Reprodutibilidade 6-12 meses dos perfis cicardiários da pressão arterial de 24 horas em indivíduos sem medicação anti-hipertensora

2014/2015 Miguel Ângelo de Amorim Gama Ferreira Monte Reprodutibilidade 6-12 meses dos perfis circadiários da pressão arterial de 24 horas em indivíduos sem medicação anti-hipertensora março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Medicina Interna Tipologia: Dissertação Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Jorge Polónia Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Miguel Ângelo de Amorim Gama Ferreira Monte Reprodutibilidade 6-12 meses dos perfis circadiários da pressão arterial de 24 horas em indivíduos sem medicação anti-hipertensora março, 2015 Aos meus pais, Mário e Cecília, à Mariana e Pedrinho e à Isabelinha. 1 REPRODUCIBILITY OF AMBULATORY BLOOD PRESSURE VALUES AND OF CIRCADIAN BLOOD PRESSURE PATTERNS IN UNTREATED SUBJECTS WITHIN 1 TO 11 MONTHS INTERVAL Short title: Reproducibility of 24h ambulatory BP REPRODUTIBILIDADE DOS VALORES DA PRESSUROMETRIA AMBULATÓRIA DE 24 HORAS E DOS PERFIS CIRCADIÁRIOS DE DESCIDA NOTURNA REGISTADOS COM INTERVALO 1-11 MESES EM INDIVÍDUOS NÃO MEDICADOS Reprodutibilidade da MAPA 24h 2420 palavras. Artigo publicado sob a forma de resumo no Journal of Hypertension 20014; volume 32, eSupplement 1; e158 e submetido sob a forma de full texto na Revista Portuguesa de Cardiologia. 2 RESUMO Introdução. Avaliar em indivíduos não medicados a reprodutibilidade dos valores médios e dos 4 perfis circadiários entre 2 registos de pressurometria ambulatória de 24horas (MAPA) separados de 1-11 meses. Métodos. Analise retrospetiva de 481 indivíduos (59% mulheres) avaliados por MAPA em dois dias, visita 1 (V1) e visita 2 (V2) separados por 5.5+0.2 meses. Perfis circadiários definidos pelos ratios noite/dia da pressão sistólica (PAS) em: reverted dippers, RD se ratio >1.0, non-dippers, ND se ratio 0.9 -<1.0, dippers, D se ratio 0.8 -<0.9 e extreme dippers, ED se ratio < 0.8. Calculo dos coeficientes de correlação (CCc) e de concordância (Φ) entre os valores da MAPA nas V1-V2 e a reprodutibilidade dos perfis RD, ND, D e ED em V1 pela proporção de indivíduos que permaneceram no mesmo perfil em V2. Resultados. As médias de 24 horas foram 126.8/75.9 ± 0.5/0.5 (V1) vs 126.5/75.7 ± 0.5/0.4 mm Hg (V2) (n.s.) A descida noturna da PAS foi 9.8±0.4 (V1) e 9.6±0.3% (V2), (n.s.). Entre os vários parâmetros da MAPA os CC oscilaram 0.41-0.69 (p<0.001) e os ΦC entre 0.34-0.57 (p<0.01). Em V1, ED foram n=38 (7.9%), D n=216 (44.9%), ND n=187 (38.9%) e RD n=40 (8.3%). Em V2 somente mantiveram o perfil de V1, 26.3% dos ED, 44.9% dos D, 54.5% dos ND e 40% dos RD. Conclusão. Em indivíduos não tratados a reprodutibilidade a menos de 1 ano da MAPA é elevada para os valores médios mas modesta relativamente aos perfis circadiários, sugerindo baixa preditibilidade de risco dos perfis dipping. Palavras chave: Pressurometria ambulatória de 24 horas, MAPA, Reprodutibilidade, Perfis circadiários (dipping), Introduction. To evaluated in untreated subjects the reproducibility of the average values and of the 4 dipping profiles within two ambulatory blood pressure measurement (ABPM) separated by 1-11 months. Methods. Retrospective evaluation of 481 individuals (59% women) 3 evaluated by ABPM in two days, visit 1 (V1) and 2 (V2) separated by 5.5+0.2 months. Dipping profiles defined by ratios night/day systolic blood pressure (SBP) in: reverted dippers, RD ratio > 1.0, non-dippers, ND ratio 0.9-1.0, dippers, D ratio 0.8-0.9 and extreme dippers ED ratio < 0.8. We calculate correlation (CC) and concordance (φC) coefficients between the ABPM values in V1 and V2 and the reproducibility of the profiles RD, ND, D and ED as the proportion of persistence of the same profile from V1 to V2. Results. The mean 24h BP in V1 and V2 were 126.8/75.9 ± 0.5/0.5 vs. 126.5/75.7 ± 0.5/0.4 mm Hg, (n.s.). Nighttime fall of SBP was 9.8±0.4 (V1) and 9.6±0.3% (V2) (n.s.). The CC of ABPM data V1 versus V2 ranged 0.41-0.69 (p < 0.001) and φC 0.34-0.57 (p < 0.01). In V1, ED, were n = 38 (7.9%); D, n = 216 (44.9%); ND, n = 187 (38.9%) and RD, n = 40 (8.3 %). In V2 only maintained the profile of V1, 26.3% of ED, 44.9% of D, 54.5% of ND and 40% of RD. Conclusion. In untreated subjects ABPM has a high reproducibility for average values but a modest reproducibility for circadian profiles, thereby challenging the prognostic value of BP dipping patterns. Key words: 24-hour Ambulatory blood pressure