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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Abordaje Del Dolor Lumbar Crónico Mediante Un Programa De Estabilización Lumbar Autora: Zara Bueno Palma Tutora: Ana Carmen Cebrián Guajardo Co-tutora: María Concepción Sanz Rubio - 1 - RESUMEN Introducción: El dolor lumbar es una patología caracterizada por una sensación dolorosa circunscrita al área de la columna lumbar, que repercute en la movilidad normal de la zona. Representa un importante problema de salud pública por su alta prevalencia y repercusión socioeconómica. Hay evidencia de que existe relación entre el DL y el debilitamiento de la musculatura estabilizadora. Objetivo: El objetivo principal del presente estudio es disminuir el dolor y mejorar los aspectos psicosociales mediante la aplicación de un programa de estabilización lumbar asociado al tratamiento que habitualmente recibe nuestra paciente consistente en electroterapia analgésica y termoterapia. Metodología: Estudio de un caso clínico (n=1) que consiste en la aplicación de un Programa de estabilización lumbar asociado al tratamiento habitual que recibía la paciente (electroterapia analgésica e infrarrojos). Los ejercicios propuestos están diseñados para activar la musculatura encargada de aportar estabilidad a la columna lumbar produciendo desequilibrios mediante el movimiento de estructuras corporales de la propia paciente a la vez que mantiene la posición de reposo. Desarrollo: Conseguimos una importante mejoría tanto en la disminución del dolor, como en los aspectos psicosociales; a su vez, conseguimos aumentar cantidad y calidad del movimiento, así como una mejora de la estabilidad lumbar. Conclusiones: El plan de intervención fisioterápica aplicado para combatir el DLC y mejorar los factores psicosociales ha sido efectivo en este caso en concreto. Palabras clave: Dolor lumbar, estabilidad lumbar, dolor lumbar crónico. - 2 - ÍNDICE Pág. Nº INTRODUCCIÓN……………………………………………………………......…3,4 OBJETIVOS……………………………………………………………………………..5 METODOLOGÍA…………………………………………………………….……..6-16 Diseño del estudio……………………………………………………………….…….…….…6 Presentación del caso………………………………………………………….…….……...6 Valoración …………………………………………………………………………..……......7,8 Evaluación inicial………………………………………………………………….…………8-10 Intervención fisioterápica específica………………………………….……..…10-16 DESARROLLO ……………………………………………………………..…….17-22 Evolución y seguimiento………………………………………………….………... 17-20 Discusión ……………………………………………………………………….…….……..21,22 CONCLUSIONES………………………………………………………..…………..22 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………..……….23-26 ANEXOS……………………………………………….………………….……. 27-51 Hoja de información al paciente……………………….………….…………….27,28 Consentimiento informado…………………………..…………………….……….29,30 Valoración de la movilidad dorso-lumbar……………………………………31,32 Valoración de la estabilidad lumbar…………………………………………….33,34 Cuestionario Roland Morris………………………………………………………… 35,36 Cuestionario SF-36..…………………………………………………………….…....37-47 Escala Ansiedad y Depresión de Goldberg………………………….……..48,49 - 3 - 1. INTRODUCCIÓN El dolor lumbar (DL) es una patología caracterizada por una sensación dolorosa en la columna lumbar que tiene como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona. (1) Representa un importante problema de salud pública por su alta prevalencia y repercusión socioeconómica. (1,2,3) La prevalencia del DL durante toda la vida es del 60-80%, y la tasa de incidencia anual es del 5-25%, con un pico de afección entre los 25 y los 45 años. (3,4) Genera un alto número de consultas en el ámbito de la atención primaria, una elevada utilización de los servicios sanitarios y una considerable pérdida de días de trabajo. (4,5) El DL puede presentarse en forma de dolor agudo, debido principalmente a lesiones infecciosas, traumáticas, a esfuerzos leves o moderados, etc., o en forma de dolor crónico, de naturaleza más compleja, de más larga duración (a partir de 3 meses) o que persiste una vez resuelta la lesión, habiendo así perdido su función como sistema de alarma.(3,6) Una de las principales diferencias entre el DL agudo y el crónico (DLC) radica en que en este último los factores psicosociales tienen una especial importancia en el proceso de recuperación. Entre estos factores destacan la ansiedad y depresión presentes en gran parte de pacientes con DLC.