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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso académico 2012/2013 TRABAJO FIN DE GRADO EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO EN EL ABORDAJE FISIOTERÁPICO DE LA TENDINOPATÍA ROTULIANA Autora: Pilar García Cánovas ÍNDICE - RESUMEN................................................................................1 - INTRODUCCIÓN......................................................................2 - OBJETIVOS.............................................................................4 - METODOLOGÍA.......................................................................4 o Presentación del caso clínico..............................................5 o Valoración inicial..............................................................6 o Diagnóstico fisioterápico....................................................8 o Intervención fisioterápica...................................................8 - DESARROLLO........................................................................17 o Evolución y seguimiento..................................................17 o Limitaciones del estudio...................................................20 o Discusión.......................................................................21 - CONCLUSIONES....................................................................22 1 RESUMEN Objetivo El objetivo de este trabajo es describir el abordaje fisioterápico mediante entrenamiento excéntrico progresivo combinado con técnicas preparatorias, aplicado a un caso de tendinopatía rotuliana y comprobar su efectividad sobre éste. Metodología Tras una búsqueda bibliográfica en bases de datos en Internet y libros científicos, con el fin de hallar técnicas con evidencia en el abordaje de la tendinopatía rotuliana, se diseñó un estudio experimental intrasujeto compuesto de una fase sin intervención en el que se realizó una evaluación inicial, y una fase con intervención, que consistió en la aplicación del tratamiento (terapia manual, ultrasonidos y potenciación excéntrica progresiva) y en una evaluación final. Se utilizaron la EVA, la Escala VISA-P, una escala Likert de percepción subjetiva y la exploración fisioterápica como herramientas de valoración. Resultados Se obtuvo una mejora global del dolor medido en diversas condiciones, aunque en algunas de ellas seguía tomando valores demasiado altos en la EVA. La capacidad funcional final casi duplicó la inicial, según la puntuación obtenida en la Escala VISA-P; y el aspecto psico-social del paciente mostró una evolución bastante favorable. Conclusión El tratamiento propuesto resultó efectivo en este caso clínico de tendinopatía rotuliana en concreto. El correcto abordaje de esta lesión requiere mayor número de investigaciones con alto grado de evidencia. Palabras clave: tendinopatía rotuliana, tendinitis, patellar tendinopathy, excéntrico. 2 INTRODUCCIÓN Las tendinopatías son lesiones muy comunes en personas que realizan actividad física, encontrando porcentajes en intervalos de un 2% en población trabajadora o un 55% en deportes de salto, entre 11-24% en corredores, y un 32-45% en jugadores de volleyball y baloncesto, con una especial incidencia en los de mediana edad 1 . La tendinopatía rotuliana, en concreto, tiene alta prevalencia en deportistas, y su incidencia ha aumentado exponencialmente en las dos últimas décadas 2 . Es conocida por el término “rodilla del saltador”, debido a su elevada frecuencia entre atletas que incluyen saltos en su entrenamiento 3 . Se caracteriza por la presencia de dolor local en la cara anterior de la rótula, que aumenta al presionar el tendón rotuliano sobre ésta, y en el 80% de los casos se localiza en el polo inferior de la misma 2 . El tendón rotuliano es el último eslabón del aparato extensor de la rodilla, y tracciona de la tibia a partir de la fuerza generada en el cuádriceps 3 . Su capacidad de estiramiento está entre 3-8%. La sobrecarga mecánica de este tendón puede deberse a la alteración de la absorción de cargas por fatiga muscular; o bien a la práctica de actividades en las que sufra estiramientos de más del 4% repetidamente, causando la rotura de los enlaces transversales de sus fibras de colágeno 1 . No existe un acuerdo acerca de la etiopatogenia del dolor propio de las tendinopatías (anexo I), lo cual dificulta la nomenclatura de la lesión y el enfoque de su tratamiento. El modelo tradicional de “tendinitis” referente a un proceso inflamatorio, está casi en desuso a partir de diversas publicaciones, como un estudio de Puddu et al. (1976), que demostró que en la afectación del tendón de Aquiles había fragmentación del colágeno, adoptando el término de “tendinosis” en relación a estos cambios degenerativos. Sin embargo, algunos autores ponen en duda que la palabra “degeneración” sea la más adecuada para describir el proceso ya que ésta indica un descenso en el número de células y su función, y la tendinopatía es esencialmente hipercelular y conlleva un aumento de la función tisular 2, 4 . 