Da disfunção respiratória na estruturação craniofacial

Maria Cristina Pinto Coelho Mendonça de Figueiredo Pollmann DA DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA NA ESTRUTURAÇÃO CRANIOFACIAL PORTO 1997 Da Disfunção Respiratória na Estruturação Craniofacial DISSERTAÇÃO DE CANDIDATURA AO GRAU DE DOUTOR APRESENTADA À FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO MARIA CRISTINA PINTO COELHO MENDONÇA DE FIGUEIREDO POLLMANN Porto 1997 Ao Rainer, à Rita e à Carolina por tantas horas que estou a dever-lhes Aos meus Pais por tudo À minha Família por todo o apoio Ao Professor Doutor Campos Neves pelo exemplo Ao corpo docente da Faculdade de Medicina Dentária Ao Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de S.João À Dr3 Margarida Carvalho Santos com gratidão Ao Professor Doutor Nuno Borges À Engenheira Isabel Lousada Soares Figueiredo ÍNDICE CAPÍTULO I INTRODUÇÃO l A PREVENÇÃO EM ORTOPEDIA DENTOFACIAL 2 REVISÃO DA LITERATURA 4 ABORDAGEM SUMÁRIA DO CRESCIMENTO E MATURAÇÃO DAS VIAS AÉRAS SUPERIORES ..18 A MANUTENÇÃO POSTURAL DA MANDÍBULA 23 OS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO 25 Histologia 26 Unidade motora "■ 26 FISIOLOGIA DA CONTRACÇÃO 27 NOÇÕES DE ELECTROMIOGRAFIA 28 Considerações técnicas: 28 AERODINÂMICA DAS VIAS AÉRAS SUPERIORES 29 ETIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NASAL 31 CLASSIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DA INCAPACIDADE RESPIRATÓRIA NASAL 32 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS ADENÓIDES, AS AMÍGDALAS E SUA CIRURGIA 34 CAPÍTULO II MATERIAL E MÉTODOS 36 AMOSTRA 37 MATERIAL 36 METODOLOGIA 38 PROTOCOLO 1 38 PROTOCOLO 2 39 A determinação do modo de respirar 39 OBTENÇÃO DOS REGISTOS ELECTROMIOGRÁFICOS 41 CAPÍTULO III RESULTADOS 47 COMPORTAMENTO DO MASSETER Pico 51 Média dos picos 52 Média dos traçados 53 INTRODUÇÃO 6 Parece-nos, porém, que muita desta discussão se prende com a abordagem de um mesmo problema, por caminhos diferentes e consequente dificuldade em definir com rigor os parâmetros a avaliar. No entanto, ao agrupar um conjunto de sinais e sintomas e denominá-lo como "fácies adenoideu", ou como "microrrinodisplasia de Bimler" e reconhecendo como factor associado a esse conjunto de características a existência de uma respiração bucal causada por hipertrofia adenoideia15' são inúmeros os autores que aceitam como verdadeira a relação que temos vindo a abordar. A controvérsia parece ter sido iniciada em pleno século dezanove, na sequência da publicação de relatórios clínicos que descreviam um estereótipo da morfologia craniofacial associado à respiração bucal e que se caracerizava por: fácies alongado, protrusão dos incisivos superiores e palato estreito e alto Em 1860, George Catlin17 atribuía à respiração bucal a responsabilidade de várias patologias, como a febre amarela, a surdez e a cólera, entre outras, assim como dentes apinhados e "caras ranhosas e tristes". O seu livro teve várias reedições e fez escola no fim do século dezanove, tendo, apesar disso, opositores de renome, como Kingsley e Siebenmann O primeiro, em 1888, atribuia à hereditariedade a origem das várias morfologias dentomaxilares. O segundo, nove anos depois, referia que a morfologia palatina estreita e alta e a obstrução respiratória causada pelas vegetações adenóides, eram situações que se encontravam associadas às faces estreitas e longas, mas não eram uma consequência da obstrução nasal. Ainda em pleno século XIX aparecem referências19' M quanto à contribuição dos tecidos moles na estruturação das características morfológicas comuns aos respiradores bucais. A posição baixa da língua e a influência da musculatura perioral foram pois, há mais de cem anos, citados como sendo os factores causais da compressão maxilar, frequentemente encontrada nos respiradores bucais. Pouco se questionou nos primórdios do século vinte, em volta da relação causa-efeito existentes entre a obstrução nasal e o crescimento craniofacial. Korbitz e Lischer21 mencionaram a ligação entre as características faciais atrás referidas e a existência de mecanismos de actividade muscular de compensação, na respiração bucal. O grande senhor da ortodontia, Edward Angle, em 1907 dizia "the banefull effects of mouthbreathing are always manifested in the face..." e a escola alemã propunha como justificação para o palato elevado dos respiradores bucais, a existência de um gradiente de pressão maior a nível oral, não permitindo o desenvolvimento palatino normal. INTRODUÇÃO 7 Aquele autor, no seu livro "Treatment of Malocclusion of the Teeth" sustenta, a propósito das anomalias de classe II, divisão 1, que esta forma de má oclusão anda sempre associada à respiração bucal. Afirma que é consequência da obstrução nasal, podendo a anomalia ser agravada ou até mesmo provocada, na sua fase inicial,.pela respiração bucal. Kantorowics23 e Wustrow24 aventaram a hipótese de que a descida do palato verificada durante o crescimento normal não acontece nos respiradores orais, por existir uma pressão oral exagerada em detrimento da pressão nasal. Korkhaus25 veio reforçar a ideia da existência de alguma relação entre a forma da arcada maxilar e o tamanho da cavidade nasal e, a forma de respirar. Referindo-se às anomalias de compressão, diz-nos que a respiração oral impede o desenvolvimento das fossas nasais de tal forma que a abóbada palatina fica alta e muito estreita, com um desenvolvimento insuficiente da base apical. Nos anos trinta, começa a fazer-se alguma distinção entre os vários factores etiológicos da respiração oral e as diferentes repercussões no crescimento orofacial. Surgem, naquela altura, vários trabalhos cujas conclusões são de tipo empírico, baseadas na observação clínica e que tentam a fazer a separação entre as várias patologias condicionantes da insuficiência ventilatória nasal e as diferentes consequências a nível do desenvolvimento maxilofacial. Assim, a falta de desenvolvimento dos seios perinasais e o achatamento da face aparecem então referidos por Duke26, em associação com a obstrução nasal de causa alérgica. Também Balyeat27 acrescenta a ideia de que a protrusão dos incisivos maxilares, com inoclusão labial e a arcada maxilar em forma de V se encontram associados à congestão nasal de causa alérgica; este autor, num estudo epidemiológico feito em 500 crianças, concluiu que, na presença de rinite alérgica, aquelas anomalias ocorriam com uma frequência, quatro a cinco vezes, superior à da população normal. Em aparente contradição com Balyeat, num artigo intitulado "Discussão sobre respiração bucal e obstrução nasal", Hastings e James28 referem que, na totalidade de uma amostra de 53 crianças cuja característica comum era a incompetência labial, também se verificava em todos o facto de serem respiradores nasais habituais. Quatro anos depois, Howard29 ao diagnosticar, de acordo com a classificação de Angle, as más oclusões num grupo de respiradores bucais, encontrou uma frequência na ordem dos 14% para as anomalias de tipo Classell, divl. Não aceitou esse valor como significativamente diferente do encontrado, para a mesma anomalia, na população respiradora nasal, e assim, não reconhece ao factor respiração bucal responsabilidades naquele tipo de anomalia. INTRODUÇÃO 8 Em 1939, Todd30 afirma que a deformação facial típica da hipertrofia adenoideia é diferente da "face alérgica" sendo esta particularmente caracterizada por uma falta de desenvolvimento das arcadas e um nariz arrebitado. Acrescenta ainda que as alergias associadas a sintomatologia nasal atrasam o crescimento facial nas suas três dimensões. Em relação ao problema do palato elevado, Morrison31 contribui com a ideia de que são, a inexistência de competência labial e a falta de pressão negativa entre a língua e o palato que impedem a descida da abóbada palatina. Em 1946, um grupo de investigadores americanos efectuou uma pesquisa num grupo de alunos universitários, usando como critério para a distinção entre respiração nasal e respiração oral, a auto-avaliação de cada elemento da amostra. Ao procurarem diferenças significativas na morfologia dentofacial entre entre os autoreconhecidos respiradores bucais e os que se consideraram a si próprios respiradores nasais, não conseguiram encontrar tais diferenças . Na década de cinquenta aparecem referidas na literatura ortodôntica outras contribuições33'34 para factores etiológicos da ventilação nasal insuficiente, tais como, desvios do septo, narinas pequenas, cornetos muito desenvolvidos, pólipos nasais e mastigação deficiente. Foi efectuado um estudo35 numa população com idades compreendidas entre os 2,5 e os 5 anos de idade, com o objectivo de encontrar uma relação entre a posição oclusal em sentido sagital e a forma de respirar. Observaram 500 crianças consideradas portadoras de normoclusão (em sentido sagital) e igual número em distoclusão. Ao correlacionar a relação de oclusão sagital com o tipo de respiração, não foram encontrados valores conclusivos. Neste período, muitos investigadores e clínicos usaram como testes para diagnóstico da insuficiência da respiração nasal, um espelho frio colocado junto dos orifícios nasais (verificar o embaciamento) ou fios de algodão em rama (para ver a sua movimentação). Massler e Zwemer36, em 1952, consideravam ser possível a distinção clínica entre os respiradores bucais por obstrução ou por hábito, mediante a observação atenta do nariz em inspiração profunda. No mesmo trabalho, sugerem que, após a resolução cirúrgica da obstrução, era conveniente ensinar a fazer exercícios labiais acompanhados de movimentos de inspiração profunda propondo ainda o uso do ecrã labial e de instrumentos de sopro para estimulação da musculatura labial, manifestando, desta forma, algum interesse na reeducação muscular para a reabilitação respiratória. Em 195637, apareceu um trabalho de Derichsweiler, que veio destruir muitos dos argumentos anteriores sobre a influência da respiração bucal no desenvolvimento das arcadas dentárias. Tendo como fundamento base a apresentação de três casos de atresia das coanas com arcadas dentárias e bases maxilares normais, ele INTRODUÇÃO 9 defendia não poder ser, obviamente, a respiração bucal, um factor primário da deformação dento-facial. O termo "inferioridade biológica geral" serviu a Wallis38 para justificar um aumento da prevalência da má oclusão nas crianças com asma ou hipertrofia amigdalina ou adenoideia. Ballard foi talvez, o autor que nesta década mais se salientou na abordagem de toda está problemática. Em 1957, depois de verificar a persistência de postura labial anormal e respiração oral após a remoção de adenóides e amígdalas vem refutar o recurso a essas intervenções cirúrgicas com o objectivo de resolução da incompetência labial e respiratória. Um ano depois, e após insistir numa revisão de dados epidemiológicos e pesquisas anatómicas sobre o assunto, Ballard publicou um artigo39 onde corrobora não verificar uma associação evidente entre a respiração bucal, o fácies adenoideu e a ma oclusão Sugere então que a incompetência labial, frequentemente usada como sinal de determinação de insuficiência respiratória nasal, não possa ser um dado a valorizar com aquele objectivo pois, embora os lábios se apresentem afastados, a língua pode estar colocada em aposição aos palatos mole e duro, não havendo assim uma via aérea bucal real. Deste modo, sofreram na sua credibilidade, muitos dos trabalhos anteriores que usavam a postura labial como forma de definir o tipo de respiração. Referindo-se às influências sobre a morfologia do esqueleto facial, aquele autor, responsabiliza a hereditariedade como sendo um factor preponderante sobre a obstrução nasal. Curiosa foi a evolução da posição de Moyers sobre estes assuntos. Inicialmente40, reforçou a opinião de Ballard, desmentindo a existência