A Gestão de Qualidade nos Hospitais Portugueses

A Gestão da Qualidade Hospitalar em Portugal Sara Regina Patrício Pereira Campos Rocha Dissertação Mestrado Gestão e Economia dos Serviços de Saúde Orientado por: Professora Doutora Catarina Delgado Professora Doutora Maria Rosário 30.09.2014 i Nota Biográfica do Autor Sara Regina Patrício Pereira Campos Rocha nasceu em Aveiro a 06 de Setembro de 1990. Licenciada em Análises Clínicas e Saúde Pública no ano de 2012. Após diversos estágios curriculares como Analista Clínica, trabalhou em investigação na área de Biotecnologia e Desenvolvimento de Produto. Após iniciar o Mestrado em Gestão e Economia dos Serviços de Saúde na Faculdade de Economia do Porto, trabalhou na LUSAENOR, uma empresa especializada na certificação de sistemas. Começar em breve a trabalhar no Instituto Superior de Administração e Gestão (ISAG) como Assessora do Conselho de Administração, onde irá implementar a gestão da qualidade. Este estudo pretende o término do Mestrado acima referido. ii Agradecimentos Para começar, gostaria de agradecer às minhas orientadoras Dra. Catarina Delgado e Dra. Maria Rosário pela ajuda no desenvolvimento desta dissertação. Sem elas, não teria sido possível a sua realização. Gostaria de agradecer á direção dos hospitais que responderam aos inquéritos enviados no âmbito deste estudo, e principalmente, ao Eng.º Emanuel Silva por toda a disponibilidade e apoio no desenvolvimento deste projecto. À minha mãe e melhor amiga, um grande obrigado por me apoiar incondicionalmente em todas as etapas dos meus estudos e da minha vida. Á minha irmã, por me ensinar paciência e amor incondicional. Á minha avó, que me faz acreditar em mim e me dá vontade de lutar por mais todos os dias. Ás três mulheres da minha vida, adoro-vos. Ao Paulo, pela paciência, amizade e amor que me presenteou nos últimos anos. iii Resumo A Qualidade na Saúde é cada vez mais implementada a nível mundial, pela constante necessidade de melhoria de eficiência dos prestadores de serviços e do aumento da exigência dos consumidores. O presente estudo pretende analisar a gestão da qualidade nos hospitais portugueses, apurando as principais técnicas de controlo e de melhoria utilizadas, de forma a encontrar padrões em factores relacionados com variáveis internas, como a propriedade hospitalar, técnicas e métodos aplicados; e as variáveis externas, como a região. Através do estudo do estado de implementação da qualidade nos hospitais portugueses, assim como das variáveis que mais distinguem os hospitais em termos de Qualidade, apresentamos linhas de melhoria na implementação destas técnicas que os gestores das entidades de saúde podem integrar para aumentar a Qualidade nas suas instituições. Para procedermos a este estudo, utilizámos questionários, entrevistas e uma base de dados agregada através da informação disponibilizada nos Relatórios de Gestão e outros locais públicos de informação. Este estudo permitiu desenvolver uma ferramenta de avaliação da maturidade hospitalar e permitiu compreender quais os indicadores clínicos mais importantes e em que tipo de propriedade hospitalar estes apresentam melhores resultados, assim como demonstrou algumas das técnicas de gestão da qualidade utilizadas nos hospitais portugueses e as motivações, barreiras e factores de sucesso relacionados. Key-words/Palavras-chave: Gestão da Qualidade, Hospital, Implementação, Qualidade hospitalar iv ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 1 2. GESTÃO DA QUALIDADE NOS HOSPITAIS PORTUGUESES: REVISÃO DE LITERATURA .. 3 2.1. DEFINIÇÃO E CONCEITOS/FILOSOFIAS ...................................................................... 3 2.2. DIMENSÕES DA QUALIDADE /PERSPETIVAS DA QUALIDADE ..................................... 4 2.3. CUSTOS DA QUALIDADE .......................................................................................... 4 2.4. FERRAMENTAS E MÉTODOS PARA A GESTÃO DA QUALIDADE ................................... 5 2.5. CARACTERÍSTICAS E DETERMINANTES DO DESEMPENHO NA EMPRESA. ................ 13 2.6. CARACTERIZAÇÃO DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE. .............................. 14 2.7. A GESTÃO DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE: ESTUDOS SEMELHANTES ..... 16 3. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS ..................................................................................... 19 3.1. METODOLOGIAS UTILIZADAS EM ESTUDOS SEMELHANTES .................................... 19 3.2. PROCEDIMENTOS E RECOLHA DE INFORMAÇÃO ..................................................... 23 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................................................... 30 4.1. AMOSTRA ANALISADA .......................................................................................... 30 4.2. QUESTIONÁRIO E ENTREVISTA .............................................................................. 31 Motivações para a implementação em determinados serviços ........................................................ 31 Técnicas ou ferramentas .................................................................................................................. 35 Filosofias .......................................................................................................................................... 40 Liderança ......................................................................................................................................... 42 Profissionais de saúde ...................................................................................................................... 43 Razões de implementação ................................................................................................................ 44 Barreiras à implementação .............................................................................................................. 45 Factores críticos de sucesso ............................................................................................................. 46 4.3. ANÁLISE DE BASE DE DADOS ................................................................................ 47 Hospitais Certificados e Acreditados ............................................................................................... 47 Serviços hospitalares certificados .................................................................................................... 48 Serviços certificados por Propriedade hospitalar ............................................................................ 50 Hospitais Acreditados ...................................................................................................................... 52 Indicadores clínicos ......................................................................................................................... 53 5. CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 60 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 63 ANEXOS A - ANÁLISE DE DADOS E HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO – SPSS ...................... 69 ANEXO C - INQUÉRITO GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR .......................................... 76 ANEXO D - GUIÃO DE ENTREVISTA ............................................................................................... 84 v Índice de tabelas Tabela 1 – Síntese de algumas ferramentas de Controlo .................................................. 5 Tabela 2 – Síntese de algumas ferramentas de Melhoria .................................................. 6 Tabela 3 – Factores de sucesso para a implementação da Gestão da Qualidade ........... 14 Tabela 4 – Estudos Semelhantes - Implementação ......................................................... 17 Tabela 5 – Estudos Semelhantes - Avaliação ................................................................. 19 Tabela 6 – Metodologia utilizada em Estudos Semelhantes ........................................... 22 Tabela 7 – Mapa de variáveis ......................................................................................... 27 Tabela 8 – Serviços certificados a nível nacional ........................................................... 47 Tabela 9 - Teste de Kruskal-Wallis para a Região geográfica (Hipótese 1) ................... 49 Tabela 10 – Nº de Serviços certificados por propriedade hospitalar .............................. 50 Tabela 11: Teste de Kruskal-Wallis para o Tipo de Propriedade (Hipótese 2) .............. 51 Tabela 12 – Serviços hospitalares acreditados por tipo de acreditação .......................... 52 Tabela 13 – Acreditação hospitalar por localização geográfica e por propriedade do hospital. ................................................................................................................... 53 Tabela 14 – Resultados por Localização ........................................................................ 54 Tabela 15 - Resultados por tipo de propriedade ............................................................. 55 Tabela 16 – Resultado da media dos 11 indicadores por Propriedade e Região ............ 55 Tabela 17: Ordenação, por nível, dos indicadores de qualidade (Teste de Friedman e Wilcoxon ranked sign test) (Hipótese 5) ................................................................ 59 Índice de Gráficos Gráfico 1 – Motivação para a implementação de Sistemas de Gestão de Qualidade ..... 31 Gráfico 2 – Avaliações de qualidade externas ................................................................ 32 Gráfico 3 – Apoio técnico a nível organizacional .......................................................... 33 Gráfico 4 – Ações preventivas ........................................................................................ 34 Gráfico 5 - Técnicas/Ferramentas de definição de necessidades mais utilizadas ........... 36 Gráfico 6 - Técnicas/Ferramentas de medição e/ou monitorização mais utilizadas ....... 37 Gráfico 7 - Técnicas/Ferramentas de análise mais utilizadas ......................................... 38 Gráfico 8 – Técnicas/Ferramentas de melhoria mais utilizadas ..................................... 39 Gráfico 9 – Técnicas/Ferramentas de controlo da GQ ................................................... 39 Gráfico 10 – Filosofias de Qualidade mais implementadas ........................................... 40 vi Gráfico 11 – Indicadores clínicos ................................................................................... 41 Gráfico 12 – Procedimentos relacionados com a Liderança/Gestão de Topo ................ 42 Gráfico 13 – Procedimentos relacionados com profissionais de saúde .......................... 