. Assim sendo, o relatório de estágio, numa fase inicial, apresenta uma introdução aos serviços farmacêuticos, onde são abordadas questões de organização, de informática e de gestão de risco e qualidade, seguindo-se uma descrição do funcionamento do armazém de produtos farmacêuticos, incluindo todos os fatores que garantem a segurança e qualidade dos mesmos. Posteriormente abordase a produção de medicamentos estéreis, não-estéreis e citotóxicos, e, por último, é feita uma explicação dos processos de distribuição de medicamentos no hospital, bem como, dos ensaios clínicos. Tendo em conta a importância que os cuidados farmacêuticos têm em ambiente hospitalar, quer na intervenção ativa junto dos doentes, quer na monitorização e acompanhamento terapêutico, desenvolvemos folhetos informativos para fármacos dispensados em regime de ambulatório e aplicamos os conhecimentos dos cuidados farmacêuticos ao analisar o caso de estudo de um doente em particular. Durante o estágio, para além de colocarmos em prática diversos saberes teóricos já adquiridos, obtivemos novos conhecimentos de natureza prática, os quais foram fundamentais para garantir uma adequada preparação técnica e deontológica de cada uma de nós. iv Índice 1. Os Serviços Farmacêuticos ................................................................................................... 1 1.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos ......................................................................... 1 1.1.1. Gestão de qualidade ....................................................................................................... 2 1.1.2. Gestão de risco .............................................................................................................. 2 1.1.3. Sistema Informático ...................................................................................................... 3 1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos .............................................................................. 3 1.3. Produção de medicamentos ............................................................................................... 5 1.3.1. Produção de não estéreis ............................................................................................... 5 1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento ........................................................................... 6 1.3.2. Produção de estéreis ...................................................................................................... 6 1.3.3. Produção de citotóxicos ................................................................................................. 8 1.4. Distribuição de medicamentos ........................................................................................ 10 1.4.1. Distribuição Clássica ................................................................................................... 11 1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária ........................................................ 12 1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições ................................................................. 12 1.4.2.2. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial ....................................................... 13 a) Medicamentos Hemoderivados ....................................................................................... 14 b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ............................................................... 14 c) Material de penso ............................................................................................................ 15 d) Antídotos ......................................................................................................................... 15 e) Anti-infeciosos e nutrição artificial ................................................................................. 15 1.4.3. Farmácia de ambulatório ............................................................................................. 15 1.4.3.1. Dispensa de medicamentos.................................................................................. 16 1.4.3.2. Dispensa de hemoderivados ................................................................................ 18 1.4.3.3. Receitas externas ao hospital ............................................................................... 18 1.4.3.4. Devolução de medicação ..................................................................................... 18 1.5. Ensaios Clínicos .............................................................................................................. 19 1.5.1. Circuito do medicamento ........................................................................................ 19 2. Papel do farmacêutico ..................................................................................................... 20 2.1. Conclusão ........................................................................................................................ 20 Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 22 ANEXOS ..................................................................................................................................... 