de provas concretas da relação causa-efeito entre o fácies adenoideu e a respiração bucal. Contudo, anos mais tarde, ao abordar a etiologia da má oclusão e refenndo-se a perturbações da função naso-respiratória, afirmou que qualquer factor capaz de interferir na fisiologia respiratória normal pode afectar os mecanismos de crescimento da face, cabendo à respiração bucal a responsabilidade de uma alta incidência de más oclusões . Posteriormente é ainda mais cauteloso opinando que: "a hipótese de a insuficiência da função respiratória nasal afectar o desenvolvimento craniofacial e da dentição, estará de alguma forma correcta... Contudo, os pormenores da relação entre a insuficiência respiratória e o crescimento craniofacial aguardam os resultados de investigação rigorosa' Em 1960, Linder-Aronson e Backstrõm43 não conseguiram demonstrar a relação entre a respiração bucal e a sobremordida horizontal (overiet) e/ou a inclinação dos incisivos superiores. Estes dados são parcialmente contraditórios com as conclusões posteriores de Behlfelt e colaboradores, referidas mais adiante. INTRODUÇÃO 10 Backlund publicou, em 1963, um estudo feito sobre uma amostra de 280 crianças com idades compreendidas entre os 9 e os 10,5 anos, onde procurou relacionar a má oclusão com o crescimento facial, os hábitos orais incluindo a respiração, e os tecidos moles44. Não encontrou correlação entre respiração oral e: a hipertrofia adenoideia, a relação sagital esquelética, a relação dentária, a largura da maxila. Conseguiu correlacionar a respiração oral com: a posição baixa da língua, a ausência de contacto desta com o palato mole, a ausência de contacto labial. Perante estes resultados, concluiu que o comportamento dos tecidos moles era um mecanismo de adaptação postural à forma de respirar. No mesmo ano, é editado um artigo45 sobre a ligação entre hábitos orais e má oclusão. Achamos interessante recordá-lo pois, embora não aludindo especificamente ao problema respiratório, abrange também aspectos funcionais periorais Nele se afirma a existência de uma relação entre a protrusão dos incisivos maxilares e a respiração bucal, procurando explicar este achado pelo comportamento anómalo do lábio inferior que ao adoptar uma postura entre os incisivos inferiores e superiores vem criar uma força de protrusão sobre a face palatina dos incisivos maxilares. Hunter46, na sua tese de 1971, e contrariamente às opiniões de Duke e de Balyeat já referidas, não conseguiu encontrar relação entre a rinite alérgica e a ma oclusão' mas conseguiu provar que o aumento da incidência da respiração bucal e acompanhado pelo crescimento da resistência à passagem do ar nas vias aéreas superiores. Num estudo comparativo da oclusão dos modelos de um grupo de 50 adultos jovens respiradores normais, com os modelos de 50 adultos jovens respiradores orais Paul e Nanda47 não conseguiram demonstrar grandes diferenças. Porem, no último grupo mediram valores ligeiramente maiores nas sobremordidas, vertical e horizontal (overbite e overjet) e ainda um aumento de tendência para a relação sagital das arcadas dentárias em classe II. .T. ,,, • -48, 49, 50 Nesta matéria, os trabalhos de Harvoldjomer, VargerviK e Chien são já clássicos, e, as suas experiências (feitas em macacos rhesus) a quem provocaram uma situação obstrução nasal total) trouxeram conhecimentos e, porventura, conclusões históricas importantíssimas. Basicamente, fizeram a avaliação, a longo prazo, do efeito da respiração bucal sobre o crescimento dos ossos da face e sobre o comportamento muscular Os macacos adaptaram-se à obstrução de formas variadas: alguns responderam com a boca aberta em permanência com ou sem protrusão lingual, enquanto outros passaram a fazer a abertura de forma rítmica. Foi possível observar que, gradualmente, todos adquiriram uma aparência facial e uma oclusão diferentes das dos animais do grupo de controlo. Ao fim de dois anos conseguiram demonstrar um aumento da altura facial inferior, um aumento da inclinação dos planos oclusal e mandibular em relação ao plano INTRODUÇÃO il nasion-sela e um achatamento do ângulo mandibular. Após o restabelecimento da respiração nasal, no final desse período, houve alguma recuperação das modificações esqueléticas referidas. Os trabalhos de Watson51 e seus colaboradores, medindo a resistência à passagem do ar nas vias aéreas nasais, em pacientes ortodônticos, concluiram que, quando aquela resistência era grande, a respiração passava de nasal a bucal. No entanto, a existência de deformação esquelética não era uma constante em todos os casos de respiração oral. 52 Preocupado acerca da prevenção das deformações dentofaciais Quinn que aponta à respiração bucal responsabilidades na manifestação das más oclusões, refere uma lista extensa de sinais e sintomas de respiração oral, a nível da face, cavidade bucal, naso-faringe e nariz para além de indicar cerca de vinte e cinco sinais radiográficos indiciadores da mesma disfunção. Paradoxalmente, esta longo rol ,nao contém referências precisas em relação aos tipos de más oclusões associadas a respiração bucal, excepto no que diz respeito à mordida aberta. A esse propósito, Delaire53 afirma que as perturbações ventilatórias alteram os fenómenos normais de harmonização das arcadas dentárias e das suas bases ósseas abrindo caminho para que outras disfunções possam provocar uma dismorfose cuja gravidade vai, numa grande parte, ser função dos aspectos constitucionais do individuo. Van der Linden54 reconhece, como consequências da respiração bucal, uma série de manifestações quer a nível postural como a nível das arcadas dentárias e no padrão de crescimento da face. Indica como principais consequências o aumento do andar inferior da face, principalmente a nível anterior, um aplanamento de ângulo gónico, uma tendência para a mordida aberta e para a mordida cruzada. Em 1989, Behlfelt55 e colaboradores, estudaram uma série de aspectos da dentição e concluiram que, em comparação com o grupo de controlo, nas crianças com hipertrofia amigdalina se verificavam as seguintes características: os incisivos inferiores com maior retro-inclinação, os incisivos maxilares em posição mais protruída, as sobremordidas vertical diminuída e a horizontal aumentada, as arcadas dentária mais curtas, sendo a maxilar frequentemente estreita e em situação de mordida cruzada. Todavia, referem na discussão do seu trabalho, que o volume amigdalino e o tipo de respiração têm apenas uma influência indirecta no comportamento da dentição. Será mais razoável admitir que pelo facto de haver uma redução do espaço disponível para a língua,esta adopta uma posição mais baixa, conduzindo a uma perturbação funcional que altera a interacção das forças do mecanismo do bucinador e da língua. A corroborar, parcialmente, esta opinião surge em 1993 um trabalho de Linder-Aronson e colaboradores56 onde, após seguirem, durante cinco anos, o comportamento dos incisivos mandibulares de crianças submetidas a adenoidectomia, verificaram que os referidos dentes mostram uma modificação da inclinação no sentido da normalização (versão labial). Nestas crianças verificou-se um aumento de espaço a INTRODUÇÃO 12 nível das arcadas dentárias que permitiu o ordenamento dos dentes de forma mais conservadora do que a que estava prevista inicialmente. Porém, acrescentam que a única conclusão a tirar, com rigor, é a de que a modificação da posição dos incisivos mandibulares que se segue à adenoidectomia, está associada à passagem da respiração oral a respiração nasal. Outro ponto importante do problema parece residir na postura da mandíbula como resultado da obstrução e na sua modificação após a passagem à respiração nasal. Naquelas crianças, a mudança da forma de respirar, após adenoidectomia57, está associada a alterações na direcção do crescimento sagital da mandíbula, diminuindo a predominância da orientação vertical para a horizontal. Ainda segundo autores, a obstrução aérea não é negligenciável na etiologia do excesso de crecimento vertical do queixo, mas não pode ser observada como o único factor responsável. Num outro estudo58 comparativo da morfologia craniofacial de crianças, mas desta vez em relação à hipertrofia amigdalina, referem, em comparação com uma população normal,e mediante a análise de aspectos funcionais, morfológicos e posturais que, a presença de amígdalas volumosas está relacionado com :uma posição mais baixa e anterior da língua, uma altura facial inferior aumentada, uma posição mandibular retruída e inclinada posteriormente e ainda uma tendência para a respiração bucal. Nesta publicação, fazem alusão aos seus estudos precedentes, em crianças com hipertrofia adenoideia e afirmam ter achado resultados bastante sobreponíveis. Mas, a diferença mais significativa encontrada entre as repercussões da hipertrofia adenoideia ou da hipertrofia amigdalina, está na inclinação da base do crânio. Nas primeiras encontram-se diferenças na inclinação da base do crânio, quando comparadas com crianças normais; nas segundas, a existência ou ausência de amígdalas volumosas parece não ter interferência com aquela característica postural. Em relação ao crescimento mandibular, investigadores do Laboratório de Craniologia Humana e Comparada de Amiens, elaboraram um estudo cefalométrico num grupo de crianças, entre os oito e os dez anos e meio com respiração bucal e sucção digital. Em comparação com o grupo de controlo e numa análise correlativa contemplando oitenta e duas variáveis, chegaram à conclusão de que apesar dos seu laços anatómicos, existe uma relativa independência entre a postura lingual e o crescimento mandibular. Adiantam que, provavelmente, são as posturas cervical e craniana os factores mais condicionantes para o crescimento daquele osso Behlfelht60 verificou que nas crianças com hipertrofia amigdalina, quando comparadas com um grupo de controlo, a mandíbula apresenta características mais retrognáticas, com maior rotação posterior e um ângulo do plano mandibular mais acentuado; a altura facial surge com valores mais elevados. Numa pesquisa do departamento de ortodontia da Universidade de Carolina do Norte61, ao ser comparada a capacidade respiratória de indivíduos mesofaciais com a de dolicofaciais, verificou-se que, apesar de não haver diferenças significativas nas suas capacidades ventilatórias mensuráveis, eles apresentavam comportamentos INTRODUÇÃO 13 respiratórios diferentes manifestando-se, uma predominância da respiração bucal no grupo de crescimento facial vertical. Embora o trabalho de Gross e col.62 se reporte à postura usual de boca aberta, sem definir condições de respiração, referira-se que, ao acompanhar por um período de três anos, o crescimento facial de crianças que habitualmente se mantinham com a boca aberta, ele comprovou que aquelas apresentavam um padrão de crescimento maxilar mais lento quando confrontadas com outras, consideradas como competentes labiais normais. Curiosamente, nessa amostra, as crianças do sexo masculino apresentavam uma maior percentagem de respiração oral . Um estudo feito em 1994, numa amostra de 120 crianças com hipertrofia adenóideia64, sem história de hábitos de sucção, revelou que em 47% existia mordida cruzada posterior, sendo esta frequência mais elevada ainda quando estavam associadas a hipertofia adenóideia e a amigdalina. Woodside, Linder-Aronson e colaboradores65 concluem, num artigo publicado em 1991, que o desenvolvimento das arcadas maxilar e mandibular, bem como o apinhamento dos incisivos mandibulares estão, significativamente, relacionados com a congestão crónica da mucosa nasal Num trabalho sobre o crescimento craniofacial Couly66 afirma que os casos de imperfuração unilateral das coanas, quando detectados tardiamente, acarretam uma série de perturbações do desenvolvimento estrutural facial, com atresia