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Trabajo Fin de Grado Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson. Raquel Cabanés Crespo José María Pérez Trullén Escuela ciencias de la salud 2013 AGRADECIMIENTOS Me gustaría agradecer a Eva Pilar Chueca, Terapeuta Ocupacional de la Asociación Parkinson Aragón, toda la ayuda aportada a lo largo del trabajo, por su contestación veloz a mis dudas a través del correo electrónico y su apoyo durante la realización de todo el trabajo. Recordar también en este párrafo a Diego, sustituto de Eva durante su baja por maternidad, el cual no se pensó ni un minuto ofrecernos su total disposición y ayudarnos en el contacto con Eva. Agradecer también a José María Pérez Trullén, el tutor del presente trabajo. Sus explicaciones sobre las bases neurológicas de la Enfermedad de Parkinson, su disponibilidad a la hora de hacer tutorías y su ayuda con el aporte de bibliografía y de algunas de las escalas ha facilitado con creces la realización de este trabajo. Por último, pero no por ello menos importante, agradecer a E.L.R, el paciente con el cual se ha realizado la intervención, por su colaboración y participación en el trabajo durante la intervención, y por su flexibilidad y facilidad para adaptarse a mis horarios. Remarcar también su iniciativa, su interés y alegría durante las sesiones y sin el cual el trabajo no hubiera sido posible. RESUMEN La Enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa progresiva que se caracteriza por una alteración dopaminérgica. La EP afecta alrededor del 1% de las personas de más de 60 años y tan solo a un 10% de los adultos menores de 40 años. La prevalencia global es de 200- 360 casos cada 100000 habitantes con una incidencia de 10-20 nuevos casos por 100000 habitantes/año. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de signos clínicos que presentan un inicio y un curso desigual como: bradicinesia, temblor en reposo, rigidez y alteración en los reflejos posturales. El objetivo general del presente trabajo fue Conocer la relación existente entre la mejora del deterioro cognoscitivo y la mejora en la funcionalidad de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) en un usuario con EP. Este trabajo se realizó a través de un Plan de Actuación Individual dividido en tres fases: evaluación inicial, intervención, análisis de los resultados. Durante la evaluación inicial el paciente fue evaluado a través de diversas escalas, cuyos resultados nos ayudaron a identificar las áreas cognoscitivas y ocupacionales afectadas, para plantear la intervención desde Terapia Ocupacional. Los resultados del trabajo muestran la mejoría de áreas cognoscitivas y el mantenimiento de otras, influenciando en la mejoría de las AIVD que el paciente tenía afectadas demostrando así la eficacia de la Terapia Ocupacional en la intervención en un caso de EP. Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, Terapia Ocupacional, Rehabilitación Cognoscitiva ÍNDICE Pág Introducción…………………………………………………………………………………………. 1-5 - Justificación desde Terapia Ocupacional……………………………… 3 - Propósito general…………………………………………………………………. 4 - Descripción del Recurso/Dispositivo……………………………………. 5 Objetivo………………………………………………………………………………………………… 5 Metodología………………………………………………………………………………………….. 6 - Proceso de evaluación………………………………………………………….. 7-9 - La intervención…………………………………………………………………….. 9-10 Desarrollo…………………………………………………………………………………………….. 11-16 - Reevaluación………………………………………………………………………… 11 - Comparación de los resultados……………………………………………. 11-15 - Discusión………………………………………………………………………………. 16 Conclusión……………………………………………………………………………………………. 17 Bibliografía…………………………………………………………………………………………… 18-20 Anexos………………………………………………………………………………………………….. 21-25 - Anexo 1…………………………………………………………………………………. 21-23 - Anexo 2…………………………………………………………………………………. 