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Trabajo Fin de Grado Intervención fisioterápica tras sutura del tendón del músculo supraespino con acromioplastia y bursectomía. A propósito de un caso. Autor Raúl Martínez Torres Director Prof. D. César Hidalgo García Facultad de Ciencias de la Salud. Zaragoza. 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 1 RESUMEN Introducción. Las enfermedades del hombro son el tercer motivo por el que los pacientes acuden a las consultas de Atención Primaria. Identificar qué causa los problemas de hombro no es fácil, ya que la anatomía es muy compleja y pueden englobar gran cantidad de patologías de similaridad clínica importante. La alteración más frecuente del manguito de los rotadores es la rotura del tendón de origen degenerativo, asociada a un síndrome de impactación subacromial. Cada vez son más las personas aquejadas de estos síndromes, por lo que el tratamiento quirúrgico y fisioterápico es cada vez más importante. Objetivos. Diseñar y ejecutar un plan de intervención para restituir un movimiento funcional del hombro postquirúrgico asintomático que mejore la función en las actividades de la vida diaria del paciente. Metodología. Estudio intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB. En función de la valoración inicial se aplica un tratamiento inicial destinado a reducir el dolor, disminuir el tono de la musculatura hipertónica y corregir la artrocinemática alterada, que nos permita aumentar el rango de movimiento (RDM) y adquirir control motor a lo largo del mismo, implicando activamente al paciente en su problema de salud. Desarrollo. Se observó una disminución de los síntomas hasta llegar a desaparecer, y un aumento del RDM funcional con una artocinemática correcta y un control motor adecuado a lo largo del mismo. Conclusiones. Las técnicas utilizadas en el plan de intervención fisioterápico parecen ser efectivas para este caso concreto, pero es necesaria una mayor investigación. 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3 OBJETIVOS 6 METODOLOGÍA 7 Diseño del estudio 7 Valoración 7 Intervención fisioterápica 13 DESARROLLO 15 Evolución y seguimiento 15 Discusión 18 CONCLUSIONES 21 BIBLIOGRAFÍA 23 ANEXO 1. Consentimiento informado 27 ANEXO 2. Escala visual analógica 28 ANEXO 3. Balance muscular manual 29 ANEXO 4. Test de Constant-Murley Modificado 30 ANEXO 5. Cuestionario DASHe 31 ANEXO 6. Técnicas de valoración 33 ANEXO 7. Técnicas para el alivio de los síntomas 39 ANEXO 8. Técnicas para mejorar la artrocinemática 43 ANEXO 9. Progresión de ejercicios y entrenamiento 46 ANEXO 10. Técnicas de autotratamiento 52 3 INTRODUCCIÓN Las enfermedades del hombro y especialmente el síndrome denominado hombro doloroso son causa frecuente de atención en la consulta médica. Con una alta prevalencia, es el tercer motivo por el que los pacientes acuden a las consultas de Atención Primaria(1). Identificar la causa de los problemas de hombro no es fácil, debido a su complejidad anatómica, a la similaridad clínica que poseen las afecciones de hombro y a la cantidad de patología que puede englobar(2,3,4,5). Las lesiones del tejido blando, pueden ir desde la bursitis subacromial, al desgarro parcial y total del tendón del manguito de los rotadores, tendinitis calcificante del manguito, y, tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps(6,7). La causa más frecuente de dolor y disfunción del hombro la constituyen las alteraciones del manguito de los rotadores, con la impactación subacromial como mecanismo fisiopatológico asociado(4,7,8). La alteración más frecuente del manguito de los rotadores es la rotura del tendón de origen degenerativo, la cual se localiza mayoritariamente en la llamada “zona crítica” (tercio anterior de la cara inferior del acromion con el ligamento acromio-coracoideo), cerca de su inserción en el troquíter humeral(4,8,9). En esta zona predominan cambios histológicos, producidos por una disminución del número de vasos sanguíneos, tamaño y porcentaje de tendón vascularizado (10). La hipovascularización del tendón predispone a la aparición de cambios degenerativos que sumados al traumatismo repetido bajo el espacio subacromial, provoca la irritación que causa la inflamación de la bolsa subacromial, inflamación y degeneración en los tendones del manguito, y de prolongarse dicha situación sin tratamiento, podría evolucionar hacia la rotura parcial y total de los tendones (11,12). Los factores que originan el síndrome de impactación subacromial son el uso excesivo del miembro en cierto rango articular, cambios biomecánicos, alteraciones posturales y/o desequilibrios musculares que pueden perpetuar y agravar la situación (12,13,14,15). 