Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO CURSO DE ADPATACIÓN AL GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo Fin de Grado CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Alumno: Javier Guerreiro Codesido Director/a: Yolanda López Del Hoyo Zaragoza, junio, de 2013. ÍNDICE 1- Introducción .............................................................................. 1 1.1 Objeto .................................................................................... 4 1.2 Metodología ........................................................................... 5 2- Fundamentación .......................................................................... 5 2.1 Antecedentes históricos .......................................................... 5 2.2 Revisión del Marco general en que se desarrolla la rehabilitación psicosocial ............................................................................ 11 2.3 Atención en rehabilitación psicosocial ..................................... 13 2.4 Descripción del colectivo ....................................................... 20 2.5 Población atendida ............................................................... 26 3- Definición del dispositivo ............................................................ 28 3.1 Red de servicios de Rehabilitación Psicosocial y Laboral .............. 29 3.2 Esquema de actividad de la Rehabilitación Psicosocial ................ 30 4- Objetivos generales del Centro de Rehabilitación Psicosocial ........... 31 5- Metodología de intervención ....................................................... 32 5.1 Derivación al Centro de Rehabilitación Psicosocial ..................... 32 5.2 Programa individualizado de Rehabilitación y Reinserción (PIR) ... 33 5.3 Intervención ......................................................................... 35 6- Programa de Rehabilitación Psicosocial ........................................ 36 1. Primer programa: UNIDAD DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL (U.R.P.S.) ........................................................................ 36 1.1 Objetivos ............................................................ 37 1.2 Metodología ................................................................ 38 1.3 Perfil usuarios ............................................................. 38 1.4 Prestaciones y actividades de las URPS .......................... 39 1.5 Programas de intervención .......................................... 39 2. Segundo programa: CENTRO DE REHABILITACIÓN LABORAL ....... 51 1. Programas Individualizados en Rehabilitación Psicosocial…54 2. Empleo con Apoyo ..................................................... 64 2. Talleres de Rehabilitación ............................................ 67 3. Tercer programa: RESIDENCIAL ............................................ 69 3.1 Viviendas de transición ............................................. 69 3.2 Pisos protegidos ....................................................... 78 3.3 Pisos Autónomos ...................................................... 85 7- Evaluación ............................................................................... 86 7.1 Valoración de la eficacia del recurso en el ámbito de la red asistencial ........................................................................................... 86 7.2 Valoración de la eficacia global de la intervención ..................... 86 7.3 Valoración de la eficacia de cada programa de intervención ........ 87 7.4 Satisfacción de los usuarios .................................................... 87 8- Recursos humanos .................................................................... 88 8.1 Ratios de profesionales / usuarios ........................................... 88 8.2 Funciones y responsabilidades de los profesionales ................... 89 9- Estructura física ........................................................................ 95 10- Gestión de Calidad ................................................................. 97 11- Conclusiones .......................................................................... 105 12- Bibliografía ............................................................................. 107 1 1.- INTRODUCCIÓN El Centro Neuropsiquiátrico “Ntra. Sra. Del Carmen”, perteneciente a la Congregación de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, desde su fundación en el año 1973 es sensible, receptivo y capaz de participar en los cambios asistenciales que se vienen produciendo en su entorno cultural y social a lo largo de los últimos años. En esta línea de trabajo se ha optado por un modelo de atención en salud mental, orientado hacia la comunidad, quedando la hospitalización para situaciones concretas y determinadas de la evolución del paciente; con un nuevo concepto de hospitalización más abierto y flexible (especialmente en estancias más prolongadas); y con un despliegue de recursos comunitarios alternativos. Una atención en salud mental que destaca la promoción y prevención de la salud, la formación e investigación de sus profesionales, la defensa de los derechos del enfermo mental y sus familias, el fomento de la integración y no la segregación. En base a este modelo de intervención nace el presente Programa, con una finalidad clara de servir como ayuda para desarrollar diferentes proyectos encaminados a la rehabilitación y reinserción Social de las personas con enfermedad mental y sus familias. Las reformas psiquiátricas han establecido las bases que han permitido transformar el modelo de atención en salud mental, llegando a un modelo comunitario, y cambiando, así mismo, la forma de entender la problemática y potencialidades del enfermo mental. En este modelo de atención la rehabilitación es necesaria para ayudar a las personas que sufren una enfermedad mental en su permanencia en su entorno y posibilitar que se desenvuelvan en la comunidad con la mayor autonomía y calidad de vida 2 posible. Según se recoge en la publicación Hospitales Psiquiátricos Penitenciarios de la Administración Penitenciaria: Propuesta de acción (2006). Con la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, se ha dado un paso decisivo para atender a un colectivo que a lo largo de la historia ha sido marginado y excluido de las acciones específicas desde los sistemas sanitarios y sociales del Estado (Guinea et al. 2007). Estas actuaciones se basan en la ideología de la sociedad de mediados del siglo XX que supuso que los diferentes debían estar integrados y formar parte activa de la sociedad como ciudadanos de pleno derecho, correspondiendo a los poderes públicos el llevar a cabo las actuaciones necesarias para facilitar y asegurar estos procesos de integración, siendo el Estado el garante de la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de estos derechos, tal y como marca el artículo 149 de la Constitución. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, equipará a todas las Comunidades Autónomas en lo referente a la oferta de servicios y características de los mismos, recogiendo los derechos de las personas con enfermedad mental grave y duradera en situación de dependencia (Rodríguez y González 2006). Este cambio de orientación debe conllevar según Guinea et al. (2007) la creación de recursos específicos para los enfermos mentales graves y persistentes, que aseguren una adecuada actuación desde el ámbito sanitario y asegurando unas prestaciones socio-económicas que garanticen la máxima integración de este colectivo en la sociedad y el desarrollo de sus capacidades personales y sociales. 3 Como manifiestan Rodríguez y González (2006) los dispositivos dirigidos a personas con enfermedad mental grave y persistente deben cubrir las tres facetas básicas que supone la integración: la residencial (un lugar digno de vida), la económica (la inserción por el empleo o una autonomía económica suficiente) y la red social que suponga un ocio compartido y un apoyo instrumental y emocional Los programas de rehabilitación psicosocial están encaminados a la organización de servicios y asistencia de enfermos mentales destinados a remediar las consecuencias de poseer una enfermedad mental grave y de larga evolución. La rehabilitación psicosocial se basa en los principios de la Psiquiatría Comunitaria de mantener al enfermo en la comunidad y de no ingresarlos en instituciones según Fernández (2006). La Rehabilitación Psicosocial como manifiesta Rodríguez (2006), es un proceso donde el objetivo es ayudar las personas con enfermedad mental para lograr su integración en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial, de modo que les permita mantenerse en su entorno social-familiar, en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible. Asegurar que estas personas puedan recuperar y/o adquirir aquellas habilidades psíquicas, emocionales, sociales e intelectuales que cada una necesita para vivir. En la realización de estos programas intervienen los profesionales de salud mental, de los servicios sociales y docentes. El objetivo específico de este programa es conseguir que los pacientes adquieran o recuperen las habilidades concretas que les permitan estar integrados en su comunidad y que lo hagan con una calidad de vida suficientemente satisfactoria. Es indudable que el logro de este objetivo supone la mejor alternativa a la psiquiatría institucional, y que el proceso desinstitucionalización que no esté 4 apoyado en un Programa eficaz de Rehabilitación Psicosocial tiene muchos riesgos de fracasar o de desencadenar nuevos problemas. Para Fernández (2006) una evaluación funcional de las habilidades del enfermo mental, una planificación sistemática y estructurada de todo el proceso de rehabilitación que se lleva con cada paciente, una implicación y participación de grupos de apoyo, especialmente de la familia, en el entrenamiento especifico y estructurado de las habilidades que un sujeto necesita para manejarse en los diferentes ambientes concretos y el seguimiento, monitorización y evaluación de los resultados y objetos de un trabajo enfocado desde una perspectiva multidisciplinar y realizada en equipo, constituyendo unos elementos básicos que integran un programa que tiene que ser individualizado. 1.1.- OBJETO El presente documento se centra en el desarrollo teórico de una tipología de recursos, los Centros de Rehabilitación Psicosocial, que están específicamente enfocados a trabajar en pro de la consecución de la máxima autonomía personal y social y de la integración de las personas con enfermedad mental grave. A través de un proceso individualizado que combina, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar efectivamente en la comunidad y por otro lado actuaciones sobre al ambiente que incluye desde psicoeducación y asesoramiento a las familias hasta el desarrollo de soportes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo mental crónico (Liberman y Kipewick 2004). 5 1.2- METODOLOGÍA Para la realización del presente trabajo nos hemos servido de la literatura especializada en el tema, así como, visitas a otros Centros de Rehabilitación Psicosocial. El sistema de citas y referencias bibliográficas empleadas en este trabajo cumple las directrices de metodología aprobadas por la Comisión de Garantía de la Calidad del trabajo de fin de grado. Las ideas teóricas obtenidas por fuentes secundarias se plasman en el texto indicando autor y año de publicación, quedando recogida la referencia completa al final del estudio en su apartado correspondiente. 2.- FUNDAMENTACIÓN 2.1- ANTECEDENTES HISTÓRICOS Para entender la forma de actuar en el tratamiento y asistencia a los enfermos mentales, se debe tener presente una visión histórica de la evolución del trato que se ha dado a este colectivo. El trato que ha recibido las personas que sufren una enfermedad mental ha variado a lo largo de los años. Han sufrido junto con otros sectores de población desfavorecidos de la falta de recursos, de marginación, prejuicios, ignorancia, aislamiento, etc. Estas situaciones se han ido modificando en gran parte gracias a los avances científicos que entre otras cosas han permitido un mayor conocimiento de esta patología y su forma de tratarla. A pesar de los avances científicos y de un mayor conocimiento de la sociedad, se mantiene un estigma hacia el enfermo y la enfermedad que resulta difícil de erradicar y que es claramente obsoleta e injustificada. Como refiere Ackerknecht (1993), se dan referencias a la locura en civilizaciones humanas antiguas como Mesopotamia, que tenían una 6 concepción de las enfermedades del cuerpo pero sobre todo de la mente como mágicas o demoniacos. Los egipcios trataban la enfermedad mental estimulando a los pacientes a través de la realización de actividades recreativas y de ocio como bailes, teatro, excursiones, dibujo, paseos, etc. Grecia fue la primera civilización que intentaron entender la enfermedad mental desde la ciencia, realizando un descenso de la locura a lo humano según Bennett (1984). Lo romanos siguieron las directrices iniciadas por los griegos de seguir el camino del conocimiento a través de la ciencia, llegando a establecer y recoger los derechos de los enfermos mentales en su código civil como refiere Ackerknecht (1993). Ackerknecht (1993) señala que en la Edad Media se retorna a las ideas iniciales de la enfermedad mental como algo diabólico. La psiquiatría era ejercida por religiosos exorcistas que perseguían a los hechiceros, considerando a la enfermedad mental como una posesión diabólica. La atención a los enfermos mentales era a través de los asilos a peregrinos y monasterios, dándoles protección y ayuda. En la Ilustración los locos son liberados de cárceles y hospicios y siendo trasladados a instituciones especiales, generando un problema social dada la inexistencia de centros adecuados parta albergar a estos enfermos. La mayoría son llevados a lugares regentados por órdenes religiosas. Un médico francés de la época, se convertiría en una de las figuras más importantes de la historia de la Psiquiatría Philippe Pinel (1745-1826), liberó a los enfermos mentales de las cadenas con las que eran retenidos. Sería la denominada “Primera Reforma Psiquiátrica” según recoge Marietan (2004). 