24-25 INTRODUCCIÓN La Enfermedad de Parkinson (EP) es una patología neurodegenerativa crónica, lentamente progresiva e incapacitante, se identifica por una alteración dopaminérgica. La EP es un proceso edad-asociado de origen desconocido, aunque existe una interacción entre diferentes factores tanto genéticos como tóxico-ambientales (1) (el 10% de los casos de EP es producido por alteraciones genéticas siguiendo el modelo de herencia genética de Mendel) (2). La EP afecta alrededor del 1% de las personas de más de 60 años (3) y al 1-2% de los adultos por encima de los 55 años. El 80% de las personas que la padecen se encuentran entre los rangos de edad anteriormente mencionados, tan solo un 10% de los adultos menores de 40 años y otro 10% en personas mayores de 70 años (4). En lo que a alteraciones cognoscitivas se refiere suele manifestarse de manera tenue en los estadios iniciales, presentando al comienzo una bradifrenia llegando a evolucionar hasta una demencia (de predominio frontal o fronto-subcortical) en el 20% de los pacientes (3). La prevalencia global es de 200-360 casos cada 100000 habitantes, con una incidencia de 10-20 nuevos casos por 100000 habitantes/año. En Aragón lo padecen unas 3000 personas. La EP se caracteriza por la presencia de signos clínicos que presentan un inicio y un curso desigual como: bradicinesia, temblor en reposo, rigidez y alteración en los reflejos posturales. Desde un punto de vista neuropatológico la EP es definida por una degeneración de células pigmentadas de la sustancia negra provocando una disfunción del sistema nigroestriatal. (5) El cuadro clínico es fundamentalmente motriz. La clínica varía de un paciente a otro y se acrecienta cuando el enfermo esta nervioso, se siente observado, incluso al inicio los síntomas pueden darse únicamente en estas situaciones. Los síntomas característicos son el temblor en reposo, la rigidez, hipo-acinesia, bradicinesia e inestabilidad postural. El temblor es el síntoma más característico y precoz, se inicia en una mano incidiendo sobretodo en los tres primeros dedos (causando que la motricidad fina o de precisión se vuelva progresivamente más complicada) y posteriormente se Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 2 extiende al pie del mismo lado. La rigidez comienza en el tronco y en el cuello afectando después a la musculatura facial (causando Facies de jugador de Póker) y a los músculos flexores acompañándose en ocasiones de dolor muscular o articular. Entre los síntomas se puede incluir una alteración de la marcha la cual se realiza en forma de pasos cortos, arrastrando los pies, con escaso movimiento de miembros superiores y una tendencia a flexionar progresivamente el tronco provocando así una dificultad para realizar el giro. Los enfermos de EP pueden sufrir un bloqueo o imposibilidad para la marcha (congelación), aumento de la velocidad de los pasos (festinación) y una propulsión-retropulsión y dificultad para detenerse, lo que puede ocasionar caídas. El lenguaje verbal es normal al comienzo, pero conforme la enfermedad avanza el habla se vuelve lento, monótono y mal articulado hasta llegar a un murmullo inteligible. Como síntomas de carácter más secundario podemos encontrar: afectación de la escritura, dolor musculo-esquelético, hiposmia, insomnio… también pueden aparecer otras alteraciones, como psiquiátricas (depresión en un 40-60% de los pacientes), digestivas, cardiovasculares, respiratorias, urológicas, del sueño (alteración de la fase REM de manera precoz). Con el paso del tiempo y a causa del tratamiento dopaminérgico se pueden ocasionar discinesias (alteraciones motrices), alteraciones de reflejos posturales o de enderezamiento, deterioro “fin de dosis” (wearing OFF) y una respuesta correcta al tratamiento (wearing ON) además de una oscilación entre ambas etapas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico basado tanto en la historia como en la exploración clínica. Para el mejor diagnóstico de la enfermedad se utilizan los siguientes criterios: - Criterios de diagnóstico del banco de cerebros de la sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB) [ANEXO1] - Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson (Gelb y col., 1999) [ANEXO1] Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 3 La evolución es progresiva pero cada enfermo tiene una evolución diferente. La EP no es una enfermedad que por sí misma cause la muerte (4). Aun no existe una cura para la causa, el tratamiento es únicamente