Síndrome da neoplasia endócrima múltipla tipo 1 (MEN1): a propósito de um caso

Pedro Alberto Teixeira Silva Santos Síndrome da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1): a propósito de um caso Junho de 2012 Pedro Alberto Teixeira Silva Santos Síndrome da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1): a propósito de um caso Junho de 2012 Mestrado Integrado em Medicina Unidade Curricular Dissertação/Projecto/ Relatório de Estágio Trabalho efectuado sob a orientação da Drª Isabel Margarida Moura Mesquita À Isabel, por toda a paciência e dedicação, e a todos os outros que permitiram e contribuíram para a realização deste trabalho. Resumo O síndrome da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1) é uma doença génica rara, causada por mutações no gene que codifica a MENina, situ no cromossoma 11, de transmissão autossómica dominante e cujas manifestações principais são o hiperparatiroidismo primário, os tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos e os da hipófise anterior. Para além destes, podem ocorrer diferentes combinações de mais 20 outros tumores, endócrinos ou não. Na maioria dos casos são benignos, mas de elevado risco de recorrência da doença após tratamento. Reportamos um caso de uma família com MEN1, na qual ocorreram quer as manifestações principais e mais comuns como algumas mais raras, como mote à revisão do diagnóstico, rastreio de assintomáticos, tratamento e prognóstico, nos quais se salienta a importância do diagnóstico precoce para uma gestão mais eficaz da doença causando menos sofrimento ao doente. Palavras-chave: Síndrome da neoplasia endócrina múltipla, Hiperparatiroidismo primário, prolactinoma, neuroendócrino, MENina, diagnóstico genético, rastreio Abstract Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) is a rare genic disease, caused by mutations on MENin coding gene, located on chromosome 11, with an autossomic dominant pattern of inheritance. The cardinal maifestations are the primary hyperparathyroidism (HPTP), the gastroenteropancreatic neuroendocrine and the anterior pituitary tumours. Either can occur different associations of more than 20 other tumours, endocrine or non-endocrine. In the most of cases the tumours are benign, although with an important risk of recurrence post-treatment. Reporting this familial case, with the most frequent manifestations and some rare ones, was a mover for reviewing the diagnosis, asymptomatic screening, treatment and prognosis of this condition, highlighting the importance of the manifestations’ early diagnosis for a disease’s efficient management with the minor patient distress. Keywords: Multiple endocrine neoplasia syndrome type 1 (MEN1), primary hyperparathyroidism, prolactinoma, neuroendocrine, MENin, genetic counseling, screening Sumário Introdução ..................................................................................................................... 2 Exposição do Caso ....................................................................................................... 3 Patofisiologia da doença ............................................................................................... 7 Diagnóstico e Rastreio .................................................................................................. 8 Hiperparatiroidismo Primário ....................................................................................... 10 Tumores neuroendócrinos bem diferenciados do trato gastroenteropancreático ........ 12 Adenomas da hipófise anterior ................................................................................... 15 Tumores carcinoides................................................................................................... 17 Tumores adrenais ....................................................................................................... 18 Outros tumores não endócrinos .................................................................................. 19 Discussão do caso e considerações finais .................................................................. 20 Referências Bibliográficas .......................................................................................... 