3 En el tratamiento fisioterápico de la tendinopatía rotuliana, generalmente se aconseja incidir en el reforzamiento excéntrico, asociado a tratamiento médico conservador durante un período de 3-6 meses. Esta lesión, en muchos casos no responde al tratamiento y los atletas tienen que optar por la cirugía o cesar su actividad deportiva, incluso definitivamente. La razón del fracaso del tratamiento puede ser su enfoque erróneo hacia un proceso inflamatorio, cuando en realidad dicha inflamación no existe 5 . Las técnicas de tratamiento hasta ahora propuestas son el reposo relativo, los dispositivos ortopédicos, crioterapia, termoterapia, diversas modalidades eléctricas, masaje correctivo, masaje transverso profundo y trabajo muscular excéntrico 1, 3, 5, 6 . No obstante, podemos encontrar muy pocos estudios que hayan probado la eficacia de protocolos de tratamiento concretos. En la última década se han investigado nuevas técnicas de tratamiento médico para las tendinopatías: inyecciones de factores de crecimiento, inyección esclerosante con polidocanol, tratamiento mediante aprotinina, electrocoagulación y terapia con ondas de choque extracorpórea. Sin embargo, los resultados son todavía poco concluyentes 2, 4, 7 . A nivel de fisioterapia, las tendencias actuales con mayor evidencia son la EPI (Electrólisis Percutánea Intratisular) y el reforzamiento muscular excéntrico. El principio terapéutico de la EPI es que provoca una reacción química en el foco sintomático generando un proceso de destrucción del tejido fibrótico y garantizando la respuesta inflamatoria necesaria para reactivar los mecanismos de regeneración del tendón 2, 4 . En cuanto al reforzamiento excéntrico, ya en 1984 Curwin et al. diseñaron un protocolo de tratamiento basado en ejercicios excéntricos demostrando su efectividad, y posteriormente han aparecido nuevos protocolos introduciendo variaciones, pero que siguen siendo igualmente efectivos 1 . A continuación se presenta el seguimiento durante 15 sesiones de un caso clínico de tendinopatía rotuliana y su tratamiento mediante algunas de las técnicas propuestas en la bibliografía, destacando la progresión del trabajo muscular excéntrico (anexo II) ya que es la técnica que se ha mostrado más efectiva en el tratamiento de las tendinopatías, incluso que cualquier otra forma terapéutica, llegando al 87% de éxitos en el tratamiento 1 . 4 OBJETIVOS: • Objetivo principal: describir el abordaje fisioterapéutico realizado en un caso de tendinopatía rotuliana, basado en técnicas de tratamiento actuales con la mayor evidencia científica posible y comprobar su efectividad en este paciente. • Objetivos secundarios: o Realizar, a través de una valoración completa, el diagnóstico fisioterápico de un paciente que presenta dolor en la cara anterior de la rótula. o Diseñar un plan de tratamiento fisioterápico centrado en la progresión del entrenamiento excéntrico, según el diagnóstico fisioterápico y las características del paciente. o Evaluar la efectividad de la intervención en base al seguimiento de la evolución de los síntomas y a los resultados obtenidos tras la misma. METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo un estudio experimental intrasujeto n=1 del tipo A-B. En la fase sin tratamiento (A), se estableció una línea base en la cual se midió el dolor y su repercusión funcional (variable dependiente) previo a la intervención fisioterápica. En la fase con tratamiento (B), se llevó a cabo la aplicación de un conjunto de técnicas de tratamiento fisioterápico (variable independiente) y se procedió a la medición post-tratamiento de la variable dependiente (el dolor y su repercusión funcional). Para la medición del dolor, se empleó la Escala Visual Analógica (EVA), y para valorar la repercusión funcional del dolor se empleó la Escala VISA-P 9 (anexo III). Además, se creó una escala tipo Likert para valorar la vivencia subjetiva del paciente en relación al proceso de su lesión. 