Neurobiologia dos comportamentos aditivos

2012/2013 Andreia Filipa Cardoso Pinto Neurobiologia dos Comportamentos Aditivos março, 2013 Mestrado Integrado em Medicina Área: Psiquiatria e Saúde Mental Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Manuel António Fernandez Esteves Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Jornal Brasileiro de Psiquiatria Andreia Filipa Cardoso Pinto Neurobiologia dos Comportamentos Aditivos março, 2013 ! ! ! ! ! ! ! ! Para a minha família Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 1$ Neurobiologia dos Comportamentos Aditivos: Gaba e a Dependência do Álcool Neurobiology of addictive behaviour: GABA and Alcohol Dependence Andreia Filipa Cardoso Pinto1 1Aluna do 6º ano, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), Porto, Portugal Correspondência: Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental Faculdade de Medicina da Universidade do Porto AL. Prof. Hernâni Monteiro, 4200 - 319 Porto, PORTUGAL 916384397 [email protected] Número total de palavras:5217 $ $ Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 2$ RESUMO Objetivo: O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, sendo fulcral para o controlo da hiperexcitação neuronal. Pela sua vasta dispersão deduz-se um grande peso nas funções do sistema nervoso central. O perfil marcadamente gabamimético do consumo agudo de etanol levou à aceitação de que o GABA é ponto chave no desenvolvimento dos sintomas de intoxicação alcoólica bem com no desenvolvimento de dependência. O objectivo deste estudo é explorar as alterações neurobiológicas do GABA, induzidas pelo etanol, num contexto de dependência. Métodos: A pesquisa bibliográfica centrou-se na base de dados PubMed, com os termos MeSH "alcohol", "addiction", "neurobiology", "GABA", limitando as pesquisas às línguas inglesa e portuguesa, e a revisões publicadas nos últimos cinco anos. Foram incluídos 114 trabalhos nesta revisão. Resultados: O etanol induz alterações marcadas na configuração dos recetores GABA, levando à intoxicação aguda, a tolerância bem como exacerbação síndrome de abstinência. Estas alterações parecem ser tanto moleculares como genéticas, constituindo um possível futuro alvo terapêutico para o tratamento do alcoolismo. Conclusões: Os achados da investigação ligando o sistema GABA aos fenómenos clínicos relacionados com o consumo excessivo de álcool abrem portas para a compreensão daqueles fenómenos e poderão estimular a pesquisa em relação a novos paradigmas no tratamento eficaz dos Síndromes de dependência do álcool. Palavras-chave: Álcool; Dependência, Sistema GABA$ $ Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 3$ ABSTRACT Objective: GABA is the main inhibitory neurotransmitter working in the central nervous system, making it invaluable in controlling the neurons' hiperexcitation. Because it spreads in all areas of the brain, it is thought to have a great role in the functioning of the central nervous system. The markedly gabamimetic profile induced by acute ethanol ingestion led to the belief that GABA is a key molecule in inducing alcoholic intoxication symptoms, as well as dependence The main goal of this paper is to explore the neurobiological alterations in GABA system induced by ethanol, in a dependence context. Methods: The bibliographic review was thought after in PubMed database, including the Mesh terms "alcohol", "addiction", "neurobiology", "GABA", limiting the search to include English and Portuguese articles, as well as reviews published in the last five years. One hundred and fourteen papers were included in this review. Results: Ethanol induces marked alterations in the assembly of the GABA receptors, leading to tolerance of acute intoxication, as well as aggravation of withdrawal symptoms. This alterations are either molecular as genetic, making them a desirable future therapeutic target to treat alcohol dependence. Conclusions: The results of the investigation linking the GABA system to the clinical phenomena related to excessive alcohol ingestion open new doors to the understanding of such patterns, and may stimulate the research of new ways to treat effectively the alcohol dependence syndromes. Key-Words: Alcohol, Dependence, Gaba System! ! ! ! Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 4$ INTRODUÇÃO Alcoolismo, é uma doença crónica, recidivante, caracterizada por um desejo persistente de obtenção de álcool, perda de controlo sobre o seu consumo, desenvolvimento de tolerância, alterações do funcionamento ocupacional e social, e aparecimento de uma síndrome de abstinência aquando da paragem abrupta do consumo que inclui disforia, alteração dos padrões de sono, aumento da irritabilidade, ansiedade, delirium tremens e até a morte(1). Entre as numerosas definições da problemática do álcool, destaca-se a inovadora definição da Organização Mundial de Saúde que considerou pela primeira vez o alcoolismo como doença e o alcoólico como doente referindo-se às suas importantes consequências. Pela sua importância e significado faz-se a sua transcrição: - alcoolismo: “doença de natureza complexa na qual o álcool é factor determinante, estendendo-se em vários planos e causando perturbações orgânicas e psíquicas, da vida familiar, profissional e social com repercussões económicas, legais e morais; cujo tratamento engloba processos terapêuticos de grande amplitude ”(2) - alcoólico: “bebedor excessivo cuja dependência em relação ao álcool se acompanha de perturbações mentais, da saúde física, da relação com os outros e/ou do comportamento social e económico; deve submeter-se a tratamento”.