Relatórios de Estágio realizado na Farmácia dos Clérigos e na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Hospital de Santa Luzia, Viana do Castelo

I II RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE Farmácia dos Clérigos Novembro de 2014 a Fevereiro de 2015 Joana Maria Costa da Silva As orientadoras de estágio, __________________________________________ (Dra. Helena Gomes) __________________________________________ (Dra. Catarina Mesquita) Tutor FFUP, __________________________________________ (Prof. Doutor Paulo Lobão) Março de 2015 III DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Joana Maria Costa da Silva, abaixo assinado, nº 200902377, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, _____ de __________________ de ______ Assinatura: __________________________________________ IV AGRADECIMENTOS Em 2009 cheguei a uma nova Cidade e a esta mui nobre Casa e posso dizer que foi aqui que vivi dos melhores anos da minha vida. Por isso, quero agradecer a todas as pessoas envolvidas nas várias etapas da minha formação. Em primeiro lugar, quero agradecer aos elementos da Comissão de Estágio da FFUP, pela dedicação e disponibilidade que sempre mostraram. À Dr.ª Helena Gomes e à Dr.ª Catarina Mesquita pela oportunidade de realizar este estágio, pela disponibilidade para esclarecerem qualquer dúvida, por mais parva que parecesse, e por me mostrarem que o Farmacêutico não existe apenas para “vender caixinhas” às pessoas. À Patrícia e ao Márcio pelo companheirismo e pela boa-disposição que possibilitaram uma ótima integração na equipa e estarem sempre disponíveis para me “salvar” sempre que me surgisse alguma duvida. A toda a equipa da Farmácia dos Clérigos que me acolheu e me fez sentir que também fazia parte desta grande Família. A todos os meus amigos, por todos os momentos, melhores e menos bons, que me ajudaram a ser a pessoa que sou hoje e por sempre me aturarem mesmo quando estou impossível. Ao Miguel, Daniela, Barbosa, Frodo, Marlene, Marta, Xiquinha e tantos outros. Às meninas do 86 por me orientarem e ajudarem desde que cheguei aqui. Natacha, Eva, Vivi, Marta, Cátia, vocês serão sempre as minhas “gôdas”. Aos meus pais, por fazerem os possíveis e os impossíveis para me apoiarem e nunca me impedirem de voar mais alto. Espero que estejam tão orgulhosos de mim como estou de vocês. V RESUMO O estágio em Farmácia Comunitária constitui a fase final da formação em Ciências Farmacêuticas e uma parte importante para o desenvolvimento como Farmacêutico. Este tem como objetivo a aplicação prática dos conhecimentos adquiridos durante o curso com o objetivo de nos preparar para o mercado de trabalho. O presente estágio decorreu na Farmácia dos Clérigos entre os meses de novembro de 2014 e fevereiro de 2015 sob a orientação da Dr.ª Helena Gomes e da Dr.ª Catarina Mesquita. Este relatório pretende relatar todas as atividades realizadas durante o referido estágio bem como os conhecimentos adquiridos ao longo do mesmo. Quanto à sua estrutura, encontra-se dividido em duas partes principais: as atividades desenvolvidas ao longo do estágio e os temas desenvolvidos no âmbito da Farmácia Comunitária. Ao longo da primeira parte descrevo os diversos serviços existentes na farmácia e o meu envolvimento em cada um deles. A segunda parte diz respeito a dois temas que considerei relevantes ao longo do estágio: o controlo sanguíneo em doentes hipocoagulados e as desvantagens e os riscos associados ao abuso dos antibióticos. VI ÍNDICE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE .............................................................. II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ............................................................................................ III AGRADECIMENTOS ..................................................................................................................... IV RESUMO .......................................................................................................................................... V ABREVIATURAS ............................................................................................................................ IX ÍNDICE DE IMAGENS ................................................................................................................... XI ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................................... XI ÍNDICE DE ANEXOS ..................................................................................................................... XI PARTE I – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ÂMBITO DO ESTÁGIO ............................ 1 1. FARMÁCIA DOS CLÉRIGOS ................................................................................................... 1 1.1 LOCALIZAÇÃO E PERFIL DE UTENTES .................................................................... 1 1.2 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO E RECURSOS HUMANOS ....................................... 1 1.3 ESPAÇO INTERIOR E EXTERIOR ............................................................................. 1 2. GESTÃO DA FARMÁCIA .......................................................................................................... 2 2.1 SISTEMA INFORMÁTICO .......................................................................................... 2 2.2 GESTÃO DE STOCKS .............................................................................................. 2 2.2.1 Escolha do Fornecedor e Critérios de Aquisição ............................................... 2 2.2.2 Realização de Encomendas ............................................................................. 3 2.3 ENCOMENDAS E ARMAZENAMENTO ........................................................................ 3 2.3.1 Receção e Conferência de Encomendas .......................................................... 3 2.3.2 Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos .................................................. 5 2.3.3 Controlo de Prazos de Validade ........................................................................ 5 2.3.4 Devoluções de Medicamentos .......................................................................... 6 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ............................... 6 3.1 RECEITA MÉDICA .................................................................................................... 7 3.2 DISPENSA ............................................................................................................... 8 3.3 ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO ...................................................................... 9 3.4 MEDICAMENTOS GENÉRICOS ................................................................................. 9 3.5 COMPARTICIPAÇÕES .............................................................................................. 9 3.5.1 Escalões de Comparticipação ........................................................................... 9 3.5.2 Preços de Referência ......................................................................................10 VII 3.5.3 Organismos de Comparticipação .....................................................................10 3.6 CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO ...................................................11 3.7 MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO ESPECIAL ...........................................11 3.7.1 Estupefacientes e Psicotrópicos ......................................................................11 3.7.2 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes ..............................12 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA .................... 12 4.1 INDICAÇÃO FARMACÊUTICA ...................................................................................12 4.2 AUTOMEDICAÇÃO ..................................................................................................13 5. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ............................................. 13 5.1 MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO ................................................................13 5.2 PRODUTOS DE COSMÉTICA E HIGIENE CORPORAL ...............................................14 5.3 PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES ........................14 5.4 PRODUTOS DE HIGIENE BUCAL .............................................................................15 5.5 DISPOSITIVOS MÉDICOS ........................................................................................15 6. MEDICAMENTOS MANIPULADOS ....................................................................................... 16 6.1 AQUISIÇÃO DE MATÉRIAS-PRIMAS ........................................................................16 6.2 LABORATÓRIOS .....................................................................................................17 6.3 MANIPULAÇÃO .......................................................................................................17 6.4 ROTULAGEM ..........................................................................................................18 6.5 CÁLCULO DO PREÇO .............................................................................................18 7. CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ..................................................... 19 7.1 PRESSÃO ARTERIAL ..............................................................................................19 7.2 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS .................................................................................19 7.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS .......................................................20 8. FORMAÇÃO CONTÍNUA ........................................................................................................ 20 9. CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 21 PARTE II – TEMAS DESENVOLVIDOS .................................................................................... 22 1. CONTROLO SANGUÍNEO EM DOENTES HIPOCOAGULADOS ................................... 22 1.1 ESCOLHA DO TEMA ...............................................................................................22 1.2 HEMÓSTASE E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA ............................................................22 1.3 ANTICOAGULANTES ORAIS ....................................................................................25 1.3.1 Mecanismo de Ação ........................................................................................25 1.3.2 Controlo da Terapêutica: INR ...........................................................................26 VIII 1.3.3 Interações com Alimentos ................................................................................27 1.3.4 Interações com Outros Medicamentos .............................................................28 1.3.5 Efeitos Adversos ..............................................................................................29 1.4 SITUAÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS .....................................................................30 1.5 CONCLUSÃO ..........................................................................................................31 2. ANTIBIÓTICOS: AS DESVANTAGENS E OS RISCOS ASSOCIADOS AO SEU USO INCORRETO .................................................................................................................................. 31 2.1 MECANISMO DE AÇÃO ...........................................................................................32 2.2 USO CORRETO DE ANTIBIÓTICOS .........................................................................33 2.3 EFEITOS SECUNDÁRIOS E TERAPÊUTICA ADJUVANTE ..........................................33 2.4 INTERAÇÕES COM OUTROS MEDICAMENTOS .......................................................34 2.5 RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS ..........................................................................35 2.5.1 Mecanismos de Resistência ............................................................................36 2.5.2 Consequências e Soluções ..............................................................................37 2.6 CONCLUSÃO ..........................................................................................................38 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................... 39 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 40 ANEXOS ......................................................................................................................................... 45 IX ABREVIATURAS ACO – Anticoagulantes Orais ANF – Associação Nacional das Farmácias ARS – Administração Regional de Saúde AT – Antitrombina AVC – Acidente Vascular Cerebral BPF – Boas Práticas Farmacêuticas BZD – Benzodiazepina CNP – Código Nacional Português CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI – Designação Comum Internacional DCV – Doenças Cardiovasculares DL – Decreto-Lei DM – Dispositivo Médico DT – Diretora Técnica EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio FC – Farmácia dos Clérigos FF – Forma Farmacêutica FvW – Fator de von Willebrand GH – Grupo Homogéneo INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. INR – Relação Normalizada Internacional ISI – Índice de Sensibilidade Internacional IVA – Imposto de Valor Acrescentado MG – Medicamento Genérico MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MP – Matérias-Primas MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PA – Pressão Arterial PC – Proteína C PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PF – Produtos Farmacêuticos PR – Preço de Referência PS – Proteína S 5 2.3.2 Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos Após a receção das encomendas, é necessário proceder ao armazenamento dos produtos rececionados. As condições de armazenamento (iluminação, temperatura, humidade e ventilação) devem ser adequadas às exigências dos medicamentos e outros Produtos Farmacêuticos (PF) [3]. Estas condições devem ser registadas periodicamente e, para esse efeito, a FC dispõe de termohigrómetros digitais na zona de atendimento, armazém e frigorifico. Na FC os produtos são armazenados de acordo com a regra First Expired, First Out (FEFO) de maneira a que os produtos com o PV mais curto sejam dispensados primeiro, independentemente da ordem de entrada na Farmácia. Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) encontram-se armazenados de acordo com a sua Forma Farmacêutica (FF) no armário e prateleiras que se encontram atrás dos balcões de atendimento e no armazém. Dentro da mesma FF, estão organizados por ordem alfabética do nome comercial ou da Designação Comum Internacional (DCI) caso se trate de um Medicamento Genérico (MG). Os medicamentos de uso veterinário, puericultura, cosmética e higiene corporal encontram-se em lineares na zona de atendimento de modo a facilitar a visibilidade aos utentes. Os produtos de frio (vacinas, insulinas, etc.) encontram-se armazenados num frigorífico que se encontra no armazém e os psicotrópicos e estupefacientes num local específico e separado dos restantes produtos. O armazenamento de PF foi uma atividade que desenvolvi ao longo do estágio que me ajudou a compreender a organização da Farmácia e me alertou para a sua importância no bom funcionamento da mesma. 2.3.3 Controlo de Prazos de Validade A verificação dos PV inicia-se no processo de receção de encomendas. Sempre que o stock de um produto esteja a zero ou o que o PV do produto rececionado seja inferior ao do SI, este deve ser corrigido. No início de cada mês, através do Sifarma 2000® é possível emitir uma lista de controlo de PV de todos os PF cujo PV termina dentro de três meses. Caso existam produtos em que o PV é superior ao apresentado na lista ou o stock se encontra a zero, deve ser feita a atualização da ficha do produto no SI. Os produtos com o PV a expirar são então devolvidos ao armazenista ou laboratório acompanhados da respetiva nota de devolução. Esta lista também permite fazer uma verificação física dos stocks, para verificar se coincidem com os stocks no SI. 6 Durante o meu estágio tive a oportunidade de fazer o controlo dos PV e de perceber a sua importância para uma boa gestão dos stocks nas Farmácias. 2.3.4 Devoluções de Medicamentos Os motivos pelos quais um produto é devolvido incluem: erro no pedido, embalagem danificada, PV expirado ou prestes a terminar, degradação do produto ou recolha do produto do mercado. A devolução de um produto é realizada através do SI que emite uma nota de devolução (Anexo 2) onde constam dados referentes à Farmácia e fornecedor, os produtos devolvidos, motivo da devolução e número da fatura da encomenda respetiva. São impressos vários exemplares da nota de devolução que devem ser assinados e carimbados, sendo que um é arquivado na Farmácia e os restantes enviados com os produtos a devolver. Se o fornecedor aceitar o produto, este emite uma nota de crédito para a Farmácia. No caso de o fornecedor não aceitar o produto, este é novamente devolvido e constitui uma quebra de stock com prejuízo para a Farmácia. Durante o meu estágio tive oportunidade de observar e efetuar devoluções, bem como a sua posterior regularização. 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Quanto à dispensa ao público, os medicamentos podem ser classificados em MSRM e MNSRM. Para que um medicamento seja considerado um MSRM, este tem de cumprir uma das seguintes condições:  Possa constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usado para o fim a que se destina, caso seja utilizado sem vigilância médica;  Possa constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando seja utilizado com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destina;  Contenha substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Destina-se a ser administrado por via parentérica [5]. Os MSRM podem ainda ser classificados como: “medicamentos de receita médica renovável”; “medicamentos de receita médica especial” ou “medicamentos de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados” [5]. 7 Os MSRM mais dispensados na FC são os anti-hipertensores e antidislipidémicos, seguidos das BZD. 3.1 RECEITA MÉDICA A Receita Médica (RM) constitui um meio de comunicação entre o médico e o Farmacêutico. Existem 4 tipos de RM:  RM não renovável – tratamentos de curta duração, tem validade de trinta dias a partir da data de prescrição;  RM renovável – tratamentos prolongados, com validade de 6 meses e apresentase em triplicado;  RM especial – tratamento com estupefacientes ou psicotrópicos e que possam levar a toxicodependência ou ao seu uso ilegal;  RM restrita – tratamento com medicamentos cuja utilização é reservada a certos meios especializados, como o meio hospitalar [5]. A prescrição de MSRM é efetuada normalmente por via eletrónica, salvo as seguintes exceções: falência do SI, inadaptação do prescritor (confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional), prescrição ao domicílio ou outras situações até um máximo de 40 receitas por mês. Para que a RM manual seja considerada válida, deve ser assinalada no local próprio a exceção aplicada, ter a vinheta identificativa do médico prescritor e do local de prescrição (se aplicável), data e assinatura do prescritor (Anexo 3) [6]. A RM eletrónica (Anexo 4) só é considerada válida se incluir os seguintes elementos: número da receita, identificação e assinatura do médico prescritor, identificação do utente (nome e número de utente), entidade financeira responsável, data de prescrição, referência ao regime especial de comparticipação (se aplicável), DCI da Substância Ativa (SA), dosagem, FF, dimensão, número de embalagens prescritas e designação comercial do medicamento (se aplicável) [6]. Em cada receita médica podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, não podendo ultrapassar o limite de duas embalagens por medicamento, exceção feita a medicamentos que se apresentem em forma unitária. Neste caso podem ser prescritas até quatro embalagens por receita [6]. A partir de 2012 passou a ser obrigatória a prescrição de medicamentos por DCI, como incentivo à utilização dos MG e promoção do uso racional do medicamento. Deve também ser mencionado o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), tendo o utente a possibilidade de exercer o direito de opção. A prescrição pode incluir, excecionalmente, a designação comercial do medicamento caso 8 se tratem de medicamentos de marca sem similar ou por justificação técnica do prescritor. Neste caso, o médico deverá indicar a exceção aplicada: Exceção a) – Medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; Exceção b) – Reação adversa prévia; Exceção c) – Continuidade de tratamento superior a 28 dias [6,7]. Caso se trate da exceção a) ou b), o Farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita mas, no caso da exceção c), o utente pode optar por medicamentos equivalentes ao prescrito, desde que sejam de preço inferior [7]. 3.2 DISPENSA Uma vez que o Farmacêutico é o último profissional de saúde a contactar com o utente antes de este iniciar a terapêutica, o ato de dispensa da medicação é crucial para que o tratamento tenha o efeito desejado. Em primeiro lugar, é necessário efetuar a validação da RM, ou seja, verificar se cumpre os requisitos descritos no ponto 3.1. O processo de seleção da medicação é muito importante e deve ser realizado com especial atenção relativamente à dose e dimensão da embalagem. A seleção do medicamento depende da indicação do prescritor e da preferência do utente sendo que, no ato da dispensa, o Farmacêutico deve informar o utente da existência de MG similares ao prescrito, caso existam, e qual o mais barato [7]. Depois da validação da RM e seleção da medicação a dispensar, é necessário escolher o organismo de comparticipação e, caso seja necessário, tirar uma fotocópia do cartão de identificação do organismo e da receita. Após a venda, é impresso no verso da receita o documento de faturação onde constam os dados da Farmácia (nome, número de contribuinte e nome do DT), data e número da venda, identificação do operador, identificação do organismo de comparticipação, número de receita/lote/série, identificação dos medicamentos dispensados, preço total, preço pago pela entidade e pelo utente. Durante as vezes que efetuei a dispensa de MSRM, aprendi que este ato requer muita atenção a fim de evitar erros que possam pôr em risco a saúde do utente e que gestos como confirmar o PV da RM ou o CNP do produto após leitura do código CNPEM pode diminuir a ocorrência de erros na dispensa. Uma das maiores dificuldades com que me deparei está relacionada com a compreensão das receitas manuais, tendo nestes casos recorrido ao apoio da equipa da FC. 9 3.3 ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO Uma vez que o Farmacêutico constitui o último profissional de saúde a contactar com o doente, é da responsabilidade deste garantir que o utente tem toda a informação necessária acerca da finalidade do tratamento, modo de utilização, posologia, possíveis efeitos adversos e outras informações que sejam relevantes. Pode ainda ser transmitida informação relativa a outras medidas não farmacológicas que possam ser úteis no decurso do tratamento. A transmissão de informação ao utente deve ser feita de modo claro e utilizando uma linguagem adequada ao utente, devendo a informação ser transmitida oralmente e/ou por escrito se necessário. Ao longo do meu estágio pude observar e efetuar aconselhamento. Constatei que muitas vezes os utentes levantam medicação sem terem conhecimento do motivo pela qual a vão tomar ou como e durante quanto tempo irão fazer o tratamento, evidenciando assim a importância do Farmacêutico no ato da dispensa de medicamentos. 3.4 MEDICAMENTOS GENÉRICOS Um MG é um medicamento com a mesma SA, FF, dosagem e indicação terapêutica que o medicamento de marca e é identificado pela sigla MG presente na embalagem exterior do medicamento. Embora a sua bioequivalência com o produto de referência seja demonstrada a partir de estudos de biodisponibilidade, a verdade é que o preço consideravelmente inferior dos MG ainda suscita desconfiança por parte dos utentes [5,8]. Durante o meu estágio deparei-me com situações em que o utente optava por um medicamento de marca consideravelmente mais caro em detrimento de um genérico. Um outro problema relativo aos MG é o facto de estes, dentro do mesmo laboratório e para diferentes SA, possuírem caixas de tamanhos e cores semelhantes, constituindo uma fonte de confusão para o utente, em especial os idosos. 3.5 COMPARTICIPAÇÕES 3.5.1 Escalões de Comparticipação O regime geral de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos é dividido em escalões de acordo com os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos em que se enquadram os medicamentos:  Escalão A - 95 % do PVP;  Escalão B - 69 % do PVP;  Escalão C - 37 % do PVP;  Escalão D - 15 % do PVP [9]. 10 Existe também o regime especial de comparticipação para os pensionistas cujo rendimento não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional onde a comparticipação dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5 % e nos escalões B, C e D é acrescida de 15 % [9]. O regime especial de comparticipação abrange também medicamentos utilizados no tratamento de determinadas patologias (lúpus, hemofilia ou psoríase por exemplo). Nestes casos, o médico deve mencionar na receita o diploma, despacho ou portaria correspondente à patologia [9]. Os MM que podem ser objeto de comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) são os que constam do anexo do Despacho nº 18694/2010, sendo comparticipados em 30% do respetivo preço [10]. 3.5.2 Preços de Referência O aumento crescente do número de genéricos levou à necessidade de estabelecer Preços de Referência (PR) aplicáveis a medicamentos comparticipados inseridos em Grupos Homogéneos (GH). O PR é calculado a partir da média dos cinco preços mais baixos do mercado (PVP5) e estes valores são revistos trimestralmente [11,12]. A Farmácia tem que ter em stock, no mínimo, três dos cinco medicamentos de cada GH com preço mais baixo e, se não tiver o medicamento disponível, dispõe de 12 horas para efetuar as diligências necessárias ao seu fornecimento [7]. 3.5.3 Organismos de Comparticipação Embora o SNS abranja a maioria dos utentes, existem também outros organismos de comparticipação como é o caso dos Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), Caixa Geral de Depósitos ou Sãvida (Medicina Apoiada, EDP). Estes utentes beneficiam da comparticipação simultânea de dois organismos. Nestes casos, o utente deverá apresentar o cartão identificativo da entidade complementar. É necessário tirar uma fotocópia da receita e anexar a esta uma fotocópia do respetivo cartão e a receita original é enviada à ARS e o duplicado à segunda entidade. 