21 2 Introdução O Síndrome da Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1), é uma doença autossómica dominante causada por mutações no gene MEN1, localizado no cromossoma 11. É uma patologia rara, com uma prevalência de aproximadamente 1:30 000 e que se define pelo desenvolvimento mais comummente de tumores das paratiroides, gastroenteropancreáticos e da hipófise anterior. Podem ocorrer também combinações entre mais de 20 tumores, endócrinos e não endócrinos. Na maioria dos casos estes tumores são benignos podendo, contudo, os gastrinomas e os tumores com origem embrionária no intestino anterior ter uma evolução maligna. Para se fazer o diagnóstico, é necessário a presença de pelo menos dois dos três tumores endócrinos principais ou, apenas um deles se existir um familiar em primeiro grau com o diagnóstico confirmado. (Falcetti, 2008) (Pieterman, 2011) Porque a patologia é rara, existem implicações importantes na qualidade de vida dos doentes, desde a dificuldade em estabelecer o diagnóstico até à gestão da doença pois envolve enormes recursos institucionais, logísticos e, consequentemente económicos. Por tudo isto consideramos importante reportar este caso familiar de MEN1 diagnosticado e orientado na nossa instituição e aproveitar a sua exposição para rever o diagnóstico, o rastreio de familiares e a gestão da doença nas suas várias vertentes. 3 Exposição do Caso Mulher com 29 anos que, em 2004, iniciou um quadro de episódios repetidos de perda de consciência, associados a tremores e a diaforese, sem vómitos, perda de controlo dos esfíncteres, mioclonia ou aumento do tónus muscular. Recorre em primeira instância ao médico assistente, que interpreta a sintomatologia como quadro de ansiedade/depressão. É medicada com um antidepressivo e uma benzodiazepina. O quadro persiste, motivando várias admissões no serviço de urgência (SU), nas quais apresentava hipoglicemias graves (30-40 mg/dl) e que resolvia com a administração de soro glicosado ou glicose hipertónica. Em dezembro de 2005, é admitida no SU em coma. Foi internada para estudo. Apresentava, de relevo, uma glicemia 29 mg/dl, Cortisol normal, restante estudo bioquímico básico sem alterações. Do estudo imagiológico, a tomografia computadorizada (TC) craneo-encefálica não apresentava alterações e na TC abdominal é encontrada uma lesão tumoral pancreática caudal, de contornos regulares, com aproximadamente 6,5cm de maior diâmetro, heterogénea e com captação precoce de contraste sobretudo à periferia (fig.1). FIGURA 1 - TC DA DOENTE PIVOT. Assinalada lesão pancretática, de contronos regulares, heterogénea com aproximadamente 6,5 cm de maior diâmetro Dado o contexto clínico, é levantada a hipótese diagnóstica de insulinoma, pelo que se doseou a insulina (119.0µU/ml (6,0-35,0)) e o peptídeo C (PepC) (8,4 ng/ml (0,9-4,0)). Confirmando-se o diagnóstico, a doente é proposta para pancreatectomia corpocaudal com esplenectomia, que é levada a cabo em janeiro de 2006. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e os doseamentos de glicemia e insulina normalizaram no pós-operatório precoce. 4 No exame anatomopatológico da peça cirúrgica observaram-se várias lesões nodulares medindo entre 4,4cm e 0,2 cm, com histologia compatível com carcinoma neuro-endócrino (CAM 5.2 +, AE1/AE3 +, Cromogranina +, Sinaptofisina +, NSE +). A margem mais curta é de 0,1cm. Um dos 5 gânglios isolados estava metastizado bem como outra adenopatia do tronco celíaco considerada suspeita intraoperatoriamente (pT2N1M0). Em consulta de seguimento, 6 meses depois de operada, é detetado um Hiperparatiroidismo primário (HPTP). Os valores de Paratormona (PTH) eram de 147pg/ml (10-65) e de Cálcio total de 2,70 mmol/l (2,20-2,70). Foi pedida uma ecografia cervical e uma cintigrafia com sestamibi, mostrando dois nódulos, um de 11mm na face posterior do lobo direito da tiroide e outro de 16mm na face posterior do lobo esquerdo, este último sendo ativo na cintigrafia, compatíveis com adenomas das paratiroides. Confirmando-se assim o diagnóstico de HPTP, a doente é proposta para paratiroidectomia subtotal (3+3/4). O exame anatomopatológico da peça operatória confirmou o diagnóstico de adenomas paratiroideus. A esta altura assumiu-se o diagnóstico de Síndrome da Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1). Dado o carácter genético desta doença e sua possível hereditariedade, em maio de 2007 inicia-se o estudo da família direta (fig.2), com o doseamento de cálcio, glicose em jejum e prolactina. Deste estudo, o pai e