13 Progresivamente, las competencias sanitarias, y también las sociales, se han ido transfiriendo a las CC.AA. En 2002 se aprueba el Plan Estratégico 2002 – 2010 de Atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Aragón que aboga por los modelos de Rehabilitación Psicosocial. Marco Sociosanitario El concepto de coordinación sociosanitaria pretende enfatizar la necesidad de coordinar y armonizar la accesibilidad a los diferentes servicios y garantizar la continuidad de cuidados entre servicios. A nivel legislativo, la Ley 63/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, define en su artículo 14 la prestación sociosanitaria como “la atención que comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social”. 2.3- ATENCIÓN EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Se debe mencionar algunos aspectos claves del campo de la rehabilitación psicosocial para encuadrarla en un modelo de atención comunitaria. Definición: Rehabilitar es, según el diccionario “restituir a una persona o cosa a su estado anterior”, o bien define la rehabilitación como “el conjunto de métodos destinados a recuperar una actividad o función perdida como consecuencia de 14 un traumatismo o enfermedad”. En el campo de la medicina este es el objetivo a conseguir, pero dentro del campo de la intervención psicosocial, el concepto de rehabilitación no sólo se refiere a la mejora de capacidades o habilidades, sino que hace alusión al conjunto de apoyos o condiciones necesarias para que una persona se mantenga con un nivel de funcionamiento determinado. Así, el rehabilitar incluye tanto el mejorar como el mantener, el evitar una situación peor o el evitar una situación peor durante el mayor tiempo posible como argumentan Contreras, Navarro y Domper (2007) Se dan multitud de definiciones de rehabilitación, desde las más ideológicas a las más técnicas. En base a las aportaciones de Anthony, Cohen y Liberman (1977) y Contreras, Navarro y Domper (2007) podemos establecer una serie de características: - La rehabilitación se hace con las personas, no sobre las personas. El individuo es el protagonista de su propio proceso rehabilitador, actuando el profesional como facilitador y apoyo del usuario. Es la persona la que se rehabilita, no el profesional quien rehabilita. - Actividades por objetivos. El planteamiento de las intervenciones que se llevan a cabo en rehabilitación tienen que estar determinadas por los objetivos que se pretenden conseguir, y no se puede hablar de rehabilitación si no existen, se determinan o consensuan dichos objetivos. - Todas las personas son rehabilitables. En el momento en que se de un solo objetivo de mejora o de apoyo para el mantenimiento de una situación vital concreta y la evitación de un mayor deterioro, ya se puede hablar de rehabilitación. - El objeto de actuación no es sólo el individuo, sino que abarca a la persona y su entorno. El trabajo rehabilitador se enfoca por tanto, además de hacia el 15 usuario, hacia la familia, amigos, apoyos, y cualquier otro elemento relevante para cumplir sus objetivos. Estudios como el de Cohi (1990) demuestra la efectividad del tratamiento psicosocial y vocacional en la mejora de la calidad de vida del enfermos mental grave, frente al tratamiento exclusivo con fármacos. Tratamiento y Rehabilitación Psicosocial han de entenderse como dos modos de intervención con objetivos diferentes pero complementarios entre sí. El objetivo fundamental del tratamiento farmacológico es la mejora de la enfermedad, la reducción de síntomas, la estabilización psicopatológica; por contra, el foco principal de la rehabilitación es el funcionamiento de la persona en su entorno, la mejora de sus capacidades personales y sociales, el apoyo al desempeño de los diferentes roles de la vida social y comunitaria, la mejora en suma de la calidad de vida de la persona afectada y de sus familias y el apoyo a su participación social en la comunidad de un modo lo más activo, normalizado e independiente que en cada caso sea posible. Filosofía de Atención Una dimensión fundamental de la Rehabilitación Psicosocial es lo que se podría denominar filosofía de atención en rehabilitación, aquellos principiosguía o valores que han de orientar sus prácticas concretas. Este soporte ideológico y ético tiene una relevancia esencial, porque permite seguir avanzando a pesar de las limitaciones metodológicas o contextuales, posibilita una constante reflexión sobre la realidad y la práctica en rehabilitación y orienta las expectativas, actitudes y valores de los profesionales que trabajan en rehabilitación. Además puede ayudar a guiar la planificación y el desarrollo de los servicios y las intervenciones. No hay según Pilling (1991) un cuerpo axiomático o cerrado de principios que constituyan la filosofía de atención en rehabilitación pero sí se puede hacer una aproximación a algunos principios, que se han venido sedimentando en el 16 desarrollo de este campo y que constituyen un armazón básico que sirve para orientar las múltiples y heterogéneas prácticas en rehabilitación. 2.3.1 Los principios esenciales que definen la Filosofía de Atención en Rehabilitación Psicosocial. Nos encontramos entre otros los formulados por Pilling(1991) • La rehabilitación debe basarse en una concepción amplia e integral de los derechos humanos que reconozca y promueva el derecho de las personas con enfermedades mentales crónicas a una ciudadanía plena y digna. • Supone promover y fomentar la implicación activa y responsable de dichas personas en el control de sus propias vidas y en el proceso de rehabilitación teniendo siempre en cuenta sus objetivos y planes. • La rehabilitación debe promover la integración de cada persona en su comunidad natural. • Debe propiciar el desarrollo de pautas de vida lo más normales que sea posible a través del desempeño de roles sociales apropiados a las características de cada persona y de su entorno social concreto. • La rehabilitación debe buscar maximizar la autonomía e independencia basándose en las capacidades, competencias y sistema de apoyo y soporte de cada sujeto y de su entorno. • Debe ofrecer el apoyo y soporte que cada persona necesite durante todo el tiempo que precise. • La rehabilitación debe partir del principio de individualización teniendo en cuenta las características únicas de cada individuo, y basándose en una 17 evaluación individualizada de sus necesidades que abarque de un modo global todos los aspectos del sujeto y de su entorno. • Debe implicar una actitud de esperanza, una expectativa positiva sobre el individuo y sobre sus posibilidades y potencialidades de desarrollo y mejora. • Debe promover un constante énfasis en la evaluación de resultados, tanto en términos de autonomía, mejora de la calidad de vida y satisfacción de los usuarios como de la eficacia, eficiencia e impacto de los servicios y programas de rehabilitación. Este listado resume los principios esenciales que conforman lo que se ha denominado filosofía de atención en rehabilitación. Esta filosofía de atención no debe entenderse como una especie de catálogo formal de principios que se queden en una mera referencia abstracta, sino que de hecho operan de un modo concreto tanto de forma positiva como negativa en las prácticas de rehabilitación. Su explicitación y la reflexión crítica y abierta sobre los mismos constituye un pilar fundamental para avanzar en el desarrollo coherente del campo y para guiar procesos de rehabilitación que sirvan para mejorar la calidad de vida y para avanzar en el logro de una ciudadanía plena y digna para las personas con trastorno mental severo. Recursos comunitarios suficientes para atender sus necesidades y promover su rehabilitación e integración y un contexto global de las políticas en las que se enmarca la rehabilitación que permita e impulse de un modo coherente y continuado el trabajo rehabilitador y ofrezca oportunidades para el logro de sus objetivos. 18 2.3.2 Metodología y Estrategias de Intervención en Rehabilitación Psicosocial En el desarrollo de la Rehabilitación Psicosocial, en los últimos años, se ha producido una proliferación de experiencias de intervención con personas con trastorno mental severo bajo la denominación de programas de rehabilitación que en muchos casos no comparten más que la denominación, siendo difícil encontrar un mínimo común denominador en cuanto a estructura metodológica o de estrategias de intervención. Como manifiesta Gisbert (2003), bajo la misma etiqueta pueden encontrarse actividades tan diversas y heterogéneas como grupos de discusión y encuentro, tareas ocupacionales, expresión corporal, actividades artísticas, psicoterapia, grupos de entrenamiento de habilidades sociales, etc. El problema no es tanto la diversidad de estrategias que podría resultar enriquecedora sino de la evidencia de la falta de una mínima identidad metodológica de las intervenciones denominadas de rehabilitación. En los últimos años se han producido interesantes y notables avances que han contribuido a dotar de rigor y estructura a la metodología de intervención en rehabilitación psicosocial, siendo sus principales componentes los siguientes que señalan Anthony, Cohen y Farkas (1989): • Evaluación funcional de las discapacidades y habilidades del usuario en relación con las demandas ambientales de su entorno. • Planificación sistemática, estructurada y flexible de todo el proceso de rehabilitación de una forma individualizada con cada usuario. • Implicación y participación activa del sujeto y de su grupo de apoyo, especialmente la familia, en todas las fases del proceso de rehabilitación. 19 • Entrenamiento específico, flexible y personalizado de las habilidades que el sujeto necesita para manejarse en los diferentes ambientes concretos que configuran su entorno comunitario. • Evaluación e intervención sobre el ambiente específico (físico y social) del usuario para compensar las discapacidades existentes, promover su rehabilitación y ofrecer oportunidades de mejora de su integración social. • Seguimiento y apoyo del usuario en los diferentes contextos de su vida real. • Intervención enfocada desde una perspectiva multidisciplinar y realizada en equipo. • Coordinación y colaboración entre los diferentes equipos y servicios que atienden al usuario. • Evaluación planificada y sistemática de los resultados alcanzados y utilización de la misma para el ajuste de objetivos e intervenciones. Las estrategias de intervención en rehabilitación han ganado en operatividad y eficacia con la incorporación de diferentes estrategias adaptadas del campo de la psicología, la modificación de conducta, la intervención social y los recursos humanos, en las que se puede incluir: entrenamiento y desarrollo de habilidades personales y sociales, estrategias psicoeducativas y de intervención psicosocial con familias y usuarios, desarrollo de redes sociales, apoyo social, etc. Este conjunto de estrategias de intervención han demostrado su eficacia en la mejora del funcionamiento psicosocial de enfermos mentales crónicos y en su adaptación y posterior mantenimiento en la comunidad. (Rodríguez; 1997) 20 2.4 DESCRIPCIÓN DEL COLECTIVO 2.4.1 La Enfermedad Mental Grave y Duradera(EMGD) Las personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera (EMGD) constituyen un colectivo que requiere muchos apoyos. En una sociedad de creciente exigencia y complejidad, comparten las necesidades comunes propias de todo ser humano, y además, debido a sus discapacidades, tienen necesidades particulares, que son muy variadas y complejas. Aunque son personas que con las ayudas necesarias pueden disfrutar de sus potencialidades para vivir una vida digna y ser útiles a la sociedad, sus discapacidades les hacen altamente vulnerables y dependientes de su red de apoyo como recoge Guinea et al. (2007) Por tanto debemos apoyarnos a nivel legislativo en la Ley 63/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, define en su artículo 14 la prestación sociosanitaria como “La atención que comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social”. 