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Grado de Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado Problemas bioéticos y legales de la dieta vegana en la infancia, consideraciones nutricionales sobre ésta dieta. Bioethical and legal consequences resulting from a vegan diet during childhood. Nutritional considerations in relation to the vegan diet. Autora Marta Redondo Relancio Tutor Miguel Ángel Daniel Calvo Dpto. Farmacología, Fisiología y Medicina Legal y Forense Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte Huesca, junio de 2020 RESUMEN El incremento del número de familias con dietas vegetarianas y veganas en los países occidentales puede generar problemas éticos y legales, y asimismo, constituyen un reto para los profesionales de la salud. El objetivo de este trabajo es analizar las posibles discriminaciones de los niños en el ámbito social, los problemas legales de los padres que eligen estas dietas y describir los requisitos básicos nutricionales de una dieta vegana o vegetariana para que los niños tengan un estado de salud óptimo. El vegetarianismo es una posición ética que busca vivir respetando los derechos de los animales. Estas cuestiones han tomarse en consideración por el profesional Dietista-Nutricionista, que tiene la obligación de ejercer su profesión con respeto a los valores específicos de las personas, tal como recoge su Código Deontológico. En nuestra Constitución se reconoce la libertad ideológica, pero ésta tiene sus límites las demás personas. En nuestra jurisprudencia se entiende que el vegetarianismo es una ideología, pero prima el derecho a la protección del menor, y las medidas de protección implican no solo a la Justicia sino también a los profesionales de la salud. En las dietas vegetarianas, se estudia las aportaciones de alimentos recomendados para cubrir las necesidades nutricionales y los nutrientes requeridos para cada edad; y añadiendo, en su caso, los suplementos nutricionales necesarios, todo ello basado en la evidencia científica. Concluyendo, la sociedad debe ser tolerante ante el modus vivendi vegetariano, y adoptar medidas concretas para posibilitarlo. En el ámbito legal, en caso de conflicto entre los progenitores relativos a la alimentación, prima el interés del menor. En la nutrición infantil la dieta vegana no interfiere en el normal desarrollo de los niños y previene enfermedades, siempre bajo la supervisión de los profesionales de la salud. Palabras clave: vegano, vegetariano, infancia, bioética, jurisprudencia, suplementación. ABSTRACT The increase in the number of families with vegetarian and vegan diets in Western countries can lead to ethical and legal problems, and is also a challenge for health professionals. The aim of this paper is to analyse the possible discrimination of children in the social field, the legal problems of parents who choose these diets and to describe the basic nutritional requirements of a vegan or vegetarian diet for children to have an optimal health status. Vegetarianism is an ethical position that seeks to live with respect for animal rights. These issues have to be taken into consideration by the professional Dietician-Nutritionist, who has the obligation to exercise his profession with respect to the specific values of people, as stated in his Code of Ethics. Our Constitution recognizes ideological freedom, but it has its limits for other people. In our jurisprudence it is understood that vegetarianism is an ideology, but the right to the protection of the minor prevails, and the protection measures involve not only Justice but also health professionals. In the vegetarian diets, we study the contributions of recommended foods to cover the nutritional necessities and the nutrients required for each age; and adding, in its case, the necessary nutritional supplements, all this based on the scientific evidence. In conclusion, society must be tolerant of the vegetarian modus vivendi, and adopt concrete measures to make it possible. In the legal field, in case of conflict between parents regarding food, the interest of the child is the priority. In child nutrition, the vegan diet does not interfere with the normal development of children and prevents disease, always under the supervision of health professionals. Keywords: vegan, vegetarian, childhood, bioethics, jurisprudence, supplementation. INDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 7 JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................................... 8 OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 9 MÉTODO DE LOCALIZACIÓN, SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS ..................... 10 RESULTADOS, ANÁLISIS Y DISCUSIÓN .................................................................................................... 12 Revisión de fuentes bioéticas y éticas ............................................................................................... 12 ¿Qué es el veganismo? .................................................................................................................. 14 Un poco de historia. ...................................................................................................................... 14 Visión actual. ................................................................................................................................. 16 La influencia de los medios de comunicación en relación con los niños veganos. ....................... 17 Sociedad Científica para la Nutrición Vegetariana en Italia. ......................................................... 18 Primer niño vegano de España. ..................................................................................................... 19 Comedores escolares. ................................................................................................................... 20 Problemas morales de la nutrición humana. ................................................................................ 20 Código deontológico del profesional Dietista-Nutricionista.......................................................... 21 Revisión de fuentes legales. .............................................................................................................. 23 Normativa en España. ................................................................................................................... 23 Casos judicializados en España ..................................................................................................... 24 Mayoría de edad sanitaria y protección del menor. ...................................................................... 29 Revisión de los conocimientos basados en la evidencia ................................................................... 33 Nutrición vegana en las etapas de la infancia. .............................................................................. 33 Alimentos ricos en proteína: ......................................................................................................... 35 Nutrientes necesarios para la alimentación equilibrada en los niños. .......................................... 36 Suplementos nutricionales. ........................................................................................................... 39 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ................................................................................................................ 41 AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................... 