(3,7,8) En más del 85 % de los casos, no se encuentra causa que se pueda atribuir al DL.(3,7) En la actualidad, hay evidencia de que existe relación entre el DL y el debilitamiento de la musculatura estabilizadora.(6,9,10) Como consecuencia de esta debilidad, se produce una pérdida de control o movimiento excesivo en uno o varios segmentos de la zona, conduciendo a la aparición de estrés articular, alteraciones posturales, limitación de movimiento e impotencia funcional.(6,9) LA ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR La estabilización de la columna lumbar se logra a través de estructuras pasivas (ligamentos, cápsulas y estructuras óseas) y del sistema muscular. Las estructuras pasivas proveen la estabilización a través - 4 - de la tensión y la congruencia ósea. Pero las lesiones, los cambios degenerativos, y el alargamiento adaptativo de éstas, hacen necesaria la función de los músculos clasificados como estabilizadores.(10) Si bien todos los músculos del tronco desempeñan una función en la estabilización, algunos están más especializados que otros (Figura 1). La musculatura estabilizadora se divide en dos grupos: (10,11) Estabilizadores locales: Cruzan uno o pocos segmentos y controlan el movimiento intervertebral. Proveen una base estable en la anticipación a movimientos del tronco y las extremidades. Los principales músculos estabilizadores locales son el multífido (Mult) y el transverso del abdomen (TrA). Estabilizadores generales: Incluyen al recto del abdomen, el erector de la columna y los oblicuos. Funcionan en respuesta a un esfuerzo voluntario durante el inicio del movimiento de la columna y durante actividades desafiantes que requieren la rigidez de la columna. Para mejorar la estabilidad lumbar y controlar las repercusiones que conlleva, es necesario un correcto entrenamiento de la musculatura estabilizadora que nos permita normalizar el tono muscular y el control postural. A la hora de diseñar el programa de ejercicios, debemos tener en cuenta las características individuales de cada paciente. Incrementaremos gradualmente el número de repeticiones, series y de ejercicios a lo largo del proceso de recuperación siempre y cuando sea bien tolerado por el paciente y no se reproduzcan los síntomas. (6) Figura 1: Musculatura estabilizadora de tronco: vista anterior y posterior. Ref:http://www.gefientrenamiento.com.ar/2 013/02/activacion-muscular-del-core-zona- central-del-cuerpo-durante-ejercicios- dinamicos-de-las-extremidades-superiores- en-las-mujeres/ - 5 - Justificación del estudio El tratamiento que había recibido nuestra paciente anteriormente para abordar su DL, consistió únicamente en reposo, electroterapia (ET) analgésica y termoterapia. Debido a que el ejercicio terapéutico ejerce importantes beneficios, tanto a nivel físico como psicosocial, hemos querido aplicar un programa de estabilización lumbar con la intención de transmitir dichos beneficios a nuestra paciente. 2 OBJETIVOS 2.1 General: Disminuir el dolor lumbar y mejorar la calidad de vida y los aspectos psicosociales mediante la aplicación de un programa de ejercicio terapéutico asociado al tratamiento habitual. 2.2 Específicos: Físicos: - Disminuir el dolor lumbar. - Aumentar la amplitud de movimiento y estabilidad de la columna lumbar Psicosociales: - Proporcionar una mejoría de la calidad de vida y estado general de salud. - Implicar a la paciente en la gestión de su salud a través de la enseñanza de cinesiterapia activa. Académicos: - Aplicar los conocimientos adquiridos durante mi formación en una paciente real y comparar los resultados obtenidos con otros estudios. - 6 - 3 METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio Estudio de caso clínico de tipo AB consistente en un plan de intervención con un solo sujeto (n=1). Las variables dependientes (VD) recogidas son el dolor, la cantidad y calidad de movimiento y los aspectos psicosociales (calidad de vida, niveles e ansiedad y depresión y estado general de salud). La variable independiente (VI) es la actuación fisioterápica. La paciente fue informada de los objetivos del estudio y cumplimentó y firmó el consentimiento informado (Anexos 1 y 2). 