2.4.2. Definición de Enfermedad Mental Grave y Duradera La definición considerada como más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso es la que formuló el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987) y que incluye tres dimensiones: 21 · Diagnóstico: Se refiere a personas que sufren trastornos psiquiátricos graves, fundamentalmente Psicosis y especialmente Esquizofrenia; así como psicosis maniaco-depresivas, trastornos depresivos graves, trastorno delirante y otros trastornos como algunos trastornos graves de personalidad. El criterio diagnóstico incluye principalmente a las personas que padecen algún tipo de psicosis funcional (no orgánica). · Duración de la enfermedad y del tratamiento: El criterio de duración del trastorno intenta discernir al grupo de personas que presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casos que, aunque puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tengan un tiempo corto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro. Se ha utilizado como criterio un periodo de dos años de duración de tratamiento y no de la enfermedad ya que es frecuente que exista un periodo premórbido. · Presencia de Discapacidad: Originalmente se determinó por la presencia de al menos tres de los ocho criterios que especificaba el NIMH, pero que posteriormente se sustituyeron por la existencia de una disfunción moderada o severa del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar. 2.4.3. Causas de la Enfermedad Mental Grave y Duradera Según Guinea et al. (2007) la EMGD se entiende hoy día como un cajón de sastre en el que agrupamos a personas con parecidas dificultades funcionales, resultado de un grupo complejo de factores, donde podemos separar factores biológicos, psicológicos y sociales. 22 • Factores biológicos: aunque de manera no completamente aclarada, se reconoce la influencia posible a factores genéticos, infecciosos, traumáticos, tóxicos. • Factores psicológicos: se admite la importancia de factores psicológicos personales en el curso y evolución de la enfermedad (descritos por ejemplo como la “capacidad de afrontamiento” de los síntomas) • Factores sociales: hay estudios que sugieren que factores relacionados con la crianza pueden tener influencia en la expresividad de factores de riesgo (por ejemplo, de determinados factores de riesgo genéticos). Se ha comprobado que otros factores como el tipo de relación familiar o el nivel de soporte social condicionan su evolución. 2.4.4. Descripción de la Enfermedad Mental Grave y Duradera En la actualidad generalmente se siguen para el diagnóstico los criterios de clasificaciones internacionales como la DSM -IV o la ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A efectos prácticos, describimos los tres principales grupos de diagnósticos que dan lugar a la aparición de situaciones valorables como EMGD según señala Guinea et al. (2007) • Esquizofrenia y grupo de trastornos psicóticos. Se caracteriza por los trastornos del pensamiento, alucinaciones y síntomas negativos; suele conllevar gran afectación de las funciones de relación social. • Trastorno Bipolar y grupo de los trastornos afectivos mayores, se caracteriza por las fases de alteración severas del estado (estados de manía - estado de euforia - con trastornos de la conducta o estados de profunda depresión de ánimo, asociadas a alteraciones del pensamiento, ideas de muerte). • Otros trastornos: Existe controversia en cómo considerar otros grupos de diagnósticos respecto de su inclusión entre los beneficiarios de los servicios 29 3.1 RED DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y LABORAL La rehabilitación constituye un proceso que se inicia con acciones y recursos lo más normalizados posibles y continúa con intervenciones específicas para aquellos pacientes más discapacitados, finalizando con la facilitación de soportes que posibiliten la reinserción comunitaria. Para garantizar estas acciones se deben desarrollar programas de rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario: programa de centros de rehabilitación psicosocial y laboral, programa de alternativas residenciales, programa de inserción socio-laboral y programa de ocio y tiempo libre. Dichos programas tienen como objetivo atender a las necesidades psicosociales específicas de las personas con enfermedades mentales. Se contempla así las tres vías básicas de intervención que deben articularse para conseguir la integración en el entorno: Rehabilitación psicosocial y laboral, atención residencial y apoyo comunitario Para ello se deben poner en marcha un conjunto de servicios especializados de rehabilitación psicosocial y laboral, atención residencial y apoyo comunitario. Este abanico de servicios se englobarán en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (C.R.P.S.) y se concretan en: 1.- Programa de Rehabilitación Psicosocial: - Unidad de Rehabilitación Psicosocial (U.R.P.S.) 2.- Programas de Rehabilitación Laboral: - Centro de Rehabilitación Laboral (C.R.L) 30 3.- Programas de Apoyo Comunitario: - Programa Residencial. · Viviendas de transición (VT). · Pisos Protegidos (P.P) · Pisos Autónomos (P.A) 3.2- ESQUEMA DE ACTIVIDAD DEL C.R.P.S. C.R.P.S C.R.L. U.R.P.S. Programa Residencial Programa Individualizado Actividades de Ocio y tiempo libre Viviendas de transición Empleo con apoyo Apoyo al movimiento asociativo Pisos Protegidos Talleres de Rehabilitación Actividades socioeducativas Pisos Autónomos Rehabilitación cognitiva Psicomotricidad Educación para la salud Autocontrol y manejo del estrés Habilidades sociales Habilidades conductas generales Intervención con familias Actividades expresivas Actividades vida diaria Seguimiento y soporte comunitario 31 4.- OBJETIVOS GENERALES DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL La aparición de los Centros de Rehabilitación Psicosocial marca el especial énfasis en tres aspectos concretos según Beard, Propst y Malamud (1982), como son el dotar de estrategias para ayudar a las personas a superar el ambiente más que a sucumbir a él, la inducción a la salud más que la reducción de síntomas y la creencia en la potencial productividad de los usuarios con discapacidades más severas En resumen se puede decir que la rehabilitación de personas con enfermedad mental grave de curso crónico tiene como metas por un lado el ajuste a la vida diaria del usuario y por otro la mejora de la calidad de vida, ayudando a estas personas a asumir las responsabilidades sobre sus vidas y a funcionar en la sociedad que le rodea tan activa e independientemente como sea posible. Es por lo que nos fijamos los siguientes objetivos basándonos en los principales objetivos de la Rehabilitación Psicosocial establecidos por Cañamares et al. (2001): · Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidad. · Favorecer el mantenimiento en el entorno comunitario en las mejores condiciones posibles de normalización, integración y calidad de vida. · Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso. · Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginalidad. 32 · Evitar la marginación de aquellos que viven en la comunidad y posibilitar la reinserción de aquellos que aún se encuentran institucionalizados. · Apoyar y asesorar a las familias de los enfermos mentales mejorando sus capacidades y habilidades de afrontamiento y promoviendo la mejora en su calidad de vida. 5.- METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN 5.1- Derivación al Centro de Rehabilitación Psicosocial. El canal de derivación al Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) será a través de los Equipos de Hospitalización y Consultas Externas del Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. Del Carmen. (Los usuarios irán llegando a estos dispositivos tras la firma de los diferentes Acuerdos Marco con el Departamento de Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón, así como Acuerdos de Colaboración con diferentes Comunidades Autónomas). Todos los usuarios deberán estar siendo atendidos y permanecer con sus Equipos de Hospitalización y/o de Consultas Externas de referencia, los cuales a través de un informe que justifique la problemática de funcionamiento psicosocial del usuario y la necesidad de una intervención específica de rehabilitación psicosocial, propondrá su derivación al Centro de Rehabilitación Psicosocial, a través de los mecanismo de coordinación establecidos. De cara al trabajo de rehabilitación psicosocial y soporte comunitario del usuario, ambos recursos trabajarán en estrecha colaboración de acuerdo a una lógica de complementariedad, coordinación y continuidad de cuidados. Los profesionales del C.R.P.S. tras recibir la solicitud de los Equipos derivantes, deberán establecer un Plan Individualizado de Rehabilitación a través del Programa Individualizado de Rehabilitación y Reinserción (P.I.R.). 33 5.2- Programa Individualizado de Rehabilitación y Reinserción (P.I.R.). Fernández (2006) el PIR es una programación del trabajo rehabilitador, una propuesta marco que guía la toma de decisiones. Supone la preparación por anticipado de las líneas maestras a seguir por quienes van a estar llamados a traducir dicha programación, en prácticas rehabilitadoras concretas. Cuando se ha hecho una buena evaluación que permite elaborar un PIR adecuado y ajustado a la realidad de la persona evaluada, se sabrá, en las distintas fases por las que ha de transcurrir el proceso rehabilitador, qué hacer y también se sabrá razonar el por qué de lo que se hace, debe recoger las demandas y propuestas que la persona interesada y su familia hagan. Consiste en un contrato de intervención activo y consensuado en el que deben estar implicados los usuarios, sus familiares y los profesionales del Centro de Rehabilitación Psicosocial. Para la consecución de los objetivos es necesaria una metodología de trabajo estructurada y con secuencias claras de desarrollo cuyo elemento principal es la elaboración del Plan Individualizado de Rehabilitación. Dicho Plan debe tener o reflejar las siguientes características como se define en Modelo de Centro de Rehabilitación Psicosocial (2007) · Evaluación de déficit y capacidades. Interesan tanto las dificultades y carencias como las capacidades, las potencialidades, intereses, etc. · Delimitación clara de objetivos. Los objetivos deben ser lo más operativos, alcanzables y realistas posibles. · Plan estructurado, secuencial e individual. Una vez que se han establecido los objetivos hay que estructurarlos y secuenciarlos. Difícilmente se dará el caso de que todos los objetivos se puedan trabajar desde el primer momento dado que se necesitará alcanzar algunos de ellos para posibilitar los siguientes. En esta secuenciación se debe incorporar las demandas y expectativas del usuario y su familia. 34 · Delimitación en el tiempo. El proceso de rehabilitación no exige su realización en un plazo concreto ni está prefijado un tiempo de estancia en el Centro, se deben marcar unos tiempos para favorecer la motivación e implicación de los usuarios e impedir entrar en una dinámica de cronicidad. · Adecuación al contexto del usuario. El Plan debe tener en cuenta las características del entorno del usuario, la red de apoyos, las facilidades o dificultades. · Adecuación a las expectativas del usuario. Un Plan de Rehabilitación debe recoger las expectativas y necesidades del usuario y adecuarlas a las posibilidades reales que evalúe el profesional, hay que tener siempre presente estas expectativas, ya que en este caso la relación entre el usuario y el profesional se vería seriamente afectada, al no responder el Centro a lo esperado por el usuario. · Implicación del usuario y familia en la confección y desarrollo del Plan. El Plan Individualizado es un contrato consensuado con el usuario y la familia. · Salida real de reinserción. El Centro de Rehabilitación no debe ser un recurso finalista en la mayoría de los casos, por lo que habrá que prever en el Plan de Rehabilitación las salidas probables que pueden ser adecuadas para un usuario. · Evaluación continúa del desarrollo del Plan y de sus resultados. El Plan de Rehabilitación no deja de ser una hipótesis de trabajo, debiendo darse una evaluación que nos perita su reformulación. Se confecciona el Plan Individualizado de Rehabilitación en el momento posterior a la evaluación, con el consenso e implicación tanto del usuario como de la familia y con una estrecha coordinación con los demás dispositivos implicados en la atención al usuario. A partir de este momento el usuario comienza los programas y actividades acordadas, haciéndose una evaluación pre y post de cada uno de ellos, con el objeto de valorar su eficacia. 