27 3 alusivas a esta problemática, como sejam sinaléticas de validade curta e soluções concentradas (Anexos IV e V). Também na validação da prescrição e dispensa de medicamentos na Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) é feita uma gestão do risco, avaliando individualmente cada prescrição informática tendo em conta o sexo, idade, área corporal, peso, patologia e parâmetros bioquímicos (tal como a clearance da creatinina). A análise pormenorizada das prescrições permite uma maior aplicação de intervenções farmacêuticas (IF) que se caracterizam pela alteração de algum elemento terapêutico, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos, resolver um Problema Relacionado com Medicamentos (PRM) ou Resultado Negativo associado à Medicação (RNM) ou otimizar a qualidade de vida do doente. Estas intervenções terapêuticas são particularmente benéficas em situações clínicas recorrentes, em patologias concomitantes, alergias, casos de insuficiência renal, hepática ou cardíaca, entre outras situações. De igual forma, as IF são uma mais-valia em perfis farmacoterapêuticos complexos, utentes polimedicados, fármacos com estreitas margens terapêuticas e com necessidade de individualização da posologia e, outras situações que se considere pertinente. A gestão de risco deverá englobar ainda o esclarecimento e informação dos profissionais de saúde. No sector de Farmacotecnia, particularmente na UFO, deverá ser implementada a gestão de risco em todos os processos e instruções de trabalho inerentes, de forma a salvaguardar a segurança dos TSS e TDT, bem como de todos os doentes. A utilização de equipamento adequado, a metodologia de trabalho adotada na preparação dos medicamentos, a existência de dupla verificação e a manutenção das condições de trabalho são exemplos da aplicação da gestão de risco nesta unidade. Na UFA, a utilização de uma sinalética de cores de semáforo auxilia na correta dispensa da dosagem, sendo que a cor vermelha corresponde a uma dosagem superior, a cor amarela a uma dosagem intermédia e cor verde à dosagem mais baixa. Assim, se salienta a importância da gestão de risco no âmbito hospitalar. 1.1.3. Sistema Informático Por forma a otimizar a comunicação entre os diversos setores, a minimizar os erros de dispensa e a melhorar a rapidez e eficácia dos trabalhos desenvolvidos, o HSA utiliza uma plataforma informática designada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF).No âmbito dos SF, o sistema informático em causa possibilita uma melhor gestão de stocks, a obtenção de produtos farmacêuticos e a distribuição destes pelos diferentes setores dos SF e dos serviços hospitalares, ressalvando o facto de permitir aceder ao histórico dos doentes, assegurando uma segurança extra aquando da validação das prescrições médicas. 1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos 4 O bom armazenamento é essencial em ambiente hospitalar, uma vez que constitui um dos períodos mais longos do circuito do medicamento para a maioria dos produtos. Com vista a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia dos fármacos é importante cumprir os requisitos de luz, humidade e temperatura, que são registados automaticamente no sistema de controlo. Destacam-se os medicamentos termolábeis, fotossensíveis, produtos inflamáveis, gases medicinais, citotóxicos, estupefacientes e psicotrópicos que têm condições especiais de conservação e armazenamento[7]. De um modo geral, o APF consiste em 8 zonas: receção, antisséticos e desinfetantes, psicotrópicos e estupefacientes, grandes volumes, material de penso, material de raio-X, oftálmicos e antídotos e arrumação alfabética dos restantes medicamentos (Anexo VI). A receção dos produtos organiza-se numa zona específica, com ligação ao exterior das instalações. Aqui são verificados um a um, quantitativa e qualitativamente, de acordo com a nota de encomenda e a fatura que os acompanha à chegada[7]. Todos os prazos de validade (PV) são verificados e registados; se, à chegada, o PV for inferior a 6 meses, a encomenda fica sujeita a aceitação condicional[7]. Mensalmente, estes PV são revistos, para se retirar, ou não, os produtos cujo prazo termine nos 3 meses seguintes das existências[8]. Quando o produto tem, à partida, um PV curto, é acondicionado com uma etiqueta com essa informação (Anexo IV). Os produtos não conformes, são colocados de quarentena; produtos conformes são reencaminhados para os respetivos locais de armazenamento, de acordo com a forma de distribuição[7]. A gestão de stocks exige que se façam diariamente pedidos de encomenda, normalmente, diretamente aos laboratórios. É, assim, criada a Lista Comum, com os pedidos de acordo com as necessidades do APF, sendo posteriormente autorizada pelo Serviço de Aprovisionamento. Tal como indicado anteriormente, é através dos kanbans que são despoletados os pedidos de encomenda. Para além das informações úteis à realização de encomenda, de acordo com o seu formato, este poderá ter outras informações, como a zona a que se destina ou a zona onde se armazena, como consta na figura do Anexo III [8]. Embora criados tendo em conta as quantidades de produtos necessárias à sua rotatividade e ao tempo que este demora a ficar disponível, os kanbans são frequentemente atualizados por diversas razões. De todas as vezes que é utilizado um determinado kanban para fazer o pedido de encomenda, é inscrita a data no verso, para uma melhor gestão. Por vezes, é necessário pedir empréstimo a outros hospitais, públicos ou privados, tanto de produtos esgotados, como de produtos que não sejam habitualmente usados no CHP. A situação inversa também poderá ocorrer, sendo o CHP a emprestar produtos. Segundo as normas, são impressas duas vias do pedido de empréstimo; uma permanece no CHP devidamente arquivada, aguardando a chegada do produto e a outra é enviada para a entidade de destino. É também impressa uma Guia de Transporte, que deve acompanhar o serviço de transportes. Quando se trata de um medicamento não introduzido no mestre de artigos ou não usados no CHP, é requisitada uma 5 justificação para a urgência e para o motivo de não substituição por similar que conste no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) ou na Adenda do CHP (Anexo VII)[9]. De referir que uma das tarefas realizadas no APF é a preparação dos hemoderivados para o circuito interno do hospital, que exigem documentação especializada, posteriormente arquivada por 50 anos e a preparação dos anti-infeciosos (Anexo VIII e Anexo IX). 1.3. Produção de medicamentos A manipulação de medicamentos em ambiente hospitalar exige que o farmacêutico se responsabilize direta e indiretamente pela qualidade, eficácia e segurança de todos os produtos finais. Para que as boas práticas de fabrico sejam respeitadas deverão cumprir-se os requisitos presentes na Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, referente a medicamentos manipulados em farmácia comunitária e hospitalar, que definem as regras para instalações e equipamentos, documentação, pessoal, matérias-primas e materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [10]; por sua vez, os requisitos para a prescrição e preparação são definidos pelo DL n.