Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN GLOSECTOMÍA PARCIAL POR CARCINOMA ESCAMOSO, RECONSTRUIDA MEDIANTE COLGAJO LIBRE TOMADO DEL MÚSCULO RADIAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. Autora: Fernández Celaya, Aloña RESUMEN Introducción: Se denomina cáncer o carcinoma de lengua al tumor maligno que se desarrolla en la lengua. Se clasifica dentro del grupo de los tumores de cabeza y cuello. Objetivos: Valorar la efectividad de las técnicas de fisioterapia empleadas en una paciente. Fue sometida a una glosectomía parcial por carcinoma escamoso, reconstruida mediante colgajo libre tomado del músculo radial. Resultados: Se constata una mejoría de las secuelas funcionales derivadas del tratamiento quirúrgico, radioterapia y quimioterapia. Conclusiones: El programa de intervención fisioterápica propuesto, basado en terapia manual y ejercicio terapéutico (cinesiterapia), es efectivo para mejorar la funcionalidad del paciente. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ...... ...... ....... 2 2. OBJETIVOS ...... ...... ....... 3 2.1. Objetivo general ...... ...... ....... 3 2.2. Objetivos específicos ...... ...... ....... 3 3. METODOLOGÍA ...... ...... ....... 4 3.1. Descripción del caso clínico ...... ....... 4 3.2. Evaluación inicial ...... ...... ....... 5 3.3. Valoración Fisioterápica ..... ...... ....... 6 3.4. Intervención fisioterápica específica ... 9 4. DESARROLLO ...... ...... ....... 12 4.1. Evolución y seguimiento .... ...... ....... 12 4.2. Discusión ...... ...... ....... 15 5. CONCLUSIONES ...... ...... ....... 16 6. BIBLIOGRAFÍA ...... ...... ....... 17 2 INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN GLOSECTOMÍA PARCIAL POR CARCINOMA ESCAMOSO, RECONSTRUIDA MEDIANTE COLGAJO LIBRE TOMADO DEL MÚSCULO RADIAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. 1. INTRODUCCIÓN Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10% de los tumores malignos diagnosticados anualmente en España, y originan aproximadamente el 5% de las muertes por cáncer (1), estando la tasa de curación entorno al 60%. A nivel mundial se diagnostican anualmente alrededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el sexto cáncer más común en el mundo (2). Los estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco un papel etiológico fundamental en el desarrollo de estos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogénico por sí mismo, parece tener un papel sinérgico con el tabaco en la génesis de los tumores, en particular los de cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de menor importancia, como son los ambientales, hereditarios, ocupacionales e higiénicos. La incidencia de este grupo de tumores se ha ido aumentando en los últimos 30 años. La localización más frecuente de estos cánceres en España es la laringe, seguida de la cavidad oral y la faringe (2). La diferente localización del tumor, dará lugar a pronósticos distintos que requerirán de un tratamiento de cirugía, radioterapia y quimioterapia también diferentes. Los datos fundamentales que se han de considerar son el tamaño del tumor, la existencia o no de metástasis y las zonas ganglionares afectadas (3). El tratamiento quirúrgico en este tipo de procesos, asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómicas afectadas por la tumoración. El presente Trabajo de Fin de Grado recoge un caso clínico de una paciente a la que le fue realizada una glosectomía parcial por carcinoma escamoso 3 reconstruida mediante colgajo libre microvascularizado tomado de la zona radial del antebrazo. Sobre este caso se plantea un tratamiento fisioterápico y se exponen los resultados con él obtenidos. Se eligió este caso por su escasa frecuencia y porque las secuelas derivadas de la intervención quirúrgica, la reconstrucción y el tratamiento de radioterapia posterior afectaban a diversas zonas y a diferentes funciones corporales: manipulación con la mano dominante, movilidad de la columna cervical y cintura escapular, articulación del lenguaje, masticación y drenaje linfático del cuello. Como consecuencia de ello, se veían gravemente afectadas las actividades de la vida diaria y laboral, la comunicación oral y escrita y la alimentación por vía oral. Desde mi punto de vista, la fisioterapia ofrecía grandes posibilidades de recuperación a esta paciente, con las que poder conseguir un grado óptimo de funcionalidad en su vida diaria. 