35 5.3- Intervención Según refiere Florit (2006) consiste en la puesta en marcha de las Actividades necesarias de los programas pertinentes para cumplir los objetivos marcados en el Plan Individualizado de Rehabilitación. No se puede llamar rehabilitación psicosocial a una intervención que ofrezca el mismo itinerario para todos los usuarios. Se define la intervención, por tanto, como la puesta en práctica del Plan de Rehabilitación diseñado. La metodología fundamental de intervención se realiza a través de la entrada en los diferentes programas de trabajo del Centro de Rehabilitación Psicosocial. En esta fase un profesional debe ser el referente del usuario. Deberá acompañar, informar y motivar a la persona en el desarrollo de su plan. Las intervenciones deben adaptarse a cada usuario, debiendo realizarlas en un contexto lo más natural posible con el fin de que se interiorice y generalice lo aprendido. La intervención se basa en cuatro pilares: · Tutorías: Se realizan entre el usuario y el profesional de referencia, evaluando el Plan Individualizado. · Apoyo a las Familias: Mantendremos un contacto continuado con las familias y se ofertará formación sobre la enfermedad y la manera de afrontar las situaciones cotidianas y de crisis. · Proyectos de Rehabilitación: Se trata de elegir de forma conjunta entre el profesional y el usuario un programa que se adapte a las necesidades y demandas del usuario y sus familias. · Programas Abiertos: Potenciaremos la resocialización, el desempeño del mayor número posible de roles socialmente valiosos y el aumento y mejora de sus capacidades relacionales. El grupo es uno de los principales agentes socializadores en el que funcionan diversos mecanismos específicos: – Aprendizaje por modelos. – Reforzamientos naturales. – Aumento de la identificación y solidaridad con la tarea. 36 – Incremento en la pertinencia de los contenidos de trabajo. – Incremento de la implicación en el proceso. – Incremento de la pertenencia y fomento de las redes naturales de apoyo. – Aumento de la comunicación y capacidad de interrelación con pares. – Mejor estructuración del tiempo de intervención con el usuario. – Mejor aprovechamiento de recursos. – Factores inespecíficos de favorecimiento de la capacidad de vinculación afectiva y expresividad emocional. 6.- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: 1.- Primer Programa: Unidad de Rehabilitación Psicosocial (U.R.P.S) 2.- Segundo Programa: Unidad de Rehabilitación Laboral (U.R.L.) 3.- Programa: Residencial 1.- PRIMER PROGRAMA: UNIDAD DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL (U.R.P.S) La Unidad de Rehabilitación Psicosocial (U.R.P.S) se entiende como un recurso específico, dirigido a la población con enfermedad mental grave, que presentan dificultades en su funcionamiento psicosocial y en su integración en la comunidad con la finalidad de ofrecerles programas de rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario que faciliten la mejora de su nivel de autonomía y funcionamiento, así como apoyar su continuidad e integración social en la comunidad en las mejores condiciones posibles de normalización, independencia y calidad de vida según Anthony, Cohen y Cohen (1984) Funciones específicas: Existen tres áreas funcionales que cubren este tipo de recursos: • Rehabilitación psicosocial. Apoyo a la integración y soporte social. La intervención irá dirigida a la mejorara de la autonomía personal y al desarrollo 37 social del usuario debiendo cubrir aspectos relacionados con la mejora de las funciones corporales y superación de las discapacidades y limitaciones en la actividad y en la participación. • Seguimiento y soporte comunitario. Se ofrecerá el apoyo y soporte necesario en cada fase para asegurar el mantenimiento del nivel de actividad y participación alcanzado y evitar los procesos de deterioro, aislamiento o marginalidad. • Apoyo a las familias y al entorno comunitario. Se ofrecerá a las familias información, asesoramiento y apoyo a fin de mejorar su capacidad de manejo, convivencia y apoyo a su familiar y contribuyendo a mejorar la situación y la calidad de vida de la propia familia. Se fomentará y apoyará el desarrollo de grupos de autoayuda y el asociacionismo. 1.1- Objetivos · Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación de aquellas habilidades personales y sociales que cada usuario requiera para desenvolverse con la mayor autonomía posible en su medio familiar y social. · Facilitar el aprendizaje o reaprendizaje de habilidades necesarias para promover el desempeño del mayor número de roles socialmente valiosos (trabajar, estudiar, mantener relaciones sociales, de amistad y afectivas). · Potenciar la integración social en la comunidad, apoyando la inserción en un entorno lo más normalizado posible. · Promover la educación para la salud modificando factores de riesgo y potenciando factores de protección. · Prevenir el riesgo de hospitalizaciones, deterioro psicosocial, marginalización y/o institucionalización. · Facilitar el retorno a la comunidad de los sujetos internados en las unidades de media y larga estancia. 38 · Potenciar los apoyos sociales y afectivos (familia, grupos de amistad, etc.) · Buscar la implicación de instituciones, asociaciones y organizaciones en la inserción social del colectivo. · Ofrecer apoyo y seguimiento para asegurar el mantenimiento en la comunidad. · Elaborar un itinerario curricular individual adaptado a las necesidades de cada usuario. 1.2- Metodología Como refieren Gisbert, Arias y Camps (2002), la rehabilitación psicosocial y el apoyo comunitario se estructurará de un modo continuado, progresivo y flexible adaptándose a las características y necesidades específicas de cada usuario y de su entorno sociocomunitario concreto y se articulará en base a su Plan Individualizado de Rehabilitación. La intervención se podrá realizar a nivel individual como grupal teniendo en cuenta lo establecido en el Plan Individualizado de Rehabilitación de cada usuario. Se incidirá en situaciones reales, en las que el usuario presenta dificultades, según Gisbert, Arias y Camps (2002). 1.3- Perfil Usuarios • Personas con enfermedades mentales graves y crónicas que presenten deterioros o dificultades significativos en su funcionamiento psicosocial y en su integración social. • Edad entre 18 y 65 años. Ambos sexos. • Estar en una situación psicopatológica estabilizada. 45 · Las causas de la enfermedad, con el fin de eliminar creencias erróneas. · Los factores de riesgo y prevención respecto al inicio o empeoramiento de la enfermedad. · Los distintos tipos de medicación, correcta administración, sus efectos secundarios y la forma de aliviarlos, la caducidad. 1.5.6 Autocontrol y manejo de estrés: Como manifiesta Pulido (2006) se trataría de poner en práctica actividades de autocontrol de las emociones y de situaciones de estrés y entrenarles en técnicas de afrontamiento de estados de ánimo como la ansiedad, el miedo, la ira o la depresión. OBJETIVOS GENERALES · Desarrollar capacidades de afrontamiento adecuado de situaciones que generan malestar. · Fomentar en el usuario autoconfianza personal que le permita afrontar situaciones de estrés en la vida diaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Desarrollar en los usuarios habilidades de detención de elementos que les puedan producir alguna tensión y/o malestar en su vida diaria. · Dotar de las estrategias que les permitan afrontar las situaciones que producen los siguientes síntomas – Ansiedad – Depresión – Miedos – Síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones) · Desarrollar habilidades de autoobservación de la forma de afrontamiento de las situaciones estresantes, corrigiendo las que no se consideren adecuadas. 46 1.5.7 Habilidades sociales: se podrían definir según Rullas y Carretero (2006) como aquellas conductas que resultan eficaces en la interacción social. Al trabajar con personas con enfermedades mentales graves suelen darse en u principio una serie de aspectos comunes, siendo los más relevantes y por lo tanto susceptibles de ser trabajados los siguientes: – Comunicación no verbal (contacto visual, gestos, distancia corporal) – Habilidades de conversación (volumen voz, ritmo, latencia de respuesta) – Aprender a hacer peticiones. – Asertividad. – Aprender a realizar críticas. – Saber afrontar la hostilidad. – Resolución de problemas. – Manejar situaciones de la vida cotidiana (interacciones con personas del sexo opuesto, con personas que no son de nuestro entorno, etc.). Los objetivos a alcanzar son adquirir por parte del usuario de las herramientas necesarias que le permitan afrontar de una forma adecuada y controlada cada situación, disminuyendo el estrés y las conductas de evitación. OBJETIVOS GENERALES · Detectar la comunicación no verbal. · Mejorar la capacidad para comunicarse. · Aprender a utilizar el lenguaje verbal para conseguir los objetivos. · Ampliar su red social. OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Poner en práctica la forma adecuada de llevar una conversación. · Hacer peticiones tanto a personas extrañas como a conocidos. · Aprender a ser asertivos. · Ser capaces de hacer y recibir críticas. · Saber afrontar situaciones de hostilidad. · Aprender a solucionar conflictos de forma negociada. 47 · Aprender a interaccionar de forma adecuada con desconocidos, personas de diferente estatus y del sexo opuesto. 1.5.8 Intervención con familias: Fernández y Grado (2006) señalan que la familia tiene un papel muy destacado en el proceso de rehabilitación psicosocial de la persona con una enfermedad mental crónica, dado que son los principales colaboradores en el proceso de rehabilitación que se está desarrollando en la URPS con su familiar. Los problemas de convivencia generan malestar en todos los miembros de la unidad familiar, así como afectará negativamente en la rehabilitación del usuario, generándole situaciones de estrés y malestar. Debemos realizar un trabajo continuado de apoyo, información y formación de las familias Con esta intervención familiar pretendemos mejorar la calidad de vida familiar, disminuir el nivel de estrés y conseguir que la familia sea un recurso para la rehabilitación y mejora de la persona con enfermedad mental. El trabajo con familias es importante para reducir las recidivas de los usuarios como manifiestan Lemos y Vallina (2001) OBJETIVOS GENERALES · Reducir el nivel de estrés y la sobrecarga que genera la convivencia con una persona con enfermedad mental. · Favorecer actitudes de aceptación y expectativas realistas hacia los que pueden esperar de la persona enferma. · Generar un clima familiar de apoyo y comunicación hacia el usuario. · Desarrollar la competencia y capacidad de los familiares para afrontar los conflictos que se puedan presentar en la convivencia diaria. · Promover la participación activa de los familiares. 48 OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Ofrecer información acerca de diversos aspectos relacionados con la enfermedad mental grave y su abordaje, así como sobre la rehabilitación psicosocial. · Mejorar la comunicación de la familia. · Disminuir las actitudes críticas y los reproches hacia el usuario. · Disminuir la sobreprotección y el excesivo control, fomentando la autonomía e independencia del usuario. · Aprender estrategias de resolución de conflictos, que les permitan enfrentarse y solucionar los problemas personales y familiares. · Facilitar información de los recursos y prestaciones a las que pueden acceder. · Promover el asociacionismo y apoyo mutuo entre los familiares. 1.5.9 Ocio y tiempo libre: las actividades de ocio y tiempo libre son como manifiestan Sanz, Gómez y Cutanda (2006) una de las formas más idónea de alcanzar la integración, aumentar la autoestima y potenciar las habilidades sociales de las personas con enfermedad mental. En el caso de las personas con enfermedad mental, las actividades de ocio y tiempo libre ayudan a minimizar los síntomas propios de la enfermedad, es decir, aumentan su autoestima, las saca del aislamiento, perfeccionan sus habilidades sociales, amplían sus relaciones sociales, etc., en definitiva, lo que se está consiguiendo es una mejora en su calidad de vida. Desde la Unidad de Rehabilitación Psicosocial (URPS) se deben desarrollar programas específicos que permitan el uso y disfrute del tiempo desocupado en la realización de actividades de ocio. Se debe hacer extensivo estás actividades a las familias con el fin de mejorar la calidad de vida de todos los miembros de la unidad familiar. Las actividades a las que el usuario asiste y los recursos a los que se incorpora, deben estar en consonancia con los objetivos establecidos en el PIR y adecuadas a las características personales y socioeconómicas. Por tanto, deben ser individualizados, operativos, concretos y que puedan realizarse. 49 OBJETIVOS GENERALES · Asistir y participar en grupos de actividades. · Mejorar la calidad de vida. · Facilitar el uso adecuado y el disfrute del tiempo libre. · Mejorar la autonomía del usuario. · Fomentar la red social del usuario. OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Formar grupos para la organización y distribución del trabajo. · Enseñar técnicas de organización, clasificación, distribución y reparto de tareas. · Servir de enganche entre la URPS y el usuario. · Poner en práctica habilidades de conversación, debate, organización, toma de decisiones. · Potenciar la capacidad de iniciativa individual y colectiva para generar alternativas de ocio y tiempo libre. · Conocer recursos de ocio en la comunidad. · Adecuar las tareas a la complejidad de los recursos a utilizar. · Fomentar la formación de subgrupos naturales para compartir actividades de ocio. · Establecer y/o mantener relaciones personales. ACTIVIDADES - Visitas socioculturales. - Actividades lúdicas (reuniones familiares, fiestas, etc.) - Actividades artísticas(teatro, actuaciones,etc) - Programa de vacaciones. - Excursiones(relación con la naturaleza, rutas, comidas al aire libre, excursiones) - Videoforum. - Formativas: cursos, bailes de salón - Deportivas: fútbol sala, baloncesto, balonmano. 