uma das irmãs apresentaram hiperprolactinemia concomitantemente a hipercalcemia e hipercalcemia, respetivamente. FIGURA 2 - PEDIGREE DA FAMÍLIA DIRETA DA FAMÍLIA E RESULTADOS DO RASTREIO DM2 ↑Prl ↑Ca++ ↑Ca++ 11 Paratiroidectomia total com autotransplante: Exérese das 4 glândulas e autotransplante de parte da de aparência mais saudável no músculo braquiorradial do braço não dominante. Considera-se que, pela probabilidade de existirem glândulas supranumerárias e pela possibilidade de ocorrerem tumores neuro endócrinos, deve ser feita a timectomia da porção supramanubrial, fazendo doseamentos intra-operatórios de PTH para assegurar a remoção do tecido paratiroideu pretendido. (Bergenfelz, 2009) Qualquer outra técnica menos radical que a paratiroidectomia subtotal está associada a um elevado risco de persistência (até 43%) e um risco muito elevado de recorrência (até 92%). Comparando as duas técnicas acima descritas, a paratiroidectomia subtotal apresenta um risco menor de hipoparatiroidismo no pós-operatório em relação à total, para taxas de recorrência semelhantes. Esta vantagem, mesmo considerando a teórica ausência de doença pós paratiroidectomia total, leva a que a paratiroidectomia subtotal seja o procedimento de eleição. (Schreinemakers, 2011) O timing para propor o doente para cirurgia está dependente da severidade dos sintomas associados à doença, bem como os níveis séricos de cálcio e de PTH, de outras manifestações de MEN1 e da idade do doente. Ainda não há consenso nem evidência científica quanto ao melhor timing para o fazer, sendo que por um lado, a paratiroidectomia precoce pode minimizar as comorbilidades associadas ao HPT, mas que, por outro, uma contemporização da cirurgia pode facilitar a técnica por uma mais fácil identificação das paratiroides percirurgicamente. Também ainda não existe indicação formal para a paratiroidectomia na infância. (Schreinemakers, 2011) (Brandi, 2001) Independentemente da técnica utilizada, até 50% dos doentes são re-intervencionados em 8-12 anos. (Falcetti, 2008) Existem opções não cirúrgicas para o tratamento do HPTP como os agonistas dos recetores do cálcio paratiroideus e a ablação por etanol, cuja eficácia ainda é reduzida, cujas indicações principais são a recorrência da doença ou alguma contraindicação absoluta para a cirurgia. (Falcetti, 2008) (Veldman, 2008) 12 Tumores neuroendócrinos bem diferenciados do trato gastroenteropancreático Os tumores neuroendócrinos bem diferenciados do trato gastroenteropancreático (TGEP) são a segunda manifestação mais comum de MEN1, cuja prevalência oscila entre os 30 e os 75%. Os mais frequentes são os não funcionantes, seguidos pelos gastrinomas, insulinomas e, mais raramente, VIPomas, somatostinomas e glucagonomas. (Marx, 2001) (Pieterman, 2011) Apesar de poderem ser detetados laboratorialmente pela terceira década de vida, habitualmente só são diagnosticados clinicamente por volta da quinta década e, comparativamente a doentes com estes tumores mas não MEN1, normalmente são múltiplos e com aparecimento mais precoce. O diagnóstico, por vezes, é também atrasado pela sobreposição de clínica abdominal que outras endocrinopatias presentes neste síndrome condicionam, nomeadamente o HPTP. (Marx, 2001) À exceção do insulinoma, os restantes tumores têm uma evolução mais indolente que nos casos esporádicos. (Pieterman, 2011) Estes tumores são classificados pelo seu perfil secretor, para além dos marcadores inespecíficos para os tumores neuroendócrinos, ácido 5-hidroxindolacético, serotonina plasmática em jejum, serotonina no sangue completo, serotonina plaquetária, cromogranina A e enolase neuronal específica. O gastrinoma é o tumor do TGEP funcionante mais comum, com uma prevalência de 40%. Na sua maioria são malignos e cerca de 50% estão já metastizados na altura do diagnóstico e localizam-se preferencialmente no duodeno ou cabeça do pâncreas. São critérios de pior prognóstico a localização primária do pâncreas pelo seu maior tamanho e elevado potencial de metastização hepática, a metastização hepática, um síndrome de Cushing ectópico e níveis elevados de gastrina. (Brandi, 2001) (National Comprehensive Cancer Network, 2012) A sintomatologia que este tumor condiciona compreende dor abdominal, náuseas e vómitos, diarreia, queimor retroesternal, perda de peso e hemorragias do trato gastrointestinal, para além da associada ao ZES pelos elevados níveis de gastrina: úlceras pépticas, esteatorreia e síndrome malabsortivo. 