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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 Trabajo Fin de Grado Plan de intervención en fisioterapia en una rotura de ligamento cruzado anterior y desgarro del menisco interno. Autor: Pablo Rubio Regodón Agradecimientos Al profesor Enrique Bardina por su labor como tutor de este trabajo de fin de grado, por sus consejos y sus indicaciones. Quiero expresar también mi más sincero agradecimiento a D. Luis Fernández Sola, tutor de prácticas y cotutor de este trabajo, por su ayuda e implicación en el mismo. A Jesús, sujeto del estudio realizado, por su paciencia y colaboración a lo largo de todo el proceso. ÍNDICE: 1. Introducción Páginas 4 - 7 2. Objetivos Página 8 3. Metodología 3.1 Diseño del estudio Página 9 3.2 Historia clínica Páginas 9 y 10 3.3 Valoración Páginas 10 y 11 3.4 Tratamiento Páginas 11 - 18 4. Desarrollo 4.1 Evolución y seguimiento Páginas 19 - 22 4.2 Discusión Páginas 23 y 24 4.3 Limitaciones del estudio Página 24 5. Conclusiones Página 25 6. Bibliografía Páginas 26-29 7. Anexos Páginas 30 - 42 Resumen Introducción: el ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular con una disposición antero-posterior. La lesión de LCA tiene una alta prevalencia en la población y puede provocar episodios de inestabilidad e incapacidad importantes. No es usual encontrarse una lesión del LCA aislada, sino con lesiones asociadas (meniscos, ligamentos laterales, fracturas condrales…). En la actualidad suele tratarse mediante cirugía, la técnica más utilizada es la artroscopia. En la rehabilitación tras la cirugía es clave reducir el edema y el dolor, la movilidad precoz, el fortalecimiento muscular, y la mejora del control neuromuscular. Objetivo: diseñar un plan de intervención en fisioterapia para devolver la funcionalidad a la rodilla de un paciente intervenido quirúrgicamente de LCA y menisco interno. Metodología: caso clínico intrasujeto n=1 que sigue el modelo de diseño A/B longitudinal, prospectivo. El plan de intervención está diseñado para tratar los problemas acontecidos tras la cirugía (el dolor, la inflamación, la atrofia…), así como para devolver la funcionalidad y la movilidad de la rodilla. Desarrollo: los resultados obtenidos son favorables, se observa una disminución del dolor, un aumento del rango articular, un aumento de la fuerza muscular y un mejor control propioceptivo. Conclusión: se puede afirmar que tras el tratamiento realizado se consigue devolver la funcionalidad de la rodilla y la readaptación a la vida laboral del paciente. 4 1- Introducción El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular con una disposición antero-posterior. Se origina en el cóndilo femoral externo y se inserta en la espina inter-tibial medial. Su función principal es limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur, pero contribuye, además, a la estabilización en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensión (1). Figura I: Anatomía LCA y rodilla Por su orientación espiral las fibras que se derivan de la porción más posterior y proximal del cóndilo femoral lateral, se insertan en la parte más anterior y medial de la tibia, conforman lo que se denomina banda anteromedial. Las fibras que surgen de la porción más anterior y superior del origen femoral y llegan a la parte más posterolateral de la inserción tibial, dan lugar a la banda posterolateral. Esta orientación permite que el LCA esté tenso en todo el arco de movimiento (2). La lesión de LCA tiene una alta prevalencia en la población y puede provocar episodios de inestabilidad e incapacidad importantes, tanto en la práctica deportiva como en las actividades de la vida diaria. Por ello, en personas activas se opta por la reconstrucción del ligamento (3,4,5). Las lesiones del LCA representan el 50% de las patologías ligamentosas de la rodilla y en la práctica deportiva aumenta hasta el 75% (6). No es usual encontrarse una lesión del LCA aislada, sino con lesiones asociadas (3). Las lesiones concomitantes más frecuentes del LCA son las lesiones meniscales, la lesión del ligamento colateral medial y las fracturas 5 condrales (9). Las lesiones