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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención precoz en fisioterapia tras prótesis total de rodilla Autor/a: Josune Milán López Tutora: Dra. Dña. Elena Estébanez de Miguel 1 RESUMEN : Introducción: la gonartrosis es la enfermedad reumática más común que afecta a personas de mediana o mayor edad y una de las causas mundiales de dolor articular y discapacidad en la población adulta; debido a ello la colocación de una prótesis de rodilla está siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más habituales en los hospitales de cirugía ortopédica y traumatología. Además es importante realizar plan fisioterapéutico temprano, ya que es necesario para el controlar el dolor, evitar la pérdida de la movilidad y la correcta reeducación de la marcha Objetivos: la finalidad de este estudio es desarrollar un plan de intervención en fisioterapia precoz dirigido a pacientes tras una prótesis de rodilla tras el cual consigan volver a sus AVD. Metodología: se presenta un caso clínico de una mujer de 69 años intervenida quirúrgicamente de prótesis de rodilla debido a la gonartrosis. La paciente presenta dolor, limitación del movimiento y disminución de fuerza e incapacidad funcional. Se aplica el tratamiento de cerca dos meses de duración, en el que se realizan 21 sesiones y que consta de medidas analgésicas, cinesiterapia activa, reeducación de la marcha y terapia manual. Desarrollo: la paciente experimentó una mejoría en el dolor disminuyendo 4 puntos en la EVA, mejoró en la amplitud articular activa y pasiva alcanzando valores funcionales y se logró un aumento de fuerza de la musculatura extensora. Los resultados en los cuestionarios WOMAC y SF-36 fueron satisfactorios. Conclusiones: El plan de intervención de fisioterapia precoz para la recuperación de una prótesis de rodilla, basado en medidas analgésicas y cinesiterapia pasiva y activa, ha ocasionado mejoras significativas en la disminución del dolor, en el logro de movilidad articular y fuerza muscular, en la vuelta a la deambulación y calidad de vida de la paciente. 2 Palabras clave: knee osteoarthritis, total knee arthroplasty. 3 ÍNDICE  Introducción………………………………………………………………………………………...4  Objetivos del estudio…………………………………………………………….……………..7  Metodología……………………………………………………………………….………………….7 o Diseño del estudio aplicado…………………………….…………………………7 o Descripcción del caso…………………………………..…………………………….7 o Historia clícina………………………………………………………………………….…7 o Material……………………………………………………………………………………….8 o Diagnóstico fisioterápico………………………………………………………….11 o Objetivos del tratamiento planteado………………………………………11 o Plan de intervención………………………………………………………………..11  Desarrollo……………………………………………………………………………………………15 o Evolución y seguimiento………………………………………………………….15 o Discusión………………………………………………………………………………….18  Conclusiones……………………………………………………………………………………….21  Bibliografía………………………………………………………………………….………………22  Anexos………………………………………………………………………………………………..27 4 INTRODUCCIÓN La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano que posee gran importancia funcional y mecánica dentro de la deambulación. Anatómicamente está formada por dos articulaciones: la articulación fémoro-patelar, que es una articulación troclear; la cara posterior de la rótula es convexa y posee una cresta media, que se articula con la tróclea, la cual presenta una conformación inversa. La articulación fémoro-tibial, es bicondílea y funciona como una articulación troclear. Hace posible los movimientos de flexo-extensión y cuando no está bloqueada en extensión máxima posibilita las rotaciones. En los movimientos de los cóndilos sobre las glenoides se combinan la rodadura y el deslizamiento. Todos los movimientos de la articulación femorotibial son acompañados por deformaciones de los meniscos. La articulación se caracteriza por su gran estabilidad debido a potentes ligamentos, como son los ligamentos cruzados y los laterales y a la inserción en sus proximidades de una potente musculatura 1. La osteoartrosis de rodilla o gonartrosis es la enfermedad reumática más común