4 El manguito rotador actúa como auténticos ligamentos activos con importante función biomecánica. Favorecen los deslizamientos de la cabeza del húmero, entre ellos el deslizamiento caudal, evitando el ascenso de la cabeza humeral (y el consiguiente traumatismo contra el acromion), proporcionando la máxima amplitud de movimiento, fundamentalmente en la abducción (14,15,16,17,18). El tratamiento quirúrgico de reparación del tendón se realiza mediante cirugía abierta o artroscopia. En una artroscopia, ante una rotura parcial del manguito rotador, el tratamiento difiere según el grosor de la misma. En roturas que afectan a menos del 50% de grosor del tendón, se recomienda realizar un desbridamiento de la lesión, mientras que en las que afecten a más del 50% se realizará una reparación de la lesión. En una revisión sistemática de la literatura no hay evidencia que demuestre diferencias respecto a los resultados de los tipos de artroscopia en las roturas de espesor parcial, ya que ambas presentan buenos resultados. Si hubiera una bursa subacromial hipertrófica, se realiza una bursectomía. Igualmente, si nos encontramos con un acromion tipo II o III, se realiza una acromioplastia(19). En España las cifras de prevalencia de roturas son de 78 casos por 1.000 habitantes, y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre 70-200 casos por 1.000 adultos(1). La mayor causa de consulta es el dolor, en el 40-50% de los afectados(1), y el tratamiento asistencial del hombro doloroso supone una de las causas más frecuentes de demanda en atención primaria, ya que alrededor de un 40-50% de los sujetos presentan recidivas después de unos 6 meses y medio del tratamiento inicial(20). La presencia de esta patología es más frecuente en mujeres que en hombres y su frecuencia aumenta a la vez que lo hace la edad(20). 5 Cada vez son más las personas aquejadas de hombro doloroso y lesiones de impactación subacromial o patología del manguito rotador, las cuales repercuten en su vida diaria, por lo que el tratamiento quirúrgico y fisioterápico es cada vez más importante. La justificación de este estudio es mostrar la importancia de estas patologías, cuya prevalencia crece considerablemente y cuya rehabilitación es lenta; repercutiendo así en la vida personal y laboral del paciente, lo que conlleva un importante consumo de recursos asistenciales y socioeconómicos. Todo ello destaca la necesidad de seguir estudiando estas lesiones y su tratamiento, ya que la mejora y la rapidez en la rehabilitación radica en las investigaciones fisioterápicas. 6 OBJETIVOS En este caso, el objetivo principal durante el periodo de tratamiento es restituir un movimiento funcional del hombro afectado asintomático que mejore la función en las actividades de la vida diaria del paciente. Para llegar a nuestro objetivo principal, establecemos unos objetivos secundarios a corto, medio y largo plazo (Tabla 1): Tabla 1. • Aliviar los síntomas. • Disminuir el tono de la musculatura hipertónica. • Corregir la postura de la cabeza humeral. • Corregir la artrocinemática alterada. • Aumentar la capacidad de reclutamiento de la musculatura estabilizadora. • Entrenar la musculatura global con un patrón adecuado. A corto plazo • Aumentar el rango de movimiento (RDM) dentro una correcta biomecánica articular. • Adquirir control motor en todo el RDM. • Adquirir equilibro muscular entre la musculatura estabilizadora y global. A medio plazo • Implicar activamente al paciente en su problema de salud para el mantenimiento y mejora del movimiento funcional asintomático. • Fomentar la autonomía y la realización de las actividades de la vida diaria y de ocio. A largo plazo 7 METODOLOGÍA Diseño del Estudio Aplicado Se trata de un estudio intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB. Primero se realiza la valoración de la paciente y se escogen las variables dependientes (A) que actúan como objeto de estudio. Posteriormente, se le aplica un tratamiento (variable independiente) y se vuelven a valorar las variables dependientes (B) para comparar el efecto de la intervención fisioterápica. Se ha informado al paciente sobre las bases de este estudio y el tratamiento que se va a aplicar, y queda reflejado en el Anexo 1 el consentimiento informado. Valoración Varón de 63 años. Prejubilado. Ingresó con diagnóstico de rotura completa del supraespinoso derecho y síndrome subacromial. Fue intervenido el 21 de diciembre de 2012 y se le realizó acromioplastia, bursectomía, sección de los ligamentos córaco-acromiales y sutura del tendón del supraespinoso mediante cirugía artroscópica de hombro. Remitido al servicio de fisioterapia del Hospital Nuestra Señora de Gracia tras dos meses de la intervención (25 de febrero de 2013). En la anamnesis se recogió una descripción subjetiva del proceso, en la cual el paciente nos relata que el dolor comenzó hace 3 años con evolución creciente, llegándole a limitar mucho la funcionalidad del miembro superior derecho, por dolor y limitación de la amplitud del movimiento. Se le preguntó al paciente acerca de las expectativas que tiene de cara a la recuperación, las cuales incluyeron ausencia de dolor, aumento de la amplitud de movimiento y aumento de fuerza, sobre todo en los últimos grados de movimiento, deseando poder volver a la práctica ocio-deportiva que frecuenta. 