Repositorio Institucional de Documentos

1 Título del Proyecto: Capacidad diagnóstica de un nuevo método de medición de los niveles de hemoglobina en la cabeza del nervio óptico en pacientes con esclerosis múltiple. Alumno: Mª Pilar Bambó Rubio Directores: Elena García Martín/ Susana Pérez Olivan Servicio Oftalmología (Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza) 2 ABREVIATURAS AV: Agudeza visual. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. CFNR: Capa de fibras nerviosas de la retina. COV: Coeficiente de variación. DE: Desviación estándar. DO: Disco óptico. EM: Esclerosis múltiple. Hb: Hemoglobina. OCT: Tomografía de coherencia óptica. PIO: Presión intraocular. 3 INDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………….. Página 4 2. ESTADO ACTUAL DEL TEMA………………………………… Página 7 3. HIPÓTESIS………………………………………………………. Página 10 4. OBJETIVOS………………………………………………………. Página 11 5. METODOLOGÍA…………………………………………………. Página 11 5.1. Sujetos de estudio………………………………………… Página 11 5.2. Protocolo exploratorio……………………………………... Página 12 5.3. Recogida y análisis de datos……………………………… Página 17 6. RESULTADOS……………………………………………………. Página 18 7. DISCUSIÓN……………………………………………………….. Página 23 8. CONCLUSIONES…………………………………………………. Página 25 9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………. Página 25 4 1. INTRODUCCIóN La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica desmielinizante y degenerativa que afecta al sistema nervioso central. Los doctores Cruveilhier y Carswell la describieron por primera vez entre 1835 y 1838, hace más de 130 años. Según datos publicados en 2009 por la Organización Mundial de la Salud en colaboración con la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (Atlas of Sclerosis Multiple Database), esta entidad afecta preferentemente a personas en edad adulta joven, y su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. El diagnóstico suele realizarse en edades comprendidas entre los 20 a los 40 años, y se estima que su incidencia (50-80 casos cada 100.000 habitantes), tiene un reparto irregular, siendo más elevada en las zonas septentrionales. Una de las principales causas de discapacidad en la EM es el déficit visual, que aparece en el 80% de los pacientes y suele presentarse como pérdida de agudeza visual (AV) o como alteración en la motilidad ocular. Aproximadamente en la mitad de los pacientes, la enfermedad debuta con alteraciones visuales.1 En la actualidad, la patogénesis de la EM no está totalmente definida; pero la mayoría de los autores coinciden en que se trata de una patología en la que confluyen procesos de inflamación, desmielinización y daño axonal, con una relación causal y temporal desconocida por el momento.2,3 Existen evidencias de que el daño axonal aparece desde fases precoces de la enfermedad, sin relación con episodios inflamatorios o autoinmunes contra la mielina, y de que esta degeneración axonal está directamente relacionada con la discapacidad funcional permanente.2,3 Se ha demostrado que el deterioro axonal de los pacientes con EM puede ser observado y cuantificado a nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) mediante técnicas de análisis digital de la imagen.1,4-8 5 La atrofia cerebral en la resonancia magnética era hasta ahora el marcador más utilizado para cuantificar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, las correlaciones entre las mediciones de resonancia magnética y la discapacidad clínica son limitadas. La retina es una parte del sistema nervioso central de fácil acceso para el examen clínico. La CFNR se compone fundamentalmente de axones no mielinizados de las células ganglionares de la retina; por lo que las mediciones de su espesor aportan una valoración relativamente directa de las fibras nerviosas y por lo tanto del daño axonal. Estos axones de la CFNR confluyen a nivel del disco óptico (DO), por donde salen del globo ocular para formar la vía visual que llevará la información hasta los centros correspondientes del córtex occipital. Cuando se produce una pérdida de axones (y de sus correspondientes células