(2) O uso prejudicial do álcool é um fator que contribui significativamente para as taxas de lesão, doença e morte à escala global, sendo responsável por cerca de 2,5 milhões de mortes por ano. O consumo mundial per capita (em pessoas com mais de 15 anos) de bebidas alcoólicas rondava, em 2005, os 6,13 litros de álcool puro. A grande maioria do consumo dava-se nos países desenvolvidos, maioritariamente no hemisfério norte(3). O dano associado com o consumo abusivo passa por um lado por doenças médicas graves como o desenvolvimento de cirrose hepática, carcinomas hepatocelular(4), da boca, laringe, pulmão, cólon e reto pela sua associação secundária ao aumento de consumo de tabaco(5), aumento do risco cardiovascular(6) (ainda que o consumo moderado, entre 20 a 30g por dia, esteja associado a efeitos benéficos do sistema circulatório, nomeadamente a redução o risco de doença coronária em 20-25%(7)) e desenvolvimento de doenças Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 11$ O consumo agudo de etanol evidencia um perfil gabamimético muito marcado e o seu consumo crónico leva a uma série de alterações neurobiológicas, que resultam no desenvolvimento de tolerância a muitos dos efeitos gabaérgicos do etanol, nomeadamente a sedação, descoordenação motora, ou alterações cognitivas. Tais factos sugerem que, após exposição crónica, há uma diminuição de afinidade dos recetores GABA aos seus substratos principais(62). Após a descoberta da ultraestrutura dos recetores GABA A foi sugerido que diferentes combinações de subunidades pudessem levar a diferentes funções do mesmo recetor (por exemplo, recetores α4β2γ2 tem menos afinidade para o GABA e seus agonistas, que os recetores α1β2γ2)(63). A noção de que a capacidade funcional do recetor GABA A estava fortemente relacionada com a subunidade que é expressa, levantou a hipótese de que a exposição crónica ao etanol pudesse alterar o tipo de subunidades expostas à superfície das membranas neuronais, sem a alteração do seu número(64). Estudos subsequentes confirmaram isto mesmo, ao relatarem uma diminuição da expressão do mRNA de α1(65, 66), α2(66, 67), α3(67), α5(66) e dos péptidos correspondentes no córtex cerebral, bem como um aumento da expressão de α4(65), β1(68), β2(68), β3(68), γ1(65), γ2(65). A diminuição de α1, a subunidade mais expressa do córtex cerebral, bem como o aumento de α4, que virtualmente não é expressa no cérebro exceto no tálamo, giro denteado e estriado(69) (apesar de estar relacionada com funções importantes como a diminuição do síndrome de abstinência de esteroides(70)) são fortes indícios de que o etanol produz efeitos marcados a nível neurobiológico. Outro facto conhecido é que a alteração da expressão de subunidades é diferente em diferentes partes do cérebro(64). Por exemplo, apesar da exposição crónica ao etanol aumentar a expressão de α4 no córtex e hipotálamo(65), parece diminuí-la na amígdala e núcleo accumbens e não a alterar no hipocampo(71). Esta regionalidade das alterações do etanol parece justificar as diferentes exposições de álcool necessárias para se obter o mesmo nível de tolerância relativamente aos diferentes sintomas. Este efeito parece ser também relacionado com o tempo de exposição, uma vez que exposições mais longas parecem aumentar a expressão de α4 no hipocampo(65). Baixas concentrações de etanol parecem ainda aumentar a inibição tónica do giro denteado modulada pela subunidade δ(72). Esta alteração de subunidades relaciona-se também com a sua localização Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 12$ celular, por exemplo, a subunidade α4, previamente extrassináptica passa a ser expressa na sinapse, em detrimento da subunidade α1(65). Isto provoca uma alteração nas correntes tónicas, uma vez que diminui a afinidade do GABA nos recetores extrassinápticos e a aumenta na sinapse(73). Estas alterações culminam na diminuição da sensibilidade às benzodiazepinas, e no aumento da sensibilidade ao Ro15-4513, um agonista inverso das subunidades α4 e antagonista do etanol(74). Esta regulação positiva das subunidades α4 está associada a um aumento da sensibilidade do efeito ansiolítico do etanol(75). A exposição crónica ao etanol parece não só induzir ou frenar a transcrição dos genes das subunidades dos recetores GABA A, como também interferir na sua