que afecta a personas de mediana o mayor edad y una de las causas mundiales de dolor articular y discapacidad en la población adulta; en España, la prevalencia de la gonartrosis sintomática se ha estimado en el 10,2% de la población adulta, con predominio de las mujeres (14% frente al 5,7%) y con un pico de máxima prevalencia del 33% entre los 70 y los 79 años 2, 3,4. Es un síndrome crónico caracterizado por degeneración, pérdida del cartílago y alteración del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos, presentándose principalmente en articulaciones de carga. Estos cambios pueden incluir acumulación de líquidos, crecimiento óseo excesivo así como debilitamiento de los músculos. El dolor crónico junto con la debilidad muscular y la inestabilidad articular causa dependencia física y disminución en la calidad de vida favoreciendo alteraciones del sueño, cuadros depresivos, sedentarismo, obesidad, aislamiento social y polifarmacia con un importante impacto económico. 5 En su etiopatogenia intervienen múltiples factores como los genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. Además, puede afectar a uno o a más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano y en las formas evolucionadas casi siempre está comprometida la rodilla contralateral 2. La prótesis total de rodilla suele dar bueno resultados en las gonartrosis moderadas a severas 5, correspondientes a los grados III y IV según la escala de Kellgren/ Lawrence (Anexo 1), que no mejoran con otras alternativas de tratamiento, siendo su principal objetivo la disminución del dolor, la recuperación funcional y mejorar la calidad de vida de los pacientes 6,7. En España, la estimación anual de artroplastias de rodilla es de 25.000 3, siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más habituales en los hospitales de cirugía ortopédica y traumatología 8. Debe considerarse la necesidad de implantar una prótesis cuando el paciente padece dolores diariamente, que limita las AVD y que no mejora con fármacos, ni con la reducción de la actividad, ni con tratamiento fisioterapéutico, al presentarse deformidad, inestabilidad y rigidez de rodilla y cuando en las radiografías se contempla un desgaste importante de las superficies articulares 8,9. La edad ideal para recibir una prótesis de rodilla está por encima de los 60 años, una vez que ha finalizado la vida laboral activa 10. Entre las contraindicaciones de este procedimiento quirúrgico se encuentran la infección reciente de la rodilla, la discontinuidad o disfunción del aparato extensor, la parálisis central o periférica provocando una alteración funcional importante y los trastornos que puedan alterar la cooperación del paciente en el periodo postoperatorio 6. Las complicaciones aparecen en el 50-75% de los casos, siendo las más frecuentes el retraso de la cicatrización, la infección protésica, parálisis nerviosas siendo la más frecuente la del ciático poplíteo externo, la trombosis venosa profunda, el aflojamiento de la prótesis y la rigidez 10, 11, 12, 13. 6 Existen diferentes tipos de prótesis y diferentes formas de clasificarlas tal y como se demuestra en el anexo 2 10. Por último cabe destacar la importancia de un plan fisioterapéutico temprano en los casos de prótesis de rodilla, necesario para el control del dolor, evitar la pérdida de la movilidad y la correcta reeducación de la marcha 6, 10, 14, 15. No hay un protocolo definido que se aplique en todos los centros hospitalarios pero sí una serie de características relacionadas a la población portadora de una prótesis de rodilla, las cuales orientan y definen el tratamiento; éste, además, debe de adaptarse o modificarse dependiendo de los casos, reacciones, circunstancias y evolución del paciente 16. 