43 Gráfico 14 – Motivos para a implementação de GQ vs. Certificação ............................ 44 Gráfico 15 – Barreiras a implementação da GQ ............................................................. 45 Gráfico 16 - Factores críticos de sucesso na implementação da GQ ............................. 46 1 1. Introdução A globalização e o aumento da exigência dos consumidores nos serviços levaram a um grande aumento de estudos sobre a implementação da gestão da qualidade na área da saúde (Villalbi et al., 2012; Dahim et al., 2013). Nos serviços de saúde, mais do que em outros serviços, é essencial evitar o erro médico, não só para que o serviço seja percecionado como sendo de qualidade, como também para não comprometer a integridade física ou mental do consumidor. O erro evitável num serviço de saúde não só pode ser prejudicial para o consumidor, a nível de insatisfação, perda de confiança e desconforto acrescido, mas também leva a uma diminuição de eficiência e aumento de custos extras (Institute of Medicine, 2001). Existe muita controvérsia relativamente à definição de Qualidade na saúde, pela subjectividade do conceito face à área em si, e a diferença de conhecimento do serviço entre prestador e consumidor (Entidade Reguladora da Saúde, 2013). Segundo o Plano Nacional de Saúde a Qualidade na saúde é a “Prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um nível profissional óptimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação do cidadão. Implica, ainda, a adequação dos cuidados de saúde às necessidades e expectativas do cidadão e o melhor desempenho possível.” (Saturno et al, 1990, citado em Direcção Geral da Saúde, 2013, p.2). Para aumento da qualidade em saúde, algumas técnicas de gestão de qualidade desenvolvidas para a indústria, como as filosofias de Deming e Juran, o Six sigma ou Lean, têm sido estudadas e reestruturadas de forma a serem implementadas nos serviços (World Health Organization, 2004; Ramanujam, 2011). O presente documento pretende estudar como é realizada a gestão da qualidade nos hospitais portugueses, apurando as principais técnicas de controlo e de melhoria utilizadas, no sentido de encontrar padrões de implementação em função de variáveis internas, como a dimensão do hospital ou as técnicas aplicadas, e variáveis externas, como a região. Através da análise das diversas variáveis (e dos padrões existentes) e relacionando-os com as técnicas de gestão de qualidade em uso, podemos sugerir melhorias na implementação destas técnicas. Para a procura de padrões nos hospitais portugueses, teremos que ter em atenção algumas variáveis que os diferenciam, como: a região; a propriedade hospitalar 2 (público/privado); o tempo de envolvimento com o Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ); a Acreditação e a Certificação (Weiner, B. J. et al, 2006). Estas variáveis serão analisadas através de entrevistas e questionários enviados aos hospitais portugueses e recorrendo às informações disponibilizadas nos Relatórios de gestão e outros locais públicos de informação. Numa altura em que as reduções no financiamento são constantes e o a despesa total per capita do Sistema de Saúde aumenta, torna-se vital para as instituições de saúde (essencialmente as públicas, dado estarem dependentes de financiamento público) se tornarem o mais eficientes possíveis (Amado e Santos, 2009; Fernandes, 2008). A gestão da qualidade é um dos principais métodos que permite alcançar não só a diminuição de custos, mas aumentar a eficiência e melhorar a qualidade para o paciente (Weiner et al, 2006). 9 de topo. Os seus benefícios são a diminuição de custos, aumento da eficiência e o melhor planeamento estratégico e de gestão. Benchmarking O Benchmarking é uma análise comparativa de processos e/ou resultados do Hospital ou serviço, com uma entidade externa semelhante na composição e serviço a ser prestado (Wait e Nolte, 2005). Ao analisar comparativamente os hospitais ou serviços, permite identificar as melhores práticas clínicas e de qualidade, identificar forças e fraquezas da organização, inovações noutros sectores, melhorando assim a performance das entidades comparadas. A comparação pode ser baseada nos indicadores de resultados da entidade, de performance, de custos, de processos, clínica, interna/externa à organização, intra ou inter-sectorial, de forma competitiva ou funcional, entre outros (Eiff, W., 2012). O Benchmarking pode não ser apenas uma forma de comparação dentro do mesmo sector, entre duas entidades distintas, podendo ser uma iniciativa para introdução da inovação de sectores da indústria, no sector da saúde, através da comparação de métodos implementados, equipamentos, entre outros. É aconselhado realizar diferentes tipos de benchmarking, através de comparações intra-sectoriais, comparações inter-sectoriais e comparações genéricas. A entidade que realiza o benchmarking deve em primeiro lugar analisar qual o processo/produto/indicador que pretende melhorar e qual o resultado que pretende adquirir. As barreiras mais mencionadas foram a variabilidade dos processos nas entidades intra-sectoriais, a sensibilidade ao tempo de implementação, e, a transferibilidade ou não, das inovações de um sector para outro, podendo muitas vezes dificultar implementação. (Eiff, W., 2012) Na área da saúde, o Benchmarking clinico permite a diminuição da variabilidade dos cuidados de saúde e a qualidade dos mesmos, ao longo de diferentes hospitais, admitindo as melhores práticas de cuidados. (Kay, J. 2007). No Reino Unido foi desenvolvida uma ferramenta chamada de Essence Care que permite a comparação, a nível nacional, de metodologias clínicas, pacientes, entre outros. Segundo Matykiewics, L. e Ashton, D. (2005), Essence Care analisa as melhores práticas de cuidados de saúde nas seguintes áreas: “privacidade e dignidade, alimentação e nutrição, higiene pessoal e oral, princípio de cuidado pessoal, cuidados de continência, bexiga e instestinos, úlceras 10 de pressão, segurança de pacientes com necessidades de saúde mental, registos e comunicação.” SERVQUAL e SERVPERF O SERVQUAL permite a medição da qualidade de um serviço através da avaliação das Gaps entre a expectativa e a percepção do cliente, enquanto o SERVPERF mede a variação entre a percepção do cliente e o desempenho do serviço. As dimensões analisadas no SERVQUAL são a confiabilidade, capacidade de resposta, competência , acesso , cortesia , comunicação, credibilidade , segurança, compreensão e tangibilidade, que são agregados em 5 dimensões principais: tangível, confiabilidade, capacidade de resposta, garantia e empatia. (Altuntasa et al., 2012, e Jain e Gupta, 2004) PDSA (Plan-Do-Study-Act) O ciclo Plan-do-study-act permite a melhoria continua através de 4 passos: Planeamento, Fazer, Estudar e Agir. O “planeamento” envolve a planificação das alterações que se tenciona implementar para melhorar o processo, o “fazer” implica a implementação, de preferência em menor escala (Varkey et al, 2007). “Estudar” o processo permite verificar os resultados obtidos e se são de facto o que tencionam desenvolver, e “agem” ao desenvolverem as devidas alterações que permitam melhorar esse processo. Sendo um ciclo, se os resultados não forem concordantes com o planeado, desenvolve-se um novo planeamento, e começa novamente o ciclo.Outra versão mais conhecida deste ciclo é o ciclo de PDCA ou ciclo de Deming, que apenas altera o Estudar por Controlar. (Varkey et al, 2007 e Luzes, 2013) EFQM O European Foundation for Quality Management mede o nível de excelência dos modelos de gestão das organizações e premeia a excelência dos mesmos. O método inclui 10 critérios, divididos em critérios capacitadores, que permitem o bom funcionamento da organização e dos processos, e critérios de resultados, que se foca nos resultados organizacionais. (Moeller, J., 2001; Shaw, 2010) As barreiras à implementação mais usuais de acordo com Moeller (2001), são a falta de tempo dos colaboradores e o pouco envolvimento dos profissionais. 11 Kaizen Kaizen é um método japonês criado inicialmente pela Toyota que significa melhoria contínua e é uma das principais ferramentas do Lean. (Saleem et al, 2012) Este método permite a implementação rápida de pequenas melhorias de baixo risco (eventos Kaizen). O Kaizen permite a diminuição da variabilidade e tem como elementos base a mudança baseada em dados, modificações de baixo custo e baixo risco, empowerment do coleborador, trabalho em equipa, círculos de qualidade, housekeeping (5S), padronização do processo e sugestões para melhoria. (Saleem et al, 2012) Segundo Isaacs e Hellenberg (2009), os 10 passos para um projecto Kaizen incluem a compreensão do local de trabalho, mapear processos, medição de output e produtividade, de eficiência e desperdício, análise de resultados, desenvolvimento de melhorias e sua implementação, revisão de resultados e padronizar novos sistemas. (Saleem et al, 2012) Housekeeping 5S Esta técnica é aplicada normalmente em consequência da aplicação do Kaizen, e é um método de limpeza e organização do local de trabalho, que tem 5 processos chave (Saleem et al, 2012): Seri: Organizar material no local de trabalho eliminando o desnecessário. Seiton: Ordem nos materiais que se mantêm no local de trabalho, com os mais usados, mais acessíveis ao colaborador. Seiso: Limpeza do ambiente de trabalho Seiketsu: Padronização dos processos e manutenção dos S’s mencionados acima Shitsuki: Disciplina na manutenção dos ganhos com o 5S. Lean O Lean é uma filosofia que permite produzir “bem à primeira vez” e distingue os processos que acrescentam valor ao produto ou serviço, e os que não adicionam valor (Dickson et al, 2009). O Lean é implementado de forma a definir o que o cliente define como valor, identificar 12 o fluxo de valor no processo e eliminar desperdícios, e, por fim, o fluxo da linha ou processo. As ferramentas mais utilizadas na área da saúde ao implementar esta filosofa variam entre oValue Stream Map, controlo visual, 5S, padronização, Stop-the-line e mapa de processos. O mais utilizado, VSM, desenvolve um mapa de fluxo do doente, permitindo identificar processos desnecessários ou estrangulamentos do processo (Luzes, 2013). De 2003 a 2013, apenas 44 estudos ou implementações de Lean em serviços de saúde foram publicados. De acordo com Luzes (2013), cerca de 61% das implementações de Lean foram em serviços de saúde do Norte, sendo 70,5% em Hospitais. No entanto, a maior parte das implementações são realizadas nos serviços de aprovisionamento, armazém e logística. Dentro deste estudo, demonstraram que as ferramentas do Lean mais utilizadas são o 5S, a VSM, kanban, gestão visual e trabalho padronizado, respectivamente. As