meniscales, tienen una incidencia del 45-81% de los casos (7), los meniscos quedan atrapados entre los cóndilos y las glenas, y pueden ser aplastados (principalmente el menisco interno, ya que es el menos móvil) (8). El resultado de la combinación lesional de LLI, menisco interno y LCA, con derrame intraarticular se denomina triada de O'donoghue y da como resultado la inestabilidad ántero-medial de la rodilla (4,5). Figura II: Triada O´donogheu El pico de edad de esta lesión se sitúa entre los 15 y 30 años (10). En cuanto a la incidencia según el sexo, es mayor en mujeres que en hombres, algunos estudios nos hablan de una incidencia de 3:1 respecto a los hombres (3). En cuanto a los deportistas, se estima que las mujeres tienen entre 4 y 6 veces más de probabilidades de sufrir una rotura del LCA (11), debido principalmente a la laxitud ligamentosa y a la predisposición en valgo de la anatomía femenina (12). En cuanto a los mecanismos de lesión, los más frecuentes son: A. Impacto sobre la cara lateral de la rodilla o la cara medial del antepié, cuando el pie está sometido a carga y la rodilla está en semiflexión (3,5). B. Impacto sobre la cara medial de la rodilla o la cara lateral del antepié, cuando la articulación está en semiflexión y el pie bajo carga (3). C. Hiperextensión con valgo y rotación interna de la rodilla (13). D. Mecanismo de rotación sin contacto corporal. La rotación interna forzada con el pie fijo en el suelo es el mecanismo más común de lesión del LCA, y puede provocar lesiones asociadas de LLI y menisco interno (3). 6 E. Mecanismo de desaceleración: una deceleración súbita causada por una parada rápida (3). Según Forriol et al (14), es uno de los mecanismos más frecuente. Figura III: Mecanismo lesional A. Impacto sobre cara lateral. Los factores potenciales de riesgo para las lesiones del LCA se pueden clasificar en intrínsecos y extrínsecos: entre los primeros están la mala alineación de la extremidad, laxitud anteroposterior de la rodilla y pronación de la articulación subastragalina. Los segundos incluyen: la interacción del zapato con el terreno, la superficie de juego y las estrategias alteradas del control neuromuscular (15). El factor más importante en el momento de la operación no es el tiempo transcurrido desde la lesión, sino la situación de la rodilla, siendo preciso que haya desaparecido el edema, el dolor sea mínimo y se haya recuperado el arco de movilidad completo (3,5). Se ha avanzado mucho en las reconstrucciones del LCA, en la década de 1980, las técnicas de artroscopia permitieron realizar reconstrucciones intraarticulares y eliminaron la necesidad de llevar a cabo artrotomías extensas; posibilitaron la aplicación de protocolos de rehabilitación “acelerados” introduciendo el término de movilidad precoz. En la década de 1990 se produce una evolución del concepto de rehabilitación acelerada, en un intento de conseguir que los deportistas volviesen a la práctica deportiva lo antes posible (17). 7 En la actualidad la técnica de cirugía más utilizada es la artroscopia; mientras que los dos tipos de injertos más utilizados son: del tendón rotuliano (HTH) y el semitendinoso junto con el recto interno (ST-RI) (14,5,4). Figura IV: Artroscopia En el caso del menisco interno, actualmente es la meniscectomía parcial por artroscopia la intervención más habitual, consiste en quitar la parte rota, siempre dejando un borde regularizado y estable. En algunas roturas recientes, en gente joven y que afectan a la parte periférica del menisco, se puede suturar para evitar una extirpación prácticamente total del mismo (18). Los principios de tratamiento fisioterápico en las lesiones agudas del LCA son reducir al mínimo posible el edema y el dolor, restablecer el arco de movimiento, recuperar el control y la resistencia musculares y proteger la rodilla de una nueva lesión. Se debe iniciar precozmente la recuperación del arco de movimiento, procurando no aumentar el dolor y el edema (2). Este trabajo se ha realizado, dada la alta prevalencia que tiene en la sociedad esta patología, así como el rango de edad al que suele afectar, una población joven, activa y que necesita una buena rehabilitación para no mermar su calidad de vida y su funcionalidad. 