50 1.5.10 Actividades expresivas: Incluye un conjunto de técnicas terapéuticas basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística, musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades ocupacionales. 1.5.11 Seguimiento y soporte comunitario Lueches, González y Jimenéz (2006) manifiestan que debe cumplir la doble función de aumentar la red de apoyo, así como de establecer unos hábitos de comportamientos normalizados en la comunidad (estudio, trabajo, ocio) que faciliten la reinserción. Se pretende que el usuario use de forma autónoma los recursos de la comunidad. OBJETIVO GENERAL · Lograr la Integración social del usuario en su entorno comunitario de la forma más adaptada y normalizada posible. OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Favorecer la reinserción en su entorno natural. · Potenciar el uso de recursos normalizados. · Potenciar actividades de sensibilización en el entorno · Fomentar la toma de decisiones. · Aumentar el número de roles desempeñados. · Fomentar la creación redes de solidaridad y autoayuda. · Aumentar las relaciones interpersonales. · Fomentar la participación activa del usuario en su entorno. · Fomentar en el entorno actitudes de aceptación e independencia. · Fomentar la creación de redes sociales. 51 2.- SEGUNDO PROGRAMA: CENTRO DE REHABILITACIÓN LABORAL (C.R.L.) El trabajo se ha convertido en uno de los aspectos más importantes y significativos de la vida de una persona, y es uno de los pilares fundamentales en los que se asienta la sociedad actual. Disponer de un trabajo remunerado es uno de los principales criterios para determinar la madurez del ciudadano adulto y el status social, a la vez que el instrumento imprescindible para una existencia personal digna, premisa para una autonomía personal, económica y familiar y, en definitiva, el camino oficialmente reconocido de promoción social. Pero si acceder a un empleo en un mercado laboral cada vez más competitivo y especializado para cualquier persona, más aun lo es para los enfermos mentales. Constituye uno de los colectivos que sufre más dificultades y barreras para su integración laboral, lo que supone un obstáculo para lograr su integración social normalizada. La gran mayoría de estas personas se encuentra en situación de desempleo y aquellos que lo consiguen tienen dificultades para mantenerlo. En esta situación influyen muchas variables que interactúan mutuamente: unas relacionadas con las dificultades personales y los déficit psícosociales que aparecen en miembros englobados en este colectivo según Sobrino (2001) - La escasa formación y cualificación académica y profesional. - La escasa experiencia laboral o historia de fracasos laborales. - Los déficit cognitivos (problemas de atención, memoria) y personales (pérdida de autonomía, aislamiento, dificultades de relación social). 52 - La carencia de hábitos laborales y de habilidades sociales en ambientes laborales. - Desconocimiento del mundo laboral y motivación confusa y desajustada respecto al trabajo. Otras variables tienen que ver con factores sociales y del mercado laboral tales como: - El estigma social y la imagen negativa de algunos de estos colectivos y de sus capacidades como trabajadores. - La tasa de paro y la precarización del mercado laboral. - La competitividad para acceder a los puestos de trabajo. - Desconocimiento de los empresarios de las posibilidades laborales de estos colectivos. Todos estos elementos colocan a muchos de estas personas en una situación de especial desventaja y dificultad en relación a su acceso y mantenimiento en el mundo laboral. Encontrando grandes dificultades en la elección, búsqueda y también mantenimiento del puesto de trabajo. 2.1- Descripción del servicio Los Centros de Rehabilitación Laboral son centros destinados a que personas con trastornos mentales graves y duraderos puedan recuperar o adquirir los hábitos y capacidades laborales necesarias para acceder al mundo laboral, apoyando su integración y permanencia en el mismo. 53 2.2- Objetivos generales Se podrían establecer los siguientes objetivos según Cortines, Martínez, González y Arribas (2011) • Favorecer la recuperación o adquisición de conocimientos, hábitos básicos de trabajo y habilidades sociolaborales necesarias para acceder y desenvolverse adecuadamente en el mundo laboral. • Propiciar y apoyar su inserción en el mercado laboral, especialmente en empresas o con autoempleo, y en algunos casos en Centros Especiales de Empleo. • Ofrecer el seguimiento y apoyo que cada persona necesite para asegurar su permanencia en el mundo laboral, del modo más autónomo y normalizado posible. • Trabajar con los recursos de formación laboral y con el mercado laboral para facilitar los procesos de rehabilitación e inserción laboral. • Fomentar la colaboración de empresarios, asociaciones o instituciones con el objetivo de aumentar las oportunidades de integración laboral de este colectivo. La atención que se presta se desarrolla a través de actividades individuales y grupales que se organiza en torno a tres grandes áreas: 2.3- Áreas de intervención 1.-Programas individualizados de Rehabilitación laboral 2.- Empleo con apoyo 3.- Talleres de rehabilitación 54 1.-Programas individualizados de Rehabilitación laboral 1.1- Evaluación funcional vocacional-laboral. Se realizará una entrevista de evaluación y detención de necesidades, planificando la intervención. Esta evaluación inicial debe aporta información sobre el grado de motivación para el trabajo, conocimientos que posee sobre el mercado laboral(derechos, deberes, convenios, etc.), formación profesional y experiencias laborales, preferencias laborales expresadas, habilidades laborales expresadas, problemas laborales pasados, disposición hacia diversos trabajos, impedimentos actuales para trabajar(miedo, escasa formación, descompensación, percepción de pensiones, cuestiones religiosas, etc.) OBJETIVOS · Evaluar las necesidades de los usuarios. · Elaborar un programa individualizado de inserción Laboral. ACTIVIDADES · Entrevista individual de la persona. · Conocer su formación y experiencia profesional. · Detectar los intereses vocacionales y profesionales. · Analizar las carencias y potencialidades de la persona. · Informar sobre la situación y exigencias del mercado de trabajo. · Establecer los objetivos a conseguir con la persona para mejorar su situación objetiva en la búsqueda de empleo. 1.2.- Orientación vocacional. La orientación vocacional es un proceso que tiene como objetivo despertar intereses vocacionales, ajustar esos intereses a la competencia laboral del sujeto y a las necesidades del mercado de trabajo. El primer paso de la rehabilitación vocacional es la elección de un interés realista que permita al 61 extroversión que afecte al trabajo. El trabajador debe resolver sus problemas con los compañeros de forma individualizada. · Capacidad para iniciar y mantener conversaciones: Es preciso fomentar un interactuación adecuada y fomentar situaciones de trabajo en equipo para quien no tiene capacidad de verbalizar o tiende al aislamiento. · Capacidad para solicitar u ofrecer ayuda: Es un buen indicador de la habilidad social. Quien ofrece ayuda (sin haber sido requerida) muestra un alto nivel de cooperación y un buen repertorio conductual. Quien no la ofrece debe ser incentivado para hacerlo. · Quien solicita ayuda adecuadamente al supervisor o a sus propios compañeros demuestra tener una correcta sociabilidad. · Quien no la solicita o la solicita exageradamente debe ser incentivado a adecuar su independencia en el trabajo. · Capacidad para expresar críticas o valoraciones: La expresión de críticas y sentimientos negativos deben ser ajustadas y razonadas; si la crítica es razonable y justificada demuestra un grado adecuado de asertividad laboral. Si la crítica es desajustada y no razonada, se incentivara la adecuación de este déficit. · Administración de tiempo de ocio: El ocio, el descanso durante la jornada laboral están importante como la propia actividad laboral. El trabajador debe aprovechar el tiempo de ocio adecuadamente. 1.5.- Apoyo a la Formación profesional. Como refiere Sobrino (2001) Cuando se detecte la necesidad de formación ocupacional, se derivarán a los usuarios a los recursos que mejor se adapten a sus necesidades. OBJETIVOS: · Facilitar al usuario la formación laboral necesaria para acceder a un trabajo. · Paliar los déficits formativos de nuestros usuarios. 62 ACTUACIONES: · Alcanzar la coordinación necesaria con los recursos formativos de la zona. · Analizar las necesidades del mercado laboral. · Estudiar las demandas laborales de las empresas. · Atender a las peticiones objetivas de nuestros usuarios. 1.6.- Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo. Según refiere Sánchez (2006), entran en juego la actitud y la aptitud de la persona que busca trabajo. OBJETIVO · Dotar al usuario de las habilidades necesarias para poder buscar empleo adecuadamente. LAS ÁREAS QUE VAMOS POTENCIAR SON: · Como usar la información laboral: manejar la prensa laboral, y la información en general de carácter laboral. Evaluamos el conocimiento que tiene de ella, así como la forma en que la usa. · Localizar ofertas de trabajo: se le suministran diversos medios: prensa, revistas especializadas, anuncios, webs especializadas etc., para que localice las ofertas laborales. · Discriminar y seleccionar ofertas de trabajo: queremos averiguar si sabe discriminar las ofertas más idóneas a sus posibilidades y conocimientos. · Elaboración de Currículo Vitae y cartas de presentación, cumplimentar instancias, solicitudes, etc.: el usuario realizara estas tareas tras una sencilla explicación. Durante la ejecución el usuario recibe ayuda constante del profesional. 63 · Realizar los trámites pertinentes de acceso a recursos laborales: demandas del INAEM, saber solicitar información, saber acudir a organismos, etc. · Uso correcto del teléfono para concertar entrevistas laborales: mediante role-play el usuario telefonea a una supuesta oferta laboral y debe pedir información sobre el tipo de trabajo, funciones, horario, salario, etc., con la finalidad de obtener una entrevista laboral. · Manejo de entrevistas laborales: mediante la técnica de role-play se realizara una entrevista laboral entre el profesional y el usuario; tras ella se pondrán conocer aspectos como: contacto visual, tono, volumen de voz, afecto, posición corporal, comentarios positivos sobre experiencia laboral pasada, sobre intereses, preguntas que denoten interés, aclaraciones sobre el supuesto, etc. En definitiva todo lo referente a la comunicación verbal y no verbal durante el desarrollo de la entrevista. 1.7.- Apoyo a la inserción laboral y seguimiento. Según refieren Contreras, Navarro, Domper (2007) es un elemento clave el ofrecer un seguimiento y apoyo continuado para favorecer el mantenimiento a largo plazo en el puesto de trabajo y para la solución de los problemas y dificultades que puedan ir surgiendo comprometiendo el rendimiento o la integración del usuario dentro de su puesto y de la empresa. En este proceso de seguimiento y apoyo continuado se deben realizar evaluaciones periódicas del rendimiento y calidad del trabajo que realiza el individuo y su ajuste e integración en la empresa. Este seguimiento se debe hacer de forma muy especial con aquellos individuos que tienen especiales dificultades. Un seguimiento a largo plazo Que permita prevenir y corregir posibles desajustes, enseñar nuevas habilidades, atender situaciones de crisis o conflictos que aparezcan. 64 En suma facilitar el apoyo preciso y flexible que garantice al máximo el mantenimiento y ajuste laboral en su puesto de trabajo y potencie su autonomía e integración sociolaboral. El objetivo del seguimiento es analizar de forma conjunta: profesional, trabajador y empresa el proceso de inserción mediante una evaluación continua. ACTIVIDADES · Entrevista personalizada con el cliente (empresa y trabajador). · Obtener información de la propia persona sobre su vivencia del proceso. · Analizar los avances y retrocesos. · Detectar las posibles incidencias y poner correctores. · Proponer estrategias y acciones de mejora. · Realizar un feed-back continuo con el cliente (empresa y trabajador). · Evaluar el plan de trabajo y las estrategias propuestas. · Motivar hacia la acción y la fijación de objetivos. · Contener conflictos y proponer soluciones. · Cumplimentar los instrumentos operativos o protocolos pertinentes. 2.- EMPLEO CON APOYO Una definición de empleo con apoyo sería la realizada por Verdugo y Jordan 2001, p. 2) el "empleo integrado en la comunidad dentro de empresas normalizadas, para personas con discapacidad que tradicionalmente no han tenido posibilidad de acceso al mercado laboral, mediante la provisión de los apoyos necesarios dentro y fuera del lugar de trabajo, a lo largo de su vida laboral, y en condiciones de empleo lo más similares posible en trabajo y sueldo a las de otro trabajador sin discapacidad en un puesto equiparable dentro de la misma empresa". 