8 En la inspección estática se halló una posición ascendida y anteriorizada de la cabeza humeral derecha con protracción de la escápula acompañada de una báscula externa de la cintura escapular (figura 1). En la inspección dinámica se observó dificultad a la hora de realizar el movimiento de elevación en el plano de la escápula, con una disminución del RDM y movimiento prematuro de elevación de la cintura escapular y excesivo de la escápula hacia báscula externa, con la aparición de síntomas grado 7 según la Escala Visual Analógica (EVA) (21,22) (Anexo 2) al llegar a los 80º. El RDM activo y pasivo del complejo articular del hombro, medido mediante goniometría(23), es hipomóvil en el lado afecto en la comparación bilateral excepto en la aducción. En el lado afecto el RDM activo es menor que el pasivo salvo en la aducción y en la aducción horizontal (Tabla 2). Se encontraron dolorosos los movimientos activos y pasivos de flexión, abducción, rotación externa e interna. (Tabla 3) Figura 1 15 Con el fin de implicar activamente al paciente en su problema de salud y como método de educación, durante todo el periodo de fisioterapia, se le instruyó acerca de técnicas de autotratamiento para continuar con el efecto de la terapia del gimnasio en su día a día, progresando en dificultad conforme el paciente comprendía y avanzaba en su tratamiento. Se le pedía que nos mostrara al día siguiente si era capaz de reproducirla correctamente, si así era, se procedía a sumar otra técnica para el mantenimiento del efecto del tratamiento obtenido. Si no, se le volvía a instruir hasta que comprendía y realizaba adecuadamente la técnica. (Anexo 10) DESARROLLO Evolución y seguimiento A lo largo de la intervención fisioterápica se realizaron mediciones para conocer la evolución y eficacia del tratamiento aplicado, siendo esta la forma de variar las técnicas que se le realizaron al paciente para progresar en su intervención. Durante la primera semana de tratamiento, la intensidad de los síntomas disminuyó considerablemente (Tabla 7), permitiendo introducir técnicas destinadas a corregir la artrocinemática alterada conforme la musculatura hipertónica se relajaba durante las dos últimas sesiones de la semana. Tabla 7. Dolor al movimiento activo del hombro Dia 1 Dia 5 Dia 10 Dia 15 Dolor abducción 8 4 3 0 Dolor flexión 7 4 2 0 0 2 4 6 8 10 Intensidad del dolor (Medido mediante EVA) Dolor al movimiento activo 16 A la vez que aumentaba el RDM durante las últimas sesiones de la primera semana se pudo ampliar la capacidad de reclutamiento de la musculatura estabilizadora en amplitudes de movimiento mayores al inicio de la segunda semana. A lo largo de la segunda semana se iba evidenciando una notoria disminución de los síntomas y una mejora de la posición de la cabeza humeral y del RDM (Tabla 8), por lo que se decidió continuar con la misma línea de tratamiento, introduciendo ejercicios que implicaran el entrenamiento de la musculatura dentro del patrón correcto de movimiento. Tabla 8. Grados de movimiento activo y pasivo del hombro La última semana de tratamiento se centra en la recuperación del RDM y se enfocan las últimas sesiones al entrenamiento sensoriomotor de las actividades funcionales del paciente. A las tres semanas, se volvieron a valorar todos los objetivos planteados. Los síntomas se redujeron hasta llegar a desparecer a lo largo de todo RDM (Tabla 7) y mejoró la posición de la escápula y la cabeza humeral. Dia 1 Dia 5 Dia 10 Dia 15 Flexión activa 90 135 165 170 Abducción activa 60 100 145 155 Flexión pasiva 135 150 165 170 Abducción pasiva 75 105 145 155 40 60 80 100 120 140 160 180 Grados de Movimiento Movimiento activo y pasivo 17 En el movimiento fisiológico articular existió un aumento del juego articular de la articulación glenohumeral, así como un deslizamiento de la cabeza humeral en sentido caudal y dorsal que podría clasificarse como normal tipo 3 (Tabla 9), con sensación terminal firme; lo que permitió aumentar la movilidad activa y pasiva del miembro (Tabla 8) Tabla 9.Juego articular glenohumeral Tracción Deslizamiento caudal Deslizamiento dorsal Día 1 Disminuido ST firme+ Disminuido ST firme+ Disminuido ST firme++ Día 5 Normal ST firme+ Disminuido ST firme+ Disminuido ST firme+ Día 10 Normal ST firme Normal ST firme+ Disminuido ST firme+ Día 15 Normal ST firme Normal ST firme Normal ST firme+ A la palpación mejoró el tono de la musculatura hipertónica y la capacidad de reclutamiento de la musculatura estabilizadora, llegando adquirir un control motor y equilibrio muscular a lo largo de todo el RDM. Figura 2: Comparativa del movimiento de flexión 18 Se volvió a valorar la capacidad funcional del paciente mediante las tres actividades que le resultaban más difíciles, encontrando grandes mejorías cuyos datos pueden observarse en la tabla 10. Además, se le volvió a pasar el test de Constant-Murley