42 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 43 INTRODUCCIÓN La alimentación vegana en la primera infancia provoca discrepancias entre la forma de alimentación culturalmente arraigada y lo que comienza a ser un nuevo patrón dietético en la sociedad actual. En Europa y otros países occidentales se han incrementado notablemente las dietas vegetarianas y veganas. En El Reino Unido, The Guardian (1) publicó un artículo en 2016 en el que se daba a conocer que la población vegana en el Reino Unido había tenido un incremento del 350% de desde 2006 y se señalaba la red social Instagram como fuente principal de este crecimiento. En el Reino Unido, afirma el artículo que en el año 2006 había 150.000 personas que habían optado por una dieta basada en plantas, y en el año 2016, lo hacían 542.000 personas. En España, en 2016 la consultora de innovación Lantern publicó el estudio «The Green Revolution» en el que, a partir de 2000 encuestas telefónicas, llegó a la conclusión de que en España hay un 7,8% de personas que no comen carne o apenas la comen. (2) Los estudios publicados sobre los efectos de una dieta vegana-vegetariana durante el embarazo no permiten determinar de forma concluyente el impacto en los parámetros antropométricos del recién nacido. Así, en octubre de 2019, el Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, publicó algunas recomendaciones sobre las dietas vegetarianas y señalaba que: "La Academia Americana de Nutrición y Dietética considera que estas dietas, bien planeadas, son adecuadas para todas las etapas del ciclo vital, incluida la infancia y la adolescencia. Los estudios en niños y adolescentes muestran que su crecimiento y desarrollo está dentro del rango normal (...)" (3) Son pocos los estudios, desde el punto de vista de las Ciencias de la Salud, los que han analizado los resultados a medio y largo plazo de los efectos sobre la salud de las personas adultas que siguen una dieta vegana, pero todavía son menos frecuentes el mismo tipo de estudio dirigido a personas con necesidades especiales bien sea por enfermedad o por estados fisiológicos como son el embarazo o la infancia. En los estudios sobre alimentación vegana y efectos sobre la salud en los que se ha incorporado a la infancia únicamente se analizan los alimentos que son utilizados comúnmente en este tipo de dieta para realizar recomendaciones nutricionales dirigidas a cada grupo de edad. (4) En relación con la infancia, poco o nada se habla en artículos científicos de los problemas, discrepancias o implicaciones que puede generar una alimentación vegana en la infancia desde el punto de vista ético y legal en nuestro contexto sociocultural. Alimentarse es más que ingerir nutrientes necesarios para sobrevivir. Alimentarse va más allá de la supervivencia porque, si bien el principal impulsor para alimentarse es el hambre, lo que decidimos comer o no (nuestros hábitos alimentarios) vienen determinados por factores económicos y sociales tanto o más que los puramente biológicos. Es en estos determinantes económicos y sociales, los que determinan nuestro contexto sociocultural, los que analizaremos con la introducción de la dieta vegetariana en los patrones de alimentación analizando los conflictos que la misma genera en nuestra familia, costumbres, cultura y sociedad. Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado JUSTIFICACIÓN Recientemente han aparecido en prensa generalista noticias sobre la alimentación vegana en la infancia. Noticias en las que se informa sobre el fallecimiento de un bebe en Bélgica o el de una niña australiana de apenas dos años por desnutrición al ser alimentados exclusivamente con vegetales; así como, el caso de menores en Italia que tuvieron que ser ingresados por ser alimentados con este tipo de dietas. Estos últimos casos han llevado a una diputada italiana a presentar un proyecto de ley para sancionar, incluso con pena de cárcel, a los padres que sigan una dieta vegana con sus hijos. Estas noticias que han aparecido en los medios de comunicación europeos los expondré con sus referencias más adelante, en el apartado de este trabajo que ha denominado: "Revisión de Fuentes Bioéticas y Éticas". Son casos como los anteriores los que han despertado el interés en la sociedad por saber más sobre la dieta vegana y si, con una aproximación científica, la misma es aconsejable para la población infantil. Dado el interés social de la cuestión este trabajo revisará los condicionantes éticos y legales de este tipo de alimentación, así como, si con una correcta planificación científica y nutricional, la misma es una opción válida y completa para este grupo de edad. OBJETIVOS El objeto principal de este trabajo es llevar a cabo una revisión de los problemas que se plantean en la actualidad en relación con las dietas vegetarianas y veganas, analizando si:  Son dietas saludables en la infancia, en sintonía con sus requerimientos nutricionales.  Es ético y lícito que los padres opten por esa alimentación para sus hijos, y por tanto, no deberían conllevar discriminación de ningún tipo. Los objetivos que se plantean para su demostración son: 1) Detectar discriminaciones que se producen en los distintos ámbitos sociales y culturales de los niños. 2) Revisar la normativa de protección del menor en España e identificar los posibles problemas legales a los que se enfrentan podrían enfrentarse las personas que escogen para sus hijos este tipo de alimentación. 3) Identificar las consideraciones nutricionales y los requisitos básicos que una dieta vegana o vegetariana debe cumplir para que no aparezcan carencias en la infancia Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado Que un acto pueda calificarse de moral significa simplemente que es un acto responsable, que es lo mismo que decir que se hace cargo de los efectos que produce. (...) La creencia en un origen divino constituyó uno de los grandes saltos que posibilitó animar a la noción de la dignidad de la persona en cuanto ser racional. Reconocer el origen animal, con todas las implicaciones que conlleva este hecho, podría ser hoy la condición mínima para la supervivencia del género humano. Y ello porque las normas de conducta que fueron útiles para sobrevivir en el pasado podrían resultar mortales en el momento actual. Nada importa tanto como que lleguemos a distinguir lo que hemos llegado a ser en la larga historia de la evolución, un animal depredador que explota la naturaleza y combate a muerte a los otros grupos humanos, de lo que tenemos que ser si queremos sobrevivir: un ser inteligente y responsable que, al conocer las leyes de la naturaleza, ha aprendido a respetarla y, consciente de que compartimos un mismo destino, a comportarse solidariamente con todos los seres humanos: o bien cambiamos nuestra relación con los otros y con la naturaleza, o bien pereceremos víctimas de comportamientos ya por completo trasnochados. El quid está en si lograremos reunir el conocimiento y la fuerza moral en cantidades suficientes -masa críticapara que se produzca el vuelco." (15) Visión actual. En la sociedad occidental actual hay diferentes razones por las que las familias deciden seguir una dieta vegana:  La principal suele ser ética, apoyándose en los derechos de los animales. Un tribunal laboral inglés dictaminó en enero de 2020 que el veganismo es “una creencia filosófica” y, como tal, debe ser protegida por la ley. La sentencia responde a la demanda presentada por un licenciado como zoólogo por el departamento de Biología de la Universidad de Barcelona, instalado en el Reino Unido, en contra de su despido, que considera discriminatorio y que atribuye a sus firmes convicciones veganas. Jeanette Rowley, la experta legal de la sociedad inglesa Vegan Society, apoyó al demandante manifestando que “Debemos desarrollar e implementar políticas sociales y prácticas que reflejen nuestra compasión por los animales y sus derechos”. (16)  El medioambiente El veganismo, entre los adolescentes y adultos jóvenes cada vez tiene más peso la motivación medioambiental o ecológica en la forma de ver nuestra sociedad. A ello ha contribuido la divulgación en los medios de comunicación, cada vez más frecuente, de estudios fiables que evalúan el impacto sobre el medio ambiente y sobre los recursos hídricos la producción intensiva de ganado, producción que da salida a la gran demanda de alimentos de origen animal, aun en la actualidad. (17)  La salud El incremento de familias que siguen dietas exclusivamente vegetarianas o veganas viene motivado esencialmente por el beneficio en su salud. Numerosos estudios epidemiológicos (EPIC-Oxford, Adventist Health Studies, Harvard Nurses’ Health Studies, Harvard Health Professionals Follow Up Studies) han mostrado una asociación consistente entre dietas predominantemente vegetales y menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y algunos tipos de cáncer, cuyos resultados han sido difundidos en medios de comunicación, lo que, ha contribuido a difundir la idea del valor terapéutico y preventivo de este tipo de alimentación, convirtiéndose así para muchas familias en una razón de peso adicional  La moda En este tipo de consumidor, joven o adolescente, también podemos encontrar aquellos influenciados, desde hace unos años, por las celebridades (cantantes, actores, actrices, deportistas) que han popularizado las dietas veganas, tanto para perder peso como para llevar a cabo un tipo de publicidad diferente a la habitual. (18) La influencia de los medios de comunicación en relación con los niños veganos. La prensa genera información, pero también una construcción mediática de la realidad e incluso se dice que produce una provocación al público que, a su vez, reacciona volviendo a ella, nueva información que volverá a procesar. Veamos algunos de los casos de niños veganos que han sido publicados en la prensa nacional e internacional, con desnutrición grave y muerte infantil:  En 2008, el diario The Telegraph publicaba que una niña de 12 años que nunca consumió carne o productos lácteos fue diagnosticada con raquitismo, causado habitualmente por falta de vitamina D y además, presentaba varias fracturas. El pediatra señaló que «son claros los riesgos de forzar a un niño a llevar una dieta vegana». Asimismo, un nutricionista dijo: «en la mayoría de los casos, los padres que imponen a sus hijos una dieta muy restrictiva y potencialmente peligrosa, no fueron criados como veganos [...] Imponen a sus hijos algo... de lo cual no sabemos, a ciencia cierta, si es seguro». (19)  En 2011, el periódico El Mundo (20), publicaba que una pareja vegana fue condenada a cinco años de cárcel en Francia por la muerte de su bebé de once meses, a consecuencia de las carencias nutricionales derivadas de la dieta vegana de la madre. Fueron acusados los padres fue «negligencia o negación de alimentos». El artículo relata que la niña fue criada con leche materna, pero se cree que «heredó» el déficit de nutrientes de su madre. La autopsia de la niña identificó un déficit de vitamina B12, imprescindible para el desarrollo del sistema nervioso central. Fueron acusados los padres fue «negligencia o negación de alimentos». Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado  Publica el diario ABC (21), que en Italia e el año 2016, una niña de dos años tuvo que ser ingresada a un hospital pediátrico, como consecuencia de las carencias nutricionales derivadas de la dieta vegana impuesta por sus padres. Presentaba niveles de hemoglobina muy bajos, padecía una deficiencia de vitamina B12 y con posibles consecuencias neurológicas y musculares. La lactancia, afirma el pediatra tenía muy bajo valor nutritivo como consecuencia de la dieta vegana.  En Génova se puede solicitar una dieta vegana en los colegios, pero se exige la presentación de un certificado médico que asegure que se hace un seguimiento al niño por parte de un pediatra.  La cadena de noticias BBC News (22), publicó que en 2006, también en Italia, se retiró la custodia de los padres a un bebé de 14 meses pro presentar desnutrición avanzada. Como consecuencia de una dieta vegana, y una malformación cardíaca se complicó el cuadro clínico del bebé. Su peso era el de un bebe de tres meses y sus niveles de calcio eran apenas los justos para sobrevivir. Los médicos no entraron a debatir entre las opciones de dietas, pero sí puntualizaron que este bebé en particular debió recibir una mayor cantidad de calcio y hierro desde su nacimiento. Alguna de las reacciones en Italia, han sido políticas o morales: Elvira Savino, diputada del partido de centroderecha Forza Italia en el Parlamento italiano, ha presentado una proposición de ley para evitar que los padres que siguen una dieta vegetariana o vegana la puedan imponer a sus hijos menores de edad. Con este fin y para evitar lo que la diputada califica como “excesos ideológicos de padres radicalizados”, la ley prevé penas de un año de cárcel – que pueden ser dos si el niño tiene menos de tres años– para los progenitores o tutores legales que proporcionen a sus hijos menores de 16 años “una dieta sin los elementos esenciales para el crecimiento”. Según la propia parlamentaria en declaraciones recogidas por el periódico La República, se trata de “poner fin a las conductas alimentarias incautas y peligrosas”. (23) También, estas declaraciones han producido reacciones en los profesionales de la salud: "Por su parte, Andrea Ghiselli –presidente de la Sociedad Italiana de Ciencias de los Alimentos– ha rechazado los argumentos de Savino, y ha declarado también a La Republica que las dietas con exceso de azúcar y grasas suponen una mayor preocupación que los supuestos riesgos por deficiencia de una dieta vegana." (24) Sociedad Científica para la Nutrición Vegetariana en Italia. En este escenario, un panel de expertos de la Sociedad Científica para la Nutrición Vegetariana (SSNV) examinó la literatura disponible sobre nutrición vegana niños y lactantes, mujeres embarazadas y mujeres lactantes para resumir las recomendaciones más relevantes para que los proveedores de atención médica atiendan mejor a sus pacientes veganos en estas diversas etapas delicadas de la vida. En 2016, el SSNV también se creó Veg Family Network que agrupa a todos los expertos en el campo de la nutrición vegana para madres y niños en Italia, para que las familias veganas puedan encontrar fácilmente profesionales de la salud capacitados para recibir asesoramiento. (25) Primer niño vegano de España. En 1999 David Román y su mujer criaron a su hijo según la dieta vegana. El pediatra, a quien eligieron con cuidado, aceptó el reto después de intentar disuadirles. Los primeros momentos complicados fueron cuando su hijo empezó a ir al colegio y relacionarse: “Los primeros conflictos llegan en las fiestas de cumpleaños. Es algo que nos pasa a todas las familias veganas. Ven a otros niños comiendo cosas que ellos no conocen y, claro, las quieren probar. La única manera de superarlo es llevándoles alimentos que les gusten y que estén dentro de su dieta, así se puede compensar. Los niños, además, se ponen enseguida a jugar y se olvidan de la comida”. "Todos los padres transmitimos valores y criamos a nuestros hijos pensando en lo mejor para ellos. La nutrición no es una excepción". David destaca el cambio sufrido por nuestra sociedad en España en estos últimos años: “Todavía hay gente que nos contacta y nos comenta que está teniendo problemas con el personal sanitario, pero la verdad es que ya son casos aislados y cada vez hay menos. De hecho, ahora nos llaman más pediatras o enfermeras para solicitarnos información sobre cómo tienen que atender a familias veganas que han ido a consulta. Es decir: no ponen pegas ni nos llaman locos, sino que tratan de formarse”. Dos conocidos nutricionistas, Juan Revenga y Lucía Martínez, coinciden al contestar la pregunta: ¿la opción vegana es perfectamente válida a cualquier edad siempre que esté bien estructurada y planificada? Afirman que como respalda la Academia Norteamericana de Nutrición y Dietética, la alimentación vegana. “No implica ningún riesgo para la salud, incluso se advierten algunos beneficios respecto a aquellos que siguen una dieta tradicional. El único elemento al que se debería prestar atención es la vitamina B12, pero es muy fácil gracias a los suplementos”. (26) De lo visto anteriormente se puede concluir que la información en la prensa generalista distorsiona el concepto de la alimentación vegana, exponiendo caso de padres responsables de la desnutrición de los hijos, bien por negligencia o por falta de diligencia de los servicios de salud, que deberían estar vigilantes e informar cuando se encuentran frente a casos de desnutrición. En las familias veganas los hijos son sanos, sin embargo, se encuentran con incomprensiones sociales lo que les hace informarse más para ofrecer la alimentación más saludable a sus hijos. Las dificultades sobre todo en las fiestas y meriendas infantiles, le ha llevado a desarrollar más el ingenio y aprender a cocinar platos y dulces deliciosos, pero sin leche, huevos u otros ingredientes de origen animal. La mayoría de los padres son jóvenes y sus hijos se relacionan con los demás, van a colegios convencionales y que simplemente se diferencian del resto en su cocina. Son personas que han optado por una alimentación minoritaria en la actualidad y que buscan el bienestar de sus hijos como todos los padres. Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado Comedores escolares. En España, en muchos de los centros escolares, principalmente en primeras etapas, en el comedor no hay posibilidad de una dieta vegana. De hecho, muchas familias están pidiendo poder llevar comida preparada al centro educativo. Las familias veganas se han organizado en la Familias Unidas por un Menú Vegano Escolar (FEUMVE) y están intentando que en todas las comunidades autónomas se reconozca el derecho de estas familias a comer vegano en las escuelas. En muchas de ellas, no existe tampoco una opción vegetariana. Se considera que esta ideología está protegida por la constitución y lo que se está pidiendo es una equiparación con la equiparación de trato en los comedores con las creencias religiosas. En muchas ocasiones se piensa que el veganismo en las familias es un mero capricho de los padres que imponen a sus hijos su alimentación. Sin embargo, en todas las familias son los padres o tutores quienes eligen la alimentación de los niños. Que alimentos tomamos no es una mera cuestión de salud si no que forma parte de nuestra cultura. En nuestra sociedad, se normaliza que unos animales son mascotas y no se comen, otros son objetos de consumo por su carne, su piel o su trabajo, y otros son animales a proteger, o a cazar. Esta clasificación es una convención humana que se impone durante la infancia sin que sea un problema al ser la mayoritaria. (27) Problemas morales de la nutrición humana. El profesor M. Alemany en su artículo "DietÉtica (bioética y deontología en nutrición humana y dietética)", muestra que gran parte de los problemas morales relacionados con la alimentación humana son problemas bioéticos. Señala que cuando un tipo de alimentación difiere de nuestras costumbres gastronómicas se considera como algo incorrecto. Las restricciones que podemos señalar en el ámbito de la conducta humana frente a la alimentación, en síntesis, son: En primer lugar, nos encontramos con restricciones de tipo religioso; así no comen cerdo y se prescribe el ayuno en las religiones musulmanas o judía; no comen carne los hindúes, etc. Estas limitaciones se convierten en restricciones legales en Estados confesionales. En segundo lugar, nos encontramos otras limitaciones que tendrían un carácter prudencial, en concreto en las ciencias de la salud, como cuando se dice que el consumo de bebidas alcohólicas es perjudicial para la salud. Finalmente, nos encontramos con las limitaciones de tipo moral; como en el caso de la prohibición de consumir carne humana, o en caso de los defensores de los derechos de los animales, la prohibición general de consumir carne de animales. A la hora de establecer restricciones a la libertad de consumir alimentos, junto a los principios de daño y paternalismo, se puede entender sería evitar ofensas graves a otras personas. Una de las razones para establecer restricciones a la libertad de consumir alimentos, junto a los principios de daño y paternalismo, sería evitar ofensas graves a otras personas. Sería relevante para establecer limitaciones que una conducta ofenda seriamente a diferentes personas. El profesor M. Alemany expone el siguiente ejemplo: "Pues bien, ciertas conductas en relación con la libertad de consumir alimentos podrían caer en alguna de las anteriores categorías: Imaginemos que alguien, en un área recreativa de montaña, hace a la barbacoa y, después, se come a un perro. Seguramente muchos de nosotros experimentaríamos alguna de las sensaciones desagradables que Feinberg define como ofensas y estaríamos tentados de denunciar a la autoridad el caso. Aun cuando no acudiéramos a argumentos relativos a los derechos de los animales, sería plausible sostener que resulta seriamente ofensivo para nosotros presenciar eso en una zona pública. Sin embargo, imaginemos, además, que nosotros habíamos asado un cochinillo y que quien se disponía a comer el perro dice sentirse igualmente ofendido con nosotros, puesto que, de acuerdo con sus creencias religiosas, comer carne de cerdo es inmundo. Finalmente, un tercer excursionista, comprometido con el movimiento de liberación animal, denuncia a la perpleja autoridad que él se siente ofendido tanto por uno como por otro, puesto que comer carne le resulta en sí mismo repulsivo. Frente a estos problemas parece que sólo hay dos posturas razonables: La primera, consiste en no reconocer validez a tal principio de ofensa y apelar, en su lugar, a un principio de tolerancia: estaríamos obligados a tolerar todas las conductas que no constituyan un daño injustificable a nuestros intereses, por mucho que nos resulten ofensivas. La segunda consistiría en evaluar caso por caso qué principio prevalece, si el de ofensa o el de tolerancia. Personalmente, me inclino por esta segunda opción, aunque reconozco que puede ser difícil mantener la obligada coherencia al resolver los diferentes casos." Concluye en el artículo que los tres principios fundamentales limitativos de la libertad en el ámbito de la alimentación: el principio de daño a terceros, el principio paternalista y el principio de ofensa. De los tres cabría derivar restricciones justificadas a la libertad de producir, distribuir y/o consumir alimentos. (28) Código deontológico del profesional Dietista-Nutricionista. Entre la Ética personal y la Ley se sitúa la Deontología Profesional. Así como el Derecho establece las normas exigibles, incluso coercitivamente, en la práctica sólo la ética personal del profesional puede ayudar a que exista una buena relación sanitario-paciente. Además de la relación sanitario-paciente otros aspectos, como el manejo de la información confidencial, el respeto a las preferencias del paciente y actualización permanente por parte del profesional son difíciles de legislar. El 13 de marzo del 2009 se constituyó la Comisión de trabajo nº 4 de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN). Esta comisión tenía como único objetivo la elaboración del Código Deontológico de la profesión, el cuál debería servir de referencia a los profesionales DietistasNutricionistas de España en su práctica y ejercicio profesional. En 2012 el Código Deontológico de los Dietistas-Nutricionistas fue aprobado por la Junta General de la AEDN con el fin de remitirlo para su aprobación final en las Asambleas Generales de Colegios y Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado Asociaciones Profesionales Autonómicas adscritas a la AEDN. Desde ese momento, los diferentes Colegios y Asociaciones de España han ido aceptando y asumiendo el Código Deontológico como propio. El Código Deontológico tiene como finalidad elevar el estándar de la práctica y la buena praxis profesional y para ello ha desarrollado un conjunto de principios y reglas éticas que deben guiar la conducta profesional, estableciendo normas y deberes dirigidos al colectivo de DietistasNutricionistas para el correcto desarrollo y funcionamiento de la profesión. El profesional sanitario en Dietética y Nutrición Humana adquiere un compromiso serio y responsable con la sociedad, que debe cumplirse a través del Código Deontológico asumido, explícito, publicado y libremente aceptado por todo aquel profesional Dietista-Nutricionista que ejerza como tal. Es importante resaltar, entre los principios del Código Deontológico del profesional DietistaNutricionista, alguno de los siguientes: Responsabilidades hacia la sociedad. El profesional Dietista-Nutricionista: P 4. Ejercerá su profesión con integridad, responsabilidad, honradez, justicia, imparcialidad y dignidad respetando las necesidades y los valores específicos de los individuos. BP. No discriminará, en la práctica profesional, a nadie por razón de raza, religión, sexo, discapacidad, edad, identidad de género, estatus social o cualquier otra categoría protegida legalmente. BP. Ofrecerá los servicios profesionales con sensibilidad a las diferencias culturales. (29) Responsabilidades hacia los clientes/pacientes. El profesional Dietista-Nutricionista: P 9. Tratará a los clientes/pacientes con respeto y consideración, reconociendo la libertad y la igualdad en dignidad y derecho. BP. Informará al cliente/paciente del tratamiento dietético que va a adoptar, de acuerdo con su capacidad de comprensión. BP. Proporcionará información suficiente y apropiada para permitir a los clientes, pacientes y otros poder tomar sus propias decisiones. BP. Respetará el derecho del cliente/paciente a tomar decisiones sobre el plan de cuidados recomendado incluido su consentimiento, modificación o rechazo. (29) Revisión de fuentes legales. Es importante establecer las relaciones que se plantean entre el Derecho y la Bioética, en concreto, sobre cómo se aplican las normas jurídicas en el terreno de este estudio, (niños vegetarianos y padres vegetarianos o no), como las aplican jueces y tribunales en España. Es una idea ampliamente aceptada en nuestra sociedad que el Derecho, en concreto, el Derecho Penal, debe abstenerse de regular o prohibir conductas que sólo tienen que ver con las opiniones morales de los individuos. Es decir, que frente al pluralismo moral el Derecho debe permanecer neutral, no debería imponer un determinado código moral frente al individuo, por ello, John Stuart Mill dijo: «El único fin por el cual es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de uno cualquiera de sus miembros es la propia protección. [...] la única finalidad por la cual el poder puede, con pleno derecho, ser ejercido sobre un miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad es evitar que perjudique a los demás» (MILL, 1970, p. 65). Normativa en España. En relación con este estudio, la norma más antigua de la legislación española que regula cómo y quién debe alimentar a los menores es el Código Civil (CC). En su artículo 110 se establece quién: "El padre y la madre, aunque no ostenten la patria potestad, están obligados a velar por los hijos menores y a prestarles alimentos." Es el artículo 154 del CC. el que establece cómo: "Los hijos no emancipados están bajo la patria potestad de los progenitores. La patria potestad, como responsabilidad parental, se ejercerá siempre en interés de los hijos, de acuerdo con su personalidad, y con respeto a sus derechos, su integridad física y mental. Esta función comprende los siguientes deberes y facultades: 1.