11 3.6 CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO A conferência de receituário é uma atividade que permite a deteção de erros durante a dispensa que possam invalidar a RM. Durante a conferência verifica-se se a medicação dispensada é a correta, a validade da RM, assinatura do médico e a presença do carimbo da Farmácia e data, assinatura de quem efetuou a dispensa e de quem levantou a medicação. Caso se verifique alguma inconformidade, é necessário fazer a correção da receita para que a Farmácia receba o valor relativo à percentagem do medicamento não comparticipado. Depois de corrigidas, as receitas são organizadas por organismos de comparticipação e, dentro destes, em lotes de trinta unidades. Para cada lote é emitido através do SI um Verbete de Identificação de Lote onde consta a identificação relativa à Farmácia, organismo de comparticipação, valor da comparticipação, mês e ano correspondente, devendo este ser carimbado e rubricado. No final do mês é efetuado o fecho dos vários organismos e é emitida a Relação de Resumos de Lote e a Fatura Final. As receitas relativas ao SNS são enviadas para um centro de conferência da ARS e o restante receituário para a ANF, sendo a conferência efetuada pelas respetivas entidades. O envio das receitas para conferência deve ser feito até ao dia 5 de cada mês para as receitas relativas ao SNS e até ao dia 10 para as restantes entidades. Caso se verifiquem irregularidades, as receitas são devolvidas à Farmácia acompanhadas da respetiva justificação, constituindo prejuízo para a Farmácia. 3.7 MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO ESPECIAL 3.7.1 Estupefacientes e Psicotrópicos Este grupo engloba medicamentos com ação direta a nível do Sistema Nervoso Central (SNC). Devido à sua janela terapêutica estreita, capacidade de indução de tolerância e dependência e frequente associação a atividades ilícitas, estão sujeitos a legislação própria e controlo apertado. A prescrição destes medicamentos segue as mesmas regras que os restantes MSRM, no entanto, têm de ser prescritos isoladamente em receitas eletrónicas identificadas com a sigla RE – Receita Especial [7]. A dispensa destes medicamentos é acompanhada da recolha dos dados do adquirente, utente e médico, número e data da RM e data de dispensa num formulário próprio disponibilizado pelo SI. Após a venda é impresso um Documento de Psicotrópicos onde constam os medicamentos dispensados e informação relativa ao adquirente, utente e ao médico. Este documento é anexado a uma cópia da receita que é arquivado em 12 local específico e mantido na Farmácia durante 3 anos. Mensalmente e até ao dia oito do mês seguinte, é enviado ao INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.) o registo de saídas destes medicamentos, trimestralmente o registo de entradas e anualmente o mapa de balanço [6,13]. 3.7.2 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes permite um acesso mais fácil dos utentes com Diabetes Mellitus aos dispositivos de controlo da glicémia e tiras-teste. Este protocolo visa melhorar a autovigilância do controlo metabólico e administração da insulina e, desse modo, reduzir a incidência de complicações associadas a esta doença. Na prescrição médica, tal como acontece para os psicotrópicos e estupefacientes, não devem constar outros medicamentos. A comparticipação do Estado corresponde a 85% do PVP das tiras-teste e 100% do PVP de agulhas, seringas e lancetas [14]. 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA São considerados MNSRM os medicamentos que não preenchem qualquer das condições previstas para os MSRM. Os MNSRM não são comparticipáveis, salvo nos casos previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos, pelo que o seu preço é definido pela Farmácia [5]. A aquisição de MNSRM está associada a duas situações: indicação farmacêutica e automedicação. Em ambas as situações, o Farmacêutico tem um papel fundamental na dispensa e transmissão de informação a fim de garantir um uso racional e seguro do medicamento. 4.1 INDICAÇÃO FARMACÊUTICA Atualmente, a Farmácia constitui um dos primeiros lugares onde o utente se dirige para resolução dos seus problemas de saúde, nomeadamente casos de patologias com sintomas ligeiros e situações agudas. O Farmacêutico tem assim um papel importante na transmissão de informação sobre saúde, aconselhamento e dispensa de MNSRM e medidas não farmacológicas [15]. Neste processo a fase de recolha de informação é crucial. O Farmacêutico deve ouvir com atenção o utente, inquirir acerca dos sintomas apresentados e a sua duração, outros problemas de saúde, medicação que esteja a fazer e eventuais alergias. 13 O sucesso da Indicação Farmacêutica depende da capacidade do Farmacêutico para absorver o máximo de conhecimentos em diversas áreas, evidenciando a importância da formação contínua ao longo de toda a vida profissional. Esta foi das situações com que me deparei mais frequentemente ao longo do meu estágio. Tive a oportunidade de pôr em prática os conhecimentos adquiridos ao longo da minha formação e também de adquirir mais conhecimentos que me foram transmitidos por toda a equipa da FC. 4.2 AUTOMEDICAÇÃO A automedicação é a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. A lista de situações passíveis de automedicação é a que consta no Despacho nº 17690/2007 [16]. A automedicação é cada vez mais uma prática comum devido à publicidade e ao acesso cada vez mais facilitado à informação. O papel do Farmacêutico consiste em avaliar se o medicamento é o mais adequado para os sintomas do utente e informar acerca da posologia adequada e possíveis efeitos secundários, ou se o há necessidade de recorrer ao médico. Durante o meu estágio deparei-me com inúmeras situações de utentes que solicitavam especificamente um medicamento mostrando o nome, a caixa do medicamento ou oralmente. Uma das maiores dificuldades que tive foi neste último caso, em que os utentes solicitavam oralmente um medicamento visto que, como ainda não estava familiarizada com os nomes comerciais dos medicamentos, não conseguia perceber de imediato o que o utente estava a pedir. 5. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS 5.1 MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO De acordo com o Decreto-Lei nº 148/2008 constitui um Medicamento de Uso Veterinário “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [17]. A procura de medicamentos de uso veterinário na FC destina-se essencialmente a animais de companhia, nomeadamente cães e gatos, sendo os mais procurados os 14 antiparasitários de uso externo. Estes produtos encontram-se armazenados numa área reservada aos mesmos, separados dos restantes produtos existentes na Farmácia. 5.2 PRODUTOS DE COSMÉTICA E HIGIENE CORPORAL Um Produto Cosmético é definido como sendo “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [18]. Para um aconselhamento correto e direcionado ao utente de Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC) é necessário o conhecimento das diferentes gamas de produtos daí a importância da formação contínua. É muito importante a capacidade de avaliar as necessidades do utente e respeitar as suas preferências. Ao aconselhar um PCHC, o Farmacêutico deve fornecer ao utente todos os conselhos acerca do modo de utilização de modo a otimizar os resultados pretendidos. Na FC os PCHC encontram-se maioritariamente expostos em lineares de modo a serem visíveis para o utente. As marcas mais trabalhadas são a Vichy®, La RochePosay®, Lierac® e Phyto®. Estes são produtos procurados maioritariamente por senhoras e também são um dos produtos mais solicitados pelos turistas. Durante o meu estágio tive a oportunidade de aconselhar os utentes na escolha de protetores solares, cremes hidratantes e cremes antirrugas, visto serem estes os PCHC mais vendidos. 5.3 PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES Os produtos fitoterapêuticos são preparados a partir de plantas medicinais e apresentam finalidade terapêutica quer no tratamento de patologias, quer como complemento de outras terapêuticas. Devido ao facto de serem considerados produtos naturais os produtos fitoterapêuticos despertam maior confiança no utente mas, por outro lado, também levam o utente a pensar que não têm quaisquer efeitos secundários, interações medicamentosas ou contraindicações. É da responsabilidade do Farmacêutico alertar o utente para estes aspetos. Os produtos fitoterapêuticos disponíveis na FC destinam-se maioritariamente à regulação do trânsito intestinal ou ao emagrecimento e incluem o Bekunis®, Pursennide®, Cholagutt®, Arkocápsulas®, Manasul®, e Herbis Chá®. 21 9. CONCLUSÃO O meu estágio na FC iniciou-se com a integração na equipa de trabalho e familiarização com as diferentes zonas da Farmácia. A seguinte tabela apresenta de uma forma simples a distribuição das diferentes atividades que realizei ao longo destes quatro meses de estágio: Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Preparação de Manipulados X X Encomendas e Aprovisionamento X X X X Organização do Receituário X X X X Controlo dos Prazos de Validade X X X X Prestação de Cuidados de Saúde X X X Iniciação ao Trabalho de Balcão X X X Trabalho de Balcão com supervisão X X Realização de Inventário X X Formações X X X 22 PARTE II – TEMAS DESENVOLVIDOS 1. CONTROLO SANGUÍNEO EM DOENTES HIPOCOAGULADOS 1.1 ESCOLHA DO TEMA As Doenças Cardiovasculares (DCV) continuam a ser a principal causa de morte na população portuguesa, tal como em todos os países europeus. As formas clínicas de patologia cardíaca dependem da região afetada, embora a causa seja a mesma, a formação de coágulos sanguíneos que congestionam artérias e veias. As situações clínicas associadas a maior mortalidade são o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e o Acidente Vascular Cerebral (AVC) [31]. A terapêutica com Anticoagulantes Orais (ACO) em doentes com patologia cardíaca tem como objetivo a prevenção de complicações e recidivas, de modo a prolongar o tempo de vida e está sempre associada a alterações na alimentação e no estilo de vida. É neste domínio que o Farmacêutico pode intervir, salientando a importância do correto seguimento do esquema terapêutico e explicando ao utente os cuidados a ter com a alimentação, efeitos secundários, interações com outros medicamentos e cuidados a ter no dia-a-dia [31]. A ideia de abordar este tema surgiu quando um utente se apresentou na farmácia com o INR (Relação Normalizada Internacional) acima do valor previsto há já várias semanas e pretendia saber se esse facto estava de alguma forma relacionado com a sua alimentação. 1.2 HEMÓSTASE E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Hemóstase é o processo que permite controlar o fluxo de sangue nos vasos sanguíneos e inclui todas as fases desde o processo de coagulação do sangue até à subsequente dissolução do coágulo após a reparação do tecido. Constitui um dos mecanismos de defesa mais básicos do organismo pois permite a manutenção da integridade do sistema vascular e da volémia [32,33]. O processo hemostático após uma lesão culmina no controlo da hemorragia e compreende as seguintes fases: 1º Resposta vascular (contração do vaso lesado); 2º Hemóstase primária (formação do trombo plaquetário); 3º Hemóstase secundária (formação do coágulo de fibrina) [32,33]. 23 A contração do músculo liso da parede do vaso lesado ocorre logo após a lesão de modo a reduzir o fluxo sanguíneo na área lesada e a manter as superfícies endoteliais justapostas. A contração do vaso é acompanhada pela libertação de mediadores como a endotelina (vasoconstritor), bradicinina (aumento da permeabilidade vascular e contração da musculatura lisa) e fibrinopéptido B (segmento do fibrinogénio libertado por ação da trombina) [32,33]. Poucos segundos após a lesão, é formado o trombo plaquetário. Esta fase compreende uma sequência de três reações: adesão plaquetária, ativação e agregação plaquetária. A adesão plaquetária ocorre quando as plaquetas aderem ao colagénio exposto pela lesão do vaso. Esta adesão é estabilizada pelo Fator de von Willebrand (FvW) que faz uma ponte entre as fibrilas de colagénio e a glicoproteína Ib/IX da superfície das plaquetas [32,33]. Após a adesão ao colagénio, as plaquetas são ativadas e é desencadeada uma série de reações que resultam na alteração da forma da plaqueta, formação de mediadores como o tromboxano A2 e secreção dos grânulos plaquetários. Posteriormente ocorre a secreção do conteúdo dos grânulos:  Lisossomas – endoglicosidases e enzima de clivagem da heparina;  Grânulos densos – cálcio, serotonina, ADP (Adenosina Difosfato), ATP (Adenosina Trifosfato) e pirofosfato;  Grânulos α – FvW, fator plaquetário 4, fator de crescimento derivado das plaquetas, β-tromboglobulina, trombospondina e fibronectina [32,33]. O tromboxano e o ADP libertados ativam outras plaquetas, levando a que cada vez mais plaquetas sejam ativadas. Ao serem ativadas, libertam recetores de superfície que se ligam ao fibrinogénio, agregando as plaquetas entre si, formando o trombo plaquetário [32,33]. O processo de formação do coágulo de fibrina pode ser dividido em três fases: formação de protrombinase, conversão de protrombina em trombina por ação da protrombinase e conversão do fibrinogénio em fibrina por ação da trombina. Existem duas vias de coagulação, dependendo do modo como a protrombinase é formada, a Via Intrínseca ou a Via Extrínseca [32,33]. A formação do coágulo de fibrina resulta da cascata de ativação de um conjunto de proteínas designado por fatores de coagulação. Estes encontram-se normalmente na forma inativa, apenas sendo ativados quando ocorre uma lesão [32,33]. Na Via Intrínseca ou de contacto, todos os fatores necessários estão presentes em circulação e é desencadeada pela exposição do colagénio aquando da lesão vascular. No caso da Via Extrínseca, esta é ativada na sequência da exposição de 24 células subendoteliais e libertação de fator tecidual devido a uma lesão, ou seja, depende de fatores extrínsecos ao sangue. No final, as duas vias convergem para uma Via Comum que conduz à formação da trombina a partir da protrombina. A trombina é responsável pela degradação do fibrinogénio em fibrinopéptidos A e B e fibrina solúvel. Após o fator XIII ser ativado pelo cálcio, promove a formação de ligações covalentes entre os monómeros de fibrina, dando origem a fibrina insolúvel (Imagem 1) [32,33]. Os fatores IIa (Protrombina), VIIa, IXa e Xa são considerados fatores de coagulação dependentes da Vitamina K pois requerem a sua presença para se tornarem biologicamente ativos [32]. A fluidez do sangue mantem-se através do seu próprio fluxo, da adsorção dos fatores de coagulação às superfícies celulares ativadas e pela presença de inibidores plasmáticos que funcionam como anticoagulantes naturais. Os inibidores plasmáticos mais relevantes são a Antitrombina (AT), Proteína C (PC), Proteína S (PS) e o Fator Inibidor da via do Fator Tecidual (TFPI) [32]. Os fármacos que interferem na hemóstase são utilizados quer na profilaxia, quer no tratamento de inúmeras situações de patologia cardíaca. De uma forma geral, estes podem ser classificados em antiagregantes, anticoagulantes e fibrinolíticos. Imagem 1 – Formação do Coágulo de Fibrina [32] 25 1.3 ANTICOAGULANTES ORAIS A terapêutica anticoagulante é necessária em situações onde há um predomínio dos mecanismos procoagulantes relativamente aos anticoagulantes, favorecendo a formação de trombos que podem obstruir os vasos sanguíneos. Os anticoagulantes utilizados atualmente dividem-se em três grupos: heparinas, ACO e heparinóides ou glicosaminoglicanos. Os ACO mais utilizados em Portugal são os antagonistas da Vitamina K: varfarina (Varfine®) e o acenocumarol (Sintrom®). 