que aumentó hasta llegar a 66/75. También se valoró el estado biopsicosocial mediante el DASHe que reflejó mejoría en todos los aspectos, especialmente en el funcional y en limitaciones con actividades ociodeportivas, las que señalaba el paciente como meta entre sus objetivos. Tabla 10 Escala de actividades funcionales Actividad Día 1 Día 5 Día 10 Día 15 Peinarse 6 8 10 10 Alcanzar vaso 0 3 7 9 Gesto deportivo 3 5 7 8 Total 9 16 24 27 Sería conveniente realizar un seguimiento del paciente para observar si los resultados obtenidos se mantienen en el tiempo y para comprobar si los ejercicios prescritos para realizar en el domicilio tienen un efecto positivo. Discusión En la revisión bibliográfica se han encontrado protocolos y revisiones sistemáticas de rehabilitación publicados en textos de fisioterapia. El hecho de que haya tantos textos publicados es testimonio de que no existe un tratamiento único; por lo que, para la consecución de resultados satisfactorios, se aplicó un programa adaptado a las necesidades específicas del paciente. 19 Los protocolos de rehabilitación posterior a una sutura del supraespinoso comienzan el tratamiento fisioterápico en cuanto termina el periodo de inmovilización(44,46,47). En este caso, el paciente acude a fisioterapia dos meses después de ser intervenido, seis semanas después de terminar el periodo de inmovilización; por lo que el tratamiento elegido en este caso clínico se ha enfocado más a los hallazgos obtenidos a través de la exploración física; teniendo siempre en cuenta la intervención que se le realizó y valorando específicamente el tipo de tratamiento aplicado en cada fase con el estado del tendón. Diversos artículos muestran eficaz la tracción y la movilización articular para el alivio del dolor. Vermeulen(48) habla de los efectos neurofisiológicos de la movilización como la estimulación de mecanorreceptores periféricos y mecanismos de inhibición del dolor. Estébanez(33) evaluó la eficacia de la tracción a distintos grados de movimiento y encontró alivio de los síntomas a corto plazo dentro los Grados I y II y a largo plazo en Grado III; y McClatchie(34) evaluó y mostró eficaz la movilización cervical asintomática en disfunciones del hombro. La musculatura puede actuar como causante directo del dolor o perpetuando un problema articular y dificultando la resolución si este se pasa por alto(12,49). La presencia de dolor en la musculatura escapular favorece la posición alterada de la cabeza humeral y un patrón de activación muscular más irregular, el cual se busca normalizar con el tratamiento muscular(12). Se utilizan técnicas de masaje con movimiento articular de la musculatura hipertónica, ya que según autores como Evjenth(24) y Hopper(49), la musculatura se relaja más fácilmente si las técnicas de masaje se asocian al empleo de movimiento indoloro de sus articulaciones relacionadas(24,27,50), lo que a su vez reproduce el movimiento normal de la articulación. Para corregir la artrocinemática nos adherimos a los principios de la Terapia Manual Ortopédica descrita por Kaltenborn, que utiliza el movimiento translatorio ya que un eje anormal de movimiento puede generar fuerzas compresivas en el mismo lado al que se mueve y sobreestirar los tejidos del lado opuesto durante el movimiento rotatorio. 20 Además, el movimiento translatorio aumenta la cantidad y calidad de movimiento, y producen una disminución del dolor y reposicionamiento articular(24). El entrenamiento muscular se estableció de manera progresiva basada en la adquisición de la función por etapas como defienden estudios como el de Rubin y Kibler(38) y el de Klintberg(51), y empezando por un buen control escapulotorácico y una centralización glenohumeral(38,39,40), pilares de la estabilización activa, como muestran Sala(12) y Martin y Fish(52). El posterior entrenamiento sensoriomotor de fuerza y resistencia de la musculatura global se realiza en un RDM seguro y con una correcta estabilización activa(38,39,40). Khun(41) y Hayes(53) investigaron las diferencias entre los ejercicios realizados en el gimnasio de rehabilitación y si los pacientes podrían llevar a cabo su propia fisioterapia tras recibir instrucciones adecuadas y supervisión por parte del terapeuta, ya que implicar activamente al paciente en su proceso de recuperación mediante terapias autoaplicadas le ayuda a ser consciente de su propia patología y supone una mejora en el proceso de recuperación funcional. Limitaciones del estudio La principal limitación del estudio fue el número de pacientes con el que se realiza un diseño intrasujeto, ya que este tipo de estudios carecen de gran validez por no existir un grupo control pero sí pueden ser de gran ayuda en la práctica clínica y quizás se puedan observar aportaciones interesantes a ésta. 21 CONCLUSIONES 1. El plan de intervención diseñado para el tratamiento post-quirúrgico de sutura del tendón del supraespinoso parece ser efectivo en este caso concreto. 