homolateral da fossa nasal e do cavum, e ausência de pneumatização da hemiface correspondente (seios frontal e maxilar) com hipoplasia maxilar, assimetria do palato e as compensações dentoalveolares inerentes. Miller e Vargervik67 conseguiram estabelecer algumas conclusões interessantes, ao estudar as alterações neuromusculares em macacos rhesus, nos quais provocaram a obstrução total das narinas. Verificaram que, nessas condições, existe uma modificação no retorno dos estímulos sensitivos e reflexamente vão originar-se alterações na função neuromuscular de alguns músculos craniofaciais. Propõem como esquema explicativo o representado na figura 1. INTRODUÇÃO 14 ~ Obstrução das vias aéreas Aumento da resistência das vias aéreas Redução transitória do fluxo aéreo Hipoxia e hipercapnia transitórias Resposta a nível dos corpos carotídeos e aórticos Vias respiratórias centrais aumentam o trabalho (ventilação pulmonar) I ' * j V.JJ J„JM, Recrutamento de músculos músculos respiratórios principais l Aumento do fluxo aéreo com o uso da cavidade oral + Modificação da função neuromuscular dos músculos craniofaciais « t * - Figura 1 - Adaptado de Miller e Vargervik,.Monografia 9 Craniofacial Growth Series. Center for Human Growth and Development, Michigan, 1979. Beni Solow e Kreiborg68 em 1992, admitem uma hipótese quanto ao mecanismo de controlo que relaciona a obstrução nasal com o crescimento craniofacial e as modificações posturais a qual, na sua essência, não contradiz a de Miller e Vargervik (ver figura 2). INTRODUÇÃO 15 Hipótese do estiramento dos tecidos moles /' Alterações morfológicas \ /' \ Forças diferenciais no esqueleto 1 Obstrução das vias aéreas t 1 Estiramento dos tecidos moles "Feed-back" neuromuscular \ ,/ \ Alteração postural ,/ Figura 2 Adaptado de Solow em Airway obstruction and facial development. Biological Mechanisms of Tooth Movement and Craniofacial Adaptation. Ohio State University, College of Dentistry, 1992. Referindo-se à enorme polémica que temos vindo a apresentar, os autores defendem que a análise de alguns destes estudos bem documentados, permite concluir que a obstrução das vias aéreas superiores está de facto relacionada com um aumento das dimensões verticais do esqueleto facial69. Acrescentam que o número de factores envolvidos neste processo é tão vasto que dificilmente será de esperar que um deles, isoladamente, apresente valores de correlação altamente significativos. Se a associação entre a morfologia craniofacial e a respiração é um assunto discutido há muitas décadas, o esclarecimento da relação entre a morfologia craniofacial e a postura da cabeça é uma análise relativamente recente (década de setenta). Os indivíduos com um ângulo craniocervical excessivo, (figura 3-B) apresentam um tipo facial caracterizado por altura facial inferior grande, retrognatismo maxilar e mandibular e uma grande inclinação do plano mandibular, em relação ao 70 71 72 plano palatino ' ' INTRODUÇÃO 22 Linder-Aronson e Leighton94 demostraram que o tecido linfóide da parede posterior da nasofaringe tem, em média, a sua espessura maior aos cinco anos de idade e decresce até aos dez, onze anos, momento no qual se assiste a um ligeiro aumento e a partir do qual a redução persiste até à idade adulta. Apesar de alguma controvérsia quanto à idade precisa em que o conflito de espaço a nível da nasofaringe se torna mais gritante, em termos gerais, parece não haver desacordo em que ele se verifica na infância, num período em que, simultaneamente, o crescimento e desenvolvimento das arcadas dentárias está a verificar-se num ritmo intenso. A estabilidade postural da via aérea faríngea, que se evidencia logo no nascimento, não é mais do que uma manifestação da coordenação neuromuscular normal do crescimento que vai evoluindo e amadurecendo, em direcção caudal. O controlo da postura e o movimento da cabeça vão sendo adquiridos gradualmente havendo, nas primeiras semanas de vida uma grande evolução em termos de controlo neuromuscular . Quando está em repouso, o recém-nascido tem um corredor aéreo faríngeo, de dimensões mais ou menos constantes, cuja manutenção é da responsabilidade da musculatura circundante. Para a sua existência são fundamentais os controlos da postura mandibular, da língua e osso hióide e da parede posterior da faringe. Os músculos axiais vertebrais também estão integrados nestes mecanismos vitais de protecção do recém-nascido. Quando a respiração nasal se torna insuficiente ou impossível, parece que, a extensão cervical96 é o factor anatómico mais importante que facilita a alternância da ventilação nasal para a ventilação oral. Criando uma postura de "lordose fisiológica do pescoço", o bebé consegue um espaço para a passagem do ar, entre a língua e o palato mole. O palato mole parece ser uma outra estrutura determinante na manutenção daquela via aberta. Durante o processo normal de maturação posnatal, vão sendo atingidos ou melhorados vários padrões de desempenho a nível de toda uma série de funções, sejam respiratória, nutricional, postural, de fonação, etc. O crescimento rápido e diferenciado do esqueleto craniofacial, a maturação do sistema neuromuscular e a aprendizagem vão estar na base destas modificações progressivas. A solicitação dos músculos elevadores da mandíbula para uma função postural vai sendo diferente consoante a maturação referida. No que diz respeito à postura habitual de boca aberta, com o objectivo de possibilitar uma via respiratória mais eficiente, a actividade destes músculos será provavelmente, bem diferente, consoante a fase de maturação neuromuscular em que a criança se encontre. As relações entre estes aspectos de maturação a nível central e o desenvolvimento muscular e esquelético da regiões orais e faríngea são altamente complexas e estão, hoje ainda, longe de ser esgotadas. INTRODUÇÃO 23 A MANUTENÇÃO POSTURAL DA MANDÍBULA A posição que a mandíbula adopta, em relação à base do crânio, quando não está a ser solicitada para alguma função, é aquela a que, tradicionalmente, se tem chamado a sua posição fisiológica de repouso. Mas, aquela condição nao chega para definir "posição fisiológica de repouso", expressão que contestamos, como a seguir se exp iça. ^ ausência das forges da deglutição/sucção, mastigação ou da fala, é de esperar, em condições normais, que a postura mandibular seja tal que os lábios estejam ligeiramente encostados e não exista contacto dentário inter-arcadas. A posição de repouso mandibular ou postura mandibular habitual é pois aquela que a mandíbula assume sem controlo consciente e na ausência de movimento . A chamada posição fisiológica de repouso mandibular é então a postura que a mandíbula adopta quando todos os elementos do sistema estomatognatico se encontram numa situação de equilíbrio recíproco Ao contrário do que já foi tido, como um dogma das ciências da medicina oral parece que a referida posição postural mandibular (outrora chamada posição de repouso) não é imutável99' 10°. De facto, há inúmeros estudos que parecem apontar para uma posição dependente de muitos factores101' 102' 103, variáveis com o tempo e a ocasião tais como a elasticidade dos tecidos, a posição do corpo, a posição da cabeça, a tensão psíquica104'105, as modificações do "plano" oclusal, a idade, etc . As responsabilidades são distribuídas mas, para alguns investigadores, a elasticidade dos tecidos parece ser o factor primordial a condicionar a postura mandibular Estes referem que os músculos elevadores da mandíbula nao exercem actividade nessa função107' 108' 109 sendo, fundamentalmente, a elasticidade própria dos tecidos a suportar o peso da mandíbula. Contudo convém recordar que em nenhum outro momento, (a não ser sob o efeito de anestesia geral, alguns fármacos ou perda de consciência) nem mesmo durante o sono, se atinge um estado de relaxamento total de qualquer musculo. Na posição erecta, o esqueleto apendicular mantém numa postura paralela à da força de gravidade, e que é mantida com uma actividade muscular mínima. A postura da mandíbula, nas mesmas condições, acontece numa posição relativa muito diferente Genericamente, poderemos considerar que ela se encontra orientada perpendicularmente ao vector da força da gravidade.aceitando-se uma actividade por parte dos músculos elevadores, no sentido de a contrariar. No músculo em repouso, existe em permanência uma tensão residual, que é a responsável por assegurar a manutenção das relações entre as várias estruturas anatómicas Poderá também admitir-se ser esse tónus mínimo, a nível dos elevadores da mandíbula, o suficiente para compensar a acção da força da gravidade sobre ela (ver figura 6). INTRODUÇÃO 24 É interessante referir, dentro desta controvérsia que, contrariamente ao que seria de esperar, a actividade muscular mínima dos elevadores mandibulars, registada em electromiografia (EMG), não corresponde à "posição de repouso" mas sim a uma posição próxima da abertura máxima m'xn. As conclusões de Rugh e Draggo11 sobre a actividade de diferentes músculos mandibulares indicam, na generalidade, uns potenciais mínimos na proximidade da abertura média, mostrando que a posição de repouso muscular (entendida como aquela em que se verifica um valor menor na actividade electromiográfica) se verifica com níveis de abertura mandibular bastante superiores à posição de repouso, avaliada clinicamente. Mas, a atribuição de responsabilidades na postura da mandíbula em repouso, não se limita a estas estruturas anatómicas nem tão pouco se restringe apenas aos factores que contrariam a força da gravidade, e, de acordo, com McNamara , a posição mandibular não está apenas sob acção da força da gravidade mas também dependente do sistema dos fusos musculares e de estímulos oriundos em receptores periféricos situados na articulação temporomandibular, ligamento parodontal gengiva, língua e palato. Esta autor admite e justifica115 que esta posição também tem um papel imprescindível na manutenção da via aérea faríngea. A região dorsal da língua é um elemento faríngeo, móvel, regulador do espaço para a passagem do ar e a sua posição depende parcialmente da postura mandibular Forças passivas ' visto-elasticidade • dos músculos c tendões • dos tecidos das A.T.M. • pressão negativa intraoral Forças activas • Sinergismo funcional entre vários grupos musculares • mandibulares • hioideus ■ da língua • faciais • da nuca e do pescoço • iniciadas pelos centros superiores do córtex: • sistema límbico centro da visão Núcleo • mesencefálico doV Núcleo sensitivo doV, • iniciadas pelos propioceptores situados em: - • músculos • ATM ■ mucosa oral • parodonto Núcleo motor doV Posição de repouso fisiológico da mandíbula 11 Equilíbrio ortostático da cabeça' Equilíbrio ortostático do corpo humano Figura 6 Adaptada de Jeanmonod. Occlusodontologie.Chap.2: 28,1988. INTRODUÇÃO 25 OS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO A característica fundamental do músculo esquelético é a produção de uma força, ao longo do maior eixo das suas fibras, que se denomina linha de acção. Nos músculos dos membros, geralmente longos, a disposição das suas fibras faz-se, grosso modo, em linhas paralelas à maior dimensão do músculo. Em fase de contracção, a sua linha de acção é óbvia. A maior parte dos chamados músculos da mastigação tem grupos de fibras orientados em direcções diferentes, tipo multipenado e/ou em leque. Durante a contracção simultânia de todos esses feixes, a direcção do movimento e a da força será a resultante da combinação de todas as fibras. Contudo, esse acontecimento de contracção de todas as fibras não é a forma normal do músculo trabalhar e, ocorre raramente ou até nunca, durante a vida. Nestes músculos, a contracção diferencial de fibras pertencentes a feixes com várias orientações, vai pois conduzir a linhas de acção diferentes. Se, para