internalização ou expressão à superfície da membrana(76). Neste contexto parece haver um aumento da internalização mediada pela clatrina das subunidades α1, sem haver alteração nas subunidades α4, cujos peptídeos estão aumentados(77). O processo é mediado pela fosforilação da proteína cínase C (PKC) que diminui a ligação dos recetores ao complexo adaptador (AP) 2, ligação esta que é necessária para a internalização pela clatrina. Ou seja, as subunidades α4, β2 e β3 contém locais de fosforilação pela PKC(78), tornando-se irreconhecíveis pelo complexo adaptador 2, não sendo então envolvidos e internalizados pela clatrina(79). O processo inverso parece também ser verificado, ou seja a não fosforilação pela PKC promove ativamente a ligação ao AP2 e a endocitose dos recetores(80), o que acontece com as subunidades α1, α2 e α3. Podem estar ainda envolvidas outro tipo de cínases nomeadamente a proteína cínase A (PKA), que parece estar associada ao aumento da expressão à superfície da subunidade α1 dos recetores(81), e cuja expressão e tradução é influenciada pela exposição crónica ao etanol(82). Uma vez que estas proteínas se encontram em zonas específicas e restritas do cérebro, estas alterações podem ser responsáveis por alguns dos sintomas comportamentais associados à dependência, tolerância e abstinência alcoólica(82). Parece ainda haver regulação cruzada entre o sistema GABA e outros sistemas influenciados pelo etanol (nomeadamente o sistema do glutamato, da glicina, da serotonina, entre outros)(62). A administração de dizocilpina, um antagonista não competitivo dos recetores N-methyl-D-aspartato (NMDA), aumenta a expressão das subunidades α4, e a diminuição da expressão de α2, β2 e β3, de uma maneira semelhante ao etanol(83). Este efeito é mediado por correntes de cálcio, Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 13$ que uma vez quelado, bloqueia estas alterações do recetor GABA A(84). O glutamato aumenta ainda a concentração de PKCα e γ dentro dos neurónios hipocampais, aumentando a internalização seletiva de subunidades do GABA A(85). A serotonina, um outro alvo principal do etanol, tem efeitos semelhantes aos do glutamato. Pode ainda ser responsável pelo aumento da libertação de GABA, uma vez que apesar de ser um neurotransmissor excitatório, também está presente em neurónios inibitórios, podendo haver libertação simultânea(86). A dopamina e os recetores β-adrenérgicos exercem a sua regulação através da regulação da PKA(62) (tais mecanismos parecem estar também envolvidos na sintomatologia depressiva ou mesmo psicótica deste pacientes). Outras moléculas são ainda responsáveis por estas alterações fenotípicas do recetor GABA. Por exemplo, o fator neurotrópico cerebral (BDNF); consumo crónico e concomitante de BDNF e de etanol parece atenuar as alterações gabaérgicas induzidas pelo etanol. O BDNF aumenta a expressão da subunidade α6, alteração essa que é bloqueada pela administração concomitante de álcool, pelo que não deve ser apenas este o seu mecanismo(87). O fator de necrose tumoral α (TNFα), está aumentado na exposição crónica ao etanol(88), parecendo estar envolvido na diminuição da expressão da subunidade α1 à superfície(89). Apesar de todas estas alterações documentadas na ultraestrutura do recetor GABA A, o efeito do etanol parece não ser reproduzido quando se encontram em sistema isolado, pelo que outros mecanismos parecem estar envolvidos no perfil gabamimético induzido pelo etanol(90, 91). Um dos mecanismos apontados poderá ser o aumento de libertação do GABA induzido por corticoesteroides neuroativos. A administração aguda de álcool induz uma resposta semelhante ao stresse no eixo hipatalâmico-hipofisário-adrenal, com aumento da produção de corticoesteroides neuroativos, nomeadamente desoxicorticoesterona e 3α,5α-tetrahidroprogesterona (THP)(92), que têm uma ação gabaérgica contribuindo para a ação ansiolítica, sedativa, anticonvulsivante e cognitiva do etanol(93). A administração crónica, no entanto, tem um efeito menos marcado. Há uma adaptação ao stresse e o consumo da mesma quantidade de álcool deixa de produzir efeitos tão marcados, desenvolvendo-se um processo de tolerância(94). Concomitantemente, há também diminuição destes mesmos compostos no plasma, podendo levar a alterações sistémicas, se este consumo se der na fase de crescimento(95). Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 14$ A atuação do etanol não se limita aos recetores pós-sinápticos, uma vez que variados estudos revelaram que há aumento da libertação de GABA na sinapse através de ativação de mecanismos pré-sinápticos, nomeadamente recetores acoplados a proteínas G, entre eles os recetores GABA B. Existem três grandes tipos de proteínas G envolvidas no mecanismo de libertação do GABA: as proteínas Gαs e Gαq, que quando ativadas aumentam a libertação do GABA e a proteína Gαi, inibitória, que diminui a sua libertação. Exemplos desta função são diferentes consoante a região do cérebro abordada. Na amígdala central o etanol ativa o recetor do fator libertador da corticotropina (CRF) 1, que estando acoplado a uma proteína Gαs aumenta a libertação do GABA. Em ratos dependentes de etanol há aumento da transcrição do gene do recetor CRF1, aumentando assim o número de recetores e o seu efeito présináptico(96). O mesmo acontece na área tegmental ventral, por intermédio do recetor da serotonina 5-HT2C, acoplado a uma proteína Gαq(97). Nos interneurónios cerebelares, bem como na amígdala basolateral é a inibição da proteína Gαi que medeia este efeito, através dos recetores dos canabinóides CB1 e do recetor GABA B(98). Os recetores da orfanina/nociceptina têm o mesmo efeito na amígdala central(99). Para além de atuar nos recetores acoplados a proteína G, o etanol tem ainda como função aumentar os substratos naturais desses mesmos recetores, potenciando assim a libertação do GABA. Por exemplo, os interneurónios gabaérgicos da amígdala central sintetizam CRF(100), e os neurónios da área tegmental ventral são enervados por aferentes seratoninérgicos(101). Este mecanismo parece manter-se quando a exposição passa de aguda a crónica, ou seja, não há tolerância ao etanol no que toca à libertação aumentada de GABA(102), pelo que terá de haver um outro mecanismo que explique a diluição do perfil gabamimético num indivíduo dependente. A importância da genética Estudos em gémeos monozigóticos, famílias biológicas e adotadas, favorecem a hipótese de que existem polimorfismos genéticos que podem suscetibilizar os indivíduos ao desenvolvimento de dependência do álcool(103). A maioria das alterações genéticas encontradas nos estudos genómicos em humanos associam-se a alterações nas enzimas do metabolismo do álcool(104, 105). Relativamente ao sistema GABA foram encontrados polimorfismos do gene GABRA2, Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 15$ responsável pela expressão da subunidade α2 do recetor do GABA A que parecem associados ao desenvolvimento de dependência(106). Este efeito do gene GABRA2 não é específico para a dependência de etanol, já tendo sido associado a dependência de heroína, cocaína ou de múltiplas drogas em simultâneo(107). Os resultados da associação do GABRA2 com o desenvolvimento de dependência do etanol são controversos. Parece haver correlação entre a deleção deste gene, com o aumento dos efeitos sedativos e atáxicos do consumo agudo de álcool (efeito este que poderá estar relacionado com a localização das subunidades α2 nos cornos anteriores e posteriores da medula espinal), apesar de não haver aumento da procura de bebidas alcoólicas(107). Aparenta ainda haver uma associação entre genótipos do GABRA2, bem como alterações eletroencefalográficas associadas a aumento da suscetibilidade de dependência com um índice de massa corporal aumentado em mulheres(108). Outros estudos parecem ainda relacionar as alterações do GABRA2 com uma alteração da atividade do eletroencefalograma, e não com um fenótipo de dependência, que se mostrou muito mais heterogéneo(109). Ainda neste âmbito, alguns estudos demonstram que só haverá associação entre o gene GABRA2 e a dependência de álcool na presença de outras comorbilidades, como por exemplo, a dependência concomitante de outras drogas(110). Independentemente de se estudar apenas um gene específico, ou de utilizarem técnicas de pesquisa alargada a todo o genoma, estes polimorfismos encontrados parecem ter pouca utilidade clínica, apesar de lhes ser reconhecido algum potencial para o aumento do seu valor preditivo quando se conhecerem mais algumas da grande quantidade de variáveis que possivelmente contribuem para o aumento do risco de desenvolvimento de dependência(105). • Moduladores que interferem com o GABA - possíveis alvos terapêuticos As alterações neurobiológicas explicitadas anteriormente têm demonstrado alguma importância no desenvolvimento de novas armas terapêuticas no tratamento da dependência de etanol, que é, como todas as dependências, extremamente difícil de abordar. O flumazenil, um antagonista dos recetores GABA A, usado atualmente para o tratamento de intoxicações por benzodiazepinas, parece ter alguma relevância na diminuição dos sintomas de ansiedade induzidos pela abstinência alcoólica. Este efeito parece advir da modulação quer da transcrição quer da quantidade de peptídeos da subunidade α4 induzidas pela dependência de etanol, sem alterar Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 16$ qualquer das outras alterações supracitadas. O mecanismo pelo qual este fármaco consegue estas respostas ainda não é conhecido(111). Paradoxalmente, o flumazenil antagoniza as ações da dihidromiricetina, um componente da medicina tradicional, que parece não só contrariar os efeitos do consumo agudo de álcool, como os sintomas da abstinência, nomeadamente o aumento da ansiedade e da atividade convulsivante. Estudos em ratos mostraram uma diminuição abrupta do consumo aquando da exposição