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo general El objetivo de este trabajo es valorar la efectividad de las técnicas de fisioterapia empleadas en una paciente de 46 años afectada de un carcinoma de lengua e intervenida quirúrgicamente. 2.2. Objetivos específicos El tratamiento quirúrgico, asociado a la radioterapia y quimioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales. Como fisioterapeutas analizaremos estas secuelas funcionales y presentaremos las posibilidades de abordaje fisioterápico para las mismas, con el fin último de mejorar la calidad de vida de la paciente. Para llegar a este fin, nos planteamos los siguientes objetivos a conseguir por medio del tratamiento de fisioterapia: 4 -En la columna cervical: flexibilizar los tejidos blandos y mejorar el recorrido articular y fuerza muscular. -En el miembro superior derecho: aumentar el recorrido articular y la fuerza muscular. -Mejorar la funcionalidad de la mano dominante. -Despegar y flexibilizar las cicatrices de cuello y antebrazo. -Reducir la inflamación de la cara favoreciendo el drenaje linfático de la cara y cuello. -En la lengua, mejorar la sensibilidad táctil y gustativa, así como la movilidad, coordinación y precisión de los movimientos. -Mejorar la postura corporal globalmente. -Mejorar el estado físico general. 3. METODOLOGÍA 3.1. Descripción del caso clínico La paciente es intervenida quirúrgicamente el 28 de Mayo del 2012. Se le realiza una glosectomía parcial del borde posterolateral derecho para resecar el área tumoral; en el abordaje quirúrgico no es necesario realizar secciones musculares. El defecto de la glosectomía se reconstruye con colgajo libre microvascularizado de la zona radial del antebrazo derecho. El colgajo está compuesto por piel, tejido subcutáneo y fascia junto con un pedículo vascular (arteria y vena radiales). La reparación se realiza de manera clásica suturando borde a borde y plano a plano los tejidos sanos. El defecto del antebrazo se cierra con piel del muslo derecho. Se extirpan los niveles ganglionares I, II, III, IV y V mediante vaciamiento cervical radical modificado tipo III, en la que se conservan vena yugular, músculo esternocleidooccipitomastoideo y nervio espinal. Tras la intervención permanece ingresada una semana con sonda nasogástrica y traqueostoma . Tras ello le dan el alta hospitalaria (Anexo 2). El antebrazo es inmovilizado con un cabestrillo con la muñeca en 20º de extensión y ligera inclinación cubital y dedos en ligera flexión. 5 Se le aplica tratamiento de radioterapia, 30 sesiones diarias que comienzan el 30 de julio y finalizan el 13 de septiembre (Anexo 3). También recibe tratamiento de quimioterapia, 2 sesiones, la primera el 3 de agosto y la segunda el 24 de agosto del 2012. Le remiten a su Centro de Especialidades a finales de Octubre para consulta con el Médico Rehabilitador y comienza el tratamiento de Fisioterapia el 31 de Octubre. La paciente otorga su consentimiento para la utilización de sus datos clínicos y fotografías para realizar este trabajo (anexo 1). 3.2. Evaluación inicial Antecedentes personales Sin antecedentes personales de interés. Sin alergias conocidas. No fumadora, no bebedora. Dice alimentarse bien y come de todo. Entre semana realiza una vida de tipo sedentario y los fines de semana suele caminar bastante (más de dos horas cada día) Trabaja a jornada completa en una asesoría. Las tareas que realiza son de tipo administrativo con un ordenador y atiende el teléfono. Actualmente se encuentra en situación incapacidad laboral transitoria. Está casada y en el domicilio familiar reside también su madre. Antecedentes familiares El padre padeció cáncer de pulmón cuando tenía 63 años, fue tratado con quimioterapia y radioterapia y no se volvió a reproducir. Falleció 10 años después del tratamiento del tumor debido a una pulmonía. Situación Actual La paciente, cuando se le realiza la evaluación inicial en el servicio de fisioterapia el 31 de Octubre del 2012, describe la siguiente sintomatología: - Debilidad general con pérdida de peso y fatiga. - Dolores de espalda a nivel cérvico dorsal porque ha estado varios meses durmiendo en posición sedente por el reflujo gastroesofágico. 