º Velar por ellos, tenerlos en su compañía, alimentarlos, educarlos y procurarles una formación integral. 2.º Representarlos y administrar sus bienes. Si los hijos tuvieren suficiente madurez deberán ser oídos siempre antes de adoptar decisiones que les afecten. Los progenitores podrán, en el ejercicio de su función, recabar el auxilio de la autoridad." En el artículo 142 CC señala el concepto de "alimentos" y dice que: "Se entiende por alimentos todo lo que es indispensable para el sustento, habitación, vestido y asistencia médica. Los alimentos comprenden también la educación e instrucción del alimentista mientras sea menor de edad y aun después cuando no haya terminado su formación por causa que no le sea imputable. Entre los alimentos se incluirán los gastos de embarazo y parto, en cuanto no estén cubiertos de otro modo." (30) Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado En nutrición el alimento es un vehículo por el cual el organismo adquiere los nutrimentos, que le permiten un correcto funcionamiento y mantenimiento de las funciones vitales. Se deduce de la norma citada que "el alimento" es un concepto que se amplía a lo que el legislador entiende como necesidades humanas básicas y que en ámbito de la nutrición no se contemplan. En este punto, debemos incluir un concepto trascendente en la prestación de alimento a los menores, como es la guarda y custodia de éstos. Es importante separar el concepto de patria potestad del concepto de custodia. La guarda y custodia es el conjunto de decisiones ordinarias que afectan a la convivencia diaria con los hijos. En consecuencia, la guardia y custodia es parte integrante de la patria potestad. En situaciones de convivencia de los padres, la titularidad de la patria potestad, su ejercicio, y la guarda y custodia coinciden en ambos progenitores. Pero, en caso de ruptura de la relación de éstos, sea matrimonial o, de hecho, pueden darse distintas situaciones en cuanto a la patria potestad que van desde su privación (art. 170 CC), a la atribución de su ejercicio a uno solo de los progenitores (art. 156 CC), pero lo más frecuente es que tanto la titularidad como el ejercicio sean atribuidos a ambos. Sin embargo, como consecuencia de la cesación de la vida en común de los progenitores, la guarda y custodia de los hijos, debe ser atribuida a uno o a otro, o a ambos de forma compartida. Por ejemplo, en casos de custodia monoparental, el progenitor no custodio -que sigue gozando de un derecho de visitas al niñosigue manteniendo la patria potestad. Solo en supuestos muy graves, el juez puede llegar a atribuir la patria potestad a uno de ellos o distribuir entre ambos las funciones que la integran. Algunos casos en que puede perderse la patria potestad son la condena por violencia familiar contra el menor, el incumplimiento del deber de alimentar al menor, el abandono del menor, la comisión de delitos dolosos contra el niño o sus bienes o la sustracción del menor. Por ejemplo, hay funciones extraordinarias propias de la patria potestad: como matricular a un hijo en un centro escolar, en actividades extraescolares, en viajes o campamentos, representar y dar consentimiento en intervenciones quirúrgicas, etc. Hay funciones ordinarias propias de la guarda y custodia como es la alimentación, el cuidado e higiene diario, el llevar o traer a los hijos del colegio, la elección de ropa, el ayudarle con las tareas, las vacunaciones obligatorias etc. (31) Casos judicializados en España Las aclaraciones descritas nos sirven para introducir casos judicializados en España en cuyo conflicto se incluyeron argumentos relativos a la alimentación vegetariana de los menores. Caso 1: El Juez entiende que la dieta vegetariana es una forma distinta de entender la alimentación y la educación del menor. (32) AP Las Palmas (Sección3ª), sentencia núm. 286/2017 de 16 mayo. JUR 2017\180942 "La sentencia recurrida en casación, ha tenido muy en cuenta el principio general establecido en el artículo 2 de la Ley de Protección Jurídica del Menor (RCL 1996, 145) que proclama que el interés superior del menor debe primar sobre cualquier otro interés legítimo en confrontación. Debiéndose añadir que dicha Ley ha venido a modificar en particular y a impregnar en general los preceptos de nuestro Código Civil sobre la materia, efecto lógico pues no ha hecho tal norma otra cosa que aceptar los principios de la Convención de las Naciones Unidas de Derechos del Niño, de 20 de noviembre de 1989, ratificada por España el 30 de noviembre de 1990 (RCL 1990, 2712); (...) Pues bien, prácticamente todos los argumentos de la pretensión de modificación se fundan no realmente en el interés de la menor -en la valoración de que la custodia paterna vaya a ser mejor para el cumplimiento de los deberes tuitivos del art. 154 del C.C. que la maternasino en la situación de incumplimiento de la colaboración en las visitas que habría realizado en los años previos la madre. Y es cierto que tales incumplimientos, en algunas ocasiones ciertamente acreditados por las diversas resoluciones judiciales condenatorias para la madre de Maite, han existido. Y también que de acuerdo con el art. 776-3º de la L.E.C., puede dar lugar al cambio del sistema de guarda. Pero ello sólo será posible cuando el interés del menor resulte beneficiado y no perjudicado por el cambio, lo que en este caso no se demuestra, es más, ni siquiera se alega con claridad. Es llamativo que, en el curso de la elaboración del dictamen pericial, el ahora apelante manifieste que no tiene del todo claro que sea bueno para su hijo el cambio de guarda, y cuando se le interroga sobre los motivos que justifican ese cambio, señala que al estar entrando la hija en la adolescencia, o convive ahora con ella o podría perderla. Se anteponen pues finalidades del interés del propio padre a los de la propia menor. Y es que la única disfunción de la custodia materna que se aduce en el cuerpo del escrito rector y en la apelación es el supuesto daño que el estilo de vida y de educación de la madre supondría para la hija, a la que se somete a dietas vegetarianas que le estarían causando desnutrición, así como la negativa al cuadro de vacunaciones obligatorios le podrían causar daños para la salud al desproteger a la hija frente a posibles enfermedades. Empero, lo único que ha quedado acreditado es el distinto mundo de valores de ambos progenitores. Religioso, militante en la educación estricta y partidario de las dietas omnívoras el padre; ecologista, vegetariana, laica y de educación más permisiva y empática la madre. Estas diferencias ideológicas no han supuesto un perjuicio para la menor, educada por el progenitor custodio de acuerdo con sus creencias, sin que se haya acreditado desnutrición de la menor. Podría objetarse en cambio sobre la toma de vacunas obligatorias, pero el informe médico del centro de atención primaria aportado, en cuanto a ese episodio (folio 275) es de hace un lustro, y en él solo consta el rechazo materno a una única vacuna, la de la hepatitis b, sin que sepamos lo ocurrido posteriormente, cerrándose por otro lado el informe en el año 2014. Así pues, como ya señaló el informe pericial y su autor en sus aclaraciones orales en la vista, lo que existe es un modo de cuidar y educar no mejor ni peor sino distinto entre uno y otro padre, distinción que ha hecho por otro lado que la menor tome partido a Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado de un deber de abstenerse de interferir en nuestra libertad de creencias o bien pretendiendo que se constituyan en objeto y destinatarios de esas mismas creencias. (...) TERCERO. - Pues bien, aplicando lo expuesto al caso que nos ocupa, hemos de señalar que lo que nos enseña el Tribunal Constitucional es que, una vez reconocida la libertad ideológica y de culto de todos los ciudadanos, ese derecho debe tener diferentes efectos dependiendo de la esfera en que nos encontremos. Así, una cosa es que todos tengan derecho a creer y conducirse personalmente en su esfera interna sin límite alguno y otra cosa es que, en la esfera externa, dichas creencias deban tener efectos sobre otros, afectando al comportamiento o forma de desarrollo de su actividad de, por ejemplo, los centros educativos. La lectura de la doctrina constitucional sirve para entender que el respeto