8 2- Objetivos Objetivo Principal: realizar un plan de intervención en fisioterapia con el objetivo de devolver la funcionalidad de la rodilla en un paciente con rotura del LCA, desgarro del menisco interno, y esguince moderado del LLI. Objetivos a corto plazo: disminuir el edema y el dolor, evitar la atrofia muscular, aumentar rango articular. Objetivos a medio plazo: aumentar balance articular y muscular, reeducación propioceptiva y del patrón de la marcha. Objetivos a largo plazo: equiparar la movilidad y fuerza con el miembro inferior sano. Conseguir una buena funcionalidad y estabilidad mediante la propiocepción. 15 ver un avance importante en cuanto a la sintomatología: la inflamación había desaparecido completamente y el paciente apenas refería dolor, el tono muscular y la fuerza habían aumentado considerablemente. Sin embargo, en el balance articular se observa una ganancia relevante pero no suficiente en relación al tiempo de tratamiento. El aumento del rango articular en flexión era lento pero constante, la ganancia de extensión era casi inexistente (Resultados. Tabla 1 y 2). Genu Flexum Llegados a este punto se tuvo que replantear el tratamiento y buscar soluciones para este problema, tras volver realizar una inspección detallada de la rodilla y de los músculos que intervienen en su movimiento, se pudo observar mucha tensión en los músculos isquiotibiales, el tensor de la fascia lata y recto anterior. Todos ellos contracturados, con adherencias fasciales, y acortados a pesar de los estiramientos realizados tras finalizar cada sesión de fisioterapia. Se encontró un punto gatillo en el músculo poplíteo que parecía ser responsable de gran parte de los problemas para ganar extensión que tiene el paciente. Por lo tanto, al observar que la limitación llegados a este punto tiene un importante componente de reactividad, se incidió más en el tratamiento de ésta, sin abandonar el trabajo analítico articular. El trabajo de la fuerza es ya submáximo, se está a casi tres meses de la operación y no hay respuesta dolorosa ni inflamatoria. Se puede empezar a realizar ejercicios en cadena cinética abierta libremente, pues ya no hay riesgo sobre la plastia (17,21). 16 Tercera fase de tratamiento (11º, 12º, 13º y 14º semana): - Tratamiento para ganar rango articular: - Deslizamiento dorsal de la articulación femorotibial para tratar la flexión limitada. - Deslizamiento ventral de la articulación femorotibial para tratar la extensión limitada. - Deslizamiento de la rótula a caudal tanto en posición de reposo como en posición ajustada (Grado III). - Deslizamiento de rótula hacia medial y lateral. - Postisométricos para ganar flexión favoreciendo la relajación muscular del paciente.. - Fibrolisis instrumental miofascial en rótula. - Tratamiento de partes blandas: - Compresión isquémica en puntos gatillo (poplíteo). - Masoterapia descontracturante. - Técnicas miofasciales. - Despegamiento de tabiques intermusculares. - Masaje funcional en músculos isquiotibiales. - Estiramientos analíticos. - RPG (postura de bailarina). - Tratamiento para aumentar balance muscular: - Calentamiento: Bicicleta estática (15´) y autoestiramientos suaves de miembro inferior (Anexo III). - Parte Principal: - Banco de cuádriceps isodinámico - Banco de Colson de isquiotibiales en sedestación - Tríceps Sural: Ponerse de puntillas, se realiza en la espaldera pero sin punto de apoyo en manos. Se sube utilizando las dos piernas, y se baja controlando la bajada únicamente con el miembro inferior afecto (trabajo excéntrico). - Prensa horizontal de cuádriceps - Trabajo de aductores, haciendo tijeras con peso a nivel del tobillo. * Se trabaja a un 60/80% de intensidad, se realizan 3 series de cada ejercicio, de 10 repeticiones, con 1,5 minutos de descanso entre series. - Vuelta a la calma: Bici estática (15`) y estiramientos pasivos post-isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, aductores, y tríceps sural. - Tratamiento propioceptivo: Se mantienen los ejercicios incluidos en la fase anterior. Añadimos algunos ejercicios: - Paciente en apoyo monopodal sobre el miembro