vantagens mais evidentes e mencionadas foram a melhoria da satisfação dos colaboradores e melhoria nos processos, eliminação de desperdícios e melhoria da qualidade. Desperdícios (Luzes, 2013):  Atrasos: tempos de espera  Processamento excessivo: excesso burocracia  Aprovisionamento: stocks e material desnecessário  Transporte: movimentação desnecessária de pacientes, equipamentos, entre outros  Movimentação desnecessária: transmissão de informação ou movimentação dos colaboradores em diferentes alas  Produção excessiva: testes e procedimentos desnecessários; excesso de medicação  Defeitos: erros na medicação, infecções hospitalares. Six Sigma O Six sigma é um método muito implementado na indústria, que possibilita a análise e redução da variabilidade dos processos, diminuindo os defeitos e erros nos mesmos. Integrado no Six Sigma, está a ferramenta DMAIC ou “Define (Definir), Measure 13 (Medir), Analyze (Analisar), Improve (Melhorar) e Control (Controlo)”. De acordo com Andrietta e Miguel (2009), os maiores benefícios na aplicação deste método são a melhoria contínua dos processos, aumento da satisfação do cliente, aumento da produtividade e redução de custos por redução de defeitos. (Miguel, P. e Andrietta, J., 2009) Total Quality Management A TQM é uma filosofia de melhoria da qualidade que envolve todos os colaboradores de determinada empresa e foca-se no aumento da qualidade dos clientes internos (colaboradores da empresa e fornecedores) e externos (governo, cliente que compra o serviço, etc). O método de TQM refere que os componentes mais importantes para o sucesso da sua implementação é o compromisso da gestão de topo e a formação contínua. (Saleem et al, 2012) 2.5. Características e Determinantes do Desempenho na empresa. Após a análise das técnicas e métodos já implementados nos hospitais portugueses, será realizada uma análise de determinadas variáveis que podem influenciar a performance de um hospital, de modo a procurar padrões de melhoria determinados pela implementação do SGQ. De acordo com Wardhani (2009), os 6 determinantes para a implementação de um Sistema de Gestão da Qualidade bem sucedido, são: Outras variáveis, a nível das características hospitalares, baseadas nos factores determinantes da performance no sector da saúde, mencionados por Weiner (2006) e Cohen (2008), que iremos contabilizar neste estudo são: 14 Factores de sucesso e factores determinantes da implementação da Qualidade no Sector da Saúde Wardhani (2009) Weiner (2006) e Cohen (2008) Choudhury, A. (2011) Design organizacional Região (norte/sul, interior/litoral); Capacidade dos processos Liderança na Qualidade Características da gestão (idade do director, qualificações, etc.); Liderança Envolvimento dos clínicos Propriedade hospitalar (público/privado); Envolvimento dos clínicos Competência Técnica Acreditação Formação Estrutura do SGQ Estrutura hospitalar (nº de pessoal médico e não médico, nº de pacientes atendidos diariamente, etc.) Abordagem ao erro Cultura organizacional Financiamento alocado ao SGQ Resolução de problema orientado por dados Metodologias para a melhoria contínua Trabalho padronizado Mapeamento do fluxo de valor Apoio Técnico Tabela 3 – Factores de sucesso para a implementação da Gestão da Qualidade 2.6. Caracterização da Qualidade nos serviços de saúde. O direito à cobertura universal de todos os cidadãos, pelo Serviço Nacional de Saúde, levou a uma melhoria global dos indicadores de saúde em Portugal, mas também a um aumento constante nas despesas de saúde públicas. Nos últimos anos ocorreram reformas na saúde de forma a diminuir esses gastos, como por exemplo os hospitais com Gestão privada e a criação das USF. Um dos principais métodos para diminuição 15 da despesa e aumento da eficiência hospitalar é a Gestão da Qualidade. (Fernandes, 2008) Os Hospitais em Portugal sofreram uma agregação em Centros Hospitalares por região, que por sua vez pertencem ao Sector Empresarial do Ministério da Saúde. O Organograma do Ministério da Saúde segue no Anexo I. Os Hospitais pertencem ao Serviço Nacional de saúde, em conjunto com os agrupamentos de centros de saúde e as unidades locais de saúde. A nível Nacional foram realizados alguns estudos sobre a Gestão da Qualidade, que se focam mais nos Centros de Saúde (Mendes, 2012).  Monitorização da qualidade organizacional dos Centros de Saúde (MoniQuor CS)  Programa Nacional de Acreditação Hospitalar – protocolo IQS/KFHQS  Quali gest (sem resultados oficiais)  Europep – satisfação com o médico de família e CS  Linhas de orientação clinica  Avaliação da satisfação dos profissionais  Normas de Orientação Clínica O estudo da Gestão da Qualidade em hospitais foi direccionado mais a nível europeu com os projectos:  MARQuIS: analisou a gestão da qualidade dos hospitais europeus para analisar a possibilidade de desenvolver um método de gestão da qualidade europeu. No entanto, os resultados permitiram verificar que não era necessário um único sistema, mas que era preferível combinar os já existentes. (Mendes, 2012)  DUQuE: este programa tenciona estudar e avaliar os sistemas de gestão de qualidade dos hospitais europeus, avaliando os factores determinantes dessa implementação e o seu impacto a nível hospitalar. Prevê-se o seu término em Agosto de 2014, apesar de na data de entrega desta dissertação, ainda não terem sido publicados os seus resultados. (Groene et al, 2010) 16 2.7. A gestão da qualidade nos serviços de saúde: Estudos semelhantes Para a Revisão de Literatura em estudos semelhantes, estes foram divididos em estudos sobre a Implementação e sobre a Avaliação dos SGQ.Em Portugal, apenas foram encontradas dissertações sobre estes temas, sendo que os estudos semelhantes variam de países como Brasil, Indonésia e Holanda, EUA, Irlanda e Reino Unido. Com a diversidade de ferramentas analisadas neste estudo, os estudos semelhantes incluídos poderiam ser bem mais. No entanto, focou-se na implementação de diferentes frameworks e apenas nos estudos relativos a hospitais ou serviços hospitalares. O presente estudo analisa mais a vertente de avaliação do sistema de gestão de qualidade, no entanto, iremos mencionar de seguida também alguns estudos de implemnetação que complementam o factor de avaliação do mesmo. É essencial a correcta implementação para melhores resultados de avaliação. 17 Autor Unidade de análise País Ferramentas Dificuldades Benefícios Conclusões Harten et al (2000) Hospital de reabilitação Irlanda Design de método Dificuldades na descrição da intervenção, em factores internos e externos e na comparação de entidades Permite guiar o desenvolvimento de uma ferramenta para avaliação do SGQ Desenvolve um design para avaliação de Sistemas de Gestão da Qualidade. Chinowsky (2008) Serviços EUA Staircase Model Deve personalizarse ao contexto empresarial. Amostra limitada a nível demográfico. Fornece um mapa de passos a seguir para uma implementação bem sucedida. Proposta de modelo de implementação de melhorias ou de novos processos com passos detalhados. Babakus e Mangold (1991) Hospitais EUA SERVQUAL Baixa taxa de resposta. Necessidade de trabalhar na forma de expor as perguntas (sem conotações positivas ou negativas). Teste da efectividade da técnicas de melhoria de qualidade Analisa a utilidade da ferramenta SERVQUAL modificada para estudar a percepção dos pacientes do serviço hospitalar. Carboneau et al (2010) Hospitais EUA Lean Six Sigma Necessidade de tornar esta questão "á prova de erro" Diminuição de 51% de casos de MRSA hospitalar após implementação Implementação de Lean Six Sigma para redução de infeções adquiridas de MRSA. Nikolay et al (2011) Hospital/Serviço cirúrgico Reino Unido PDCA, PDSA, SPC, Lean, Lean Six Sigma, TQM Pode haver tendências, alterações demográficas, dificuldade de generalização. A qualidade auxilia a diminuir infeções pósoperatórias, aumentar eficiência pela diminuição de atrasos e melhoria de outcomes. Estuda a aplicação da gestão da qualidade da indústria para a saúde Tabela 4 – Estudos Semelhantes - Implementação Os Estudos Semelhantes relativos à implementação demonstraram que a implementação da Gestão da Qualidade em serviços de saúde permite grandes melhorias a nível de performance hospitalar, satisfação de pacientes e melhoria dos indicadores clínicos e financeiros. Uma das barreiras indicadas é a implementação em diferentes unidades de saúde ao mesmo tempo, como menciona também o estudo de 18 Luzes 2013. As vantagens mencionadas são a diminuição de infeções pós-operatórias, melhoria dos outcomes, entre outros. Autor Unidade de análise País Ferramentas Dificuldades Benefícios Conclusões Lent et al (2012) Hospitais/Esp ecialistas de 94Hosp. Holanda Logística Pode ser tendencioso ao entrevistado. Questionário com 5 factores: tipo de hospital, abordagens à logística de pacientes, frequência de actividades de melhoria, realização de objetivos, uso de ajuda externa e formação, e métodos de avaliação. Examina as abordagens e ferramentas para melhorar a logística de pacientes em Hospitais da Holanda. Weiner et al (2006a) Hospitais EUA Indicadores Não é estatisticamente representativo dos EUA. Permite relacionar indicadores e características hospitalares. Relação entre Implementação da Qualidade e 6 indicadores de qualidade de nível hospitalar e a sua relação com as características hospitalares e de mercado. Groene et al (2010) Hospitais Europa DUQuE Não apresenta resultados, apenas expõe metodologia Desenvolvimento de medições da cultura organizacional, envolvimento dos clinicos e empowerment do paciente e validação de indicadores. Desenvolvimen to de métodos de avaliação da maturidade de sistemas e posterior avaliação dos hospitais europeus. Wardhania et al (2009) Indonesia e Holanda Hospitais Factores de sucesso da implementação Necessidade de criação de medições de cultura organizacional e de alargamento a países em desenvolvimento. Identifica os factores determinantes na implementação de qualidade hospitalar. Factores determinantes: Cultura organizacional, design, liderança para a qualidade, envolvimento dos médicos, estrutura da qualidade e competência técnica. Morrow et al (2011) Hospitais Reino Unido The Productive Ward Devem ser realizados mais estudos sobre a eficiência clínica. Não considera hospitais que não adoptaram. Decisores políticos devem-se basear em adopções bem sucedidas. Revisão sobre a implementação a grande escala da melhoria da qualidade 25 Capacidade dos processos -Características hospitalares - O Hospital participa em avaliações externas da qualidade? Quais? -Quais os serviços com Acreditação/Certificação/Gestão da Qualidade implementada ou em fase de implementação, e a ordem por que foi realizada? -Após acompanhar