1.3.1 Mecanismo de Ação A varfarina e o acenocumarol são derivados da cumarina e análogos estruturais da Vitamina K. Estes têm a capacidade de bloquear competitivamente a ação da Vitamina K no fígado e, consequentemente, a ativação dos fatores de coagulação IIa, VIIa, IXa e Xa [34]. Os fatores de coagulação II, VII, IX e X são produzidos no fígado na sua forma inativa. Na sua forma ativa estes têm, no terminal amina, resíduos de ácido γcarboxiglutâmico onde dois grupos carboxilo estão ligados ao carbono γ do ácido glutâmico. Para que a carboxilação do carbono γ do ácido glutâmico ocorra (Imagem 2) é necessária a presença da Vitamina K, pois a enzima responsável pela carboxilação do carbono, a γ-glutamato carboxilase, necessita de Vitamina K na sua forma reduzida (hidroquinona). A reação de carboxilação produz ácido γ-carboxiglutâmico e um epóxido da Vitamina K [32,35]. Os ACO interferem com o ciclo da Vitamina K, inibindo a redutase do epóxido da Vitamina K, responsável pela regeneração do epóxido da Vitamina K a Vitamina K. Os ACO também são responsáveis pela inibição da DT-Diaforase, a enzima conversora da Vitamina K à sua forma ativa, de hidroquinona. Deste modo, são produzidos fatores de coagulação inativos, diminuindo assim a capacidade de coagulação sanguínea (Imagem 3) [36]. Imagem 2 – Carboxilação do Carbono γ do Ácido Glutâmico 26 INR = Relação Normalizada Internacional TP real = Tempo de Protrombina real TP ref. = Tempo de Protrombina de referência ISI = Índice de Sensibilidade Internacional 1.3.2 Controlo da Terapêutica: INR As principais limitações dos ACO incluem: início lento da ação farmacológica; janela terapêutica estreita; metabolismo variável de pessoa para pessoa e múltiplas interações com fármacos e alimentos. Devido a estes fatores é necessária a monitorização regular da terapêutica. A terapêutica com ACO exige um cuidadoso equilíbrio entre a administração de uma dose muito baixa, que não exerce o efeito desejado na coagulação, e o uso de uma quantidade excessiva, causando hemorragia [34]. A monitorização da eficácia e adesão à terapêutica é realizada através da determinação do Tempo de Protrombina (TP) a partir de sangue obtido por punção capilar ou venosa. O TP é uma medida do tempo de formação do coágulo de fibrina quando se expõe uma amostra de plasma do paciente a uma preparação de fator tecidual padronizada, também designada por tromboplastina [35,37]. Antes, os resultados eram expressos na forma de uma relação simples entre dois valores de TP, no entanto este método resultava em valores variáveis em função dos reagentes e equipamentos utilizados. De forma a uniformizar as medições de TP a nível internacional, estabeleceu-se o INR, que converte as medidas de TP a partir da seguinte equação [35]: INR= (TP real TP ref.)ISI O valor do ISI é fornecido pelo fabricante da tromboplastina, uma vez que este pode variar de laboratório para laboratório, quando comparado com a preparação de tromboplastina de referência da Organização Mundial de Saúde. Este valor reflete a sensibilidade dos reagentes ao efeito dos ACO, quanto menor o valor do ISI, maior a sensibilidade da tromboplastina [35]. Imagem 3 – Ciclo da Vitamina K [36] 27 O INR num individuo que não se encontra a fazer terapêutica anticoagulante é 1. Dependendo da indicação terapêutica, o intervalo dos valores de INR variam, sendo o intervalo mais comum entre 2 e 3. Valores de INR entre 2 e 4 são considerados normais, no entanto, fora deste intervalo, há um aumento do risco de ocorrência de complicações (Imagem 4) [37,38]. Os ACO prolongam o TP pois diminuem a quantidade de fatores de coagulação biologicamente ativos na circulação sanguínea. Os seus efeitos não são imediatos pois os ACO não têm efeito nos fatores de coagulação já formados, ou seja, o seu efeito só se faz sentir após a sua eliminação. O primeiro fator de coagulação a ser afetado é o VII, pois é o que apresenta o tempo de semi-vida mais baixo (6 horas), seguido dos fatores IX, X e II, com tempos de semi-vida de 24, 40 e 60 horas respetivamente [37]. Os ACO devem ser tomados uma vez por dia, preferencialmente à noite. Se o doente se esquecer de tomar no momento indicado, a dose deve ser tomada logo que possível no mesmo dia. O doente não deve compensar uma dose esquecida duplicando a dose no dia seguinte [39,40]. 1.3.3 Interações com Alimentos Os alimentos ricos em Vitamina K podem causar antagonismo do efeito anticoagulante do ACO. As principais fontes de Vitamina K são os vegetais verdes e folhosos como brócolos, espinafres, couves, couves de Bruxelas, nabiças e outros vegetais como a couve-flor. Nas frutas e legumes, a quantidade de Vitamina K aumenta do interior para o exterior encontrando-se em quantidade mais elevada nas cascas. Alguns óleos vegetais, como o óleo de soja, também apresentam um elevado teor de Vitamina K, bem como o fígado de vaca, porco e galinha [41,42]. Imagem 4 – Complicações de acordo com o INR [adaptado de 38] 28 A Tabela 1 mostra os vários alimentos que apresentam um teor elevado em Vitamina K: Tabela 1 – Alimentos com Elevado teor de Vitamina K [adaptado de 41] Hortículas Frutas Outros Brócolos Figo Chá Verde Espinafres Ameixa Preta Soja Couve Uva Fígado de Vaca Couve-de-bruxelas Abacate Fígado de Porco Nabiça Amora Fígado de Galinha Couve-flor Maçã (com casca) Pistacho Salsa Alface A ingestão de alimentos ricos em Vitamina K não deve ser evitada, no entanto, o seu consumo deve ser mantido equilibrado e constante, sem grandes variações, de modo a ajustar a dose do ACO ao consumo diário de Vitamina K [41]. 1.3.4 Interações com Outros Medicamentos Os ACO têm elevada biodisponibilidade por via oral e são absorvidos a nível do intestino delgado. Distribuem-se facilmente por ligação às proteínas plasmáticas, sobretudo à albumina, e são metabolizados a nível hepático pelas enzimas do Citocromo P450. A metabolização pelo Citocromo P450 transforma-os em metabolitos inativos, eliminados posteriormente na urina [43]. Existem vários fármacos que provocam alterações no efeito dos ACO, seja por potenciação ou redução do seu efeito. Estes fármacos e os respetivos mecanismos estão organizados na Tabela 2 [37,43]. 29 1.3.5 Efeitos Adversos A reação adversa aos ACO mais comum é a ocorrência de hemorragias. Outras reações incluem erupção cutânea, alopecia, necrose e/ou gangrena de pele e outros tecidos, cor arroxeada das faces plantares e laterais dos dedos dos pés, disfunção hepática, náuseas, vómitos, pancreatite e reações de hipersensibilidade. A ocorrência destas reações implica a suspensão do fármaco e a sua substituição por heparina. Dependendo da gravidade da situação, o tratamento pode passar pela interrupção do tratamento (para casos menores), administração de Vitamina K, ou plasma fresco congelado para o tratamento dos casos mais graves [37,43,44]. Os ACO têm capacidade de causar necrose pois, para além de inibirem a ativação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, também impedem a ativação da PC e PS que, como referido anteriormente, funcionam como anticoagulantes naturais. No entanto, este tipo de complicação é raro, sendo apenas relevante em pacientes com deficiência genética nestas proteínas [43]. Os pacientes devem ser informados acerca dos sinais e sintomas de hemorragia como perdas de sangue anormais, vómitos com sangue, aparecimento de sangue nas fezes ou urina, tonturas e dores fortes de cabeça. No caso de qualquer alteração na medicação ou alimentação devem-se monitorizar regularmente os valores do INR [35, 45]. Fármacos Mecanismo Antidepressores, Amiodarona, Ciprofloxacina, Cloranfenicol, Antifúngicos azóis Inibição do metabolismo hepático Aspirina, Clopidogrel, AntiInflamatórios Não Esteróides (AINE) Inibição da função plaquetária AINE, Hidrato de Coral Alteração da fixação a proteínas plasmáticas Antibióticos de largo espectro, Sulfonamidas Diminuição da absorção de Vitamina K Rifampicina, Carbamazepina, Barbitúricos, Griseofulvina Aumento do metabolismo hepático Colestiramina Inibição da absorção intestinal Vitamina K (Hidroquinona) Antagonismo competitivo POTENCIAÇÃO DO EFEITO REDUÇÃO DO EFEITO Tabela 2 – Fármacos que provocam alterações no efeito dos ACO [adaptado de 37] 30 1.4 SITUAÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS O doente a fazer terapia com ACO deve sempre fazer-se acompanhar do seu cartão de hipocoagulado, onde constam a dose do anticoagulante, os valores alvo do INR e os resultados das últimas medições [45]. Sempre que o doente planear uma intervenção cirúrgica ou extração dentária em que haja a possibilidade de ocorrer hemorragia deve informar o médico. A data da intervenção deve ser marcada com antecedência a fim de se fazer o ajuste da dose do ACO, caso o médico ache necessário [46]. Os ACO não devem ser administrados durante os primeiros meses de gravidez uma vez que tem capacidade de atravessar a placenta e tem efeitos teratogénicos. A ingestão materna durante o primeiro trimestre de gravidez pode levar a hipoplasia nasal e calcificações epifisárias. Nos estágios mais avançados da gravidez, a sua administração é desaconselhada visto que pode causar hemorragia fetal ou neonatal e morte intrauterina, mesmo quando os valores maternos de INR se encontram dentro da janela terapêutica. Para além disso, é excretada no leite durante a lactação, um facto relevante visto que os recém-nascidos apresentam deficiência natural de vitamina K [35,37]. O doente a fazer terapêutica com ACO deve fazer uma vida normal, no entanto, necessita de ter alguns cuidados específicos no sentido de evitar a ocorrência de hemorragias como:  Evitar atividades ou desportos de contacto que aumentem o risco de traumatismo;  Não andar descalço;  Evitar lâminas de barbear, dando preferência a máquinas elétricas;  Utilizar escovas de dentes macias;  Evitar o contacto com raticidas;  Não administrar injeções intramusculares, devido ao risco de hematomas [45,46]. No caso de ocorrência de uma ferida, deve-se informar o doente que esta irá sangrar mais que o habitual e que requer que esteja mais tempo a fazer pressão sobre a mesma. Na eventualidade de se tratar de uma hemorragia grave, o doente deve dirigir-se de imediato para o hospital [46]. 37 A resistência pode desenvolver-se por mutação de genes já presentes na bactéria ou pela aquisição de novos genes. As mutações podem ser transferidas às células-filhas (transmissão vertical) ou ao por receção de material genético de outras bactérias (transmissão horizontal) [49,57]. A transmissão horizontal de material genético pode ocorrer por três mecanismos principais: transdução, transformação ou conjugação [48]. A transferência de genes por transdução ocorre a partir de um bacteriófago que incorporou DNA de uma outra bactéria e o transporta para outra. A transformação envolve a captação de DNA livre pela bactéria e posterior incorporação no seu material genético por recombinação homóloga. Na conjugação ocorre transferência direta de DNA cromossómico ou plasmídico entre bactérias por contacto direto [48,57] 2.5.2 Consequências e Soluções As infeções por bactérias resistentes aos antibióticos dificultam o tratamento adequado do doente e são frequentemente causa de mortalidade e morbilidade. Estas infeções têm custo de tratamento acrescidos, uma vez que é muito mais difícil encontrar um antibiótico capaz de tratar a infeção [55]. Antibióticos Mecanismo de Resistência Inativação do antibiótico (ß-lactamases) Alteração do alvo Diminuição da permeabilidade da membrana Bombas de efluxo Alteração do alvo Bombas de efluxo Inativação do antibiótico Bombas de efluxo Bombas de efluxo Alteração do alvo Inativação do antibiótico Diminuição da permeabilidade da membrana Bombas de efluxo Alteração do alvo Alteração do alvo Bombas de efluxo Sulfonamidas, Trimetropim Alteração do alvo Aminoglicosídeos Quinolonas (Ciprofloxacina) ß-Lactâmicos (Penicilinas, Cefalosporinas) Cloranfenicol Macrólidos, Lincosamidas Tetraciclinas Tabela 5 – Mecanismos de Resistência dos Principais Grupos de Antibióticos [adaptado de 49] 38 A melhor forma de evitar a disseminação das resistências é incentivar o uso racional dos antibióticos e diminuir a frequência das infeções. A promoção de um estilo de vida saudável e da lavagem regular das mãos são essenciais [58]. 2.6 CONCLUSÃO Ao longo do meu estágio tive oportunidade de, por várias vezes, informar os utentes acerca do correto uso dos antibióticos e de desencorajar o seu uso excessivo. Essa informação foi, na maioria das vezes, bem recebida. No âmbito deste tema desenvolvi um panfleto (Anexo 6) no sentido de informar os utentes acerca da melhor maneira de tomar antibióticos de maneira a melhorar a eficácia da terapêutica e sensibilizar para os riscos do consumo abusivo de antibióticos. Tive também oportunidade de realizar uma formação interna na Farmácia de modo a sensibilizar todos os colaboradores para esta temática. 