13 O diagnóstico e estadiamento são feitos pelos níveis de gastrina (feitos em jejum e sem terapêutica com inibidor da bomba de protões) ou com o teste da secretina, e com imagem de TC ou RMN. Este estudo pode ser complementado pelo doseamento de cromogranina A e imagiologicamente com ecoendoscopia e octreoscan. (National Comprehensive Cancer Network, 2012) O insulinoma tem como sintomatologia a tríade de Whipple, que compreende sintomas neuroglicopénicos e hipoglicemias severas, corrigidas pela administração de glucose, ocorrendo sobretudo em jejum, no período pré-prandial e com o exercício físico. A confirmação bioquímica faz-se idealmente com o teste provocatório de jejum em 4872h, podendo também ser feito pelo doseamento da insulina e do péptido C em jejum. Imagiologicamente devem ser avaliados por TC, RMN ou octreoscan. (National Comprehensive Cancer Network, 2012) O VIPoma apresenta-se com diarreia aquosa, hipocalémia e acloridia. O diagnóstico é feito pelo doseamento de VIP, do ionograma e com imagem por TC ou RMN. O glucagonoma apresenta-se com diabetes mellitus, perda de peso e eritema necrolítico migratório, confirmando-se com o doseamento de glucagon e de glucose no plasma e, imagiologicamente, com TC e RMN. O somatostinoma manifesta-se por um síndrome inibitório, dado o papel da somatostatina na inibição de eixos hormonais gastrointestinais. A clínica habitual é de diarreia ou estatoreia, e a associada a colelitíase e diabetes mellitus. A avaliação compreende o doseamento de somatostatina e imagiologicamente com TC ou RMN. (National Comprehensive Cancer Network, 2012) De referir que os tumores neuroendócrinos, como têm um índex proliferativo normalmente inferior a 15%, não são detetados pela tomografia de emissão de positrões (PET) com FDG-glucose, sendo que o exame de imagem mais específico e sensível para os tumores neuroendócrinos em geral é o octreoscan. Estão atualmente em estudo novos marcadores de PET para estes tumores, como o F-DOPA, GaDOTA-NOC e o 5-HTP, mas que ainda não estão validados para os estudar. (Ambrosini, 2008) (Binderup, 2011) (Pieterman, 2011) O estudo imagiológico específico ganha particular importância para encontrar primários ocultos e para a pesquisa de metástases. A ecoendoscopia é também o método de avaliação mais sensível para avaliar os tumores pequenos ou múltiplos do pâncreas. (Pieterman, 2011) 14 O tratamento destes tumores é cirúrgico, sendo que o seu objetivo é curar ou, pelo menos, minorar significativamente os síndromes hormonais causados e evitar a metastização. Dada a sua localização mais frequente, o pâncreas, a escolha do melhor timing cirúrgico está condicionando pela extensão ideal da ressecção vs maior quantidade de tecido pancreático restante in situ. A questão seguinte é que, deixando tecido pacreático, irá com elevada probabilidade haver recorrência e as comorbilidades da reoperação são importantes. O insulinoma tem, sempre que haja condições, indicação para cirurgia, nomeadamente a enucleação da lesão e pancreatectomia corpo-caudal. Nos gastrinomas, estes têm indicação cirúrgica a partir dos 20-30mm de maior diâmetro, sendo que as técnicas recomendadas são a enucleação da lesão e duodenectomia ou a duodenopancreatectomia cefálica já que estes têm uma localização preferencial na cabeça do pâncreas e porque existem, invariavelmente, outros gastrinomas duodenais, mesmo que não diagnosticados previamente. Os tumores não funcionantes devem ser excisados antes de atingirem os 20mm, já que, sendo maiores, parecem estar associados a um pior prognóstico. (Brandi, 2001) (National Comprehensive Cancer Network, 2012) 15 Adenomas da hipófise anterior Os adenomas da hipófise anterior têm uma prevalência entre 20 e 65% das séries reportadas, dos quais 65-85% são macro-adenomas, mais comummente prolactinomas, podendo ocorrer, por ordem decrescente de prevalência, tumores não secretores, somatotropinomas ou corticotropinomas. Raramente assumem um comportamento plurissecretor ou têm uma apresentação múltipla e invasiva. (Pieterman, 2011) A idade de diagnóstico é por volta da quinta década de vida, sobreponível aos casos esporádicos desta patologia e a sua sintomatologia está dependente do seu perfil secretor e do efeito de massa que possam exercer. (Pieterman, 