Alimentação e hidratação em final de vida no doente oncológico: opinião de médicos e enfermeiros

2015/2016 Joana Sofia Pereira Pinheiro Mendes Alimentação e Hidratação em Final de Vida no Doente Oncológico: Opinião de Médicos e Enfermeiros março, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cuidados Paliativos Tipologia: Dissertação Trabalho efetuado sob a Orientação de: Mestre Carlos Francisco Nunes da Rocha Moreira E sob a Coorientação de: Mestre Edna Maria Fonseca Gonçalves Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Joana Sofia Pereira Pinheiro Mendes Alimentação e Hidratação em Final de Vida no Doente Oncológico: Opinião de Médicos e Enfermeiros março, 2016 Aos Meus Pais, Ao meu irmão, À Nó e ao Leon. 1 Alimentação e Hidratação em Final de Vida no Doente Oncológico: Opinião de Médicos e Enfermeiros Nutrition and Hydration at the end of life in cancer patient: Opinion of Doctors and Nurses Joana Mendes1, Carlos Moreira2, Edna Gonçalves3 1Aluna do sexto ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 2Mestre em Cuidados paliativos. Assistente de Medicina Geral e Familiar. Serviço de Cuidados Paliativos, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal 3Mestre em Oncologia. Assistente graduada em Medicina Interna e Oncologia. Serviço de Cuidados Paliativos, Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal. Correspondência para: Joana Sofia Pereira Pinheiro Mendes Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200 – 319 Porto, Portugal Telemóvel: +351 917 955 806 Correio eletrónico: [email protected] 2 Alimentação e Hidratação em Final de Vida no Doente Oncológico: Opinião de Médicos e Enfermeiros RESUMO Introdução: Os benefícios da nutrição e hidratação artificiais (NHA) em doentes oncológicos em final de vida são inconclusivos pelo que a tomada de decisão entre os profissionais de saúde está, atualmente, envolta em grande controvérsia com opiniões e atitudes diversas. O objetivo deste trabalho foi analisar a opinião dos médicos e enfermeiros relativamente à NHA no doente oncológico em situação de últimos dias de vida e relativamente a fatores que influenciam a decisão de início/manutenção/suspensão da NHA no doente oncológico em situação de últimos dias de vida. Material e Métodos: Foi realizado um inquérito a médicos e enfermeiros do Centro Hospitalar de São João (CHSJ). Resultados: Dos profissionais de saúde inquiridos (n=267), 55,4% concorda totalmente que “Quando um doente em fim de vida recusa comer ou beber a sua vontade deve ser respeitada”. Quanto à alimentação artificial, 64,8% concorda ou concorda totalmente que pode contribuir para o desconforto do doente oncológico em final de vida, enquanto na hidratação artificial (HA) 47,6% concorda ou concorda totalmente. Discussão: Há uma certa discordância na opinião dos participantes em relação ao receio de problemas legais na tomada de decisão de NHA, ao facto da HA ser uma intervenção básica de suporte e aos efeitos que a HA pode ter no conforto/controlo de sintomas. Conclusão: Ainda existe alguma controvérsia na opinião dos profissionais de saúde principalmente em relação à HA nos doentes oncológicos em final de vida. Palavras-chave: Nutrição e hidratação artificiais; Doente oncológico; Final de Vida; Opinião. 3 Nutrition and Hydration at the end of life in cancer patient: Opinion of Doctors and Nurses ABSTRACT Introduction: The benefits of artificial nutrition and hydration (ANH) in cancer patients at end of life are inconclusive and therefore decision-making among healthcare professionals is currently controversial with divergent opinions and attitudes. The aim of this study was to analyze the opinion of doctors and nurses regarding the ANH in the cancer patient in the last days of life and identify the factors that influence the decision to start/ maintain / suspend NHA in cancer patient in the last days of life. Material and Methods: A survey of doctors and nurses at the Hospital of São João was applied. Results: Of the surveyed healthcare professionals (n = 267), 55.4% strongly agree that "When a patient at the end of life refuses to eat or drink his will must be respected". In the matter of artificial nutrition, 64.8% agree or strongly agree that it may contribute to the discomfort of cancer patients at the end of life, while in artificial hydration (AH) 47.6% agree or strongly agree. Discussion: There is some disagreement in the opinion of the participants about the fear of legal problems on decision-making, the fact that AH is a minimal standard of care and the effects that AH may have in the comfort/control of symptoms. Conclusion: There is some controversy in the opinion of healthcare professionals especially in relation to AH in cancer patients at end of life. Keywords: Artificial Nutrition and Hydration; Cancer patient; End of life; Opinion. 