39 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os quatro meses passados na FC foram de grande aprendizagem a vários níveis. A nível profissional adquiri muitos conhecimentos acerca das diferentes atividades e serviços disponíveis em Farmácia Comunitária. A nível pessoal, o contacto com diferentes realidades permitiu-me crescer e, espero, tornar-me uma pessoa melhor. O Farmacêutico, como último profissional de saúde a estar em contacto com o utente antes que da toma do medicamento prescrito, tem responsabilidades a nível da promoção do uso racional do medicamento e de assegurar que o utente sai da Farmácia com toda a informação necessária ao sucesso da terapêutica. Ao longo do estágio percebi que o Farmacêutico, para além de especialista do medicamento e profissional de saúde, tem também uma enorme importância a nível social, contribuindo para o bem-estar do utente e para a melhoria da sua qualidade de vida. Concluindo, resta-me apenas deixar mais um agradecimento a toda a equipa da Farmácia dos Clérigos por me ter ajudado a formar como pessoa e futura Farmacêutica. 40 REFERÊNCIAS [1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 172/2012 – Horário de funcionamento das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª série, n.º 148, de 1 de agosto. [2] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007 – Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série, n.º 168, de 21 de agosto. [3] OF: Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt. [acedido a 19 de fevereiro de 2015]. [4] Ministério da Saúde. Deliberação n.º 2473/2007 – Aprova os regulamentos sobre áreas mínimas das farmácias de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Diário da República, 2.ª série, n.º 247, de 28 de novembro. [5] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º176/2006 – Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1.ª série, n.º 167, de 30 de agosto. [6] Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012 – Regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição, modelos de receita, condições de dispensação e informação ao utente. Diário da República, Suplemento, 1.ª série, n.º 92, de 11 de maio. [7] INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 22 de fevereiro de 2015]. [8] INFARMED: Medicamentos genéricos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 23 de fevereiro de 2015]. [9] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º48-A/2010 – Aprovação do Regime Geral de Comparticipações do estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1.ª série, n.º 93, de 13 de maio. [10] Ministério da Saúde. Despacho n.º 18694/2010 – Medicamentos manipulados comparticipados. Diário da República, 2.ª série, n.º 242, de 16 de dezembro. [11] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º270/2002 – Estabelece o sistema de preços de referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, Série I-A, n.º 278, de 2 de dezembro. [12] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 81/2004 – Alteração ao Decreto-Lei n.º270/2002, de 2 de dezembro. Diário da República, Série I-A, n.º 85, de 10 de abril. [13] Ministério da Saúde. Decreto Regulamentar n.º 28/2009 – Procede à terceira alteração ao Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, que veio proceder à regulamentação do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, relativo ao controlo do tráfico ilícito de estupefacientes, de substâncias psicotrópicas e dos precursores e outros produtos químicos essenciais ao fabrico de droga, Diário da República, Série I, n.º 197, de 12 de outubro. 41 [14] Ministérios da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde. Portaria n.º 364/2010 – Define o regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. Diário da República, Série I, n.º 120, de 23 de junho. [15] Ordem dos Farmacêuticos – Secção Regional do Porto: Indicação Farmacêutica. Acessível em: http://ofporto.org. [acedido a 25 de fevereiro de 2015]. [16] Ministério da Saúde. Despacho n.º 17690/2007 – Situações patológicas passíveis de automedicação. Diário da República, Série II, n.º 154, de 23 de julho. [17] Ministério de Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 148/2008 – Veterinária. Diário da República, 1.ª série, n.º 145, de 29 de julho. [18] Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 189/2008 – Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, transpondo para a ordem jurídica nacional as Diretivas n.º 2007/53/CE, de 29 de Agosto, 2007/54/CE, de 29 de Agosto, 2007/67/CE, de 22 de Novembro, 2008/14/CE, de 15 de Fevereiro, e 2008/42/CE, de 3 de Abril, que alteram a Diretiva n.º 76/768/CEE, a fim de adaptar os seus anexos II, III e VI ao progresso técnico. Diário da República, 1.ª série, n.º 185, de 24 de setembro. [19] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 136/2003 – Estabelece o regime jurídico aplicável aos suplementos alimentares. Diário da República, 1.ª série, n.º 147, de 28 de junho. [20] Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 145/2009 – Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Diretiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Diário da República, 1.ª série, n.º 115, de 17 de junho. [21] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004 – Prescrição e Preparação de Medicamentos Manipulados. Diário da República, Série I-A, n.º 95, de 22 de abril. [22] Ministério da Saúde. Deliberação n.º 1498/2004 – Define o conjunto de substâncias cuja utilização na preparação e prescrição de medicamentos manipulados não é permitida, bem como as condições dessa proibição. Diário da República, 2.ª série, n.º 303, de 29 de dezembro. [23] Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004 – Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República, Série I-B, n.º 129, de 2 de junho. [24] Ministérios da Economia e da Saúde. Portaria n.º 769/2004 – Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das 42 matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Diário da República, Série I-B, n.º 153, de 1 de julho. [25] Ministério da Saúde. Portaria n.º 1429/2007 – Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. Diário da República, Série I, n.º 211, de 2 de novembro. [26] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Hipertensão Arterial: O Que É?, Acessível em: http://www.sphta.org.pt. [acedido a 28 de fevereiro de 2015]. [27] Portal da Diabetes: Valores de Referência. Acessível em: http://www.apdp.pt. [acedido a 28 de fevereiro de 2015]. [28] VALORMED: Quem Somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido a 2 de março de 2015] [29] VALORMED: Processo. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido a 2 de março de 2015]. [30] AMI: Reciclagem de Radiografias. Acessível em: http://ami.org.pt. [acedido a 2 de março de 2015] [31] DGS: Portugal: Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números – 2013. Acessível em: http://www.spc.pt. [acedido a 3 de março de 2015] [32] Coelho T, Moreira A (2001). Função hemostática e sua avaliação. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Serviço de Fisiologia. [33] Seeley R, Trent S, Tate P (2005). Aparelho Circulatório: Sangue. In: Seeley R, Trent S, Tate P. Anatomia e Fisiologia. 6ª Edição, Lusociência, Loures, 652-670. [34] Silva P (2012). Velhos e novos anticoagulantes orais, Perspetiva farmacológica. Revista Portuguesa de Cardiologia; 31: 6-16. [35] Majerus PW, Tollefsen DM (2005). Anticoagulantes, Trombolíticos e Fármacos Antiplaquetários. In: Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª Edição, McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 1141-1155. [36] Kruger T, Floege J (2014). Vitamin K Antagonists: Beyond Bleeding. Seminars in Dialysis, 27: 37-41. [37] Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK (2004). Hemostasia e Trombose. In: Farmacologia. 5ª Edição, Elsevier, 359-373. [38] Blann A, Fitzmaurice D, Lip G (2003). Anticoagulation in hospitals and general practice. BMJ, 326: 153-156. [39] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento Varfine®. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido a 30 de janeiro de 2015]. [40] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento Sintrom®. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido a 30 de janeiro de 2015]. 43 [41] British Columbia Medical Association: Warfarin and Food: A Guide for Patients. Acessível em: http://www.bcguidelines.ca. [Acedido a 29 de janeiro de 2015]. [42] Santos L, Figueiredo L, Fonseca F (2005). Vitamina K e anticoagulantes orais. Nutrícias, 5: 32-35. [43] Armstrong AW, Golan DE (2009). Farmacologia da Hemostasia e Trombose. In: Golan D. Princípios de Farmacologia. A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 3ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 356-383. [44] INFARMED (2012). Prontuário Terapêutico – 11. [45] British Columbia Medical Association: Warfarin: A Guide for Patients. Acessível em: http://www.bcguidelines.ca. [Acedido a 29 de janeiro de 2015]. [46] Roche: A Anticoagulação Oral com Antagonistas da Vitamina K. Acessível em: http://www.roche.pt. [acedido a 12 de fevereiro de 2015]. [47] ECDC: Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union: November 2014. Acessível em: http://ecdc.europa.eu. [Acedido a 6 de março de 2015]. [48] Chambers HF (2005). Antimicrobianos: Considerações Gerais. In: Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª Edição, McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 858-876. [49] Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J (2012). Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infections: Introduction. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18ª Edição, McGraw-Hill, New York, 1133–1150 [50] Institute for Quality and Efficiency in Health Care: Using medication: Using antibiotics correctly and avoiding resistance. Acessível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov. [Acedido a 6 de março de 2015]. [51] Merck Manuals: Antibiotics. Acessível em: http://www.merckmanuals.com. [Acedido a 20 de fevereiro de 2015]. [52] Harvard Health Publications: Antibiotic-Associated Diarrhea. Acessível em: http://www.drugs.com. [Acedido a 20 de fevereiro de 2015]. [53] Hempel S, Newberry S, Maher A, Wang Z, Miles J, Shanman R, Johnsen B, Shekelle P (2012). Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea. The Journal of the American Medical Association, 307:1959-1969. [54] Madden J, Plummer S, Tang J, Garaiova I, Plummer N, Herbison M, Hunter J, Shimada T, Cheng L, Shirakawa T (2005). Effect of probiotics on preventing disruption of the intestinal microflora following antibiotic therapy: A double-blind, placebo-controlled pilot study. International Immunopharmacology, 5: 1091-1097. [55] Direção Geral de Saúde (2013). Portugal – Controlo da Infeção e Resistências aos Antimicrobianos em números. Lisboa. 44 [56] European Centre for Disease Prevention and Control (2014). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013: Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm. [57] Harbison H, Rose HS, Coen DM, Golan DE (2009). Princípios de Farmacologia Antimicrobiana e Antineoplásica. In: Golan D. Princípios de Farmacologia. A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 3ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 529546. [58] World Health Organization: Hand hygiene and Antibiotic Resistance: Information for Patients and Consumers. Acessível em: http://www.who.int. [acedido a 20 de fevereiro de 2015]. 45 ANEXOS Anexo 1 – Fatura de uma Encomenda 46 Anexo 2 – Nota de Devolução I FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE Hospital de Santa Luzia Setembro e Outubro de 2014 Joana Maria Costa da Silva Pedro Miguel Ferreira Ribeiro A orientadora de estágio, __________________________________________ (Dra. Almerinda Cambão) Os estagiários, __________________________________________ (Joana Maria Costa da Silva) __________________________________________ (Pedro Miguel Ferreira Ribeiro) Março de 2015 II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu,___________________________________________________, abaixo assinado, nº ____________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, _____ de __________________ de ______ Assinatura: __________________________________________ III AGRADECIMENTOS Gostávamos de agradecer a todos aqueles que auxiliaram de uma forma mais direta ou indireta durante o nosso estágio no Hospital de Santa Luzia. Em primeiro lugar queremos evidentemente agradecer à Dr.ª Almerinda Cambão, Diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde do AltoMinho, pela oportunidade de realizar o estágio, e claro, pela sua total disponibilidade e apoio durante todo o estágio hospitalar, o que nos permitiu não só adquirir novas competências, mas também ter uma melhor conceção sobre o papel do farmacêutico no âmbito hospitalar. Queremos também agradecer aos Técnicos Superiores de Saúde por nos ensinarem a compreender mais detalhadamente todo o trabalho que está associado à farmácia hospitalar. Queremos ainda agradecer a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, pela enorme alegria e simpatia que demonstraram durante os 2 meses de estágio, e pelos ensinamentos que nos prestaram sobre o circuito do medicamento. Também não queremos deixar escapar esta ocasião, e por isso agradecemos também aos Assistentes Operacionais, que mesmo não tendo um papel ativo na transmissão de competências, proporcionaram momentos de bastante alegria e divertimento, o que é bastante importante para a criação de um bom ambiente no seio profissional. IV RESUMO O presente estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Hospital de Santa Luzia (HSL) nos meses de Setembro e Outubro sob a orientação da Dr.