2. La elección del tratamiento debe plantearse en función del diagnóstico fisioterápico y de los objetivos terapéuticos planteados entre paciente y fisioterapeuta, y debe iniciarse tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan. 3. El tratamiento debe ser abordado desde un enfoque biopsicosocial, teniendo en cuenta al paciente en su globalidad, buscando la máxima funcionalidad posible atendiendo a las expectativas del paciente. 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Vicente-Herrero MT, Capdevila García L, López González AA, Ramírez Iñiguez de la Torre MV. El hombro y sus patologías en medicina del trabajo. SEMERGEN. 2009;35(4):197-202 2. Mitchell C, Adebajo A. Hay E et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. Clinical review BMJ 2005; 331: 1124- 1128. 3. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L et al. 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Indique el deporte o el instrumento que sea más importante para usted: Marque con un círculo el número que mejor describa su capacidad física durante la semana pasada. ¿Tuvo alguna dificultad… Ninguna Dificultad Dificultad Leve Dificultad Moderada Dificultad Severa Incapaz 1… para usar su técnica habitual al tocar el instrumento o practicar el deporte? 1 2 3 4 5 2… para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte a causa del dolor en el brazo, hombro o mano? 1 2 3 4 5 3… para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte tan bien como quisiera? 1 2 3 4 5 4… para tocar el instrumento o practicar el deporte durante el tiempo que suele dedicar habitualmente a hacerlo? 1 2 3 4 5 *El “Módulo Laboral (DASHe)” no se le pasó al paciente ya que es u. 32 Módulo de Deportes y Artes Plásticas (DASHe). Opcional: Las siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo, hombro o mano cuando toca un instrumento musical o practica deporte o en ambos casos. Si practica más de un deporte o toca más de un intrumento (o si practica un deporte y toca un instrumento), responda en relación con aquella actividad que sea más importante para usted. Si no practica deportes ni toca instumentos muscuales, no es necesario que rellene esta sección. Indique el deporte o el instrumento que sea más importante para usted: Marque con un círculo el número que mejor describa su capacidad física durante la semana pasada. ¿Tuvo alguna dificultad… Ninguna Dificultad Dificultad Leve Dificultad Moderada Dificultad Severa Incapaz 1… para usar su técnica habitual al tocar el instrumento o practicar el deporte? 1 2 3 4 5 2… para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte a causa del dolor en el brazo, hombro o mano? 1 2 3 4 5 3… para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte tan bien como quisiera? 1 2 3 4 5 4… para tocar el instrumento o practicar el deporte durante el tiempo que suele dedicar habitualmente a hacerlo? 1 2 3 4 5 *El “Módulo Laboral (DASHe)” no se le pasó al paciente ya que es un módulo opcional y el paciente del que trata el caso clínico está prejubilado. 33 ANEXO 6. TÉCNICAS DE VALORACIÓN Medición mediante goniometría (23)  Flexo-extensión: el eje del goniómetro se coloca en la cara lateral de la cabeza humeral, aproximadamente a la altura del acromion. La pala fija del goniómetro se coloca paralelo a la línea media lateral del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Se realiza el movimiento del hombro en pasivo y se mide el ángulo. Después, se valora en activo pidiéndole al paciente que realice una flexión y una extensión de hombro (recordar utilizar siempre el lenguaje adecuado para que nuestro paciente nos entienda perfectamente: “levante el brazo todo lo que pueda”, “ahora estire el brazo para atrás hasta donde llegue”).  Abducción-aducción vertical: el eje del goniómetro se coloca 1’3 cm. por debajo y por al lado de la apófisis coracoides, en el punto medial de la cara anterior o posterior de la articulación glenohumeral. La pala fija del goniómetro se coloca paralela al esternón y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero.  Abducción-aducción horizontal: el eje del goniómetro se coloca en la parte superior del acromion, la pala fija perpendicular al eje longitudinal del tronco y la pala móvil paralela al eje longitudinal del húmero.  Rotación externa / interna: para facilitar la medición, la realizaremos en decúbito supino. El eje del goniómetro se sitúa en el punto medio del olécranon, la pala fija en perpendicular al suelo de la camilla y la pala móvil paralela al eje longitudinal del cúbito, apuntando hacia la apófisis estiloides. La medición realizada con fijación escapular se realiza del mismo modo. La medición se para cuando el movimiento deje de ser glenohumeral y el paciente arrastra a la escápula. El movimiento se palpa con una toma acromioclavicular. 34 JUEGO ARTICULAR TRANSLATORIO GLENOHUMERAL(24) La cápsula y los ligamentos de cada articulación permiten que se produzcan movimientos pequeños de juego articular, y estos se utilizan para valorar la función articular.  