3.2 Presentación del caso clínico Datos personales: Mujer ama de casa de 45 años, 1.62m de estatura y 68kg de peso. Motivo de consulta: Dolor continúo en la zona lumbar que se extiende hacia la columna dorsal y aumenta al realizar las tareas de casa. Antecedentes personales: Acude asiduamente y desde hace más o menos 5 años a la consulta de atención primaria por dolores intensos en la zona lumbar. Tiene patologías asociadas como el síndrome de piernas inquietas, fatiga crónica y fibromialgia. En varias ocasiones ha sido tratada de su dolor lumbar con ET consistente en TENS* e infrarrojo (IR) pero sin notar mejoría a medio plazo. Pruebas complementarias: Las pruebas radiológicas no muestran alteraciones destacables. Queda descartada la presencia de banderas rojas† que impidan llevar a cabo el tratamiento fisioterápico. * Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea: Es uno de los agentes terapéuticos más utilizados en el tratamiento del dolor (12) † Son aquellas patologías o situaciones graves contraindicadas en el tratamiento fisioterápico (fracturas, infección, neoplasias, etc.)(¹²) - 7 - 3.3 Valoración fisioterápica Valoramos tanto los aspectos físicos como los factores psicosociales. Además de la valoración inicial realizamos dos valoraciones intermedias (cada tres sesiones) y una valoración final de los aspectos físicos. Las escalas psicosociales solo se pasan al principio y al final del programa. Las herramientas utilizadas son: Exploración visual: Al inicio y al final del programa, observamos a la paciente mientras mantiene su postura natural en estático en busca de asimetrías, posturas antiálgicas, o si compensa con otras estructuras corporales para mantener la estática. Palpación: Realizamos presión digital gradual durante varios segundos en la zona donde la paciente refiere el dolor, así como en estructuras adyacentes (musculatura paravertebral, apófisis espinosas, articulación sacro-iliaca (ASI)) en busca del posible origen del dolor. Valoración de la amplitud de movimiento: Analizamos los movimientos activos de Flexión (Flex.), Extensión (Ext.), Inclinación (Incl.) y Rotación (Rot.) y tomamos medidas mediante el empleo de cinta métrica. Los movimientos de flexo-extensión y rotaciones se miden tomando como referencia estructuras del propio paciente, mientras que las inclinaciones laterales se miden mediante la distancia dedos-suelo (DDS) (Anexo 3). Pruebas de estabilidad lumbar: Valoramos el grado de estabilidad que presenta nuestra paciente a nivel lumbar (9,26) (Anexo 4), mediante las siguientes pruebas: - Test de inestabilidad en prono: Valora si existe hipermovilidad segmentaria. - Test puente (lateral, supino y prono): Son test de resistencia isométrica de los músculos responsables de la estabilidad. Miden el tiempo que la paciente es capaz de mantener la pelvis estable respecto al tronco en las distintas posiciones. - 8 - Valoración del dolor: Mediante la escala EVA valoramos la intensidad de dolor que percibe nuestra paciente. Escalas psicosociales: - Cuestionario de Roland Morris (Anexo 5): A través de este cuestionario medimos el grado de incapacidad física que presenta nuestra paciente.(15) - Cuestionario SF-36 (Anexo 6): Este cuestionario mide la calidad de vida y estado general de salud.(15,16) - Escala Goldberg (Anexo7): Se trata de un cuestionario con dos subescalas, una para la medición del nivel de ansiedad y otra para la medición del nivel de depresión. (17) 3.4 Evaluación inicial Exploración visual: La paciente presentaba una clara postura antiálgica con rectificación de la columna lumbar (Figura 2). Figura 2 Observación de la paciente en bipedestación. Vista de perfil Palpación: La paciente refería dolor a la palpación en la musculatura paraverterbral dorso-lumbar. - 15 - Figura 13: Ejercicio en cuadrupedia: movimientos desequilibrantes con miembro superior. Figura 14: Ejercicio en cuadrupedia: movimientos desequilibrantes con miembro inferior. EJERCICIO 5: En esta misma posición, realizamos flexión de hombro y extensión de cadera contralateral para producir desequilibrios mayores (Figura 15). Mantenemos la posición 5 segundos. Figura 15: Elevación contralateral de miembro superior e inferior en cuadrupedia. - 16 - Tabla 4 Número de sesiones y descripción de las mismas. Sesión nº Ejercicio nº Nº de repeticiones Nº series 1 1 Sin especificar§ 2 2 5 con cada miembro (m.) 3 3 2 y 3 3 por m. y movimiento(mov.) 3 4 2 y 3 3 por m. y por mov. 3 5 4 3 por m. y por mov. 3 6 4 2 por mov. 2 7 2, 3 y 4 2 por m. y mov. 2 2, 3 y 4 2 por mov. 8 4 2 por mov. 2 5 