inferior afecto, cuando controle bien la situación se le pide que cierre los ojos, de este modo eliminaremos el componente visual y se añade dificultad al ejercicio (vigilar al paciente). - Paciente en apoyo monopodal sobre el miembro inferior 17 lesionado, se le pide realizar otra actividad con los miembro superiores para producirle desequilibrios. - Paciente sentado en una pelota de reeducación, apoyando únicamente el miembro inferior lesionado, el terapeuta solicita al paciente otra actividad con los miembros superiores como lanzar un balón o también puede realizar pequeños desequilibrios sobre el paciente para que este los contrarreste. Tras esta tercera etapa de tratamiento, el paciente responde favorablemente al tratamiento de partes blandas y se consigue reducir el flexum de rodilla (Resultados. Tabla 1 y 2). Dada la reactividad muscular del paciente y los buenos resultados logrados se decide mantener el trabajo sobre partes blandas. Se continúa priorizando la ganancia de rango articular, pero intensificando el trabajo de aumento de balance muscular y de control neuromuscular. Cuarta fase de tratamiento (15º, 16º, 17º y 18º semana): - Tratamiento para ganar rango articular: - Deslizamiento dorsal de la articulación femorotibial para tratar la flexión limitada. - Deslizamiento ventral de la articulación femorotibial para tratar la extensión limitada. - Deslizamientos de la articulación femoro-rotuliana. - Tratamiento de partes blandas: - Compresión isquémica de puntos gatillo. - Masoterapia descontracturante. - Masaje funcional en músculos isquiotibiales. - Despegamiento de tabiques intermusculares mediante fibrolisis instrumental miofascial. - Estiramientos analíticos post-isométrico. - Tratamiento para ganar balance muscular: - Calentamiento: Bicicleta estática (15`) y autoestiramientos suaves de miembro inferior (Anexo III). - Parte principal: - Banco de cuádriceps isodinámico. - Banco de Colson de isquiotibiales en sedestación. - Sentadillas hasta 90º de flexión de rodilla. - Tríceps sural: Ponerse de puntillas, se realiza en la espaldera pero sin punto de apoyo en manos. Se sube utilizando las dos piernas, y se baja controlando la bajada únicamente con el miembro inferior afecto. - Prensa horizontal cuádriceps - Aductores: Se harán tijeras con peso a nivel del tobillo. 18 * Se trabaja a un 80/90% de intensidad, se realizan 4 series de cada ejercicio de 10 repeticiones con 1 minuto de descanso entre series. - Vuelta a la calma: Bici estática (15`) y estiramientos pasivos post-isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, aductores, y tríceps sural. - Tratamiento para aumentar el control neuromuscular: Se mantienen los ejercicios introducidos en la fase anterior y se añaden algunos sobre superficies inestables en apoyo monopodal: - Plato de freeman en apoyo monopodal (miembro afecto). - Tabla de equilibrio con barra fija permitiendo movimientos laterales, en apoyo monopodal. - Tabla de equilibrio con barra fija permiento movimientos frontales, en apoyo monopodal. - Tabla de equilibrio sobre pelota que permite movimientos en todas las direcciones, en apoyo bipodal. * Mientras se realizan estas tablas de equilibrio, se puede complicar más solicitando al paciente que realice pases con las manos con un balón. - Realizar sentadillas, apoyando la espalda sobre la una pelota de reeducación que a la vez estará apoyada sobre una pared (en apoyo monopodal). - Paciente en apoyo monopodal sobre un bosu, mientras se le solicita que realice un ejercicio con un thera and, el cual agarra el terapeuta como punto fijo. Al terminar esta fase, el paciente ha conseguido una recuperación funcional completa, por lo que se comienza el proceso de vuelta a la vida cotidiana de manera progresiva. 