º 95/2004, de 22 de Abril [11]. No CHP, a este setor compete a produção de estéreis, que foca maioritariamente a nutrição parentérica; a produção de não estéreis, que visa a individualização de terapêutica pediátrica e geriátrica, adaptação das formas farmacêuticas à condição dos doentes e fabrico de formulações não disponíveis no mercado; e a produção de citotóxicos, cuja unidade de preparação é fisicamente separada dos outros setores dos SF por uma questão de comodidade e proximidade da zona de administração. 1.3.1. Produção de não estéreis Diariamente, são preparadas diversas formulações, de acordo com as necessidades do hospital, sejam pedidos da UFA, sejam pedidos internos, de acordo com os kanbans. Todas as Formas Farmacêuticas (FF) têm a si associadas as respetivas instruções de trabalho gerais, devidamente arquivadas; não obstante, antes do início da preparação de cada não estéril, é emitida, pelo farmacêutico responsável, uma Ordem de Preparação (OP), com a informação específica e os rótulos a constar no produto final (Anexo X). Ambos contêm a composição qualitativa e quantitativa, assim como o número de lote[12, 13]. Mais ainda, a OP contém a identificação do operador e do supervisor, a quantidade por unidade e o número de unidades a preparar, as matérias-primas utilizadas (com lote, origem e prazo de validade), a técnica de preparação, os ensaios de verificação da qualidade do produto final e a validação pelo supervisor[12]. Os ensaios de verificação são específicos para cada preparação, contudo, genericamente pretende-se que FF sólidas apresentem uniformidade de massa, 6 FF semissólidas cumpram o pH definido e soluções cumpram o pH e transparência[14]. Por sua vez, o rótulo inclui enumeradas as substâncias de notificação obrigatória, o prazo de validade, as condições de conservação, as instruções especiais para utilização do medicamento, a via de administração, a identificação do local de preparação e da diretora técnica[13]. O acondicionamento de cada forma farmacêutica encontra-se definido, quer para embalagens primárias (bisnagas, boiões, frascos, papel vegetal), quer para embalagens secundárias (plástico transparente)[15]. 1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento Frequentemente é necessário proceder a determinadas operações para se facilitar a administração ou adaptação de dosagens não comercializadas, sem prejuízo da formulação original quanto às propriedades físico químicas e biofarmacêuticas. Assim, por exemplo, os, comprimidos podem ser submetidos a fracionamento por uma máquina de corte, os pós podem ser divididos numa balança e os líquidos em instrumento de medição adequado[16]. O objetivo final será integrar as frações no circuito do medicamento normal do CHP, devidamente identificados e acondicionados, rentabilizando as matérias-primas. No final, as novas FF são submetidas a ensaios de verificação, tais como: controlo visual para garantir a integridade da fração e controlo do peso, de pelo menos 5 frações num mês[17]. As preparações no CHP podem ser sob a forma de papéis farmacêuticos (por exemplo: ácido acetilsalicílico, cloridrato de oxibutinina, diazóxido, sildenafil, dietas modulares glucídicas), soluções/suspensões orais (glucose, morfina, hidroclorotizaida, diazepam, prednisolona, hidrocortisona, sildenafil), pasta (pasta de lassar), solução tópica (loção de alfazema) entre outras, como lágrimas artificiais. De referir que, quando necessário, os produtos resultantes são reembalados e devidamente identificados, com a DCI, a dosagem, o prazo de validade e o lote. 1.3.2. Produção de estéreis A produção deste tipo de formulações deverá ser realizada em ambiente próprio e seguindo condições que garantam a qualidade das preparações, a ausência de contaminações e pirogénios, tal como descrito na Portaria nº42/92 de 23 de Janeiro [18]. Para além disso, a produção deverá seguir ainda as indicações descritas no capítulo 797 da United States Pharmacopeia. O desenvolvimento de formulações estéreis inicia-se com uma prescrição por parte do médico e esta, caso seja nova, deve despoletar o desenvolvimento de uma nova OP, formalmente elaborada e validada por farmacêuticos[19]. 7 O local de preparação de estéreis está dividido em dois compartimentos distintos, a sala cinzenta onde é realizada a descontaminação das mãos com desinfetante adequado e o fardamento, que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata esterilizada; e a sala branca, um compartimento estéril onde se encontra a câmara de fluxo laminar, assegurado por um gradiente de pressão e cuja comunicação com o exterior para entrega das preparações ou transferência de material se realiza através de um transfer. (Anexo XI)[20]. Todas as preparações de produtos estéreis são realizadas em câmara de fluxo laminar vertical (CFLv) com recurso a técnica asséptica, de forma a garantir, não só a proteção do produto desenvolvido, mas também a do operador responsável pela manipulação[21]. Para garantir a esterilidade da sala branca e da CFLv é realizado diariamente um controlo microbiológico, na primeira preparação de cada sessão de trabalho e na última preparação do dia. A câmara é limpa no início e fim de cada sessão com álcool a 70º[22]. No setor da produção de estéreis efetua-se a produção de bolsas para nutrição parentérica e preparações estéreis extemporâneas destinadas particularmente aos serviços de pediatria do Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) e ao serviço de neonatologia do Hospital Padre Américo e Vale do Sousa, pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E. As preparações estéreis extemporâneas baseiam-se no fracionamento ou ajuste de doses comerciais para que haja uma individualização da resposta ao doente, permitindo deste modo, um menor desperdício de matérias-primas. Antes de iniciar a produção, são emitidos OP e rótulos (anexo XII) contendo a informação relativa à formulação e ao doente. De realçar que estes acompanham a preparação desde a produção até à administração, evitando assim trocas ou erros durante o circuito do medicamento[19]. Tal como referido anteriormente, a maioria das preparações realizadas neste serviço são as