além disto se variar o número de fibra em cada feixe, a resultante será ainda outra. Assim, parece muito difícil estabelecer a função exacta de cada um destes músculos, num determinado momento. Esta ultrapassa de longe, os aspectos meramente anatómicos, sendo necessária a ponderação de factores fisiológicos e comportamentais ,. De uma forma geral, os quatro músculos chamados músculos da mastigação são o masseter, temporal, pterigoideu interno e pterigoideu externo. De facto, muitos outros músculos contribuem com a sua acção para o complexo trabalho da mastigação. Também os referidos músculos não exercem em exclusivo, a função mastigatória. Para além de outras funções, são músculos com responsabilidades na posição postural mandibular. Classicamente, o masseter, o temporal e o figura / pterigoideu interno são chamados músculos antigravidade, "seguram" a mandíbula contrariando a força da gravidade ou fazendo a sua elevação durante a função118(ver figura 7). TEMPORAL MASSETER INTRODUÇÃO 26 Histologia Os músculos estudados são do tipo esquelético e a sua estrutura é basicamente composta por fibras musculares. O sarcolema é a membrana celular da fibra muscular ,ou seja, a membrana plasmática. Tem, como característica, uma camada externa de polissacarídeos contendo numerosas fibrilas de colagénio que na extremidade se fundem com uma fibra tendinosa a qual, por sua vez, se vai associar a outras formando o tendão muscular que se insere no osso. Cada fibra muscular119 contem as miofibrilas composta por filamentos de actina e miosina, moléculas proteicas polimerizadas e que são as responsáveis pela contracção muscular. Em situações de função normal as fibras do músculo esquelético são enervadas por fibras nervosas mielinizadas. Unidade motora Cerca de quarenta por cento do nosso corpo é constituído por músculo , ,.- 120 esquelético O músculo esquelético é, como dissemos, constituído por numerosas fibras, abrangendo na grande maioria dos músculos, todo o seu comprimento. Cada uma destas fibras é enervada apenas por uma terminação nervosa que se localiza habitualmente a meio da fibra. Cada neurónio motor que sai da medula espinal geralmente enerva várias fibras musculares variando o seu número conforme o músculo. Cada nervo motor destinado a um determinado músculo contém fibras aferentes e eferentes: as aferentes são provenientes dos fusos musculares e dos órgãos tendinosos terminais; as eferentes são os axónios respeitantes aos neurónios motores (que desencadeiam a contracção e a actividade tetânica do músculo) e ainda outras pequenas fibras que enervam os fusos musculares. A corrente nervosa de tais fibras é controlada reflexamente. Os impulsos que chegam aos fusos musculares aumentam consideravelmente a sua sensibilidade perante o estiramento e a tensão intramuscular produzidas pela contracção. As respostas proprioceptivas, precedentes dos fusos neuromusculares e dos órgãos tendinosos, vão ter um papel fundamental no controlo reflexo da coordenação motora e na manutenção da postura. Uma unidade motora é constituída por um neurónio motor e as respectivas fibras musculares. Os músculos pequenos que geralmente são músculos de trabalho rápido e de precisão, têm relativamente poucas fibras musculares em cada unidade motora, o mesmo será dizer que têm muitas terminações nervosas (exemplo os músculos oculares). Em contrapartida aqueles músculos que não executam trabalhos de rigor têm relativamente poucas terminações nervosas em comparação com o número de fibra musculares (exemplo o gastrocnémio). INTRODUÇÃO 27 Segundo Fischer.121 variam entre 25 (platisma) até cerca de 2000 (gémeo interno) fibras musculares por unidade motora. No masseter e no temporal cada unidade motora tem 600 a 900 fibras musculares122A média de todos os músculos do corpo humano dará um valor de cerca123 de 150 fibras musculares por cada unidade motora. Nenhum movimento ocorre em resultado da acção de um só músculo. São vários as unidades motoras que entram a funcionar simultaneamente, em maior ou menor grau, cooperarando para estabilizar, ou completar o movimento, ou até actuando no relaxamento da tensão de músculos antagonistas. FISIOLOGIA DA CONTRACÇÃO Numa fibra muscular em repouso existe uma diferença de potencial entre a sua superfície interna e externa, de 90 mV negativos (-90). O potencial de acção tem uma só fase e, quando registado dentro se uma única célula muscular, varia de -90mV até +30mV, num período de tempo inferior a lmseg, voltando à situação original em cerca de 20mseg. A duração do potencial de acção vai de 1 a 5 mseg e a velocidade de condução é de 3 a 5 metros por segundo. A contracção muscular inicia-se quando acontece um estímulo mínimo, suficiente para desencadear um potencial de acção que se vai propagar ao longo da fibra, ou seja, quando se atinge o limiar de excitabilidade. Quando se verifica um impulso, transportado pelo respectivo nervo para a placa motora, dá-se a libertação de acetilcolina. Esta induz a despolarização da membrana e a corrente eléctrica que percorre a superfície da membrana penetra ao longo da fibra muscular por intermédio dos túbulos T (túbulos transversais) induzindo a libertação de iões cálcio (Ca2+) existentes em grande quantidade no retículo sarcoplasmático, que se difundem para as miofibrilas adjacentes, verificando-se a contracção. A contracção vai ser o resultado da interacção molecular entre a actina e a miosina tendo como fonte de energia o trifosfsto de adenosina (ATP). A contracção muscular pode ser basicamente de dois tipos: isométrica e isotónica. Na primeira, o músculo mantém o seu comprimento e na segunda fica mais curto mas com uma tensão constante. Os músculos podem comportar-se de uma forma ou da outra, mas em função normal o que, habitualmente, ocorre é uma situação combinada das duas. O comportamento muscular postural comporta contracções isométricas, mas, por exemplo, segurar um peso é uma contracção isotónica. Como dissemos, em trabalho, verificam-se normalmente contracções dos dois tipos e os movimentos INTRODUÇÃO 28 mastigatórios são disso um exemplo, combinando contracções isotónicas e isométricas de forma bem coordenada. O tónus muscular é assegurado por contracções reflexas intermitentes de um certo número de fibras em cada músculo. Quando essas fibras muscularesjntram em fadiga, são revezadas por outras que asseguram a manutenção dessa função O potencial de acção das unidades motoras pode ser registado por meio da electromiografia(EMG) NOÇÕES DE ELECTROMIOGRAF1A Conforme referimos, quando um impulso nervoso atinge a placa motora verifica-se um potencial de acção. Essa corrente eléctrica estende-se para além do músculo e pode ser detectada e medida a nível cutâneo A electromiografia é um processo de registo das modificações eléctricas que se produzem num músculo. Para recolher esse sinal mioeléctrico podem usar-se os chamados eléctrodos de superfície, em contacto com a pele que recobre o músculo, ou recorrer a eléctrodos de agulhas introduzidos no músculo através da pele, e colocados com a mesma orientação das fibras musculares Actualmente, os eléctrodos mais frequentemente usados para o estudo dos músculos da mastigação mais próximos da superficie cutânea, são os eléctrodos de superfície127. Em relação aos eléctrodos de agulhas têm a vantagem de serem nao invasivos por isso mais confortáveis para os examinados. Quando se trata de estudar músculos mais profundos aquele tipo de eléctrodo não é tão eficaz, sendo desejável, senão necessário, recorrer aos de agulhas. Considerações técnicas. O sinal mioeléctrico detectado na superfície cutânea consiste no somatório do potencial de acção de unidades motoras individuais que, por sua vez, são gerados pelas descargas contínuas e irregulares nas unidades motoras activas do músculo. O sinal captado à superfície é submetido a uma série de interferências antes de ser registado e analisado. Ao atravessar o tecido muscular, a camada adiposa e a pele , estas tecidos funcionam como um filtro e atenuam os componentes de alta frequência do sinal, tanto mais, quanto mais longe do eléctrodo estiver o sinal captado. INTRODUÇÃO 29 Quando este atinge a superfície cutânea, as características da face metálica do eléctrodo e os electrólitos da pele representam outro tipo de filtro conferindo mais modificações ao sinal mioeléctrico. Consoante é usado um tipo de eléctrodo uni ou bipolar também são de esperar outras influências. Para além destas condicionantes, a aparelhagem utilizada e os sistemas de gravação e vizualização dos registos, também interferem com as características finais do sinal Em rigor, para além da actividade muscular, são registadas as alterações eléctricas da fibras nervosas subjacentes ou adjacentes, mas como as fibras musculares representam um volume muito superior ao das fibras nervosas, na prática consideramse os registos obtidos como respeitantes apenas às variações de potencial verificadas nas fibras musculares. No entanto, não é de desprezar este conhecimento pois, poderemos obter outras informações para além da função muscular. Em condições normais, como já referimos, a fibra muscular é activada ao receber um impulso através do nervo motor; e assim, as sequências de actividade nas unidades motoras de um músculo e o agrupamento da actividade das diferentes unidades motoras de um mesmo músculo vão reflectir, de forma aproximada, o módulo do impulso enviado pelo sistema nervoso central, podendo desta forma inferir-se também informações sobre anomalias do foro neurológico. De uma forma sucinta poderemos resumir que o sinal mioeléctrico é função de factores anatomofisiológicos, que lhe conferem as suas características intrínsecas e de factores ambientais e técnicos responsáveis pelas suas características extrínsecas. AERODINÂMICA DAS VIAS AÉRAS SUPERIORES Em condições de normalidade o trajecto percorrido pelo ar inspirado é preferencialmente o nasal. Porém, mercê de condicionalismos vários, de situações patológicas de caracter inflamatório (infeccioso ou alérgico), neoplásico ou até de esforço físico, o trajecto do ar pode passar a ser misto ou até totalmente oral. Este fenómeno normal, de caracter transitório, pode evoluir para a cronicidade estabelecendo-se padrões de comportamento habitual de respiração mista ou totalmente bucal. Nestas circunstâncias vamos estar perante indivíduos que utilizam a boca como via preferencial, ou mesmo única, para a passagem do ar inspirado A manutenção deste desvio, verifica-se nalguns casos, como refere Watson, por persistência do hábito129 : num estudo feito em doentes do foro ortodôntico, verificou que 23% dos respiradores bucais faziam-no mais por hábito do que por uma verdadeira incapacidade fisiológica de ventilação nasal. O que se passava era a manutenção de um INTRODUÇÃO 30 comportamento resultante de toda uma aprendizagem consequente de situações recorrentes de obstrução nasal que entretanto já tinham sido resolvidas. Mas, em muitos casos, o fenómeno mantem-se porque a incapacidade de ventilação nasal existe, de facto, não havendo condições para a passagem de um fluxo suficiente de ar pelo seu trajecto normal. Os mecanismos fisiológicos reguladores da respiração têm como objectivo a preservação da homeostasia. As manobras respiratórias são controladas, aparentemente, no sentido de fornecerem uma troca gasosa adequada e uma situação sanguínea equilibrada. Dentro dos pré-requisitos para este equilíbrio situa-se um nível óptimo, individual, de resistência ao ar, para as vias aéreas superiores. O trajecto percorrido pelo ar é sinuoso, determinado pela morfologia das cavidades anatómicas. Por sua vez estas estruturas têm um comportamento dependente das suas características próprias, da elasticidade, do seu revestimento, das secreções que produzem, etc. e o comportamento do fluxo vai