19 4- Desarrollo 4.1 - Evolución y Seguimiento: Durante aproximadamente 4 meses de tratamiento fisioterápico, se obtienen resultados y cambios relevantes en el paciente. El paciente llega a la primera sesión de fisioterapia 1 mes más tarde de la operación, con unas limitaciones articulares importantes, con mucho dolor e inflamación y con un problema circulatorio en la pierna operada. Esta demora en el comienzo de la rehabilitación y las condiciones en las que llega el paciente unido a las limitaciones ya existentes antes de la operación, han condicionado y retrasado en gran medida las ganancias de amplitud articular. Destacar la ganancia de amplitud articular de la 3ª a la 4ª medición y de la 4ª a la 5ª medición, es decir a partir de la 11ª semana tras la cirugía (Tablas 1 y 2). Balance articular en flexión Inicial (4ª sem.) 2ª Sem. (6ª sem) 6ª Sem. (10ª sem.) 10 Sem. (14ª sem.) 14ª Sem. (18ª sem) MMII Afecto Activo 80º 88º 95º 110º 128º Pasivo 87º 95º 103º 125º 140º MMII Sano Activo 145º 144º 145º 145º 142º Pasivo 150º 150º 150º 150º 150º Tabla 1. Medición balance articular de flexión de rodilla, activo y pasivo en miembros inferiores. 20 Balance articular en extensión Inicial (4ª sem.) 2ª Sem. (6ª sem) 6ª Sem. (10ª sem.) 10 Sem. (14ª sem.) 14ª Sem. (18ª sem) MMII Afecto Activo -25º -21º -16º -8º -3º Pasivo -22º -19º -13º -5º -2º MMII Sano Activo +2º +1º +2º +2º +2º Pasivo No procede No procede No procede No procede No procede Tabla 2. Medición balance articular en extensión de rodilla, activo y pasivo en miembros inferiores. El dolor del paciente se midió mediante la Escala Visual Analógica (29) (Anexo IV), en la primera sesión el paciente refiere bastante dolor, y es en las primeras semanas cuando más disminuye (Tabla 3). A pesar de ser una escala bastante subjetiva, nos puede dar una idea a modo general del dolor que tiene el paciente a lo largo del día, así como al realizar sus actividades cotidianas y como este dolor disminuye a lo largo del tratamiento. 0 2 4 6 8 10 Inicial (4º Sem) 6º Sem 10º Sem 14º Sem 18º Sem Datos Escala Visual Analógica Tabla 3. Medición según la escala visual analógica del dolor a lo largo del tratamiento. Al comparar la circometría (27) (Anexo V) realizada en la valoración inicial, con la realizada al finalizar el tratamiento podemos observar un aumento de los 3 diámetros medidos en el muslo del paciente, esta ganancia se produce principalmente en la segunda mitad del tratamiento que es ahí cuando ponemos más énfasis en el aumento del balance muscular (Tabla 4). 21 40 42 44 46 48 50 52 54 56 Inicial (4º sem) 10º Semana Final (18º sem) 5 cm encima de la rótula 10 cm encima de la rótula Tabla 4. Progresión centimétrica en el perímetro del cuádriceps en carga, a lo largo del tratamiento. El volumen del muslo, no está directamente relacionado con la fuerza muscular por lo que la circometría no es determinante. Por ello, hemos utilizado la escala Daniel´s (24) (Anexo II) para medir la fuerza muscular a lo largo del tratamiento y observar el aumento de la misma (Tabla 5). También hemos utilizado el test de salto en apoyo monopodal (26) (Anexo VI) (Tablas 6). Balance muscular 1ª Medición 2ª Medición 3ª Medición Flexores rodilla 4 4+ 5 Extensores rodilla 3+ 4 5 Tabla 5. Medición del balance muscular a través de la escala Daniel´s Test Salto Horizontal en Apoyo Monopodal 1ª Medición (Inicial) 2ª Medición (10º Semana) 3ª Medición (Final, 18º Semana) Distancia (centímetros) No procede, incapacidad del paciente 110 145 Tabla 6: Medicción del test de salto en apoyo monopodal. A través del test de equilibrio en apoyo monopodal (26) (Anexo VII), se valora la propiocepción y el control neuromuscular del paciente a lo largo de nuestro tratamiento (Tabla 6). 22 1ª Medición (Inicial) 2ª Medición (10º sem. post. cirugía) 3ª Medición (Final) Ojos MI Afecto Incapacidad para realizarlo 30 seg 30 seg Test de Abiertos MI Sano 30 seg 30 seg 30 seg Equilibrio Ojos MI Afecto Incapacidad para realizarlo 16 seg 30 seg Cerrados MI Sano 30 seg 30 seg 30 seg Tabla 6. Test de equilibrio con y sin componente visual Con la escala de Lawton y Brody (Anexo VIII) para las actividades instrumentales de la vida diaria, pudimos observar la dependencia del paciente para distintas actividades cotidianas a lo largo del tratamiento, el 0 indica dependencia máxima y el 8 independencia total (Tabla 7). 