fisiopatológico y esta basado en cuatro aspectos que se tratan de manera simultánea: medidas de tipo físico (programas de fisioterapia), apoyo psicológico a los pacientes (evitando así la depresión y la ansiedad), toma de fármacos, logoterapia y apoyo y reeducación ocupacional. (6) La terapia farmacológica esta compuesta por múltiples fármacos entre los que podemos distinguir fármacos dopaminérgicos, agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos, inhibidores de la COMT, Amantadina y Rasagilina (7). Todos estos fármacos se administran por vía oral a excepción de la apomorfina, que se inyecta de manera subcutánea (ya que es de acción muy rápida con el objetivo de combatir los bloqueos motores en fases finales de la enfermedad) JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL El rol del Terapeuta Ocupacional en la actuación con un paciente con EP es ayudarle a mantener el nivel habitual de sus actividades de la vida diaria (AVD) como por ejemplo cuidados personales, laborables y recreativos durante el mayor tiempo posible (9). Para ello, este profesional trabaja las AVD y la realización de transferencias de forma segura (10). Cuando no es posible mantener las actividades rutinarias, los terapeutas asesoran y colaboran con el paciente para conseguir la aclimatación a la EP y la acomodación a su ambiente físico y socio-laboral desarrollando así nuevos roles y actividades (9) además del asesoramiento en la adaptación del entorno. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 4 PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO Desde mi intervención de Terapia Ocupacional se pretende trabajar el deterioro cognitivo del usuario con el fin de mejorar así su funcionalidad en las AIVDs. Desde el punto de vista cognitivo se trabajaran las funciones ejecutivas (incidiendo en la planificación) el cálculo y la bradifrenia. La enfermedad de Parkinson se compone de diferentes tipos de sintomatología: - Motriz - Psíquica que a su vez se divide en: o Psicológica:  Conductual  Afectiva  Volitiva  Intelectual o cognoscitiva: degenerando desde un déficit cognitivo leve hasta una demencia franca, en su mayoría con afectación frontal) - Sintomatología asociada: Trastornos posturales, urológicos, alteración digestiva y/o cutánea etc. Este trabajo se centrara en la parte cognoscitiva, tratando la bradifrenia (lentitud del pensamiento) y las funciones ejecutivas para, como se ha nombrado anteriormente se mejore la funcionalidad del usuario en sus AIVDs. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 5 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL RECURSO/DISPOSITIVO/ENTORNOS La intervención va a ser realizada en la Asociación Parkinson Aragón. La Asociación es una entidad privada sin ánimo de lucro, creada en marzo 1996, e integrada en la Federación Española de Parkinson (F.E.P). El centro esta compuesto por una zona de despachos donde se encuentran los profesionales y las salas de terapia. Las actividades se realizaran en la sala de Terapia Ocupacional del centro. Es una sala grande bien iluminada y se contará con el beneficio de que el usuario da las terapias allí todos los días por lo que resulta un ambiente más familiar y relajado. OBJETIVO El objetivo general de este trabajo es comprobar la relación positiva existente entre la mejoría del deterioro cognoscitivo y la mejoría de la funcionalidad en las AIVD de un usuario con EP. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 12 MEC Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 13 ESCALA DE LAWTON Y BRODY DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 14 PD-CRS Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 15 Respecto a las limitaciones del proceso de nuevo se volvió a tener en cuenta la fatigabilidad del paciente en cuanto a la realización de las evaluaciones, como se ha nombrado anteriormente. A su vez, es complicado buscar un punto en el que el usuario se encuentre, en cierto modo, estable entre las oscilaciones ON y OFF para que estas no afecten en los resultados. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 16 DISCUSIÓN Por los datos que aportan las gráficas/tablas se puede observar como se ha conseguido la mejora en diferentes áreas cognoscitivas del paciente: - Atención y cálculo - Lenguaje y praxias - Denominación por confrontación - Atención mantenida - Copia de un reloj - Fluencia verbal alternante Y como estas mejoras han influido a su vez en las AIVDs: - Hacer compras - Cuidado de la casa - Manejo de asuntos económicos Queda demostrado con lo anterior como la Terapia Ocupacional resulta beneficiosa en la mejora de funciones mentales superiores a través de la estimulación cognoscitiva, y como esta influye en las AIVD’s. A su vez se observa el mantenimiento del resto de funciones cognoscitivas y funcionalidad en las AIVDs, lo cual supone un logro sabiendo que la EP se trata de una enfermedad de curso progresivo. Por último añadir que es posible que con un tratamiento de duración más larga se consiguieran mejorías más notables tanto en lo referente a la cognición como a las AIVDs. Con este trabajo queda demostrada, además de la eficacia de la Terapia Ocupacional, que esta es una ciencia que no provoca efectos secundarios que influyan en el paciente. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 17 CONCLUSIÓN A través de las gráficas anteriores se puede observar mejoría en algunos de los ítems de las escalas, por lo que se puede afirmar que en líneas generales se han cumplido los objetivos propuestos para el presente proyecto, ya que se ha comprobado la influencia positiva del tratamiento cognoscitivo en relación a la funcionalidad en las actividades cotidianas instrumentales. Considero, que la mejoría no solo ha sido gracias a mi intervención, sino que también se ha visto influenciada gracias a la intervención que sigue el paciente en la Asociación Parkinson Aragón con la Terapeuta Ocupacional, está también trabaja la motricidad del paciente. Lo tratado en este proyecto está relacionado con estudios anteriores cuyo objetivo era encontrar la relación entre el deterioro cognoscitivo y la influencia de este en las AVD. Sin embargo, la mayoría de ellos han sido realizados en pacientes cuya EP había avanzado hasta un estado de demencia. En ninguno de los estudios se hacía referencia al resultado de la mejoría desde una intervención de Terapia Ocupacional, sólo al grado de relación entre el deterioro cognoscitivo y las AVD (19) (20) (21). En resumen, señalar que se ha conseguido demostrar gracias al presente proyecto que, mediante una intervención desde el ámbito de la Terapia Ocupacional en las áreas cognoscitivas afectadas en el paciente con EP, es posible lograr una mejoría en su rendimiento en las AIVD. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Alberca R, López-Pausa S. Demencia y enfermedad de Parkinson. En: Alzheimer y otras demencias. 4 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2010. P 301. 2. Moreno Castilla P, Bernardo Tovar y Ramo L. Enfermedad de parkinson. Instituto de Geriatría. 140. 3. Martínez-Horta S, Bojarski kulisevsky J. Trastornos cognitivos en pacientes con Enfermedad de Parkinson sin demencia. En: Demencias y Enfermedad de Parkinson. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. P 42- 43. 4. Pérez Trullen J.M., Blasco. O, Cabrejas MP. La Enfermedad de Parkinson, orientación al cuidador y al paciente. Barcelona: Editorial Biguera; 2010. P 7-11 5. Galtier Hernandez I. Afectación cognitiva en distintos estadios de la Enfermedad de Parkinson y su relación con variables clínicas y parámetros de atrofia en resonancia magnética. [CD-ROM]. Series tesis doctorales; 2009/10. 6. Durante Molina P. Terapia Ocupacional en la Enfermedad de Parkinson. En: Terapia Ocupacional en Geriatría, Principios y Práctica. Barcelona: Elsevier Masson; 2010. P 176 7. Kulisevsky J, Campolongo Perillo A. Farmacología en la enfermedad de Parkinson para enfermería. En: Equipo multidisciplinar en la Enfermedad de Parkinson. Barcelona: Ars Médica; 2006. P 15-22 8. Lezcano E. Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson (EP). En: Manual de intervención para el cuidado de personas con la Enfermedad de Parkinson. Bizkaia: Ed Parkinson Bizkaia. P 14 9. Dixon L, Duncan D, Johnson P, Kirkby L, O’connell H, Taylor H et Al. Terapia Ocupacional para pacientes con Enfermedad de Parkinson. La Biblioteca CoChrane Plus [Internet]. 