nutrições parentéricas. Estas são desenvolvidas em função do balanço hídrico e azotado, do ionograma e da patologia e terapêutica instituída para cada doente. Têm como principal objetivo a manutenção do equilíbrio nutricional dos doentes internados ou em regime de ambulatório, com patologias do foro metabólico, tubo digestivo imaturo ou em caso de contraindicação ou impossibilidade de regime de alimentação entérica. Neste processo, os farmacêuticos rececionam a prescrição médica de nutrição parentérica através do sistema informático e validam-na impreterivelmente tendo em conta os dados de identificação do doente, o peso (Kg), a composição qualitativa e quantitativa da Solução I e da Solução II, a assinatura do médico prescritor e a conformidade da prescrição com as regras de política do medicamento estabelecidas para o hospital. No final da validação procede-se à emissão de rótulos em triplicado para a solução I e em duplicado para a solução II, bem como a OP, registando-se previamente as iniciais do Operador e do Supervisor responsáveis pela produção da bolsa. [23, 24]. A realização de bolsas para a nutrição parentérica envolve a preparação de duas soluções distintas, uma fração hidrossolúvel designada Solução I e uma fração lipossolúvel designada Solução II. A solução I contém solução de glucose, aminoácidos e diferentes iões, conforme as necessidades 8 individuais de cada doente, enquanto a solução II é constituída por uma mistura de lípidos e vitaminas lipossolúveis[24]. A preparação destas duas soluções é executada através de um sistema automático de enchimento, à exceção dos micronutrientes hidrossolúveis, que são adicionados de forma manual e ordenada, tendo em conta a sua natureza química a fim de evitar fenómenos de precipitação que comprometam a estabilidade da preparação[24]. Na finalização das preparações procede-se à extração do ar contido nas bolsas, à sua “clampagem” e obturação, seguindo-se a rotulagem de cada fração com um rótulo interno e externo. Por último, realiza-se o acondicionamento secundário, que tem como objetivo a proteção da luz para evitar a degradação de determinados componentes fotossensíveis[24]. No final de cada preparação é da responsabilidade do supervisor realizar os ensaios de verificação no sentido de detetar possíveis alterações, são estes: ensaios organoléticos I que avaliam a coloração das soluções; ensaios organoléticos II que avaliam a presença ou ausência de partículas em suspensão; ensaios organoléticos III que avaliam a presença ou ausência de ar e o controlo gravimétrico que avalia o peso da preparação que se deverá encontrar dentro dos limites pré-estabelecidos (±5%)[25]. 1.3.3. Produção de citotóxicos A UFO tem como principal objetivo assegurar a preparação, armazenamento e disponibilização de medicamentos citotóxicos (CTX), nas características e prazos acordados com o utente, sempre num ambiente de segurança para o pessoal envolvido. Salienta-se o facto de todas as operações realizadas nesta unidade serem levadas a cabo por pessoal devidamente preparado, quer a nível teórico, quer a nível prático[26]. A técnica assética engloba um conjunto de procedimentos que visam minimizar as possibilidades de contaminação microbiana no decorrer da manipulação de produtos estéreis. Para este efeito, é fundamental uma correta lavagem das mãos, o uso de equipamentos de proteção individual adequados e o manuseamento apropriado dos fármacos e do material de trabalho. A Técnica da Pressão Negativa em CFLv constitui a base da manipulação de citotóxicos[27]. De uma forma geral, a UFO é constituída por uma sala de validação de prescrições, por uma sala extra de apoio ao serviço e ainda por outras três divisórias que são fundamentais para uma maior segurança na manipulação deste tipo de fármacos. Estas três divisórias constituem a [28]:  Zona negra: local exterior à zona de preparação onde se encontram os cacifos, o calçado e os adornos do exterior;  Zona cinza: antecâmara com local de lavagem das mãos e de fardamento (Anexo XIII);  Zona branca: sala de preparação de citotóxicos com CFLv (Anexo XIV). 9 No que respeita ao fardamento, o equipamento de proteção individual a utilizar na manipulação de citotóxicos consiste fundamentalmente em[28]:  Bata de proteção suficientemente longa e fechada no pescoço;  Luvas estéreis e isentas de pó;  Máscara com filtro de partículas;  Óculos de proteção;  Protetores de calçado. O farmacêutico, à medida que vai recebendo as “luzes verdes” através do programa GHAF/SAM, procede à validação e monitorização das prescrições médicas, isto é, confirma as doses prescritas tendo em conta os dados do doente, confrontando-as com os Protocolos de Quimioterapia (PQ) da instituição que estão disponíveis em formato digital e, são periodicamente atualizados, bem como com os diplomas legais, as autorizações da Direção Clínica, do Conselho de Administração (CA), da CFT e da CE [27, 29]. Todas as prescrições devem conter informação detalhada sobre o doente (identificação do mesmo, peso, altura, superfície corporal e área sob a curva), sobre a formulação a preparar (CTX prescrito por DCI, via de administração, dose padrão e dose ajustada ao doente), assim como a identificação do serviço clínico, do médico responsável, da patologia, do PQ e da data da realização do ciclo[30]. As prescrições médicas podem ser realizadas através do sistema informático do hospital, ou então, em impressos próprios cuja cor difere de doentes internados (impresso verdeAnexo XV) para doentes em regime de ambulatório/HD (impresso rosaAnexo XVI)[31]. Após este primeiro passo de validação, inicia-se a disposição dos tabuleiros individualizados por doente e por preparação, contendo estes o fármaco a manipular, a OP, o rótulo de libertação e a solução injetável para diluição (Anexo XVII). No interior da sala branca, o TDT de apoio verifica se o material presente no tabuleiro corresponde ao descrito na OP (dupla verificação) e escolhe o material para a manipulação, sendo que este varia dependendo do tipo e apresentação do citotóxico, bem como do volume a medir. Após uma descontaminação com álcool a 70%, o TDT de apoio coloca no interior da CFLv todo o material necessário à manipulação e, o TDT