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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Tratamiento fisioterápico ambulatorio del linfedema de miembro superior postmastectomía. A propósito de un caso. Autor: Jaime Esteban Pérez Tutora: Dra. Dña. Sara Nerín Ballabriga 1 2 RESUMEN Hoy en día el cáncer de mama es una patología de gran relevancia en nuestra sociedad por su alta tasa de incidencia. No obstante, los avances en prevención y tratamiento han conseguido aumentar de manera notable el porcentaje de supervivientes y, con ello, el número de pacientes que presentan secuelas derivadas del tratamiento. Entre estas secuelas destaca, por su importancia, el linfedema de miembro superior; proceso crónico, que requiere ser tratado y controlado periódicamente, lo que supone una carga importante en el sistema sanitario. El objetivo principal de este estudio ha sido valorar, la eficacia del tratamiento fisioterápico mediante: drenaje linfático manual, presoterapia y vendaje multicapa, en una paciente con lindefema de miembro superior izquierdo postmastectomía. Los objetivos secundarios a lograr han sido: reducir de volumen del miembro afecto, mejorar la consistencia del edema, disminuir las limitaciones en sus actividades de la vida diaria, y valorar la repercusión del linfedema en la calidad de vida y su mejoría, tras la intervención fisioterápica, a través del cuestionario SF-36. Los resultados obtenidos han mostrado una disminución del edema, medido por circometría y volumetría, y una mejoría notablemente en la calidad de vida relacionada con la salud, valorada mediante el cuestionario SF-36, tras el tratamiento, lo que muestra la eficacia de la intervención fisioterápica en el abordaje de los problemas físicos y psicosociales de las pacientes afectadas por este tipo de linfedema. Palabras clave: Cáncer de mama, linfedema secundario postmastectomía, terapia descongestiva compleja, drenaje linfático manual, vendaje multicapa, fisioterapia. 3 ÍNDICE Página 1. Introducción. 3 1.1. Justificación. 5 2. Objetivos. 6 3. Metodología. 7 3.1. Diseño del estudio. 7 3.2. Presentación del caso. 7 3.3. Valoración. 8 3.4. Intervención fisioterápica. 10 4. Desarrollo. 12 4.1. Evolución y seguimiento. Resultados. 12 4.2. Discusión. 16 5. Conclusiones. 19 Bibliografía. 20 Anexos. 23 4 1. INTRODUCCIÓN. El cáncer de mama es un tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria. Anualmente su diagnóstico supera el millón de casos en todo el mundo, y más de la mitad se diagnostican en países desarrollados; 370.000 casos al año en Europa (27,4%) y 230.000 en Norteamérica (31,3%) 1-3. Siendo el tumor maligno más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer en el sexo femenino 2,5,6. En España su incidencia se sitúa por debajo de la media europea. Según la AECC (Asociación Española Contra el Cáncer) se diagnostican unos 22.000 casos nuevos al año, representando el 30% de todos los tumores del sexo femenino 2,3. Aunque puede aparecer a cualquier edad desde los 20 años, la mayoría de los casos se presentan en mujeres postmenopáusicas con una edad media entorno a los 60 años 5. Actualmente gracias al éxito de los nuevos tratamientos y a los programas de cribado 2, la supervivencia global a los 5 años, en Europa es del 79%. En España este dato se sitúa en el 83%2,5. El cáncer de mama, dada su prevalencia, supone un problema de salud pública y una carga importante para el sistema sanitario2,4,5. Respecto al tratamiento, en los últimos años ha tenido lugar una evolución importante y la cirugía radical con amputación del seno y resección completa de ganglios axilares, ha sido sustituida por un tratamiento más conservador con tumorectomía, muestreo de ganglios axilares y más recientemente, la biopsia selectiva de ganglio centinela1. Además, se han incorporado al proceso terapéutico, la hormonoterapia, quimioterapia y radioterapia6. Estos tratamientos generan complicaciones, entre las cuales destaca, el linfedema secundario en el miembro superior. Esta patología se debe generalmente a la obstrucción o interrupción del sistema linfático a causa de