a este composto, que parece antagonizar a potenciação dos recetores GABA induzida pelo etanol num contexto agudo, bem como as suas alterações plásticas num contexto de consumo crónico (tanto da alteração da resposta dos recetores GABA pré e pós sinápticos, bem como o aumento da expressão das subunidades α4)(112). A nicotina é outro dos composto que parece influenciar os recetores GABA de uma forma a alterar os sintomas associados à síndrome de abstinência. Estudos mostram que os sintomas são menos marcados em indivíduos fumadores do que em indivíduos não fumadores, provavelmente através da diminuição da biodisponibilidade dos recetores GABA A na presença de nicotina. Este conhecimento é importante na medida em que existe uma elevada comorbilidade entre estas duas dependências e a sua abordagem conjunta, apesar de ainda não ser protocolada, deve ser cuidada no sentido de evitar recaídas(113). Outro dos potenciais fármacos candidatos ao tratamento da dependência parece ser o baclofeno, um agonista seletivo dos recetores GABA B, atualmente utilizado como agente antiespasmódico na esclerose múltipla, paralisia cerebral e outras doenças neurológicas. Este fármaco parece diminuir a procura de álcool, e as suas propriedades de recompensa e diminuir os sintomas de abstinência através da supressão da libertação de dopamina pelos recetores GABA B em corpos celulares de neurónios dopaminérgicos. Outra das grandes vantagens deste fármaco é a sua excreção renal, o que permite um perfil terapêutico seguro em doentes com cirrose hepática secundária ou não. Estudos pré-clínicos ainda estão a ser realizados de modo a aferir as doses corretas e o perfil de segurança do fármaco, bem como o seu uso noutro tipo de dependência, o que é importante devido ao à elevada prevalência de comorbilidade entre substâncias(114). O papel da gabapentina, análogo do GABA e potente anticonvulsivante, está também em estudo. Tal como o baclofeno tem um perfil seguro e uma excreção urinária, permitindo o seu uso em doentes cirróticos. O seu mecanismo de ação parece advir da inibição seletiva dos canais de cálcio dependentes de voltagem, Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 17$ aumentando a neurotransmissão de GABA, bem como modulação dos recetores NMDA. O estudo do seu uso na diminuição dos sintomas da abstinência foram muito promissores, bem como na diminuição da procura ativa de álcool e " craving "(114). CONCLUSÕES O sistema gabaérgico é de vital importância para o SNC, sendo o seu principal mecanismo inibitório que equilibra o potencial excitatório que, quando aumentado, pode ter efeitos marcadamente nefastos. É também um dos alvos principais do etanol, quer no seu consumo agudo, quer para o desenvolvimento de dependência. As suas alterações provocam não só o perfil gabamimético da exposição aguda ao álcool com sedação, descoordenação motora, entre outros, como alterações neurobiológicas crónicas, a nível das moléculas envolvidas, que culminam no desenvolvimento de tolerância e redução de sintomas agudos. As alterações das subunidades do receptor Gaba A induzidas pelo etanol poderão vir a ser um alvo relativamente específico e sensível para o tratamento do etanol. Este alvo poderá ser a nível molecular, com o desenvolvimento de antagonistas seletivos para as subunidades alteradas, nomeadamente a α4 em detrimento da α1, que está marcadamente sub-expressa. O facto das alterações se localizarem predominantemente na fenda sináptica é um dado importante, uma vez que é possível o desenvolvimento de moléculas que atuem apenas nessa zona. A regionalidade destas alterações pode também ser um factor adjuvante na pesquisa de terapêuticas com menos efeitos laterais para o tratamento do alcoolismo. Para isto, no entanto, é necessário não só uma pesquisa mais aprofundada de quais alterações interferem em que região cerebral, bem como de moléculas que interajam apenas nessa área e não noutra. Por outro lado, uma possível atuação a montante dos receptores, nomeadamente interferindo quer na transcrição, quer na configuração dos receptores, induzindo ou frenando a sua expressão à superfície pode ainda constituir outro alvo terapêutico relativamente apelativo. O principal impedimento ao uso deste conhecimento, já tão vasto, mas ainda tão superficial, é a universalidade quer da atuação do GABA, quer das alterações induzidas pelo etanol, o que torna a pesquisa por um alvo terapêutico um tanto ou quanto frustrante. Por exemplo, a modulação do GABA é apenas uma das ações moleculares do etanol, que interage também com o glutamato e com a serotonina. A modulação do sistema GABA pode, não só não produzir efeitos na dependência, ou Gaba$e$Dependência$de$Etanol$ $ $ 18$ na necessidade de obtenção do álcool, como pode produzir efeitos secundários graves, como atividade convulsivante e sintomas psicóticos, entre outros. O estado atual da investigação genética é ainda muito preliminar e apesar de já mostrar algumas alterações