Tracción: paciente sentado con su antebrazo descansando sobre nuestro antebrazo. El fisioterapeuta toma el hombro del paciente desde el lado posterior-superior; coloca el dedo palpador en el espacio articular glenohumeral (pulgar, desde posterior) y con el resto de dedos realiza una pinza acromioclavicular. La otra mano toma la parte proximal del húmero desde el lado medial, muy próximo al borde axilar (toma en hamaca; el antebrazo del paciente descansa sobre el antebrazo del terapeuta). Se aplica un movimiento de tracción siguiendo el plano del movimiento (plano ventrallateral). Primero se presiona el tejido blando hasta sentir sensación ósea.  Deslizamiento caudal: se cambia la toma de la pinza acromioclavicular y se lleva a la parte superior del húmero. Sin necesidad de fijación externa, moviendo las dos manos en bloque. Figura 4: Deslizamiento caudal glenohumeral Figura 3: Tracción glenohumeral 35  Deslizamiento dorsal: la toma de axila va ahora más ventral para realizar el empuje hacia dorsal. La otra mano realiza una fijación de la escápula del paciente. (Figura 5)  Deslizamiento ventral: ahora la fijación es anterior (sobre la apófisis coracoides) y con la otra mano se realiza el empuje hacia ventral. (Figura 6) JUEGO ARTICULAR TRANSLATORIO DORSAL(25) Paciente sentado sobre la camilla con los brazos cruzados alrededor del pecho y las manos sobre los hombros contrarios. El fisioterapeuta coloca su dedo palpatorio dorsalmente entre las dos apófisis espinosas del segmento a valorar, y usa la parte restante de la mano para estabilizar los segmentos caudales. Coloca el otro brazo alrededor de los brazos cruzados del paciente, elevando ligeramente los brazos del paciente del pecho. Con esta misma toma, el fisioterapeuta empuja y tira alternativamente de forma longitudinal en un sentido ventraldorsal a través de los brazos del paciente. (Figura 7) Figura 5 Figura 6 Figura 7 36 Clasificación de la movilidad articular según el Concepto Kaltenborn-Evjenth de Terapia Manual: Hipomovilidad 0= Sin movimiento (anquilosis) 1= Reducción significativa del movimiento 2= Reducción leve del movimiento Normal =3 (movimiento normal) Hipermovilidad 4= Aumento ligero del movimiento 5= Aumento significativo del movimiento 6= Inestabilidad completa Test resistidos isométricos(26) Los test resistidos isométricos examinan simultáneamente la integridad muscular y los elementos contráctiles dentro de una sinergia muscular. La valoración de la resistencia debe implicar una contracción isométrica del músculo mientras se mantiene la articulación cerca de su posición media. Todos los músculos que funcionan normalmente en una sinergia se contraen sin verse influidos significativamente por la posición articular, hecho comprobado mediante estudios electromiográficos. Valoración de la capacidad de elongación del supraespinoso derecho(26)  Paciente en decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho ligeramente abducido y extendido.  Fisioterapeuta de pie detrás del paciente. El antebrazo izquierdo (o una almohada firme y sin bordes) está colocada en la axila derecha del paciente. La mano derecha toma el brazo del paciente proximal al codo y lo estabiliza contra su cuerpo.  El fisioterapeuta aduce el brazo por detrás de la espalda mientras pivota sobre la axila. 37 Test funcionales específicos(27)  Test de Spurling. Se realiza una rotación e inclinación hacia un lado y se aplica carga axial de manera que se comprometa la salida de la raíz a nivel del agujero de conjunción, si el dolor aumenta o el paciente refiere alguna irradiación al hombro podemos suponer que el problema no está solo en el hombro.  Maniobra de Gerber. El sujeto coloca el dorso de la mano en la espalda, se le solicita que realice una rotación interna, a la que el explorador opone resistencia. Se considera positiva, cuando el paciente es incapaz de realizarla.  Maniobra de Yocum. Se coloca la mano del miembro afecto en el hombro contralateral, si la elevación del codo contra resistencia por encima de la altura de la nariz es dolorosa, la maniobra es positiva. Esta posición muestra el conflicto entre el tendón del músculo supraespinoso y el ligamento coraco-acromial.  Maniobra de Hawkins. Tiene el mismo significado que el anterior. El explorador soporta el brazo a 70º de flexión y el codo a 90º provocando una rotación interna del hombro. Se considera positiva si aparece dolor.  Maniobra de Patte. El paciente coloca el brazo a 90º de abducción y codo a 90º de flexión, el paciente hace rotación externa y el examinador ofrece resistencia (rotación externa contra resistencia). Se considera positivo cuando el tendón está roto y no transmite fuerza en rotación externa. Puede acompañarse de una atrofia de la fosa infraespinosa, lugar donde se aloja este músculo. 