7 OBJETIVOS DEL ESTUDIO El objetivo de este trabajo es desarrollar un plan de intervención en fisioterapia precoz, en base a un caso clínico, dirigido a pacientes con una prótesis de rodilla. METODOLOGÍA Diseño del estudio aplicado Se trata de un estudio intrasujeto, cuya muestra es n=1, siguiendo un modelo AB; donde A es la variable dependiente inicial y B la final, después de haber aplicado la variable independiente que es el tratamiento fisioterapeútico. El estudio fue llevado a cabo con el consentimiento informado de la paciente (Anexo 3). Descripción del caso Mujer de 69 años, que acude al servicio de fisioterapia del Hospital Militar de Zaragoza para recibir tratamiento tras la colocación de una prótesis total de rodilla en miembro inferior izquierdo, debida a una gonartrosis. Historia clínica Mujer de 69 años, cocinera retirada, con antecedentes de HTA, sobrepeso, osteoporosis y prótesis de rodilla derecha sin complicaciones ni tratamiento fisioterapéutico. Toma por prescripción médica codiovan, Sinvastina 10, Omeoprazol y Osvical. Anteriormente realizaba natación, gimnasia de mantenimiento y baile. La intervención quirúrgica se realiza el 9 de noviembre y el tratamiento comienza una semana después, periodo en el cual se le trata con un artromotor en planta. Éste se coloca el segundo día tras la operación, 8 comenzando por los 40°- 45° de flexión en sesiones de mañana y tarde, con una duración de 30-40min; cada día se van aumentando 5° hasta que se baja al gimnasio. MATERIAL En la primera sesión se le realiza una evaluación fisioterápica que consta de lo siguiente:  Anamnesis: Se le realizó una entrevista a la paciente para recoger los datos propios de la historia clínica, en la cual la paciente refirió que sentía dolor por lo que se aplicó la Escala Visual Analógica, obteniendo un resultado de 8/10.  Exploración visual: Se observó la inflamación de la rodilla y la piel tersa y brillante Imagen I. Imagen I: aspecto de la extremidad el primer día de tratamiento 15 DESARROLLO Evolución y seguimiento Tras cerca de dos meses de fisioterapia se realizó una nueva exploración física y biopsicosocial, en la que se obtuvieron los siguientes resultados: La paciente experimentó una diminución del dolor indicando un valor de 4 en la EVA, en comparación al valor inicial que fue de 8.  Balance articular: Mejoró la amplitud articular tanto en la movilidad pasiva como en la activa tabla VI. Inicio de tratamiento Final de tratamiento Flexión activa 50° 95° Flexión pasiva 65° 100° Extensión activa -15° -10° Extensión pasiva -10° -7° Flexión en sedestación 55° 100° Tabla IV: valores de rango articular obtenidos al comienzo y final del tratamiento 16  Balance muscular: Se valoró la fuerza muscular, obteniendo los siguientes resultados tabla VII: Se detectó un aumento de la fuerza muscular en el miembro operado, alcanzando un valor de 4/5 en la Escala Daniel’s. A pesar de habérselo recomendado, la paciente rara vez realizaba los ejercicios en casa.  Evaluación funcional y de calidad de vida: Una vez más se realizaron los cuestionarios de WOMAC tabla VIII y SF-36 tabla IX, en los que se lograron los siguientes resultados: Inicio de tratamiento Final de tratamiento Cuádriceps 3/5 4/5 Flexores de rodilla 3/5 4/5 ANTES DESPUÉS Dolor 6 0 Rigidez 4 2 Dificultad funcional 24 2 Total 34 4 Tabla VII: valores de fuerza muscular obtenidos al comienzo y final del tratamiento Tabla VIII: resultados del cuestionario WOMAC, obtenidos al inicio y final del tratamiento 17 De estos resultados se pudo interpretar que la paciente demostró mejoría en los 3 ítems que valora éste cuestionario, destacando la obtenida en cuanto a la dificultad funcional. En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud: La paciente demostró mejoría en todos los aspectos, excepto en los valores emocionales y de evolución de la salud que permanecieron constantes. ANTES DESPUÉS Función física 75 90 Rol físico 100 50 Dolor corporal 90 100 Función social 100 87,5 Salud mental 96 100 Rol emocional 100 100 Vitalidad 85 95 Salud general 50 80 Evolución en la salud 50 50 Tabla IX: resultados del cuestionario SF-36, obtenidos al inicio y final del tratamiento 18 Discusión El tratamiento fisioterapéutico propuesto, basado en medidas analgésicas y cinesiterapia, ha producido una mejora en la recuperación de una prótesis de rodilla, ya que una vez atenuado el dolor se consigue una mejoría tanto en la movilidad articular