operador, após conferência, inicia a técnica de preparação. Depois de o produto final estar devidamente identificado e, caso necessário, protegido da luz, este é acondicionado numa manga selada e transportado num tabuleiro até ao serviço de destino[27]. No Hospital de Dia, se o doente estiver nos cadeirões ou cateteres 1, o respetivo tabuleiro está identificado como cadeirões (Anexo XVIII), por outro lado, se o doente em causa estiver nas camas ou cateteres 2, o tabuleiro está identificado como camas (Anexo XIX)[32]. No final do dia de trabalho, é sempre responsabilidade do TDT garantir que todos os fármacos e consumíveis do armário de apoio são repostos nas quantidades necessárias de modo a assegurar o dia seguinte. Por forma a permitir uma integral satisfação das necessidades dos doentes, definem-se os stocks mínimos dos diferentes produtos envolvidos na manipulação de citotóxicos, e, no final de 10 cada dia realiza-se a encomenda para o armazém 1001 tendo em consideração os kanbans que durante esse dia atingiram o respetivo ponto de encomenda (Anexo XX)[33]. Relativamente ao transporte de medicamentos citotóxicos, este deve respeitar três princípios: a proteção dos indivíduos, tanto os envolvidos na deslocação como qualquer outro passível de entrar em contacto com o produto, a proteção do medicamento e a proteção do ambiente. Nos serviços de internamento do HSA e do CMIN, o transporte das preparações é realizado pelo assistente operacional dos serviços farmacêuticos que esteja de apoio à UFO. Este coloca as mesmas num contentor fechado, inquebrável, antiderrame e devidamente sinalizado com o símbolo Biohazard (Anexo XXI)[32]. Em caso de derrame de citotóxicos é fundamental garantir a recolha, limpeza e eliminação dos mesmos, evitando a contaminação do meio ambiente circundante, assim como do pessoal envolvido. Para esse efeito, existe um kit de derramamento com todo o material necessário a utilizar, bem como um respetivo manual de atuação. (Anexo XXII)[34]. As preparações de citotóxicos podem ser em bólus (Anexo XXIII), em bombas de perfusão (Anexo XXIV) ou em soluções diluídas (Anexo XXV)[27, 31]. Relativamente ao bólus, o TDT operador mede diretamente o volume de fármaco pretendido para a seringa, mostrando sempre o fármaco e o volume medido ao farmacêutico que faz a validação do processo (dupla verificação). No final, encerra-se a seringa com um obturador e, caso necessário, protege-se da luz. No que concerne às bombas perfusoras, a primeira etapa passa por calcular o volume de fármaco tendo sempre como base as concentrações das apresentações disponíveis na UFO (V1). Posteriormente, de acordo com a duração da perfusão e as características de cada bomba, incluindo o fluxo e o volume residual (Vr), é possível obter o volume final da preparação (Vt). De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e acrescenta-se este ao V1 anteriormente calculado, chegando-se assim o volume final de fármaco a medir (Vf). O volume de diluição é estimado subtraindo o Vf ao volume total da preparação (Anexo XXVI). Após a solução de diluição ser introduzida na bomba, aguarda-se que todo o sistema fique preenchido com a mesma, clampando-o de seguida. Antes de adicionar o fármaco, o TDT de apoio confirma o volume, e, por fim, encerra-se a bomba com o obturador. Nas soluções diluídas inicia-se por acoplar o sistema de conexão ao saco de soro prescrito, preenchendo o sistema com o soro e clampando-o. Seguidamente, introduz-se no saco de soro o volume de citotóxico medido na seringa, encerrando-o posteriormente com o obturador. 1.4. Distribuição de medicamentos A distribuição de medicamentos representa uma das principais tarefas executadas nos SF do HSA, sendo esta uma das funções que promove um maior contacto tanto com os utentes como com 11 os vários serviços do hospital. O sistema de distribuição de medicamentos atualmente presente no CHP compreende uma variedade de funções, entre as quais, o cumprimento das prescrições médicas, a diminuição dos erros aquando da dispensa e da administração, a monitorização da terapêutica e a racionalização dos custos, proporcionando, desta forma, uma distribuição segura e eficiente, num curto período de tempo. 1.4.1. Distribuição Clássica Este tipo de fornecimento engloba diversos serviços, distribuídos estrategicamente por 3 circuitos, cuja correspondência se encontra na tabela 1 do Anexo XXVII. De um modo geral, todos os Serviços Clínicos, Blocos e Consultas, a Viatura Médica de Emergência e Reanimação, o CMIN, o HJU, a UFO e a UFA são abrangidos, garantindo o acesso rápido e fácil à medicação em qualquer momento, apesar da separação física do APF [35, 36]. As soluções injetáveis de grande volume e os Antisséticos e Desinfetantes assumem um circuito próprio, no que respeita à quantidade e à durabilidade nos serviços; as unidades e serviços aos quais se destinam, encontram-se listadas na tabela 2 do anexo XXVII. Os serviços supracitados podem fazer os pedidos de reposição, quando o seu stock atinge os mínimos definidos, por via manual ou eletrónica, o que exige normalmente, dependendo do serviço, a transferência do stock dos produtos, virtualmente, do APF para os restantes centros de custo. Cada serviço tem um horário definido para se concretizarem os pedidos e a reposição física dos produtos[35]. No CHP existem 3 métodos na distribuição clássica de medicamentos: reposição por HLS, reposição de stocks nivelados e reposição de stocks por kanban. Para o primeiro e segundo métodos, é necessário um acordo prévio entre os SF e os serviços clínicos quanto aos quantitativos fixos disponíveis para consumo. Não obstante, enquanto em sistema HLS se procede à troca direta entre caixas vazias e caixas cheias, no segundo método, a reposição é feita no local, de acordo com as unidades gastas e só se adequa a alguns dos serviços. A reposição por kanban implica que se faça o pedido ao APF quando se atinge o quantitativo mínimo a ele associado[35]. O Pyxis® (Anexo XVIII) é um caso particular de armazenamento presente no Serviço de Cuidados Intensivos e no Bloco Luís de Carvalho. Trata-se de um conjunto de gavetas, em um ou mais armários, nos quais se armazenam os produtos de acordo com o tamanho, a quantidade, o grau de controlo e a sua temperatura de conservação. O sistema informático associado só permite a dispensa de um determinado medicamento perante uma senha de acesso e impressão digital, contribuindo para um controlo mais rigoroso de stocks e PV, bem como para a diminuição de erros de dispensa [37]. 