a implementação das práticas mencionadas, quais as barreiras que dificultaram essa mesma implementação? - Na sua opinião, quais os factores críticos para o sucesso da implementação de Gestão da Qualidade na área da saúde? - Qual a motivação a nível hospitalar para implementação da Gestão da Qualidade? Analisar os resultados atingidos pela organização, assim como a motivação para a implementação , barreiras e factores críticos de sucesso. Cohen et al (2008). Práticas de implementação Liderança O Hospital tem um orçamento específico para a qualidade? Outro tipo de financiamento externos (concursos, prémios, financiamento de projectos pela EU. Etc)? Consideram o SGQ uma questão prioritária? Avalia anualmente ou semestralmente se os profissionais cumprem os procedimentos de segurança do doente? Analisa e toma decisões com os resultados dos GQ? Reconhecem o sucesso dos projectos de GQ e a quem os desenvolveu. Monitorizam a execução dos planos de melhoria da qualidade? Consideram os índices de qualidade no Planeamento Estratégico Hospitalar? Esclarece o que é esperado dos profissionais de saúde relativamente ás melhorias da qualidade? Comunicam a todos os colaboradores os resultados da qualidade? Demonstrar os comportamento s da Gestão de Topo que permita a implementação e melhoria do SGQ e para motivar os seus colaboradores. Perceber importância estratégica dada pela organização. DUQuE (2011); Cohen et al (2008); Choudhury (2011) Envolvimento dos colaboradore s Os profissionais de saúde têm capacidade para identificar, analisar e agir em oportunidades de melhoria da qualidade? Conhecem a sinalética hospitalar (sinais de segurança)? Avaliar a capacidade da organização de motivar, reconhecer e desenvolver o DUQuE (2011); Cohen et al (2008); Choudhury 26 Utilizam GQ no dia-a-dia? São incentivados a comunicar eventos adversos ou incidentes? Recebem newsletters ou outro tipo de informação sobre os planos a serem desenvolvidos em qualidade? São incentivados a desenvolver projectos na área da qualidade? potencial dos seus colaboradores, assim como envolve-los no SGQ (2011) Formação Existe avaliação de Desempenho de todos os colaboradores? Após análise, são comunicados os resultados e utilizados para decisões relativas a promoções e cargos? Os profissionais de saúde recebem anualmente formação na área da qualidade e melhoria dos cuidados? E na área de segurança do pacientes? E na área médica? -E os gestores intermédios? Avaliar a identificação e desenvolviment o das competências dos seus colaboradores DUQuE (2011); Choudhury (2011) Abordagem ao erro Qual a abordagem do Hospital perante erros médicos ou quase-erros? Quais são as medidas preventivas de erros médicos adoptadas pelo Hospital? Analisar como a organização gera os erros Choudhury, A. (2011) Resolução de problema orientado por dados As acções preventivas, correctivas e de correcção adoptadas são todas baseadas e justificadas em dados? Analisa a capacidade de resolução de problemas baseando-se em dados Choudhury, A. (2011) Metodologias para a melhoria contínua Quais as metodologias/filosofias/ferramentas que estão implementadas ou em fase de implementação no hospital? Quais as métricas/ indicadores de qualidade que avaliam? Quais os protocolos formais (de prevenção/profilaxia) implementados no Hospital? -Quais os serviços com Acreditação/Certificação/Gestão da Qualidade implementada ou em fase de implementação, e a ordem por que foi realizada? -Qual o motivo pela qual seguiram essa ordem de implementação dos serviços? - Quais os métodos/filosofias/ferramentas que estão implementadas ou em fase de implementação? (dar Analisar a forma como a organização identifica, concebe e gere os processos. DUQuE (2011); Choudhury (2011) 27 exemplos) Trabalho padronizado Os procedimentos são revistos sempre que aplicável e baseados nas Boas práticas? Os procedimentos estão em local de rápido e fácil acesso? Avalia a capacidade de padronização dos processos Choudhury, A. (2011) Mapeamento do fluxo de valor Avaliam e mapeiam o fluxo do utente dentro do Hospital? O Hospital está desenvolvido de forma a manter um fluxo simples dos utentes ao longo das consultas? Desenvolvem métodos de apoio na acessibilidade e deslocação ao longo do edifício? Avalia o mapeamento de processos Choudhury, A. (2011) Apoio técnico O hospital desenvolveu Registo médico electrónico de internamentos? Resultados de exames e imagiologia disponíveis electronicamente em unidades de internamento/salas de consulta? Sistema de prescrição informatizada de medicação em internamento? Sistemas de apoio à decisão (alertas e lembretes)? Sistemas de comunicação de incidentes? Registo de complicações? Avalia o apoio técnico providenciado ao SGQ Choudhury, A. (2011); DUQuE (2011) Tabela 7 – Mapa de variáveis As variáveis de Formação, Abordagem ao erro, Resolução de problemas orientado por dados, Trabalho padronizado e Mapeamento de Fluxo de valor não foram considerados no Questionário original enviado aos hospitais, por este estudo focar-se nas técnicas implementadas. No entanto, foram incluídas estas variáveis pela sua utilização durante a entrevista e para o caso de se utilizar este método de na avaliação do índice de maturidade a nível hospitalar, com todas as variáveis importantes para o mesmo. Para resultados mais fiáveis e pormenorizados, para facilitar a comparabilidade entre empresas, as questões devem ser em Escala de Likert, ao contrário deste inquérito. Em seguida, iremos descrever as variáveis incluidas no questionário e na entrevista e explicar a sua importância para as incluir na metodologia. Padrões de implementação A verificação dos padrões de implementação permite identificar se existem diferenças a nível regional ou de propriedade hospitalar, entre outros, relativamente à implementação da gestão da qualidade, da certificação, da acreditação e de outros 28 métodos. Sendo assim, podemos identificar os padrões dos hospitais que seguem as Boas práticas e desenvolvem métodos eficientes que permitam a melhoria da qualidade e eficiência. Perfil do hospital O Perfil do hospital caracteriza os hospitais questionados. São estes dados que permitem identificar padrões e diferenças em hospitais. Capacidade dos processos A capacidade dos processos identifica a capacidade dos mesmos de ir encontro à expectativa do cliente. Para isso, e visto que a informação de satisfação do cliente não está disponível, são incluídos todos os métodos de avaliação externa que o hospital se sujeita, de modo a compreender a capacidade e competência hospitalar. Práticas de implementação As práticas de implementação permitem diferenciar os diferentes métodos, ferramentas, filosofias, entre outros, implementados em diferentes hospitais. Liderança O compromisso da gestão de topo ou compromisso organizacional é um dos factores mais importantes numa implementação e um dos factores da qualidade mais usualmente mencionados. A importância que a gestão de topo emprega à gestão da qualidade pode ditar ou não o seu sucesso. Não só deve ser a gestão de topo a incentivar a sua implementação, como deve também avaliar o que foi implementado e decidir com base nesses resultados. (Cohen et al., 2008) Envolvimento dos colaboradores Na área da saúde é muitas vezes mencionado o envolvimento dos clínicos como um factor determinante para o sucesso das implementações. A formação dos colaboradores nos diferentes métodos e ferramentas implementados e o incentivo ao desenvolvimento de outros métodos é essencial de forma a que todos os colaboradores compreendam e incentivem a Gestão da qualidade na empresa. 29 Metodologias para a melhoria contínua As metodologias analisadas foram divididas em etapas DMAIC (Do, Measure, Analyze, Improve, Check) de forma a diferenciar os métodos utilizados nos diferentes estágios de implementação. A intenção é compreender se nos hospitais as ferramentas utilizadas variam consoante a necessidade e as filosofias são apropriadas ao sector. (Cohen et al, 2008). Formação A formação dos colaboradores e da gestão de topo não só na área da qualidade e segurança do doente, mas também formação contínua e para actualizar conhecimentos é essencial na área da saúde. O desenvolvimento e crescimento de tecnologia e métodos de diagnóstico e terapêutica têm crescido e expandido nos últimos anos, pelo que a contínua procura e formação nas melhores práticas não só é essencial, como deve ser obrigatória. (Cohen et al, 2008). Abordagem ao erro Na área de saúde, a abordagem da gestão ao erro deve ser tomada com muita precaução. As acções preventivas são fundamentais relativamente a evitar erros de medicação, entre outros, que possam não só influenciar o tratamento do paciente, como a própria vida do mesmo. Deve ser constantemente analisada a competência dos profissionais na detecção do erro a tempo de ser corrigido, de o analisar e desenvolver métodos para o evitarem futuramente. (Cohen et al, 2008). Resolução de problema orientado por dados A resolução de problemas a nível clínico ou administrativo deve ser baseado em dados gerados por uma análise do problema. A gestão da qualidade deve gerar dados ou indicadores que permitam a melhoria dos processos e prevenir os problemas. Trabalho padronizado Na área de diagnóstico, como serviços de Patologia Clínica, os procedimentos documentados e as melhores praticas devem estar acessíveis para todos os 30 colaboradores. Nas áreas de menor variabilidade de processos, é necessária a padronização dos mesmos e a disponibilização desta informação a todos os colaboradores dessa mesma área. A padronização permite a diminuição da variabilidade no processo e por consequência, os erros no processo. (Saleem et al, 2012) Mapeamento do fluxo de valor De acordo com Cohen et al (2008), a melhoria do fluxo do utente ao longo do hospital é uma das actividades de melhoria de qualidade mais utilizadas a nível hospitalar. A rapidez e acessibilidade aos blocos operatórios e outros locais, principalmente na área das Urgências são fundamentais para um tratamento rápido e eficiente. Apoio técnico Com o crescimento da tecnologia, existem agora métodos de controlo de grande fiabilidade na área informática. O desenvolvimento e implementação destes métodos para auxiliar na agregação de dados e indicadores clínicos e de gestão que permitam identificar as necessidades e que caracterizem o hospital. (Cohen et al, 2008). 4. Resultados e Discussão Para a análise da Gestão da Qualidade Hospitalar, é necessário avaliar a Gestão da Qualidade a nível hospitalar e a nível de serviço. Desta forma, podemos analisar a capacidade de providenciar um serviço com qualidade que corresponde às expectativas do utente. 