como en la fuerza, así como en la deambulación y a nivel de calidad de la paciente. El éxito de una prótesis de rodilla, entre otros factores, está condicionado por el tratamiento fisioterápico postoperatorio precoz 24. La heterogeneidad de los programas de recuperación dificulta la comparación de resultados con otros estudios, aun así todos demuestran la mejoría del paciente tanto a nivel físico como biopsicosocial, tal y como demuestran los realizados por G. Ariza et al. 25 y C. Perucho Pont et al.26. El balance articular logrado gracias a esta intervención fisioterápica puede considerarse como un buen resultado, ya que se ha logrado un rango de movilidad óptimo para realizar las AVD, tal y como afirman S. Castiella- Muruzábal et al. 10 y F. Maculé et al.27. El programa diseñado ha demostrado dar buenos resultados, aunque existe evidencia científica de otras técnicas que se podían haber incluido, siendo beneficiosas para la evolución de la paciente: Es conocida la pérdida de fuerza y atrofia muscular de cuádriceps que se produce en este tipo de intervenciones 28, la cual ya existe desde antes de realizarla, aunque en menor grado, ya que es uno de los síntomas de la gonartrosis. Los pacientes suelen recuperarla a base de contracciones isométricas del mismo, cinesiterapia activa y la reanudación de la marcha, tal y como ocurre en nuestro caso, que pasa de un 3 en la escala de Daniel´s a un 4 al final del tratamiento. A esto se le puede añadir la 19 estimulación eléctrica ya que, según un estudio llevado a cabo por Kyriakos Avramidis et al. 29, la estimulación eléctrica aplicada en el vasto interno es efectiva en cuanto a la capacidad funcional de cuádriceps, la atenuación de la atrofia y la velocidad de la marcha 30, 31. Se ha demostrado que mediante la realización de la hidrocinesiterapia también se consiguen buenos resultados en cuanto a la debilidad muscular, el dolor y la movilidad articular se refiere, tal y como se expone en un estudio de S. Giaquinto et al.32. El hospital militar disponía de sala de hidroterapia, pero no estaba disponible durante el periodo de tratamiento debido a obras en la misma, de lo contrario se hubiese incluido la hidrocinesiterapia en el programa. En cuanto a los ejercicios mandados para realizar en casa, la paciente no siguió las pautas adecuadamente, lo cual podría haber impedido que los resultados fuesen mejores. Este hecho crea la necesidad de incluir un plan de motivación dentro del tratamiento para aumentar la adherencia a la realización de los ejercicios de parte del paciente 33. Sobre las respuestas obtenidas en el cuestionario WOMAC en la última sesión cabe destacar las relacionadas con la función social, donde se advierte un empeoramiento, debido probablemente a la incapacidad de realizar las actividades de ocio y sociales habituales que solía realizar antes de la intervención. Por último, las limitaciones de este estudio se deben al reducido tamaño de la muestra, ya que es un estudio intrasujeto N=1 y a las opciones de tratamiento, ya que se sigue el protocolo establecido en el hospital. 20 A pesar de que la evidencia científica es baja, este estudio podría servir para aportar información a futuros estudios relacionados. 21 CONCLUSIONES  El plan de intervención de fisioterapia precoz para la recuperación de una prótesis de rodilla, basado en medidas analgésicas y cinesiterapia pasiva y activa, ha ocasionado mejoras significativas en la disminución del dolor, en el logro de movilidad articular y fuerza muscular, en la vuelta a la deambulación y calidad de vida de la paciente.  A pesar de los resultados obtenidos se requieren muestras más numerosas en futuros estudios para avalar los beneficios del plan de intervención realizado. 22 BIBLIOGRAFÍA 1) E. García Prieto, F.J. Alonso Moreno, C. Vicario Espinosa e I. Jiménez Pina. Exploración de rodilla y hombro. 