5 Presentación del caso clínico Tabla 1. Datos de la entrevista clínica Anamnesis - Historia clínica Sexo Masculino Edad 32 años Altura 179 cm. Peso 82 Kg. Antecedentes de lesión No relevantes Actividad laboral Sube y baja muchas escaleras . Actividad tiempo libre Realiza jiu - jitsu (arte marcial) en calidad de aficionado. Motivo de consulta D olor muy localizado e n el polo inferior de la rótula y sensación de pérdida de fuerza e impotencia funcional en la rodilla. Descripción del proceso - Comenzó hace un mes y medio como una molestia en la rodilla izquierda (la localiza en la cara anterior de la rótula) que aparecía conduciendo, al pisar el embrague. - Al tiempo comenzó a ser notable también al subir y bajar escaleras, y posteriormente fue en aumento durante los entrenamientos de jiu-jitsu, sobre todo en las proyecciones (maniobras para derribar al rival). - Acudió directamente al fisioterapeuta tras dos semanas en las que el dolor no se reducía y no le permitía continuar con los entrenamientos. Factores que modifican los síntomas actuales E l reposo y el frío local mejoran notablemente el dolor, y la actividad lo agudiza. 6 Valoración inicial • Inspección visual: rótula izquierda ligeramente más alta que la contralateral. • Palpación articular: crepitación y dolor agudo al palpar la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula izquierda. Ilustración 1: presión del tendón rotuliano sobre el polo inferior de la rótula • Palpación muscular: aumento moderado del tono muscular del cuádriceps femoral izquierdo, especialmente del recto anterior. El aumento de tensión muscular en isquiotibiales y gemelos era bilateral, aunque más acusado en el miembro inferior izquierdo. • Movilidad activa: limitación en la flexión. La extensión relativa en carga resultaba dolorosa. • Movilidad pasiva: limitación en la flexión, percibiéndose una sensación final firme y dolor en aumento al incrementar el rango a partir de 90º. • Juego articular: deslizamiento craneal de la rótula izquierda limitado. Molestia al realizar los deslizamientos cráneo-caudales, sobre todo hacia caudal. • Test generales de exploración de la rodilla: o McMurray (meniscos). 7 o Cajón anterior (ligamento cruzado anterior). o Cajón posterior (ligamento cruzado posterior). o Prueba de inestabilidad interna o valgo forzado. o Prueba de inestabilidad externa o varo forzado. o Signo de Zohlen. o Signo del cepillo. Todos los test resultaron negativos a excepción de los dos últimos, que valoran la posibilidad de que exista condropatía rotuliana. • Factores intrínsecos y extrínsecos 8 : Tabla 2.1: Resumen de factores intrínsecos asociados a tendinopatía rotuliana Tabla 2.2: Resumen de factores extrínsecos asociados a tendinopatía rotuliana Se hallaron como posibles factores extrínsecos: la dureza del terreno de entrenamiento (tatami) y el hecho de entrenar descalzo. Sin embargo, ambos se consideran no modificables, ya que son característicos de la disciplina del jiu-jitsu. 14 realizado en 2 series de 8 repeticiones hasta el rango de flexión con dolor 4-5 (EVA). El paciente toleró de forma correcta el nuevo ejercicio. • Sesión 8: no se introdujeron cambios en el tratamiento. El paciente presentó radiografías (anexo VII) que se había realizado para descartar calcificaciones; tras revisar el informe se constató que no había evidencias de alteraciones significativas. • Sesión 9: se produjo la sustitución del ejercicio de sentadilla bipodal por monopodal (con apoyo del lado afecto) realizada de forma muy lenta en 2 series de 8 repeticiones. Se observó que el paciente alcanzaba menor rango de flexión que en la sentadilla bipodal. Ilustración 9: ejercicio de sentadilla monopodal con fitball • Sesión 10: sin cambios con respecto a la sesión anterior. • Sesión 11: aumentó ligeramente la velocidad de la sentadilla monopodal. A partir de esta sesión, el tratamiento del paciente pasó a ser solamente una vez por semana. Se le indicó que el resto de la semana, debía realizar los estiramientos aprendidos a diario y seguir con la aplicación de hielo. 15 • Sesión 12: se suprimió el ejercicio excéntrico con resistencia manual y se introdujo un ejercicio de subida (con el miembro afectado en flexión de rodilla) a un banco. Ilustración 10: ejercicio de subida al banco en flexión de rodilla Se indicó al paciente que podía realizar en su gimnasio ejercicios de prensa de cuádriceps desde los grados de flexión con un dolor 3-4 (EVA) hasta la extensión completa, con una carga fácilmente tolerable. • Sesión 13: se añadieron dos ejercicios de propiocepción y equilibrio sobre plataforma inestable: 1. Equilibrio con carga parcial: consistió en apoyar y cargar el peso sobre el miembro afectado en flexión de rodilla sobre la plataforma y vencer los desequilibrios provocados por el fisioterapeuta. 2. Equilibrio con carga total: consistió en mantener el equilibrio monopodal en la plataforma sobre el miembro inferior afectado. • Sesión 14: se añadieron apoyos en flexión de rodilla frontales y laterales. 