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“Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 1 Adecuación de anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral Dicumarínico atendidos en un Servicio de Urgencias Hospitalario de Tercer Nivel. Autora Irene Cid Jiménez Director/es Julián Mozota Duarte Master de Iniciación a la Investigación en Medicina Facultad de Medicina Curso 2012/ 2013 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 2 ÍNDICE PÁGINA Abreviaturas 5 Resumen y Palabras Clave 7 Introducción 10 • Fisiología de la hemostasia 11 • Anticoagulantes orales 12 • Indicaciones 13 o Fibrilación auricular 13 o Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar 16 o Cardiopatía isquémica 16 o Sustitución valvular protésica 17 • Contraindicaciones 17 o Absolutas 17 o Relativas 18 • Tratamiento anticoagulante oral y fármacos 18 • Efectos adversos / Complicaciones 19 o Hemorragia 19 o Necrosis de la piel 19 o Otros 20 • Adecuación de anticoagulación 20 Justificación y Objetivos 22 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 3 Material y Métodos 23 • Diseño del estudio 23 • Centro de trabajo 23 • Muestra 24 • Recolección de los datos 25 • Definición de las variables 25 • Instrumento de medida 28 • Base de datos 30 • Análisis estadístico 34 • Aspectos éticos y conflictos de interés 34 Resultados 36 • Estudio descriptivo 36 o Edad 36 o Sexo 37 o Motivo de ingreso 38 o Grado de prioridad asignado en triaje 39 o Destino al alta 40 o Reingreso en los 30 días posteriores 41 o TAC 43 o Indicación de tratamiento anticoagulante oral 45 o Rango de anticoagulación 47 o Complicaciones trombóticas 50 o Complicaciones hemorrágicas 51 o Instrucciones al alta 54 o Fármacos 55 o Intervención sobre terapia anticoagulante oral 57 • Adecuación de anticoagulación 59 o Edad 59 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 4 o Sexo 60 o Motivo de ingreso 62 o Grado de prioridad asignado en triaje 65 o Destino al alta 67 o Reingreso en los 30 días posteriores 69 o TAC 72 o Indicación de tratamiento anticoagulante oral 74 o Instrucciones al alta 78 o Fármacos 80 o Intervención sobre terapia anticoagulante oral 83 Discusión 86 Conclusiones 95 Referencias bibliográficas 98 Anexo I 101 Anexo II 103 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 5 ABREVIATURAS ACO Anticoagulantes Orales ACXFA Arritmia por Fibrilación Auricular ACV Accidente Cerebro Vascular AVK Antivitamina K DE Desviación Estándar EC Estudio de coagulación ETEV Eventos tromboembólicas venosos FVL Factor V de Leiden HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular HCU Hospital Clínico Universitario HD Hemorragia Digestiva HTTP Hipertensión pulmonar IAM Infarto agudo de miocardio IC95% Intervalo de Confianza al 95% INE Instituto Nacional de Estadística INR Razón Internacional Normalizada MIR Médico Interno Residente OMS Organización Mundial de la Salud SAF Síndrome antifosfolípido SEC Sociedad Española de Cardiología SEMES Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias s/s Signos ó síntomas S. Valvular Sustitución Valvular SET Sistema Español de Triaje SU Servicio de Urgencias SUH Servicio de Urgencias Hospitalario “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 6 TAC Tomografía Axial Computarizada TAO Tratamiento/ Terapia anticoagulante oral TEP Tromboembolismo pulmonar TIS Tarjeta Individual Sanitaria TP Tiempo de protrombina TVP Trombosis venosa profunda “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 7 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Introducción: Los tratamientos con anticoagulantes orales (TAO) dicumarínicos se utilizan cada vez más en la población general. El aumento de esperanza de vida que se observa en estos últimos años hace que aumente la prevalencia de patologías crónicas susceptibles a tratarse con este tipo de fármacos. Los anticoagulantes orales (ACO) son muy eficaces, pero tienen inconvenientes en su manejo clínico como frecuencia de hemorragias, gran variabilidad individual, escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva, interacciones medicamentosas o necesidad de controles periódicos. Además poseen un estrecho rango terapéutico fuera del cual aumenta el riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Todo esto hace necesario conocer el perfil de este tipo de pacientes que acuden a un servicio de urgencias. Objetivos: 1. Describir las características demográficas de los pacientes con TAO que acuden a un servicio de urgencias hospitalario (SUH) de tercer nivel 2. Conocer la proporción de individuos con TAO adecuadamente anticoagulados en un SUH. 3. Conocer la adecuación de la anticoagulación en pacientes con TAO en función de su edad, sexo, motivo de ingreso en el SUH, grado de prioridad, vuelta a urgencias en los siguientes 30 días, realización de TAC, administración de instrucciones