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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO “TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO TRAS LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN DEPORTISTA DE ALTO NIVEL: A PROPÓSITO DE UN CASO” Autor/a: Jorge Gil Rillo Director/es: Dra. Gloria Lapieza Laínez Jorge Gil Rillo Página 2 Resumen……………………………………………………………………………………..…...……Pag. 3 1. Introducción……………………………………………………………………..…..….....Pag. 4-8 2. Objetivos…………………………………………..……………….………….……….…..……Pag. 8 3. Metodología…………..…………………….………………………………….….…….…Pag. 9-12 4. Desarrollo…………………………………………………………..………………….…..Pag.12-15 5. Conclusiones…………………………………………………………………………………...Pag. 15 6. Bibliografía…………………………………………………………………………………..….Pag. 16 Jorge Gil Rillo Página 3 RESUMEN Objetivo: Realizar un plan de intervención fisioterápico, para que el deportista alcance la recuperación funcional completa y la reanudación del deporte en los plazos más breves posibles. Material y métodos: Se trata de un estudio experimental AB intrasujeto longitudinal prospectivo. Varón de 32 años deportista de rugby de alto nivel, sufre caída y es diagnosticado de luxación acromioclavicular grado II (Rockwood). Tras 21 días de inmovilización presenta perdida de función. Se evalúan: grado de dolor (escala EVA), rango articular (goniometría) y balance muscular (Daniels). Se realizan 5 semanas de RHB aplicando electroterapia, terapia manual, mecanoterapia y técnicas novedosas como el TRX (entrenamiento en suspensión). Se evaluarán durante y al finalizar el tratamiento, para comprobar si el plan de intervención ha sido el correcto. Resultados: Trascurridos 56 días y tras 25 sesiones de RHB, el paciente puede volver a la reanudación deportiva. El balance articular y muscular es total, pero persiste dolor punzante, únicamente al realizar trabajo intenso o recibir impacto en hombro. Conclusiones: El avance en la recuperación está condicionado a una buena planificación del plan de intervención y una constante adaptación del tratamiento día a día. Herramientas como TENS y crioterapia, han sido útiles en el control del dolor, así como el TRX a tener en cuenta en RHB, al ser de gran ayuda en ganancia de fuerza y propiocepción. Serían convenientes más estudios de luxación AC grado II y en TRX aplicado a RHB, así poder hacer ensayos clínicos que ratifiquen los beneficios de este tratamiento. Jorge Gil Rillo Página 4 INTRODUCCIÓN Recuerdo de la anatomía funcional del hombro. Para Kapandji1 el hombro es la articulación más móvil de todas las de nuestro cuerpo. Posee tres grados de libertad permitiendo orientar el miembro en los tres planos del espacio, adquiriendo multitud de movimientos. Detallamos los más importantes y sus grados correspondientes (tabla 1). Tabla 1. FLEXIÓN 180º EXTENSIÓN 45-50º ABDUCCIÓN 180º ADUCCIÓN 35-40º ROTACIÓN INTERNA 90º-110º ROTACIÓN EXTERNA 80º El hombro a su vez, está subdividido en 5 articulaciones clasificadas en dos grupos: 1. Articulación escapulohumeral la más importante del grupo y subdeltoidea. 2. Escapulotoracica (art.fisiologica) la más importante de este subgrupo, mecánicamente unida a la esternocostoclavicular y acromioclavicular, y sin las cuales la escapula no podría deslizarse sobre la parrilla costal. La gran amplitud articular condiciona una pérdida de estabilidad. Multitud de estructuras estabilizadoras y dinámicas (capsuloligamentarias y músculos) colaboran en su función. Las inestabilidades son muy frecuentes en este complejo. La articulación acromioclavicular, elegida para este estudio, está situada en la porción externa de la clavícula. Jorge Gil Rillo Página 5 Esta artrodia articula la escapula con la clavícula, en su carilla escapular con el acromion, orientada hacia delante y hacia arriba y la carilla clavicular orientada hacia abajo, atrás y afuera. Para estabilizarla dos potentes ligamentos que parten de la apófisis coracoides hasta la clavícula: ligamento Conoide insertado en el tubérculo conoide que limita el movimiento cuando el ángulo entre clavícula y escapula se abre y el ligamento Trapezoide orientado oblicuamente hacia afuera y arriba en dirección a la tuberosidad coracoidea, limitando el movimiento cuando este ángulo se cierra. Todo esto hace que la clavícula este como “posada” sobre el acromion. Presenta una capsula reforzada por arriba por un potente ligamento Acromioclavicular y en un tercio de los casos existe un fibrocartílago interarticular que aumenta la congruencia de las superficies. Además existen otras estructuras como el ligamento Coracoclavicular interno y la capa aponeurótica del deltoides y trapecio desempeñando un papel importante en la coaptación, siendo ésta el único factor limitante de amplitud de la luxación acromioclavicular. Magnitud y frecuencia En la Universidad de Stanford USA.2 se realizó un estudio epidemiológico para averiguar la incidencia de lesión en jugadores universitarios de futbol americano. De 748 lesiones de la articulación AC, el 96.4% fueron lesiones leves, solo el 3.6% presentaban un grado grave. Las leves con 11.61 días de baja deportiva y el resto alcanzaban una cifra de 31.93 días, de éstas el 2.41% optaron someterse a cirugía reparadora. Otro estudio realizado en la academia militar americana (2005 al 2009)3 desveló que era una lesión muy común en poblaciones atléticas y que poco se sabía de su epidemiologia. Jorge Gil Rillo Página 6 Un estudio de cohorte longitudinal determinó que el 89% eran lesiones de grados bajos, siendo los varones y los deportes de contacto (rugby, lucha