a la libertad religiosa sirve esencialmente para determinar la libertad que tiene cada persona a elegir su religión y desarrollar en su esfera interna las actividades conforme a ella, pero no puede exigirse al resto de la sociedad o a terceros a que soporte de un modo desproporcionado las manifestaciones externas en forma de obligaciones a terceros que la práctica de la religión en concreto pudiera comportar, dado que la pluralidad religiosa podría suponer un desproporcionado nivel de exigencia y diferenciación en el uso de los servicios públicos, que no sería acorde con la racionalidad, con el respeto a otros con distintas creencias, y con la limitación que tienen los fondos públicos, que deben ir destinados a necesidades muchas veces perentorias y sin posibilidades alternativas de satisfacción. Finalmente cita la sentencia del Tribunal Europeos de Derechos Humanos de la sección 3ª, de 17.12.13 (TEDH 2013, 91), donde a su juicio se falla en contra de España por un caso análogo de un recluso en centro penitenciario, al que se negaba a alimentación sin carne requerida por su fe budista. Sin embargo, es claro que la doctrina de la citada sentencia no es aplicable al presente supuesto, pues en aquél se trata del interno en un centro penitenciario que no tiene otro modo de alimentación, y no dispone de modos alternativos que pueda conciliar con su creencia, lo que en este caso no sucede. En el caso de menús escolares, debe recordarse que se trata de un servicio voluntario y no obligatorio, y que, de acuerdo con la doctrina jurisprudencial reseñada aplicada al caso que nos ocupa, no puede reclamarse, cuando no se desatienden la racionalidad, la proporción y el respeto a terceros, que la libertad religiosa deba llevarse al extremo de exigir que el servicio público articule una organización individualizada para cada ciudadano, que ofrezca para cada interesado un servicio a su medida que sea acorde con sus particulares creencias." (32) Por consiguiente, el criterio de la jurisprudencia en la Comunidad de Madrid es que el servicio de comedor en los centros de educación pública es un servicio no obligatorio y por tanto, no se puede exigir la adaptación de los menús a la libertad de religión o ideológica. Revisión de los conocimientos basados en la evidencia En Portugal y en España se cree que siguen una dieta vegetariana alrededor del 1,2% y el 1,5% de la población, respectivamente. En el Reino Unido llega a ser el 7% y en Alemania el 10%. Sin embargo, el porcentaje de veganos en Europa es sensiblemente inferior, considerándose que será entre el 1% y el 3% de la población europea. A pesar de no existir datos oficiales en España, se ha podido observar que en los últimos años ha aumentado en el número de familias que llevan una dieta vegetariana o vegana, y por lo tanto se ha incrementado el número de niños y/o adolescentes. Esto debería servir de aviso para los profesionales de la salud, puesto que este tipo de dietas va a conllevar conocer las características principales y la composición de los alimentos usados más comúnmente en este tipo de alimentación para asegurar la salud de esta población. (38) El nutricionista debe promover una alimentación saludable, y así lo es una dieta con verduras y frutas. Por ejemplo, en la Universidad de Harvard mediante la promoción del "Plato de alimentación saludable", ha creado una guía para elaborar comidas equilibradas y saludables y entre sus recomendaciones se encuentra la necesidad de obtener un plato equilibrado, basando la mitad del mismo en frutas y verduras. (39) Nutrición vegana en las etapas de la infancia. En primer lugar, para exponer la evidencia científica en la nutrición vegana en la infancia, podemos desglosar las diferentes etapas de ese periodo: Embarazo y lactancia: Seguir una dieta rica en vegetales durante el embarazo puede proteger contra el desarrollo de preeclampsia, obesidad pregravidez y minimizar la exposición a agentes genotóxicos. También puede proteger contra la aparición de enfermedades pediátricas, como sibilancias pediátricas, diabetes, defectos del tubo neural, hendiduras orofaciales y algunos tumores pediátricos. (40) Y se ha demostrado que el peso promedio al nacer (uno de los medidores de buena salud del recién nacido en pediatría) de los bebés de madres veganas no difiere significativamente del de los bebés de madres omnívoras, se puede llegar a creer que la alimentación de ambas es igual de beneficiosa durante el embarazo. (41) Al igual que en las familias no vegetarianas, la lactancia materna es la forma de alimentación ideal también para los lactantes vegetarianos y veganos. Esta se debe apoyar, de hecho, las tasas de lactancia materna suelen ser más altas entre mujeres vegetarianas y veganas. Y en el caso de las madres veganas que no puedan o no deseen dar el pecho, o en casos en los que se necesite suplementación puntual con fórmula, se pueden utilizar fórmulas adaptadas a base de arroz hidrolizado o soja, a pesar de que, en estas últimas, debido a su contenido en isoflavonas y aluminio causó ciertas complicaciones por sus Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado efectos negativos para la salud en el pasado, en la actualidad ya forman parte de una opción segura para el lactante. (42) La ingesta de proteínas se debe aumentar en un 10% en mujeres veganas embarazadas y lactantes, como en todos los vegetarianos adultos. Las mujeres veganas deben consumir porciones de granos, alimentos vegetales ricos en proteínas (legumbres, leche de soja, yogur de soja, tofu, tempeh y análogos de carne a base de proteína de trigo o soja). Durante el segundo y tercer trimestre de embarazo y durante la lactancia se deben consumir porciones de nueces y semillas para satisfacer las mayores necesidades de proteínas. En las dietas de mujeres embarazadas y en la lactancia deberían incluirse dos porciones diarias de alimentos ricos en omega-3, considerando que, una porción podría ser: 5 g de aceite de linaza (1/ 2 cucharadas), o semillas de lino, para ser consumidas molidas 10 g (1 cucharada) o semillas de chía, para ser consumidas molidas 15 g (1 cucharada y media) o 30 g de nueces (3 cucharadas), para cumplir con las ingestas dietéticas de referencia (IDR). Las mujeres embarazadas, se encuentran ante el riesgo de un déficit de hierro (del 7 al 30% de todos los embarazos), porque los requerimientos de este mineral se duplican en este período. A pesar de que algunos estudios sugieren que se deben aumentar hasta en un 80%, la ingesta de hierro recomendada en el caso de las personas veganas, otros alegan que una dieta de este tipo, si se encuentra bien equilibrada, puede superar fácilmente las necesidades de hierro. Los alimentos ricos en hierro, como los granos integrales, los frijoles, la soja y sus derivados, las nueces y semillas, y las verduras de hoja verde deben ser de consumo diario, siendo combinados con una fuente de vitamina C (u otros ácidos orgánicos de la fruta) o betacaroteno para aumentar su absorción. El germen de trigo y algunas hierbas, como el tomillo seco, tienen un gran contenido de hierro en pequeños volúmenes. No obstante, durante la lactancia, los requerimientos de hierro disminuyen drásticamente, por lo que la atención a la ingesta de hierro debe volver a ser como era durante el período previo al embarazo. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere limitar la ingesta de sal a 5 g al día para el control de los niveles de presión arterial, los veganos tienen un menor riesgo de hipertensión, por lo que una ingesta ligeramente mayor durante el embarazo no resulta relevante. Durante esta etapa existe cierta cantidad diaria recomendada de yodo, que, tanto en mujeres embarazadas y lactantes veganas, como en no veganas, se puede alcanzar de manera segura mediante la toma de sal yodada. Respecto al calcio, durante el embarazo sus requerimientos son mayores que en la lactancia, Durante el período de mayores necesidades, se aconseja la toma de seis porciones diarias de alimentos ricos en calcio, una porción podría ser: 86 mg de alcachofa o 72 mg de brócoli o 96 mg de cardo o 150 mg de achicoria, o 93 mg de endibia o 170 mg de berros o 84 mg de higos o 77 mg de soja o 84 mg de tofu. Aunque si es una mujer que necesita gran cantidad de calorías (superiores a 2400 kcal por día), las necesidades de calcio se satisfacen casi automáticamente por la variedad de alimentos de origen vegetal consumidos. En las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, sean veganas o no, la alimentación es crucial en esta etapa para el buen desarrollo del niño y la protección de la madre. Por ello, es necesario que los profesionales de la salud, tanto el ginecólogo como el nutricionista y