ganglionares) a nivel del nervio óptico, se observa en la exploración del fondo de ojo un DO más pálido, lo cual se define como atrofia óptica (Figura 1). La atrofia óptica no glaucomatosa puede observarse tras episodios isquémicos agudos, procesos inflamatorios a nivel del nervio óptico, en algunas enfermedades genéticas; y también asociada a enfermedades desmielinizantes, como es el caso de la EM (con o sin episodios de neuritis óptica previos). El diagnóstico de la atrofia del nervio óptico mediante examen de fondo de ojo, sólo se puede realizar en fases avanzadas, cuando el número de axones que se pierden supera el 50% del total. Figura 1. Imagen de atrofia óptica. 6 La estructura del DO consta de una zona externa donde se sitúan los axones de las células ganglionares (anillo neurorretiniano) y una zona interna (excavación) donde se disponen los vasos centrales de la retina y el tejido conectivo, el cual forma un entramado que recibe el nombre de lámina cribosa. Por detrás de la lámina cribosa, los axones se mielinizan y viajan hasta el cuerpo geniculado lateral (Figura 2). El tamaño de la excavación varía según el tamaño de la papila, pero la relación excavación/disco suele ser habitualmente de 1-2/5 en sujetos sanos. Así pues, el color rojizo de la papila que podemos observar al explorar el fondo de ojo, traduce esencialmente diversas profundidades de diluciones de hematíes reflejándose sobre el plano reflectante de la mielina, a través de la lámina cribosa (que aporta cierta coloración grisácea). Este hecho sirve de punto de partida a la hora de detectar cambios en el tamaño de la excavación (como sucede en el glaucoma) o en la coloración del DO (como sucede en la atrofia óptica, en la que se produce una palidez del disco). Figura 2. Estructura del nervio óptico. 7 Cualquier estudio epidemiológico debe garantizar la calidad de sus mediciones, no sólo porque condicionarán en gran medida la validez de sus conclusiones, sino por la importancia de las decisiones clínicas que se apoyen en esa investigación.9 La calidad de una medida depende tanto de su validez como de su fiabilidad.10 Mientras que la validez expresa el grado en el que realmente se mide el fenómeno de interés, la fiabilidad indica hasta qué punto se obtienen los mismos valores al efectuar la medición en más de una ocasión, bajo condiciones similares. Dado que en el presente proyecto se ha evaluado la capacidad diagnóstica de un nuevo método en sujetos con EM, conocer la fiabilidad de la prueba resulta fundamental. Para ello es necesario el cálculo de algunos parámetro como son: el coeficiente de variación (COV), que nos permite aproximarnos a la variabilidad de los resultados obtenidos; y el coeficiente de correlación intraclase (CCI), que cuantifica la concordancia entre diferentes mediciones llevadas a cabo por un mismo sujeto.11 2. ESTADO ACTUAL DEL TEMA La capacidad para explorar el fondo de ojo se ha desarrollado progresivamente. La interacción entre la luz y el tejido intraocular condiciona el fenómeno denominado reflectancia ocular, el cual juega un papel muy importante en la aplicación e interpretación de las técnicas ópticas de diagnóstico. Ejemplo de ello son la oftalmoscopía, retinografía, angiografía y tomografía de coherencia óptica (OCT); técnicas cuyo resultado depende de la absorción y reflectancia de las distintas capas de tejidos que componen el fondo de ojo. Este fenómeno fue observado por Helmholtz en 1850, dando lugar al oftalmoscopio, que constituyó uno de los más grandes avances de la Medicina y abrió el camino al estudio de la patología de la retina (Figura 3). 