4.1. Amostra analisada Ao longo dos anos, os hospitais sofreram uma grande redução de recurso, com uma diminuição no seu total de 559 hospitais (48.821) em 1961 para 226 em 2011 (35.601) camas. Os 226 Hospitais públicos e privados serão a população a estudar (PORDATA, Base de Dados Portugal Contemporâneo, 2013). Foram analisados no total 139 hospitais, dos quais 4 são PPP’s, 33 são Privados, 80 são Públicos e 21 são Hospitais Sociais, correspondentes principalmente às Misericórdias. Relativamente à localização dos Hospitais, 7 estão localizados no Alentejo, 7 no 31 algarve, 27 no Centro do País, 43 em Lisboa e Vale Tejo e 55 no Norte do país. Por falta de dados, não foram incluídos os Hospitais das Ilhas, a nível da base de dados, estando apenas incluídas no questionário, nem a totalidade de Hospitais a nível Nacional. 4.2. Questionário e Entrevista Apenas 9 respostas foram enviadas do Questionário e uma entrevista, em que 6 são Hospitais Públicos, 2 hospitais privados e 1 hospital social. Relativamente à localização geográfica, 3 dos hospitais pertencem às Ilhas, 3 no Norte, 2 em Lisboa e Vale do Tejo e 1 no Alentejo. A taxa de resposta aos questionários foi assim de 6,5%. Motivações para a implementação em determinados serviços Gráfico 1 – Motivação para a implementação de Sistemas de Gestão de Qualidade De acordo com o gráfico 1, a maior motivação para a decisão de implementação da Gestão da Qualidade, ou Certificação, num determinado serviço, é através da escolha do mesmo pela Gestão de Topo, seguido de garantir a qualidade dos serviços de apoio à área clínica. 012345 Acreditação transversal a todo o hospital Escolha da Gestão de Topo Garantir Qualidade de Serviços de Apoio à Área clínica Maior facilidade na medição de resultados Maior necessidade de padronização Imposição do Contrato de Gestão Indicação da tutela Motivações para implementação 32 Segundo a entrevista que realizámos, o hospital preferiu garantir a implementação da qualidade de serviços de apoio à área clínica, que são tranversais a todos os serviços da área clínica, como as operações hoteleiras, aprovisionamento, farmácia. A qualidade destes serviços operacionais são essenciais para que a área clínica possa desenvolver de forma eficaz o seu trabalho. Um exemplo é a entrega da alimentação a horas ao doente pelas operações hoteleiras, de forma a que a área clínica se possa focar apenas na sua área, não tendo necessidade de gastar horas na organização da alimentação dos pacientes. Sendo assim, o melhor desempenho dos indicadores da área de suporte, irá melhorar por consequência os indicadores da área clínica. Avaliações externas da qualidade Gráfico 2 – Avaliações de qualidade externas As avaliações externas mais comuns são a Certificação ISO 9001 e a Acreditação CHKS. A acreditação para ensino apenas é mencionada uma vez por apenas termos um hospital universitário com resposta. Sendo apenas a resposta de 4 hospitais da Certificação e 1 hospital em grande parte das opções, não pode ser tirada qualquer conclusão da pergunta associada. Recursos aplicados à qualidade 0 1 2 3 4 Inspeção obrigatória/renovação de… Acreditação CHKS Auditorias diversas Acreditação Joint Comission… Equass Certificação ISO 9001 Certificação ISO 14001 Acreditação para ensino Avaliações externas 33 Relativamente aos recursos da qualidade, grande parte dos hospitais investe em grupos ou comissões com técnicos na área da qualidade, o que sugere um orçamento interno específico para a qualidade. Dos 9 hospitais que responderam, 6 são de média dimensão (100 a 500 camas), 2 de grande dimensão (>500 camas) e um de pequena dimensão (50 a 100). Segundo o estudo de Weiner (2006b), os hospitais de média dimensão tem uma melhores resultados por terem os recursos necessários (administrativos e clínicos) e dimensão suficiente para justificar a implementação. Os de grande dimensão podem ser complexos o que dificulta a comunicação interna, enquanto os mais pequenos podem não conseguir gerar os recursos necessários. Os recursos alocado á gestão de qualidade podem suportar a intenção séria de implementação da qualidade (Weiner, 2006b) Apoio técnico A questão do apoio técnico é direccionado mais à parte informática de aplicação a nível hospitalar, que auxilia no controlo da qualidade. Gráfico 3 – Apoio técnico a nível organizacional Os apoios informáticos mais utilizados são o Sistema de prescrição informatizada de medicação, Resultados de exames e imagiologia disponíveis electronicamente em unidades de internamento/salas de consulta e Registo médico electrónico de internamentos. De acordo com Cohen et al (2008), os Sistemas de gestão da medicação 012345678 Registo de complicações Registo médico electrónico de internamentos Resultados de exames e imagiologia… Sistema de comunicação de incidentes Sistema de prescrição informatizada de… Sistemas de apoio à decisão (alertas e… Apoio técnico 34 e de comunicação e arquivo são os mais utilizados, mas o sector da saúde ainda tem uma baixa implementação de tecnologia informática. A razão para a hesitação e dificuldade de implementação tecnológica pode variar entre o custo efectivo de implementação, ao facto de o sector da saúde ser um sector em que a confidencialidade é uma prioridade, pelo que a hesitação da sua implementação pode ser devido ao medo de entrada externa no sistema e roubo da dos. Na entrevista realizada, o hospital analisado desenvolveu uma ferramenta com diversos indicadores clinicos e de gestão agregados através de um programa de informática ao qual qualquer gestor intermédio, e outros colaboradores, se pedirem, têm acesso. Ações preventivas desenvolvidas As ações preventivas incluem protocolos de prevenção a nível hospitalar que permitam evitar erros que possam comprometer o tratamento ou melhoria do utente. Gráfico 4 – Ações preventivas As ações preventivas mais comuns são a prevenção da úlcera de pressão, política de transfusão de sangue, passagem de informação para outras entidades, prevenção de infeção no local cirúrgico e utilização de antibióticos profiláticos. Com a utilização baixa de reconcialiação de medicamentos e utilização de material médico, observa-se uma tendência acrescida para diminuição de eventos adversos, sendo os mais 0123456789 Prevenção de úlceras de pressão Passagem de informação do doente a outra… Política de transfusão de sangue Prevenção da infeção por cateter venoso central Prevenção de infecção no local cirúrgico Prevenção de pneumonia associada ao ventilado Reconcialiação de medicamentos Triagem pré-operatória Utilização de antibióticos profilácticos Utilização de material médico (muletas,… Ações preventivas 41 Indicadores clínicos mais utilizados Gráfico 11 – Indicadores clínicos A Satisfação do cliente e as reclamações são os indicadores mais utilizados, com a sua utilização em todos os hospitais, seguidos de Infeções hospitalares, Tempos de espera na Consulta Externa e nas urgências, a Readmissão de doentes não planeada e os Eventos adversos. A utilização do indicador de satisfação do cliente demonstra que de facto é medido, apesar de não ser pelo metodo de SERVQUAL. De acordo com Cohen et al (2008), os indicadores mais medidos são a satisfação do cliente, os resultados dos projectos de qualidade (bastante mencionados neste inquérito), as infeções hospitalares, eventos adversos e taxa de erros na medicação. Apenas a “Taxa de erro de medicação” ainda é pouco medida de acordo com este inquérito. No entanto, não podemos retirar nenhuma conclusão visto a quantidade de inquéritos respondida não ser significativa. É de salientar o baixo número que referiu o controlo da taxa de erros de medicação e a 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeções hospitalares Reclamações Satisfação do cliente Nível de Qualidade dos Cuidados Produtividade hospitalar Eventos adversos Resultados das implementações da qualidade Reconciliação da medicação Taxa de erro na medicação Taxa de mortalidade para GDH de baixa… Taxa de erros médicos Readmissão de pacientes não planeada Tempo de espera para acesso a Consulta de Dia Tempo de espera nas urgências Tempo de espera para… Gestão de Risco Nº pacientes por enfermeiro Outros indicadores regionais e nacionais Indicadores clínicos utilizados 42 sua reconciliação. Liderança De acordo com as respostas aos questionários, todos os procedimentos envolvendo a liderança foram considerados, sendo os mais respondidos que “Comunicam a todos os colaboradores os resultados da Qualidade”, “Reconhecem o sucesso dos projectos de GQ” e “dão reconhecimento a quem os desenvolveu”, “Considera o SGQ uma questão prioritária” e “Consideram os índices de qualidade no Planeamento Estratégico do Hospital”. Neste caso, demonstra que a maioria dos hospitais analisa e toma decisões com base em resultados. Gráfico 12 – Procedimentos relacionados com a Liderança/Gestão de Topo De acordo com Sampaio et al (2010) menciona que a falta de compromisso de gestão de topo é uma das maiores barreiras à implementação, o que vai de encontro aos “Factores críticos de sucesso”. A importância dada pela gestão à gestão da qualidade pode condicionar o seu sucesso, visto ser a gestão de topo que concede o financiamento à mesma. De notar, que mesmo sendo considerada uma prioridade, as modificações organizacionais significativas podem demorar até 10 anos se sentirem realmente e de forma constante. Em todos os hospitais inquiridos, todos mantinham algum tipo de controlo de qualidade 01234567 Consideram os índices de qualidade no… Considera o SGQ uma questão prioritária Toma decisões baseadas nos resultados de GQ Monitorizam a execução dos planos de… Reconhecem o sucesso dos projetos de GQ e… Comunicam a todos os colaboradores os… Esclarece o que é esperado dos profissionais… Monitorizam a execução dos planos de… Avalia anual ou semestralmente se os… Liderança 43 implementada, o que pode demonstrar que de facto as intenções e motivações da liderança pode justificar o sucesso da implementação da qualidade hospitalar. Profissionais de saúde Os resultados relativamente às capacidades dos Profissionais de saúde também estão equilibrados, com maior nº de respostas em “São incentivados a desenvolver projectos na area da Qualidade”, “conhecem a sinalética hospitalar” e “são incentivados a comunicar eventos adversos”. Gráfico 13 – Procedimentos relacionados com profissionais de saúde O envolvimento dos clínicos nos procedimentos de qualidade são muito mencionadas na literatura, com indicações de que estão menos envolvidos nas actividades de qualidade e de utilizar os métodos no dia-a-dia. (Cohen et al, 2008) Um dos factores críticos mais mencionado neste inquérito foi o Envolvimento dos métodos, assim como o consideram uma barreira. De acordo com a entrevista, a falta de