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El eje del goniómetro se coloca en el centro de la tuberosidad del cóndilo externo, el brazo fijo en una línea imaginaria que une el eje del goniómetro con el trocánter mayor y el brazo móvil sobre una línea imaginaria que une el centro del goniómetro con el maléolo externo. ANEXO 5: Escala Daniel’s: Esta escala se emplea para el balance muscular manual; va desde 0 a 5:  0: no se detecta contracción activa ni en la palpación ni en la inspección visual.  1: se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento explorado.  2: contracción débil pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad.  3: contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad.  4: la fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud. 33  5: la fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador. ANEXO 6 Cuestionarios utilizados: WOMAC La versión traducida y adaptada a la población española del cuestionario Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) es muy útil para valorar la funcionalidad de la rodilla. Consta de 24 ítems y evalúa 3 dimensiones: dolor (5 ítems), rigidez (2 ítems) y grado de dificultad con ciertas actividades físicas (17 ítems). Cada ítem estudiado se valora de 0 a 4: siendo 0 ninguno, 1 poco, 2 bastante, 3 mucho, 4 muchísimo. La puntuación total oscila entre 0 y 96; una menor puntuación significa mejor calidad de vida. Se le reconoce buena validez, fiabilidad y sensibilidad en pacientes con artrosis de rodilla y cadera. 34 SF-36 Se trata de un cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que puede aplicarse en diferentes grupos independientemente del problema de salud de estudio. La versión española del Cuestionario de Salud SF-36 recoge 8 de los conceptos de salud más importantes: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental y es un método fiable, válido y sensible. Las puntuaciones permiten ser estandarizadas con un rango de 0 a 100; puntuaciones más altas indican mejor CVRS. 35 36 37 38 39 40 47  Elevación de glúteos: decúbito supino se flexionan ambas rodillas quedando las plantas de los pies en contacto con la camilla. Se elevan los glúteos, sin provocar una hiperlordosis lumbar, y se mantiene la posición durante 5’. Se realizan 3 series de 10 repeticiones.  Flexión de rodilla en decúbito prono: paciente decúbito prono con los MMII extendidos y una almohada debajo de las EIAS. Desde esta posición se flexiona la rodilla manteniendo la posición durante 5’. Se realizan 3 series de 10 repeticiones.  Extensión de cadera: decúbito prono con los MMII extendidos y una almohada debajo de las EIA. Se realiza una extensión de cadera elevando el MI de la camilla, sin provocar una hiperlordosis lumbar. Se realizan 3 series de 10 repeticiones. 48  Flexo-extensión en sedestación: paciente sentada en el bordillo de la camilla con las rodillas flexionadas. se cruza la pierna sana por delante colocando el talón sobre el tobillo de la pierna operada y se empuja hacia atrás intentando aumentar la flexión de la rodilla. Para realizar la extensión se coloca la pierna sana por detrás y se empuja hacia arriba. Las posiciones se mantienen durante unos segundos. ANEXO 8 MOVILIZACIÓN ROTULIANA Paciente decúbito supino con la extremidad extendida y el cuádriceps relajado. El fisioterapeuta se coloca en el lado homolateral a la altura de la rótula. Para realizar los deslizamientos latero mediales se colocaran el primer y segundo dedo de ambas manos en los extremos de la rótula; el deslizamiento caudal se realiza colocando el talón de la mano en el borde superior de la patela. 49 ANEXO 9 MASAJE CICATRICIAL Paciente decúbito supino con la extremidad extendida y relajada. El fisioterapeuta se coloca en el lado homolateral, en sedestación, con una posición cómoda. Se utilizarán las dos manos. Maniobras:  Con ambas manos se pinza la cicatriz y se despega tirando de la piel de forma suave.  Con un pulgar a cada lado de la cicatriz se realizan deslizamientos caudales y craneales, siempre en sentido contrario al pulgar opuesto.  Yema del segundo dedo a 1cm de la cicatriz y perpendicular a ella. El tercer dedo se superpone para ayudar en la presa. Los dedos de ambas manos no deben de quedar enfrentados; se moverán en sentido contrario pinzando la cicatriz y formando una “S”.