8 Figura 3. Arriba (modelo de oftalmoscopio de Helmholtz) y abajo oftalmoscopios actuales (directo a la derecha, indirecto a la izquierda). Posteriormente surgieron distintos dispositivos, denominados reflectómetros, que también buscaban determinar el espectro y la distribución espacial de la luz de fondo. Los modelos más interesantes fueron desarrollados por las Universidades de Utrecht, Boston y Jena durante la década de los años 80 y 90. Estos primitivos reflectómetros estaban formados básicamente por un retinógrafo de la casa comercial Zeiss modificado, con una lámpara Xenón como fuente de luz y un primitivo sistema de captura de imágenes conectado a una impresora. La idea de medir la saturación de oxígeno en los vasos de la retina no es algo nuevo.12-14 Sin embargo en estos estudios no se tuvo en cuenta el volumen de sangre en el cual la saturación de oxígeno estaba siendo evaluada. Uno de los autores de estos trabajos, Delori, dos años después midió el espectro de reflectancia del DO en sujetos con glaucoma y estudió las variables que afectaban a las mediciones del volumen de sangre existente.15 En este sentido, el reciente desarrollo del método de análisis semi-automático de retinografías Laguna ONhE (“optic nerve hemoglobin”), ha supuesto un importante cambio. La novedad que aporta este programa informático, que ha sido desarrollado 9 por un grupo de ingenieros y oftalmólogos de la Universidad de La Laguna en colaboración con los servicios de Oftalmología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza y del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, es que es capaz de determinar la cantidad de hemoglobina (Hb) de diferentes sectores del DO teniendo en cuenta variables como la absorción y difusión de luz que produce el cristalino, así como la intensidad y composición espectral de la luz usada en la iluminación de la fotografía. La distribución de la Hb en la papila tiene una alta correlación con su morfología. Así, usando el oftalmoscopio tratamos habitualmente de descifrar “de visu” la relación excavación/disco y el “aspecto global” mediante la interpretación por nuestro cerebro del color de las imágenes papilares captadas por las tres familias de conos de nuestros ojos (rojo, verde y azul); los cuales constituyen nuestra particular cámara fotográfica. El problema es que el ojo es un buen instrumento interpretador, pero un mal instrumento cuantificador (Figura 4). La fotografía simple tiene los mismos problemas que el ojo. El programa Laguna ONhE ha permitido pasar de la cualidad a la cantidad en este sentido. Su finalidad no es, por lo tanto, determinar los cambios en la perfusión ni en la oxigenación del DO; sino establecer con alta reproducibilidad y de un modo sencillo, los cambios que se producen en la coloración de la papila en diferentes sectores, mediante el análisis del porcentaje de Hb. De este modo, se podrían establecer patrones que permitieran diferenciar sujetos sanos y sujetos afectos de enfermedades que producen un daño sobre el nervio óptico, como ya se ha demostrado en el caso del glaucoma crónico simple,16 donde se ha constatado además una buena correlación con otras pruebas oftalmológicas estructurales (como la OCT) y funcionales (como el campo visual). 16 variación en la opacidad del cristalino en cada sujeto, es compensada analizando las diferencias entre los componentes verde y azul previamente al cálculo de la cantidad de Hb. La papila es dividida en automáticamente en 8 sectores radiales y 2 anillos concéntricos, que dan lugar a un total de 24 sectores, de los cuales se proporciona una tabla formato Excell con los valores en % de Hb en cada uno de ellos, junto con el % de Hb total (Figura 8). Figura 8. Resultados proporcionados por el programa Laguna ONhE al analizar una fotografía de la papila: la primera imagen (arriba-izquierda) corresponde a la segmentación semiautómatica del disco óptico, después (arriba-derecha) identifica los vasos centrales de la retina que sirven como valores de referencia y por último (abajo) proporciona una imagen y una tabla con el resultado de la cantidad de Hb con un código de colores y en % en cada uno de los 24 sectores analizados y el resultado de Hb total. De este modo, se procesaron todas las imágenes seleccionadas, se compararon los resultados obtenidos entre sujetos sanos y pacientes con EM, y se analizó la variabilidad del programa Laguna ONhE mediante un estudio de reproducibilidad. 