2007 [Consulta 1 Febrero 2013]; Disponible en: http://www.updatesoftware.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002813 Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 19 10.Enfermedades neurodegenerativas [Internet]. Barcelona: Hospital Mutua de Terrassa ; 2004 [Consulta el 30 de Enero 2013]. Disponible en:http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v3 8n06a13069088pdf001.pdf 11.Ávila Álvarez A, Martínez Piedrola R, Matilla Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacional: dominio y proceso. 2da edición [traducción]. www.terapia-ocupacional.com [portal en internet]. 2010 [consultado el 25 Abril 2013]. Disponible en: http://www.terapia-ocupacional.com/aota2010esp.pdf traducido de: American Occupational Therapy Asociation (2008). Occupational therapy practice framework:Domain and process (2nd ed.) 12.López Miquel J, Martí Agustí G. Mini-Examen Cognoscitivo. Revista Española de Medicina Legal. 2011; 37 (3): 122-127 13.Cabañero-Martinez MJ, Cabrero-García J, Richart-Martinez M, et al. The Spanish versions of the Barthel Index (BI) an the Katz Index (KI) of activities of daily living (ADL): A structured review. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009; (49): 77-84. 14.García Perez R, García Pino G, González Ballester D, et al. Modelo de regresión logística para estimar la dependencia según la escala de Lawton y Brody. Semergen. 2010; 36(7): 365-371 15.García S, Zarate A, Hernandez M, Baltasar J et al. Calidad de Vida en pacientes con Enfermedad de Parkinson y estimulación cerebral profunda. Megraphic. 2007;23: 7-14 16.Samyra HJ, Keus PT, Bastian R, Bloem MD; Grik JM et al. Evidence based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. 2007; 22: 451-460 17.Pagonabarraga Javier, Kulisevsky Jaime, Lleboria Gisele et al. Parkinson´s disease-cognitive rating scale: a new cognitive Scale specific for parkinson´s disease. Movement disorder. Spain: movement disorder society. 2008; Vol. 23, No. 7: 998-1005. 18. Bruna O, Roig C, Junqué C, et al. Relación entre las alteraciones visuoespaciales y los parámetros oculomotores en la Enfermedad de Parkinson. España. 2000; Vol.12, No.2: 187-191 Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 20 19.Daniele A, Albanese A, Contornio MF, Barbier A et al. Cognitive and Behavioural effects of chronic simulation of the subtalamic nucleus in patients with Parkinson´s disease. J neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74:175-182 20.Joseph H, Richard G, Camella C, Garber. Fatigue in Parkinson’s disease: A review. 2006; 22:297-308. 21. Kazamichu Y, Tadashi H, Jun-Ichi K. Subthalamic nucleus simulation apllied in the earlier vs advanced stage of Parkinson´s disease- Retrospective evaluation of postoperative independence in pusuing daily activities. Parkinsonism and related disorders. 2009;15: 746- 751. Intervención desde Terapia Ocupacional en un paciente con Enfermedad de Parkinson 21 ANEXO 1 Criterios Diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson (EP) Criterios Diagnóstico del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB) Paso 1: Diagnóstico de Parkinsonismo Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:  Rigidez muscular  Temblor en reposo de 4–6 Hz  Inestabilidad postural no causada por disfunción visual primaria, vestibular, cerebelar o propioceptiva Paso 2: Características que tienden a excluir la enfermedad de Parkinson como causa de Parkinsonismo  Historia de apoplejías repetidas con progresión lenta de características parkinsonianas  Historia de injurias repetidas de la cabeza  Historia de encefalitis definida  Tratamiento con neurolépticos al comienzo de los síntomas  >1 afectación relativa  Remisión sostenida  Características estrictamente unilateral después de 3 años  Parálisis supranuclear de la mirada  Signos cerebelares  Compromiso autonómico severo temprano  Demencia severa temprana con disturbios de la memoria, lenguaje y praxis  Signo de Babinski  Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografía computada (TC)  Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorción es excluida)