Doença Pulmonar obstrutiva crónica: impacto na qualidade de vida

Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: 2011/2012 Laura Alice Silva Pinheiro Botelho Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: impacto na qualidade de vida Março, 2012 Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: Laura Alice Silva Pinheiro Botelho Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: Mestrado Integrado em Medicina Área: Pneumologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Drª Maria Gabriela Oliveira Fernandes Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: impacto na qualidade de vida ARQUIVOS DE MEDICINA Março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - D ECLARAÇÃO DE I NTEGRIDADE Eu, Laura Alice Silva Pinheiro Botelho, abaixo assinado, nº mecanográfico 04081188, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 28/03/2012 Assinatura: Projeto de Opção do 6º ano – D ECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Laura Alice Silva Pinheiro Botelho Endereço eletrónico: [email protected] Telefone ou Telemóvel: 916285841 Número do Bilhete de Identidade: 13046648 Título da Monografia: Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: impacto na qualidade de vida Orientador: Drª Maria Gabriela Oliveira Fernandes Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Pneumologia É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 28/03/2012 Assinatura: 1 Doença pulmonar obstrutiva crónica e sono: impacto na qualidade de vida Laura Alice Silva Pinheiro Botelho 1 1 Estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Correspondência: Laura Alice Silva Pinheiro Botelho, Rua Bernardim Ribeiro, 134H, 1.º Esquerdo Frente, 4465-040, São Mamede Infesta, Portugal. Telefone: 00351916285841 E-mail: [email protected] Contagem de palavras: Resumo: 161 Abstract (resumo em Inglês): 164 Texto principal: 3264 2 Resumo A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença em que há limitação do fluxo aéreo que não é reversível. Apesar de prevenível e tratável, é progressiva, estando associada a uma resposta inflamatória pulmonar anormal a partículas ou gases deletérios. Um dos principais objetivos no tratamento destes doentes é o aumento da qualidade de vida. O objetivo desta revisão foi investigar o impacto da qualidade do sono na qualidade de vida dos doentes com DPOC. Estes doentes possuem alterações na qualidade do sono devido à hipoxemia resultante da doença pulmonar, bem como devido aos sintomas nocturnos como a tosse, a pieira e a dispneia. A deterioração da qualidade de vida não tem relação directa com a evolução da obstrução pulmonar, assim sendo, necessita de instrumentos específicos para ser avaliada. Conclui-se com este trabalho que a diminuição da qualidade do sono é um bom preditor da diminuição da qualidade de vida, devendo a qualidade do sono ser incluída na avaliação destes doentes. Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crónica, sono, qualidade de vida. 3 Abstract The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease in which there is airflow limitation that is not reversible. Although preventable and treatable, it is progressive and associated with an abnormal pulmonary inflammatory response to noxious particles or gases. A principal aim in the treatment of these patients is the increase of quality of life. The purpose of this review was to investigate the impact of sleep quality on the quality of life of patients with COPD. These patients have changes in sleep quality due to hypoxemia resulting from pulmonary disease, as well as due to nocturnal symptoms such as coughing, wheezing and dyspnea. The deterioration of the quality of life has no direct relation with the development of pulmonary obstruction, therefore, it requires specific tools to be evaluated. The conclusion of this study that the decrease in quality of sleep is a good predictor of decreased quality of life and so, quality of sleep, should be included in the evaluation of these patients. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, sleep, quality of life. 4 Introdução A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença em que há limitação do fluxo aéreo que não é reversível. Apesar de prevenível e tratável, é progressiva e associa-se a uma resposta inflamatória pulmonar anormal a partículas ou gases nocivos, dos quais o mais importante é o fumo do tabaco (1). O diagnóstico confirma-se por espirometria quando há uma relação inferior ou igual a 0.7 entre o volume de expiração forçado no 1º segundo (FEV1) e a capacidade vital forçada (FVC) após broncodilatação (1). Para além das alterações pulmonares, a DPOC tem consequências importantes que influenciam negativamente a qualidade de vida, tais como perda de peso, fadiga, cor pulmunale, hipertensão pulmonar e perturbações no sono (2). A DPOC é uma doença muito prevalente e atinge 6% da população mundial (3). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), foi responsável por 5 milhões de mortes em 2010, o que a coloca em 4º lugar como causa de morte, com 5,1% dos óbitos no mundo (4). Nos doentes com DPOC ocorrem episódios hipoxémicos recorrentes durante o sono, sendo estes particularmente frequentes durante o sono rapid eye movement (REM). Os mecanismos que explicam este facto incluem a diminuição da capacidade residual funcional, diminuição das respostas ventilatórias à hipóxia e à hipercapnia, fadiga dos músculos respiratórios, diminuição da resposta do centro respiratório aos estímulos químicos, mecânicos e corticais, aumento da resistência das vias aéreas superiores e alteração da posição dos valores de saturação de base da curva de dissociação da oxi-hemoglobina (5). Estes episódios hipoxémicos, bem como os sintomas noturnos, levam a uma alteração da arquitetura do sono com consequente diminuição da sua qualidade (5, 6). As perturbações do sono, por sua vez, podem alterar a função pulmonar e a frequência de exacerbações da doença, influenciar no aparecimento de doenças cardiovasculares, depressão major e alterações cognitivas, comprometendo a qualidade de vida (7, 8). Pretende-se com esta revisão investigar a relação entre a qualidade do sono e a qualidade de vida nos doentes com DPOC. 5 A DPOC e as perturbações do sono Entre as queixas referidas por doentes com DPOC, encontram-se em terceiro lugar as relacionadas com o sono, logo a seguir à dispneia e à fadiga (9). Os efeitos do sono na respiração normal incluem um aumento das resistências das vias aéreas superiores, diminuição da taxa metabólica, diminuição da quimiossensibilidade do centro respiratório, diminuição da ventilação em 0,5 a 1,5 litros, aumento da pressão arterial de dióxido de carbono em 2-8 mmHg durante o sono non rapid eye moviment (NREM) e de 1-2 mmHg no sono REM em relação ao precedente, diminuição da pressão arterial de oxigénio em 3-10 mmHg e uma diminuição da pressão arterial de oxigénio em 2% (10). Contudo, nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, estas alterações fisiológicas podem ter um maior impacto nas trocas gasosas, com episódios de marcada hipoxemia, uma vez que, estes doentes têm redução da capacidade residual funcional, redução da resposta à hipóxia e hipercapnia por ausência de sistema voluntário de controle respiratório, em especial durante a fase de sono REM, e perda da contribuição dos músculos respiratórios intercostais acessórios e do diafragma sobre os pulmões hiperinsuflados (11, 12). No entanto, não só as respostas ventilatórias à hipoxemia alteram o sono. Os sintomas como a tosse, a dispneia, a dor, a produção de secreções brônquicas e alguns fármacos exercem igualmente efeitos perturbadores no sono (13, 8). O sono é essencial para a manutenção do desempenho cognitivo, da produtividade laboral bem como do bem-estar físico e mental, dele dependendo a consolidação da memória. A sua privação tem efeitos agudos, que incluem perdas cognitivas e associa-se ao aparecimento de doenças cardiovasculares (14). O sono normal tem uma arquitetura padronizada com períodos de sono profundo denominado NREM interrompidos por períodos de relativa atividade cerebral, sono REM. Da vigília para o sono temos o primeiro estadio (N1) que é um estado de transição, seguido pelo segundo estadio (N2) em que se verifica diminuição da frequência e aumento da amplitude das ondas no eletroencefalograma (EEG). É nesta segunda fase que são identificáveis os complexos K (onda bifásica que pode ocorrer espontaneamente ou relacionar-se com o despertar). No terceiro e quarto estadios entramos em sono profundo com aumento da amplitude das ondas de baixa-frequência. Esta sequência de estadios denomina-se NREM e demora tipicamente uma hora. Em seguida, nas leituras do EEG podemos 12 Um estudo de coorte realizado com 58 doentes com DPOC, apresentando comorbilidades, nomeadamente depressão major e ansiedade, registou a associação de fraca HrQoL com pobre qualidade do sono e maior morbilidade psiquiátrica (32). Incalzi et al (35) demonstraram que a qualidade do sono era um preditor independente das pontuações nos parâmetros “atividade” e “impacto” no SGRQ. Foram ainda mais além destes resultados Hynninen et al (32), ao provarem que o estado de saúde na DPOC está associado aos problemas do sono, ao invés das medidas espirométricas. De forma inversa tem sido sugerido que a privação do sono pode contribuir para a deterioração da função pulmonar (33, 34). Preconiza-se, desta forma, que a avaliação da qualidade do sono é de particular importância na saúde e qualidade de vida nos doentes com DPOC (32, 35). 