2011) O prolactinoma dá sintomas de hiperprolactinemia, causando hipogonadismo. Nas mulheres pré-menopáusicas manisfesta-se por galactorreia, amenorreia, infertilidade e uma diminuição da líbido. Nos homens expressa-se por impotência, infertilidade e falta de líbido. O somatotropinoma hipersecreta somatotropina, manifestando-se por acromegalia, nos adultos com crescimento dos tecidos moles e nas crianças com uma velocidade de crescimento aumentada. O corticotropinoma, sendo secretor de ACTH, dá origem a um síndrome de Cushing ectópico, com um vasto painel de sinais e sintomas, a saber, obesidade central, estrias abdominais violáceas, fácies de “lua cheia”, lipodistrofia nucal (“jiba de búfalo”), acne, hipertensão, resistência periférica à glicose, distúrbios psiquiátricos, irregularidades menstruais e impotência. Os sintomas de efeito de massa correspondem a alterações dos campos visuais, cefaleias e hipopituitarismo. Para rastrear este tumores, está recomendado o doseamento anual de prolactina e de fator de crescimento de insulina 1 (IGF-1) e outras hormonas relevantes de acordo com o tumor e uma RMN de 3 em 3 anos. (Brandi, 2001). O tratamento é feito de acordo com o tumor e não difere significativamente dos não relacionados com MEN1. 16 O prolactinoma, em primeira instância, deve ser tratado com agonistas dopaminérgicos. A cirurgia só está indicada para os tumores não responsivos a esta terapêutica. Por sua vez, nos somatotropinomas, o tratamento de eleição é a cirurgia transesfenoidal, sendo relevados para segundo plano os análogos da somatostatina, o pegvisomant e a radioterapia (RT). Também nos corticotropinomas, a alternativa terapêutica de primeira instância também será a cirurgia. Nos tumores não secretores, a terapêutica é cirúrgica e só é levada a cabo quando existe crescimento tumoral com probabilidade de exercer efeito de massa. (Brandi, 2001) (National Comprehensive Cancer Network, 2012) O sucesso da terapêutica é bastante inferior aos tumores de status MEN1 negativo, (42% vs 90%). (Verges, 2002) 17 Tumores carcinoides Os tumores carcinoides ocorrem no MEN 1 em localização tímica, brônquica e no TGEP, ainda que raramente. (Brandi, 2001) (Falcetti, 2008) Os referentes ao TGEP são, sobretudo, carcinoides de células enterocromafins (ECLomas) gástricos tipo II. Estes são sobretudo incidentalomas aquando de endoscopias digestivas altas para vigilância do ZES, apresentando-se como pequenas múltiplas lesões. O seu tratamento ainda é controverso dada a sua multiplicidade e da incerteza do sucesso terapêutico das gastrectomias total e subtotal a médio/longo prazo. A vigilância deve ser feita com endoscopias anuais com biópsia e com doseamento de gastrina e cromogranina A. O tratamento é orientado segundo o tamanho e número das lesões. Caso sejam inferiores a 10mm, continua-se o programa de vigilância. Para tumores maiores e em número não superior a 6 e que não comprometam a camada muscular, estão indicados para ressectoscopia. Nos outros casos, considera-se que se deve levar a cabo uma ressecção gástrica em cunha da área afetada. Para casos de evidência de malignidade ou de recorrência pós ressecção, está indicada a gastrectomia (parcial ou total) com esvaziamento ganglionar. (Brandi, 2001) (Pieterman, 2011) Os carcinoides brônquicos são normalmente benignos com baixa capacidade de metastização. A mortalidade e o risco de morte nesta patologia reportados são muito baixos, considerando-se portanto que é um tumor de bom prognóstico. O diagnóstico é feito preferencialmente por TC, sendo que o tratamento é cirúrgico e está reservado para aqueles que têm efeito de massa. (Pieterman, 2011) Os carcinoides tímicos ocorrem sobretudo em homens e fumadores na sua quinta década de vida, estando raramente associados a síndromes funcionais. Normalmente são malignos e são uma importante causa de morte nestes doentes, sobretudo por serem assintomáticos até tarde na progressão da doença e que não há marcadores tumorais clinicamente úteis para estes tumores. (Pieterman, 2011) O diagnóstico faz-se por imagem por TC, RMN ou octreoscan, o tratamento é cirúrgico e, pela sua evolução silenciosa, é recomendada a timectomia cervical aquando da paratiroidectomia. (Falcetti, 2008) 18 Tumores adrenais As lesões adrenais no contexto de MEN1 são relativamente frequentes, estando reportadas em 27 a 73% dos