65 2.1- Objetivo · Facilitar y apoyar la inserción y mantenimiento de personas con especiales dificultades de inserción con déficits psicosociales en el mercado laboral ordinario a través de una metodología de empleo con apoyo. La integración laboral en el mercado laboral ordinario configura el principal instrumento de las personas, con discapacidades o no, para conseguir un empleo con sus correspondientes efectos y oportunidades; independencia económica, identidad personal, interacciones y relaciones sociales, normalización, etc. 2.2- Premisas Siguiendo a Verdugo y Jenaro (1993) se pueden sintetizar las principales características del Modelo de Empleo con Apoyo en las siguientes premisas: 2.2.1- INTEGRACIÓN: La característica esencial del Empleo con Apoyo es la oportunidad que ofrece a las personas con discapacidad de trabajar junto a iguales sin discapacidad. La integración debe tener lugar a todos los niveles del trabajo tanto durante las horas de descanso y de transporte o en actividades posteriores al trabajo. En los programas de Empleo con Apoyo las personas con discapacidad se encuentran plenamente integradas en el proceso productivo general de la empresa. El trabajo no se realiza en un área especial, ni utilizan servicios específicos. Un modo de facilitar esta lógica integración conviene limitar el número de personas con discapacidad empleadas en un determinado entorno. 2.2.2- SALARIOS Y BENEFICIOS: Como ocurre con cualquier empleado, sus salarios deben de estar en relación directa con la categoría profesional y el trabajo efectuado. 66 Deben gozar de las mismas ventajas y beneficios sociales que el resto de los trabajadores de la empresa. 2.2.3- EMPLAZAMIENTO EN UN LUGAR DE TRABAJO REAL COMO PASO PREVIO AL ENTRENAMIENTO. A diferencia de los programas laborales tradicionales, el Empleo con Apoyo coloca a la persona en un trabajo y es entonces cuando le ofrece entrenamiento, formación y apoyo directamente relacionados con la tarea a desempeñar a través de la figura clave de estos programas que es el Preparador Laboral. 2.2.4- RECHAZO CERO: Con este concepto del Empleo con Apoyo se pretende apostar no solo por aquellos con discapacidades leves sino especialmente apoyar a aquellas personas que habitualmente no se han beneficiado de los programas formativos y de inserción laboral tradicionales. Así pues, la gravedad de la problemática no debe constituir un criterio de selección para acceder a programas de Empleo con Apoyo. 2.2.5- APOYO FLEXIBLE: El objetivo del Empleo con Apoyo es el de ofrecer una amplia gama de servicios de apoyo que permitan a estas personas funcionar y mantenerse como empleados productivos en el mercado laboral ordinario y con el mayor grado de integración social posible. Los tipos de apoyo deben determinarse individualmente y caracterizarse siempre por su flexibilidad. 2.2.6- APOYO CONTINUADO: Estas personas con discapacidades severas necesitaran algún tipo de apoyo variable a lo largo de su vida. Los servicios de empleo con apoyo deben ofrecer 67 sus apoyos de un modo continuado que permita a estos trabajadores mantener su empleo. En síntesis, el modelo de Empleo con Apoyo como refieren Verdugo y Jordan (2001), puede definirse como una aproximación teórica y metodológica para ayudar a las personas con discapacidades severas de distinto tipo para que pueda elegir, acceder y mantener un trabajo competitivo en el entorno laboral ordinario de manera que puedan beneficiarse de los efectos económicos, sociales y psicológicos que proporciona el trabajo, y ello mediante un sistema de apoyos flexibles, individualizados y continuados. 3.- TALLERES DE REHABILITACIÓN Tiene como finalidad el desarrollo de las habilidades profesionales, personales y sociales de las personas cuya discapacidad les impide, de forma provisional o definitiva, integrarse laboralmente. Lugar de trabajo donde se encuentran las personas con menor autonomía que requieren de mayor atención y supervisión para la realización de sus tareas .Se realizan tareas de manipulación para mejorar la psicomoticidad, mejorar los niveles de atención y concentración, y potenciar la memoria. 3.1- Objetivos · Potenciar las capacidades físicas, psíquicas, e intelectuales de la persona. · Desarrollar la personalidad y autonomía de las personas. · Desarrollar la atención. · Desarrollar la atención óculo-manual. · Aumentar la motivación. · Introducir y afianzar los conceptos básicos adquiridos. · Potenciar las relaciones interpersonales y de convivencia. · Conseguir la integración social. 68 3.2- Actividades · Montaje de juguetería. · Montaje industrial. · Montaje comercial. · Taller de jardinería. 69 3.- TERCER PROGRAMA: RESIDENCIAL 1. Viviendas de Transición 2. Pisos Protegidos 3. Pisos Autónomos 1.- Viviendas de Transición Los pisos protegidos son equipamientos sanitarios insertos en la comunidad que permiten una vida autónoma en régimen de convivencia grupal, pero con apoyo y supervisión desde un centro de referencia. Suponen un alto grado de autonomía muy similar, en algunos casos, al de la vida familiar y forman parte de programas de rehabilitación y reinserción de pacientes con patología psiquiátrica crónica. Deben mantener unas estrechas relaciones con los restantes equipamientos asistenciales, garantizando una participación activa de los pacientes en los programas de rehabilitación que se establezcan. Se trata por tanto de equipamientos sanitarios que hacen especial hincapié en el trabajo psico-social o relacional. Para facilitar este proceso de externalización de los pacientes largo tiempo internalizados surge la vivienda de transición como recurso intermedio entre la vida hospitalaria y la vida en comunidad. 1.1- Características • Se trata de un piso ubicado en el propio centro sanitario, pero con servicios independientes. El piso es propiedad del a Administración del Hospital y debe de encontrarse totalmente acondicionado, para el cumplimiento de los objetivos para el que fue diseñado. • Los pacientes que pasan al piso de transición se encuentra en lo referente a la cuestión administrativa en régimen de internados mientras dure su permanencia en el mismo. •Los pacientes realizan una vida autónoma del resto de pacientes, pernoctan en la vivienda de transición, comen y realizan todas las actividades que 70 posteriormente deberán desarrollar en el piso protegido. Cabe señalar que esta fase será progresiva conforme avance el adiestramiento. • La estancia en la vivienda de transición es temporal, de duración breve, con el objetivo que sus residentes pasen a residir en un piso protegido, retornen al hospital o reciban el alta hospitalaria, para residir con sus familias o de forma autónoma. • Los pacientes residentes en las viviendas de transición a diferencia de los que residen en pisos protegidos, mantienen un contacto directo con el Centro, así como una relación permanente con el Equipo. 1.2- Objetivos generales · Lograr que los usuarios adquieran una serie de habilidades de autocuidado que les permita conseguir un mayor grado de autonomía e independencia. · Adiestrar las habilidades del cuidado del hogar que hagan competente al usuario para el desarrollo de estas en su vida diaria. · Lograr una serie de habilidades de cocina y unos hábitos alimenticios saludables. · Lograr que los usuarios adquieran unos horarios y una rutina adecuada y estructurada. · Adquirir una serie de prácticas y estilos de vida saludables. · Alcanzar un grado óptimo de conocimiento de los recursos y de funcionamiento del entorno sociosanitario. Reforzar la adecuación de las interacciones y relaciones interpersonales. · Desarrollar las habilidades necesarias para la adecuada transacción económica básica (como usar dinero, comprar comida, ahorrar…) y complejas (mantenimiento de cuenta bancaria, realizar presupuesto semanal, mensual, responsabilidad de justificación de gastos…). 1.3- Derivación de usuarios Serán admitidas dos tipos de solicitudes: 77 · Desarrollar dinámicas que faciliten el conocimiento y la interacción entre los miembros del grupo. · Clarificar y resolver las dudas y conflictos que puedan surgir en torno a las normas de convivencia. · Solucionar los problemas interpersonales derivados de las características de cada paciente (personalidad, sicopatología, hábitos) y de los roles que desempeñan en el pre-piso. 1.4.8 Vida económica: El control en el presupuesto destinado a las compras y la elección de productos necesarios para la vida diaria como dice Verdugo et al. (2006), se consideran necesarios en el entrenamiento de las habilidades para la inclusión de la persona en el medio normalizado. El tiempo de institucionalización y la dificultad de contener impulsos con las compras de estas personas hacen todavía prioritario la adquisición de destrezas que pueden estar abandonadas o se desarrollen de forma incorrecta. Administrar el dinero de manera adecuada es una habilidad compleja, pero necesaria para el funcionamiento independiente. OBJETIVO GENERAL: · Desarrollar las habilidades necesarias para la adecuada transacción económica básica (como usar dinero, comprar comida, ahorrar…) y complejas (mantenimiento de cuenta bancaria, realizar presupuesto semanal, mensual, responsabilidad de justificación de gastos…). OBJETIVOS ESPECÍFICOS: o Del grupocomunidad: · Alcanzar un conocimiento cotidiano del manejo del dinero. · Optimizar la asignación mensual comunitaria. · Responsabilización de la gestión semanal y mensual. 78 o Del individuo: · Analizar y establecer prioridades de acuerdo a los valores personales. · Elaborar planes para adecuar la administración de ingresos y gastos. · Conocer los gastos personales que deben sufragar. 2.- Pisos Protegidos (P.P) 2.1 Definición: Son recursos residenciales comunitarios organizados en pisos normales insertos en el entorno social en los que conviven personas con trastorno mental grave. Ofrecen un apoyo flexible, individualizado y continuado a las personas que en ellos habitan. El grado de supervisión es variable, en función de las necesidades de los residentes del piso y de la etapa del proceso de adecuación y de funcionalidad de los mismos. En los pisos tutelados la supervisión será de 24 h/día mientras que en los pisos protegidos el apoyo directo oscila entre 15 y 30 horas semanales, aproximadamente. Respecto a la organización interna del piso, se promueve la autogestión del grupo de personas que en él residan y se pretende mantener un ambiente familiar y lo más normalizado posible como comenta Jiménez et al. (2012) 2.2 Objetivos generales · Retornar a la comunidad pacientes de larga estancia hospitalaria: La población hospitalaria de cualquier hospital psiquiátrico está constituida, mayoritariamente, por un tipo de pacientes antiguos crónicos que solo por razones sociales y no con criterios estrictamente clínicos, continúan internados. No existen razones objetivas, por tanto, para su presencia continuada en una institución psiquiátrica. · Reducir las estancias de nuevos pacientes: La asistencia psiquiátrica de carácter comunitario tiende, como es sabido, a realizar la asistencia en la 79 comunidad siempre que sea posible. El internamiento es solo un momento del proceso terapéutico total. · Evitar reingresos hospitalarios: En especial, en el caso de los llamados jóvenes crónicos, tributarios de pisos asistidos. · Mejorar la clínica y funcionamiento social de los pacientes: Con un correcto seguimiento de los pacientes, el programa de pisos protegidos supone una mayor autonomía del paciente y una integración más completa en la comunidad. · Crear dispositivos que reduzcan el coste económico: Según Gunderson y Dossier (1975), demuestran el menor coste de las alternativas comunitarias en relación con los abordajes hospitalarios. · Modificar los prejuicios en relación con el enfermo mental: La presencia de los enfermos mentales en una comunidad permite que se pierda, progresivamente, el miedo al loco y a la locura, favoreciendo el camino de la desinstitucionalización. · Aumentar la calidad de vida de las personas afectadas por una enfermedad mental y de su familia: Fomentando un trabajo de apoyo a las familias, favoreciendo sus capacidades y recursos de adaptación a la enfermedad, y promoviendo una mejoría en su calidad de vida. 2.3 Objetivos específicos · Fomentar la autonomía personal: Incluyen auto cuidado, control económico, actividades domesticas y de la vida diaria, convivencia dentro y fuera del piso, organización del tiempo libre, administración de la medicación, etc. · Potenciar la socialización: Pretende potenciar las relaciones familiares, la adaptación a las relaciones de vecindad, el aprendizaje de la utilización de recursos comerciales, sanitarios, de ocio y tiempo libre, realización de trámites administrativos. También es importante el manejo de recursos institucionales tales como servicios sociales de base, biblioteca, etc. 80 · Buscar alternativas de integración laboral: En este punto debemos de diferenciar dos grupos de enfermos: - Aquellos pacientes con un alto grado de institucionalización en un hospital psiquiátrico, con escasas o nulas habilidades laborales, que dificultarían sobremanera su integración en programas de inserción laboral. Este grupo de pacientes será susceptible de seguir acudiendo de forma cotidiana a los Talleres de Rehabilitación del C.R.L. - Pacientes que por sus características psicopatológicas y sociales, tienen o se les puede adiestrar en habilidades especificas, que nos permitan su incorporación en programas formativos o laborales en la C.R.L, o en otros dispositivos ajenos al C.R.P.S. · Realizar programas individualizados: Que se ajusten a las características psicosociales y físicas de cada paciente, no debiendo de olvidar las características particulares de cada paciente. 