13 Discussão O índice de massa corporal, a frequência de exacerbações, a dispneia crónica e a incapacidade de desempenho físico são reconhecidos como preditores na redução de HrQoL nos doentes com DPOC (36, 37). Este trabalho teve como objectivo estudar a qualidade do sono como factor de impacto HrQoL nos doentes com DPOC, adicionando-o aos factores acima referidos. Apesar dos doentes com DPOC expressarem frequentemente uma fraca qualidade do sono (1,38) os sintomas noturnos e as perturbações do sono na DPOC não são geralmente considerados no tratamento. Pode-se exemplificar com a mais recente publicação da Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease guidelines (39) que não menciona as perturbações do sono ou os sintomas noturnos como alvos de intervenção terapêutica. Paradoxalmente a presença de perturbações do sono nos doentes com DPOC é uma comorbilidade, sendo recomendado perguntar aos doentes, nas visitas de seguimento, se existe interferência no sono devido à dispneia ou a outros sintomas (39). Nos estudos que analisaram de forma sistemática a relação entre a diminuição da qualidade do sono e a HrQoL, recorreram ao PSQI para a avaliação da qualidade do sono. No entanto, apesar de útil e válida esta escala não é específica para esta doença porque não providencia informação sobre as causas subjacentes à fragmentação do sono. Por conseguinte, é relevante a aposta em estudos que permitam aperfeiçoar as ferramentas já existentes ou construir novos questionários que constituam elementos complementares para um diagnóstico mais seguro do impacto dos distúrbios de sono na qualidade de vida dos doentes com DPOC. Entre os novos contributos que têm surgido, nomeadamente a nível de instrumentos, é importante referir duas escalas emergentes que poderão ser úteis na medição do impacto dos sintomas noturnos e perturbações do sono nos doentes com DPOC: COPD and Asthma Sleep Impact Scale (CASIS) (40), uma escala que foi desenvolvida com o objetivo de medir o impacto no sono devido a doença respiratória, e a COPD Assesment Test (CAT), uma escala que mede o impacto da DOPC no estado de saúde (41). A CASIS consiste em 15 questões pontuadas de zero (nunca) a cinco (muito frequentemente) que focam os sintomas noturnos, a dificuldade em iniciar e manter o sono, o acordar durante a noite, o sono perturbado, o cansaço matinal e o agravamento dos sintomas durante a noite. O CAT consiste em oito questões que incidem na tosse, na produção de secreções brônquicas, na 14 restrição da expansibilidade torácica, na falta de ar a subir escadas, na limitação da realização de actividades domésticas, na confiança em sair de casa, no sono e na energia. Estas são pontuadas de zero a cinco de acordo com o nível de satisfação do doente (41). Na verdade, em estudos recentes aproximadamente 70% dos doentes com DPOC (8, 3, 31) sofrem de perturbações do sono, referindo falta de suporte e aconselhamento específico pelo seu médico na resolução das mesmas (42). O PSQI e o SGRQ foram as ferramentas utilizadas para o estudo sistemático da relação entre a qualidade do sono e a qualidade de vida. A partir dos estudos de Nunes et al, Hynninen et al, Incalzi et al e Scharf et al podemos afirmar que a qualidade do sono, para além de estar diminuída nos doentes com DPOC, está melhor relacionada com a diminuição da qualidade de vida do que a função pulmonar medida pela espirometria (3, 32, 35,31). Fran et al concluíram que a qualidade de vida avaliada por questionários específicos para a DOPC, como o SGRQ, providenciam informação importante no prognóstico desta doença. Verificaram que menores pontuações nestes questionários predizem readmissão hospitalar por exacerbações da doença nos próximos doze meses (36). Com todos estes dados torna-se justificável um aumento do esforço para diagnosticar e tratar as perturbações do sono com o objetivo final de otimizar o tratamento destes doentes. 15 Referências 1 - Celli BR, MacNee W, Agusti A, Anzueto A, Berg B, Buist AS. 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Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Instruções aos Autores Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional. ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 168 Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra. Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI. Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida. Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo); 2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços); 3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos); 4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado; 5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail; 6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras). Autoria Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para: 1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; 3) aprovação final da versão submetida para publicação. A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria. É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão. Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo. Resumos Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo. Palavras-chave Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito. Introdução Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispensáveis para justificar os objectivos do estudo. Métodos Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo; 2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados; 4) análise dos dados. As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção. Análise dos dados Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras. Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados. Apresentação de dados númericos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais. Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em