4 INTRODUÇÃO A alimentação e hidratação são atos elementares da vida do ser humano que englobam dimensões do foro físico, psicológico, sociocultural e espiritual1. Quando um doente oncológico em fim de vida diminui progressivamente a sua capacidade de ingestão de líquidos e sólidos por via oral até à incapacidade completa, fruto da inevitável progressão da sua doença2, 3, coloca-se a questão de iniciar ou não nutrição ou hidratação artificiais (NHA). A NHA é administrada por via enteral (através de sonda nasogástrica, gastrostomia ou jejunostomia) ou por via parenteral (através de acessos intravenosos periféricos ou centrais). A hidratação isolada pode ser administrada por infusões subcutâneas4. Acima das correções de eventuais défices nutricionais ou de desidratação, na tomada de decisão é fundamental ter em conta o benefício e conforto do doente oncológico em final de vida5, 6. O artigo 58º do Código Deontológico dos Médicos afirma que “Nas situações de doenças avançadas e progressivas cujos tratamentos não permitem reverter a sua evolução natural, o médico deve dirigir a sua ação para o bem-estar dos doentes, evitando utilizar meios fúteis de diagnóstico e terapêutica que podem, por si próprios, induzir mais sofrimento, sem que daí advenha qualquer benefício.” Não há evidência que demonstre uma relação significativa entre a administração de NHA nos últimos dias de vida do doente oncológico e a melhoria da qualidade de vida ou o aumento da sobrevivência7-11. Vários autores negam, nestes doentes, a relação da sede com o estado de hidratação1, 5, referindo que tanto a sede como a síndrome anorexia-caquexia5 não são reversíveis com a NHA. Estudos anteriores mostram que a NHA pode apresentar riscos e é experienciada pelos doentes como um prolongamento do sofrimento12. Foram realizados vários estudos que avaliaram os efeitos da Hidratação Artificial (HA) em doentes paliativos. Um dos estudos revelou que há melhoria da sedação e das mioclonias no grupo com hidratação13 e que pode haver prevenção ou reversão do delirium em casos de desidratação ou toxicidade por opióides5. Outro mostrou que a desidratação é significativamente maior no grupo sem hidratação, mas que os sintomas de retenção de fluídos (derrame pleural, edema periférico e ascite) são significativamente maiores no grupo hidratado14. Para além disso, a NHA pode acarretar outras complicações como o desconforto associado à colocação de uma SNG (pneumonia de aspiração) ou de um cateter central (infeção, trombose e pneumotórax), pode requerer contenção física e agravar o isolamento 11 de HA nos doentes paliativos, no entanto não há estudos suficientes de boa qualidade que possam tornar estas recomendações definitivas33. Estudos sugerem que a eficácia da HA no controlo dos sintomas é um forte determinante nas decisões médicas23. Um estudo na Suíça demonstrou que a decisão de administrar HA depende da avaliação do estado de desidratação do doente34. Desta forma, a falta de consenso em como avaliar o estado de hidratação no doente oncológico torna a decisão de administrar HA ainda mais difícil35. Daí que, o estudo sobre a bioimpedância elétrica como instrumento de avaliação do estado de hidratação do doente oncológico, apesar das suas limitações, tem um papel promissor nesta área 35. Apesar dos inquiridos terem opiniões diferentes quanto ao papel da HA no conforto/controlo de sintomas, no segundo caso clínico, a grande maioria, 78,7% não iniciaria HA. Alguns, 10,5% e 7,1% iniciariam respetivamente HA em volumes de cerca de 500 a 1000 ml/dia ou 1500 a 2000 ml/dia. Estudos clínicos sugerem que em pacientes oncológicos em fim de vida é possível alcançar as necessidades fisiológicas de fluidos com volumes de água significativamente menores que na população geral35, 36 devido a diferenças na composição corporal resultante da caquexia, diminuição do clearance de água e idade avançada10, 35. As diferentes abordagens terapêuticas podem causar desconforto desnecessário ao doente oncológico em fim de vida, pois alguns podem desenvolver agitação relacionada com a desidratação caso a re-hidratação não seja colocada apropriadamente enquanto outros podem ser sujeitos a congestão pulmonar iatrogénica devido a hidratação excessiva 23, 37. A opinião dos inquiridos quanto ao receio de fatores legais na tomada de decisão também foi alvo de controvérsia (não havendo uma maioria absoluta) tanto a nível da nutrição como da hidratação. Estes resultados são consistentes com um estudo realizado em França com 289 questionários, em que um em cada quatro enfermeiros e auxiliares de enfermagem do Hospital de Metz-Thionville referia não saber que a suspensão de NA não era uma violação da lei Francesa desde Abril de 200524. Tal acontece também na India, num estudo de 2008 que mostrou que 27 enfermeiros não eram capazes de dizer se a lei permitia este tipo de prática no seu país 38. Comparando as respostas das questões 19 e 24 verifica-se alguma incoerência nos resultados. Na opinião dos inquiridos, há 72,7% a discordar que a suspensão de HA num doente em fim de vida sem via oral disponível é uma prática negligente, todavia 47,9% é da opinião que se inicia a HA por receio de problemas legais. 