que podem ser eventualmente importantes, grande parte dos polimorfismos encontrados não podem ser associados à dependência. A pesquisa de cada vez mais loci e a relação entre eles pode ser um dado importante na evolução do conhecimento científico nesta área. A dependência do etanol é globalmente reconhecida como uma patologia multifatorial, no entanto o estudo dos vários sistemas envolvidos trará garantidamente algumas respostas relativamente ao seu desenvolvimento, bem como possibilitará o progresso de novas estratégias terapêuticas. Por isto, concluo que, apesar do grande número de estudos encontrados e da avultada quantidade de pesquisa já efetuada, ainda é necessária uma investigação mais aprofundada sobre as alterações específicas do etanol, bem como na sua possível terapêutica, de modo a que, no futuro, estes mecanismos possam ser usados na clínica de uma maneira segura e eficaz. CONFLITO DE INTERESSES A autora declara não haver conflitos de interesse. AGRADECIMENTOS Agradeço ao Doutor Manuel Esteves aceitar orientar o meu trabalho dandome a oportunidade de explorar uma área na qual tenho um grande interesse. Agradeço ainda ao José Amaral pelas correções ortográficas e pelo entusiasmo com que recebeu este pedido. Muito obrigada. REFERÊNCIAS 1. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. xxvii, 886 p. p. 2. Organization. WH. 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Rivera C, Voipio J, Payne JA, Ruusuvuori E, Lahtinen H, Lamsa K, et al. The K+/Clco-transporter KCC2 renders GABA hyperpolarizing during neuronal maturation. Nature. 1999 Jan 21;397(6716):251-5. PubMed PMID: 9930699. 32. Peters JA, Hales TG, Lambert JJ. Molecular determinants of single-channel conductance and ion selectivity in the Cys-loop family: insights from the 5-HT3 receptor. Trends in pharmacological sciences. 2005 Nov;26(11):587-94. PubMed PMID: 16194573. 33. Corringer PJ, Le Novere N, Changeux JP. Nicotinic receptors at the amino acid level. Annual review of pharmacology and toxicology. 2000;40:431-58. PubMed PMID: 10836143. 34. Akabas MH. GABAA receptor structure-function studies: a reexamination in light of new acetylcholine receptor structures. International review of neurobiology. 2004;62:1-43. PubMed PMID: 15530567. 35. Simon J, Wakimoto H, Fujita N, Lalande M, Barnard EA. Analysis of the set of GABA(A) receptor genes in the human genome. 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Normas para a publicação no Jornal Brasileiro de Psiquiatria Types of articles accepted: The Brazilian Journal of Psychiatry publishes the following types of manuscripts: • Original articles – Reports of original studies based on scientific excellence in psychiatry and providing advances in clinical and experimental research. Original articles must contain new data derived from a representative number of participants and employ sound and adequate methods. Articles must not exceed 4,000 words. • Brief Communications – Short reports of original studies, evaluations, or pilot data, containing no more than 2,000 words and 15 references. • Reviews – Concise and objective systematic articles designed to bring together updated and relevant information about a specific topic of particular importance and interest in psychiatry and mental health. Authors are required analyze and discuss the available literature. It should contain a maximum of 6,000 words. • Case reports – They should provide a short original description of clinical cases and treatment strategies of particular interest for researchers or clinicians. One could cite as examples uncommon presentations of a known disorder, an innovative treatment, and a not previously reported side effect unequivocally related to a specific medication. They must contain a detailed, yet concise and chronologically-ordered description of the cases, highlighting its relevance and originality. Authors must provide a comprehensive literature review about the clinical and therapeutics aspects of the reported topic, comparing their reports with similar cases described in the international scientific literature. Case and series reports should not exceed 1,500 words and 15 references. • Letters to the Editor– Communications discussing articles recently published in the journal or describing original researches or meaningful scientific discoveries. Letters should have no more than 500 words and five references. • Editorials – Critical comments and made by researchers with expertise in a specific area of knowledge at the editors’ invitation. They must contain a maximum of 900 words and five references. • Book reviews – Brief reviews (maximum of 500 words) about recently published books within the scope of the Brazilian Journal of Psychiatry that may interest the psychiatry and mental health professionals. Originality and authorship The Brazilian Journal of Psychiatry only considers for publication manuscripts consisting of original material that are not