envolvimento dos clínicos não está relacionada com a pouca preocupação, mas sim com o excesso de trabalho e o aumento de carga laboral sem compensações extras. No entanto, Cohen et al (2008) descobriu que o envolvimento dos enfermeiros em actividades de qualidade era superior à dos médicos. A falta de envolvimentos de profissionais de saúde na área de gestão pode indicar a necessidade de formação na área de gestão e de qualidade, de modo a compreenderem a necessidade da mesma a nível organizacional, ou desenvolver um método de 0 5 10 Têm a capacidade de identificar, analisar e… São incentivados a comunicar eventos… Conhecem a sinalética hospitalar (sinais de… São incentivados a desenvolver projectos… Recebem newsletters ou outro tipo de… Profissionais de saúde Resultados 44 compensação. Razões de implementação As razões para a implementação da Gestão da Qualidade ou Certificação a nível geral é mencionada de seguida no gráfico X, que refere que a motivação para a Certificação é principalmente o reconhecimento externo, ao contrário da implementação da GQ, que tem essa como a razão menos compatível. Gráfico 14 – Motivos para a implementação de GQ vs. Certificação Desta forma, conseguimos concluir que a motivação para a Certificação é uma motivação externa, sendo que a motivação para implementação da Gestão da Qualidade uma motivação interna. (Sampaio et al, 2008). Apesar de neste estudo não serem avaliados os benefícios da sua implementação, Sampaio et al (2008) definiu que se a motivação for interna ou externa, os benefícios também serão internos ou externos, respectivamente, ou seja, se a motivação da certificação for o reconhecimento, haverá mais benefícios nessa área, e menos benefícios internos como na melhoria da qualidade dos cuidados em si. A implementação da certificação pode ter outros motivos, de acordo com a informação reunida na entrevista, como vamos mencionar de seguida. Um os motivos é a obrigatoriedade legal, como já mencionado. Outro dos motivos é a intenção de entrar no 0246810 Padronização do cuidado ao utente Foco no cliente Diminuição de custos Melhoria do desempenho Aumento da satisfação dos utentes Reconhecimento externo Motivos para implementação da GQ vs. Certificação Certificação Gestão da Qualidade 45 mercado com venda de testes alérgicos, por exemplo, ou outros produtos. Com o reconhecimento externo, a venda ao mercado externo auxilia a nível de marketing. Também podem necessitar da certificação por competitividade entre hospitais, como por exemplo na área da Obstetricía, que de momento tem um mercado muito competititivo, com o nascimento de cada vezmenos criança, também provoca um desejo dos profissionais de saúde em certificar o seu departamento, principalmente se outros hospitais já o tiverem feito. Barreiras à implementação Na literatura foi muitas vezes mencionada a dificuldade de implementação de determinadas técnicas por diversas razões. De acordo com as respostas nos questionários enviados, a maior barreira é a falta de envolvimentos dos clínicos, seguido de excesso de trabalho e dificuldade de implementação de determinados métodos. A escassez de meios humanos foi mencionada em separado por ter sido adicionada como Outros, no entanto pode ser considerada como Excesso de trabalho. Gráfico 15 – Barreiras a implementação da GQ A nível do Privado, a maior barreira é o envolvimnto dos clínicos, assim como o público. As dificuldades são semelhantes por propriedade hospitalar, excepto que no Privado não foi mencionado o excesso de burocracia, provavelmente por terem métodos de financiamento diferentes. De acordo com a informação mencionada em entrevista, o excesso de trabalho e 0 2 4 6 8 Envolvimento dos Clínicos Dificuldade de implementação de… Excesso de trabalho Custo elevado Elevada Burocracia Escassez meios humanos Barreiras a implementação Resultados 46 acumulação de funções é a queixa mais comum entre profissionais de saúde, por não terem compensação extra por esta função extra. Segundo Weiner (2006b), as maiores barreiras relacionado com o envolvimento dos clínicos é a falta de tempo e de treino em GQ e a falta de sistemas de recompensa adequados, o que vai de encontro à informação adquirida. Factores críticos de sucesso Os Factores críticos de sucesso da implementação implica que recursos ou métodos são absolutamente necessários para uma implementação bem sucedida. Neste estudo foi mencionado o Compromisso da Gestão de Topo, que vai de encontro à literatura, seguido de envolvimento dos clínicos (Sampaio et al. 2008). Os hospitais com propriedade privada, mencionaram apenas estes 2 factores de sucesso, sendo que os restantes foram mencionados pelos hospitais públicos. É portanto essencial o envolvimento de todos os recursos humanos no esforço da qualidade. Gráfico 16 - Factores críticos de sucesso na implementação da GQ De acordo com a informação do entrevistado, ele sente que um factor de sucesso na implementação e na melhoria da qualidade dos cuidados é o facto de o Hospital analisado ser um hospital universitário. Desta forma, toda a inovação e informação gerada pelos estudantes e professores da universidade, é facilmente implementada no hospital. 01234 Compromisso da gestão de topo Condições para desenvolvimento de… Financiamento Multidisciplinariedade Envolvimento dos clínicos Auditorias de valor acrescentado Factores de sucesso na implementação 47 4.3. Análise de Base de Dados Hospitais Certificados e Acreditados Dos 241 serviços hospitalares analisados que possuem Certificação e/ou Acreditação, 102 pertenciam à área clínica e 139 a áreas de apoio à clínica. Segue de seguida os serviços analisados. Tabela 8 – Serviços certificados a nível nacional De acordo com a tabela 8, existem mais serviços certificados em Hospitais Públicos e do Norte, seguidos dos Privados e da zona de Lisboa e Vale do Tejo. Não foi incluído o Serviços de Medicina Reprodutiva, que de acordo com a Lei nº 32/2006 de 26 de Julho, tem a obrigatoriedade de ser um serviço certificado pela norma ISO 9001 (Direção Privado Público Social Norte Centro LVT Alentejo Algarve Anatomia Patológica 3 4 1 1 3 1 1 7 Banco de Sangue e Tecidos 4 1 4 1 5 Bloco Operatório 9 3 1 6 5 2 13 Cirurgia Ambulatória 2 2 2 Consulta externa 11 1 4 10 1 3 2 16 Cuidados Continuados 2 1 1 2 Cuidados Intensivos 5 1 4 1 1 6 Cuidados Paliativos 1 1 1 Diálise 1 1 1 Doenças Infecciosas 1 1 1 Endoscopia 1 1 1 Enfermagem 1 1 1 Esterilização 5 14 212 3 6 21 Farmácia 7 11 1 9 2 6 1 1 19 Ginecologia e Obstetrícia 8 5 7 1 4 1 13 Hematologia 2 2 3 1 4 Hospital de Dia 3 4 3 1 2 1 7 Imagiologia 8 5 1 8 2 3 1 14 Imunohemoterapia 2 19 5 2 12 1 1 21 Internamento 10 3 2 9 4 2 15 Logística e Stock 5 5 5 Medicina Física e de Reabilitação 6 1 1 5 2 1 8 Nefrologia 2 1 1 2 Nutrição e Alimentação 1 1 1 Oftalmologia 1 1 1 1 2 Patologia 9 9 7 2 9 18 Pediatria 1 1 1 Programas específicos 2 3 1 2 2 5 Psiquiatria 1 1 1 Radioterapia 1 1 1 Restauração 2 1 1 2 Serviços gerais e Administrativo 1 8 1 3 7 10 Urgência 6 2 2 8 1 1 10 Urologia 3 1 3 1 4 Total 107 115 19 114 31 75 318 241 Tipo de propriedade Região Total 48 Geral da Saúde, 2014). Também não foram incluídos os serviços que estão de momento a ser certificados, por dificuldade de obtenção de dados. Serviços hospitalares certificados De acordo com os resultados obtidos, 58% dos serviços certificados são de apoio à área clínica e 49% são da área clínica. De acordo com Sampaio et al (2010), os benefícios da certificação diminuem para empresas com um bom nível de maturidade, sendo necessário pensar em medidas adicionais para alcançar a excelência. Dos 241 serviços com certificação analisados, 47% localizam-se no Norte, 32% na zona de Lisboa e Vale do Tejo, 13% no Centro e 7% no Algarve e apenas 1% no Alentejo. De acordo com Pinto e Pinto (2011), o Norte é a região com mais empresas certificadas, o que indica uma concordância com a revisão da literatura. H1: Existe diferença, quanto ao número de certificações, entre os hospitais de diferentes regiões geográficas (i.é, a localização do hospital tem impacto no número de certificações dos serviços do hospital) Para analisarmos e testarmos este resultado utilizamos o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis 1 , que permite aferir se existe evidência de diferenças estatisticamente significativas entre as medianas do número de certificações dos hospitais de cada uma das regiões. As regiões estão classificadas em quatro: Norte, Centro Lisboa e Vale do Tejo (LVT) e Sul. De acordo com Maroco (2010) é este o teste adequado para o estudo pretendido. O teste F utilizado na ANOVA one way poderia ter sido uma opção também para analisar esta hipótese mas esta análise (de variância) depende da hipótese de que todas as populações em confronto são independentes e normalmente distribuídas, o que não é assegurado na análise me questão, enquanto que o teste de Kruskal-Wallis não coloca nenhuma restrição sobre a comparação. Consideram-se estatisticamente significativos os testes com p-value 1 O teste de Kruskal-Wallis testa a hipótese nula de que a distribuição dos valores da variável dependente são idênticas nas k populações contra a hipótese alternativa de que existe pelo menos uma população onde a distribuição da variável dependente é diferente de uma das distribuições das outras populações sob estudo. 49 A Tabela 10 contém as estatísticas do teste de Kruskal-Wallis Variáveis N p-value (K-W) Decisão Nº de certificações de serviços do tipo “Clínica” 28 0,157 Não Rejeita H0 Nº de certificações de serviços do tipo “Suporte” 47 0,466 Não Rejeita H0 Nº total de certificações de serviços 51 0,203 Não Rejeita H0 Tabela 9 - Teste de Kruskal-Wallis para a Região geográfica (Hipótese 1) Para qualquer das medidas relativas ao número de certificações (certificações de serviços de clínica, certificações de serviços de suporte ou a medida total) não podemos rejeitar a hipótese nula “H0: a distribuição dos valores da variável dependente (nº de certificações de serviços) são idênticas nas k populações (k=4 regiões)” ou, dito de outra forma, “H0: as medianas do número de certificações de serviços de cada uma das regiões são iguais”. Isso significa que nada se pode concluir acerca do impacto da região no “esforço” de certificar serviços. No caso português, no que diz respeito aos hospitais analisados, a região não parece influenciar o nível de certificações de qualidade que um hospital tem. O estudo de Pinto e Pinto (2011), que referem que existem mais empresas certificadas no Norte, seguido de Centro, Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo, respetivamente. Sendo assim, conclui-se que existe mais empresas certificadas no norte, mas não é significativo nem implica mais esforço na certificação de serviços pelos hospitais do norte. 