2.4 Características generales Existen diferentes clases de pisos asistidos, en razón del tiempo de duración, número de personas que los integran, grado de autonomía de estas personas o movilidad de sus componentes, etc. En nuestro proyecto tendrán las siguientes características: · Tiempo de duración: se considera que en algún caso será de carácter permanente (los pacientes que residan no tienen otra alternativa que el hospital psiquiátrico) pero, en la mayoría, temporal, como paso o transito a su entorno familiar. · Número de personas: cuatro personas. Parece que los pisos con cuatro son preferibles a los de dos o tres enfermos; según nuestra 81 experiencia se evidencia en estos últimos más dificultades para la integración grupal. · Grado de autonomía: lo componen personas que necesitan cierta supervisión y ayuda para su desenvolvimiento, especialmente en cuestiones externas al funcionamiento del piso pero, en general, resuelven satisfactoriamente las exigencias de la vida cotidiana. · Sexo: se puede diferenciar pisos femeninos y masculinos. Los primeros funcionan mejor especialmente en lo que se refiere a la organización y aspectos domésticos del piso. En este sentido, en los pisos de hombres se necesita al menos al principio de la puesta en marcha del piso, de una persona que se encargue de la limpieza. Es evidente que la necesidad de esta persona supone un gasto fijo, con su indudable repercusión sobre la economía. 2.5 Fases y temporización del proyecto Se ha dividido en cuatro partes bien diferenciadas y que cuentan con una metodología concreta de trabajo que es desarrollada a lo largo del presente proyecto. · Primera fase: Selección de pacientes. Se realizará en el Centro hospitalario y tiene una duración de dos meses. · Segunda fase: Vivienda de transición. Se llevará a cabo en la vivienda de transición y tendrá una duración aproximada de cuatro meses, marcada por el cumplimiento y desarrollo de los objetivos. · Tercera fase: Puesta en funcionamiento del piso protegido. Se prevé que está fase se realice a los seis meses del inicio del proyecto. · Cuarta fase: Evaluación. Será continuada marcando fases temporales de análisis y valoración de resultados que serán el primer año al mes, tres meses, seis meses y a los doce meses. 82 2.6 Metodología La metodología empleada será en base a lo establecido por Gisbert, Arias , Camps (2002). Con los usuarios que accedan a vivir en un piso protegido, tras pasar por las viviendas de transición, se elabora un Plan Individualizado de Atención en el que se establecerán los objetivos y áreas de trabajo fundamentales y se indicarán aquellos aspectos del funcionamiento psicosocial donde es necesario incidir para asegurarnos su adaptación dentro del piso y su progresiva integración comunitaria. Este plan será elaborado conjuntamente entre los equipos de hospitalización, consultas externas del Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. Del Carmen, el equipo de supervisión de los pisos y la unidad de rehabilitación psicosocial. Los Pisos Supervisados, tienen como característica definitoria, el ofrecer un apoyo flexible, individualizado y continuado. Flexible, porque las necesidades y demandas cambian en el tiempo y se requiere una cierta capacidad de adaptación a las diferentes situaciones que pueden suceder en un piso. Individualizado, porque cada usuario tiene sus peculiaridades y necesita un apoyo ajustado a sus distintas problemáticas, posibilidades y circunstancias. Y continuado, porque para asegurar el buen funcionamiento del piso y que cumpla su función como recurso de apoyo residencial y rehabilitador, se requiere apoyos capaces de dar respuesta a las diferentes circunstancias y necesidades del piso tanto a nivel grupal como individual. La supervisión que se debe prestar al piso, es variable según las circunstancias, momentos y necesidades existentes. Inicialmente se deberá hacer una supervisión diaria en la fase inicial de funcionamiento para facilitar la adaptación de los usuarios. A medida que los usuarios se organicen como grupo en las tareas domésticas, horarios, funcionamiento interno y normas de convivencia estén consolidados, el nivel de supervisión se ajustará a las peculiaridades de cada piso y usuario, dándose una visita mínimo a la semana. 83 En el equipo de pisos debe existir como mínimo con un monitor o educador adscrito a la supervisión y apoyo de los mismos. Su horario será flexible, para poder estar disponible en los momentos que requieran un mayor apoyo y atención en el piso. En todo caso su labor de apoyo será complementada especialmente en horario de mañana, con el resto del Equipo de Supervisión de Pisos y con el Equipo del Centro de Rehabilitación Psicosocial, que deberán colaborar en el seguimiento y supervisión de los usuarios de cada piso. Los usuarios dispondrán de la posibilidad de llamar a una persona de referencia de cada piso las 24 horas, para abordar las problemáticas que puedan darse. La supervisión se podrá intensificar o disminuir en base a problemas de convivencia, funcionamiento, normas, etc. que puedan darse o se prevea que pueden aparecer. Los usuarios deberán implicarse en los gastos generados por la convivencia en el piso. 2.7 Criterios de Selección de los Pacientes A) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS PACIENTES: 1. Enfermedades somáticas graves incapacitantes. 2. Déficit cognitivos severos 3. Incapacidad para el auto cuidado personal. 4. Conductas persistentes de agresividad y sexualidad inapropiadas. 5. Pacientes presuntamente conflictivos: trastornos de personalidad antisociales, toxicómanos, etc. 6. Edad superior a los 65 años. B) CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS PACIENTES: 1. Aceptable capacidad de relación interpersonal observada durante el tiempo de rehabilitación intra hospitalaria. 84 2. Capacidad de control de su autonomía personal durante el tiempo de duración de estos programas. 3. Estabilidad psicopatológica mantenida durante al menos el ultimo año. 4. Los trastornos delirantes o alucinatorios crónicos no deben ser obstáculo alguno siempre que estén sujetos a una contención psicológica o farmacológica. 2.8 Derivación Tras el periodo de entrenamiento en las Viviendas de Transición, el Equipo derivante del usuario y el equipo de Supervisión de los Pisos en base a los objetivos alcanzados, decidirá la derivación a Piso Protegido del usuario en cuestión. 2.9 Actividades La organización y funcionamiento interno de un Piso Supervisado debe asegurar que éste sea lo más parecido a un hogar familiar. Según Jiménez et al. (2012) debe ser pues un recurso de alojamiento y soporte que facilite el desempeño de roles sociales lo más normalizados que sea posible y que por tanto se articule como un contexto para la rehabilitación y la integración comunitaria. Para avanzar en esta línea, en el piso se buscará organizar un estilo de vida y convivencia lo más familiar y normalizado posible. Los usuarios deberán implicarse y participar activamente en las diferentes tareas domésticas y de funcionamiento cotidiano. Con el apoyo y supervisión que en cada caso requieran, los usuarios se responsabilizarán y ocuparán tanto del cuidado y limpieza de su dormitorio, pertenencias, ropas y objetos personales, como de la realización de las diferentes tareas domésticas comunes necesarias en cualquier vivienda: limpieza, realización de compras, preparación de comidas, etc. 85 3.- Pisos Autónomos (P.A) Es la modalidad de piso más autónoma posible en la comunidad. Una persona o un grupo de personas deciden convivir en un piso de alquiler o de otras modalidades en plena autonomía y sólo con un seguimiento individualizado desde el Equipo de Supervisión de Pisos. Siempre se hará con personas en procesos avanzados de integración social, y con un uso suficientemente normalizado del espacio comunitario. Podrán incorporarse a este dispositivo los usuarios que reúnan los requisitos y que se encuentren residiendo en las Viviendas de Transición o en los Pisos Protegidos. 86 7.- EVALUACIÓN En los C.R.P.S se trabaja con objetivos delimitados y operativizados permiten la posibilidad de valorar la eficacia de los mismos y la metodología utilizada. La evaluación es algo necesario e indispensable como refieren Navarro y Carrasco (2007) Esta evaluación comprende cuatro aspectos diferenciados: 7.1. Valoración de la eficacia global de atención: Tiene que ver con la capacidad operativa que tiene el Centro de Rehabilitación Psicosocial para dar respuesta a las necesidades de los servicios derivantes, y con datos de eficacia en la consecución de unos objetivos mínimos de normalización. Los indicadores utilizados para valorar este punto son: · Número de accesos anuales. · Porcentaje de ocupación. · Número de abandonos de los usuarios asumidos. · Número de usuarios en seguimiento con una utilización normalizada de recursos comunitarios. · Las coordinaciones efectuadas con instituciones y dispositivos. · Las actividades profesionales desarrolladas. 7.2. Valoración de la eficacia global de la intervención: Nos indicara el funcionamiento psicosocial, la asunción de habilidades sociales, laborales, formativas de los usuarios. Para evaluar la eficacia utilizaremos los siguientes indicadores: 1. Mejora del funcionamiento psicosocial. 2. Utilización de recursos comunitarios normalizados. 3. Mejora de la calidad de vida. 4. Satisfacción con el recurso. 93 · Realiza los acompañamientos necesarios para asegurar una adherencia adecuada al Centro, un entrenamiento en orientación o la realización de gestiones por parte de los usuarios. · Lleva a cabo la organización y desarrollo de las salidas programadas desde el Centro en relación a actividades de ocio, tiempo libre o utilización de recursos comunitarios. · Se coordina con los profesionales de otros dispositivos de rehabilitación para el desarrollo de actividades comunes. · Se coordina con recursos socio-comunitarios que sean relevantes para la integración normalizada de los usuarios atendidos. · Asume las tareas docentes con aquellos colectivos para los que sea interesante el trabajo desarrollado en el Centro de Rehabilitación Psicosocial. 6. Auxiliar Administrativo: · Es el encargado de la provisión de los diferentes documentos, fichas y registros necesarios para la actividad del Centro. · Es el responsable del seguimiento y control del perfecto estado de funcionamiento del Centro (contacto con proveedores, personal de mantenimiento, pedido de material fungible) y de la gestión de la contabilidad. · Asume el procesamiento informático de todos los datos de la actividad asistencial. · Es el encargado de la recepción telefónica y presencial del Centro. · Lleva el registro de salidas y entradas de documentación. · Es el encargado de mecanografiar o transcribir informáticamente los documentos que se le proporcionen para dicho fin. 7. Técnico de empleo / Preparador laboral. · Prospección del mercado laboral. · Creación y actualización de una base de datos con las ofertas laborales disponibles. 94 · Búsqueda y negociación concreta con empresarios que puedan facilitar puestos de trabajo. · Análisis de los puestos de trabajo disponibles. · Enseñanza de las tareas en el propio puesto de trabajo. · Apoyar la progresiva integración en el puesto. · Asesorar a los compañeros y supervisores para facilitar la inserción laboral del usuario. · Favorecer la integración total en la empresa. · Apoyar el mantenimiento en el puesto de trabajo. · Apoyar al usuario en el mantenimiento de su tratamiento psiquiátrico y en la continuidad en el cumplimiento de sus citas en Salud Mental. · Apoyar a la familia en la resolución de conflictos derivados de la inserción laboral. · Apoyar al usuario en el establecimiento de redes sociales significativas en el contexto laboral. Las funciones arriba referenciadas deben de entenderse de una forma flexible para conseguir la operatividad del equipo. El equipo de profesionales podrá modificarse en base a las necesidades que se den el Centro, pudiéndose incorporar otros perfiles profesionales. 95 9.- ESTRUCTURA FÍSICA La Rehabilitación psicosocial debe responder a un proyecto técnicamente bien dotado, con un equipo profesional cualificado y motivado y con unos recursos materiales que propicien el desarrollo del programa rehabilitador. Las instalaciones deben cumplir las óptimas condiciones de habitabilidad, equipadas de manera funcional y respetando la normativa. El centro estará adaptado según la legislación vigente en Aragón según el Decreto 82/1989, de 20 de junio, de la Diputación General de Aragón, por el que se crea y organiza el Registro de Entidades, Servicios y Establecimientos de Acción Social, B.O.A. nº 66, 10 de junio de 1992 y en la Orden 09.10.2006 de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, de los requisitos técnico-sanitarios de los centros y servicios de atención a la salud mental. DOCM. nº 223 de 27 de octubre. Los espacios deben permitir trabajar de una forma flexible. · 1 vestíbulo/sala de espera (15m2). · 1 Despacho o recepción administrativa (10m2). · 1 Despacho director (10m2). · 2 Despachos polivalentes (12m2). · 2 Salas de actividades que permitan el trabajo en grupo de hasta12 personas (15m2). · 1 Sala para el desarrollo de talleres ocupacionales (35m2). · 1 Sala para el desarrollo de talleres prelaborales(45m2) · 1 Sala de estar (40m2). · 2 Aseos con vestuario y ducha (15m2). · 1 Cocina pequeña(15m2), · 1 Almacén (10m2). · 1 Cuarto de limpieza (5m2). Los espacios y los metros deben resultar orientativos. 