libre, hockey…) los de mayor grado de incidencia. Los resultados dieron un 18.4% de días de media de inactividad deportiva. Las lesiones de grado bajo de 10.4 días y 63.7 días las de grado alto, de éstas el 71% optaron por la reducción quirúrgica. Comprobamos que en ambos estudios la mayoría de los casos son de grado bajo con una media de poco más de 10 días de inactividad deportiva. Mecanismo de producción de la lesión El más habitual es el traumatismo directo sobre el hombro en adducción. Comunes en caídas de bicicleta (manillar sujeto), rugby (por balón entre las manos) o hockey (sujetando stick)4. Clasificación de las lesiones Para evitar confusión, explicaremos las diferencias entre esguince ligamentoso y la clasificación de las luxaciones acromioclaviculares. -Clasificación común: .Esguince benigno: Estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. A veces con presencia de sideración provisional de formaciones nerviosas. .Esguince mediano: Desgarro de fibras ligamentosas, con hemorragia local por lesiones vasculares. .Esguince grave. Desgarro capsular y ligamentoso, puede observarse edema y hematoma. Jorge Gil Rillo Página 7 -Clasificación luxación AC: a) Según Tossy. .Grado I distensión, Acromioclaviculares y Coracoclaviculares íntegros. .Grado II rotura de los dos grupos distendidos. .Grado III rotura completa de ambos. b) Según Rockwood donde hace 6 estadíos de la luxación5. Luxación acromio-clavicular (Rockwood). Clasificación GRADO I Esguince de ligamentos. GRADO II Rotura de ligamentos coraco-acromiales. Esguince de coracoclaviculares. GRADO III Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. Distancia coracoclavicular 25-100%. GRADO IV Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. Luxación posterior. GRADO V Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. Luxación superior>100%. GRADO VI Rotura de ligamentos acromio y coracolaviculares. Luxación anteriorinferior (subacromial o subcoracoidea). Jorge Gil Rillo Página 8 Tratamiento de elección en luxación AC El tratamiento para grados I-II será conservador: cabestrillo y limitación de actividades de contacto o carga. Para grados más graves (IV-V-VI) será la intervención quirúrgica y en grado III dependerá del cirujano si opta por un conservador o quirúrgico. Hay discusión y trabajos sobre este tema a favor y en contra6. En este estudio hemos optado por el conservador al tratarse de grado II. Justificación Las luxaciones acromioclaviculares son lesiones muy comunes en el deporte de riesgo, debido a los impactos y caídas con el hombro. En este caso elegí el rugby por sus numerosos estudios y gran incidencia en esta patología 2,3. Estos deportistas se ven obligados al “parón” deportivo durante semanas dependiendo del grado de lesión. Es por ello, lo que me empujó a realizar un protocolo de tratamiento y estudiar la forma de reducir el tiempo de inactividad para su pronta recuperación y vuelta a su vida deportiva. OBJETIVOS DEL TRABAJO OBJETIVO PRINCIPAL Recuperación funcional completa y la reanudación del deporte en los plazos más breves posibles. OBJETIVOS SECUNDARIOS Disminuir el dolor. Ganar la amplitud articular. Recuperar la fuerza muscular. Obtener una óptima funcionalidad del hombro con una buena reprogramación neuromuscular. Jorge Gil Rillo Página 9 METODOLOGIA DISEÑO Y METODO Se trata de un estudio experimental AB intrasujeto longitudinal prospectivo; como es un caso clínico la muestra es 1. Evaluaremos el dolor y balance articular y muscular. Para ello utilizaremos: escalas de dolor, tratamiento fisioterápico: termoterapia, crioterapia, electroterapia, mecanoterapia, vendaje funcional y TRX (entrenamiento con suspensión). DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO Varón, 32 años jugador de rugby semiprofesional, en liga choca contra un jugador y sale despedido llevando el balón protegido y sujeto en un brazo, cayendo sobre su hombro derecho contra el suelo. Tras acudir a servicio de urgencias y hacer exploración y radiografía, es diagnosticado de luxación acromioclavicular de grado II. Se pauta tratamiento conservador: cabestrillo durante 3 semanas y aines con crioterapia. No se pauta movilización de ningún tipo. DIAGNOSTICO Y EXPLORACION FISIOTERAPICA Tras inmovilización de 21 días el paciente acude a consulta fisioterápica. .Inspección visual se aprecia equimosis en cara anterior de hombro y protusión en la articulación. .Inestabilidad. Palpamos la articulación para valorar inestabilidad “ cajón” y signo de “tecla de piano”. Se aprecia cierta inestabilidad al comparar con lado sano. Jorge Gil Rillo Página 16 BIBLIOGRAFIA 1. Kapandji AI. Fisiología articular. Vol.1. 5 ª ed.. Madrid: Panámerican; 2001. 2. Dragoo JL, Braun HJ. Acromioclavicular joint injuries in National Collegiate Athletic Association football. Am J Sports Med. 2012 Sep; 40(9): 2066-71. 3. Pallis M, Cameron KL, Svoboda SJ, Owens BD. Epidemiology of acromioclavicular joint injury in young athletes. Am J Sports Med. 2012 Sep; 40(9): 2072-7. 4. Frontera WR, Mecanismo de Lesión acromioclavicular en deportes. MDC tratamiento médico y rehabilitación. 2008; 26: 344. 5. Rockwood CA, Williams GR, Young CD. Lesión de la articulación acromioclavicular. Fracturas en el adulto. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishsers; 2001; 1210-44. 6. Schlegel Theodore F, Burks Robert T, Marcus Robin L, Dunn Harold K. A Prospective Evaluation of Untreated Acute Grade III Acromioclavicular Separations. AJSM. 2001 Jun; 29(6). 7. Royer A, Cecconello R. 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