doentes. (Pieterman, 2011) Destas, as mais frequentes são adrenocorticais mas, mais raramente, em menos de 1% de doentes MEN1, são feocromocitomas. (Falcetti, 2008) Os tumores adrenocorticais são, habitualmente bilaterais, hiperplásicos e não funcionais, de desenvolvimento lento. Estes tumores estão associados aos corticotropinomas devido à hiperestimulação da glândula adrenal, levando a síndrome de Cushing. O hiperaldosteronismo é muito raro. (Falcetti, 2008) (Pieterman, 2011) Os feocromocitomas neste contexto habitualmente são unilaterais. Na maioria das vezes, o seu diagnóstico é feito por exames de imagem para a avaliação pancreática (TC ou RNM). Em doentes assintomáticos, recomenda-se que a primeira avaliação seja com o teste de supressão hipofisária com 1mg de dexametasona e com o doseamento do cortisol livre, catecolaminas fracionadas e de metanefrinas na urina de 24h. Em caso de suspeição clínica, pode-se complementar o estudo com outros doseamentos dirigidos ao tipo de tumor. A atitude a tomar após o diagnóstico é a vigilância clinico-imagiológica, havendo indicação cirúrgica a partir do momento em que o tumor tenha um diâmetro maior que 40-60mm, sinais de malignidade ou um síndrome funcional correspondente, tal como nos casos esporádicos destes tumores. Recentemente, há estudos que parecem apontar para uma maior ocorrência de carcinomas adrenais em MEN1, pelo que se aconselha a ressecção com diâmetros superiores a 30 mm. (Brandi, 2001) (Waldmann, 2007) (Falcetti, 2008) (National Comprehensive Cancer Network, 2012) Antes da cirurgia do feocromocitoma, deve-se fazer tratamento médico para evitar picos hipertensivos hipoteticamente letais durante a cirurgia. (Brandi, 2001) 19 Outros tumores não endócrinos Os doentes MEN1 têm, também, risco acrescido, de desenvolver alguns tumores dos tecidos moles, sobretudo benignos, a saber, lipomas e angiofibromas, mas também, sendo menos frequentes.,colagenomas e leiomiomas. Os lipomas, com uma incidência de 20-30% nestes doentes, não frequentemente múltiplos, podendo estar na dependência do tecido adiposo visceral. O seu tamanho é variável e, por razões estéticas ou funcionais, podem ser removidos cirurgicamente com baixo risco de recorrência. (Falcetti, 2008) Os angiofibromas são tumores com origem no tecido conjuntivo e nos vasos, que se apresentam como lesões papulares. Ocorrem em 40-90% dos doentes com MEN1, em localização facial e múltiplos, com 50% dos indivíduos a apresentar 5 ou mais lesões. (Brandi, 2001) Estes tumores podem ser motivo para se detetar um status MEN1 positivo em doente assintomático. (Brandi, 2001) 20 Discussão do caso e considerações finais Estamos perante um caso familiar com as expressões mais frequentes desta doença, HPTP, prolactinoma e tumores neurondócrinos do TGEP, entre os quais um menos frequente, o glucagonoma. Note-se a importância da sinalização do caso pivot e início do rastreio dos familiares diretos, bem como o estudo do gene implicado. Para que tal aconteça, é necessária a sensibilização e o conhecimento para a patologia em si, bem como de, após o diagnóstico, referenciar a centro de referência para orientação terapêutica. Neste caso, seria recomendado fazer o teste genético aos irmãos assintomáticos, para iniciarem um programa de vigilância o mais rapidamente possível, já que o diagnóstico e consequente tratamento precoce das manifestações acarreta um melhor prognóstico. O tratamento da patologia, dada a sua etiologia genética, nunca é definitivo, assumindo-se como certa a recorrência e/ou aparecimento de novos tumores endócrinos, necessitando também estes de novo tratamento, eventualmente cirúrgico. Este facto, associado à morbilidade da doença em si e do próprio tratamento é a justificação da baixa qualidade de vida que os doentes com esta condição têm, assumindo, mais uma vez, o diagnóstico e tratamento precoces como a única forma de minorar este problema. Reforça-se, mais uma vez, que a PET com 18F-FDG é pouco sensível para tumores neuroendócrinos, sendo que o exame de eleição é o octreoscan. Sendo uma patologia rara, consideramos importante que os casos identificados sejam reportados, para que se possa estudar a patologia de forma a encontrar mais e melhores recursos para controlar a doença, já que ela acarreta uma morbilidade muito importante, sobretudo para os doentes mas também ao sistema de saúde em si.