6 Además presenta limitación en todos los ejes de movimiento de la columna cervical debido a las cicatrices y secuelas de la radioterapia. También está reducida la sensibilidad de la zona de cicatrices del cuello. - Gran limitación de la movilidad y sensibilidad (táctil y gustativa) de la lengua, lo que le dificulta el habla y la alimentación, problema agravado por el mayor tamaño de la lengua. -En el miembro superior derecho presenta pérdida de fuerza generalizada, además de limitación de movilidad en hombro, codo y muñeca. -Limitación de la capacidad manipulativa en su mano dominante -Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria: vestido, aseo, alimentación… - Moderada inflamación de la parte inferior derecha de la cara y cuello. 3.3. Valoración fisioterápica Al realizar una inspección visual de la paciente, en el plano frontal observamos el hombro derecho más alto que el izquierdo y el codo en flexo. En el plano sagital encontramos una postura con cabeza adelantada y hombros enrollados. Se aprecia cierta inflamación en la parte derecha de cara y cuello (fig.1). La lengua se percibe grande y el colgajo aparece como un elemento independiente de la lengua (fig.2). Fig 1: Cara y cuello 31/10/12 Fig 2: Lengua con el injerto 31/10/12 Las cicatrices del cuello presentan buen aspecto, rosadas, sin puntos abiertos ni queloides (fig.3). El muslo derecho presenta una cicatriz 7 superficial, lugar de donde se tomó la piel que cubre el defecto del antebrazo (fig.4). Fig 3: Cicatrices zona cervical 31/10/12 Fig 4: Cicatriz del muslo 31/10/12 En el antebrazo el injerto aparece más enrojecido, las cicatrices son más irregulares y abultadas y en algunas zonas aún hay algún punto sin cerrar completamente (fig.5). Fig 5: Cicatriz del antebrazo 31/10/12 En la palpación de la zona cervical derecha, encontramos el tejido blando endurecido y poco flexible. En el antebrazo derecho existe gran tensión a lo largo de la cicatriz larga y a nivel de muñeca, la cicatriz muestra zonas muy adheridas a planos profundos. Para la valoración articular medimos con el goniómetro los recorridos articulares activos de las articulaciones de ambos miembros superiores, para establecer comparaciones entre ambos lados. Se obtienen estos resultados (tabla 1). 14 En el miembro superior, persiste una ligera falta de extensión completa de codo y muñeca a causa de la oposición de la cicatriz del antebrazo que está poco elástica y tiene una zona adherida al hueso (Fig 8 y 9). Fig 8: Extensión de muñeca Fig 9: Extensión de codo La paciente ha mejorado su postura corporal, consiguiendo un retroceso de la cabeza, descenso del hombro derecho y un estiramiento y apertura de la parte anterior del tórax que desenrolla los hombros. Respecto a la autoevaluación de la paciente ésta señala que se encuentra mucho mejor, pues la fisioterapia le ha ido muy bien desde el primer día. En la zona cervical aún nota cierta tirantez y rigidez pero mucho menor que cuando comenzó el tratamiento. En el miembro superior derecho, sobre todo en la mano, lo que más nota es falta de fuerza pero está segura de que trabajando conseguirá ganar esa fuerza. Respecto a su vida diaria, no necesita ayuda para realizar ninguna tarea pero para desempeñar su actividad laboral aún se nota débil. Su mayor preocupación es el habla, pues nota que no articula con precisión y si habla bastante le aparecen náuseas. En cuanto a la alimentación ya puede comer todo tipo de alimentos, pero no tiene apetito porque la comida no le sabe como antes, aunque va recuperando sensibilidad. Podemos concluir diciendo que la mejoría es notable aunque quedan pequeñas secuelas funcionales que la paciente tendrá que seguir trabajando en su domicilio. 