currently under consideration for publication or have not been published elsewhere. The only exceptions are abstracts with less than 400 words. Authors must identify tables, figures, and/or any other material that have been published elsewhere, and permission from the copyright owners must be obtained before reproducing or modifying the materials. In submitting a manuscript, the editors understand that the authors comply with this requirement, and that all of them have substantially participated in the work and have personally reviewed and given final approval of the version submitted. Therefore, each author is required to declare his or her individual contribution to the article in the cover letter (see below) and in the manuscript, in a section after the “Conclusions” entitled “Individual contributions”. Conflicts of interest and financial disclosures The Brazilian Journal of Psychiatry demands that all authors individually report any potential conflicts of interest and/or any kind of financial support for the study obtained within the last 3 years and for the foreseeable future. This disclosure includes, but is not limited to, stock options/ownership, grants, stipends, employments, affiliations, royalties, inventions, relationship with sponsoring organizations (governmental, nonprofit, and/or commercial sources), lectures and speakers bureau for any pharmaceutical company, patents (filed, received, pending, or in preparation), travel funds; regardless of value or amount. If one or more authors have no conflicts of interest to disclose, this must be explicitly stated (eg, Drs. Leme Lopes and Nobre de Mello have no conflicts of interest to report). Interested authors can read an editorial about this subject, entitled "Beyond conflict of interest", in the British Medical Journal available at: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281. The conflicts of interest and financial disclosures must be written as a discrete section entitled "Conflicts of Interest", after the "Individual contributions" section. Ethical issues The Brazilian Journal of Psychiatry considers ethical integrity a cornerstone for scientific research and care of human beings. Therefore, in the section entitled "Methods", authors are required to identify the licensing and the institutional review board or committee that reviewed and approved the research. Also, in cases of studies involving human subjects, authors must clearly state that all participants agreed and signed the informed consent form, and must describe the methods used to evaluate the capacity of subject to understand and give informed consent, and strategies used in the study to ensure the protection of human subjects. Finally, in cases of studies involving animals, authors must declare that institutional and national guidelines for the care and use of laboratory animals were strictly followed. Clinical Trial Registration Before submitting a manuscript to be considered for publication in the Brazilian Journal of Psychiatry, clinical trials must be registered in a public trials registry. A clinical trial is herein defined as any research that prospectively enrolls human subjects or groups to one or more interventions (pharmacological or not) to estimate its impacts on health outcomes. These trials can be registered before or at the onset of subjects' enrollment. To be considered valid, a public trial registry must be freely accessible to the public, must be electronically searchable, opened to all prospective registrants and managed by a non-profit organization. Some examples are the National Institutes of Health Clinical Trials (http://www.clinicaltrials.gov), the Netherlands Trial Register (http://www.trialregister.nl), the UMIN Clinical Trials Registry (http://www.umin.ac.jp/ctr), and the Brazilian Registry of Clinical Trials (http://www.ensaiosclinicos.gov.br), among others. The trial name and its URL, the public trial registry name and its URL, as well as the registration number, must be included immediately after the conflicts of interest disclosure. Overall Structure of the Manuscript Abbreviations should be avoided; official abbreviations, however, may be used, keeping in mind that the first mention of a term in the text must be complete, followed by its abbreviation between brackets. Authors must use generic names of medications, as opposed to its trade names. All pages must be numbered, with total words count indicated at the first page (except for abstracts, both in Portuguese and in English, references, pictures and illustrations). The first page should contain the Title and the Running Head (both in English and in Portuguese), as well as the manuscript’s total word count, and the authors' names and affiliations. Article titles should not contain acronyms. The Running Head should contain a total of up to 50 characters (with spaces) and no more than five words. Different from the Title, the Running Head must also appear at