50 Serviços certificados por Propriedade hospitalar Tabela 10 – Nº de Serviços certificados por propriedade hospitalar Como podemos observar na tabela 10, que descreve o número de serviços certificados por propriedade hospitalar (público, privado, social), os hospitais públicos são os hospitais com mais certificação, com 118 serviços certificados, seguido do privado com 108 e dos hospitais sociais com apenas 19 serviços certificados. Os hospitais com mais serviços certificados, dentro do que foi identificado pelo nosso estudo, foi o Hospital Distrital da Figueira da Foz e o Hospital Privado de Alfena, com 16 serviços certificados cada um. H2: Existe diferença, quanto ao número de certificações, entre os hospitais públicos e os hospitais privados (i.é., o tipo de propriedade do hospital – público, privado ou social - tem impacto no número de certificações dos serviços do respetivo hospital) 57 H4: Existe diferença nos níveis do indicador de qualidade i (fornecidos pelo SINAS), entre os hospitais, consoante a sua propriedade (público, privado, PPP ou social), sendo i = (1) Segurança do doente, (2) Instalações e conforto, (3) Focalização no utente, (4) Serviço de cardiologia, (5) Serviço de cirurgia ambulatório, (6) Serviço de Cirurgia, (7) Serviço de Cuidados Intensivos, (8) Serviço de Ginecologia e Obstetricia, (9) Serviço de Neurologia, (10) Serviço Ortopedia, (11) Serviço de Pediatria, (12) indicador global de qualidade (medido pela média dos indicadores fornecidos pelo SINAS). Começamos por utilizando o teste de Kruskal-Wallis, para aferir se existe evidência de diferenças estatisticamente significativas entre as medianas do níveis dos indicadores clínicos de cada um tipo de propriedade. Os tipos de propriedade estão classificados entre Público, Privado e Social. A hipótese nula em estudo é H0: “a distribuição dos valores da variável dependente (níveis dos indicadores clínicos) são idênticas nas k populações (k=hospital público, privado, social)”, contra a hipótese alternativa de que existe pelo menos uma categoria de propriedade onde a distribuição do nº de indicadores é diferente de uma das distribuições das outras categorias sob estudo. Apenas no que diz respeito aos indicadores Segurança do paciente e Instalações, podemos rejeitar a hipótese nula. Isto significa que existem diferenças quanto ao nível dos indicadores clínicos analisados entre os hospitais Públicos, Privados e Social. No caso dos hospitais portugueses analisados, e no que diz respeito aos níveis do indicador de qualidade consoante o tipo de propriedade hospitalar, os hospitais privados desenvolveram um melhor indicador de Segurança do doente e de Instalações e conforto. Um estudo realizado por Shaw et al (2010), a vários hospitais certificados ou acreditados, de diferentes países demonstrou um indicador Segurança do Paciente diferente entre eles, demonstrando que a Segurança do paciente não é transversal e aplicável da mesma forma, sugerindo a necessidade urgente de implementação de medidas uniformizadoras. Se testarmos a hipótese utilizando o nível dos indicadores restantes, nada se pode concluir acerca do impacto de ser um hospital público, privado ou Social na intensidade para certificar serviços. 58 No caso português, no que diz respeito aos hospitais analisados, o tipo de propriedade não parece influenciar o nível de indicadores de qualidade clínica que um hospital tem, quando analisamos todos os tipos de serviços (clínica e de suporte), excepto na Segurança do paciente e nas Instalações e Conforto, que tem melhores indicadores no sector Privado. O envolvimento dos profissionais de saúde na qualidade, como mencionado por Weiner (2006), pode ser uma variável que diferencia este indicador. H5: De entre os indicadores de qualidade i fornecidos pelo SINAS, há indicadores com melhor desempenho (nível mais elevado) do que outros, sendo i = (1) Segurança do doente, (2) Instalações e conforto, (3) Focalização no utente, (4) Serviço de cardiologia, (5) Serviço de cirurgia ambulatório, (6) Serviço de Cirurgia, (7) Serviço de Cuidados Intensivos, (8) Serviço de Ginecologia e Obstetricia, (9) Serviço de Neurologia, (10) Serviço Ortopedia, (11) Serviço de Pediatria. Dado se tratar de variáveis ordinais, onde cada hospital indica (no SINAS) o nível (de 1 a 3) do respetivo indicador, e se pretende testar se existem diferenças nas indicadores, o teste adequado, de acordo com Maroco (2010) é o teste de Friedman 2 . Consideram-se estatisticamente significativos os testes com p-value Para o caso em estudo, a estatística Qui-quadrado assume o valor de 33,935 e um pvalue de 0,000 (para N=8), podendo, assim, rejeitar a hipótese nula associada, sendo que as diferenças observadas no rank de nível dos vários indicadores, são estatisticamente significativas. Note-se, no entanto, que o N é muito baixo por haver um elevado número de indicadores onde os hospitais não têm informação. O SPSS fornece juntamente com a estatística do teste, uma tabela com a ordenação dos indicadores por ordem nível. A Tabela 16 apresentada seguidamente contém essa ordenação (do indicador com nível mais elevado para o menos) dos indicadores de qualidade. 2 O teste de Friedman testa a hipótese nula de que não há preferência entre k escolhas possíveis, quando essas escolhas são assinaladas numa escala ordinal. 59 Indicador Ordem de importância Mean rank (Friedman) Instalações e conforto 1º 9,44 Segurança do doente 2º 8,75 Focalização no utente 3º 7,94 Serviço “Cuidados intensivos” 4º 7,31 Serviço “Ortopedia” 5º 6,56 Serviço “Neurologia” 6º 5,38 Serviço “Cardiologia” 7º 4,69 Serviço “Cirurgia” 8º 4,50 Serviço “Cirurgia ambulatório” 9º 4,38 Serviço “Pediatria” 10º 4,00 Serviço “Ginecologia e Obstetricia” 11º 3,06 Tabela 17: Ordenação, por nível, dos indicadores de qualidade (Teste de Friedman e Wilcoxon ranked sign test) (Hipótese 5) Os indicadores com nível mais elevado são a Instalação e conforto, Segurança do doente e Focalização no utente. A hipótese em estudo refere que há indicadores com melhor nível que outros. A ordenação fornecida pelo rank resultante do teste de Friedman vai de encontro ao esperado, visto que de acordo com diversas normas da qualidade, estes indicadores são dos mais importantes a nível organizacional. Um dos maiores requisitos de acordo com o SERVQUAL na perspectiva da qualidade de serviço do cliente, são as Instalações e Conforto, o que indica que a perspectiva do cliente de um serviço prestado com qualidade passa por esse indicador. A Segurança do Doente é uma das maiores prioridades da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde (estudo segurança governo), logo a investigação e desenvolvimento de técnicas de melhoria da qualidade e segurança, sejam imprescindíveis e incentivadas. A maioria dos Hospitais portugueses possui inclusive, departamento/os especializados só para a área de Segurança do Paciente, para a sua monitorização e melhoria. Apesar de necessitar de alguma melhoria em alguns aspectos, é um dos indicadores mais importantes e investigados em Portugal. De momento a Direção Geral de Saúde tem a Norma nº 025/2013 de 24/12/2013 actualizada a 20/01/2014 que irá permitir a avaliação da cultura de Segurança dos Doentes nos Hospitais (Ministério da Saúde, 2011). De acordo com um estudo do Ministério da Saúde (2011), acerca da Segurança do doente, em que inquiriram alguns hospitais portugueses sobre este tema e comparar os resultados através de um benchmarking com outros países, os nossos indicadores estão relativamente alinhados com os outros países. As notas finais deste estudo é que se deve 60 envolver e informar o doente sobre a sua segurança (incluindo aumentar o seu poder de decisão), motivar a investigação deste tema, aumentar a formação de profissionais e, por fim, desenvolvimento de notificações de eventos adversos e de indicadores clínicas que permitam o controlo da segurança do utente, duas notas que, de acordo com o nosso estudo, começam já a ser implementadas a nível nacional. De acordo com Lopes (2007), hospitais acreditados têm melhores valores de indicadores de liderança e de segurança do paciente, o que pode indicar que a implementação de gestão da qualidade melhora estes indicadores. Por fim, a Focalização do cliente é um indicador pertencente a praticamente todas as filosofias de qualidade, incluindo a Certificação (ISO 9001), na Acreditação, EFQM, e principalmente no modelo ACSA, modelo de acreditação do PNAS ou Programa Nacional de Acreditação em Saúde. Na saúde, o foco tem que ser obrigatoriamente o paciente e cada vez mais se desenvolvem métodos de escolha para o paciente dar a sua opinião relativamente aos seus tratamentos e diagnósticos. Devo no entanto, deve-se sublinhar que a análise de serviços não foi transversal e consistente por falta de informação de uma grande parte dos hospitais, aos quais não analisaram muitas vezes os mesmos serviços. (Ministério da Saúde, 2011 e Mendes, 2012) 5. Conclusão A gestão da qualidade é um processo demorado que pode significar até 10 anos até haver modificações significativas e definitivas a nível organizacional (Cohen2008). Os resultados podem então demorar a surtir efeito e a gerar os resultados requeridos. Neste estudo não foi possível correlaccionar os indicadores clínicos e as respostas ao questionário pela baixa resposta aos mesmos. No entanto, demonstrou que a Segurança do doente e as Instalações e Conforto são os indicadores clínicos mais mencionados e respondidos no SINAS, o que parece indicar que os hospitais portugueses tentam sempre melhorar estes factores. A entrevista realizada permitiu-nos verificar que a certificação na área de apoio a clinica permite que não existam erros referentes à medicação, diagnóstico, etc, melhorando a area clínica, que tem as suas próprias normas (NOCs). Sendo a área da Medicina altamente regulamentada e controlada, e também 61 com muita formação, se conseguirmos regulamentar a área envolvente, podemos aumetar a qualidade. No entanto, necessitamos de mais estudos que provem esta situação, pois a baixa taxa de respostas não nos permitiu tirar esta conclusão, apenas pela entrevista. Este estudo demonstrou que o Benchmarking, o TQM e o Kaizen são os mais utilizados, no entanto, com excepção do Benchmarking há uma baixa utilização deste métodos e era necessário compreender os seus benefícios, e alargar a amostra de hospitais para demonstrar se há concordância com os dados adquiridos por este estudo. A grande motivação para a implementação da Certificação demonstrou ser o reconhecimento externo, o que gera a pergunta: Não será eficaz para o sistema de gestão da qualidade, implementar outros métodos que