monitoring ABPM, Reproducibility, circadian patterns, dipping, 4 INTRODUÇÃO O registo da pressão arterial por pressurometria ambulatória de 24h (MAPA) é atualmente considerado o método gold standard para avaliação da pressão arterial global e da carga tensional1. A MAPA apresenta um elevado valor preditivo de eventos cardiovasculares e de lesão dos órgãos alvo, informa sobre os ritmos circadiários da pressão arterial e permite monitorizar o efeito anti-hipertensor de diversos tratamentos1-4. Vários estudos mostraram que a ausência da habitual descida noturna da pressão arterial (perfil non-dipper, ND) está associada relativamente ao designado perfil dipper (descida tensional noturna > 10% ou ratio PA noturna/PA diurna < 0,9) a maior deterioração dos órgãos-alvo2,5, a valores mais elevados de albuminúria6, a hipertrofia ventricular esquerda2, a maior deterioração da função renal7 e a maior prevalência de lesões vasculares cerebrais8-11. Contudo uma das possíveis limitações da ABPM reside em questões de reprodutibilidade12-21 em dois ou mais registos distanciados no tempo quer dos valores tensionais médios de 24 h, diurno e noturnos, quer dos perfis (dipper, non dipper) de variação circadiária da pressão arterial. Numa revisão recente de 12 estudos22 foi observada uma elevada margem de variação (29-92%) das taxas de reprodutibilidade dos perfis circadiários da pressão arterial em indivíduos normotensos, hipertensos e diabéticos. Acresce que a maioria ou mesmo a totalidade, destes estudos de reprodutibilidade do perfil circadiário da pressão arterial resume-se a análise dos perfis dipper e non-dipper, não dirigindo a mesma questão a outros perfis tais como extreme dipper e reverted dipper, cujo valor prognóstico cardiovascular especifico difere dos perfis clássicos23-25. Outro aspeto menos abordado é a reprodutibilidade da MAPA e dos perfis cicadiários em indivíduos a quem as orientações internacionais1 recomendam o adiamento do início do tratamento farmacológico anti-hipertensor propondo em alternativa a vigilância da pressão arterial inclusive pela repetição da MAPA ao fim de poucos meses. No estudo presente pretendemos avaliar, precisamente neste 11 ser considerada a baixa reprodutibilidade global de todos os perfis circadiários quando se pretende utiliza-los como preditores de risco cardiovascular. À semelhança de outros estudos30, verificamos que o ratio noite/dia da pressão arterial foi mais baixo nos indivíduos dipper que no segundo MAPA persistiram nesta classificação que nos indivíduos que transitaram do perfil dipper para non-dipper. Este dado sugere que a análise do ratio noite/dia pode ajudar a identificar os indivíduos mais e menos propícios a mudarem ou não do perfil dipper para o perfil non-dipper. O estudo presente não é isento de limitações pois apesar das tentativas de criar para cada indivíduo condições semelhantes nos dois MAPAs, não é possível excluir entre ambas algumas diferenças de temperatura ambiente, de atividade física, de qualidade do repouso noturno, etc. Vários estudos39,48-50 têm mostrado que no que concerne ao poder preditivo de risco cardiovascular da MAPA o valor absoluto da pressão noturna assumida como variável contínua é um preditor de risco cardiovascular muito mais rigoroso e potente que quaisquer alterações do perfil circadiário da pressão arterial. Este facto poder-se dever à reduzida reprodutibilidade dos perfis circadiários ao contrário da excelente reprodutibilidade dos valores médios da pressão arterial extraídos da MAPA. Em conclusão, o nosso estudo permite mostrar que em indivíduos de risco cardiovascular global ligeiro ou moderado não medicados observa-se uma elevada reprodutibilidade dos valores médios da MAPA mas não dos perfis circadiários (dipping) da pressão arterial quando se comparam dois registos de MAPA num intervalo inferior a um ano. Estes dados, ajustados à prática clinica, são um argumento adicional que atestam a boa reprodutibilidade dos valores médios da MAPA num intervalo de um ano. Porém reforçam a fragilidade da preditibilidade de risco cardiovascular com base nos perfis circadiários da pressão arterial. 12 BIBLIOGRAFIA 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2013;34:2159-219. 2. 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Correlação linear e coeficientes de concordância entre os dados dos MAPAs de 24 registados na Visita 1 e Visita 2. 1a) Pressão arterial sistólica (PAS) ; 1b) Pressão arterial diastólica Figura 1a.) 20 Figura 1b.)