the top of each page of the manuscript (in the same language that the manuscript was written). The second page must contain an abstract in Portuguese and the trial registration information (when applicable, see above). The abstract must be informative, clearly and concisely describing the manuscripts' content in no more than 250 words. In original articles, brief communications and reviews, abstracts have to be structured in four topics: objective(s), methods, results and conclusions. A maximum of five key words in Portuguese should follow the abstract. They should, if possible, be drawn from the MeSH list of Index Medicus and be chosen with a view to useful cross-indexing of the article. For articles written in Portuguese, these terms are available at Descritores de Ciências da Saúde, published by BIREME. The third page must contain the abstract and key words in English both of which must be identical to their versions in Portuguese. The fourth page should contain the entire or the beginning of the Introduction section. In original articles, brief reports, and reviews, the Introduction section must be followed by the sections Methods, Results, Discussion, Conclusions, Individual Contributions, Conflicts of Interest, Acknowledgments, and References in this order. Although the Journal of Brazilian Psychiatrydoes not stipulate a maximum number of pages, authors must always respect the maximum number of words and references allowed to each kind of article accepted. Tables and figures should come after the references, be cited in the text, and their desired position in the manuscript should be indicated. Introduction – Must contain a concise review of any literature directly related to the topic, as well as the aim of the study. Methods – Must depict the model of study and a detailed description of the methods employed, in order to permit its replication by other authors. Results – Must be described logically, sequentially and concisely, with the occasional help of tables and illustrations. Discussion – The discussion must be limited to highlighting the conclusions of the study, consider any similarities or differences with the results of other authors, implications of the findings, limitations and future perspectives. Conclusions – Authors must specify, preferentially in a short paragraph, solely the conclusions the study data allow to support, together with their clinical significance (avoiding excessive generalizations). Individual contributions – Manuscript must include the specific contributions made by each author in this section. For being considered an author, each collaborator must meet at least all the following conditions: (1) had substantially contributed to conception and design or analysis and interpretation of data; (2) had substantially contributed to drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and (3) had given the final approval of the version to be published. Conflicts of interest - Each author must disclose any potential conflict of interest that might have the potential to have biased the study (whether financial or not). If one or more author has no conflict of interest to declare, this must be explicitly stated (see Section Conflicts of Interest and Financial Disclosures) Acknowledgments - In this section, authors must recognize personal and technical assistance, as well as provide detailed information regarding all sources of grants and other modalities of material or financial support. References - Must be presented in Vancouver stile ("Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication" [http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]) in the same order they were quoted in the text, as shown in the following examples. Articles: • Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33. • Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7. • Dekker J, Wijdenes W, Koning Y A, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J. 2002;38:425-34. Books: • Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990. Book chapter: • Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995. References to web pages: • Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda. Recomendações da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares.http://www.abpbrasil.org.br/newsletter/comissao_ta/diretrize s_moda.pdf. Accessed on April 12, 2007. Tables and illustrations - All tables and figures should be formatted in APA style (Publication Manual of the American Psychological Association, Sixth Edition). All of them must be numbered in Arabic numerals, with the respective legends. They should be in a digital format proper for reproduction. Each table must be self-explanatory, and must not repeat the information already present in the text. Places for table’s insertion must be clearly indicated in the text. Illustrations and photographs must be sent in high resolution files, format.tif or.jpg. Printing will be charged on the authors.!