Repositorio Institucional de Documentos

! 1! ! ! ! ! ! ! ! MASTER DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA TRABAJO FIN DE MASTER RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HÁBITO TABÁQUICO ! Daniel Linares Morales Universidad de Zaragoza Director: José Luis Grima Moliner ! 2! ÍNDICE ! 1. Justificación 4 2. Tabaquismo 4 3. Atención Primaria y Tabaquismo 6 3.1 Intervenciones breves en consulta 7 3.2 Intervenciones sistematizadas 8 3.3 Tratamiento farmacológico 9 3.3.1 Sustitutivos de nicotina 10 3.3.2 Bupropion 13 3.3.3 Vareniclina 13 3.3.4 Combinaciones de fármacos 14 3.3.5 Otros fármacos 14 4. Riesgo Cardiovascular 15 4.1 Escala Framingham 15 5. Factores de riesgo 16 5.1 Hipertensión arteria (HTA) 16 5.2 Dislipemia 17 5.3 Tabaquismo 17 5.4 Diabetes mellitus 18 6. Objetivos 18 7. Material y métodos 19 7.1 Diseño 19 7.1.1 Sujetos 19 7.1.2 Protocolo del estudio 20 8. Análisis estadístico 20 ! 3! 9. Resultados 21 10. Conclusiones 27 11. Bibliografía 28 ANEXO I 29 ANEXO II 30 ANEXO III 31 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4! ! 1. JUSTIFICACIÓN Se realiza un estudio descriptivo sobre la población fumadora de nuestra Z.B.S. usando para ellos la base de datos de la historia clínica informatizada (OMI-ap). De esta población se extrae una muestra formada por los pacientes incluidos en la consulta de tabaco del Centro de Salud. El objetivo va a ser valorar el riesgo cardiovascular de estos pacientes, comparándolos entre sexos,. Cuantificar la mejora de dicho riesgo al abandonar el hábito tabáquico de manera global y por grados de riesgo cardiovascular. Dentro de los resultados se valorara la posibilidad de restablecerlo como posible indicador del servicio de tabaco. ! 2. TABAQUISMO ! El tabaquismo es la adicción al tabaco, provocada principalmente por uno de sus componentes activos, la nicotina; la acción de dicha sustancia acaba condicionando el abuso de su consumo. Dicha adicción produce enfermedades nocivas para la salud del consumidor. Según la Organización Mundial de la Salud el tabaco es la primera causa de invalidez y muerte prematura del mundo. En Europa el tabaquismo provoca cada año 1,2 millones de muertes. El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y también la causa más importante de años de vida perdidos. La prevalencia de tabaquismo en Europa es de 28,6%. Ésta elevada prevalencia se justifica por las elevadas tasas de tabaquismo en países del este de Europa. España tiene una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad Europea, con un 27,1% de fumadores entre la población mayor de 16 años. ! 5! El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco. Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el consumo prolongado de cigarrillos desde los inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad, en abandono del tabaco a los 50 años reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 años casi lo evita totalmente. El abandono del tabaquismo se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria. ! Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de tabaco (CIE 10: F17) se encuentran definidos como parte de los “Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas” (F10 a F19). En la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM-IV, se clasifica como “Trastornos relacionados con nicotina (por consumo, dependencia o abuso, o trastorno de abstinencia, inducido por nicotina) Son criterios para dependencia de sustancias, “un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de doce meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas) b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para evitar o aliviar los síntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. ! 6! 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. Ej. Visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de las sustancias (p.ej. fumar un cigarro tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. 7. Se continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que aparecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. Ej. Consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión o continua de ingesta de alcohol a pesar de que empeora un ulcera). 3. ATENCIÓN PRIMARIA Y TABAQUISMO ! Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en los últimos años. Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben dónde buscar ayuda efectiva. Por otro lado la aprobación de la Ley 42/2010 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro , el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del precio del tabaco en España está aumentando la proporción de fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente. El tabaquismo tiene una elevada prevalencia y provoca una elevada morbimortalidad que disminuye con el abandono del consumo. Los fumadores acuden con frecuencia a Consultas de Atención Primaria solicitando ayuda para abandonar el consumo, disponiéndose en dichas consultas de tratamientos eficaces para ayudarles. De ahí que en todas las Guías de Práctica Clínica se reconozca el papel de los profesionales de Atención Primaria como pieza clave en el abordaje de este problema. ! 7! 