0 5 10 Inicial (4º sem) 10º Semana Final (18º semana) Puntuación test Lawton y Brody (AVD) Tabla 7: Progresión en la dependencia del paciente a lo largo del tratamiento. Para terminar, se acompañan los resultados con un formulario del “Internacional Knee Documentation Committee” sobre la valoración subjetiva de la rodilla (Anexo IX). Este test se le pasó al paciente el primer día de rehabilitación y el último, la diferencia es importante, sobre una escala de 100, el paciente pasa de una puntuación de 5 a una de 62. 23 4.2 - Discusión: El principal objetivo es restaurar la función de la rodilla a niveles lo más similares posibles a antes de la lesión, así como promover la readaptación del paciente a su puesto laboral. Para ello se realizó un plan de intervención fisioterapéutico con distintas valoraciones a lo largo del proceso de rehabilitación. En la primera fase inmediatamente posterior a la cirugía, se trabajó el tratamiento sintomatológico, se coincide así con diversos autores (Beynnon et al. 2002; Cascio et al. 2004; Kvist. 2004) en la importancia del control del dolor y la inflamación. Dicho control promueve el control neuromuscular y la activación del cuádriceps, lo cual ayuda a mantener la extensión y facilita la deambulación (Majima et al. 2002). Se establecieron unas pautas de tratamiento que no incrementasen ni el dolor ni el edema (20), tal y como se puede observar a través de la escala de dolor EVA (Tabla 3). En cuanto a la ganancia de balance articular existe evidencia por parte de diversos autores (Basas, Van Grinsven et al....), que indican que la movilización precoz es beneficiosa para este fin (3,5). En consonancia con estos autores se comenzó con movilizaciones suaves desde la primera semana y se incluyeron movilizaciones de la rótula. Debido al lento aumento del balance articular y tras revalorar la rodilla del paciente en la décima semana de tratamiento, se comenzó a tratar partes blandas mediante técnicas descontracturantes y de estiramiento, para aumentar el balance articular. El paciente respondió muy bien a dichas técnicas (Tablas 1 y 2) y resultaron claves en el objetivo de conseguir una extensión total en el paciente. Teniendo en cuenta que a causa de la inflamación y la inmovilización del cuádriceps, se puede perder hasta el 30% de fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), el fortalecimiento va a ser uno de los objetivos principales del tratamiento, se irán incorporando 24 ejercicios aumentando las cargas e intensidades a medida que el paciente vaya avanzando, y sin incrementar la laxitud del injerto colocado (2). Este trabajo muscular, comienza con ejercicios isométricos de cuádriceps que también ayudarán en la movilización de la rótula; continuará con ejercicios principalmente en CCC, ya que aunque existe una gran controversia hay estudios (Bynum et al, Wright et al y Anderson…) que indican que los ejercicios en CCA tienen un mayor riesgo sobre la plastia; y termina aumentando las intensidades y cargas, y combinando ejercicios en CCC y CCA a partir de las 7 semanas (17, 21), hasta equiparar al máximo la fuerza entre ambos miembros inferior (Tabla 4 y 5). El restablecimiento del control neuromuscular, es clave para restaurar la estabilidad dinámica en la rodilla y evitar el riesgo de futuras lesiones (3). El inicio de este entrenamiento debe ser precoz y progresivo (3), por ello se comenzó a realizarlo desde la primera semana de tratamiento. De acuerdo con Risberg et al, se aplicaron ejercicios de equilibrio, de estabilidad dinámica y ejercicios pliométricos para conseguir la reeducación propioceptiva. Estos ejercicios fueron aumentando en dificultad para evitar el estancamiento del paciente. Los resultados obtenidos a través del test de equilibrio en apoyo monopodal (Tabla 6) muestran su efectividad. 4.3 - Limitaciones del estudio: Al tratarse de un caso clínico aislado, la evidencia y la validez externa de este estudio son muy bajas. Es por ello que no se pueden generalizar de ningún modo estos resultados. Las mediciones a lo largo de todo el proceso de tratamiento han sido realizadas siempre por la misma persona, luego no se ha eliminado el efecto examinador. 