12 A maioria dos participantes concorda que a vontade do doente oncológico deve ser respeitada, caso este recuse alimentar-se, pelo que podemos concluir que é dada grande importância ao princípio ético da autonomia. No entanto, um estudo na Bélgica relatou que, na maioria das vezes, o doente não é envolvido na decisão de suspender a NHA12. Apesar da maioria dos inquiridos considerar que a decisão de administrar HA é da equipa multidisciplinar, existe 5,2% dos inquiridos a atribuírem a decisão à família. A família deve ser sempre envolvida na decisão, mas não deve ser a responsável por esta. É dever do profissional de saúde administrar apenas os tratamentos que são do melhor interesse do doente (princípio da beneficência)39. Devido ao papel emocional e simbólico que a alimentação e hidratação têm na nossa sociedade, muitas vezes a família tenta forçar o doente a comer mesmo sabendo que não há benefício15. As crenças pessoais de que a alimentação está associada à vida15 sobrestimam a razão. Isto pode ser resolvido com uma comunicação calma e clara entre a equipa multidisciplinar e a família sobre as expectativas e apreensões familiares e o papel limitante da NHA nos doentes terminais18. A grande maioria concorda que é frequente haver atitudes contraditórias dentro da equipa multidisciplinar. A decisão de iniciar ou não a NHA é, por si só, um fator de stress e de ansiedade para a família e para o doente, pelo que a contradição entre os profissionais de saúde, agrava este sentimento e não permite aos familiares estarem seguros de que o melhor tratamento médico está a ser providenciado18. A nossa amostra tem um número reduzido de profissionais de saúde com formação em Cuidados Paliativos. Segundo alguns estudos, este fator pode condicionar a opinião dos médicos e enfermeiros. O questionário ELDY (End of Life Decisions StudY) distribuído em diferentes regiões Italianas concluiu que profissionais de saúde que trabalham em centros geriátricos e que recebem formação em Cuidados Paliativos apresentam um grau de concordância menor com a administração de NHA40. É necessária formação específica para a melhoria na prestação de cuidados em fim de vida. Esta formação deve incluir o conhecimento que a morte é um outcome inevitável numa doença terminal40, 41. Alguns investigadores sugerem que os profissionais de saúde administram NHA em doentes terminais motivados pela falta de conhecimento científico, pela sua própria dificuldade em aceitar a morte do paciente e pela sua necessidade emocional de encontrar conforto por “ter feito tudo o que podia” 23, 31, 34. Existem certas limitações associadas ao presente estudo. Uma delas é que a nossa amostra é restrita a apenas um hospital em Portugal, o que a torna não reprodutível a 13 nível externo. Para além disso, o método de amostragem usado não probabilístico acidental diminui a representatividade da amostra. É também possível que apenas profissionais de saúde interessados neste tema tenham preenchido e entregue os questionários. Todos os pontos enumerados atrás diminuem a possibilidade de extrapolação dos resultados para todos os médicos e enfermeiros do CHSJ, assim como para outras populações. O facto de ter sido realizada apenas uma análise descritiva dos dados constitui uma limitação importante do trabalho. Teria sido interessante realizar uma análise estatística multivariada de forma a avaliar a existência de diferenças significativas das opiniões entre médicos e enfermeiros, entre serviços cirúrgicos e serviços médicos, entre géneros, e relação da opinião com idade, experiência profissional e formação em Cuidados Paliativos. Outro ponto a relembrar é que os resultados relatados neste artigo dizem respeito à opinião dos participantes sobre a administração de NHA e não ao seu comportamento na prática clínica. E, por fim, outra limitação importante do presente estudo diz respeito ao facto do questionário utilizado não ser validado. CONCLUSÃO O estudo realizado avaliou a opinião de médicos e enfermeiros do CHSJ e sugere uma maior falta de consenso no que toca a questões sobre a HA comparativamente à NA. Os resultados sugerem que a opinião dos participantes não se baseia apenas no conhecimento científico mas também em fatores legais, pressão da família, fatores éticos, entre outros. São necessários mais estudos nesta área que promovam a discussão e reflexão entre profissionais de saúde. Pretende-se no futuro avançar com um estudo em que se realize a análise estatística multivariada descrita acima. Para além disso, é necessário avançar para estudos multicêntricos para perceber se a opinião manifestada pelos profissionais de saúde do CHSJ é coincidente com profissionais de outros hospitais. Também é necessário desenvolver estudos para perceber qual o real papel da NHA no doente oncológico em fim de vida em termos de controlo de sintomas e estudos para avaliar se na prática clínica os profissionais de saúde tomam de facto atitudes coincidentes com as opiniões que expressam relativamente à NHA em fim de vida. 14 REFERÊNCIAS 1. Barbosa, A., Neto, I.G. , Manual de Cuidados Paliativos. Núcleo de Cuidados Paliativos Centro de Bioética Faculdade de Medicina de Lisboa, 2010. 