38  Maniobra de Jobe. El explorador se coloca delante del paciente, éste coloca el brazo a 90º de abducción, 30º de flexión, codo en extensión y rotación interna (pulgar hacia abajo). El paciente debe resistir a la fuerza de bajada ejercida por el examinador. Si aparece dolor el test se considera positivo. Si además es capaz de mantener el brazo en esa posición sospecharemos de una tendinitis del supraespinoso. Si por el contrario el brazo desciende sospecharemos una rotura del tendón supraespinoso. 39 ANEXO 7. TÉCNICAS APLICADAS PARA EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS  TRACCIÓN GRADO I-II DENTRO DE LA ZONA DE SLACK EN LA POSICIÓN DE REPOSO Paciente sentado con su antebrazo descansando sobre el antebrazo del fisioterapeuta. El fisioterapeuta toma el hombro del paciente desde el lado posterior-superior; coloca el dedo palpador en el espacio articular glenohumeral (pulgar, desde posterior) y con el resto de dedos realiza una pinza acromioclavicular. La otra mano toma la parte proximal del húmero desde el lado medial, muy próximo al borde axilar (toma en hamaca; el antebrazo del paciente descansa sobre el antebrazo del terapeuta). Se aplica un movimiento de tracción siguiendo el plano del movimiento (plano ventral-lateral). Primero se presiona el tejido blando hasta sentir sensación ósea. (Figura 3) Con esta técnica se busca relajar los músculos y mejorar las viscosidades del fluido articular, lo que permite aliviar los síntomas. Indirectamente influye en mejorar el movimiento articular y la posición de la cabeza humeral.  MOVILIZACIÓN ARTICULAR LATERAL DE LOS SEGMENTOS C5-C6 Y C6-C7(33,34) Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta coloca el lado radial de su dedo índice izquierdo palpando el movimiento en el arco izquierdo de la vértebra caudal del segmento (sin fijación), el lado radial de su dedo índice derecho sobre el arco derecho de la vértebra craneal evitando la presión sobre la apófisis transversa. Se aplica un movimiento lateral lineal hacia la izquierda sobre la vértebra. Figura 8: Movilización cervical lateral 40 Está técnica, además de mostrarse efectiva para reducir el dolor de hombro(33), también lo ha hecho para aumentar el RDM activo del hombro(33) y para reducir la debilidad de los rotadores externos de hombro(34).  MOVILIZACIÓN ARTICULAR HACIA LA EXTENSIÓN DE D4-D5 Y D5-D6 Paciente sentado con los brazos cruzados apoyados a la altura de su frente y apoyados sobre el muslo del fisioterapeuta. El fisioterapeuta con el movimiento de su cuerpo lleva a una extensión pasiva de la columna del paciente hasta el segmento a movilizar. Sobre la vértebra caudal del segmento realiza a su vez un empuje a ventral, centrando de manera más específica la extensión de ese segmento. En este caso los segmentos específicamente movilizados fueron D4- D5 y D5-D6. (Figura 9)  EJERCICIOS PENDULARES DE CODMAN Los ejercicios de Codman precisan de una contracción mínima de la musculatura del hombro, para realizar el movimiento pendular a favor de la gravedad, permitiendo la separación de la cabeza humeral del acromion. El paciente adopta tal postura que permite al brazo colgar libremente. (Figura 10) Figura 9 47  Deslizamiento posterior en posición de reposo: evitar rotación del tronco. Misma estrategia que para el deslizamiento anterior, primero estimulo en la escápula hacia ventral y luego desde la cara anterior del húmero, a posterior.  Estabilización en abducción y rotación externa: tracción + deslizamiento anterior o posterior en posición previa de rotación externa + abducción. Primero se realizan estímulos muy próximos a la articulación para después pasar a realizar estímulos de palanca más larga, en los que no solo activa la musculatura corta sino también la largo pero siempre asegurando que mantiene la contracción de la musculatura corta.  Estabilización en rotación interna: estímulos de tracción + deslizamiento anterior o posterior en posición previa de rotación interna. 2. Control escapulotorácico (activación y potenciación de trapecio inferior y serrato anterior)  Depresión de la cintura escapular: paciente en sedestación con el antebrazo apoyado sobre la camilla (codo en flexión de 90º). El paciente ejerce fuerza de manera isométrica contra la camilla generando una depresión de la cintura escapular.  Retracción de la cintura escapular: paciente en bipedestación a un lado de la camilla realiza contracción isométrica contra la camilla en un movimiento de retracción escapular y extensión del hombro. (Figura 16) Figura 15 Figura 16 48  Potenciación del serrato anterior: con el paciente en bipedestación con los brazos extendidos, manos y codos a la altura de los hombros, ejercer un empuje isométrico contra la pared. Cuando el paciente adquiere un mayor control escapulotorácico, se puede complicar este ejercicio con el paciente en cuadrupedia con brazos extendidos, manos y codos a la altura de los hombros y manteniendo esa posición (la pelvis descansa en una posición media). (Figura 17) Figura 17  Potenciación de aproximadores de las escápulas (Remo): paciente sentado o de pie, codos flexionados 90º y con abducción de hombro de 90º (por lo tanto solo se pudo realizar cuando se alcanzó dicho RDM). Paciente tira del elástico hacia atrás intentando juntar las escápulas y controla el movimiento de retorno del elástico en excéntrico (figura 18). Figura 18 49  Potenciación del trapecio inferior: paciente en bipedestación frente a la espaldera. Tira del elástico hacia la extensión de hombro manteniendo los codos extendidos y controlando el movimiento de retorno del elástico en excéntrico (figura 19). 