Esplenectomia Laparoscópica

2011/2012 Ana Cristina Rodrigues Mota Esplenectomia Laparoscópica março, 2012 Professor Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Ana Cristina Rodrigues Mota Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva Esplenectomia Laparoscópica Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina março, 2012 [IIPORTO Projeto de Opção do 60 ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE IFMUPI FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DO PORTO UNIDADE CURRICUlAR PROJETO DE o s c s o OISSERTAÇÃO I MONOGRAF'A Eu, Ana Cristina Rodrigues Mota, abaixo assinado, nO mecanográfico 060801165, estudante do 6° ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 07/03/2012 Assinatura: Ana e.7i<.-\:;nç., ISs-'c\Ri~\ ••s Ho1-Q. IJIPORTO FMUP FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DO PORTO Projecto de Opção do 60 ano - DECLARAÇÃODEREPRODUÇÃO Nome: Ana Cristina Rodrigues Mota Endereço electrónico:[email protected] Telefone ou Telemóvel: 913065230 Número do Bilhete de Identidade: 13321027 Título da Dissertação/MoFlografia (cortar o que não interessa): Esplenectomia Laparoscópica Orientador: Professor Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projecto: Cirurgia É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/~4onografia (cortar o que não interessar) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 07/03/2012 Agradecimentos Aos meus pais, Júlia e Vítor, por todos os ensinamentos ao longo da vida. Às minhas irmãs, Alexandra e Patrícia, pelo apoio e ajuda. Ao Professor Doutor António Carlos Saraiva, pela orientação e tempo que generosamente dedicou ao longo das diferentes fases deste trabalho. À Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, pela formação pessoal e profissional. Ao Hospital de São João, pela oportunidade de realizar este trabalho Aos meus colegas finalistas, pelo apoio fundamental ao longo do curso. MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Ano letivo: 2011/2012 Nome do(a) Estudante: Ana Cristina Rodrigues Mota Orientador(a): António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva Área do Projeto: Cirurgia Título do Projeto: Esplenectomia Laparoscópica Resumo: Introdução: A laparoscopia é atualmente a via de abordagem de eleição para a maioria das patologias com indicação para esplenectomia, apresentando vantagens relativamente à cirurgia clássica. O objetivo do estudo foi caracterizar os doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica no Hospital de São João, nos últimos 5 anos, estimar os dias de internamento pós-operatório e identificar as principais complicações peri-operatórias bem como comparar com a literatura. Métodos: Foram analisados retrospectivamente 78 doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de São João de 1 de janeiro de 2006 a 30 de junho de 2011. Resultados: A Púrpura Trombocitopénica Idiopática foi a indicação cirúrgica mais frequente (55,8%). A média do peso dos baços foi de 377,5 g (63-2991 g), havendo esplenomegalia em 18,2% dos casos. O tempo médio de internamento pós-operatório foi de 4,6 dias (1-36 dias). Registaram-se complicações intraoperatórias em 2,6% dos doentes, com necessidade de conversão cirúrgica em 5,1% dos casos, e pós-operatórias em 11,5% dos doentes. Houve necessidade de reintervenção em 2,6% dos doentes, nos quais também houve conversão cirúrgica prévia. Não se verificou nenhum caso de mortalidade. Conclusões: A esplenectomia Laparoscópica mostrou-se uma abordagem segura, com baixa taxa de conversão e de reintervenção, sendo portanto um procedimento com baixa morbilidade, mesmo se realizado em casos de esplenomegalia ou concomitantemente com outros procedimentos cirúrgicos. Palavras chave: esplenectomia; laparoscopia; esplenectomia laparoscópica; cirurgia minimamente invasiva; Abstract Introduction: Laparoscopy is currently the route of approach of choice for most diseases and indication for splenectomy, with advantages over traditional surgery. The aim of this study was to characterize patients undergoing laparoscopic splenectomy in the Hospital de São João in the last five years, estimate the hospital days postoperatively and identify major perioperative complications and to compare with the literature. Methods: We retrospectively analyzed 78 patients undergoing laparoscopic splenectomy in the Department of General Surgery, Hospital de São João of January 1, 2006 through June 30, 2011. Results: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura was the most frequent indication for surgery (55,8%). The average weight of spleens was 377,5 g (63-2991 g), with splenomegaly in 18,2% of cases. The mean postoperative hospital stay was 4,6 days (1-36 days). There were intraoperative complications in 2,6% of patients requiring surgical conversion in 5,1% of cases, and postoperative complications in 11,5% of patients. There was need for reintervention in 2,6% of patients in whom there was also a previous surgical conversion. There was no cases of mortality. Conclusion: Laparoscopic splenectomy proved to be a safe approach, with low conversion and reintervention, and therefore a procedure with low morbidity, even if performed in cases of splenomegaly or in conjunction with other surgical procedures. Key words: Splenectomy; Laparoscopy; laparoscopic splenectomy; minimally invasive surgery 1 Título: Esplenectomia Laparoscópica Autor: Ana Cristina Rodrigues Mota Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Contactos: Ana Cristina Rodrigues Mota Unidade de Cirurgia Geral - Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto, Portugal Telefone: +351 22 551 3600; 913065230 Fax: +351 22 551 3601 e-mail: [email protected] Agradecimentos: Ao Hospital de São João pela autorização para a consulta dos processos clínicos dos doentes e ao Professor Doutor António Carlos Saraiva pela orientação, apoio e espírito crítico ao longo das diferentes fases deste trabalho. Contagem de palavras: Resumo – 220 palavras Abstract – 208 palavras Texto principal – 1997 palavras 2 Resumo Introdução: A laparoscopia é atualmente a via de abordagem de eleição para a maioria das patologias com indicação para esplenectomia, apresentando vantagens relativamente à cirurgia clássica. O objetivo do estudo foi caracterizar os doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica no Hospital de São João, nos últimos 5 anos, estimar os dias de internamento pós-operatório e identificar as principais complicações peri-operatórias bem como comparar com a literatura. Métodos: Foram analisados retrospectivamente 78 doentes submetidos a esplenectomia laparoscópica no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de São João de 1 de janeiro de 2006 a 30 de junho de 2011. Resultados: A Púrpura Trombocitopénica Idiopática foi a indicação cirúrgica mais frequente (55,8%). A média do peso dos baços foi de 377,5 g (63-2991 g), havendo esplenomegalia em 18,2% dos casos. O tempo médio de internamento pós-operatório foi de 4,6 dias (1-36 dias). Registaram-se complicações intraoperatórias em 2,6% dos doentes, com necessidade de conversão cirúrgica em 5,1% dos casos, e pós-operatórias em 11,5% dos doentes. Houve necessidade de reintervenção em 2,6% dos doentes, nos quais também houve conversão cirúrgica prévia. Não se verificou nenhum caso de mortalidade. Conclusões: A esplenectomia Laparoscópica mostrou-se uma abordagem segura, com baixa taxa de conversão e de reintervenção, sendo portanto um procedimento com baixa morbilidade, mesmo se realizado em casos de esplenomegalia ou concomitantemente com outros procedimentos cirúrgicos. Palavras chave: esplenectomia; laparoscopia; esplenectomia laparoscópica; cirurgia minimamente invasiva; 9 Discussão Atualmente é aceite que a EL tem praticamente as mesmas indicações que a EA (1,9). Neste estudo, os doentes submetidos a EL eram maioritariamente do sexo feminino, sendo a PTI a principal indicação para esplenectomia, o que está de acordo com o previamente descrito, em que a PTI representa 40-100% das indicações das séries publicadas (1,9). Apesar do tempo médio de internamento pós-operatório ter sido superior a alguns estudos, o tempo de internamento encontra-se dentro do descrito noutras séries (tabela 2). Nalguns casos, os doentes apresentavam elevado número de dias de internamento comparativamente a outros, apesar de não estar descrita qualquer complicação nem ser apontado nenhum motivo para esse prolongamento do internamento, constituindo essa uma limitação a este estudo. Originalmente a EL foi considerada ideal para baços de tamanho normal e moderadamente aumentados (4), mas atualmente é crescentemente usada em pacientes com esplenomegalia (2) apesar de não haver consenso na definição deste conceito (2,6). Alguns autores defendem que o tamanho do baço pode ser estimado pós-operatoriamente a partir do peso do baço morcelado (9), enquanto outros defendem que a definição de esplenomegalia deve ser feita em termos métricos, pois o peso do baço apenas pode ser obtido