la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos, y a la cicatrización inducida por la radioterapia 1,4,7,8,9,10. Puede definirse como el acúmulo en el 5 espacio intersticial, de un líquido muy rico en proteínas procedente de los vasos linfáticos, a causa de la ineficiencia del sistema linfático1,6,11. El linfedema cursa con un aumento del volumen en la extremidad afectada y cambios en los tejidos, con tensión y pérdida progresiva de elasticidad que puede evolucionar hacia la cronicidad, llegando a producir fibrosis subcutánea irreversible1,6,12. Puede presentarse de manera gradual o repentina1 y aparecer inmediatamente tras la cirugía (el 60-70% de los casos ocurren en los primeros tres años después del diagnóstico del carcinoma13), durante el curso de la radioterapia, o meses, o incluso años después de haber terminado el tratamiento14. Jiménez Pérez et al.1 han registrado casos de linfedema secundario a los 15 o 20 años después del tratamiento inicial. Esto hace del linfedema un riesgo de por vida. Se estima que una de cada cuatro supervivientes de cáncer de mama presentarán esta secuela7,8,15. El linfedema es una patología de carácter crónico y no tiene curación, además puede presentar complicaciones. La tensión de la piel aumenta el riesgo de ruptura e infecciones secundarias que pueden ser graves y repetidas, ya que al tratarse de un edema con alto contenido proteico, constituye un potencial caldo de cultivo y pueden desarrollarse de manera asociada: celulitis, linfadenitis, linfangitis, erisipela, esclerosis y septicemia. También puede aparecer rigidez y disminución del rango de movimiento en las articulaciones del miembro afectado, disturbios sensoriales en la mano y como consecuencia de ellas, el uso reducido del miembro en tareas funcionales. Por todo esto, es importante tomar medidas para prevenir su aparición y una vez instaurado, para su reducción y control periódico6,8,9,16,17. El linfedema conlleva además de las complicaciones antes mencionadas, un estrés psicológico importante ya que es un recuerdo constante del proceso oncológico6,18, afectando a la calidad de vida de las pacientes que lo padecen1. 6 La intervención fisioterápica, mediante la terapia descongestiva compleja, puede contribuir al tratamiento del linfedema postmastectomía y de los problemas de él derivados como: la disminución de la amplitud de movimiento en las articulaciones del miembro superior, la corrección de la postura y las alteraciones sensitivas, consiguiendo así la recuperación funcional de la paciente y mejorando su calidad de vida6. 1.1 JUSTIFICACIÓN. Los avances en la prevención y en el tratamiento del cáncer de mama, han conseguido aumentar el porcentaje de supervivientes y con ello, el número de pacientes con posibilidad desarrollar linfedema secundario lo que pone de manifiesto la importancia de esta patología. En su tratamiento destaca el papel de la fisioterapia ya que, mediante tratamientos periódicos, va a ser capaz de prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de las pacientes que lo padecen. 7 2. OBJETIVOS. El objetivo principal de este estudio es valorar los resultados obtenidos tras un plan de intervención fisioterápico en una paciente con linfedema secundario postmastectomía. Los objetivos específicos a lograr son: - Reducir de volumen del miembro afecto. - Modificar la consistencia del edema a más blando/maleable. - Disminuir las limitaciones que pueda tener en sus actividades de la vida diaria (AVD). - Valorar la repercusión del linfedema en la calidad de vida y su mejoría tras la intervención fisioterápica a través del cuestionario de salud SF-36. 8 3. METODOLOGÍA. 3.1. Diseño del estudio. El presente estudio intrasujeto (n=1) es de tipo a A-B, longitudinal y prospectivo. Se hizo la valoración inicial de diferentes variables dependientes (VD), para aplicar después un plan de intervención en fisioterapia para el linfedema postmastectomía, siendo éste la variable independiente (VI). Se volvieron a valorar dichas variables dependientes a al final del tratamiento. Se expone a la paciente el presente estudio y decide participar en él de manera voluntaria dando su consentimiento (Anexo I). 