2. Bruera, E. and C. Sweeney. Hydrate or dehydrate. Support Care Cancer. 2001; 9:139-40. 3. van der Riet, P., P. Good, I. Higgins, and L. Sneesby. Palliative care professionals' perceptions of nutrition and hydration at the end of life. Int J Palliat Nurs. 2008; 14:145-51. 4. Casarett, D., J. Kapo, and A. Caplan. 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Quando um doente em fim de vida recusa comer ou beber a sua vontade deve ser respeitada. 2,2 % (n=6) 3,7 % (n=10) 7,5 % (n=20) 30% (n=80) 55,4% (n=148) 2. Não iniciar alimentação artificial no doente em fim de vida é uma prática negligente. 43,1 % (n=115) 39 % (n=104) 9 % (n=24) 6 % (n=16) 2,6 % (n=7) 3. A alimentação artificial do doente em fim de vida é uma intervenção básica de suporte. 25,1 % (n=67) 37,8 % (n=101) 14,6 % (n=39) 19,1 % (n=51) 3 % (n=8) 4. A alimentação artificial do doente em fim de vida que nega fome contribui para o conforto do doente. 30,3 % (n=81) 37,1 % (n=99) 15,7 % (n=42) 14,6 % (n=39) 1,5 % (n=4) 5. Se um doente em fim de vida recusa alimentar-se deve ser colocada SNG para alimentação. 50,9 % (n=136) 32,2 % (n=86) 11,2 % (n=30) 4,5 % (n=12) 0,7 % (n=2) 6. Suspender a alimentação artificial no doente em fim de vida pode ser considerada boa prática clínica. 1,9 % (n=5) 11,6 % (n=31) 19,9 % (n=53) 42,7 % (n=114) 23,6 % (n=63) 7. Por vezes a alimentação artificial no doente em fim de vida é iniciada ou não é suspensa por receio de problemas legais que isso possa trazer. 10,1 % (n=27) 18,7 % (n=50) 27 % (n=72) 37,8 % (n=101) 6 % (n=16) 8. A alimentação artificial no doente em fim de vida muitas vezes é iniciada ou não suspensa por pressão da família do doente. 3,7 % (n=10) 11,6 % (n=31) 12,4 % (n=33) 61,4 % (n=164) 9 % (n=24) 9. A alimentação do doente em fim de vida com SNG deve manter-se mesmo que, para isso, seja necessária contenção física do doente. 56,6 % (n=151) 33,3 % (n=89) 5,6 % (n=15) 3,4 % (n=9) 0,7 % (n=2) 10. Não iniciar a alimentação artificial no doente em fim de vida pode ser considerada boa prática clínica. 3,7 % (n=10) 7,1 % (n=19) 16,1 % (n=43) 44,6 % (n=119) 28,1 % (n=75) 11. Não iniciar ou suspender a alimentação artificial de um doente em fim de vida pode contribuir para acelerar o processo de morte. 18,7 % (n=50) 32,2 % (n=86) 21,3 % (n=57) 24,3 % (n=65) 3,4 % (n=9) 12. É frequente haver atitudes contraditórias dentro da equipa multidisciplinar na decisão de iniciar/suspender/manter alimentação artificial no doente em fim de vida. 4,9 % (n=13) 7,1 % (n=19) 13,5 % (n=36) 55,4 % (n=148) 18,7 % (n=50) 13. Suspender a alimentação artificial no doente em fim de vida é uma prática negligente. 35,6 % (n=95) 48,3 % (n=129) 9,7 % (n=26) 4,5 % (n=12) 1,5 % (n=4) 14. A alimentação artificial no doente em fim de vida pode contribuir para o seu desconforto. 3,7 % (n=10) 14,2 % (n=38) 17,6 % (n=47) 47,2 % (n=126) 16,9 % (n=45) 15. A alimentação artificial no doente em fim de vida deve ser iniciada com base nas necessidades de suporte nutricional de um adulto sem doença. 40,1 % (n=107) 46,8 % (n=125) 10,1 % (n=27) 2,2 % (n=6) 0 % (n=0) NOTA: A soma de algumas percentagens pode não ser 100% devido à não resposta. 20 Tabela 3. Distribuição de respostas ao questionário sobre hidratação artificial Discordo Totalmente Discordo Nem Concordo Nem Discordo Concordo Concordo Totalmente 16. Não iniciar hidratação artificial num doente em fim de vida é uma prática negligente. 26,6 % (n=71) 44,6 % (n=119) 15,4 % (n=41) 11,6 % (n=31) 1,5 % (n=4) 17. A hidratação artificial do doente em fim de vida é uma intervenção básica de suporte. 15 % (n=40) 31,8 % (n=85) 16,9 % (n=45) 31,5 % (n=84) 3 % (n=8) 18. Se um doente em fim de vida recusa beber deve ser iniciada hidratação artificial. 24 % (n=64) 39,3 % (n=105) 18,7 % (n=50) 16,1 % (n=43) 0,7 % (n=2) 19. Por vezes a hidratação artificial no doente em fim de vida é iniciada ou não é suspensa por receio de problemas legais que isso possa trazer. 7,1 % (n=19) 19,9 % (n=53) 24 % (n=64) 42,3 % (n=113) 5,6 % (n=15) 20. Suspender hidratação artificial num doente em fim de vida pode ser considerada boa prática clínica. 1,5 % (n=4) 13,9 % (n=37) 24,3 % (n=65) 42,3 % (n=113) 16,9 % (n=45) 21. A hidratação artificial no doente em fim de vida muitas vezes é iniciada ou não suspensa por pressão da família do doente. 3,7 % (n=10) 10,9 % (n=29) 13,5 % (n=36) 61,4 % (n=164) 9,4 % (n=25) 22. A hidratação artificial do doente em fim de vida deve manter-se mesmo que, para isso, seja necessária contenção física do doente. 