31 finalidad es producir un desplazamiento anterior de la tibia para el cual es necesaria la relajación completa de la musculatura anterior. Prueba de Cajón Anterior: El paciente se coloca en DS, con rodillas en flexión de 90º y las caderas flexionadas 45º. El fisioterapeuta se encuentra semisentado sobre el pie del sujeto, inmovilizándolo. El fisioterapeuta abraza con ambas manos la epífisis proximal de la tibia, situando los pulgares sobre la cara anterior de la interlínea para seguir el grado de desplazamiento anterior o aumento del escalón femorotibial, e imprime un empuje en sentido anterior de la tibia, en posición neutra de la rodilla (23). Ligamento Lateral Interno: Prueba Valgo Forzado: El objetivo es apreciar el grado de inestabilidad interna de la rodilla. Con el paciente en DS, el fisioterapeuta se coloca perpendicular al eje del MI, con la mano proximal en la cara lateral de la rodilla, apoyando la eminencia hipotenar sobre la articulación tibioperonea superior y la tenar sobre el cóndilo lateral del fémur. La otra mano agarra la pierna por su tercio distal, a la altura del maléolo interno. La mano caudal estabiliza el tobillo por su maléolo interno y lleva la rodilla a discreta RE. La mano cefálica aplica una fuerza sobre la cara lateral de la rodilla hacia el valgo. Se lleva a cabo en extensión completa y en unos 30º de flexión (23). 32 Anexo II: Escala Daniel´s La escala Daniel´s es la escala más utilizada a nivel mundial para medir la fuerza muscular manualmente, además está validada internacionalmente. La puntuación asignada a un balance muscular comprende factores tanto subjetivos, como objetivos. Los factores subjetivos incluyen la impresión del examinador sobre la intensidad de la resistencia necesaria antes de comenzar la prueba. Los factores objetivos incluyen la capacidad del paciente para completar la amplitud de movimiento o mantener la posición una vez alcanzada, y para desplazar un miembro contra la gravedad, o incluso para desplazarlo parcialmente. La asignación de un grado correcto a la prueba es importante no sólo para establecer el diagnóstico funcional, sino también para evaluar el progreso del paciente durante el periodo de recuperación y tratamiento (24). Se mide mediante una escala numérica que va de 0 a 5, aunque detrás del número puede colocarse un signo “+” si se supera el grado explorado, o un signo “-” si no se realiza correctamente. Se desaconseja la adición de los calificativos “+” y “-“ al grado del balance muscular (24).  0= No se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual. Parálisis total.  1 = Se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento explorado.  2 = Contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad.  3 =Contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad pero sin resistencia.  4 = La fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud.  5= La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador. 33 Anexo III: Autoestiramientos Autoestiramiento de Isquiotibiales: Sentado en el suelo. Una pierna completamente estirada y la otra flexionada. Inclinamos el tronco dirigiendo las manos hacia el pie de la pierna estirada, manteniendo en todo momento la espalda recta y evitando posibles compensacions (25). Autoestiramiento de cuadriceps (Recto Anterior): Paciente en posición de caballero sirviente, la pelvis fija en el plano frontal. Desde esta posición, cogemos el miembro inferior que queda más posterior a nivel del tobillo y lo llevamos a flexión de rodilla. Autoestiramiento de músculos gastrocnemios: Paciente en bipedestación frente a una pared o espaldera, el paciente adelanta el miembro inferior contralateral flexionando la rodilla, y mantiene en extensión la cadera y la rodilla del miembro inferior homolateral que queda atrás. Desde esta posición el paciente se inclina apoyándose en la pared y manteniendo la planta del pie del miembro inferior a estirar en contacto con el suelo. Evitaremos posibles compensaciones que pudieran surgir para hacerlo lo más analítico posible. 