ser influenciado por estes variados condicionalismos Em condições normais, o local onde aquela resistência parece ser mais elevada, situa-se nas valvas nasais, uma estrutura anatómica situada nas narinas e que corresponde à região de transição mucocutânea do vestíbulo nasal. A resistência à passagem do ar no nariz gera, a partir de certos valores, um fluxo turbulento que facilita a função nasal de filtração de partículas e de condicionamento do ar inspirado. Em situação de normalidade, a respiração nasal proporciona essas condições de forma exímia, mas quando isso não se verifica, a alternativa é a colaboração da respiração bucal até se atingir, em todo o trajecto, uma resistência, num nível mais próximo do normal. Numa situação de esforço, os músculos respiratórios também são recrutados para um trabalho adicional, contribuindo ainda mais do que habitualmente, para as modificações na pressão intrapulmonar de forma a facilitar o movimento do ar. Está provado que a área (em secção lateral) das vias respiratórias tem uma influência directa (não linear) na resistência oferecida à passagem do ar . Esta verificação é notória, principalmente em condições de diminuição de espaço nas vias aéreas (nos adultos para valores inferiores a 0.4 cm2)131 e negligenciável quando as dimensões são consideradas normais. Contudo, mesmo em condições respiratórias exemplares, com espaços amplos, existe sempre um nível mínimo de resistência tanto inspiratória como expiratória; este facto é interpretado como a forma de promover, a nível alveolar, uma certa estase do ar, possibilitando uma troca gasosa adequada. O fluxo do ar, ao longo do seu percurso, vai sofrendo modificações, podendo assumir um aspecto laminar ou de turbulência. Num débito respiratório baixo, inferior a 0,15 1/seg, o regime a nível das fossas nasais será habitualmente, de tipo laminar132: O ar movimenta-se em camadas, INTRODUÇÃO 31 deslizando umas sobre as outras, sem se misturarem. Para um débito a 1 1/seg., o fluxo torna-se turbulento. Admite-se que o regime seja misto, ora laminar ora turbulento, conforme o local, isto para valores do débito entre 0.5 a 1 1/seg, num respirador nasal bilateral. Em situação, normal o fluxo do ar nos cateteres, colocados nas narinas é de tipo laminar e semelhante bilateralmente. Num adulto saudável e calmo, o número de ciclos inspiratório/expiratórios é de cerca de 12 por minuto e nas crianças ligeiramente maior; o volume de ar movimentado é de cerca de 500ml em cada ciclo o que representa um débito de cerca de 6 litros por minuto. Em situações de esforço esse valor aumenta, podendo atingir atingir volumes de 3.5 1 em cada inspiração133. O valor desta resistência e o seu controlo é variável durante o ciclo respiratório (por exemplo é maior durante a expiração do que na inspiração) e durante a vida, sendo nas crianças mais elevado do que nos adultos. O valor normal da resistência é também inconstante, de pessoa para pessoa e, desconhecemos, até ao momento, a possibilidade de determinar o valor óptimo individual, apesar dos grandes avanços tecnológicos postos na sua medição. ETIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NASAL No recém-nascido as manifestações de obstrução nasal constituem, habitualmente, situações que necessitam de tratamento urgente. Dentro das malformações congénitas, as que acarretam formas de obstrução nasal são a atresia das coanas, e a imperfuração narinária ou atresia narinária congénita. Existe, também, uma forma de rinite neo-natal que se manifesta devida a determinados fármacos utilizados durante a gravidez. As manifestações clínicas da insuficiência nasal que vão surgindo com o crescimento serão mais ou menos graves conforme a sua localização, a idade em que aparecem, a sua natureza e a exuberância com que se manifestam. A hipertrofia das adenóides e das amígdalas representa a etiologia mais frequente da insuficiência respiratória nas crianças e adolescentes. Há outras patologias que merecem ser referidas pela sua relativa frequência : rinite hipertrófica de origem alérgica, rinites e sinusites infecciosas crónicas, hipertrofia dos cornetos, polipose nasosinusal, alterações a nível do septo por fracturas, traumatismos ou desvios; estenoses cicatricials; obstrução por corpo estranho; fibroma nasofaríngeo. A rinite é apontada como a mais comum das causas de obstrução a nível nasal, seguindo-se o desvio do septo. MATERIAL E MÉTODOS 38 - valor máximo (ou pico máximo) registado no intervalo de tempo (durante 500 milisegundos), fornecido em microvolts (uV). - valor médio dos picos registado no intervalo de tempo, em uV. - valor da média do traçado registado no intervalo de tempo, uV. 5 - Uma impressora Hewlett Packard DeskJet 560C 6 - A cadeira de uma equipe dentária da marca Stern Weber, modelo Criterion, instalada num gabinete pequeno. 7 - Um filtro para a corrente eléctrica da marca Merlin Gerin, modelo micropacFT. 8 - Um cronometro digital 9 - Disquetes tipo DS,HD, uma para cada elemento da amostra. METODOLOGIA O método consistiu na electromiografia de superfície, registando-se a actividade, em repouso, dos músculos masseter e temporal. PROTOCOLO 1 A recolha dos dados obedeceu, na primeira fase do estudo, ou seja, antes das crianças serem operadas, às seguintes normas: • Selecção do doente, na consulta de Otorrinolaringologia do Hospital de S.João, de acordo com as condições atrás referidas. • Identificação da criança Foram recolhidos os seguntes dados: nome, sexo, data de nascimento, morada, telefone, tipo de intervenção cirúrgica marcada e as razões gerais da sua indicação. Estes dados foram registados na mesma disquete onde se fez a gravação da actividade electromiográfica. O programa utilizado permite, para cada doente, criar um ficheiro associado aos registos electromiográficos, com a identificação e outras anotações. MATERIAL E MÉTODOS 39 • Avaliação do modo de respirar A todas as crianças foram feitos dois testes: o teste narinário e o teste de Rosenthal148. Os resultados destes testes foram registados no mesmo ficheiro referido na identificação da criança. • Registo electromiográfico dos músculos masseter e temporal anterior esquerdos e direitos, em repouso. PROTOCOLO 2 Na segunda fase de recolha dos dados, que ocorreu após a intervenção cirúrgica, o protocolo seguido foi : • Avaliação do modo de respirar A todas as crianças foram feitos, de novo, dois testes: o teste narinário e o teste de Rosenthal. Os resultados agora obtidos foram comparados com os da primeira fase. Foram escolhidas para prosseguir o estudo, apenas as crianças que mostravam uma melhoria nítida, na forma de respirar, com um resultado positivo em ambos os testes. • Registo electromiográfico dos músculos masseter e temporal anterior esquerdos e direitos, em repouso. A determinação do modo de respirar Apesar dos doentes estarem indicados para amigdalectomia ou adenoidectomia, isoladamente ou combinadas, pareceu-nos desejável confirmar, a existência de insuficiência respiratória nasal. Esta avaliação prende-se com dois aspectos. O primeiro, foi o facto de muitos deles não virem referidos como sendo a obstrução respiratória a indicação primária da cirurgia, mas sim a existência de amigdalites ou otites de repetição, ou outras patologias. MATERIAL E MÉTODOS 40 O segundo, foi podermos escolher para a segunda fase de obtenção dos EMG, após a intervenção cirúrgica, aqueles em que tinha havido uma modificação apreciável do trajecto do ar nas vias aéreas superiores. Os testes utilizados para avaliar o modo de respirar foram, como dissemos, o teste narinário e o de Rosenthal. O teste narinário que foi executado da seguinte forma: Foi pedido ao doente que inspirasse fundo (pelo nariz), conservando os lábios encostados. Durante esse instante observou-se o comportamento das asas do nariz. O movimento de dilatação das narinas é característica dos respiradores nasais habituais. Os músculos das asas do nariz são solicitados para a actividade respiratória habitualmente e parece que de uma forma reflexa. Assim, parece poder afirmar-se que um indivíduo com uma obstrução nasal transitória e que por esse motivo faça ventilação bucal, mantém, apesar de ineficaz, o movimento de dilatação narinána durante essa fase. O respirador bucal crónico não possui essa característica, pois os músculos dilatadores das asas do nariz têm uma tonicidade reduzida Nos doentes estudados esperava-se inicialmente que o teste narinário tivesse um resultado negativo, ou seja, ausência de movimento de dilatação nasal e até eventual existência de constrição das narinas, pela pressão negativa excessiva causada pela inspiração nasal forçada. Nos mesmos indivíduos, após a desobstrução, o comportamento esperado era o de uma dilatação das asas do nariz durante a inspiração, a que chamámos um resultado positivo. O teste de Rosenthal obedeceu aos seguintes trâmites: Efectuou-se a medição da frequência cardíaca, por palpação da artéria radial, durante sessenta segundos, sem qualquer indicação ao doente. Em seguida pediu-se ao doente para respirar calmamente, exclusivamente pelo nariz, durante, pelo menos, vinte inspirações e avaliou-se de novo o pulso Nos ventiladores nasais habituais não são de esperar valores significativamente diferentes entre estas duas medições. A criança mantém a boca fechada durante os vinte ciclos respiratórios sem sinais de falta de ar, sem taquicardia e revelando movimentos normais com as asas do nariz. Já nos respiradores bucais crónicos é difícil a manutenção da boca fechada durante aquele período, ocorrendo na maior parte deles sinais de falta de ar, com a abertura da boca muito antes do final da prova, e um aumento nos valores da frequência cardíaca, como fenómeno de compensação da hipoxia que se instala. MATERIAL E MÉTODOS 41 Como a taquicardia é uma manifestação que pode ocorrer por variadíssimas causas, bastando, para falsear os resultados, alguma ansiedade perante a examinadora, nas crianças que conseguiram superar os vinte ciclos respiratórios sem abrir a boca, optamos por repetir este teste após o registo electromiográfico, pois nesta fase elas já estavam mais familiarizadas e ambientadas. Em relação a este teste, classificamos os seus resultados em positivo se ao fim das vinte inspirações a criança não mostrava sinais de falta de ar e em negativo quando não conseguia superar esse período de tempo. OBTENÇÃO DOS REGISTOS ELECTROMIOGRÁFICOS A actividade muscular em repouso é muito variável de momento para momento no mesmo indivíduo, mas actividade postural é concerteza aquela que tem maior importância clínica pois é uma função permanente. Por este motivo optamos pelo estudo da actividade muscular em repouso. A elaboração do método no protocolo da recolha dos dados levantou-nos várias questões que tiveram de ser pré-estudadas e resolvidas antes do início das observações. Foi necessário definir, os aspectos que se seguem. • Músculos a pesquisar O masseter e o temporal anterior por serem, no grupo dos músculos considerados responsáveis pela postura mandibular150, aqueles que apresentam um volume apreciável, são facilmente palpáveis e, consequentemente cujo registo se torna tecnicamente mais fácil e também mais fiável, com o equipamento disponível. • Relaxamento O gabinete ficou iluminado com uma intensidade média para criar um ambiente de relaxamento. Com as crianças mais ansiosas foi necessário um período de tempo variável, no sentido de familiarização com o equipamento, o local e a examinadora a fim de lhes eliminar a inquietação, factor de aumento da tensão psíquica com prováveis repercussões a nível dos traçados electromiográficos. Na relação com as crianças procurou incutir-se confiança na examinadora, tranquilidade e interesse próprio no exame Habituamente esta fase não foi precisa no registo pós-operatório. MATERIAL E MÉTODOS 42 