3.2. Presentación del caso. Mujer de 62 años de edad, que fue diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de tipo clásico, de 2,2 cm. de diámetro, en la mama izquierda. Se le realizó una cirugía de cuadrantectomía inferior-externa con vaciamiento axilar el día 30 de enero de 2012. En la intervención se aíslan un total de 21 ganglios con los bordes libres y ausencia de metástasis. Posteriormente recibió tratamiento coadyuvante de quimioterapia (6 sesiones) y de radioterapia (36 sesiones). Unos meses después de la intervención, durante el trascurso del tratamiento con radioterapia, es diagnosticada de linfedema secundario en la extremidad superior izquierda. Desde entonces, pasa a formar parte del programa de Rehabilitación de Unidad de Mama del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 15 La reducción más importante se consiguió en el antebrazo y fue más notable tras las primeras 5 sesiones. En la mano el edema se redujo hasta tener el mismo perímetro de la sana. En el brazo hubo un ligero aumento durante la primera semana, volviendo después a su situación inicial sin conseguir reducción sobre la medición previa. Se calculó el porcentaje de ganancia relativa a partir de la siguiente fórmula17: Se obtuvo un 20,51% de ganancia relativa en la primera semana, y un 32,3% en la segunda. Volumetría En el Gráfico 1 se muestran los volúmenes del miembro sano y del miembro afecto al inicio del tratamiento, y del afecto en las dos valoraciones posteriores. Gráfico 1. Volumetría: Comparación de ambos miembros y evolución durante el tratamiento. Leyenda: Volumen miembro sano (V Sano), Volumen miembro afecto 1ª medición (V Afecto1), Volumen miembro afecto 2ª medición (V Afecto2), Volumen miembro afecto 3ª medición (V Afecto3). 16 Al final del tratamiento se consiguió una reducción total de 350 ml en el miembro afecto. La disminución del volumen fue mayor en la primera semana (280 ml) que en la segunda (70ml). Cuestionario de salud y calidad de vida SF-36 En la Tabla IV se exponen los resultados del cuestionario que se le entregó a la paciente, al inicio y al final del tratamiento. La puntuación máxima es 100, en cada apartado y en la suma global. Tabla IV. Resultados de los cuestionarios de salud SF-36. Primer Cuestionario Segundo cuestionario Función física 45 55 Rol físico 25 50 Dolor 35 35 Salud general 70 70 Vitalidad 70 80 Función social 87,5 50 Rol emocional 100 100 Salud mental 80 96 Transición de salud 50 75 RESULTADO 62,5 67 Tras el tratamiento, ha mejorado en los aspectos de: rol físico, vitalidad, salud mental y transición de salud. En la función social disminuyó porque, según refería la paciente, venir a tratamiento le quitaba tiempo para otras actividades sociales. En salud general no ha mejorado porque considera su estado de salud actual bueno o mejor que hace un año, ya que entonces se encontraba en tratamiento de quimioterapia y radioterapia adyuvante. El test nos muestra que es una persona estable emocionalmente. 17 4.2 DISCUSIÓN. En la actualidad, el linfedema puede valorarse mediante el uso de aparatos optoeléctrónicos, ultrasonografía, resonancia magnética o bien calcular el volumen por bioimpedancia, pero estos métodos están poco extendidos en la clínica diaria22,24,30. Los métodos utilizados habitualmente para la valoración del linfedema son la circometría y la volumetría. Respecto al primero, se considera un método fácil, rápido y fiable, y no precisa de aparataje especial. Además permite obtener datos del perímetro del brazo en diferentes zonas para valorar la distribución del linfedema. Para que esta técnica sea válida es importante utilizar siempre las mismas referencias y usar la cinta del mismo modo (sin presión y con la misma orientación) y que sea realizada por la misma persona 23. La volumetría por desplazamiento de agua se usó durante mucho tiempo y se llegó a clasificar incluso como prueba de referencia, pero ha caído en desuso porque necesita un determinado material, existe riesgo de infección cruzada en caso de no esterilización y no puede usarse en el postoperatorio inmediato a causa de las limitaciones de movimiento. A