tenham vantagens internas mais significativas, do que a vantagem externa do reconhecimento? Este estudo demonstrou a importância do envolvimento dos clínicos e da gestão de topo na implementação e manutenção dos sistemas de gestão de qualidade, e com a carga de trabalho excessiva que alguns profissionais sentem, e falta da remuneração para o trabalho extra desta implementação, pode ser interessante a possibilidade de pagamento de horas específicas e dedicadas à gestão da qualidade hospitalar, principalmente aos gestores intermédios, como por exemplo, métodos de remuneração por metas. Os hospitais portugueses são uma referência na Europa e melhoram cada vez mais a nível global, como demonstram os indicadores clínicos a nível nacional. O presente estudo auxilia assim a gestão hospitalar a desenvolver métodos de avaliação do sistema de gestão da qualidade do seu próprio hospital, ou, para dar bases para um futuro estudo a nível nacional das técnicas implementadas e de indicadores clínicos dos sistemas de gestão da qualidade hospitalar. A intenção final desta tese é orientar e auxiliar os gestores hospitalares nas técnicas e métodos de gestão da qualidade a implementar de forma a obter melhores resultados. Neste estudo não foi possível correlaccionar as técnicas utilizadas com os indicadores clínicos pela falta de respostas aos questionários. No entanto, era interessante estudar quais as técnicas implementadas a nível do privado para a melhoria da Segurança do doente e das Instalações e Conforto. Também era importante atualizar os indicadores clínicos, incluíndo todos os departamentos hospitalares a nível nacional, de forma a fazer uma comparação fiavel, e adicionar o indicador de satisfação do cliente, que é dos mais importantes, e ao qual não 62 tivemos acesso. Esta análise nacional e global a todos os hospitais portugueses, sem excepção, é essencial ser realizada no futuro para uma melhor percepção da capacidade e potencialidade dos cuidados de saúde portugueses. A principal limitação neste estudo foi a dificuldade de acesso a informação relativa aos hospitais, com relatórios de gestão desactualizados; a falta de adesão de alguns hospitais aos métodos do SINAS; e a falta de adesão dos prestadores de saúde às respostas ao questionário enviado. Para estudos futuros, o apoio do Ministério da Saúde para a pressão aos hospitais responderem pode ser essencial. 63 Referências Bibliográficas Alolayyana et al (2011), “Advance mathematical model to study and analyse the effects of total quality management (TQM) and operational flexibility on hospital performance”, Total Quality Management, Vol. 22, No. 12, 1371–1393 Altuntasa et al (2012), “Multi-criteria decision making methods based weighted SERVQUAL scales to measure perceived service quality in hospitals: a case study from Turkey”, Total Quality Management vol. 23, No. 12, 1379–1395 Amado, C.A. e S. P. 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O presente estudo pretende analisar a gestão da qualidade nos hospitais portugueses, apurando as principais técnicas de controlo e de melhoria utilizadas, de forma a encontrar padrões em factores relacionados com variáveis internas, como a dimensão do hospital, características da gestão, propriedade hospitalar, técnicas e métodos aplicados; e variáveis externas, como a região (norte/sul, interior/litoral). Através deste estudo dos hospitais portugueses, podemos posteriormente sugerir melhorias na implementação destas técnicas. A metodologia a utilizar será baseada num Framework integrado com questionários, entrevistas e se possível, um pequeno campo observacional. PADRÕES DE IMPLEMENTAÇÃO Nome Entidade Hospitalar: Localização: Nome e Cargo do Questionado: Dimensão - Nº de Camas: Nº de utentes saído por cama/Anual: Nº de colaboradores (total): Hospital universitário ou geral? Tipo de Hospital (Privado com ou sem fins lucrativos/Público/misto, PPP): Quais as Unidades de serviços com Acreditação/Certificação/Gestão da Qualidade implementada ou em fase de implementação? Unidades/Serviços Acreditação Certificação Gestão de Qualidade Medicina Nuclear Neurorradiologia Radiologia Radioterapia Anatomia Patológica Imunohemoterapia Patologia Clínica 77 Ginecologia e Obstetrícia Psiquiatria e Saúde Mental Pediatria Cirúrgica Pediatria Médica Urgência e Medicina Intensiva Pediátrica Medicina Intensiva Urgência Polivalente Anestesiologia Bloco Operatório Cirurgia Cardiotorácica Cirurgia Geral Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Estomatologia Neurocirurgia Oftamologia Ortopedia e Traumatologia Otorrinolaringologia Urologia Cardiologia Dermatologia Doenças Infeciosas Endocrinologia Gastrenterologia Hematologia Clínica Imunoalergologia Medicina Física e de Reabilitação Medicina Interna Nefrologia Neurologia 78 Oncologia Pneumologia Reumatologia Outros Quais? O Hospital participou nos últimos anos em uma ou mais avaliações? Acreditação voluntária Acreditação internacional: Joint Comission Internacional Acreditação governamental Acreditação internacional: Accreditation Canada Acreditação para ensino Acreditação internacional: CHKS International Accreditation Certificação ISO 9001 Inspecção obrigatória/renovação de licença Outros Quais? Quais os motivos da escolha destes serviços, nesta ordem, para implementação? Menor contacto directo com o paciente A pedido da Gestão de Topo Facilidade de Padronização Escolha aleatória Diminuição de custos Maior necessidade de padronização A pedido dos profissionais de saúde do serviço Maior facilidade na medição de resultados Outros? PRÁTICAS DE IMPLEMENTAÇÃO Quais os métodos/filosofias/ferramentas que estão implementadas ou em fase de implementação? Define Auditoria Médica/Clínica Monitorização das opiniões dos doentes Gestão do risco Análise de Reclamações Rondas de segurança pelo Concelho de Administração para identificar Monitorização das opiniões dos profissionais de 79 problemas de qualidade saúde Círculos da Qualidade Outro Measure Análise de causas raiz de incidentes Avaliação do desempenho individual Comunicação e análise de eventos adversos SERVQUAL/SERVPERF ou Inquéritos de Satisfação Auditoria interna Desenvolvimento de redesenho de processos/percursos clínicos Analyze Comunicação e análise de eventos adversos Diagramas causa-e-efeito Balanced Scorecard Improve Conselho de utentes PDCA/PDSA Casa da Qualidade Control Revisão sistemática do processo clínico Poke-yoke Statistical Process Control Controlo Visual Filosofias Six Sigma Benchmarking Kaizen EFQM– Excellence Model 5S Método de Tagushi Lean Boas Práticas em Saúde Total Quality Management Outros Quais? Indicadores Hospitalares Têm os seguintes indicadores implementados? Concordo Infecções hospitalares Reclamações Satisfação do cliente 80 Nível de Qualidade dos Cuidados Produtividade hospitalar Eventos adversos Resultados das implementações da qualidade Reconciliação de medicação Taxa de erro de medicação Taxa de mortalidade para GDH de baixa mortalidade Taxa de erros médicos Readmissão de pacientes não planeada Tempo de espera para acesso a Consulta de Dia Tempo de espera nas Urgências Tempo de espera para procedimento /exames/ análises/ resultados Gestão de Risco Número de pacientes por enfermeiro Protocolos O Hospital implementou os seguintes protocolos formais? Concordo Utilização de antibióticos profilácticos Triagem pré-operatória Política de transfusão de sangue Reconcialiação de medicamentos Passagem de informação do doente a outra unidade de saúde Utilização de material médico (muletas, próteses) Prevenção da 80nfecção por cateter venoso central Prevenção de infecção no local cirúrgico Prevenção de pneumonia associada ao ventilado Prevenção de úlceras de pressão Recursos O hospital determinou recursos para a melhoria da qualidade? 81 Concordo Orçamento interno específico Um ou mais grupos de direcção ou comissões Um ou mais técnicos/coordenadores de segurança e qualidade Outro tipo de financiamentos externos (prémios, projectos EU, etc) Apoio técnico O hospital desenvolveu tecnologia de informação: Concordo Registo médico electrónico de internamentos Resultados de exames e imagiologia disponíveis electronicamente em unidades de internamento/salas de consulta Sistema de prescrição informatizada de medicação em internamento Sistemas de apoio à decisão (alertas e lembretes) Sistema de comunicação de incidentes Registo de complicações Liderança A Gestão de topo.. Concordo Consideram o SGQ uma questão prioritária? Esclarece o que é esperado dos profissionais de saúde relativamente ás melhorias da qualidade? Avalia anual ou semestralmente se os profissionais cumprem os procedimentos de segurança do doente Monitorizam a execução dos planos de melhoria da qualidade Comunicam a todos os colaboradores os resultados da Qualidade? Reconhecem o sucesso dos projetos de GQ e dão reconhecimento a quem os desenvolveu? Consideram os índices de qualidade no Planeamento Estratégico Hospitalar? Analisa e toma decisões com os resultados da GQ? Envolvimento dos clínicos Os profissionais de saúde 82 Concordo Têm a capacidade de identificar, analisar e agir contra eventos adversos e prevenir futuras ocorrências? São incentivados a comunicar eventos adversos ou incidentes? Conhecem a sinalética hospitalar (sinais de segurança)? Recebem newsletters ou outro tipo de informação sobre os planos a serem desenvolvidos em qualidade? São incentivados a desenvolver projectos na área da qualidade? Existe avaliação de desempenho de tosos colaboradores? Após análise, são comunicados os resultados e utilizados para decisões relativas a promoções e cargos? Competência técnica (opcional) Relativamente à formação: Concordo Os gestores intermédios recebem anualmente formação na área da qualidade e melhoria dos cuidados? Os profissionais de saúde recebem anualmente formação na área da qualidade e melhoria dos cuidados ? Os profissionais de saúde recebem anualmente formação na área da segurança do paciente? São disponibilizadas horas durante o período de trabalho para desenvolvimento de projectos na área da qualidade? Utilizam a GQ no dia-a-dia? Resolução de problemas (opcional) Resolução de problemas Concordo O Hospital tem uma abordagem de tolerância zero perante erros médicos ou quaseerros? Desenvolvem medidas preventivas de erros médicos adoptadas pelo Hospital? As acções preventivas, correctivas e de correcção adoptadas são todas baseadas e justificadas em dados? Os procedimentos são revistos sempre que aplicável e baseados nas Boas práticas? Os procedimentos estão em local de rápido e fácil acesso? Avaliam e mapeiam o fluxo do utente dentro do Hospital? O Hospital está desenvolvido de forma a manter um fluxo simples dos utentes ao longo das consultas?