A todos foi dito que se instalassem calmamente. Com as crianças mais novas optamos por lhes dizer que pensassem em coisas agradáveis e que "fingissem que iam adormecer, com o objectivo de lhes facilitar o relaxamento. • Posição da cabeça A posição para a cabeça foi, na prática, determinada por uma série de requisitos. Em princípio, a posição desejável seria aquela que possibilitasse a mandrtm a assumir a sua posição postural de repouso. A sua avaliação não e, como se sabe, isenta de controvérsias e por essa razão optamos por escolher uma posição semelhante para todos os registos por forma a minimizar os erros de comparação dos resultados inter e intra examinados. As crianças foram instaladas no equipamento com a posição das costas da cadeira no máximo de endireitamento e obedecendo às seguintes formalidades, -possibilitar o máximo de apoio às costas -apoiar a cabeça sem flexão nem extensão cervical (foi retirado do equipamento um acessório para o apoio da cabeça porque, nos indivíduos de estatura mais elevada induzia a uma tendência à flexão do pescoço). Nas examinadas que usavam penteados com fixação do cabelo atras, foijhes pedido que retirassem os ganchos e soltassem o cabelo para nao interferir com o apoio da cabeça, -não pousar o braço esquerdo no único apoio para braços existente na cadeira. • Tipo de eléctrodo Os eléctrodos usados , foram do tipo bipolar. Parece-nos conveniente esclarecer o motivo da escolha do sistema de detecção do sinal mioeléctrico com eléctrodos bipolares em desfavor dos unipolares. Na configuração unipolar (ver figura 8), é colocado apenas um elemento de detecção sobre a pele que recobre o músculo a estudar. Este eléctrodo vai detectar o potencial eléctrico do músculo em relação a um eléctrodo de referência colocado fora e que por essa razão não é afectado pela actividade desse músculo. O seu grande inconveniente é a fraca especificidade da informação recebida pois é detectada qualquer diferença de potencial verificada entre o eléctrodo explorador e o de referencia, incluindo os sinais gerados por outros músculos. Ao usar os eléctrodos bipolares (ver figura 9) captamos o potencial de duas áreas da pele relacionada com o mesmo músculo, usando como referência um eléctrodo exterior Desta forma, obtem-se uma maior resolução espacial, pois analisa-se a diferença de potencial entre os dois pontos do músculo, num mesmo intervalo de tempo podendo melhorar-se o tratamento das interferências. MATERIAL E MÉTODOS 43 Eléctrodo de referência - Tecido — eteclrtcamente - —-*• neutro — Figura 8 - Esquema representativo de eléctrodo unipolar, adaptado de De Luca e Knaflitz. Surface Electromyography: Whatsnew?. Torino. 1992. Figura 9 - Esquema representativo de eléctrodo bipolar adaptado de De Luca e Knaflitz. Surface Electromyography: Whats new ?. Torino. 1992. A amplitude do sinal detectado pelos eléctrodos de superfície vai depender muito da distância destes aos pontos motores, mas, apesar disso, os valores registados parecem ser mais fiáveis do que quando são usados eléctrodos de agulhas Contudo nem um sistema nem o outro estão isentos da possibilidade de vários tipos de interferências, conforme adiante referimos. • Tempo de duração do registo O tempo de duração do registo é predeterminado no programa do computador. O registo que aparece no monitor ou nas folhas impressas diz respeito a meio segundo e vem dividido em períodos de 40 ms, para uma vizualização mais elucidativa. • Momento da gravação do registo O equipamento permite ver, a cada momento, em forma de gráfico de barras, a variação da actividade electromiográfica, possibilitando uma avaliação, grosso modo, da actividade muscular, em tempo real. Assim, nos momentos em que aquela actividade parecia ser mínima para o conjunto dos quatro músculos, fez-se a gravação Em cada sessão foram efectuados pelo menos três registos. • Fiabilidade dos valores usados para o estudo Os registos obtidos por este tipo de equipamento são facilmente falseados pela existência de interferência electromagnéticas. MATERIAL E MÉTODOS 44 No entanto,o exame atento dos traçados obtidos permitiu discernir com alguma segurança aqueles que pareciam não apresentar interferências, obrigando-nos a rejeitar um grande número. As interferências manifestam-se, nos traçados, com vários aspectos, mas basicamente podem ser detectada de duas maneiras: - aspecto rítmico dos registos - a actividade muscular não tem um comportamento deste género e nos traçados onde se nota uma periodicidade marcada, há garantidamente interferências. - periodicidade dos picos : a actividade muscular tem muitos picos nos traçados, ou seja, em cada intervalo de tempo (40 milisegundos) deverão aparecer pelo menos 6 a 8 picos. Nos traçados com interferências os picos têm uma periodicidade muito menor, menos de 4 por quadricula de registo. A actividade muscular, considerada nesta estudo, foi avaliada a partir da média de três registos entre os considerados em condições satisfatórias • Definição do local de colocação dos eléctrodos Embora correndo, sistematicamente, o risco de erro na selecção dos pontos cutâneos, de colagem dos eléctrodos, procurou-se diminuí-lo, usando sempre o mesmo critério. É, tecnicamente, impossível ter a certeza de que o registo é feito no mesmo local em todos os indivíduos. O mesmo se verifica em relação à repetição dos registos no mesmo doente. Como hipótese para resolver este segundo problema, poderia recorrer-se à tatuagem. Evidentemente que tratando-se de um método invasivo e irreversível, o seu uso foi posto fora de questão. Assim, estabeleceu-se um critério que foi seguido para todos os exames dos diferentes indivíduos e que foi o seguinte. - eléctrodo do temporal anterior - a região entre a sobrancelha e o início do cabelo é o local onde se podem encontrar estas fibras musculares. Para determinar, com maior precisão, o local de colocação dos eléctrodos, instruiu-se o examinado para realizar a intercuspidação máxima forçada (clench) e, palpando-se essa área, procurou-se o local onde se manifestava a maior tumefacção, fruto da contracção de uma maior massa muscular. Quando se verificavam assimetrias evidentes (esquerda/direita), a opção para o local de colocação dos eléctrodos foi feita em função da área onde havia maior volume muscular, em prejuízo da localização simétrica dos eléctrodos. - eléctrodo do masseter - a região jugal, entre a arcada zigomática e o ângulo da mandíbula foi a área de pesquisa do masseter. MATERIAL E MÉTODOS 45 Procedendo de forma similar à usada para a localização do temporal por palpação procurou-se a zona onde se verificava maior volume muscular. Os eléctrodos foram aí colados com o cuidado de os orientar paralelamente às fibras musculares. Como regra geral eles foram, preferencialmente, colados paralelos a uma linha que parte do ângulo da mandíbula em direcção ao canto do olho, sendo esta inclinação eventualmente corrigida pela tumefacção perceptível durante a palpação. - fio de terra - eléctrodo colocado no esternocleidomastóideu esquerdo. Por razões técnicas, é necessária a colocação de um eléctrodo para funcionar como fio-de-terra. Foi este o local definido para o efeito e determina-se com facilidade pedindo a rotação da cabeça para o lado direito. • As dimensões dos eléctrodos Os eléctrodos usados têm 21± lmm de distância interpolar e o dispositivo completo, em conjunto com a almofada adesiva que os circunda, excede os 40 mm. Nas crianças de estatura muito pequena é impossível usá-los convenientemente, pois eles excedem as dimensões do local de colagem. A obtenção dos registos electromiográficos obedeceu à seguinte sequência: • Pôr em funcionamento o electromiógrafo e equipamento informático e chamar o programa a utilizar. Seleccionar nas várias opções de registo, aquela referente ao repouso. • Limpeza da pele nas zonas de colagem dos eléctrodos, com algodão embebido em alcool etílico a 90°, para remover quaisquer elementos que interfiram com a colagem e o contacto com o gel. Deixar secar a pele. • Colocação os eléctrodos após remoção do adesivo protector pressionando para que o gel entre em contacto com a pele e a adesão da cola seja boa. Para o fio de terra, o eléctrodo foi cortado ao meio, colando-se apenas um eléctrodo.. • Pendurar o electromiógrafo ao pescoço do paciente, ficando suspenso como uma medalha. Este procedimento teve como objectivos facilitar a ligação dos fios aos eléctrodos, manter uma mesma posição relativa do dispositivo para todos os exames e proteger o material. • Ligação dos contactos: MATERIAL E MÉTODOS canal 1 - para o eléctrodo do temporal direito canal 4 - para o eléctrodo do temporal esquerdo canal 2 - para o eléctrodo do masseter direito canal 3 - para o eléctrodo do masseter esquerdo Fio de terra - para o eléctrodo colocado no esternocleidomastoideu esquerdo. O equipamento dispunha de mais quatro canais preparados para os músculos temporal posterior e digástrico. Os fios a eles referentes tiveram de ser removidos para não causarem interferências. • Gravação em disquete das informações relativas a cada registo electromiográfico. Foram gravados pelo menos três períodos de meio segundo para cada visita de cada examinado e efectuada uma cópia de segurança. • Impressão dos registos - os dados contidos nas disquetes foram impressos em papel de formato A4. Nos Anexos XVI e XVII está exemplificado o aspecto gráfico da impressão dos registos electromiográficos. Os resultados foram submetidos ao teste t de Student, para dados emparelhados. RESULTADOS CAPÍTULO III RESULTADOS Os resultados apresentados dizem respeito aos valores obtidos nos registos electromiográficos, e seguidamente tratados pelo programa Biopack, versão 3.0 da Bioresearch,Inc. Milwaukee. Conforme já referimos, para cada doente foram efectuados três registos em cada sessão. Os valores apresentados nas tabelas inseridas no texto deverão ser interpretados como a média desses três registos, em cada doente, e para cada um dos parâmetros. Nos anexos poderão ser consultados os valores de cada um dos três registos iniciais. Assim, e para evitar confusões de linguagem, de agora em diante vamos abster-nos de falar nesta média inicial sabendo que este conceito fica subjacente a todo esta parte de apresentação e discussão dos dados. Todos os valores vêm expressos em micro Volts (uV) e correspondem ao registo efectuado durante um período de meio segundo. Os algarismos 1,2,3 e 4 que se seguem a cada uma das referências correspondem, respectivamente a : temporal anterior direito, masseter direito, masseter esquerdo e temporal anterior esquerdo. Mantivemos esta referência numérica como um meio de simplificar a apresentação dos resultados, e a consulta dos anexos, porque no método seguido, os fios de captação do sinal mioeléctrico vêm marcados da mesma forma. O programa utilizado, que representa graficamente aqueles sinais, também usa a denominação canal 1, canal 2, canal 3 e canal 4 para cada um dos músculos referidos. Assim, ao consultar os gráficos ou as tabelas é simples fazer a correspondência com os respectivos traçados representativos. Os valores a que denominamos Pico 1, Pico 2, Pico 3, e Pico 4 correspondem ao valor máximo, obtido nos traçados, ou seja à máxima amplitude observada. As referências Mpico 1, Mpico 2, Mpico 3 e Mpico 4 foram atribuídas à média de todos os picos de cada traçado e dizem respeito à amplitude média do traçado. As Média 1, Média 2, Média 3 e Média 4, referem-se ao valor médio de toda a actividade muscular detectada durante o registo. RESULTADOS 54 COMPORTAMENTO DO TEMPORAL ANTERIOR A actividade do temporal, no que traçados, manifestou-se da seguinte forma: Antes TEMPORAL ANTERIOR DIREITO(PÍCO 1 ) • o menor valor registado - 7,07 uV, no doente MP. • o maior valor registado - 26,47 uV, no doente V.P • média 15,58 - • o erro padrão