3.1 Intervenciones breves en consulta Los profesionales de Atención Sanitaria aconsejan con frecuencia a los pacientes fumadores dejar el tabaco. El ámbito más común en el que se hace esta recomendación es Atención Primaria. Este tipo de intervención, puede ser breve (engloba otros términos: básica, mínima, consejo estructurado, etc.) o forma parte de una intervención de mayor intensidad. Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos y un número de sesiones inferiores a cuatro. Se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas de seguimiento. El consejo médico breve consigue un 2,5 % más de abandono que no realizar ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año. Los resultados indican que estas intervenciones breves llevadas a cabo por enfermería puede ser también efectivas. Los farmacéuticos pueden ofrecer también intervenciones de este tipo aunque la fortaleza de las pruebas en torno a su eficacia es menor. Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, sí un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante. Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales. Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes: - Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico con el mensaje de “dejar de fumar”. - Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusión. ! 8! - Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo. - Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo. No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunos médicos pueden preferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido. Un profesional, en una intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su consumo de tabaco, explorar intentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no solo informar e instruir sobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente. En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen menor eficacia. Los pocos estudios realizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. Las pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes. Sin embargo, en un metaanálisis se observó el aumento de las tasas de abstinencia en aquellos programas que incluyen intervenciones motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoques sociales. Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones. Es importante que en las intervenciones con adolescentes se cuiden de forma especial la privacidad y confidencialidad en las entrevistas (presencia de los padres) 3.2 Intervenciones Sistematizadas Se debe analizar el grado de adicción del paciente y su disposición para abandonar el hábito. Se puede usar el Test de Richmond para valorar la motivación para el abandono (Anexo I) y el Test de Fagerström para valorar la dependencia nicotínica (Anexo II). En pacientes con grado de motivación moderado/alto según el Test de Richmond, se debe aconsejar con firmeza que dejen de fumar, ofreciendo ayuda y establecer una estrategia, incluida: ! 9! - Terapia Conductual - Sustitución con nicotina - Tratamiento farmacológico Dentro de los tratamientos farmacológicos el tratamiento con nicotina es la primera elección, siendo de segunda elección el bupropion y la vareniclina. El tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador > de 10 cigarrillos/día que quiere hacer un claro intento de abandono, excepto si existe alguna contraindicación. Acordar un calendario para visitas de control y seguimiento. A los exfumadores se les preguntará si siguen sin fumar y se les reforzará en su conducta. 3.3 Tratamiento Farmacológico Al igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere tratamiento multicomponente. Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan contraindicaciones y en poblaciones especificas para las cuales no hay datos de eficacia suficiente (por ejemplo, embarazadas, consumidores de tabaco si humo, fumadores leves y adolescentes) La evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representados en los ensayos clínicos. Con el tratamiento farmacológicos se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente el abandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de conducta se presenta como una pérdida o déficit de control sobre consumo de la nicotina. El tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere también el uso de intervenciones psicológicas ! 16! Tras el cálculo del RCV se le asignará al paciente una de las siguientes categorías de riesgo: - RCV alto: Probabilidad ≥ 20% de sufrir un episodio ECV en los próximos 10 años - RCV moderado: presentan algún FR y tienen una probabilidad de sufrir un episodio CV < 20% en los próximos 10 años. - RCV bajo: no presentan ningún FR CV. En la práctica clínica se establecen las siguientes prioridades para la aplicación de actividades preventivas: 1. Personas con ECV o equivalentes de riego como la diabetes. 2. Personas sin ECV y con RCV alto. 3. Personas sin ECV con RCV moderado. 4. Personas sin ECV y RCV bajo. 5. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 5.1 Hipertensión Arterial (HTA) Se define HTA cuando la TA es superior o igual a 140 mmHg de PAS y/o igual o superior a 90 mmHg de PAD. Todas las personas que estén recibiendo tratamiento farmacológico para la HTA deberán considerarse hipertensas. Se recomienda el cribado de HTA a través de la toma periódica de TA mediante estrategias oportunistas de captación en consulta o por cribado masivo de población. 