16 Ilustración 11: apoyo con carga frontal y lateral en flexión de rodilla • Sesión 15: el paciente probó trote suave y lo toleró de forma adecuada. Se introdujeron en el circuito dos repeticiones de un ejercicio de control en apoyo monopodal con rodilla flexionada tras dar un pequeño salto. Ilustración 12: ejercicio de control monopodal en flexión de rodilla tras salto Se indicó al paciente que podía aumentar la carga en el ejercicio de prensa de cuádriceps realizado en su gimnasio. Se realizó la valoración final (midiendo los mismos parámetros que en la inicial) y el paciente volvió a cumplimentar la Escala VISA-P. 17 DESARROLLO Evolución y seguimiento A continuación se exponen una serie de tablas y gráficos que muestran la evolución de los diversos parámetros medidos antes y después del tratamiento, y un breve comentario de los datos más relevantes: Tabla 4.1 Evolución del dolor (EVA) Inicial Post - tratamiento EVA reposo 2 0 EVA 90º descarga 4 2 EVA 90º en carga 6 3 EVA > 90º descarga 7 5 EVA > 90º en carga 8 6 EVA a la presión 9 7 Descripción del dolor Localizado en un área concreta, muy intenso e incapacitante Localizado en un punto más específico, de menor intensidad y menos limitante Gráfico 1: Evolución del dolor (EVA) EVA reposo EVA 90º descarga EVA 90º carga EVA>90º descarga EVA >90º en carga EVA a la presión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Inicio Final EVA reposo EVA 90º descarga EVA 90º carga EVA>90º descarga EVA >90º en carga EVA a la presión 18 El gráfico muestra una disminución del dolor en todas las condiciones estudiadas. Cabe destacar que los valores del dolor a la flexión mayor de 90º en carga y el dolor a la presión continúan siendo muy altos; en cambio, el dolor en reposo ha desaparecido completamente. El valor que más se ha reducido (dos puntos en EVA) es el dolor a la flexión de 90º en carga. Tabla 4.2 Evolución del movimiento articular alterado Inicial Post - tratamiento Flexión activa 95º 110º Flexión pasiva 110º 125º Deslizamiento craneal de la rótula Limitado, rótula alta. Normal, rótula en posición equilibrada Deslizamiento caudal de la rótula Doloroso No doloroso Se observa una ganancia de amplitud articular, pero todavía no se alcanza el rango articular normal, teniendo en cuenta el del miembro sano. Tabla 4.3 Evolución de la tensión muscular Inicial Post - tratamiento Recto anterior izquierdo Tono moderadamente aumentado Tono ligeramente aumentado Isquiotibiales Iz quier do: tono moderadamente aumentado Tono normal D ere cho: tono ligeramente aumentado Tono normal Gemelos Iz quier do: tono bastante aumentado Tono ligeramente aumentado D ere cho: tono ligeramente aumentado Tono normal La tensión muscular ha disminuido en general, pero debe reducirse aún más en el recto anterior y los gemelos del miembro afecto. 19 Tabla 4.4 Evolución de la capacidad funcional según el cuestionario VISA-P Inicial Post - tratamiento Tiempo s in dolor sentado 30–60 min. 60-90 min. Dolor * al bajar escaleras 6 3 Dolor a la extensión sin carga 2 1 Dolor a la flexión en carga 6 4 Dolor en cuclillas 9 6 Dolor tras 10 saltos sobre MI afectado 9 6 Actividad física actual Ninguna Entrenamiento modificado Tiempo de actividad tolerable con dolor 0-10 min. 15-30 min. PUNTUACIÓN TOTAL 24/100 47/100 *En la escala VISA-P, el dolor también se mide mediante EVA Se observa una notable mejoría de la capacidad funcional global. La puntuación final es casi el doble de la inicial, acercándose a los 50 puntos necesarios para el inicio de reincorporación al entrenamiento deportivo específico 2 . El dolor a la extensión desapareció casi totalmente, aunque el valor inicial ya era bajo. Los valores del dolor al subir y bajar escaleras, en cuclillas, y tras 10 saltos en apoyo monopodal, fueron los que más se redujeron. 20 Tabla 4.5 Evolución de los aspectos subjetivos percibidos por el paciente Inicial Post - tratamiento Sensación de pérdida de fuerza 5 2 Impotencia funcional 5 2 Limitación en las AVD 3 1 Limitación en el trabajo 3 1 Repercusión personal-emocional 4 2 Confianza en el tratamiento fisioterápico 3 5 Motivación para superar la lesión 1 4 (*)Escala Likert: 1=muy poco, 2=poco, 3=bastante, 4=mucho, 5=muchísimo A nivel subjetivo se ha observado una mejora en todos los aspectos tras la intervención, destacando el aumento de confianza en el tratamiento fisioterápico y la disminución de la repercusión de la lesión en el aspecto personal y emocional. Limitaciones del estudio  El estudio realizado es de un solo caso, por lo que sus resultados no son generalizables ni poseen suficiente rigor científico.  