12 1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária A DIDDU é um sistema personalizado que permite a distribuição de medicamentos em dose unitária pelos doentes internados nos diferentes serviços clínicos para um período de 24 horas. Esta distribuição permite a diminuição do risco de interações medicamentosas e o aumento da racionalização da terapêutica através do acompanhamento farmacoterapêutico do doente. A DIDDU é constituída por diversos módulos, entre os quais, a torre que contém o stock avançado de medicamentos ou produtos farmacêuticos com menos custo (Anexo XIX); as células de aviamento que contemplam o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo pelos serviços que integram (Anexo XXX); e, por fim, o supermercado que contém o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo (Anexo XXXI)[38]. 1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a validação das prescrições médicas e a monitorização do perfil farmacoterapêutico dos doentes internados nos Serviços Clínicos. Diariamente, os farmacêuticos têm acesso à prescrição eletrónica através da aplicação informática vigente no centro hospitalar com exceção dos hemoderivados, material de penso, estupefacientes e antídotos, que vêm prescritos em impresso próprio (Anexos VIII, XXXI e XXXII)[39]. A validação das prescrições deve ser efetuada tendo em atenção as Políticas de Utilização de Medicamentos da Instituição de Saúde em questão, estabelecidas com base no FHNM, Adendas e Deliberações da CFT, caraterísticas do doente (idade, função renal e hepática, alergias) e do medicamento[39]. O farmacêutico tem o dever de avaliar as prescrições médicas e intervir quando julgar adequado, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos. Assim sendo, é função do farmacêutico hospitalar aplicar os cuidados farmacêuticos e identificar problemas relacionados com o medicamento (PRMs)[40], que podem ser os seguintes: PRM1: caso o medicamento não tenha as indicações aprovadas para a sintomatologia manifestada pelo doente em questão[40]. PRM2: caso o medicamento não possa ser usado pelo doente em questão devido a reações adversas, refratariedade farmacológica, contraindicações ou alergias[40]. PRM3: caso a posologia não seja adequada, seja na dose, na frequência, na duração e no momento correto[40]. PRM4: caso o doente não tenha condições financeiras ou haja impossibilidade de administração do medicamento e se o doente, cuidador ou enfermeiro, não conseguir administrar o medicamente de forma autónoma e correta[40]. 19 é da competência do farmacêutico e deverá ter em conta o estado de conservação da mesma, a integridade física, a sua identificação e validade [48]. Todos os medicamentos não aproveitados deverão ser colocados em contentores vermelhos para posterior incineração (ANEXO XLVI). Neste estágio foi possível prestar atendimento ao público e sensibilização dos utentes. Foram elaborados folhetos informativos e de sensibilização, bem como separação da medicação devolvida. 1.5. Ensaios Clínicos Segundo a Lei nº46/2004 de 19 de Agosto, define-se por Ensaio Clínico (EC) “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais (ME); ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais ME; ou a analisar a farmacocinética de um ou mais ME, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia”. Os EC representam uma recente vertente da medicina que visa desenvolver novos e inovadores tratamentos. Atualmente encontram-se a decorrer cerca de 100 ensaios clínicos no CHP. Para que o EC decorra na sua plenitude, é importante assegurar a existência de uma equipa multidisciplinar vocacionada para investigação clínica. Assim, é fulcral no desenvolvimento de um EC a presença de: um investigador, um farmacêutico responsável pelo ME, um promotor do ensaio (singular ou coletivo) e um monitor (responsável pelo acompanhamento do ensaio clínico e pela transmissão da informação ao promotor). A contínua evolução desta área clínica suscitou uma readaptação dos SF de forma corresponder a esta nova realidade, havendo atualmente uma unidade destinada aos ensaios clínicos (UEC). De acordo com a lei nº 46/2004 de 19 de Agosto, os SF são o local preconizado para o armazenamento, controlo e dispensa dos medicamentos experimentais, sendo portanto na UEC que é feita a sua gestão. Fisicamente, a UEC é composta por duas salas contíguas: sala A (sala de armazenamento dos medicamentos experimentais) e sala B (gabinete de trabalho), tal como apresentado no anexo XLVII. 1.5.1. Circuito do medicamento Para o início do EC é imprescindível a autorização e aprovação clínica por parte das seguintes entidades: Comissão de Ética de Investigação clínica (CEIC), INFARMED, Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e (CES). Para além destas aprovações, deverá ser assinado o contrato financeiro pelo conselho de administração. A ação interventiva dos SF no ensaio clínico só se inicia após deliberação pela CES e assinatura contratual pelo conselho de administração do CHP. Após decisão do CES do início de um novo estudo, a UEC é contactada pelo seu secretariado e procede à 20 atualização da base de dados que contém todos os EC a decorrer no hospital. A base de dados, em formato Excel, consiste numa das principais ferramentas de trabalho facilitando o seguimento e a avaliação dos ensaios a decorrer. Esta base de dados indica o número de EC a decorrer na instituição e em cada serviço, o objetivo do estudo, o número de pacientes incluídos em cada estudo e fase em que se encontram [49]. Após aprovação, a apresentação do protocolo a toda equipa representa o passo seguinte. Esta reunião é convocada pelo investigador ou pelo promotor e visa definir procedimentos relativos aos atos de prescrição, dispensa e devolução de fármaco, de atuação da equipa e prazos de fornecimento do ME para o ensaio. Cada ensaio clínico apresenta um capa arquivadora na qual se encontram todas as