34 Autoestiramiento de Glúteos: Paciente frente a la camilla tal y como vemos en la imagen, apoya la parte externa de la rodilla y de la pierna sobre la camilla, llevando pues el miembro inferior a flexión de rodilla, aducción y rotación externa de cadera. Evitar posibles compensaciones. Autoestiramiento de abductores. Miembro inferior a estirar, tendido sobre su parte externa, con rodilla extendida y tobillo en ángulo recto. Pie del MI que no estira, apoyado delante de la rodilla del MI a estirar. Mediante el apoyo de la mano en el suelo, realizamos una puesta en tensión de la zona proximal de estos músculos y nos permite rodar de adelante a atrás para poner en tensión de manera selectiva la zona anterior o posterior. El tronco queda inclinado debido al apoyo realizado Autoestiramiento Aductores: Paciente en sedestación en el suelo o sobre una colchoneta, junta las plantas de los pies y desde esa posición iremos a pegar las rodillas al suelo. 35 Anexo IV: Escala Visual Analógica La Escala Analógica Visual (EVA) es un abordaje válido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor. Según un estudio (29) sobre la fiabilidad y validez de la escala EVA, podemos decir que su fiabilidad es de moderada a buena, y la validez algo más cuestionable. Por otra parte, parece estar ligada la satisfacción del paciente a las puntuaciones obtenidas en esta escala del dolor (30). 36 Anexo V: Circometría Prueba muy utilizada para medir volumen, consiste en medir el diámetro en centímetros en diferentes puntos de una extremidad o de otra parte del cuerpo. Según este estudio (27), aunque existen dificultades a la hora de la medición (conocimientos anatómicos, experiencia y práctica) la validez, evaluada mediante coeficientes de correlación es alta en las mediciones de circometría. Los resultados del estudio indicaron una alta fiabilidad en las mediciones de circunferencia del brazo. Pero no hemos encontrado validez alguna en la relación existente entre el volumen y la fuerza, que es lo que nos interesa en nuestro estudio. Aunque es obvio que existe una relación, podemos encontrar dos persona con un mismo volumen muscular, pero con distinta fuerza y ahí interviene el sistema nervioso central. Los pocos estudios que existe sobre este tipo de pruebas (28), nos sugiere realizar las mediciones en el muslo tomando como referencia el polo superior de la rótula y así lo hemos realizado en el caso de nuestro paciente. 37 Anexo VI: Test del Salto en Apoyo Monopodal Se marca una línea en el suelo justo detrás del talón del paciente y se le pide que ejecute un salto de longitud impulsándose tan solo en una pierna, una vez realizado pintaremos otra marca detrás del talón del pie del paciente y mediremos la distancia entre ambas marcas. El salto se realiza sin carrera e impulsándose únicamente sobre una pierna, la distancia medida será de talón a talón. Con este test, sacaremos información sobre la fuerza anaeróbica máxima que es capaz de realizar el paciente en un miembro inferior. Este test, constituye un método accesible y ha demostrado una buena fiabilidad y una buena correlación con la fuerza del paciente y más concretamente del aparato extensor (26). 38 Anexo VII: Test de equilibrio en apoyo monopodal Este test consiste en aguantar el equilibrio con una pierna durante el máximo tiempo posible. La persona tiene que intentar estar quieta, descalza, sobre el suelo o una plataforma de madera, con las manos en la cintura, y la otra extremidad flexionada a la altura de la rodilla contraria. Durante el tiempo que dure la prueba el sujeto mantendrá siempre los ojos abiertos de forma obligatoria. Más tarde lo realizaremos eliminando el componente visual (32). Es conveniente realizar a todos los sujetos una demostración así como decirles que deben de estar el máximo tiempo posible en esa posición (32). 39 Anexo VIII: Escala Lawton y Brody Es una escala reconocida internacionalmente y muy utilizada principalmente en unidades de geriatría. Mide la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria, tienen un buen coeficiente de reproductibilidad (0,94) y una validez aceptable (33). 40 Anexo IX: “IKDC” Evaluación Subjetiva de la Rodilla FS-IKDC es un instrumento de fácil y rápida aplicación, que aporta datos cuantitativos respecto a la evolución efectiva del paciente. Sin embargo, se recomienda utilizar este como un componente más de un protocolo de evaluación que permita tomar decisiones respecto al progreso del tratamiento rehabilitador en conjunto (31).