ª Almerinda Cambão. O HSL encontra-se integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (ULSAM, EPE) em conjunto com o Hospital Conde de Bertiandos (HCB) em Ponte de Lima, um Centro de Saúde (CS) por concelho (à exceção do concelho de Viana do Castelo que possui três CS) e duas unidades de convalescença. Este relatório pretende relatar sumariamente as atividades desenvolvidas no decorrer deste estágio, de forma a mostrar a realidade de funcionamento dos Serviços Farmacêuticos, bem como, os conhecimentos adquiridos. No que diz respeito à estrutura, este relatório encontra-se organizado em oito partes principais: Introdução; Organização e Gestão do Serviço Farmacêutico; Seleção, Aquisição e Armazenamento de Produtos Farmacêuticos; Sistemas de Distribuição de Medicamentos; Medicamentos sujeitos a controlo especial; Produção de Medicamentos; Informação sobre medicamentos e outras atividades de farmácia clínica e Acreditação e Certificação de Sistemas de Gestão de Qualidade. Dentro de cada tema, expomos o trabalho desenvolvido em cada área do SF e qual o papel do Farmacêutico em cada um destes processos. Este relatório está estruturado de forma a permitir uma visão geral e alargada dos diferentes setores pelos quais são compostos os SF, fazendo sempre referência às atividades que, como estagiários, desenvolvemos. V ÍNDICE Relatório de estágio profissionalizante ........................................................................... I Declaração de Integridade ............................................................................................ II Agradecimentos ........................................................................................................... III Resumo ....................................................................................................................... IV Abreviaturas ............................................................................................................... VII Índice de Imagens ....................................................................................................... IX Índice de Anexos .......................................................................................................... X 1. Introdução ................................................................................................................. 1 2. Organização e Gestão do Serviço Farmacêutico ...................................................... 1 2.1. Organização do Serviço Farmacêutico ............................................................... 1 2.2. Horário de Funcionamento ................................................................................. 2 2.3. Gestão de Recursos Humanos ........................................................................... 2 2.4. Gestão de Recursos Económicos....................................................................... 3 3. Seleção, Aquisição e Armazenamento de Produtos Farmacêuticos ......................... 3 3.1. Gestão de Existências ........................................................................................ 3 3.2. Sistemas e Critérios de Aquisição ...................................................................... 4 3.3. Receção e Conferência dos Produtos Adquiridos ............................................... 6 3.4. Armazenamento de Produtos ............................................................................. 6 4. Sistemas de Distribuição de Medicamentos .............................................................. 7 4.1. Distribuição Clássica ou Tradicional ................................................................... 8 4.2. Distribuição Personalizada ................................................................................. 8 4.3. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária .................................................. 8 4.4. Distribuição em Regime de Ambulatório ............................................................. 9 4.5. Pyxis® ............................................................................................................... 11 5. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial ........................................................... 11 5.1. Psicotrópicos e Estupefacientes ....................................................................... 11 5.2. Hemoderivados ................................................................................................ 13 6. Produção de Medicamentos ................................................................................... 13 6.1. Misturas para Nutrição Parentérica .................................................................. 14 6.2. Manipulação de Fármacos Citotóxicos ............................................................. 16 6.3. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis........................................ 19 6.4. Reembalagem de Formas Farmacêuticas Sólidas Orais .................................. 20 7. Informação sobre Medicamentos e Outras Atividades de Farmácia Clínica ............ 21 7.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica .............................................................. 21 VI 7.2. Participação do SF em Ensaios Clínicos .......................................................... 22 8. Acreditação e Certificação de Sistemas de Gestão de Qualidade ........................... 23 9. Atividades Desenvolvidas ....................................................................................... 24 Conclusão ................................................................................................................... 25 Referências ................................................................................................................ 26 Anexos .......................................................................................................................... i Imagens ..................................................................................................................... xvii VII ABREVIATURAS AIM – Autorização de Introdução no Mercado APCER – Associação Portuguesa de Certificação AUE – Autorização de Utilização Especial AMH – Adenda de Medicamentos do Hospital AO – Assistente Operacional BCG – Bacillus Calmette-Guérin BNP – Bolsa de Nutrição Parentérica CAPS – Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde CFLh – Câmara de Fluxo Laminar horizontal CFLv – Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CS – Centro de Saúde CTX – Citotóxicos DCI – Designação Comum Internacional DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DR – Diário da República FF – Forma Farmacêutica FFNE – Formas farmacêuticas não estéreis FFSO – Formas Farmacêuticas Sólidas Orais FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HCB – Hospital Conde de Bertiandos HDI – Unidade de Dia HSL – Hospital de Santa Luzia INCM – Imprensa Nacional da Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IP NE – Nota de Encomenda MNP – Misturas para nutrição parentérica MP – Matéria-prima PA – Princípio Ativo PF – Produtos Farmacêuticos PV – Prazo de Validade RCM – Resumo das Características do Medicamento SA – Serviço de Aprovisionamento SF – Serviço Farmacêutico SGICM – Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento VIII SGQ – Sistema de Gestão de Qualidade SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TSS – Técnico Superior de Saúde UCI – Unidade de Cuidados Intensivos UCINT – Unidade de Cuidados Intermédios ULSAM, EPE – Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE IX ÍNDICE DE IMAGENS Imagem 1 – Armazém Geral ..................................................................................... xviii Imagem 2 – Injetáveis de grande volume .................................................................. xviii Imagem 3 – Cofre de Estupefacientes ...................................................................... xviii Imagem 4 – Armazenamento de Citotóxicos ............................................................... xix Imagem 5 – Frigoríficos .............................................................................................. xix Imagem 6 – Carro de medicação unidose ................................................................... xix Imagem 7 – Kardex® ................................................................................................... xx Imagem 8 – Sala de atendimento de ambulatório ....................................................... xx Imagem 9 – Consola do Pyxis® ................................................................................... xx Imagem 10 – Diferentes níveis de segurança das gavetas do Pyxis® ......................... xxi Imagem 11 – Laboratório de preparação de FFNE ..................................................... xxi Imagem 12 – BlisPack® .............................................................................................. xxi Imagem 13 – Medical Packaging® ............................................................................ xxii Imagem 14 – FFSO Reembalada .............................................................................. xxii X ÍNDICE DE ANEXOS 1 – Impresso para pedido de introdução de um medicamento à AMH .......................... ii 2 – Termo de responsabilidade para medicação de ambulatório ................................. iv 3 – Modelo nº 1509 da INCM para requisição de estupefacientes ................................ v 4 – Folha de controlo de estupefacientes ..................................................................... vi 5 – Modelo nº1804 da INCM para requisição de hemoderivados ................................. vii 6 – Impresso de registo de saída de hemoderivados .................................................. viii 7 – Ficha de formulação de MNP ................................................................................. ix 8 – Etiqueta interna de BNP ......................................................................................... xi 9 – Etiqueta de fármacos citotóxicos ............................................................................ xii 10 – Registo de reembalagem de FFSO ..................................................................... xiii 11 – Mapa de processo .............................................................................................. xiv 12 – Estatística Nutrição Parentérica 2011-2013 ........................................................ xv 13 – Tabela para dispensa de medicação em ambulatório ......................................... xvi 7 oscilações de temperatura, o programa emite um sinal informático e sonoro permitindo localizar a anomalia, a sua causa e corrigi-la. O armazém do SF está dividido nas seguintes áreas:  Armazém geral (Imagem 1);  Injetáveis de grande volume (Imagem 2);  Armazém de gases medicinais;  Inflamáveis (espaço físico exterior) [3];  Medicamentos, dietas lácteas e nutrição entérica;  Estupefacientes (cofre de acesso restrito aos TSS) (Imagem 3) [4];  Citotóxicos (sala de apoio à preparação de CTX ou frigorífico) (Imagem 4) [4];  Hemoderivados;  Frigoríficos e congeladores (vacinas e CTX) (Imagem 5). No armazém geral os medicamentos estão ordenados segundo o FHNM de acordo com os diferentes grupos e, dentro do mesmo grupo, por ordem alfabética [4]. Os CTX devem ser armazenados em separado dos restantes medicamentos, encontrando-se por isso na sala de apoio à preparação de CTX e organizados por ordem alfabética de DCI (Designação Comum Internacional) [4]. Em relação aos injetáveis de grande volume, estes encontram-se armazenados em paletes e a sua identificação é feita através de uma folha colada na parede ou na própria palete com a designação do produto e o respetivo código. Os PF são armazenados segundo a regra First-Expired, First-Out, minimizando os problemas relacionados com os PV. Os PV dos medicamentos são revistos mensalmente e controlados através do sistema informático SGICM. 4. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A distribuição de medicamentos é a atividade dos SF com mais visibilidade e onde se estabelece o contato destes serviços com os restantes serviços do hospital [4]. O circuito de distribuição começa pelo médico que faz a prescrição eletrónica que contém a identificação do doente (nome, cama, número do bilhete de identidade e data de nascimento), designação do medicamento por DCI e respetiva dose, via de administração, Forma Farmacêutica (FF) e esquema terapêutico. Possui também a identificação do médico prescritor, data e hora da prescrição. A receção da prescrição é efetuada por um TSS, que vai proceder à sua validação. Após a devida análise, interpretação da prescrição e avaliação do perfil farmacoterapêutico (medicamentos, doses, posologia, interações farmacêuticas) por parte do TSS, efetua-se a validação 8 da prescrição. Seguidamente, inicia-se o processo de preparação da medicação a distribuir [2]. Os sistemas de distribuição existentes na ULSAM, EPE são os seguintes:  Distribuição Clássica ou Tradicional (DCT);  Distribuição Personalizada;  Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU);  Distribuição em Regime de Ambulatório;  Pyxis®. 4.1. DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA OU TRADICIONAL A DCT foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos e é atualmente o menos utilizado, por apresentar diversas desvantagens. Este método consiste na reposição de medicamentos a um serviço, para um determinado período de tempo. Na ULSAM, EPE, este sistema é utilizado para medicamentos ou produtos farmacêuticos não distribuídos pelo sistema DIDDU, como por exemplo, pensos, álcool, injetáveis de grande volume, antisséticos, desinfetantes, entre outros. Semanalmente, o Enfermeiro Chefe de cada serviço faz o levantamento do stock existente e envia uma requisição do que necessita ao SF. Esta é realizada apenas quando o medicamento se encontra abaixo de um mínimo previamente definido, não podendo o stock ultrapassar um certo valor. A requisição é posteriormente validada por um TSS e é efetuada a dispensa [4]. 