3 para cada lado 9 4 2 por mov. 2 5 3 para cada lado 10 2 5 con cada m.inferior 2 3 2 por mov. 4 2 por mov. con cada m. 5 3 para cada lado 11 La paciente nos muestra los ejercicios aprendidos, y aseguramos su correcta ejecución. § Las necesarias hasta identificar la posición de reposo en las distintas posiciones. - 17 - 4 DESARROLLO 4.1 Evolución y seguimiento A continuación exponemos la evolución y los resultados obtenidos a lo largo del presente estudio: Exploración visual: Así como en la primera valoración observamos que la paciente presentaba una postura antiálgica, trascurrido el programa de fisioterapia, ésta se había normalizado, desapareciendo la rectificación lordótica y recuperando su curvatura fisiológica. Palpación: En la valoración inicial, la paciente refería dolor a la palpación en la musculatura paravertebral dorso-lumbar. Conforme evoluciona el programa de fisioterapia, este dolor va desapareciendo hasta ser inexistente en la VF. Valoración de la amplitud de movimiento: Las ganancias en los movimientos de inclinación, rotación y extensión son discretas e incluso en el caso del primero se mantienen sin cambios; sin embargo, en la flexión conseguimos una mejora progresiva y finalmente un aumento importante de la amplitud del movimiento respecto a los valores iniciales (Tabla 5). En la Figura 16, podemos observar que conforme avanzamos en el tiempo, el dolor disminuye notablemente al realizar activamente los movimientos hasta ser inexistente en la flexión e inclinación. Las Figuras 17 y 18 nos muestran ese aumento progresivo destacando sobre el resto el movimiento de flexión. - 18 - VI 4.02.13 V2 7.02.13 V3 12.02.13 VF 19.02.13 Ganancia % Flex. 7 9 11 12 71% Ext. 3 3 3 3 0% Incl. D I 50 48 50 46 49 47 48 46 4% 4% Rot. D I 3 2.5 3.5 2 3 2.5 3 3 0% 20% Tabla 5: Evolución de la valoración de la amplitud de movimiento (medidas expresadas en cms) y ganancia en % observada en la VF. El % se calcula respecto a las medidas iniciales. V1 V2 V3 VF Figura 16: Evolución de la calidad del movimiento plasmada mediante la estrella de Maigne. - 19 - Figura 17: Evolución de la ganancia de movilidad a lo largo del programa Figura 18**: Evolución del movimiento de inclinación lateral. Pruebas de estabilidad lumbar: Aunque tras concluir el programa de fisioterapia se mantienen los segmentos L3-L4 hipermóviles, la paciente consigue duplicar los tiempos en los distintos test puente. Estos resultados indican una mejora de la capacidad de la musculatura local. (Tabla 6, Figura 19). ** Hemos diseñado por separado el gráfico del movimiento de inclinación debido a que la forma de medición es a la inversa (a menos cms, mejores resultados) que el resto de movimientos, cuyos resultados son mejores a más cms ganados. (véase anexo 3). - 20 - TEST VI V2 V3 VF Inestabilidad + L3-L4 + L3-L4 + L3-L4 + L3-L4 Puente prono 11 13 20 25 Puente supino 6 9 12 14 Puente lateral 7 10 15 16 Tabla 6: Resultados (en segundos) de los test de estabilidad lumbar obtenidos en las cuatro valoraciones. Figura 19: Evolución de los diferentes test puente utilizados para valorar la estabilidad lumbar. Dolor: Conseguimos disminuir notablemente el dolor a lo largo del plan de intervención (Tabla 7). En las sesiones intermedias hay un estancamiento, pero finalmente logramos una disminución de 4 puntos (Figura 20). Tabla 7: Puntuación de la EVA en las distintas valoraciones Figura 20: Evolución de la intensidad del dolor a lo largo del plan de intervención. VI V2 V3 VF EVA 8 6 6 4 - 21 - Escalas psicosociales: Mejoramos notablemente los aspectos psicosociales (Tabla 8). La ansiedad desaparece por completo, mientras que los niveles de depresión se reducen a menos de la mitad. Los resultados de los cuestionarios de Roland Morris y SF 36 reflejan que la paciente ha obtenido mejoría tanto en el estado general de salud y calidad de vida como a nivel de capacidad física. Roland Morris SF-36 Goldberg VI 22/24 36 % Ansiedad 9/9 Depresión 5/5 VF 8/24 57 % Ansiedad 0/9 Depresión 2/5 Tabla 8: Resultados de las escalas psicosociales. 