pesar de ello, es el método más directo para obtener el volumen, consiguiendo con un solo dato gran información y siendo una prueba sensible a pequeños cambios de volumen 23. En este estudio se utilizaron la volumetría y la circometría de manera complementaria, para obtener un mayor número de datos y, porque en nuestro caso no existían contraindicaciones para su uso. Así, se consiguió conocer de manera directa y fiable el volumen de edema, y además la distribución de éste, evitando que edemas localizados pasen desapercibidos. Existen fórmulas para calcular el volumen partiendo de los datos encontrados en la circometría22 pero sus resultados no son muy fiables por lo que se optó por realizar la volumetría directa. 18 Para realizar la valoración biopsicosocial se utilizó el cuestionario SF- 36 que, aunque no es específico en la valoración de la calidad de vida del paciente con linfedema, es el más utilizado junto con el cuestionario FACT- B. No existe ninguna encuesta específica para pacientes con linfedema validada en castellano 16, y aunque sí que las hay para el cáncer de mama, se decidió no utilizarlas por hacer referencia a síntomas que no correspondían al estado actual de la paciente y porque en este caso se quería valorar influencia del linfedema en la calidad de vida y no la del cáncer de mama. El tratamiento fisioterápico más usado en el linfedema es el drenaje linfático manual, según las técnicas Vodder, Földi y Leduc; vendajes y medias compresivas, presoterapia, estimulación eléctrica de alto voltaje (EVA) y laserterapia. Todas ellos han demostrado tener un efecto positivo en el manejo terapéutico del linfedema secundario postmastectomía, aunque no existe evidencia científica sobre cuál de ellos es el mejor tratamiento 17. Para Aloi Timeus et al.8 y Pérez et al7 la eficacia es mayor en los tratamientos que combinan DLM, presoterapia y medidas compresivas, es decir, los que forman la llamada Terapia Descongestiva Compleja (TDC). En lo referente a la compresión neumática, no existe consenso respecto a la presión óptima a utilizar, su duración, ni sobre el número de sesiones. Respecto al tipo de aparato, para Pérez et al.7 son mejores los multicelda o segmentados que los de cámara única, ya que estos últimos generan una presión igual por todo el miembro, lo que no favorece la reabsorción del edema y además perjudica al sistema venoso. Hay consenso sobre la presión máxima de la bomba, que no debe sobrepasar los 40mmHg 29 o los 60mmHg 21, para evitar una sobrecarga de la red linfovenosa superficial 28,29. En nuestro caso se usó un aparato multicelda, y la presión aplicada fue de 35mmHg según decisión adoptada en el servicio por la experiencia acumulada. 19 El tratamiento fisioterápico aplicado en nuestro caso, mediante la TDC, ha resultado ser eficaz, disminuyendo el volumen y mejorando la consistencia del linfedema. Coincidiendo con Leduc et al.31 durante la primera semana de tratamiento se consiguió la mayor disminución del edema. Posteriormente la mejoría fue menor hasta estabilizarse pasando así a la fase de manutención. También mejoró la calidad de vida de la paciente, lo que pone de manifiesto la importancia del tratamiento periódico del linfedema dado su carácter crónico. 20 5. CONCLUSIONES:  El tratamiento combinado de TDC mediante: DLM, presoterapia y vendaje multicapa, ha resultado útil en el tratamiento del linfedema secundario en este caso.  Se ha conseguido disminuir el volumen del miembro, y la consistencia del linfedema ha pasado de semidura a blanda y maleable.  El cuestionario SF-36 evidencia una mejora de la calidad de vida después del tratamiento. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Pérez LM, Zepeda Ornelas EA, Laguna Macías PK, Frías Terrones MG, Meza-León B. Linfedema secundario a cáncer de mama: ¿Una posible secuela a considerar?. Revista Salud pública y nutrición (RESPYN) 2011; 12(1). 2. Pollán M. García-Mendizábal MJ. Pérez-Gómez B. Aragonés N. Lope V. Pastor R. et al. Situación epidemiológica del cáncer de mama en España. Psicooncología 2007; 4(2-3):231-248. 3. AECC. 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