4.2. DISTRIBUIÇÃO PERSONALIZADA Neste sistema de distribuição, o pedido de medicamentos é realizado de forma individualizada. Esta via é utilizada para estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e citotóxicos pois, devido às características destes medicamentos, todo o processo de análise e validação, preparação e distribuição tem de ser assegurado pelo farmacêutico [1]. Mais adiante abordaremos cada um destes grupos mais pormenorizadamente. 4.3. DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA O sistema de DIDDU foi implementado pelo Ministério da Saúde no ano de 1991. Este consiste na distribuição diária de medicamentos em unidose para um período de 24 horas e é descrito como um sistema seguro, eficaz e racional. No caso 9 da ULSAM, EPE, o sistema de DIDDU encontra-se associado à prescrição eletrónica [4]. Tal como pudemos averiguar ao longo do estágio, o TSS tem um papel fundamental neste procedimento. Ele é responsável pela validação da prescrição médica, sendo que, para isso, avalia o perfil farmacoterapêutico do doente. Estas tarefas têm como principais objetivos aumentar o controlo dos medicamentos dispensados, uma melhor avaliação farmacoterapêutica, e uma dispensa mais individualizadas para as necessidades de cada doente [4]. A DIDDU é realizada na ULSAM para um período de 24h, exceto ao sábado, sendo que neste caso é efetuada distribuição para um período de 48h. Após a validação das prescrições, o TDT efetua a preparação dos carros de medicação (Imagem 6) para os diferentes serviços. Esta é realizada através do sistema semiautomático Kardex® ou pelo método manual de picking [2]. O Kardex® (Imagem 7) é constituído por um conjunto de gavetas rotativas ligadas a um computador, nas quais estão armazenados os medicamentos existentes e dispensados em dose unitária. Este encontra-se associado ao sistema informático logo, após a validação das prescrições, os dados são fornecidos ao computador ligado ao Kardex® e a dispensa é feita por medicamento/gaveta do Kardex®, sendo indicados todos os doentes que fazem um determinado medicamento e as respetivas quantidades, permitindo uma dispensa mais rápida e eficaz da medicação. O picking é utilizado para preparar toda a medicação de prescrições alteradas ou PF que se encontrem em armazéns externos ou carros de apoio. São emitidas listagens das prescrições que foram alteradas e na sala de preparação da dose unitária existem gavetas com stock de medicamentos em dose unitária utilizadas pelo TDT para dispensar manualmente os medicamentos. Por fim, os carros são enviados para os respetivos serviços pelos AO [1]. O DIDDU apresenta diversas vantagens como a diminuição dos erros na medicação, a preparação das doses exatas e uma maior rentabilidade através da redução dos desperdícios. Porém, este sistema está associado a problemas como a necessidade de um investimento económico elevado, necessidade de unidade de reembalagem e o facto de não se ter noção do perfil farmacoterapêutico do doente no Kardex®, visto que os dados aparecem por medicamento e não por doente. 4.4. DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO As farmácias hospitalares estão habilitadas a dispensar medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório. Este serviço aplica-se em situações especiais 10 devidamente regulamentadas, como é o caso de doenças oncológicas, HIV, hepatite C, doença de Crohn, esclerose múltipla, psoríase, artrite reumatoide ou casos de cirurgia de ambulatório. Este regime tem o objetivo de aumentar a acessibilidade aos medicamentos (alguns com um custo elevado) e a segurança, pois há uma maior vigilância e controlo da farmacoterapia uma vez que se tratam de medicamentos com janelas terapêuticas estreitas [5]. A prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica [6]. A zona de atendimento garante a privacidade do utente, visto estar separada da sala de espera (Imagem 8). Através do número do processo do doente é possível aceder à sua prescrição eletrónica, onde estão os seus dados pessoais, tipo de patologia, fármaco descrito por DCI, dose, FF e quantidade (calculada pelo médico, até ao dia da consulta seguinte). O farmacêutico deve avaliar e validar a prescrição antes da entrega dos medicamentos. No final, o utente tem de assinar o comprovativo da dispensa de medicamentos e, no caso de doenças crónicas, só pode levantar medicação para um mês, permitindo assim averiguar a adesão à terapêutica. Para medicamentos póscirurgia de ambulatório só podem ser dispensados medicamentos para um período máximo de 7 dias de tratamento [7]. Caso seja a primeira vez que faz uma determinada medicação, deve ser dada ao utente (ou prestador de cuidados) toda a informação relevante acerca da posologia e precauções a ter com o fármaco e é no final assinado um termo de responsabilidade por o utente ou o seu representante (Anexo 2). Na informação prestada ao utente deve ser sempre considerado o nível de literacia dos doentes, sendo importante adequar a linguagem utilizada ao utente em questão. Esta informação deve incluir:  Via e forma de administração dos medicamentos;  Condições de armazenamento;  Informações técnicas pertinentes;  Quantidade de unidades cedidas;  Custo global da terapêutica;  Próximo ato de dispensa [8]. O armazenamento da medicação segue o mesmo princípio do armazém geral. Por vezes, os utentes ficam com medicamentos excedentários por alterações na terapêutica devendo nestes casos devolver os medicamentos ao SF. O processo de devolução é registado no sistema informático e há uma avaliação do estado dos medicamentos devolvidos, de forma a assegurar a integridade dos mesmos [2]. 11 4.5. PYXIS® O Pyxis® (Imagem 9) é um armazém avançado de dispensa automática de medicamentos e engloba toda a medicação necessária ao serviço em que se encontra. Estes encontram-se instalados na Urgência, OBS-Urgência, UrgênciaTriagem, Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), Unidade de Cuidados Intermédios (UCINT) e Bloco Central. O Pyxis® é composto por um computador e diversas gavetas com diferentes níveis de segurança: máxima, média e mínima. Nas gavetas de segurança máxima o acesso é restrito ao medicamento e ao número exato de unidades prescritas, estando estas reservadas aos psicotrópicos e estupefacientes. As gavetas de segurança média permitem o acesso apenas ao medicamento prescrito, no entanto não há controlo no que diz respeito à quantidade. Por fim, as gavetas de segurança mínima não limitam o acesso quer a um medicamento específico ou quantidades prescritas (Imagem 10). Aquando da dispensa da medicação prescrita, o enfermeiro ou médico introduz o seu número mecanográfico e registo biométrico, ficando essa dispensa associada ao mesmo, garantindo a rastreabilidade dos movimentos executados. O Pyxis® emite uma listagem dos PF abaixo do stock mínimo estabelecido, sendo que um TDT é responsável pela reposição até ao stock máximo de cada produto. Aquando da reposição, o próprio equipamento vai indicando e abrindo as gavetas ou portas frigoríficas que necessitam de ser repostos, indicando o número de PF que deverão estar lá contidos. O TDT tem de contar e confirmar se é essa a quantidade existente, coloca os medicamentos e regista o número de unidades que coloca, fecha o compartimento e assim sucessivamente. Este sistema permite um controlo rigoroso das quantidades de medicamentos, de quem tirou e quando e um menor tempo gasto na dispensa, no entanto está associado a um grande investimento económico e está sujeito a erros como erros de contagem por parte do TDT ou por parte do enfermeiro ao registar os medicamentos retirados [9]. 5. MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLO ESPECIAL 5.1. PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Os psicotrópicos e estupefacientes são fármacos sujeitos a controlo especial porque podem, não só originar casos clínicos de dependência física e/ou psíquica, mas também fenómenos de tolerância. Por isso mesmo possuem legislação especial 12 que obriga a um controlo rigoroso de todo o circuito de distribuição destes medicamentos [4,10]. Como são medicamentos que necessitam de um armazenamento mais controlado, são guardados num cofre cuja chave se encontra em local controlado pelos TSS. Como já referido anteriormente, no sistema de Pyxis® encontram-se em gavetas de máxima segurança. Além disso, todas as entradas e saídas são registadas na folha de controlo de cada fármaco. Semanalmente é comparado o valor registado nesta folha com a existência real e a existência ao nível informático, de forma a evitar erros [10]. Sempre que, em algum serviço do hospital, é necessário administrar um destes medicamentos, o seu blister/ampola deve ser guardado e devolvido aos SF, juntamente com uma folha de Requisição/Prescrição de Psicotrópicos e Estupefacientes (Modelo nº 1509 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM)) (Anexo 3). As requisições são entregues no gabinete farmacêutico pelos AO. O TSS responsável deve completar o preenchimento da Requisição e proceder ao débito informático, com anexo do médico prescritor e do psicotrópico ou estupefaciente prescrito. De 3 em 3 meses é enviado o registo do consumo de estupefacientes ao INFARMED. Para efetuar corretamente este processo o TSS deve verificar os seguintes campos:  Nome do serviço requisitante;  Princípio ativo (PA), FF e dose;  Nome do doente e número do processo;  Quantidade prescrita;  Quantidade fornecida;  Assinatura do Diretor de Serviço ou seu legal substituto, número mecanográfico e data da prescrição;  Assinatura do enfermeiro responsável pela administração e respetiva data;  Assinatura do TSS responsável pelo aviamento, número mecanográfico e data do fornecimento [1]. No final, a requisição é enviada juntamente com o stock de psicotrópicos e estupefacientes necessário e o original é posteriormente devolvido e arquivado no SF. Os psicotrópicos enviados, para além de debitados no sistema informático, são também discriminados na folha de controlo de estupefacientes (Anexo 4) [4]. Durante o nosso estágio pudemos visualizar todo o processo de controlo dos medicamentos psicotrópicos. 13 5.2. HEMODERIVADOS Os medicamentos derivados do plasma humano, hemoderivados, constituem um grupo diferenciado dentro das especialidades farmacêuticas que requer um controlo rigoroso a fim de evitar a transmissão de doenças infeciosas [4]. A requisição, distribuição e administração dos hemoderivados são registadas em impresso próprio (modelo nº1804 da INCM) (Anexo 5) que é constituído por duas vias, a “Via Farmácia” e a “Via Serviço”. Quando chegam aos SF, os impressos devem estar devidamente preenchidos pelo serviço requisitante com os dados do doente e do médico prescritor, diagnóstico, hemoderivado prescrito e respetiva dose (Quadros A e B). Seguidamente, o TSS procede à dispensa do hemoderivado, preenchendo o Quadro C (denominação do hemoderivado, dose, quantidade, lote, laboratório de origem e Número do Certificado do INFARMED) da requisição. Os Números do Certificado do INFARMED, necessários para preencher o Quadro C, encontram-se arquivados numa capa no serviço para permitir a sua consulta. Estes acompanham o lote quando este chega à farmácia. Se por algum motivo, o certificado não estiver disponível, o INFARMED tem disponíveis online listas com os lotes e os certificados associados. É necessário guardar certificados antigos ou substituídos para o caso do lote aparecer novamente. Cada embalagem dispensada é devidamente selada com uma etiqueta onde constam a identificação do doente, serviço requisitante e condições de preservação. No final, assinala-se em impresso próprio a saída do hemoderivado (Anexo 6) [11]. Após a receção no serviço requisitante com a data de receção e assinatura do enfermeiro, a “Via Serviço” permanece no serviço e é arquivada no processo clínico do doente com os respetivos registos de administração enquanto a “Via Farmácia” é guardada numa pasta própria nos SF [2,10]. Atendendo às condições de preservação indicadas no rótulo, os produtos não administrados no prazo de 24 horas são obrigatoriamente devolvidos aos SF, sendo a sua devolução devidamente registada no quadro D com a respetiva data e assinatura [2]. Neste serviço, tivemos oportunidade de acompanhar todo o processo de dispensa de hemoderivados. 6. PRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS Atualmente, são poucos os medicamentos que se produzem nos hospitais, ao contrário do que se sucedia há uma década atrás [2]. A produção de medicamentos 14 justifica-se em casos de pacientes com necessidades específicas havendo a necessidade de administração de uma terapêutica personalizada. Na ULSAM, EPE, produzem-se:  Misturas para nutrição parentérica (MNP);  Fármacos citotóxicos;  Formas farmacêuticas não estéreis (FFNE);  Reembalagem de formas farmacêuticas sólidas orais (FFSO). 