el pediatra, deben realicen un seguimiento coordinado del estado de salud de las madres y los niños. Primera infancia hasta la adolescencia: La pregunta más frecuente y una preocupación constante cuando se habla de dietas veganas es ¿Cómo renunciando completamente a la leche animal, los niños pueden llegar a tomar la cantidad de proteína necesaria para mantener sus funciones fisiológicas y un buen estado de salud? Sobre todo, teniendo en cuenta que estos niños se encuentran en edad de crecimiento. No obstante, esto no supone un problema, puesto que el aporte de proteínas se realiza mediante alimentos vegetales ricos en este macronutriente. Desde que el niño puede comenzar la nutrición complementaria desde los 6 meses hasta el año de edad, la leche materna o de fórmula se considera una buena fuente de proteína, unido a los alimentos sólidos que se introducen gradualmente, y a partir del primer año de vida hasta los 17 años, se ha demostrado que una alimentación vegana responsable e informada, puede proporcionar una cantidad adecuada de proteínas incluso teniendo en cuenta el incremento en esta etapa de los requerimientos dietéticos de proteínas (que pueden llegar a ser del 15%). Estos niveles de proteína se pueden llegan a alcanzar de manera sencilla en dietas de este tipo. Alimentos ricos en proteína: A partir de los 6 meses, en la alimentación de los lactantes se pueden empezar a introducir las legumbres, que son ricas en proteínas, hierro y zinc, y además aportan cantidades significativas de calcio y magnesio. Aportes que también realiza la carne, pero a diferencia de ella, no contienen grasa saturada ni colesterol, y además tienen el aliciente de ser fuente de fibra, hidratos de carbono complejos y sustancias antioxidantes. En esta edad es mejor tomar las legumbres en cantidades pequeñas y acompañadas de verduras y hortalizas, de esta forma se digieren y se absorben mejor sus nutrientes. A su vez a los 6 o 7 meses, en concordancia con lo señalado por la American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, pueden introducirse en la alimentación de los lactantes los frutos secos, como los cacahuetes, las nueces, la soja u otros. De hecho, la introducción precoz de estos alimentos podría disminuir el riesgo de alergias futuras, por ser este el periodo en el que se desarrolla tolerancia a nuevos alimentos. Los frutos secos, contienen en un volumen reducido una gran cantidad de nutrientes, especialmente proteínas, grasas de buena calidad (mono y poliinsaturadas), vitaminas (grupo B y E) y minerales (hierro, calcio, zinc, selenio) y aportan fibra y antioxidantes. Para evitar atragantamientos, hasta los 4 o 5 años se deben ofrecer molidos o mezclados con otros alimentos. Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado Asimismo, a los 6 meses ya se puede comenzar a dar yogures de soja, fortificados con calcio y sin azúcar. La leche de soja tiene una cantidad de proteína y grasa que la hace comparable a la leche de vaca semidesnatada. De hecho, en la alimentación de los niños a partir del año de edad su se encuentra fortificada en calcio puede sustituir completamente a la leche animal. Sin endulzar, el contenido en hidratos de carbono y en azúcar es mucho más bajo. Las marcas fortificadas con calcio aportan la misma cantidad de calcio por ración que la leche de vaca y se ha comprobado que el calcio se absorbe en proporción muy similar al de la leche de vaca. (43) A partir de los 2 años, las frutas y verduras deberían ser la mitad del volumen de la alimentación diaria (tanto en veganos como en no veganos). Las dietas vegetarianas y veganas suelen incluir una mayor variedad de cereales y pseudocereales que las dietas no vegetarianas. (44) Nutrientes necesarios para la alimentación equilibrada en los niños. Para mantener una alimentación equilibrada en esta etapa tan crucial para el buen desarrollo del niño, tanto en niños veganos como en no veganos, se debe prestar especial atención a ciertos nutrientes: Fibra. En general, durante los dos primeros años de edad y dada la elevada tasa de crecimiento que se produce en ese período, se ha dar la menor cantidad posible de fibra, ya que en grandes cantidades interfiere en el crecimiento; complica la absorción de grasas y minerales y produce saciedad. Además, disminuye la densidad calórica de las comidas, por lo que se recomiendan alimentos sin fibra como puede ser el tofu y el yogur de soja, y las frutas y verduras coladas Durante la infancia las grasas pueden llegar a suponer hasta el 40% de la energía total, por lo que no deben limitarse y han de elegirse de la manera más óptima para obtener una buena relación omega-6 / omega-3. Omega-3. Entre los 6 a los 12 meses se recomienda que los niños veganos sigan recibiendo leche materna y/o leche de fórmula, esta leche si proviene de mujeres que mantienen una dieta vegana equilibrada y la de fórmula se consideran una fuente buena de omega-3, a demanda y mediante alimentación complementaria recibir alimentos en pequeñas cantidades ricos en omega-3, como por ejemplo el aceite de linaza que tiene la ventaja de no contener fibra. Y a partir del año de edad se ha de aumentar la cantidad de alimentos ricos en omega-3 diarios. DHA (ácido docosahexaenoico). En la infancia las necesidades de DHA están aumentadas, ya que participa en el desarrollo de la retina y del sistema neuronal, lo que lleva a sugerir su suplementación entre los 6 meses y los 3 años con 100 mg de DHA (el DHA se suplementa en derivado de alga apto para veganos). Hierro. Tanto en el caso de los lactantes de mujeres veganas como en los no veganos, existe alto riesgo de déficit de hierro, por lo que parte de la alimentación complementaria se debería basar en alimentos con gran cantidad de este mineral. Como pueden ser: cereales infantiles enriquecidos con hierro, frijoles molidos y pelados, soja y sus derivados y mantequilla de nueces y semillas. Vitamina C y zinc. En los niños de 6 a 12 meses de edad, la leche materna y la leche de fórmula aportan la cantidad necesaria de zinc. A partir de esa edad deberíamos comenzar a ofrecerles alimentos ricos en este mineral durante cada comida; algunos alimentos a destacar podrían ser: legumbres, mantequillas de nueces y semillas, soja y sus derivados; una amplia variedad de alimentos vegetales (pudiendo llegar a cubrir las IDR de niños mayores), y levadura de uso nutricional (como fuente adicional) y siempre teniendo en cuenta que si este tipo de alimentos los unimos con otros ricos en vitamina C y ácidos orgánicos mejoramos su absorción. Cuando son mayores de 1 año pueden utilizar otros alimentos que contienen altas cantidades de hierro (además de los descritos con anterioridad), como son: granos enteros, legumbres, vegetales de hoja verde y nueces en cada comida, intentando que vayan acompañados de alimentos que sean fuente de vitamina C u otros ácidos orgánicos, como jugo de limón o fruta. No hay que olvidar que los procedimientos de cocción y las técnicas de preparación de alimentos pueden disminuir el contenido de fitato de la dieta, por lo que se ha de prestar atención. Calcio. Las cantidades de calcio no resultan problemáticas cuando el vegano es un bebé gracias a la lactancia materna o a la fórmula. Sin embargo, durante la niñez se les ha de dar al día entre 3 a 5 porciones de alimentos con alta cantidad de calcio, una porción de estos alimentos podría ser: 77 mg de soja o 84 mg de tofu. Vitamina D. En el caso de los lactantes el déficit de vitamina D, no se puede prevenir con lactancia materna o leche de fórmula; por lo que, todos sin excepción se han de suplementar durante el primer año y de manera diaria esta vitamina (evitando así enfermedades como el raquitismo). Vitamina B12. Al comienzo de la alimentación complementaria (sobre los 6 meses de edad), los bebés de mujeres veganas se han de comenzar a suplementar con vitamina B12, ya que, al iniciar la introducción de Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado alimentos sólidos comienza a disminuir la cantidad de esta vitamina aportada en la leche materna o de fórmula. La cantidad de B12 a suplementar de manera diaria varía con la edad; aunque no existe un protocolo exacto, se realiza su seguimiento mediante análisis de sangre y se suplementa (de manera oral) según la necesidad de cada bebé o niño, para mantener sus niveles óptimos en B 12. Los alimentos fermentados o las semillas marinas no pueden considerarse una fuente de vitamina B12 fiable. A continuación, se presenta una tabla que hace referencia a las distintas posibles diferencias que existen entre los tipos de dietas basadas en plantas: Nutrientes con riesgo de deficiencia en las dietas vegetarianas y veganas. DIETAS Vitamina A