5.2 Dislipemia Existe relación directa entre niveles de LDL y enfermedad coronaria siendo el riesgo de ! 17! EC relativamente bajo cuando el LDL es < 130 mg/dl en personas sin otro FR. En personas con LDL ≥ a 130 mg/dl, la reducción el LDL disminuye el riesgo de padecer EC en prevención primaria. Por otra parte, los niveles elevados de colesterol total (CT) medidos en adultos jóvenes, se correlacionan con enfermedad coronaria y con la esperanza de vida. En el estudio de Framingham, el cociente CT/HDL, es un buen predictor de RCV, mejor que cada uno de ellos de manera independiente (CT, LDL, HDL ó TG). Hay que destacar que el cociente CT/HDL > 4,5 empieza a aumentar el RCV calculado con la ecuación de Framingham. Los niveles de HDL están fuerte e inversamente asociados con el riesgo de enfermedad coronaria. Se identifica mediante la realización de un perfil lipídico en ayunas (CT, HDL, LDL, CT/HDL Y TG). Se consideran niveles deseables CT <200 mg/dl y LDL <130 mg/dl. En ECV o diabetes las cifras deseables descienden a CT<175 y LDL<100. 5.3 Tabaquismo Se considera fumador a la persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno; se define como exfumador al individuo que siendo previamente fumador se mantiene al menos 12 meses sin fumar (OMS). Las personas que llevan menos de 12 meses sin fumar, a efectos de cálculo de RCV, se consideran fumadores. 5.4 Diabetes Mellitus El diagnóstico precoz se determina mediante la determinación de glucemia basal en plasma venoso. Los criterios diagnósticos de diabetes son: 1. Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso no explicada). ! 18! 2. Glucemia en ayunas (8h) ≥ 126 mg/dl 3. Glucemia > 200mg/dl tras el test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) Las opciones 2 y 3 es preciso confirmar el diagnóstico con una segunda determinación de glucemia en ayunas o tras TTOG. El paciente diabético presenta un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y su control se considera equivalente a la prevención secundaria. 6. OBJETIVOS 1) Determinar los factores de riesgo utilizados en los criterios de Framingham en la población de hábito tabáquico, que acuden a consultas de deshabituación tabáquica del Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos en una muestra poblacional tanto rural como urbana de cualquier rango de edad 2) Evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con hábito tabáquico 3) Comparar los factores de riesgo y el riesgo cardiovascular obtenido según la escala de Framingham según el sexo para comprobar si existen diferencias significativas entre ellos. 4) Valorar el riesgo cardiovascular de la muestra tras una hipotética eliminación del factor de riesgo tabaco, y compararlo con el riesgo cardiovascular previo. 5) Establecer una presumible mejora del riesgo cardiovascular como posible criterio de calidad después de la intervención del médico de atención primaria y reafirmar su primordial papel en el abandono del hábito tabáquico. ! ! ! 19! 7 MATERIAL Y METODOS 7.1 DISEÑO Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con hábito tabáquico atendidos en el Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos durante los años 2011 y 2012. 7.1.1 SUJETOS La población a estudio la forman todos los pacientes incluidos en la consulta antitabaco. De esta población se extrae una muestra : - Formada por 140 pacientes. - Todos ellos reclutados en la Consulta de Tabaco del Centro de salud Miralbueno-Garrapinillos de Zaragoza. Dicha Consulta es ofertada por diferentes sectores del Centro de Salud (admisión, enfermería y facultativos), siendo el paciente quien de forma voluntaria solicita dicha atención. - Todos los pacientes presentan riesgo cardiovascular moderado/alto dado que todos ellos presentan como mínimo un factor de riesgo cardiovascular según la escala de Framingham (tabaco). - Todos los pacientes de la muestra presentan puntuaciones en la escala de motivación de Richmond > 6. La muestra la componen 70 hombres y 70 mujeres, seleccionados de forma aleatoria de cualquier rango de edad, con hábito tabáquico y atendidos en dicha consulta. . ! 20! 7.1.2 PROTOCOLO DEL ESTUDIO Se recogen las variables incluidas en la escala de Framingham (Sexo, Edad, Colesterol Total, Colesterol HDL, Tabaquismo y Presión Arterial Sistólica) de los pacientes incluidos en la muestra. Se obtiene el Riesgo cardiovascular a partir del programa informático OMI-ap. Una vez obtenido, se recalcula eliminando el factor de riesgo tabaco. Todos los datos se extraen del programa informático OMI-ap y se analizan mediante el programa estadístico SPSS. 