15 4.2. Discusión A la hora de plantear el tratamiento fisioterápico de la paciente se buscaron trabajos científicos donde se expusieran tratamientos que se hubieran usado en pacientes con una patología, tratamiento médicoquirúrgico y unas secuelas similares al caso presentado en el TFG y hubieran demostrado ser efectivos para conseguir mejoría en el paciente, pues podrían ser utilizados como punto de partida. En la búsqueda se encontraron varios trabajos científicos que ponen de manifiesto que el tratamiento médico del cáncer oral con cirugía, radioterapia y/o quimioterapia provoca unas secuelas que van a disminuir la funcionalidad de la deglución, alimentación y articulación del lenguaje oral en el paciente. La mayor parte de los trabajos científicos que demuestran la efectividad de la rehabilitación en la recuperación de las secuelas funcionales se refieren a tratamientos de logopedia. Se ha encontrado un único trabajo científico, realizado por Souto Camba (3) que propone un tratamiento fisioterápico de las secuelas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que fueron tratados mediante intervención quirúrgica y radioterapia. Plantea un tratamiento basado en cinesiterapia y fortalecimiento para las alteraciones de movilidad del raquis cervical y la cintura escapular, técnicas de masoterapia para la flexibilización de las diversas cicatrices y drenaje linfático manual para el linfedema de cara y cuello, también expone un protocolo de tratamiento de la disfagia. Sin embargo no hace ninguna referencia a los resultados que obtuvo tras aplicar este tratamiento a los pacientes. La puesta en marcha del tratamiento propuesto en el presente TFG en el que se aplica durante 15 semanas diversas técnicas fisioterápicas incluyendo las que recogen Souto Camba (3), es capaz de producir en la paciente una mejoría funcional significativa, tal como queda demostrado al comparar la situación de la paciente al realizar la evaluación inicial y la evaluación final, mejoría que es también percibida por la propia paciente. 16 5. CONCLUSIONES Los resultados positivos obtenidos manifiestan que las técnicas de fisioterapia empleadas han sido efectivas para cumplir los objetivos. La necesidad de la fisioterapia postoperatoria en este tipo de procesos se ve totalmente justificada. Sería de utilidad tener la oportunidad de aplicar este mismo tratamiento en pacientes con similares características para poder establecer una comparación de la mejoría producida en cada paciente. También sería interesante contar con otras propuestas de tratamiento para casos similares al aquí expuesto en los que se recogieran los resultados por él obtenidos, de manera que se pudiera realizar un estudio comparativo de la efectividad del tratamiento aquí propuesto con otros tratamientos. 17 6. BIBLIOGRAFÍA (1) Mortalidad por cáncer en España, 1998. Area de epidemiología ambiental y cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Disponible en: http://193.146.50.130/ariadna.php (2) DM.GLOBOCAN 2008: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Disponible en: http://globocan.iarc.fr (3) Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello. S. Souto Camba, C. Pardo Carballido, G. Paseiro Ares, Mª. Álvarez Espiño, A. Fernández García. Año 2003. (4) Drenaje linfático manual. Método original Dr. Vodder. Fernandez Domene, A. Editorial Nueva estética. Año 2008. (5) A review of 15 years experience in using the musculo-mucosal lingual flap Rev Med Chir Soc Med Nat lasi. Gogálniceanu. D, vicol C, Costan VV, Trandafir d, Trandafir v, Lupu-Bratiloveanu P. Año 2007. (6) Fisioterapia general: cinesiterapia. Celedonia Igual, Emilio Muñoz, Cristina Aramburu. Editorial Síntesis. ISBN 84-7738- 436-3. Año 1996. (7) Fibrolisis Diacutánea según el concepto de Kurt Ekman. Zaragoza: Asociación española de Fibrolisis diacutánea. Tricás M, Lucha O, Duby P. Año 2010. (8) Stretching Global Activo. Souchard P. 5º Edición. Barcelona. Editorial Paidotribo. Año 2010. (9) Técnicas de energía muscular. Chaitow, L. ISBN-13 9788480194532. Editorial Paidotribo. Año 2007. 18 ANEXOS ANEXO 1: Modelo de consentimiento firmado por la paciente. La paciente…………………………………………….. mayor de edad y con DNI nº………………. autoriza a la Fisioterapeuta Aloña Fernández Celaya a la utilización de los datos clínicos referentes al proceso: Glosectomía parcial con injerto radial por colgajo libre, así como de fotografías tomadas a la paciente, para realizar el Trabajo Fin de Grado conducente a la obtención del grado en Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza. En………………..a 5 de Noviembre de 2012 Fdo.: ……………………… 19 ANEXO 2: Informe al alta del Servicio de Cirugía oral y Maxilofacial. 20 ANEXO 3: Informe clínico del servicio de oncología 13.09.12 21 ANEXO 4: Informe del servicio de radiodiagnóstico 5.12.12