4.2 Discusión A pesar de haber sido un programa corto, hemos conseguido mejoría a todos los niveles tanto físicos como psicosociales tras la aplicación de nuestro programa de ejercicio terapéutico. Resultados similares se obtienen en un artículo de revisión sobre el DL y el ejercicio físico, (20) el cual destaca la eficacia de éste a la hora de proteger contra el dolor, disminuir las recidivas y ayudar en el tratamiento de los componentes psicológicos asociados a su cronificación. Diferentes autores (Barnett y Gilleard, 2005; Cole y Seabourne, 2003; Faries y Greenwood, 2007, etc.) han encontrado mejoría en la estabilización de la columna vertebral mediante activaciones estáticas del TrA (10), coincidiendo así con nuestros resultados. En cuanto al tratamiento con ET, una guía de práctica clínica sobre el DL(21) concluye que la evidencia sobre la eficacia de TENS en pacientes con DLC es inconsistente, por lo que no recomienda su uso de forma aislada. A la misma conclusión llegan S.Castiella Muruzábal et al en su revisión bibliográfica sobre la eficacia analgésica de la ET y técnicas afines, en las - 22 - que incluye el IR. (22) Esto es coherente con el hecho de que la paciente no sintió mejoras cuando era tratada únicamente con ET. No podemos afirmar que los resultados obtenidos se deban exclusivamente al programa de estabilización lumbar, ya que paralelamente hemos llevado a cabo la aplicación de ET analgésica e IR. Pero podemos concluir que asociado a este tipo de ET, nuestro plan de intervención ha resultado efectivo en este caso concreto. Así pues, pensamos que un programa de ese tipo mantenido en el tiempo, puede llegar a mejorar notablemente todos los aspectos relacionados con el DLC. Sería necesario realizar un seguimiento a lo largo del tiempo para observar si los resultados perduran o mejoran mientras se mantiene la realización de los ejercicios de estabilidad lumbar. Creemos conveniente la realización de más estudios de casos para comprobar los efectos terapéuticos de los ejercicios de estabilidad lumbar sobre el DLC. 5. CONCLUSIONES Hemos aplicado un programa de ejercicio terapéutico dirigido a mejorar la estabilidad de la columna lumbar a una paciente con DLC obteniendo resultados satisfactorios a todos los niveles.  Nuestro plan de intervención fisioterápica ha sido efectivo para disminuir el dolor 4 puntos sobre 10 en la escala EVA.  Hemos mejorado la calidad y cantidad del movimiento, así como en el estado de la musculatura estabilizadora.  En cuanto a los aspectos psiocosociales, conseguimos reducir notablemente las emociones negativas, así como también mejorar la calidad de vida de la paciente. - 23 - 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Vargas Mendoza J E y Emmabel Nogares S. Lumbalgia inespecífica: condición emocional y calidad de vida. Centro Regional de Investigación en Psicología.2011; 5 (1):41-47. 2. Carbayo García J J, Rodríguez Losáñez J, Sastre J F. Un paciente con lumbalgia. Rev. Clin. Med. Fam. 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Pedimos a la paciente que flexione tronco gradualmente manteniendo los brazos relajados (Figura 1). El final del movimiento se alcanza cuando la paciente sienta resistencia al movimiento, o la pelvis comience a inclinarse en anteversión. Anotamos la distancia al final de la ROM. La diferencia entre la primera y la segunda medición indica la cantidad de flexión dorso-lumbar. Figura 1: Medición de la flexión mediante el empleo de cinta métrica. Extensión: Tanto en la misma posición tanto de la paciente como del fisioterapeuta, marcamos las mismas referencias anteriormente descritas y solicitamos a la paciente que extienda el tronco gradualmente evitando el movimiento de retroversión de la pelvis (Figura 2). El valor registrado será la diferencia obtenida entre la medición inicial, y la que obtengamos tras realizar la extensión. Figura 2: Medición de la extensión mediante el uso de cita métrica. - 32 - Inclinaciones laterales: Realizamos esta medición mediante la técnica distancia dedos-suelo (DDS). Para ello, la paciente se coloca en bipedestación con los pies juntos y con las plantas de los pies en contacto con el suelo y las rodillas en extensión completa. Desde esta posición se le pide que intente tocar con la punta de los dedos el maleolo peroneal inclinándose lateralmente, primero hacia un lado y luego hacia otro y se mide la distancia de la punta del tercer dedo hasta el plano de suelo (Figura 3). Evitaremos que la paciente levante los pies del suelo, o cree flexoextensión de tronco para observar así una inclinación pura. Figura 3: Medición de la inclinación mediante la técnica DDS. Rotaciones: La paciente se