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se han analizado mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Se realiza una análisis descriptivo de la muestra según las variables recogidas (factores de riesgo: Edad, Colesterol Total, HDL, Presión arterial sistólica) . Se obtiene el riesgo cardiovascular y se divide la muestra según riesgo cardiovascular alto y moderado. Se realiza una comparación de dos muestras independientes (hombres y mujeres) para calcular si hay diferencias significativas entre las medias de las variables según el sexo. Se realiza un análisis comparativo entre el riesgo cardiovascular de la muestra y el riesgo cardiovascular recalculado tras eliminar el factor de riesgo tabaco para comprobar si existen diferencias significativas entre ellos. Hemos utilizado para las comparaciones entre las muestras test estadísticos paramétricos (T de Student), debido a que las muestras siguen una distribución normal. ! 21! 9. RESULTADOS • Conseguimos reclutar a 140 individuos: 70 hombres y 70 mujeres, todos ellos con hábito tabáquico. • De los 140 individuos de la muestra se recogió como antecedente previo de Diabetes mellitus en 12 pacientes, de los cuales 6 de ellos fueron hombres y 6 mujeres. Los valores obtenidos para las distintas variables fueron los siguientes: N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Colesterol Total 127 112 318 194,67 37,156 HDL 125 24 107 53,30 14,140 PAS 131 80 160 123,85 15,927 EDAD 140 18 65 45,07 12,848 % Riesgo Cardiovascular 102 1 42 9,62 8,053 Riesgo Cardiovascular 102 1 38 12,68 6,696 ! 22! Se subdivide a la muestra según categorías de riesgo cardiovascular alto o moderado. Se realiza análisis descriptivo de las distintas variables según estas dos categorías: RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO (<20%): N Mínimo Máximo Media Desviación estándar CT 96 112 277 195,48 34,684 HDL 96 24 107 52,05 13,502 Edad 96 18 75 48,41 11,226 PAS 96 90 160 126,77 14,582 % Riesgo Cardiovascular 96 1 19 8,08 4,918 RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO (>20%): N Mínimo Máximo Media Desviación estándar CT 6 178 318 234,33 52,918 HDL 6 32 57 45,67 9,852 Edad 6 65 75 68 3,674 PAS 6 130 150 135 8,367 % Riesgo Cardiovascular 6 21 42 34,17 9,065 ! 23! Se realiza un estudio comparativo de los valores de las distintas variables entre hombres y mujeres: ! • La media de edad del grupo de pacientes fue de 45,07 años con una desviación estándar de 12,848. La media de edad del grupo hombres fue de 45,06 años con una desviación estándar de 13,215. La media de edad del grupo mujeres fue de 45,09 años con una desviación estándar 12,565. Las diferencias entre ambos grupos fueron no significativas (p=0.982; test de T-Student). SEXO N Media Desviación Típica Error tip. De la media Hombres 70 45,06 13,215 1,579 Mujeres 70 45,09 12,1265 1,502 ! ! t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Edad -0,013 138 0,990 -0,029 ! • Se obtienen valores de Colesterol total (CT) en 127 pacientes de la muestra, 66 de ellos son hombres y 61 mujeres. La media de CT del grupo de pacientes fue de 194,67 mg/dl con una desviación estándar de 37,156. La media de CT del grupo hombres fue de 195,68 mg/dl con una desviación estándar de 38,077. La media de CT del grupo mujeres fue de 193,57 mg/dl con una desviación estándar 36,416. Las diferencias entre ambos grupos fueron no significativas (p= 0,751; test de T-Student). ! 24! CT N Media Desviación Típica Error tip. De la media Hombres 66 195,68 38,077 4,687 Mujeres 61 193,57 36,416 4,663 ! ! t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias CT 0,318 125 0,751 2,108 ! • Se obtienen valores de HDL en 125 pacientes de la muestra, 64 de ellos son hombres y 61 mujeres. La media de HDL del grupo de pacientes fue de 53,30 mg/dl con una desviación estándar de 14,140. La media de HDL del grupo hombres fue de 50,88 mg/dl con una desviación estándar de 13,812. La media de HDL del grupo mujeres fue de 55,84 mg/dl con una desviación estándar 14,146. Las diferencias entre ambos grupos fueron no significativas (p= 0,05; test de T-Student). HDL N Media Desviación Típica Error tip. De la media Hombres 64 50,88 13,912 1,727 Mujeres 61 55,84 14,146 1,811 ! t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias HDL - 1,984 123 0,050 - 4,961 ! ! 25! • Se obtienen valores de presión arterial sistólica (PAS) en 131 pacientes de la muestra, 63 de ellos son hombres y 68 mujeres. La media de PAS del grupo de pacientes fue de 123,85 mmHg con una desviación estándar de 15,927. La media de PAS del grupo hombres fue de 128,35 mmHg con una desviación estándar de 13,723. La media de PAS del grupo mujeres fue de 119 mmHg con una desviación estándar 16,770. Las diferencias entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p= 0,002; test de T-Student). PAS N Media Desviación Típica Error tip. De la media Hombres 63 128,35 13,723 1,729 Mujeres 68 119,68 16,770 2,034 ! t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias PAS 3,224 129 0,002 8,673 ! • El riesgo cardiovascular calculado a partir de los factores de riesgos descritos según la escala de Framingham se obtienen de 102 pacientes, 58 de ellos son hombres y 44 mujeres. La media del riesgo cardiovascular del grupo de pacientes fue de 12,68 con una desviación estándar de 6,696. La media del riesgo cardiovascular del grupo hombres fue de 13,62 con una desviación estándar de 7,686. La media del riesgo cardiovascular del grupo mujeres fue de 11,43 con una desviación estándar 4,920. Las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas (p= 0,102; test de T-Student).