A pesar de la evidencia de ciertas técnicas de tratamiento que muestra la bibliografía, no han podido aplicarse porque no se contaba con la formación necesaria para ello.  La selección y el orden de las técnicas de intervención fisioterápica no tuvo un apoyo concreto en la bibliografía debido a la falta de 21 protocolos específicos para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.  El tiempo de seguimiento fue inferior al estipulado para alcanzar la curación total; y por tanto insuficiente para establecer relaciones causa-efecto en cuanto a las técnicas de tratamiento y a los resultados obtenidos. Discusión Actualmente, no existe un término firme que podamos asignar a la afectación de los tendones ya que, como se ha visto, ni siquiera el proceso patológico tiene una explicación con suficiente rigor científico. Por tanto, parece que lo más acertado es hablar de “tendinopatía” como expresión de “fracaso de la respuesta de cicatrización” 4 . En gran variedad de estudios, el ejercicio excéntrico ha resultado eficaz como opción de tratamiento 1 , pero no se conoce el mecanismo exacto por el cual provoca esa mejora en el tendón 5 . Los resultados obtenidos en este caso clínico de tendinopatía rotuliana, se atribuyen esencialmente a la progresión del entrenamiento excéntrico ya que, a excepción de las primeras sesiones, el resto se basó en técnicas preparatorias del tendón para el posterior desarrollo del programa excéntrico, ocupando éste la mayor parte. El dolor es el síntoma principal de la tendinopatía y es la variación de su valor y sus características lo que irá definiendo la evolución. La relación entre el grado de lesión y el momento de aparición del dolor continúa siendo tema de debate. En ocasiones, cuando el dolor evidencia una tendinopatía, ya existen alteraciones tisulares cronificadas. Un estudio realizado post-mortem detectó un 30% de tendones degenerados asintomáticos; resultados muy similares a los del estudio de Fredberg et al. en la Liga Danesa de Fútbol, en el que de 98 tendones rotulianos asintomáticos, 18 mostraron alteraciones tisulares en la ecografía y sólo 12 22 de ellos desarrollaron sintomatología al final de la temporada 1 . En este estudio no se ha podido observar el grado de lesión tisular mediante ecografía, pero la valoración y el tiempo de evolución evidencian que el daño tisular ha precedido la aparición del dolor incapacitante. En cuanto a la valoración de la capacidad funcional del paciente, la escala VISA-P parece ser un método fiable 9, 13 a pesar de la generalidad de sus mediciones. Otros estudios avalan su utilidad, como el de Valera Garrido et al. 14 en el que tras 4-6 semanas de tratamiento no observaron cambios tisulares significativos mediante ecografía, pero sí en la función a través de la escala VISA-P. Dado el enorme desconocimiento en cuanto a la etiología y el correcto abordaje clínico de la tendinopatía rotuliana, la prevención es la única herramienta infalible, si se realiza correctamente. Para ello es necesario tener en cuenta los factores contribuyentes a la aparición de la lesión y planificar así un buen entrenamiento preventivo 1 . En el caso de este paciente, además de factores predisponentes ya comentados, se observó falta de información acerca de la importancia y ejecución de estiramientos musculares. Esto pone de manifiesto la necesidad de pautar acciones preventivas al final de un tratamiento, para evitar recidivas. CONCLUSIONES  El reforzamiento muscular excéntrico como intervención principal, combinada con masoterapia y ultrasonidos como técnicas preparatorias, fue efectivo para la mejora del dolor, la movilidad y por tanto la capacidad funcional en este caso de tendinopatía rotuliana.  Se reafirma la evidente necesidad de investigaciones futuras de mayor envergadura acerca del mecanismo lesional de la tendinopatía rotuliana y el enfoque de su tratamiento fisioterápico con resultados concluyentes y extrapolables. - ANEXOS - 1 ANEXO III: CUESTIONARIO DE VALORACIÓN VISA-P (Tomado de Gutiérrez 2008 5 ) Cuestionario de valoración VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment): TENDINOPATÍA ROTULIANA 0-15 min 15-30 min 30-60 min 60-90 min 90-120 min >120 min Dolor muy Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso Sin dolor Dolor muy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso Dolor muy Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso Sin problemas Incapaz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Dolor muy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso/ Incapaz 2 0 4 7 10 0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 - 90 > 90 minutos minutos minutos minuto s minutos 6 12 18 24 30 0 - 15 15 - 30 30 - 45 45 - 60 > 60 minutos minutos minutos minuto s minutos 0 5 10 15 20 Nada 0 - 10 10 - 20 20 - 30 > 30 minutos minutos minutos minutos 0 2 5 7 10 ANEXO IV : GRADOS DE DISFUNCIÓN TENDINOSA SEGÚN BLAZINA ET AL. (1973) (Tomado de Jurado Bueno A 2008 3 ) Grado de disfunción Nivel de dolor Nivel de actividad Grado I Dolor después del ejercicio extenuante Puede participar Grado II Dolor durante la actividad extenuante Puede participar Grado III Dolor durante y después de la actividad Participación limitada Grado IV Dolor durante actividades vida diaria No puede participar 1 ANEXO V: CRONOGRAMA DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA CRONOGRAMA DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA Mes Semana Nº sesión Intervención ENERO 1 1 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización tendinosa 4. MTP Cyriax 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Crioterapia 2 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización tendinosa 4. MTP Cyriax 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Crioterapia 2 2 3 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. MTP Cyriax 6. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 7. INICIO DEL PROGRAMA EXCÉNTRICO: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones). d. Sentadilla con fitball (3 series, 10 repeticiones) e. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 8. Crioterapia 4 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. 3 b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones). d. Sentadilla con fitball (3 series, 10 repeticiones) e. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 3 5 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones) AUMENTO RESISTENCIA d. Sentadilla con fitball (3 series, 10 repeticiones) AUMENTO VELOCIDAD e. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia FEBRERO 4 6 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 4 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones) MAYOR AUMENTO DE RESISTENCIA d. Sentadilla con fitball (3 series, 10 repeticiones) MAYOR AUMENTO DE VELOCIDAD e. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 5 7 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 5 repeticiones) d. Sentadilla con fitball (2 series, 10 repeticiones) e. Tirante musculador (2 series, 8 repeticiones) f. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 8 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones) d. Sentadilla con fitball (2 series, 10 repeticiones) e. Tirante musculador (2 series, 8 repeticiones) f. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 6 9 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 6 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones) d. Sentadilla MONOPODAL con fitball (2 series, 8 repeticiones) e. Tirante musculador (2 series, 8 repeticiones) f. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 10 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 7 repeticio nes) d. Sentadilla MONOPODAL con fitball (2 series, 8 repeticiones) e. Tirante musculador (2 series, 8 repeticiones) f. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 7 11 1. Masoterapia 2. Ultrasonidos 3. Movilización del compartimento externo de la rótula 4. Movilización tendinosa 5. Estiramientos pasivos de isquiotibiales, cuádriceps y gemelos 6. Inicio del programa excéntrico: a. Bicicleta estática. b. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. c. Ejercicio excéntrico de cuádriceps con resistencia manual (4 series, 12 repeticiones) d. Sentadilla MONOPODAL con fitball (2 series, 8 repeticiones) AUMENTO VELOCIDAD e. Tirante musculador (2 series, 8 repeticiones) f. Estiramiento activo de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. 7. Crioterapia 2 BIBLIOGRAFÍA 1. Sanchís D. Las tendinopatías del tendón de Aquiles y del tendón rotuliano. Tratamiento y prevención. [Monografía en internet], [citado 16 Jul 2012]. Disponible en: https://plus.google.com/101168 257265371955572/posts/ab6eqSpkPsn 2. Sánchez Ibañez, JM. Clinical course in the treatment of chronic patellar tendinopathy through ultrasound guided percutaneous electrolysis intratissue (EPI®): study of a population series of cases in sport. [Tesis Doctoral en internet]. Honolulu, Hawai: Atlantic International University; 2009. Disponible en: http://www.fisiocenter puebla.com /Portals/0/Documentos/E/EPI%20Tesis.pdf 3. Jurado Bueno A, Medina Porqueres I. TENDÓN. Valoración y tratamiento en fisioterapia. 1ª ed. Badalona: Paidotribo; 2008. 4. 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