17 5.3 Recogida y análisis de datos Todas las variables mencionadas fueron registradas en una base de datos elaborada con el programa Microsoft Excell 2010. Se realizó un estudio transversal, en el que se compararon los resultados en los porcentajes de Hb obtenidos en cada uno de los sectores de la cabeza del nervio óptico entre sujetos sanos y pacientes con EM para comprobar si existían diferencias entre ambos grupos. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio de la reproducibilidad de la técnica aplicada tanto en sujetos sanos como en pacientes con EM, ya que se trata de un programa novedoso cuyo uso aún no se ha generalizado. Para el análisis estadístico de los resultados obtenidos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20.0 (SPSS Incorporation, Chicago, Estados Unidos). Previamente al análisis de los datos se comprobó el ajuste de las variables a la normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Los resultados obtenidos en la exploración fueron comparados mediante un test t-Student para muestras independientes, con el objetivo de detectar diferencias en la cantidad de Hb en el DO entre ambos grupos. Un nivel de p<0,05 fue considerado significativo para todos los análisis estadísticos. Para el análisis de la reproducibilidad se calcularon los COV y los CCI comparando los resultados de las 3 fotografías realizadas a cada sujeto en la visita exploratoria con el fin de comprobar la variabilidad de los resultados y la fiabilidad o precisión de la prueba. 18 6. RESULTADOS Se estudiaron un total de 40 pacientes con una edad media de 49,65±12,23 años; y 40 controles con una edad media de 47,96±10,63 años (p=0,514). Se seleccionó de manera aleatoria un ojo de cada sujeto a estudio para el análisis. Los estadísticos descriptivos de los grupos de estudio aparecen recogidos en la siguiente tabla: GRUPO EM GRUPO CONTROL p Edad (DE) 49,65±12,23 años 47,96±10,63 años 0,514 Sexo (hombre:mujer) 16:26 14:26 0,800 AV (DE) 0,87±0,04 0,98±0,02 0,002 PIO (DE) 13,98±4,50 mm Hg 14,34±2,44 mm Hg 0,332 Duración de la enfermedad 7,33±1,91 años - - Tabla 1. Estadísticos descriptivos de los grupos de estudio. Se observa como no existen diferencias significativas en la edad, sexo y PIO entre los dos grupos. Abreviaturas: agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), esclerosis múltiple (EM), desviación estándar (DE). 6.1. Comparación de los porcentajes de Hb entre sujetos control y sujetos con EM Los resultados de esta comparación se muestran en la Tabla 2 y el Gráfico 1. Se observó un mayor porcentaje de Hb en todos los sectores del DO en los controles frente a los pacientes con EM, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,005) en prácticamente todos menos el 1, 2, 4, 7, 19 y 22; incluyendo el porcentaje de Hb total (p<0,001). Las principales diferencias entre ambos grupos en la cantidad de Hb se observan en los sectores temporales de la papila (Figura 9): 12, 13, 14, 15, 17 y 18, oscilando entre 7,44% (sector 14) y el sector 15 con 9,17% más de Hb 19 en controles frente a EM, que corresponde a la máxima diferencia entre ambos grupos. Figura 9. La imagen del disco óptico, es dividida automáticamente en 24 sectores. En la imagen podemos observar la numeración correspondiente en cada sector. Los sectores con mayor cantidad de Hb en ambos grupos fueron los correspondientes al cuadrante superior (del 18 al 24) e inferior (del 5 al 9) de la cabeza del nervio óptico. Grupo EM (DE) Grupo control (DE) p Hb total 58,99 (11,53) 65,39 (10,63) <0,001 Hb 1 69,76 (17,24) 71,96 (16,09) 0,383 Hb 2 68,14 (15,40) 72,10 (14,78) 0,082 Hb 3 61,97 (12,12) 67,07 (12,24) 0,005 Hb 4 67,23 (16,70) 69,09 (15,37) 0,445 Hb 5 68,55 (14,32) 72,89 (13,77) 0,041 Hb 6 62,04 (12,34) 66,34 (12,22) 0,019 Hb 7 59,32 (17,70) 63,12 (16,06) 0,140 Hb 8 62,76 (14,19) 69,70 (11,30) 0,001 Hb 9 62,30 (11,82) 67,80 (11,48) 0,002 Hb 10 49,40 (19,38) 56,67 (17,87) 0,011 20 Hb 11 50,24 (16,95) 57,51 (15,45) 0,004 Hb 12 51,89 (13,15) 59,45 (12,73) <0,001 Hb 13 47,17 (21,19) 55,28 (17,75) 0,008 Hb 14 46,31 (17,32) 53,75 (16,02) 0,004 Hb 15 47,33 (13,72) 56,5 (14,26) <0,001 Hb 16 53,20 (21,74) 59,77 (18,22) 0,035 