96 La dependencia contara con ventilación suficiente. La decoración (mobiliario, pintura) debe ser funcional y de fácil limpieza. En cuanto a los despachos deberán guardar las condiciones de privacidad y adecuación al desarrollo del encuadre de la entrevista. También es necesaria la instalación de una cocina, similar a la de cualquier hogar que nos permita el desarrollo de actividades de entrenamiento. Habrá un comedor, que permita la posibilidad de que los usuarios que deban llevar a cabo actividades por la mañana y por la tarde puedan comer, bien trayéndose su propia comida o bien a través de la facilitada por el Centro. Debe darse el equipamiento necesario y el soporte informático que permita desarrollar las tareas establecidas. En lo referente al cuidado del medio ambiente se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos: – Se instalarán recipientes de reciclado para la recogida de papel, pilas, vidrio y envases (perfectamente diferenciados). – Se deberá concienciar a los usuarios en cuanto al uso y ahorro de agua, energía eléctrica o gas, a través de charlas informativas y talleres. 97 10. GESTIÓN DE CALIDAD Basándonos en los documento de Revisión de Conceptos de Fundamentos de la Excelencia. EFQM (2002) y en el Curso Básico en Gestión de Calidad para ONG de Acción Social (2008) recogen que: La implantación de sistema de gestión de la calidad se está introduciendo en los Servicios Sociales de una manera más lenta de lo que ocurre en otros sectores de intervención, tanto públicos como privados. La Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) tiene como misión ayudar a las organizaciones a mejorar su gestión en la búsqueda de la Excelencia empresarial. La Misión de la Fundación es: · Estimular y ayudar a las organizaciones europeas a participar en actividades de mejora que conduzcan, en último término, a la excelencia en la satisfacción de sus clientes, de sus empleados, en su impacto social y en sus resultados de negocio. · Dar soporte a los líderes de organizaciones europeas en impulsar el proceso de hacer de la gestión de la calidad total un factor decisivo para conseguir una ventaja competitiva global. La calidad total es un sistema de gestión a través del cual la empresa satisface las necesidades y expectativas de sus clientes, de sus empleados, de los accionistas y de toda la sociedad en general, utilizando los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnología, sistemas de productivos, etc. El Modelo EFQM es una herramienta para la gestión de calidad orientada al cliente, que persigue la excelencia, amplio y completo, no normativo y su utilización tras un proceso de Autoevaluación inicial permite el diseño de un Plan de Mejoras. Fue creado por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad y en 1992 se creó el Premio Europeo a la Calidad. 98 El Modelo EFQM de Excelencia es un modelo flexible que puede implantarse en organizaciones tanto grandes como pequeñas, del sector público como del privado. Consta de dos partes: · Un conjunto de criterios de excelencia empresarial que abarcan todas las áreas del funcionamiento de la organización. · Un conjunto de reglas para evaluar el comportamiento de la organización en cada criterio. Hay dos grupos de criterios: · Los Resultados (Criterios 6 al 9) representan lo que la organización consigue para cada uno de sus actores (Clientes, Empleados, Sociedad e Inversores). · Los Agentes (Criterios 1 al 5) son aspectos del sistema de gestión de la organización. Son las causas de los resultados. Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de evaluación basadas en la llamada lógica REDER: (Results, Approach, Deployment, Assessment and Review) 99 · Resultados (Stakeholders) Lo que la organización consigue. En una organización excelente, los resultados muestran tendencias positivas o un buen nivel sostenido, los objetivos son adecuados y se alcanzan, los resultados se comparan favorablemente con los de otros y están causados por los enfoques. Además el alcance de los resultados cubre todas las áreas relevantes para los actores · Enfoque (Approach) Lo que la organización piensa hacer y las razones para ello. En una organización excelente, el enfoque será sano (con fundamento claro, con procesos bien definidos y desarrollados, enfocado claramente a los actores) y estará integrado (apoyará la política y la estrategia y estará adecuadamente enlazado con otros enfoques). · Despliegue Lo que realiza la organización para poner en práctica el enfoque. En una organización excelente, el enfoque estará implantado en las áreas relevantes de una forma sistemática. · Evaluación y Revisión (Assessment and Review) Lo que hace la organización para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organización excelente, el enfoque y su despliegue estarán sujetos con regularidad a mediciones, se emprenderán actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirán para identificar, priorizar, planificar y poner en práctica mejoras. 100 Los resultados han de mostrar tendencias positivas, compararse favorablemente con los objetivos propios y con los resultados de otras organizaciones, estar causados por los enfoques de los agentes y abarcar todas las áreas relevantes. Los agentes han de tener un enfoque bien fundamentado e integrado con otros aspectos del sistema de gestión, su efectividad ha de revisarse periódicamente con objeto de aprender y mejorar, y han de estar sistemáticamente desplegados e implantados en las operaciones de la organización. Conceptos fundamentales de excelencia: • Orientación hacia los resultados. • Orientación al cliente. • Liderazgo y coherencia con los objetivos. • Gestión por procesos. • Desarrollo e implicación de la personas. • Aprendizaje y mejora continua. • Desarrollo de alianzas. • Responsabilidad social. La lógica REDER 101 • Orientación hacia los resultados. Concepto: La Excelencia consiste en alcanzar resultados que satisfagan plenamente a todos los grupos de interés de la organización. Beneficios: · Valor añadido para todos los grupos de interés. · Éxito sostenido para todos los grupos de interés. · Comprender los requisitos actuales y futuros en cuanto a los resultados de la organización con el fin de fijar objetivos. · Alinear y focalizar a toda la organización en el logro de unos determinados resultados. · Satisfacción plena de todos los grupos de interés. • Orientación al cliente. Concepto: La Excelencia consiste en crear valor sostenido para el cliente. Beneficios: · Satisfacción plena de los clientes. · Fidelidad y retención de clientes. · Incremento de la cuota de mercado. · Éxito sostenido de la organización. · Empleados motivados. · Comprensión de las ventajas competitivas. 102 • Liderazgo y coherencia con los objetivos. Concepto: Excelencia es ejercer un liderazgo con capacidad de visión que sirva de inspiración a los demás y que, además, sea coherente en toda la organización. Beneficios: · Claridad en cuanto al objeto y la dirección de la organización en todas las personas que la integran. · Una organización con una identidad clara. · Existencia en toda la organización de un conjunto de valores y principios éticos de comportamiento que comparten todas las personas que la integran. · Existencia en toda la organización de comportamientos coherentes y que sirven de modelo de referencia. · Plantilla comprometida, motivada, eficaz y eficiente. · Una organización con confianza en sí misma, incluso en tiempos difíciles. • Gestión por procesos. Concepto: Excelencia es gestionar la organización mediante un conjunto de sistemas, procesos y datos, interdependientes e interrelacionados. Beneficios: · Máxima eficacia y eficiencia a la hora de hacer realidad los objetivos de la organización y elaborar sus productos o prestar sus servicios. · Toma de decisiones eficaz y realista. · Gestión de riesgos eficaz y eficiente. · Mayor confianza en la organización por parte de todos sus grupos de interés. 109 · Fernández, J. (2006) Rehabilitación psicosocial y estilo de atención: programas básicos de intervención. Madrid: Consejería Servicios Sociales. · Fernández, J. (2006) Evaluación y planificación de la intervención en rehabilitación psicosocial: programas básicos de intervención. Madrid: Consejería Servicios Sociales. · Florit, A. y Robles (2006) La rehabilitación psicosocial de pacientes con esquizofrenia crónica. Apuntes de Psicología, 24, 223-244. · Gisbert, Arias, Camps, Cifre, Chicharro, Fernández, González, Mayoral, Moro, Pérez, Rodríguez y Uriarte (2002) Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. · Gisbert, Aparicio, Bravo, Camps, Chicharro, Fernández, González, Mayoral, Moro, Pérez, Rodriguez, Buriño y Iriarte (2003) Rehabilitación psicosocial y tratamiento del trastorno mental severo. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. · Global Assesment of Frietioning – APA- (1987). · Guinea, Florit, González, Vallespi, Andrés, Touriño y Abelleria (2007) Modelos de centros de rehabilitación psicosocial. Madrid. IMSERSO. · Informe Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. · Instituto Nacional de Salud Mental de E.E.U.U – NIMH- (1987). · Jiménez, Perdigón, Ledo, Recalde, Pizarro, Montoro, Quevedo y Rullas (2012) Guía técnica de organización de la actuación y funcionamiento en pisos supervisados para personas con enfermedad mental. Madrid: Dirección General de Servicios Sociales. 110 · Lamtéri-Laura (1997) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna. Madrid: Triacastela. · Liberman, R. (1988/1993) Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona: Martínez Roca. · Liberman,R. y Kipewick, A.(2004) Un enfoque empírico de la recuperación en la esquizofrenia: definir la recuperación los factores que pueden facilitarla. Barcelona: Doyma · Lemos, S. y Vallina, O. (2001) Tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia. Psicothema, 13, 345-364. · Ley 51/2003, de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y Accesibilidad Universal de las Personas con Discapacidad. · Ley 63/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. · Ley de 15/12/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia. · Ley 5/2009 de 30 de junio, de Servicios Sociales de Aragón. · Lueches, B., González, J.J., Jiménez, M. (2006) Integración comunitaria: programas de intervención. Madrid: Consejería de Servicios Sociales. · Marieta, H. (1990) Historia de la psiquiatría. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 11, 50-70. · Menendez, F. (2005) Veinte años de la reforma psiquiátrica en España de los años 1970 a los 2000: de un pensamiento ,único a otro. Revista Asociación Española de Neurosiquiatría, 25, 69-81. · Muñoz, A., Abad, A. (2006) Actividades instrumentales de la vida diaria: programa básicos de intervención. Madrid: Consejería Servicios Sociales. · Navarro, D., Carrasco, O. (2007) Evaluación de un programa de rehabilitación para personas con enfermedad mental crónica en la comunidad. Avances en Salud Mental, 6, 3-34. · Pilling, S. (1991) Rehabilitación and comunity care. London. Routledge. · Pulido, D. (2006) Autocontrol y manejo del estrés: programa básico de intervención. Madrid: Consejería Servicios Sociales. 111 · Revisión de conceptos de fundamentos de la excelencia europea para la gestión de la calidad EFQM (2002). Bruselas: Fundación Europea para la Gestión de la Calidad. · Rodríguez, A. y González, J. (2006) La rehabilitación psicosocial en el marco de la atención comunitaria integral en la población enferma mental crónica. Madrid: Consejería Servicios Sociales. · Rodríguez, A. (2006) La experiencia de los centros de rehabilitación psicosocial (CRPS) del programa de atención social a personas con enfermedad crónica de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejería Servicios Sociales. · Rullas, M. y Carretero, G. (2006) Habilidades sociales: programa básico de intervención. Madrid. Consejería Servicios Sociales. · Sánchez, D. y Sánchez, Y. (2006) Talleres prelaborales en los centros de rehabilitación laboral con enfermedad mental. Madrid: Psicosocialart. · Sánchez, O. (2006) Rehabilitación laboral de personas con enfermedad mental. Madrid: Psicosocialart. · Sobrino, T. (2001) La inserción laboral de la persona con enfermedad mental crónica. Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial, 13, 13-23. · Simón, B. (1984) Razón y locura en la antigua Grecia. Madrid: AKAL/Universitaria. · Verdugo, M.A. y Jordán, F.B. (2001) Panorámica del empleo con apoyo en España. Madrid: Real Patronato sobre la Discapacidad en el Trabajo, 29, 23-31. · Verdugo, M.A y Jenaro (1993) Una buena posibilidad laboral para personas con discapacidad. Siglo Cero, 29, 30-31. 112 · Verdugo, M.A., López, D., Martín, M., Gómez, A., Méndez, C. y Sánchez, Fco. (2006) Programa de habilidades de la vida diaria para la mejora de la conducta autodeterminada en personas con enfermedad mental grave y prolongada. Salamanca: INICO Universidad de Salamanca.