pós-operatoriamente, não tendo qualquer valor preditivo na escolha da melhor abordagem cirúrgica (1). A esplenomegalia foi associada a maior dificuldade técnica, riscos adicionais com maior taxa de complicações, maior tempo cirúrgico e maior necessidade de conversão à medida que o tamanho do baço aumenta (1). Nos 14 casos de esplenomegalia (18,2%) houve complicações pós-operatórias em dois casos (14,3%) e nenhuma intraoperatória ao contrário do que seria esperado dada a maior dificuldade de mobilização do baço. Isto pode ser explicado por nos casos em que o 10 baço tinha maiores dimensões, a EL ser convertida a EA antes que ocorresse qualquer complicação intraoperatória. Houve necessidade de conversão cirúrgica em 4 casos (5,1%), sendo que 3 das 4 conversões foram por dificuldade de mobilização do baço, havendo esplenomegalia em 2 desses 3 casos, e a restante por hemorragia. Este valor enquadra-se nos valores apresentados noutros estudos (tabela 2), em que a percentagem de conversão cirúrgica varia de 1 a 21%. Tal como descrito previamente, a esplenomegalia e a hemorragia são os fatores que mais comummente levam à conversão cirúrgica (8,13). Ainda assim, a esplenectomia laparoscópica é considerada atualmente segura e preferível à EA em mãos experientes na abordagem da esplenomegalia (1,9). O recurso à Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy (HALS) pode ser benéfico, com redução das complicações intraoperatórias, do tempo cirúrgico e das taxas de conversão, mantendo os benefícios da cirurgia minimamente invasiva (2). Numa meta-análise em que se estudaram 2119 EL, a taxa de complicações foi de 16%, comparativamente a 27% de complicações na EA, sendo as complicações pulmonares (3,1%), as infeções da ferida (1,7%) e a hemorragia (1,6%) as mais frequentes (3). Noutro estudo mais recente, a taxa de complicações foi 8%, mas apenas incluiu 25 doentes (2). Relativamente às complicações pós-operatórias, estas ocorreram em 11,5%, sendo as coleções sero-hemáticas na loca esplénica (5,1%) as mais frequentes. Apesar de inferior ao descrito em vários estudos (tabela 2), deve-se ter alguma cautela na comparação destes dados, uma vez que os diferentes estudos usaram diferentes metodologias, diferindo em aspetos como a indicação cirúrgica, tamanho das séries, definição de esplenomegalia, realização de outros procedimentos concomitantemente, entre outros. Para além disso, uma das limitações deste trabalho foi o facto dos registos informáticos muitas vezes se encontrarem incompletos, nomeadamente no que diz respeito à evolução durante o internamento. Este facto pode ter contribuído para subestimar as complicações pósoperatórias, uma vez que sempre que não havia referência a qualquer complicação pós- 11 operatória foi assumido que estas de facto não existiram, apesar de haver maior número de dias de internamento comparativamente com outros pacientes igualmente sem descrição de complicações. Outro aspeto importante prende-se com o facto de apenas haver necessidade de reintervenção em 2 casos (2,6%), nos quais também houve necessidade de conversão cirúrgica. Nas doenças hemolíticas, nomeadamente na beta talassemia, há uma incidência aumentada na formação de cálculos biliares (12). Procedimentos laparoscópicos simultâneos têm vindo a ser realizados para tratamento de patologias abdominais coexistentes (12,15). Neste estudo, em 19 das 78 EL (24,4%) foram descritos outros procedimentos laparoscópicos concomitantes à EL, nomeadamente 4 colecistectomias laparoscópicas, não havendo referência a nenhuma complicação peri-operatória nestes 4 casos. Assim, e em concordância com o previamente descrito na literatura (15), a abordagem num único tempo cirúrgico parece segura e viável devendo por isso ser considerada sempre que coexistem patologias esplénica e da vesícula biliar. A existência de baços acessórios foi associada à recorrência da doença inicial. Outrora, a deteção de baços acessórios era apontada como uma limitação teórica da EL (4), apesar de estudos mais recentes apontarem para taxas de deteção de baços acessórios sobreponíveis aos da EA (5,8,10). Tal como na maioria dos outros estudos, no período em análise não se verificou qualquer caso de mortalidade (tabela 2). Assim, a EL mostrou-se uma abordagem segura, com baixa taxa de conversão e de reintervenção, sendo portanto um procedimento com baixa morbilidade e com um tempo de internamento pós-operatório comparável ao de outros estudos, mesmo se realizado em casos de esplenomegalia ou concomitantemente com outros procedimentos cirúrgicos. 