Hb 17 55,46 (17,34) 63,44 (15,17) 0,002 Hb 18 57,27 (13,00) 65,15 (13,36) <0,001 Hb 19 63,17 (22,23) 66,57 (16,53) 0,277 Hb 20 68,88 (15,30) 75,97 (13,31) 0,001 Hb 21 69,04 (12,01) 74,36 (11,81) 0,003 Hb 22 70,81 (19,92) 71,76 (16,27) 0,737 Hb 23 74,17 (15,25) 78,95 (13,51) 0,031 Hb 24 69,11 (12,07) 74,03 (12,14) 0,007 Tabla 2. Porcentajes de hemoglobina (Hb) en cada sector (y su desviación estándar, DE, entre paréntesis) en el grupo de esclerosis múltiple (EM) y en el grupo control. Valor de la significación (p) de prueba T de Student al comparar ambos grupos (los valores estadísticamente significativos p<0,005 aparecen en negrita). Se observa como la mayor parte de los sectores son estadísticamente significativos. Abreviaturas: esclerosis múltiple (EM), hemoglobina (Hb), desviación estándar (DE). 21 Gráfico 1. Análisis del porcentaje de hemoglobina (eje vertical) por sectores (eje horizontal) en el grupo de EM y en el grupo control. Se observa una mayor cantidad de Hb en todos los sectores en el grupo control respecto a los pacientes con EM. Abreviaturas: hemoglobina (Hb), esclerosis múltiple (EM). 6.2. Reproducibilidad del programa Laguna ONhE para análisis del porcentaje de Hb en controles y pacientes con EM Los resultados de la reproducibilidad se muestran en la Tabla 3. Los resultados del programa Laguna ONhE presentaron una buena reproducibilidad, con unos COV que oscilan entre 5,05% y 12,77% en pacientes con EM y entre 3,02% y 10,22% en sujetos control. Los COV fueron menores en el grupo control frente al grupo de EM, lo que demuestra una mejor reproducibilidad en los controles. Los valores más bajos de COV fueron obtenidos en el análisis de Hb total en ambos grupos (COV de 5,05% en EM y de 3,02% en controles). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Hb total Hb 1 Hb 2 Hb 3 Hb 4 Hb 5 Hb 6 Hb 7 Hb 8 Hb 9 Hb 10 Hb 11 Hb 12 Hb 13 Hb 14 Hb 15 Hb 16 Hb 17 Hb 18 Hb 19 Hb 20 Hb 21 Hb 22 Hb 23 Hb 24 Análisis de Hb en grupo EM y grupo control Grupo EM Grupo control 22 Los CCI fueron en casi todos los casos superiores a 0,850; lo que indica que existe muy buena concordancia en los resultados obtenidos por un mismo examinador al repetir la prueba varias veces en ambos grupos. En el grupo de EM los CCI oscilaron entre 0,795 y 0,979; y en el grupo control entre 0,898 y 0,989. De nuevo, la medida del porcentaje de Hb total obtuvo muy buena correlación en ambos grupos (0,974 en EM y 0,989 en controles). GRUPO EM GRUPO CONTROL COV (%) ICC COV (%) ICC Hb total 5,05 0,974 3,02 0,989 Hb 1 9,84 0,896 7,77 0,945 Hb 2 8,96 0,795 6,95 0,898 Hb 3 7,01 0,903 5,03 0,946 Hb 4 10,89 0,894 5,22 0,943 Hb 5 8,12 0,822 6,99 0,931 Hb 6 7,07 0,916 4,03 0,954 Hb7 9,05 0,973 3,36 0,972 Hb 8 6,29 0,972 4,02 0,987 Hb 9 6,29 0,953 4,00 0,966 Hb 10 12,26 0,941 9,92 0,965 Hb11 10,25 0,885 7,76 0,953 Hb 12 7,17 0,947 5,21 0,977 Hb 13 12,77 0,949 10,22 0,969 Hb 14 11,11 0,857 9,86 0,980 Hb 15 8,15 0,937 5,59 0,959 Hb 16 12,16 0,950 9,66 0,976 Hb 17 9,96 0,863 8,56 0,903 Hb 18 7,07 0,935 4,89 0,973 Hb 19 9,41 0,979 7,74 0,988 Hb 20 6,75 0,971 4,96 0,988 Hb 21 5,79 0,950 3,36 0,975 Hb 22 9,43 0,923 7,45 0,966 Hb 23 7,55 0,863 6,69 0,943 Hb 24 5,72 0,920 3,26 0,954 23 Tabla 3. Valores en grupo EM y grupo control de los COV y CCI en cada uno de los sectores analizados. Se observa una buena repetibilidad de la prueba en ambos grupos (aunque algo mejor en el grupo control) con valores de COV comprendidos entre 5 y 10% en su mayoría; y de CCI superiores a 0,850. Abreviaturas: esclerosis múltiple (EM), coeficiente de variación (COV), coeficiente de correlación intraclase (CCI), hemoglobina (Hb). 