da média - 1,05 TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO (Pico 4) • menor valor registado - 7,97 uV, no doente MA. • o maior valor registado - 21,87 uV, no doente SM. • média-15,28 • o erro padrão da média - 0,92 diz respeito ao valor máximo obtido nos Depois TEMPORAL ANTERIOR DIREITO (Pico 1) • o menor valor registado - 4,20uV, no doente J.M. • o maior valor registado - 27,93 uV, no doente V.P. • média -14,07 • o erro padrão da média - 1,22 TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO(PÍCO 4) • menor valor registado - 3,10 uV, no doente SC. • o maior valor registado - 26,07 ^V, no doente V.P. • média -12,59 • o erro padrão da média -1,31 RESULTADOS 55 Comportamento do pico máximo I antes I depois ptcol pico 4 Os valores registados para a maior amplitude dos traçados, no temporal antenor, variaram entre 27,93 uV e 3,10pV. A diferença das médias, está representada nas colunas, sendo os seus valores para o picol =1,51 e para o pico4=2,70 As colunas representam a média da amostra para os pico 1 e 4 comparando-os antes e depois. Em cada coluna está representado o erro padrão da média. Os valores usados para a construção deste gráfico encontram-se no AnexoIV. pico4= 1,72. AnexoXI. O erro padrão da média das diferenças é para o pico 1 =1,41 e para o Os valores usados para a construção deste gráfico encontram-se no Em cada coluna está representado o erro padrão da média. RESULTADOS 56 A actividade do temporal, no que diz respeito ao valor da média dos picos nos traçados, manifestou-se da seguinte forma: Antes Depois TEMPORAL ANTERIOR DIREITO (Mpico 1 ) TEMPORAL ANTERIOR DIREITO (Mpico 1 ) • menor valor registado - 1,00 ^iV, nos doentes AP. e M.P: • maior valor registado - 6,00 uV, no doente S.C. • média - 3,03 • o erro padrão da média0,26 • menor valor registado - 1,00 uV, nos doentes J.F, J.M. e M.P. • maior valor registado - 5,00uV, no doente V.P. • média - 2,55 • erro padrão da média - 0,23 TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO (Mpico4) TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO (Mpico4) • menor valor registado - 1,33 uV, nos doentes M.P. e P.P. • maior valor registado - 6,50 uV, no doente S.C. • média - 2,96 • o erro padrão da média - 0,28 • menor valor registado - 0,33 uV, no doente S.C. • o maior valor registado - 5,33 uV, no doente V.P. • média -. 2,33 • o erro padrão da média - 0,32 RESULTADOS 57 Comportamento da média dos picos liii * 1 liii ■ antes ■ depois 1 ■v 1 liii média pico 4 Os valores registados variaram entre 6,5uV e 0,33 uV. As colunas mostram a diferença das médias negativa à esquerda e a direita, sendo, para o Mpicol = 0,48 e para o Mpico4=0,64. As colunas representam a Mpico 1 e Mpico4, permitindo comparando-los graficamente, antes e depois. Os valores usados para a construção deste gráfico encontram-se no Anexo V. Em cada. coluna está representado o erro padrão da media. Média das diferenças média pico 1 média pico 4 O erro padrão da média das diferenças foi para o Mpico 1 -0,30 e para o Mpico4=0,46. _ Em cada coluna está representado o erro padrão da media. RESULTADOS 58 A actividade do temporal, no que traçados, manifestou-se da seguinte forma: Antes TEMPORAL ANTERIOR DIREITO (Média 1 ) • menor valor registado - 0,60 uV, no doente MP. • o maior valor registado - 3,60 ^V, no doente S.C. • média1,62 • erro padrão da média - 0,15 TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO(Média 4) • menor valor registado - 0,93 uV, no doente P.P. • o maior valor registado - 3,70 |iV, no doente. S.C. • média1,66 • o erro padrão da média - 0,17 diz respeito ao valor médio obtido nos Depois TEMPORAL ANTERIOR DIREITO (Média 1) • menor valor registado - 0,05 uV, no doente J.M. • o maior valor registado - 3,43 \iW, no doenteV.P. • média -1.44 • erro padrão da média - 0,15 TEMPORAL ANTERIOR ESQUERDO (Média4) • menor valor registado - 0,00 uV, no doenteS.C. • maior valor registado - 2,93 |iV, no doente V.P. • média1,35 • erro padrão da média - 0,18 RESULTADOS 59 Comportamento das médias média 1 média 4 Os valores registados para a média dos traçados, no temporal anterior,variaram entre 0,00|iV e 3,7GuV. Também aqui a diferença entre as médias é positiva, sendo para a média 1 =0,18 e para a média 4=0,31. As colunas representam a Média 1 e Média 4, comparando-os antes e depois. Os valores usados para a construção deste gráfico encontram-se no Anexo VI. Em cada coluna está representado o erro padrão da média. 0,6 0,5 0,4 -fc 0,3 0,2 + 0,1 0,0 -0,1 Média das diferenças m* média 1 média 4 O erro padrão da média das diferenças é para a média 1=0,19 e para a média4=0,27. As colunas representam a média das diferenças da Média 1 e da Média 4. Os valores usados para a construção deste gráfico encontram-se no Anexo XV. Em cada coluna está representado o erro padrão da média. RESULTADOS 60 As tabelas I, II e III apresentam o tratamento dos dados pelo teste T de Student, para dados emparelhados A análise dos resultados do tratamento estatístico, mostra que em nenhum dos parâmetros se alcançaram valores de p<0,05. Mediante estes valores não podemos considerar estatisticamente significativas as diferenças encontradas. RESULTADOS 61 1 CN • S ; S : ■* : o : cs ; — : «o : o : t : »,: so, : <* : cs, ; —, ; ©j rj «,: cf i o i o'; o": o"; o': o"; o"; <N ; o* ; 9 ; 0 ; 9 ; 9 ; — ; 9 ; m ; 0 ; r^ ■ © ©JO, ri'«-H : 1 rtit-.;©. m ; <N ; fN ; o'; ©*; : ca •3 ■o s CA 1 f^'ci'r-'ci't^'©:©^^;^;©^;^^;^;©;©'.^; 0 : es : 0': — : í1! <»*! *! "! o"! •*! *r| «*î j • | ~* \ 1 \"* ■ ° ■ ^ ; so,: os, 0"; ri «1 • 00 ■ © ; —í": ©': : C ca 2 : ç ; 0 ! ■? : S : S1 : & : os : >n : <s ; o> : 55,. o; <s,. 0,. os,; r-,. n-,. _í; _í; ,_T! —T: ,—T! « I -H~: —Tl <N"! —T! o'l —<"! "" ! -* ! «s : © ; ci. r-i > © ;m r-,. os, rij *" so ;f» :© : so! rt .«N, —<*; ©": : Tl so (N O" Cl ca ■•B -cj s 0, 1 ©Ic^oíclciiciiclcsicslciioi^lin.^.l-,©,»,©. S 1 ci ! v% • O ! 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A função dos chamados músculos mastigatórios, assim como dos outros músculos da região orofacial, tem vindo, ao longo do tempo, a ser considerada como um dos factor de relevo no crescimento e na forma do esqueleto craniofacial. A tentativa de demonstração da influência da disfunção respiratória nasal no desenvolvimento do esqueleto facial humano, têm sido assunto de estudo intenso, entre os investigadores das áreas que se debruçam sobre o crescimento craniofacial. Contudo, neste âmbito, onde as variáveis a considerar são inúmeras, a investigação sistemática não é fácil de aplicar e as conclusões obtidas suscitam controvérsias. O presente estudo foi feito com o objectivo de procurar modificações na actividade dos músculos masseter e temporal anterior em 20 crianças respiradoras bucais que passaram à situação de respiração nasal. Recorrendo à electromiografia de superfície efectuaram-se registos da actividade dos referidos músculos, em repouso, antes e depois das crianças serem submetidas a cirurgia desobstrutiva das vias aéreas superiores. O intervalo de tempo entre os primeiros e os segundos electromiogramas foi superior a 4 e inferior a 12 semans. Foram estudados os valores quantitativos dos traçados,em uV, em relação ao pico máximo, à média dos picos e à média do traçado. Fez-se o estudo comparativo dos valores encontrados antes e depois para cada um dos parâmetros. Os valores encontrados em todos os parâmetros referidos apresentaram uma dispersão elevada, tanto antes como após a intervenção cirúrgica. Apesar de parecer haver uma tendência para a diminuição da actividade muscular, ao passar da respiração bucal para a nasal, quando submetidos ao teste t de Student, os resultados da comparação dos valores obtidos antes e após a desobstrução das vias aéreas, não foram considerados estatisticamente significativos. Destes resultados parece poder concluir-se que a utilização da electromiografia de superfície (quantitativa) dos músculos masseter e temporal anterior, não é uma forma eficaz de avaliar resultados pós-operatórios nas crianças submetidas a intervenções cirúrgicas desobstrutivas das vias aéreas superiores. Da mesma forma, não parece ser um método eficiente para fazer estudos comparativos, da actividade, em repouso, dos músculos masseter e temporal anterior. Pensamos ser necessário recorrer a outras metodologias para demonstrar modificações mensuráveis na actividade em repouso, do masseter e do temporal. RESUMO 71 Summary There are a great number of studies suggesting that there are environmental influences on the facial skeleton's growth. The function of the, so called, masticatory muscles, as well as other muscles of the orofacial region, has been considered one main factor in the morphology and growth of the facial skeleton. Demonstration of mouth breathing's influence on human facial skeleton has been a matter of intensive study among cranio-facial growth investigators. However, because there are many factors involved, a systematic investigation is not easily performed and controversial conclusions are obtained. The objective of the present study was searching for modifications in the masseter and the anterior temporal muscles activity, among former mouth breathing children, who have become nasal breathing children. Registers of these muscles rest activity were performed by surface electromyography in children (n = 20), before and (four to twelve weeks) after having been submitted to adenoidectomy and/or tonsilectomy. We have recorded the values of the raw (peak to peak), the raw average and the average of all traces (uV). A comparative study of each of the parameters, before and after surgery was performed. All parameters presented a high degree of dispersion, both before and after surgery. Although there seems to be a decrease in the muscular activity when a mouth breather becomes a nose breather, the comparative results have no statistical value, when evaluated by a t-Student test. We conclude that quantitative surface electromyography (uV) of masseter and anterior temporal muscles is not an efficient procedure to evaluate results in children, after adenoidectomy and/or tonsilectomy. It does not also seem to be an efficient method to compare the rest activity of masseter and anterior temporal muscles, before and after these surgical procedures. We believe that other methods are nedeed to demonstrate significant changes in the rest activity of masseter and anterior temporal muscles. RESUMO 72 Résumé Us sont bien nombreux les études dont les conclusions suggèrent que le développement du squelette facial est influençable par le environement. La fonction des nommées muscles masticatoires, ainsi que celle d'autres muscles de la région orofacial, vient, le long du temps, d'être considérée comme un des facteurs d?influence dans la croissance et dans la forme du squelette cranio-facial. La tentative de démonstration de l'influence de 1' insuffisance rhinopharyngé dans le développement du squelette facial humain, a été l'objet d'une intense étude parmi les chercheurs qui s'occupent de la croissance cranio-facial. Néanmoins, dans ce domaine, où les variables à considérer sont innombrables, l'investigation systématique n'est pas facile d' appliquer et les conclusions obtenues suscitent des controverses. La présente étude a été faite avec l'objectif de chercher des modifications dans l'activité des muscles masséter et temporal antérieur dans des enfants (n=20) à respiration buccale qui ont passés à la situation de respiration nasale. Faisant recours à 1'electromyographic de surface ont été fait des enregistrements des muscles référés, en repos, avant et après que les enfants soient soumis a la chirurgie désobstructive des voies nasopharingées (végétations adenóides et/ou amygdales). Ces enregistrements ont été effectués avec un intervalle de 4 à 12 semaines. Ont été étudiés les valeurs quantitatives (en uV) des tracés se reportant aux pics maximums, à la moyenne des pics et à la moyenne des tracés. À été faite l'étude comparatif des valeurs ainsi trouvés, avant et après, pour chacun des paramètres. Les valeurs retrouvés dans tout les paramètres référées ont présentés une dispersion élevé, tantôt avant comme après l'intervention chirurgical. Bien qu'il semble y avoir une tendance à la diminution de l'activité musculaire, en passant de la respiration buccal à la respiration nasale, n'ont pas été considérés significatifs, statistiquement, les résultats de la comparaison des valeurs obtenues avant et après le dégagement des voies respiratoires hautes. D'après ces résultats il semble possible de conclure que l'utilisation de l'électromyographie de surface (quantitative) des muscles masséter et temporal antérieur, n'est pas une forme efficace d'évaluation des résultats postopératoires dans des enfants soumis à des interventions chirurgicales de dégagement des voies respiratoires hautes. De la même forme, il ne semble pas que ce soit une méthode efficace pour réaliser des études comparatifs de l'activité, en repos, des muscles masséter et temporal antérieur. Nous pensons qu'il est nécessaire le recours à d'autres méthodologies pour démontrer des modifications mesurables dans l'activité de ces muscles. BIBLIOGRAFIA 73 BIBLIOGRAFIA. 