coloca en bipedestación con los pies juntos y con las plantas de los pies en contacto con el suelo y las rodillas en extensión completa. Medimos la distancia desde el acromion del lado que se va a producir la rotación hasta la EIPS del lado contrario. Desde esta posición se le pide que gire el tronco manteniendo los pies en la posición y sin mover la pelvis, (para ello la fijamos con nuestras manos, y así podemos percibir cualquier compensación). Para evitar compensaciones a nivel de miembro superior, la paciente sujeta un palo con las manos por detrás del cuello (Figura 4). El valor registrado será la diferencia obtenida entre la medición inicial y la que obtengamos tras realizar la rotación. Figura 4: Medición de las rotaciones mediante el uso de cinta métrica. El paciente bloquea compensaciones de miembro superior sujetando un palo por detrás del cuello. - 33 - ANEXO 4 VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD LUMBAR (24) Test de inestabilidad en prono: La paciente se coloca en decúbito prono, con los miembros inferiores por fuera de la camilla y los pies apoyados en el suelo (Figura 1). Aplicamos presión postero-anterior sobre cada apófisis espinosa de la columna lumbar y observamos si la paciente refiere dolor a las presiones, o si existen segmentos con mayor movilidad que el resto. Posteriormente, pedimos que involucre los erectores de la columna levantando los pies del suelo (Figura 2). El test es positivo si el dolor aparece con la presión y disminuye con la extensión activa. Anotamos aquellos niveles en los que hayamos observado hipermvilidad a) b) Figura 1: Posición inicial (a) y final (b) de la prueba. Test puente prono: Se realiza soportando el peso del cuerpo entre los antebrazos y pies evaluando los músculos anteriores y posteriores. Es esencial que la paciente mantenga una pelvis neutra y el cuerpo totalmente recto (Figura 2). La prueba termina cuando la paciente pierde la posición neutra de la pelvis adquiriendo una posición lordótica con una rotación anterior de la pelvis (anteversión). Anotamos el tiempo obtenido en segundos. Figura 2: posición de la paciente para realizar el test puente en prono. - 34 - Test puente supino: La paciente se coloca en decúbito supino sobre la camilla y pedimos que eleve pelvis y tronco a la vez que los mantiene alineados, mientras se apoya en antebrazos y talones (Figura 3). La prueba termina cuando la paciente pierde la posición neutra de la pelvis y deja caer esta sobre la camilla. Anotamos el tiempo en segundos. Figura 3: Posición final del test puete prono. Test puente lateral: Evalúa la resistencia de los músculos laterales. La paciente ha de colocarse en decúbito lateral con apoyo sobre el codo flexionado y antebrazo, y miembro inferior de un mismo lado. Elevará el cuerpo de la camilla manteniendo una rectitud segmentaria con alineación de tronco y miembros inferiores (figura 4). La prueba concluye cuando la paciente pierde la estática de la pelvis dejándola caer hacia la camilla. (Hemos realizado este test con miembros inferiores en flexión debido a que la paciente no fue capaz de realizarlo con extensión apoyada únicamente sobre el borde externo del pie). Anotamos el tiempo obtenido en segundos. Figura 4: Realización del test puente lateral con flexión de rodillas. - 35 - ANEXO 5 CUESTIONARIO DE ROLANDMORRIS Para la valoración de incapacidad por lumbalgia Esta lista contiene alguna de las frases que la gente usa para explicar cómo se encuentra cuando le duele la espalda (o los riñones). Cuando las lea, puede que encuentre algunas que describan su estado de hoy. Cuando lea la lista, piense en cómo se encuentra usted hoy. Cuando lea usted una frase que describa cómo se siente hoy, póngale una señal. Si la frase no describe su estado de hoy, pase a la siguiente frase. Recuerde, tan solo señale la frase si está usted seguro de que describe cómo se encuentra usted hoy. 1.- Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda. 2.- Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda. 3.- Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo normal. 4.- Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa. 5.- Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras. 6.- A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar. 7.- Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofás. 8.- Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me hagan las cosas. 10.- A causa de mi espalda, sólo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo. 11.- A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme. 12.- Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda. 13.- Me duele la espalda casi siempre. 14.- Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda. 15.- Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito. 16.- Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda. 17.- Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas. - 36 - 19.- Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme. 20.- Estoy casi todo el día sentado/a causa de mi espalda. 21.- Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda. 22.- Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal. 23.- A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal. 24.- Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda Puntuación: 1 por cada frase señalada 0 por cada frase no señalada Escala 0-24 - 37 - ANEXO 6 CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 VERSIÓN ESPAÑOLA 1.4 (junio de 1999) INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto. MARQUE UNA SOLA RESPUESTA 1. En general, usted diría que su salud es: 1 � Excelente 2 � Muy buena 3 � Buena 4 � Regular 5 � Mala 2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1 � Mucho mejor ahora que hace un año 2 � Algo mejor ahora que hace un año 3 � Más o menos igual que hace un año 4 � Algo peor ahora que hace un año 5 � Mucho peor ahora que hace un año - 38 - COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 6. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada - 39 - 7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada 11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada - 40 - 12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1 � Sí, me limita mucho 2 � Sí, me limita un poco 3 � No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13. Durante la última semana, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1 � Sí 2 � No 14. Durante la última semana, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1 � Sí 2 � No 15. Durante la última semana, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1 � Sí 2 � No 16. Durante la última semana, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 1 � Sí 2 � No - 47 - 4 � Bastante falsa 5 � Totalmente falsa INSTRUCCIONES DE PUNTUACIÓN (16) Para el cálculo de las puntuaciones, después de la administración del cuestionario, hay que realizar los siguientes pasos: 1. Homogeneización de la dirección de las respuestas mediante la remodificación de los 10 items que lo requieren, con el fin de que todos ellos sigan el gradiente de “a mayor puntuación, mejor estado de salud”. 2. Calculo sumatorio de los ítems que componen la escala (puntuación cruda de la escala). 3. Transformación lineal de las puntuaciones crudas para obtener puntuaciones en una escala de 0 y 100. Así pues, para cada dimensión, los items son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene un recorrido de 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud) - 48 - ANEXO 7 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG (EADG) SUBESCALA DE ANSIEDAD 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable? 4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos) 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? TOTAL ANSIEDAD= _______ SUBESCALA DE DEPRESIÓN 1. ¿Se ha sentido con poca energía? 2. ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas? 3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? 4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) 5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? - 49 - 6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? 9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? TOTAL DEPRESIÓN=_______ INSTRUCCIONES La prueba consta de dos subescalas: una para la detección de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión. Ambas escalas tienen 9 preguntas, pero las 5 últimas preguntas de cada escala sólo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son obligatorias. El sanitario debe preguntar al paciente acerca de los síntomas contenidos en las escalas, referidos a los 15 días previos a la consulta, debiendo ignorar los síntomas que en el momento actual han dejado de estar presentes o cuya intensidad es leve.