Vitamina B2 Vitamina B12 Vitamina D Hierro Zinc Calcio n-3 (DHA) Vegetariana x Ovo x x x x x x Lacto x x x x Ovo-lacto x x x x Vegana x x x x x x x x De los pocos estudios en los niños occidentales que siguen dietas basadas en vegetales puede concluirse que tienen un riesgo menor de desarrollar obesidad, están menos expuestos a los antibióticos que se encuentran en los alimentos de origen animal y muestran un perfil de adipocina antiinflamatorio más favorable. El rango de crecimiento y desarrollo de preescolares, niños y adolescentes veganos está en el rango normal. (45) Asimismo, los niños que llevan dietas basadas en el mayor consumo de frutas y verduras, consumen menos dulces y aperitivos salados, grasa total y saturada, que aquellos que no la siguen. Además, el consumo de dietas vegetarianas equilibradas en los primeros años puede contribuir a establecer hábitos saludables para toda la vida. (46) Suplementos nutricionales. Vitamina B12. Un tema que genera gran controversia sobre la alimentación vegetariana o vegana, es el hecho de la necesidad de "suplementación", tanto en la alimentación de niños veganos, como en madres veganas embarazadas. El dietista nutricionista, D. Aitor Sánchez, afirmaba en una de sus conferencias de divulgación científica que: “Hay que suplementar la vitamina B12 en dietas veganas ¿Entonces no es completa? Las personas omnívoras también nos suplementamos la vitamina B12 a través de los piensos de los animales, estos animales no tienen de manera natural la cantidad de vitamina B12, por el estilo de crianza. Porque la vitamina B12 es de origen bacteriano y la encontramos en los suelos y estos animales no tienen acceso a ella. Es decir, la persona omnívora también se suplementa de manera indirecta, ya que, esta vitamina la suplementamos en la vaca que después nos comemos.” (47) La evidencia científica demuestra que el único suplemento imprescindible para todas las personas vegetarianas y veganas es la vitamina B12, en forma de cianocobalamina, su toma es oral. Y al igual que el 30% de la población española, existen recomendaciones de suplementar de manera diaria, semanal o mensual con vitamina D a aquellos niños que no puedan exponerse al sol regularmente. Tabla de suplementos de vitamina B12 recomendados para las distintas edades. Dosis diaria única Dosis semanal Mujeres embarazadas y lactantes 50 µg 1000 µg x 2 veces Lactantes y niños pequeños (hasta 3 años) 5 µg 250 µg x 2 veces Niños de 4 a 10 años 25 µg 500 µg x 2 veces Por encima de 10 años 50 µg 1000 µg x 2 veces Dado que la deficiencia de B12 puede ocurrir durante el embarazo, independientemente del tipo de dieta, por las mayores demandas, se debe mantener un estado adecuado de B12 durante el embarazo vegano, y el uso de un suplemento de vitamina B12 representa la forma más confiable. Vitamina D. El Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría recomienda para las dietas vegetarianas el consumo de alimentos ricos en vitamina D no asegura que se ingiera en una cantidad óptima, por lo que se ha de suplementar en el caso de los lactantes amamantados veganos, al igual que en el resto de los lactantes de la población, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría. Además, este tipo de suplemento desde hace unos años es posible obtenerlo de fuentes vegetales (líquenes), y por tanto considerarse aptas para familias vegetarianas y veganas. La mayoría de las vitaminas prenatales contienen vitamina D en cantidades insuficiente para prevenir. Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado DHA (ácido docosahexaenoico). Por otro lado, en la actualidad se recomienda a todas las mujeres embarazadas y madres que estén dando el pecho, para lograr cumplir con los requerimientos de DHA que se incrementan ligeramente en estas etapas, se recomienda suplementar de manera diaria su alimentación con 100–200 mg de DHA hasta 500 mg de DHA + EPA. En la actualidad, existen suplementos de DHA que son cien por cien vegetales obtenidos de algas, que son una alternativa viable para las mujeres veganas, por eso, no resulta necesario prescribir suplementos a base de aceite de pescado. (48) Multisuplementos y yodo. En la actualidad se está extendiendo las recomendaciones de profesionales de la salud del uso de multisuplementos que contienen además cierta cantidad de yodo, tanto para lactantes como para embarazadas. Existen posiciones en contra de la aportación de suplementos con yodo por parte de distintos grupos de trabajo de las Direcciones de Salud Pública del Gobierno Vasco y el Grupo de Investigación y Salud Pública de la Generalitat Valenciana que no encontraron justificada la suplementación universal, ya que con el contenido de iodo en la sal iodada y en la leche y derivados lácteos es posible cubrir las necesidades durante el embarazo, evitando así los posibles riesgos del exceso. Sin embargo, deberá cuidarse ese aspecto en las madres veganas. (46) En Italia desde el año 2016 cuenta con un portal, Veg Family Network (SSNV) que agrupa a todos los expertos en el campo de la nutrición vegana para que las familias veganas puedan encontrar fácilmente profesionales de la salud capacitados y así, recibir asesoramiento. De lo expuesto en este punto, podemos concluir que, en Nutrición y Dietética basada en la evidencia y estudio científico, no existen indicios de que una alimentación basada en plantas (como es la vegana); siempre y cuando se encuentre bien equilibrada, pueda dañar o producir ningún efecto negativo en el niño vegano, desde antes de su nacimiento hasta su adolescencia. Y, por tanto, desde el punto de vista de su alimentación se ha de considerar respetable y apta para dichos niños. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En los últimos años, han desatado gran controversia pública, varios casos de lactantes o niños pequeños ingresados por deficiencias nutricionales que llevaban una dieta vegetariana tras la lactancia. Los estudios en niños y adolescentes muestran que su crecimiento y desarrollo está dentro del rango normal, aunque una dieta vegetariana mal planificada, como cualquier otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias negativas sobre la salud y el crecimiento. En estos casos, la responsabilidad no sería únicamente de los progenitores, sino que también debería recaer en los sistemas sanitarios de cada país, a los que correspondería promover campañas de información y formación para los profesionales de la salud ya que se están incrementando el número de familias que adoptan estas dietas. Por ello, es importante instar la necesidad de la figura del Dietista -Nutricionista que está ausente en nuestro Sistema Nacional de Salud. En nuestro país, la legislación y la jurisprudencia tienen como prioridad la protección del menor. La alimentación vegetariana o vegana en los menores no es un tema controvertido en los casos judicializados, en las sentencias se respeta ese modo de entender la alimentación como una ideología. Así el artículo 16 de la Constitución Española establece que: "Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley." No obstante, en caso de problemas de desnutrición o de salud, o bien cuando surgen conflictos entre los padres en relación con la dieta vegetariana de los hijos, el interés del menor prima sobre el de los progenitores. Las dietas vegetarianas, incluso las veganas, son saludables y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y el tratamiento de ciertas enfermedades, siempre que sean adecuadamente planificadas. Se deben cubrir los nutrientes requeridos a cada edad para favorecer un crecimiento y desarrollo correcto. Estas dietas son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluyendo el embarazo, la lactancia, la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Las dietas vegetarianas son más sostenibles para nuestro entorno natural que las dietas omnívoras. Las dietas basadas en plantas utilizan menos recursos naturales y se asocian con un impacto ambiental mucho menor. En la actualidad, la información sobre las dietas vegetarianas es accesible a los profesionales de la nutrición de forma que permite ayudar mejor a las personas vegetarianas para tomar decisiones bien informadas sobre su salud nutricional. Uno de los grandes retos que los profesionales de la nutrición tienen (o tendremos en adelante) es la cercanía a las personas, para lograr que la población se implique responsablemente en su alimentación, para cuidarse y cuidar de los suyos. Grado de Nutrición Humana y Dietética – Trabajo de Fin de Grado systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. Marzo de 2013; 97(3):531-44. [Internet]. [Citado 10 de junio de 2020]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23364006/