1 Humphrey,!".. Reflex activity in the oral and racial area of the human fetus. In. Oral Sensation and perception, 2nd Symposium. J.F.Bosma (ed.) Charles C. Thomas, Springfield. 195-233. 1969. Citado por Moss, M.L.; Moss-Salentijn, L. in Muscle adaptation in craniofacial region. Monog.nr8 Craniofacial Growth Series. Center for Human Growth and Development, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. 1978. 2 Pollmann, M. C. Perspectiva da equação de Dockrell no período pré-natal. Provas de aptidão pedagógica e capacidade científica., Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto. 1989. 3 Pratt, RM.. 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ANEXOS ANEXOS ANEXOS I ANEXOS Valores registados para o pico máximo dos masseter direito e esquerdo, em doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. pico 2 pico 3 Doente antes depois antes depois A.P. 2,50 19,57 7,30 20,83 B.M. 8,53 4,37 12,73 9,60 D.F. 14,40 20,63 15,67 21,50 F.P. 10,43 6,07 12,93 15,63 H.R. 8,57 8,57 11,07 10,23 J.B. 10,43 13,57 9,17 18,97 J.F. 11,50 13,33 15,20 13,13 J.M. 11,50 7,33 3,13 11,90 J.S. 24,40 11,90 13,80 13,13 L.S. 19,20 24,60 18,13 11,67 M.A. 11,90 6,07 11,67 8,77 M.F. 5,63 12,97 11,70 16,47 M.P. 18,97 9,00 49,40 13,75 P.A. 12,73 17,20 11,90 20,63 P.F. 3,97 17,70 30,40 15,67 P.P. 21,23 8,45 21,23 8,45 S.C. 10,23 4,37 17,10 12,93 S.M. 29,80 33,13 29,80 18,33 S.S. 3,10 16,87 3,10 16,67 V.P. 11,50 4,60 7,33 4,17 ANEXOS II Valores registados para a média dos picos dos masseter direito e esquerdo, em cada doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. Mpi< 30 2 Mpico 3 Doente antes depois antes depois A.P. 0,67 2,67 1,33 3,00 B.M. 1,00 0,33 3,00 1,67 D.F. 3,00 3,33 2,33 3,00 F.P. 2,33 1,50 2,67 3,00 H.R. 2,00 1,33 2,00 1,33 J.B. 1,67 2,33 1,03 4,33 J.F. 2,20 2,33 2,60 1,67 J.M. 2,20 1,50 0,67 3,00 J.S. 3,50 2,67 2,50 2,67 L.S. 3,00 2,33 3,33 2,00 M.A. 2,33 1,00 2,67 1,33 M.F. 1,00 3,00 2,33 3,67 M.P. 3,33 1,67 6,67 3,00 P.A. 3,00 3,00 2,33 3,33 P.F. 0,00 3,33 5,37 2,00 P.P. 3,67 2,00 3,67 1,00 S.C. 2,50 0,33 3,50 2,00 S.M. 5,97 5,67 5,97 3,67 S.S. 0,50 2,67 0,50 3,00 V.P. 2,20 1,00 1,00 1,00 ANEXOS III Valores registados para a média dos traçados do masseter direito e esquerdo, em cada doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. méc ia 2 méc ia 3 Doente antes depois antes depois A.P. 0,63 1,60 0,90 2,00 B.M. 0,80 0,33 1,40 1,07 D.F. 1,53 2,03 1,17 1,67 F.P. 1,10 1,00 1,30 1,30 H.R. 1,03 0,77 1,00 1,03 J.B. 1,07 1,40 1,00 3,13 J.F. 1,30 1,33 1,40 1,10 J.M. 1,30 1,00 0,03 1,55 J.S. 1,85 1,33 1,15 1,17 L.S. 1,80 1,37 2,77 1,53 M.A. 1,30 0,90 1,10 1,00 M.F. 1,00 1,57 1,20 1,67 M.P. 2,77 1,03 4,20 1,35 P.A. 1,50 1,30 1,20 2,67 P.F. 0,00 2,43 4,43 1,17 P.P. 1,80 1,15 1,80 1,00 S.C. 1,30 0,03 1,85 1,47 S.M. 3,53 3,80 3,53 1,93 S.S. 0,05 1,37 0,05 1,70 V.P. 1,30 1,00 1,00 0,30 ANEXOS IV Valores registados para o pico máximo do temporal direito e esquerdo, em cada doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. pico 1 pico 4 Doente antes depois antes depois A.P. 7,50 10,63 15,03 7,70 B.M. 15,60 16,70 14,60 19,40 D.F. 17,53 19,57 10,43 7,50 F.P. 16,07 12,50 15,63 10,87 H.R. 15,40 17,70 15,60 12,93 J.B. 13,97| 10,23 14,17 10,23 J.F. 14,60 6,47 13,30 12,93 J.M. 15,83 4,20 18,80 15,20 J.S. 20,95 22,50 21,25 4,40 L.S. 18,73 16,87 12,70 15,23 M.A. 10,83 11,47 7,97 11,47 M.F. 19,20 15,23 14,57 18,33 M.P. 7,07 9,20 10,03 17,73 P.A. 12,73 13,97 11,67 13,97 P.F. 18,33 9,17 20,63 12,50 P.P. 12,33 14,05 11,03 7,50 S.C. 26,47 12,10 21,27 3,10 S.M. 21,87 15,87 21,87 19,60 s.s. 12,20 15,00 19,70 5,03 V.P. 14,40 1 27,93 15,43 26,07 ANEXOS Valores registados para a média dos picos dos masseter direito e esquerdo, em cada doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. Mpic ol Mpico 4 Doente antes depois antes depois A.P. 1,00 2,00 2,67 1,00 B.M. 3,33 4,00 3,00 4,33 D.F. 3,33 3,00 2,00 1,00 F.P. 3,00| 2,50 3,00 1,33 H.R. 3,33 3,00 2,00 1,67 J.B. 2,33 2,33 2,00 1,00 J.F. 2,70 1,00 2,60 2,00 J.M. 2,67 1,00 3,00 3,00 J.S. 4,00 3,67 4,50 0,67 L.S. 4,00 2,67 3,00 3,33 M.A. 2,00 2,33 1,33 3,00 M.F. 3,33 2,67 3,00 3,67 M.P. 1,00 1,00 1,33 3,33 P.A. 2,67 2,67 2,67 2,67 P.F. 3,67 1,33 3,67 2,33 P.P. 2,00 2,50 1,33 1,50 S.C. 6,00 2,00 6,50 0,33 S.M. 4,67 3,33 4,67 4,33 S.S. 2,50 3,0C 4,0C 0,67 V.P. 3,00 5,0C I 3,0C 1 5,33 ANEXOS VI Valores registados para a média dos traçados do temporal direito e esquerdo, em cada doente, antes e depois da intervenção cirúrgica. média 1 média 4 Doente antes depois antes depois A.P. 0,90 1,07 1,13 0,87 B.M. 1,43 2,10 1,47 2,43 D.F. 1,83 1,87 1,03 0,37 F.P. 1,77 1,20 1,47 1,03 H.R. 1,53 1,63 1,10 1,07 J.B. 1,17 1,33 1,23 1,00 J.F. J.M. J.S. L.S. M.A. M.F. M.P. P.A. P.F. P.P. S.C. S.M. S.S. V.P. 1,50 1,33 2,00 2,07 1,07 2,20 0,60 1,23 1,93 1,03 3,60 2,47 1,20 1,50 0,60 0,05 2,10 1,80 1,10 1,83 1,00 1,27 1,00 1,20 1,27 1,70 1,23 3,43 1,30 1,97 2,50 1,23 0,97 1,60 1,00 1,20 2,30 0,93 3,70 2,47 2,70 1 1,93 1,20 1,35 0,13 1,93 1,80 2,27 1,93 1,43 1,17 1,00 0,00 2,37 0,67 í 2,93 ANEXOS VII Gráficos de apresentação de resultados Gráfico elaborado a partir dos valores da tabela do Anexo X Os pares de colimas, representam os picos 1, 2, 3 e 4., antes e depois, Em cada. mua está marcado o erro padrão da média. Em cada par de colunas, a da esquerda refere-se aos valores antes e a da direita aos valores depois. O temporal está representado a azul e o masseter a vermelho. Gráfico elaborado a partir dos valores da tabela do Anexo XI As colunas representam a média das diferenças nos picos 1, 2, 3 e 4, Em cada uma está marcado o erro padrão da média destas diferenças. ANEXOS VIII Gráficos de apresentação de resultados Comportamento das médias Gráfico elaborado a polir dos valores da tabela do Anexo XIV Os pares de. coluras representam a média dos traçados!, 2, 3 e 4., antes e depois. Em cada anta está marcado o erro padrão da média Em cada par de colunas, a da esquerda refere-se aos valores antes e a da direita aos valores depois. O temporal está representado a azul e o masseter a vermelho. Média das diferenças 0,6 i . —■ 0,5 r 0,4  medial média 2 média 3 média 4 Gráfico elaborado a partir dos valores da tabela do Anexo XV As colunas representam a média das diferenças das médias 1, 2, 3 e 4, Em cada uma está marcado o erro padrão da média destas diferenças. ANEXOS Gráficos de apresentação de resultados MV 3,5 T 3,0 2,52,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Comportamento da média dos picos média pico 1 média pico 2 média pico 3 média pico 4 Gráfico elaborado a partir dos valores da tabela do Anexo XII Os pares de colunas representam a média dos picos 1, 2, 3 e 4., antes e depois. Em cada uma está marcado o erro padrão da média Em cada par de colunas, a da esquerda refere-se aos valores antes e a da direita aos valores depois. O temporal está representado a azul e o masseter a vermelho. Média das diferenças média pico 1 média pico 2 média pico 3 média pico 4 Gráfico elaborado a partir dos valores da tabela do Anexo XII As colunas representam a média das diferenças das médias dos picos 1, 2, 3 e 4, Em cada uma está marcado o erro padrão da média destas diferenças. ANEXOS XVI Exemplo de um traçado efectuado antes da intervenção cirúrgica Sup Spd= 40 ns/div dota, H 08/28/95 B is Quick Ref is Help Chi Chi 13.1 Ch2 CK v/^VWV^Vf^ Ch3 era -jAArM^/vfy/yW^ 8,8 CM REPOUSO BIG :::::: REPOUSO EHG ForFtDUP RAW AUE NORKS R. Chi 13.8 Not Cale. R. Ch2 10.6 Not Cale, L. Ch3 8.8 Not Cale. L. CM 6.3 Not Cale, Fim R. Ch5 2.5 Not Cale. (uU) R. Ch6 2.5 Not Cale. 20 L. Ch7 4.4 Not Cale. L. Ch8 1.9 Not Cale. Rau=Peak to Peak (uU) Ave=Trace Average (uU) EHG AUX 1 is Quick Ref is Help Chi Ch2 Ch3 CM~ Sup Spd= 40 ns/div Nota, H 08/28/95 1 REPOUSO EHG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 nooBÉaaMM 1 1 1 áBBmm 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 m ■1 1 1 1 •1 1 1 1 Chi 2;o Ch2 Ch3 2.0 2.0 Ch4 1 • i;o REPOUSO EHG For ROUP RAN AUE N0RHS R. Chi 13.8 1.2 .5-1.5 R. Ch2 10.6 1.3 .5-1.5 L. Ch3 8.8 1.0 .5-1.5 L. CM 6.3 0.9 .5-1.5 EHG R. Ch5 2.5 0.0 .5-1.5 (uU) R. Ch6 2.5 0.0 .5-1.5 20 L. Ch7 4.4 1.0 .5-1.5 L. Ch8 1.9 0.0 .5-1.5 Rau^eak to Peak (uU) Ave=Trace Average (uU) DIG AUX ANEXOS XVII Exemplo de um traçado efectuado após a intervenção cirúrgica Sup Spd= 40 Hs/div Itota, II 10/16/95 I is Quick Ref ChZ --^^vs/^/y^vV^ 'í Ch3 Ch3 '^ti^H^^ Ch4 REPOUSO EHG REPOUSO EHG ForFHDUP m AVE NORMS R. Chi 41.9 Not Cale. R. Ch2 6.9 Not Cale. L. Ch3 8.8 Not Cale. L. Ch4 41.3 Not Cale. FHfi R. Ch5 1.9 Not Cale. (uV) R. Ch6 4.4 Not Cale. 20 L. Ch7 3.1 Not Cale. L. Ch8 1.9 Not Cale. Rauíeak to Peak (uU) Ave=Trace Average <uV) EHG AUX EHG Average Sup Spd= 40 tts/div Nota, H, 10/16/95 UU 3 4 6 5 5 5 5 6 2 5 4 7 > 3 7 8.0 3D Ch2 1 ™. 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.0 m is Quick Ref Ch3 22 is Quick Ref 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ch3 22 ■BLH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ch3 22 WE CM m5;o 31 KM is Help "".3-3 REPOUSO EHG 4 2 3 3 3 5 3 3 4 3 3 3 CM m5;o 31 REPOUSO EHG ForFHDUP RAN AVE NORMS R. Chi 41.9 4.8 .5-1.5 R. Ch2 6.9 1.0 .5-1.5 L. Ch3 8.8 1.0 .5-1.5 L. Ch4 41.3 3.2 .5-1.5 FHfí R. Ch5 1.9 0.0 .5-1.5 (uU) R. Ch6 4.4 0.1 .5-1.5 20 L. Ch7 3.1 0.0 .5-1.5 L. Ch8 1.9 0.0 .5-1.5 Raw=Peak to Peak (uU) Ave=Trace Average (uU) EHG AUX ANEXOS XVIII Exemplo de um traçado com interferências Sup Spd: 40 «s/diu Hota, K 10/16/95 B is Quick Ref Chi chi WW^^WwA^W^ ?• Ch2 Ch2 -^wW\<»*/S^VM*yMV^W^^ 6.3 Ch3 CJÍ3 wMi/wyvW<VV*^y»^^ '8.i' IS Help CM CM -^WVVwVw^^ REPOUSO EHG EHG (uU) 20 EHG AUX REPOUSO EHG Neste traçado são evidentes as interferências no canal 4 (Ch4). For RDUP m flUE HORUS R. Chi 9.4 Not Cale. R. Ch2 6.3 Hot Cale. L. Ch3 8.1 Not Cale. L. CM 11.3 Not Cale. R. Ch5 1.9 Not Cale. R. Ch6 2.5 Not Cale, L. Ch7 5.6 Not Cale. L. Ch8 2.5 Not Cale. Rarfeak to Peak (uU) Ave=Trace Average (uU) Sup Spd= 40 «s/diu Nota, N 10/16/95 ■ Chi Chi ,-7 11 1 11 1 12 1 11 ChZ"""7 ■ Ch2 1 ChZ"""7 11 1 11 1 11 1 11 HW is Quick Ref ■ Ch3 is Quick Ref 11 1 11 1 11 1 11 1 1 «ÍU UE 22 ■| 1311 11 1 11 1 11 1 11 1 1 «ÍU UE 22 mÊ '■ CM líffiB is Help m ■ 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 'L'" REPOUSO EHG ; '. ™ REPOUSO E MG For ROUP RAH AUE N0RHS R. Chi 9.4 1.1 .5-1.5 R. Ch2 6.3 1.0 .5-1.5 L. Ch3 8.1 1.0 .5-1.5 L. CM 11.3 1.8 .5-1.5 EHG R. Ch5 1.9 0.0 .5-1.5 (UU) R. Ch6 2.5 0.0 .5-1.5 20 L. Ch7 5.6 0.2 .5-1.5 L. Ch8 2.5 0.0 .5-1.5 Rau=Peak to Peak (uV> Ave=Trace Average (uU) EHG AUX