7. DISCUSIÓN El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si el análisis de retinografías mediante el programa Laguna ONhE es un buen marcador diagnóstico de daño axonal en pacientes con EM, mediante el análisis de la cantidad de Hb en diferentes sectores del DO. El cálculo del porcentaje de Hb es una manera indirecta de cuantificar la coloración de la papila y por ello de identificar las zonas con pérdida axonal o atrofia de manera más precoz y exacta que con la exploración habitual del fondo de ojo. Numerosos estudios han demostrado que en los sujetos con EM se observa un adelgazamiento de la CFNR y una pérdida axonal progresiva no sólo en los ojos con un episodio previo de neuritis óptica, sino también en pacientes con EM que nunca han presentado un episodio clínico agudo de neuritis óptica.20-23 Desde el año 2006, se ha sugerido que la medición del espesor de CFNR mediante técnicas de análisis digital de la imagen puede ser útil como un marcador indirecto de atrofia cerebral en la EM.24-27 Sin embargo, estas técnicas (como el OCT) no se encuentran disponibles en todos los centros. El programa de análisis colorimétrico Laguna ONhE en el momento actual ya se está utilizando para el estudio del glaucoma,16 sin embargo, con el presente trabajo se demuestra que su capacidad diagnóstica va más allá; y que puede resultar útil como marcador diagnóstico en el estudio de otras patologías con afectación del nervio óptico. En el caso de la EM, hemos encontrado en nuestro estudio que existen 24 diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de Hb en prácticamente todos los sectores de la papila, y estas diferencias han sido mayores en el cuadrante temporal, lo que coincide con los resultados de otras pruebas de imagen, como la OCT, donde se ha constatado que en las enfermedades neurodegenerativas como la EM, se produce una mayor pérdida de fibras nerviosas en el sector temporal de la papila.28 En cuanto a la reproducibilidad de la prueba (aunque siendo más exactos deberíamos hablar de “repetibilidad”, ya que se ha aplicado el mismo método por el mismo ejecutor en condiciones idénticas y en un breve intervalo de tiempo); el método Laguna ONhE es una técnica con buena reproducibilidad en pacientes con EM y sujetos control, aunque algo inferior al OCT.29 La fiabilidad o precisión de la prueba es muy buena, y hemos observado que la concordancia es mayor en los sujetos control que en los pacientes con EM, posiblemente porque en el grupo sano, la colaboración y capacidad de fijación para hacer las retinografías sea mayor. La Hb total es el parámetro con mayor reproducibilidad, y su capacidad de discriminación entre ambos grupos es muy buena. En conclusión podemos afirmar que el método de análisis colorimétrico Laguna ONhE, es un buen marcador diagnóstico para la detección de daño axonal en los pacientes con EM; ya que es capaz de detectar las diferencias en la cantidad de Hb (y por lo tanto en la coloración) del nervio óptico; que son consecuencia de la progresiva pérdida de fibras nerviosas que se produce en la EM, asociada o no a episodios previos de neuritis óptica. Se necesitarían estudios con mayor tamaño muestral para corroborar estos hallazgos. 25 8. CONCLUSIONES I. El estudio de la coloración del disco óptico mediante el análisis de la cantidad de hemoglobina utilizando el programa Laguna ONhE, es un buen marcador de daño axonal en la esclerosis múltiple. II. El análisis llevado a cabo por el programa Laguna ONhE permite identificar áreas de atrofia óptica en los pacientes con esclerosis múltiple de manera más precoz y exacta que la exploración habitual del fondo de ojo. III. La pérdida de axones en el disco óptico (atrofia) se produce tanto en pacientes con episodios previos de neuritis óptica como en los que no han presentado este antecedente, y es superior que en la personas de la misma edad que no tienen la enfermedad. IV. El método de análisis Laguna ONhE presenta una buena reproducibilidad tanto en pacientes con esclerosis múltiple como en sujetos sanos. 9. BIBLIOGRAFIA 1. Khanifar AA, Parlitsis GJ, Ehrlich JR, Aaker GD, D’Amico DJ, Gauthier SA, et al. Retinal nerve fiber layer evaluation in multiple sclerosis with spectral domain optical coherence tomography. Clin Ophthalmol. 2010;4:1007-13. 2. Palace J. Inflammation versus neurodegeneration: consequences for treatment. J. Neurol Sci. 2007;259:46-9. 3. Hauser SL, Oksenberg JR. The neurobiology of multiple sclerosis: genes, inflammation, and neurodegeneration. Neuron. 2006;52:61-76.