informações essenciais à realização do ensaio, tais como o seu protocolo, documento no qual se encontram descritos os objetivos e desenho do estudo, estatística e organização, bem como a brochura do investigador, que corresponde ao documento compilado de dados clínicos e não clínicos de determinado ME, pertinentes para o seu estudo na espécime humana [49]. O farmacêutico, após abertura de centro, elabora um protocolo onde são estipuladas as guidelines de receção, conservação, dispensa, manipulação e gestão, bem como ordens de preparação e respetivos rótulos, caso seja aplicável a manipulação do fármaco. O arquivo da informação relativa a cada EC é organizado segundo o “Pharmacy Site File” em vigor nesta unidade [49]. Até término do estudo, o centro onde decorrem os ensaios clínicos é alvo de visitas periódicas pelos monitores para monitorização do estudo e de autorias internas e externas, devendo os ficheiros de cada ensaio clínico ser arquivados na capa respetiva [49]. 2. Papel do farmacêutico No âmbito da equipa multidisciplinar, o farmacêutico é o profissional responsável pela monitorização do ME e pela implementação e cumprimento de procedimentos de acordo com as Boas Práticas Clínicas. Relativamente à monitorização do ME, o TSS deverá proceder à receção, acondicionamento adequado, identificação, gestão de stock, manipulação (se aplicável) e dispensa. É imprescindível a sua ação na informação e aconselhamento do doente e restantes profissionais de saúde, bem como na manutenção de uma boa gestão administrativa através dos registos e processos de devolução, controlo do inventário e arquivo de informações [49]. Durante o estágio foi possível assistir a vistas de início de estudo de ensaios clínicos e visitas de monitorização. Neste sector foi possível a elaboração de ordens de preparação e protocolos para ME, bem como a dispensa e registo de informações [49]. 2.1. Conclusão 21 Durante o estágio no CHP tivemos oportunidade de realizar diversas atividades no âmbito da profissão do farmacêutico hospitalar, nos diferentes sectores. No APF, tivemos a oportunidade de participar na preparação da medicação para os serviços clínicos, preparação de hemoderivados, elaboração e receção de encomendas, bem como acompanhar os assistentes técnicos na rota dos circuitos. Aquando da passagem pela Farmacotecnia, participamos na elaboração de diferentes preparações estéreis, nomeadamente: colírios de gentamicina, solução de bevacizumab e morfina em seringas unidose. Na unidade dos não estéreis realizamos diversas soluções, suspensões e papéis medicamentosos, tal como enunciado anteriormente. Nas diferentes semanas que estivemos na UFO tivemos a oportunidade de colaborar na realização de uma série de atividades, nomeadamente, na preparação dos tabuleiros, na validação das prescrições, na execução de encomendas para o armazém 1001, na dupla verificação e no transporte do produto final para o tabuleiro de destino. É de referir que durante este estágio uma de nós teve a oportunidade testemunhar o derramamento de um medicamento citotóxico, observando o cumprimento de todas as regras de segurança. Na UFA fomos integrados na dispensa de medicamentos ao público. Na UEC tivemos a oportunidade de participar em diversas visitas de monitorização de ensaios clínicos, bem como em visitas de início de ensaio clínico. Durante este período elaboramos e acompanhamos ordens de preparação. Na DID intervimos na preparação dos medicamentos psicotrópicos e na verificação e validação de prescrição. Durante o estágio participamos em diversas formações sobre diversas temáticas e fármacos, que se encontram sumariadas no anexo XLVIII. Em suma, a passagem pelos diferentes sectores revelou-se extremamente enriquecedor, completando em pleno os objetivos propostos pelo plano de estágios. 22 Referências Bibliográficas 1. Decreto-Lei (DL) nº 326/2007. 28 de Setembro de 2007. 2. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de Ética para a Saúde. 2016; Available from: http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0A. 3. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de farmácia e terapêutica. 2016; Available from: http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D. 4. Ministério da Saúde e Assistência, D.G.d.H. Decreto-Lei nº 44204: Regulamento geral da farmácia hospitalar. . 5. Porto, S.F.d.C.H.d., Manual de Qualidade (MA.SFAR.GER.001/4). 2016, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.024/3 – Auditorias Técnicas aos Processos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho – Receção e Armazenamento de Medicamentos (IT.SFAR.GER.007/3). Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 8. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.060/0 – Elaboração de kanbans Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 9. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.063/0 – Solicitação de Empréstimos de mediacamentos/ Produtos Farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 10. Saúde., M.d., Portaria nº 594/ 2004. . Diário da República, 1ª Série-B, nº 129, de 2 de junho. 11. Saúde, M.d., Decreto-Lei nº 95/ 2004. Diário da República, 1ª Série-A, nº 95, de 22 de abril. 12. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.084/1– Ordem de preparação de Manipulados Não Estéreis Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 13. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.101/1– Rotulagem de Não Estéreis Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 14. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/1 – Ensaios de verificação Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23 15. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.082/1 – Material de Embalagem Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 16. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.086/1 – Fracionamento de Medicamentos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 17. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.115/1– Ensaios de Verificação de Medicamentos Fracionados. Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 18. Contencioso, I.-G.J.e., Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro Legislação Farmacêutica Compilada 19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.041/1 - Elaboração de Ordem de Preparação de Preparações Estéreis. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 20. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.047/1 – Gestão do Fardamento Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 21. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.046/1 – Manipulação de estéreis: Técnica asséptica Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 22. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.048/1 - Limpeza e Desinfeção da sala branca e CFL Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.036/1 - Elaboração da ordem de preparação - APT. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.045/4 - Preparação da Nutrição Parentérica Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/2 - Ensaios de verificação. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 – Processo de Produção de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 24 27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de TrabalhoIT.SFAR.GER.027/0 - Manipulação de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 28. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.080/2 – Fardamento e Equipamento de Proteção Individual a utilizar na manipulação de citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 29. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho (IT.SFAR.GER.037/0) - Embalamento de Bolsas e Seringas para Nutrição Parentérica Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 30. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/0 - Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 31. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.079/0 - Emissão de Ordens de Preparação de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 32. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.028/1 – Regras de Transporte de Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 33. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.026/2 – Gestão do Armazém Avançado da UFO Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 34. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/1 - Derrame/Acidente com Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 35. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.070/2 – Sequência e modo de aviamento por PDA Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 36. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.075/2 – Acondicionamento e Transporte de medicamentos/ produtos farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 37. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.121/0 – Reposição de medicamentos no Pyxis Medstation Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25 38. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.112/1 - Gestão da Normalização. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 39. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/1 - Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 40. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.031/1 – Identificação e resolução de PRM's. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 41. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 42. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.057/1 - Normas de arrumação dos medicamentos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 43. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.052/1 - Gestão do Atendimento na Farmácia do Ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 44. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/1: Orientações para a dispensa de medicamentos na farmácia de ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 45. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.020/2: Prescrição electrónica. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 46. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.021/1) - Dispensa de hemoderivados Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 47. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.056/2 - Receitas externas ao hospital Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 48. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.023/1 - Devolução de medicamentos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 49. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Manual MA.SFAR.GER.003/1 - Ensaios Clínicos. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26 27 ANEXOS 28 Anexo I: Constituição do CHP 35 Anexo VII: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento Anexo VIII: Requisição Hemoderivados 36 Anexo IX: Requisição anti-infeciosos Anexo X: Rótulos de Preparações Não Estéreis 37 Anexo XI: Transfer Anexo XII: Rótulos de Preparações Estéreis 38 Anexo XIII: Zona Cinza Anexo XIV: Zona branca da unidade de produção de estéreis 39 Anexo XV: Impresso Verde de Citotóxicos Anexo XVI: Impresso Rosa de Citotóxicos 40 Anexo XVII: Tabuleiro Citotóxicos Anexo XVIII: Cadeirões 41 Anexos XIX: Camas Anexo XX: Kanban de Citotóxicos 42 Anexo XXI: Símbolo de Biohazard Anexo XXII: Kit de derramamento 43 Anexo XXIII: Bombas perfusoras Anexo XXIV: Soluções diluídas 44 Anexo XXV: Cálculos dos CTX Preparar uma bomba com 2500 mg de 5-Fluoruracilo (5-FU), a um fluxo de 2mL/h. A perfusão é para ser feita num período de 48 horas e o volume residual da bomba em questão é de 2 mL. Na UFO estão disponíveis frascos com 50mg/mL de 5-FU. Tendo em conta a concentração do frasco de 5-FU disponível na UFO e a quantidade de fármaco pretendida para a bomba é possível calcular o volume de 5-FU a medir (V1). 50 mg de 5-FU __________1 mL 2500 mg de 5-FU ________ V1 V1= 2500/50= 50 mL De acordo com o fluxo da bomba, da duração de perfusão e do volume residual (Vr) obtém-se o volume total da preparação (Vt). 2 mL ___________ 1 hora V preparação_____ 48 horas V preparação = 48x2= 96 mL De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e estima-se o volume final de fármaco a medir (Vf). V1 _________ 96 mL Vf _________ 98 mL Vf= (98XV1) /96 Vf= (98X50) /96 Vf= 51 mL de 5-FU O volume de diluição é calculado subtraindo o Vf ao volume total da preparação. Vt ‒ Vf = 98‒51 = 47 mL de volume de diluição Va= Vf ‒ V1 Va= 51 ‒ 50 = 1 mL de 5-FU adicional Vt= Vpreparação + Vr Vt= 96+2 Vt= 98 mL