50,2 % (n=134) 37,8 % (n=101) 6,7 % (n=18) 3,4 % (n=9) 0 % (n=0) 23. A hidratação artificial do doente em fim de vida pode contribuir para o conforto do doente. 9 % (n=24) 20,2 % (n=54) 20,6 % (n=55) 43,5 % (n=116) 5,6 % (n=15) 24. Suspender hidratação artificial num doente em fim de vida sem via oral disponível é uma prática negligente. 25,1 % (n=67) 47,6 % (n=127) 18 % (n=48) 7,5 % (n=20) 0,4 % (n=1) 25. A hidratação artificial do doente em fim de vida pode contribuir para o seu agravamento sintomático e/ou desconforto. 4,5 % (n=12) 23,6 % (n=63) 22,5 % (n=60) 35,2 % (n=94) 12,4 % (n=33) 26. A hidratação artificial do doente em fim de vida alivia a sensação de sede. 9,7 % (n=26) 29,6 % (n=79) 31,8 % (n=85) 24,3 % (n=65) 3 % (n=8) 27. Não iniciar ou suspender a hidratação artificial de um doente em fim de vida reduz tempo de vida. 13,5 % (n=36) 34,8 % (n=93) 27 % (n=72) 20,2 % (n=54) 2,6 % (n=7) 28. É frequente haver atitudes contraditórias dentro da equipa multidisciplinar na decisão de iniciar/suspender/manter hidratação artificial no doente em fim de vida. 1,9 % (n=5) 7,1 % (n=19) 16,5 % (n=44) 58,1 % (n=155) 16,1 % (n=43) 29. Não iniciar hidratação artificial num doente em fim de vida pode ser considerada boa prática clínica. 1,9 % (n=5) 15 % (n=40) 22,1 % (n=59) 46,1 % (n=123) 14,2 % (n=38) 30. Se o doente em fim de vida não se alimenta nem bebe deve iniciar sempre soro glicosado. 25,1 % (n=67) 44,9 % (n=120) 18 % (n=48) 10,9 % (n=29) 0,4 % (n=1) 31. A hidratação artificial no doente em fim de vida deve ser iniciada com o objetivo de correção de alterações em testes laboratoriais (relacionadas com depleção de volume e/ou alterações hidroeletrolíticas). 31,5 % (n=84) 35,6 % (n=95) 18 % (n=48) 11,6 % (n=31) 1,9 % (n=5) NOTA: A soma de algumas percentagens pode não ser 100% devido à não resposta. Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame dicaportuguesa.c om 1 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACtA MédiCA PORtuguEsA Acta Med Port 2013, 5 de Novembro de 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO 1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clínicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afectam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país. 2. VALOReS Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. independência e imparcialidade editorial. ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. VISÃO ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada qualidade privilegiando o trabalho original de investigação (clínico, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orientação. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa” 4. INfORMAÇÃO GeRAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. é publicada continuamente desde 1979, estando indexada na PubMed / Medline desde o primeiro número. desde 2010 tem Factor de impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. todos os seus artigos estão disponíveis de forma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa é aproximadamente de 55% dos mais de 300 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “submissões Online” http://www.atamedicaportuguesa.com /revista/index.php/amp/about/submissions#online submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do international Committee of Medical Journal Editors (iCMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQuAtOR Network Resource Centre guidance on good Research Report (desenho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of science Editors), disponíveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portuguesa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Commons ‘Atribuição – uso Não-Comercial – Proibição de Realização de Obras derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os autores ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados. 5. CRItéRIO de AUtORIA A revista segue os critérios de autoria do “international Commitee of Medical Journal Editors” (iCMJE). todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade 2 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que: 1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo 2. Participam na análise e interpretação dos dados 3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascunhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o manuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulário de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright. O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de submissão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a originalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. 6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo: Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação. Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo. todos os Autores devem assinar data:__________________________________________ Nome (maiúsculas):______________________________ Assinatura:_____________________________________ 7. CONfLItOS de INteReSSe O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explicitamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um relevante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor. 8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotografias e vídeos deverão assinar um formulário de consentimento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omissão de dados ou a apresentação de dados menos específicos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitaremos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a declaração de Helsínquia. 9. LíNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e em inglês. 10. PROCeSSO edItORIAL O autor correspondente receberá notificação da recepção do manuscrito e decisões editoriais por email. todos os manuscritos submetidos são inicialmente revistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manuscritos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e NORMAS PUBLICAÇÃO Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame dicaportuguesa.c om 3 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem submetidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou rejeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consultores científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:  •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.  •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electrónico, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores.  • No prazo máximo de quatro semanas, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá enviar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.  •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a decisão sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.  •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.  •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.  •No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc.  •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.  •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos autores para dar cumprimentos às normas que regem os direitos de autor. 11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publicação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portuguesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actamedicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando claramente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos autores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informações necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 horas, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de revisão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objectivo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação. 12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GeRAIS eStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo. Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame dicaportuguesa.c om 5 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes secções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Métodos, Resultados, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 palavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro complementar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd guidelines. Num estudo observacional, siga as stROBE guidelines. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência. Artigos de Revisão: destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa editorial, contudo, a título excepcional, será possível a submissão, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvolvidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não incluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão. Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bibliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior a 5. inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e conclusões do artigo. Imagens em Medicina (Imagem Médica): A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e condição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias». Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialidades, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa. Cartas ao editor: devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o artigo (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “units of Measure” no website da AMA Manual style. Nomes de Medicamentos, dispositivos ou outros Produtos: use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGeNS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPs, JPg, PdF e tiF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “inserir Figura nº 1… aqui”. tabelas: é obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “inserir tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/título das tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato tiF, JPg, BMP, EPs e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato tiF, JPg, BMP e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (Ai, EPs) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame dicaportuguesa.c om 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRAdeCIMeNtOS (facultativo) devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. RefeRêNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. exemplo: “dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis14.” se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço5-9. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula12,15,18. As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido iniciais do(s) Autor(es). título do artigo. título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, santos C, gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: gilstrap LC 3rd, Cunningham Fg, Vandorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: Mcgraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer Ps, Kallioniemi A, trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. in: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. the genetic basis of human cancer. New York: Mcgraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg dJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.g.P.s.; 1977. Australian government department of science, Antarctic division. ANARE scientific reports. series B(4), Medical science No. 0126 documento electrónico: 1.Cd-ROM Anderson sC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [Cd-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da internet Van Belle g, Fisher Ld, Heagerty PJ, Lumley ts. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. somerset: Wiley interscience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. disponível em: Wiley interscience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS tIPOGRáfICAS serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PdF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. eRRAtA e RetRACÇõeS A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOtA fINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do international Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.iCMJE.org. Apêndice 1. Questionário “Alimentação e Hidratação em Final de Vida no Doente Oncológico: Opinião de Médicos e Enfermeiros” Caro(a) colega, Vimos por este meio solicitar a sua participação num estudo de Tese de Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto em associação com o Serviço de Cuidados Paliativos do Centro Hospitalar do São João intitulado “Alimentação e hidratação em final de vida no doente oncológico: opinião dos médicos e enfermeiros”. Este estudo tem como objetivos analisar a opinião dos médicos e enfermeiros relativamente à alimentação e hidratação artificiais no doente oncológico em situação de últimos dias de vida e identificar fatores que influenciam a decisão de início/suspensão/manutenção da alimentação e/ou hidratação artificiais no doente oncológico em situação de últimos dias de vida. A sua opinião é indispensável e as informações do questionário são anónimas e confidenciais, pelo que solicitamos que responda com a maior sinceridade possível. O questionário é composto por três partes: a primeira é constituída por uma breve caracterização sociodemográfica; a segunda parte por um conjunto de afirmações, sendo-lhe pedido que indique o seu grau de concordância com as mesmas; a terceira parte por dois casos clínicos, devendo escolher uma de 4 opções de abordagem. Pedimos-lhe que leia atentamente todas as opções antes de efetuar a seleção e que responda a todas as questões para que o questionário possa ser considerado válido para efeitos estatísticos. Não há respostas certas ou erradas. Assinale, por favor, com um () na opção que considerar mais adequada. Se se enganar pode riscar a opção () e assinalar novamente a resposta que achar mais adequada. Obrigada pela sua colaboração! ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO EM FINAL DE VIDA NO DOENTE ONCOLÓGICO: OPINIÃO DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS 1 1ª Parte – Questionário Sociodemográfico 1. Idade:_____ anos 2. Género: ☐ Masculino ☐ Feminino 3. Religião: ☐ Não ☐ Sim – Qual? ___________________________________________ 4. Profissão: ☐ Médico: ☐ Interno de Ano Comum – Serviço actual de Estágio: ______________________________ ☐ Interno de Formação Específica - Especialidade:_________________________________ ☐ Especialista - Especialidade:__________________________________________________ ☐ Enfermeiro - Serviço físico em que se encontra a trabalhar:____________________________ 5. Experiência Profissional (anos completos, incluindo ano comum ou internato geral):____ anos 6. Tem formação específica em Cuidados Paliativos? ☐ Não ☐ Sim - Se sim: ☐ Curso Básico (21 horas) ☐ Formação Avançada/Pós-graduada (> 200 horas) 7. Formação prática - estágio em equipa de cuidados paliativos > 15 dias? ☐ Não ☐ Sim 8. Cuidou de algum doente oncológico em situação de últimos dias durante a última semana de trabalho? ☐ Não ☐ Sim