6.1. MISTURAS PARA NUTRIÇÃO PARENTÉRICA As MNP apresentam-se como preparações injetáveis, sendo administradas diretamente na circulação sanguínea, não sofrendo digestão nem efeito de primeira passagem. Os macronutrientes são veiculados por soluções concentradas de glucose, soluções de aminoácidos essenciais e não essenciais e emulsões lipídicas veiculando triglicerídeos [12]. Na ULSAM, EPE, existe uma coordenação entre farmacêutico, nutricionista e médico, de forma a chegar à melhor solução para cada doente. Após discussão, chegou-se à conclusão que não havia necessidade de construir as BNP de raiz para todos os doentes, tendo-se optado por comprar BNP industriais. As BNP industriais existentes na ULSAM, EPE são:  De administração por veia periférica: o Bolsas de 1300 kcal;  De administração por veia central: o Bolsas de 1600 kcal sem eletrólitos (normalmente utilizadas na UCI por serem doentes muito controlados, onde qualquer falta de eletrólitos é compensada através dos soros); o Bolsas de 1600 kcal com eletrólitos; o Bolsas de 2200 kcal. As bolsas periféricas são administradas em casos de deficiências nutritivas como um complemento, enquanto as bolsas centrais são utilizadas como substitutas da alimentação. As bolsas de 2200 kcal são aplicadas em casos de desnutrição grave ou preparação para intervenções cirúrgicas. A estas bolsas são aditivadas vitaminas hidro e lipossolúveis e oligoelementos aquando da sua utilização. No entanto, em alguns casos pontuais, é feita a adição de outros elementos como a glutamina. Caso seja necessário, continua a ser possível construir bolsas de raiz, tanto para adultos (casos de insuficiência hepática), como para neonatologia. 15 As bolsas para administração por veia periférica possuem uma menor osmolaridade relativamente às utilizadas por veia central, permitindo a sua utilização nas duas vias, no entanto, o inverso não pode acontecer, devido à maior fragilidade das veias periféricas. As requisições de MNP são realizadas por um médico ou nutricionista e são enviadas para o SF por via eletrónica. O farmacêutico procede à verificação das análises clínicas de cada doente para posteriormente validar a prescrição, nomeadamente os valores de glucose, sódio, potássio e fósforo. Para validar a prescrição, o TSS deve avaliar a concentração final da mistura, a sua estabilidade, incompatibilidades, posologia, volume prescrito, osmolaridade e débito em comparação com os dados que possui do doente. Caso não concorde com o prescrito, deve contactar o nutricionista. Deve-se ter em atenção a existência de soros com aditivos na prescrição do doente, de forma a evitar sobrecarga com a administração da bolsa e que, no primeiro dia em que o paciente faz NPT, o débito deve ser mais baixo a fim de evitar o síndrome de sobrealimentação. De acordo com o tipo de bolsa, é preenchida uma ficha com a formulação, onde constam os dados do doente, suplementações (se necessário), cálculos de kcal, azoto, volume total e débito (Anexo 7). No verso desta ficha preenche-se a data de preparação da bolsa e atribui-se um número de lote. O lote é criado a partir das duas primeiras letras do primeiro nome e a primeira letra do último apelido do paciente, seguida da data de preparação seguindo o formato dia, mês e ano, por exemplo: Pedro Miguel Ferreira Ribeiro Lote: PER180914 Seguidamente são impressas etiquetas internas e externas com os dados referentes à bolsa e ao paciente como o nome, serviço e cama em que se encontra, composição, osmolaridade, volume total, débito, data de preparação, data de validade e lote (Anexo 8). No final, outro TSS procede à dupla verificação de todo o processo efetuado anteriormente e é realizado o débito dos produtos no sistema informático. Após a validação da prescrição é feito um levantamento de todo o material necessário para a preparação das bolsas para esse dia e o registo dos respetivos lotes. À sexta-feira são preparadas também as bolsas para o fim de semana. A preparação das MNP é feita numa sala com pressão positiva e numa câmara de fluxo laminar horizontal (CFLh) a fim de proteger as bolsas de qualquer contaminação. Antes da preparação das bolsas, a sala é previamente limpa por um AO com uma solução concentrada de hipoclorito de sódio e a CFLh é ainda desinfetada com álcool a 70% e liga-se a luz UV cerca de 30 minutos antes de iniciar o 16 procedimento. Antes de entrar para a CFLh todo o material é esterilizado por um AO com uma solução de clorohexidina, sendo depois colocado na adufa. As bolsas são tricompartimentadas e devem ser reconstituídas segundo as instruções do fabricante, de forma a evitar emulsões difíceis de homogeneizar. Assim, mistura-se primeiro o compartimento da glucose com os aminoácidos, e só depois se mistura com os lípidos. Depois de reconstituídas, o PV das BNP industriais é de oito dias à temperatura de frigorífico e de um dia à temperatura ambiente. Na fase seguinte são efetuadas as aditivações, pela seguinte ordem: eletrólitos, oligoelementos e, por fim, as vitaminas. Dentro da CFLh, os componentes que entram na composição da BNP são ordenados de acordo com a técnica, ou seja, eletrólitos, oligoelementos e, por fim, vitaminas. A mistura em todas as fases é feita pela técnica da dupla inversão e após cada aditivação é realizado um controlo visual dos sacos. Todas as semanas é realizada uma limpeza total da sala, sendo que esta é limpa parcialmente todos os dias. A câmara é limpa com álcool a 70° e a sala com água e lixívia. O controlo microbiológico das bolsas é feito duas vezes por semana (terças e sextas-feiras) a partir de amostras aleatórias das bolsas preparadas (normalmente as que têm aditivações) com meios de cultura não seletivos. O controlo microbiológico da CFLh e sala de preparação é efetuado uma vez por mês com meios de cultura Sabouraud e gelose de chocolate. No caso de preparação de bolsas para neonatologia, o controlo é diário [2]. 6.2. MANIPULAÇÃO DE FÁRMACOS CITOTÓXICOS Os CTX são fármacos cujo mecanismo de ação se baseia na morte ou inibição da proliferação celular, sendo que a maioria interfere com os ácidos nucleicos [13]. Os tratamentos mais frequentemente efetuados na Unidade de Dia (HDI) são para cancro do cólon, gástrico, mama, ovário, bexiga e para os serviços de Pneumologia e Hematologia (mielomas e linfomas). A produção de CTX ocorre na sala de preparação de citotóxicos. Esta sala é adjacente a uma sala de apoio onde se encontra o farmacêutico responsável e onde estão armazenados por ordem alfabética os CTX que não necessitam de refrigeração. A preparação dos CTX pode começar com um ou mais dias de antecedência: reúnem-se as prescrições previstas para esse dia onde consta a informação relativa ao doente, como nº do processo, nome, dados pessoais, peso, altura, área corporal, tumor a ser tratado, tipo de tratamento (adjuvante, paliativo ou neoadjuvante), CTX prescrito por DCI, nº do ciclo e de ciclos previstos, intervalo entre os ciclos, dose padrão, dose calculada para o doente, FF, tipo de solução de diluição, via e tempo de 23 TSS. O armazenamento da medicação é feito em armário fechado à chave de acesso restrito aos TSS responsáveis pelo ensaio. É mantido um controlo rigoroso da temperatura de armazenamento da medicação e, sempre que se verificar algum desvio relativamente ao valor considerado adequado, este deve ser registado num impresso próprio, arquivado na capa do ensaio e posteriormente comunicado ao promotor. Em caso de devolução de medicação por parte do paciente, esta também é efetuada a nível de ambulatório, e cabe ao TSS contabilizar o número de blisters, o número de comprimidos que não tomou e anotar a data da devolução. Estes dados são registados em formulário próprio para posterior cálculo da percentagem de adesão ao ensaio [15]. 8. ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO DE SISTEMAS DE GESTÃO DE QUALIDADE A avaliação do SGQ realiza-se através de auditorias internas e externas que avaliam o grau de cumprimento dos requisitos implementados, confirmando a eficácia do SGQ ou reconhecendo oportunidades de melhoria. A certificação do SGQ consiste numa garantia, dada por um organismo de certificação, de que o SGQ se encontra conforme os requisitos especificados nas normas. O SGQ no CHP está certificado pela Associação Portuguesa de Certificação (APCER), uma vez que cumpre os requisitos da norma NP EN ISO 9001:2008 [16]. Esta norma promove a implementação de uma abordagem por processos. Este tipo de abordagem consiste na identificação e gestão sistemática dos processos de uma organização e a interação entre estes. Um processo não é mais do que um conjunto de atividades inter-relacionadas ou interatuantes que transformam entradas em saídas. Cada procedimento deve ser escrito, (escrever o que se faz, fazer o que se escreve), documentado, revisto e atualizado sempre que necessário. No mapa de processo são identificados os seus objetivos, as diferentes fases, o responsável por cada fase (TSS, TDT, AO), documentos de registo associados, os indicadores de qualidade e as respetivas entradas e saídas (Anexo 11) [4,17]. No decorrer da auditoria é feito o levantamento sistemático, rigoroso e documentado de todos os elementos necessários à avaliação do SGQ, como o estado do equipamento, se as manutenções periódicas estão regularizadas e os indicadores de qualidade de cada processo. No final, é emitido um relatório final da auditoria onde constam as não conformidades e/ou oportunidades de melhoria que possam existir e, 24 após a emissão do relatório, a diretora de serviço tem 15 dias para regularizar a situação. 9. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Durante o nosso estágio tivemos oportunidade de realizar diversas atividades em áreas distintas, como são os seguintes casos:  Análise estatística relativa à nutrição parentérica no período 2011-2013 em formato Excel (Anexo 12);  Reformulação da tabela com a informação a transmitir verbalmente ao paciente pelo TSS aquando da dispensa em ambulatório (Anexo 13);  Elaboração de uma lista de doentes que iniciaram terapêutica biológica até Setembro de 2014 para posterior apresentação à CFT;  Controlo e atualização das fichas de infraestrutura dos equipamentos existentes no SF;  Registo e carregamento de indicadores de qualidade para o Sistema de Gestão de Qualidade;  Levantamento dos boletins de análise e fichas de segurança das MP utilizadas na preparação de FFNE;  Atualização e reformatação dos Formulários Hospitalares de inclusão e exclusão pertencentes ao HSL. 25 CONCLUSÃO Os dois meses de estágio realizados no SF do HSL permitiram-nos conhecer uma área menos explorada e que até agora não nos era tão familiar. Ao longo deste período pudemos acompanhar o trabalho realizado nos diferentes setores que constituem o SF, as suas particularidades e as competências exigidas aos profissionais que aí operam. Para além do papel desempenhado nos SF, tivemos também oportunidade de observar outras áreas em que a intervenção farmacêutica é de extrema relevância como é o caso da CFT. A prestação de cuidados de saúde de qualidade é cada vez mais difícil devido aos sucessivos cortes na saúde tornando-se por isso importante assinalar o esforço coletivo de toda a equipa que constitui o SF do HSL nesse sentido pois só com um constante trabalho de equipa é que se torna possível um correto uso do medicamento e um serviço de qualidade. 26 REFERÊNCIAS [1] INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. “Decreto-Lei nº 44204 de 2 de fevereiro de 1962”. Legislação Farmacêutica Compilada [2] Serviço Farmacêutico da Unidade Local de Saúde do Alto Minho. Procedimentos Internos. Unidade Local de Saúde do Alto Minho [3] Ministério da Economia. “Portaria nº 53/71 de 3 de fevereiro de 1971”. Diário da República; 1.ª série - nº 28 - 3 de fevereiro de 1971 [4] Conselho Executivo de Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Gráfica Maiadouro, pág. 3-64. [5] Ministério da Saúde. “Decreto-Lei n.º 206/2000 de 1 de Setembro de 2000”. Legislação Farmacêutica Compilada [6] Ministério da Saúde. “Despacho nº 13382/2012”. Diário da República; 2.ª série - n.º 198 - 12 de outubro de 2012 [7] Ministério da Saúde. “Decreto-Lei nº 13/2009, de 12 de janeiro de 2009”. Diário da República; 1.ª série - nº 7 - 12 de janeiro de 2009 [8] INFARMED (2012). “Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar”. Circular Normativa; pág. 2-4 [9] CareFusion: Pyxis MedStation® system brochure. Acessível em: http://www.carefusion.com/medical-products/medicationmanagement/medicationtechnologies/pyxis-medstation-system.aspx [acedido em 29 de setembro de 2014] [10] Conselho de Ministros. “Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro de 1993”. Diário da República; 1.ª série - 22 de janeiro de 1993 [11] Ministério da Saúde. “Despacho Conjunto nº 1051/2000”. Diário da República; 2ª Série - nº 251 - 30 de outubro de 2000 [12] INFARMED. Nutrição Entérica. Acessível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=188 [acedido em 6 de outubro de 2014] [13] INFARMED (2006). Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. 9ª edição, Lisboa [14] Ministério da Saúde. “Despacho nº 1083/2004 de 1 de Dezembro de 2003”. Diário da República; 2.ª Série - nº 14 - 17 de janeiro de 2004 [15] INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. “Decreto-Lei nº 46/2004 de 19 de agosto de 2004”. Legislação Farmacêutica Compilada [16] Certificação do SGQ da ULSAM. Acessível em: http://www.cham.min-saude.pt/SGQ+UlSAM.htm [acedido a 6 de outubro de 2014] [17] Comité Europeu de Normalização (2008). Norma Portuguesa EN ISO 9001:2008. 3ª edição. Instituto Português da Qualidade, Caparica ANEXOS ii 1 – Impresso para pedido de introdução de um medicamento à AMH Anexo 1 iii iv 2 – Termo de responsabilidade para medicação de ambulatório Anexo 2 v 3 – Modelo nº 1509 da INCM para requisição de estupefacientes Anexo 3 vi 4 – Folha de controlo de estupefacientes Anexo 4 xiii 10 – Registo de reembalagem de FFSO Anexo 10 xiv 11 – Mapa de processo Anexo 11 xv 12 – Estatística Nutrição Parentérica 2011-2013 Anexo 12 xvi 13 – Tabela para dispensa de medicação em ambulatório Anexo 13 xvii IMAGENS xviii Imagem 1 – Armazém Geral Imagem 2 – Injetáveis de grande volume Imagem 3 – Cofre de Estupefacientes xix Imagem 4 – Armazenamento de Citotóxicos Imagem 5 – Frigoríficos Imagem 6 – Carro de medicação unidose xx Imagem 7 – Kardex® Imagem 8 – Sala de atendimento de ambulatório Imagem 9 – Consola do Pyxis® xxi Imagem 10 – Diferentes níveis de segurança das gavetas do Pyxis® Imagem 11 – Laboratório de preparação de FFNE Imagem 12 – BlisPack® xxii Imagem 13 – Medical Packaging® Imagem 14 – FFSO Reembalada