12 Referências 1. Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2008 Apr;22(4):821-48. 2. Bani Hani MN, Qasaimeh GR, Bani-Hani KE, Alwaqfi NR, Al Manasra AR, Matani YS, et al. Laparoscopic splenectomy: consensus and debatable points. S Afr J Surg. 2010 Aug;48(3):81-4. 3. Winslow ER, Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications. Surgery. 2003 Oct;134(4):647-53; discussion 54-5. 4. Park A, Targarona EM, Trias M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Langenbecks Arch Surg. 2001 Apr;386(3):230-9. 5. Sampath S, Meneghetti AT, MacFarlane JK, Nguyen NH, Benny WB, Panton ON. An 18year review of open and laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg. 2007 May;193(5):580-3; discussion 3-4. 6. Owera A, Hamade AM, Bani Hani OI, Ammori BJ. Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomegaly: a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006 Jun;16(3):241-6. 7. Grahn SW, Alvarez J, 3rd, Kirkwood K. Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg. 2006 Aug;141(8):755-61; discussion 61-2. 8. Kucuk C, Sozuer E, Ok E, Altuntas F, Yilmaz Z. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hematologic diseases: a ten-year single-center experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Apr;15(2):135-9. 9. Sharma D, Shukla VK. Laparoscopic splenectomy: 16 years since Delaitre with review of current literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Jun;19(3):190-4. 13 10. Berends FJ, Schep N, Cuesta MA, Bonjer HJ, Kappers-Klunne MC, Huijgens P, et al. Hematological long-term results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a case control study. Surg Endosc. 2004 May;18(5):766-70. 11. Walsh RM, Brody F, Brown N. Laparoscopic splenectomy for lymphoproliferative disease. Surg Endosc. 2004 Feb;18(2):272-5. 12. Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis PT, Albanopoulos K, Gomatos I, Stamou KM, et al. Laparoscopic versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006 Feb;16(1):5-8. 13. Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo B, et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: a preliminary analysis performed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS). Surg Endosc. 2006 Aug;20(8):1214-20. 14. Makrin V, Avital S, White I, Sagie B, Szold A. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 2008 Sep;22(9):2009-12. 15. Sasaki A, Nitta H, Otuska K, Kimura Y, Obuchi T, Wakabayashi G. Concomitant laparoscopic splenectomy and cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Apr;20(2):66-8. 14 Tabela 1 – Indicação para esplenectomia laparoscópica Indicação cirúrgica n (%) PTI ∗ 43 (55,8) Esferocitose 5 (6,5) Linfoma 11 (14,3) AHAI † 4 (5,2) Tumores quísticos 3 (3,9) Outras ‡ 11 (14,3) Legenda: ∗ PTI – Púrpura Trombocitopénica Idiopática † AHAI – Anemia Hemolítica Autoimune ‡ Outras – aneurisma da artéria esplénica, abcesso esplénico, hamartoma, hemangioma esplénico, sarcoidose, mielofibrose, etc. 15 Tabela 2 – Comparação com outros estudos publicados Autor, ano N∗ Tintern † Peso ‡ Baç acess § Conv ǁ Pr Assoc ¶ Esplenom ∗∗ Comp pós-op †† Mort ‡‡ Winslow, 2003 (3) 2119 3,4 408,7 10,8 2,4-6,1 - - 15,5 0,6 Berends, 2004 (10) 50 5,5 - 13 22 - - 14 0 Walsh, 2004 (11) 159 2-3 162-680 11-9 1-15 - - 8 0-0,6 Kucuk, 2005 (8) 30 2,8 187,3 13,3 6,7 6,7 - 16,6 0 Konstadoulakis, 2006 (12) 14 5 685 - 21 - - 21 0 Casaccia, 2006 (13) 309 5,4 1191 8 7 15,5 - 18,1 0,6 Owera, 2006 (6) 15 3 1300 - 6,6 - 100 13,3 0 Sampath, 2007 (5) 51 3 - 11,8 9,8 - - 31,4 0 Makrin, 2008 (14) 28 4,7 - - 14,3 - 25 35,7 0 Mohammed, 2010 (2) 25 2,9 424 12 4 12 24 8 - Sasaki, 2010 (15) 9 9 265 - 0 100 - 22 0 HSJ, 2012 78 4,6 377,5 8 5,1 24,4 18,2 11,5 0 ∗ N – número de doentes submetidos a EL † Tintern – número de dias de internamento pós-operatório ‡ Peso - peso médio dos baços extraídos, em gramas 16 § Baç acess – percentagem de casos em que foram encontrados baços acessórios ǁ Conv – percentagem de casos em que houve necessidade de conversão cirúrgica ¶ Pr Assoc – percentagem de casos em que para além da EL foram realizados outros procedimentos acessórios ∗∗ Esplenom – percentagem de casos em que se considerou que havia esplenomegalia †† Comp pós-op - percentagem de complicações pós-operatórias ‡‡ Mort - percentagem de casos de mortalidade ANEXO Normas da revista: Arquivos de Medicina março, 2012 normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. 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