3. Fortalecimiento muscular  Reeducación del patrón de movimiento “flexión-abducción”. o Paciente sentado lateralmente a la camilla, con el codo 90º en flexión y antebrazo-mano apoyados en la camilla sobre un material deslizante, pedirle al paciente que trabaje la flexoextensión y la abducción. Respetar la ley del no dolor, aumentando el esfuerzo progresivamente (figura 20). Figura 20 Figura 19 50 Fortalecimiento del manguito de los rotadores (rotación interna/externa) o En bipedestación limpiar la camilla en círculos de corta amplitud hacia dentro y fuera, a la vez que se ejerce una presión sobre la camilla para trabajar los rotadores del hombro por debajo del hombro. Una vez que el paciente adquiere mayor fortalecimiento, este ejercicio se puede realizar en posiciones más avanzadas contra una pared (figura 21). o Potenciación con elásticos: para aumentar la resistencia utilizar una banda elástica de mayor resistencia (otros colores), o ir acortando la distancia de ésta, para que resista más.  En decúbito prono: con control pasivo (apoyo en la parte ventral del hombro) de la posición humeral. Codo a 90º de flexión y el antebrazo hacia el suelo. Realizar activamente rotación externa del hombro (contracción concéntrica), mantener 5 segundos en rotación externa y al descender hacerlo de forma suave para trabajar excéntricamente el manguito rotador.  En decúbito supino con control activo de la posición humeral.  En sedestación/bipedestación: con descenso activo de la cabeza humeral (figura 22). Figura 21 Figura 22 51  Fortalecimiento correcto de los músculos globales Se trabajan los músculos globales dentro de la sinergia muscular de cada movimiento, a los ejercicios antes realizados de extensión del hombro, rotación interna y externa del hombro, se suman los ejercicios de flexión, abducción y aducción horizontal del hombro. Como último ejercicio se realizan movimientos combinados buscando gestos funcionales resistidos. Se emplean resistencias elásticas para trabajar la primera mitad del ejercicio en concéntrico y la otra mitad en excéntrico, manteniendo a lo largo de todo el rango una estabilización dinámica de la articulación. Para aumentar la resistencia se utiliza una banda elástica de mayor resistencia (otros colores), o ir acortando la distancia de ésta, para que resista más (figura 23). Figura 23 52 ANEXO 10 AUTOTRATAMIENTO PARA EL MANTENIMIENTO Y AUMENTO DE LA MOVILIDAD  Automovilización pasiva caudal o Para aumentar la abducción: paciente sentado al lado de una mesa, con apoyos se coloca en el rango submáximo. Se le explica bien dónde está el acromion para hacer la fuerza lateral al mismo y con un cinturón a esa altura que se lo ajuste de manera que pueda hacer fuerza con el pie para aplicar la tracción. Dosis y duración la misma que lo hemos aplicado nosotros (figura 24). Figura 24 o Para aumentar la flexión: mismo principio pero en el rango submáximo de flexión. Cuando más eficaz es aproximadamente a los 90º. Se le puede decir que con la mano controle la posición de la cincha y realice el empuje con el pie.  Automovilización activa con contracción isométrica de la musculatura aductora del hombro: provocan deslizamiento caudal de la cabeza humeral. Paciente realiza una fuerza contra el apoyo y que con la otra mano vaya a la escápula para tratar de fijarse. 53  Movimientos rotatorios activos en el rango en que tiene buena movilidad: el paciente puede realizarlos activamente o de manera autopasiva desde el miembro contralateral.  Automasaje funcional de: o Pectoral mayor: partiendo de rotación interna va a rotación externa y elevación realizando una ligera presión sobre el músculo al mismo tiempo. o Dorsal ancho: con flexión de cadera y rodilla (como si apoyara la parte distal de la pierna sobre el muslo de la contraria), va a la elevación realizando una ligera presión sobre el músculo al mismo tiempo. o Redondo mayor: con escápula fija, va a la elevación realizando una ligera presión sobre el músculo al mismo tiempo. o Trapecio superior: le indicamos que fije la mano con la parte de debajo de la silla, y sobre la parte externa del vientre muscular que comprima. Para el estiramiento que incline el tronco en bloque.  Autoestiramientos o Trapecio superior o Redondo mayor o Dorsal ancho o Pectoral mayor  Ejercicios realizados en el gimnasio: todos los ejercicios realizados con bandas elásticas puede seguir reproduciéndolos en su domicilio (vistos en el Anexo 9)