al alta, fármacos administrados en el servicio de urgencias, intervención realizada sobre el TAO y presencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Metodología: Se ha realizado un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales asistidos a lo largo de dos años en un SUH de “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 8 tercer nivel en Zaragoza. Los datos se recogieron de la historia electrónica a través de los programas informáticos PCH y la Intranet del sector sanitario. Se recogió una muestras de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa a lo largo dos años consecutivos, en el periodo desde el 1 de diciembre de 2010 hasta el 30 de noviembre de 2012. Se seleccionaron pacientes que acudieron a dicho servicio de urgencias a los que se les realizó un estudio de coagulación (EC) por cualquier motivo, en TAO. Se recogieron los pacientes con TAO que acudieron a urgencias la primera semana completa de cada mes, recogiendo los pacientes de los lunes, martes, miércoles y jueves en los meses pares y los viernes, sábados y domingos en los impares; de esta forma se pretendió evitar sesgos influenciados por las estaciones del año o el día de la semana. A lo largo de este tiempo se solicitaron 39.719 estudios de coagulación, de los que se escogió a un total de 1077 pacientes y se estudiaron las variables edad, sexo, motivo de ingreso en urgencias, grado de prioridad asignado en clasificación, destino al alta del paciente, vuelta al SUH en los 30 días sucesivos y, en caso afirmativo, fecha, diagnóstico y destino al alta, solicitud de TAC y su localización, indicación primera de ACO, nivel de INR, proporción de instrucciones al alta, presencia de complicaciones trombóticas o hemorrágicas, administración de fármacos susceptibles de interactuar con ACO e intervención sobre TAO. Para ello se ha creado una base de datos en el programa informático spss v15.0 y se han analizado en spss y stata. Resultados: Presentaron un rango terapéutico el 35,13% de los pacientes y fuera de los límites considerados terapéuticos para su indicación el 64,87%, siendo el 22,88% infraterapéutico y el 36,99% supraterapéutico. Si los márgenes se amplían +/- 0,2 unidades, pasan a estar dentro de rango terapéutico el 45,45% y fuera el 54,55%. La media de edad es de 78 años, IC 95% (77,41 – 78,60), siendo un 49,9% hombres y un 50,51% hombres. El motivo de ingreso en urgencias fue disnea (27,14%), signos o síntomas de sangrado (16,08%), signos o síntomas de trombosis (12,73%), caída o fractura (6,04%) y motivos relacionados con el TAO (3,44%) y otros 34,57%. El 75% “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 9 de los pacientes obtuvieron una prioridad en el triaje de III o IV. El destino al alta fue el 45,78% ingreso, domicilio 44,65, 9,38% sala de observación y éxitus, 0,19%. Reingresaron por el mismo motivo en los 30 días posteriores el 12,16% de los pacientes. Se realizó TAC al 7,34%. El TAO fue prescrito por fibrilación auricular en el 71,19%, por enfermedad tromboembólica venosa en el 8,64%, sustitución valvular protésica 8,74%, síndrome antifosfolípido 0,09%, facto V de Leiden 0,9%, hipertensión pulmonar 2,04%. Presentan complicaciones trombóticas el 4,92% de los pacientes y hemorrágicas el 27,11%. Se proporcionan instrucciones al alta al 54,32% de los pacientes, preferiblemente a los que se encuentran fuera de rango terapéutico. Se administran fármacos susceptibles de interaccionar con Acenocumarol al 36,47% de los pacientes, sobre todo corticoides y quinolonas, administrándose más fármacos a los pacientes supracoagulados. La intervención sobre TAO realizadas son: ajuste de dosis 25,81%, heparina 3,16, plasma fresco 0,46%, vitamina K 11,23%, factores de coagulación 0,84%. Conclusiones: Se trata del primer estudio de estas características realizado en nuestro país. La mayoría de los pacientes con TAO que acuden a un servicio de urgencias hospitalario no están correctamente anticoagulados. Hay que insistir a los profesionales sanitarios que trabajan en un servicio de urgencias en la importancia de una correcta anticoagulación en este tipo de pacientes, la necesidad de proporcionar instrucciones al alta e intentar no administrar fármacos que modifiquen potencialmente la anticoagulación. Palabras Clave: Tratamiento anticoagulante oral, adecuación de anticoagulación, servicio de Urgencias, INR. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 16 Por último, cabe destacar que han aparecido recientemente nuevos anticoagulantes orales que no precisan monitorización de INR y que pueden ser utilizados en ACXFA no valvular, pero no son objeto de este estudio. Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) Se indica ACO en las TVP, proximales o distales y las que afecten al cayado de la safena, así como todo TEP. La pauta más eficaz incluye el empleo de un ACO durante un tiempo prolongado, asociando heparina los primeros días. El INR a alcanzar será entre 2 y 3, excepto en pacientes de riesgo y episodios trombóticos tomando ACO, que será de 2,5 a 3,5. (4) La duración del tratamiento variará según el caso: (2) – Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes entre 3 y 6 meses mínimo de 3 meses. – Pacientes con factores de riesgo persistente lo mantendremos de forma indefinida o hasta que desaparezca la causa. – Pacientes con trombofília conocida o si se trata de ETEV idiopática no hay nivel de evidencia claro; 6-24 meses. – Recurrente aunque se desconozca causa tratamiento indefinido. – Pacientes con déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido primario, tratamiento indefinido. Cardiopatía isquémica Se recomienda en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y riesgo elevado de embolismo sistémico (IAM con onda Q, disfunción severa del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca congestiva, historia de TEP, ACXFA). El rango adecuado “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 17 anticoagulación es un INR entre 2 y 3. El tratamiento debe durar 3-6 meses y se realizará un ecocardiograma: si es normal se puede suspender el tratamiento; si existe disfunción severa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección inferior al 35%) se recomienda continuar el TAO a largo plazo (2). Sustitución valvular protésica Se anticoagulará a todos los pacientes, con rango de INR entre 2 y 3 salvo para los pacientes con prótesis valvulares mitrales que precisarán INR entre 2,5 y 3,5, con duración indefinida de su anticoagulación (4). Contraindicaciones (2,4) Absolutas - Diátesis hemorrágica. - Alergia al fármaco. - Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopatía hemorrágica, hemorragia intracerebral. - Aneurisma intracerebral. - HTA severa no controlada. - Embarazo (primer trimestre y a partir de la semana 36). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 18 Relativas - Trastornos de la marcha. - Enfermedad hepática o renal severa. - Aneurisma de aorta. - Cirugía reciente de sistema nervioso central u oftalmológica. - Historia anterior de hemorragia. - Patología digestiva potencialmente sangrante. - Esteatorrea. - Alcoholismo. - Deficiencia mental. - Tendencia al suicidio. - Mal cumplidor. - Escaso apoyo sociofamiliar. - Riesgo de caídas o traumatismos. - Embarazo (segundo y tercer trimestre, hasta la semana 36). Tratamiento anticoagulante oral y fármacos Uno de los aspectos que más preocupan a los médicos es que la mayoría de pacientes en TAO precisan tratamiento concomitante con otros fármacos. El Acenocumarol es metabolizado en el hígado a través de la vía del citocromo P4502C9 principalmente y en menor proporción a través de los enzimas CYP1A2 y CYP2C19. La variabilidad genética del CYP2C9 justifica sólo el 14% de la variabilidad interindividual observada en la respuesta al Acenocumarol (14). Estas vías metabólicas son utilizadas por numerosos fármacos y modificadas por factores como la alimentación, de forma que el TAO se ve influenciado por los mismos (ver Anexo I). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 19 De forma genérica se recomienda utilizar fármacos sin interferencias conocidas, manejar el menor número posible de medicamentos y familiarizarse con ellos, si se añaden tratamientos nuevos que pueden interferir con el ACO introducirlo 2-3 días antes del control e ir ajustando la dosis, adelantando el control e insistir al paciente en que avise antes de tomar nueva medicación o suspenderla. Además hay que tener en cuenta que la vía intramuscular está contraindicada porque pueden causar hematomas, pero esto no sucede con la vía subcutánea e intravascular (4,14). Efectos adversos / Complicaciones Hemorragia La hemorragia en diversos órganos es una reacción adversa frecuente asociada con el uso Sintrom®; su aparición está relacionada con la dosis administrada, la edad del paciente y la naturaleza de la enfermedad subyacente pero no con la duración del tratamiento (14). Necrosis de la piel Se observa a partir de tercer a octavo día de tratamiento y es causado por trombosis extensa de las vénulas y capilares dentro de la grasa subcutánea. Su patogénesis es desconocida y dificulta mucho el manejo de estos pacientes (3). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 20 Otros (tabla 2) Tabla 2: Otras reacciones adversas de acenocumarol (14). Clasificación por orden de frecuencia: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados. Adecuación de anticoagulación De forma genérica, el INR considerado terapéutico en los pacientes con TAO variará en función de su indicación (tabla 3). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 21 INDICACIÓN / INR PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA RESTO DE INDICACIONES (*) Rango terapéutico 2,5 - 3,5 2,0 – 3,0 Supraterapéutico > 3,5 >3,0 Infraterapéutico < 2,5 < 2,0 Tabla 3: Clasificación de INR en función de la indicación de TAO. (*)ACXFA, TEP, TVP, sustitución valvular biológica, HTTP, otras. Mantener a los pacientes dentro de los márgenes de rango terapéutico es muy difícil debido a todo lo mencionado en los apartados anteriores y requiere un seguimiento estrecho por parte de los facultativos encargados de su control. Según los estudios consultados, en los servicios de urgencias hospitalarios, los pacientes cuyo INR se mantiene dentro del rango terapéutico son sólo entre el 28% (16) el 51% (15). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 22 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Según el estudio de Meeker y col, 2011 (15) desarrollado en un servicio de urgencias hospitalario de California (EEUU), el 51% de los pacientes que acuden a urgencias y reciben TAO están en rango terapéutico, un 9% supraterapéutico y un 40% infraterapéutico. En el estudio realizado por Newman y col, 2008 (16) en dos servicios de urgencias hospitalarios de Nueva York (EEUU) se encuentran en rango terapéutico únicamente un 28% de los pacientes, un 29% supraterapéutico y un 43% infraterapéutico. En España no se han realizado estudios similares a los previos para describir la adecuación de anticoagulación en los servicios de urgencias. Así pues, los objetivos del presente estudio son: 1. Conocer la proporción de individuos con TAO adecuadamente anticoagulados en un SUH. 2. Describir las características demográficas de los pacientes con TAO que acuden a un SUH de tercer nivel. 3. Conocer la adecuación de la anticoagulación en pacientes con TAO en función de su edad, sexo, motivo de ingreso en el SUH, grado de prioridad, vuelta a urgencias en los siguientes 30 días, realización de TAC, administración de instrucciones al alta, fármacos administrados en el servicio de urgencias, intervención realizada sobre el TAO y presencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 23 MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio Se ha realizado un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales asistidos a lo largo de dos años en un servicio de urgencias (SU) de un hospital de tercer nivel en Zaragoza. Los datos se recogieron de la historia electrónica a través de los programas informáticos PCH y la Intranet del sector sanitario. Centro de trabajo El SU en el que se ha diseñado el estudio se trata del “Hospital Clínico Universitario (HCU) Lozano Blesa”; un hospital de tercer nivel, universitario en la ciudad de Zaragoza, cuyo sector de influencia es el Sector Sanitario de Zaragoza III. El Sector Sanitario de Zaragoza III forma parte del Área de Salud III junto con el Sector de Calatayud. Este Sector incluye 22 zonas de salud, cada una de las cuales está dotada de su correspondiente centro de salud y de los consultorios locales necesarios para la prestación de una asistencia sanitaria primaria adecuada a las necesidades de salud de la población y a las características sociodemográficas de cada Zona de Salud. En todas ellas, la atención sanitaria es prestada por el Equipo de Atención Primaria y sus correspondientes unidades de apoyo. El Sector Sanitario de Zaragoza III tiene una población de unas 300.000 tarjetas individuales sanitarias (TIS). El 13,5 % de la población es menor de 15 años; el 8,2 % es mayor de 65 años y el 10,8 % es mayor de 75 años. Se trata de una población envejecida y con escasa natalidad. Para visualizarlo gráficamente se presenta la pirámide de población del Sector Sanitario de Zaragoza III (Imagen 3) (17). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 24 Imagen 3: Pirámide de población del Sector Sanitario de Zaragoza III. En el servicio de urgencias (SU) del HCU Lozano Blesa se atendió a 119.493 pacientes en el año 2012, lo que supone una media de 10.000 pacientes al mes aproximadamente. Los pacientes, en el SU, se reparten en cinco áreas: cirugía, traumatología, medicina interna, pediatría y sala de observación. La plantilla está compuesta por 23 médicos asalariados. En el turno de mañana de 8 a 15 A.m. el SU está atendido por 12 médicos. El resto del día está atendido por 14 facultativos de guardia, entre médicos adjuntos y médicos internos residentes (MIR). Muestra Se recogió una muestra de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa a lo largo dos años consecutivos, en el periodo desde el 1 de diciembre de 2010 hasta el 30 de noviembre de 2012. Se seleccionaron “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 25 pacientes en TAO que acudieron a dicho servicio de urgencias a los que se les realizó un estudio de coagulación (EC) por cualquier motivo. Se recogieron los pacientes con TAO que acudieron a urgencias la primera semana completa de cada mes, recogiendo los pacientes de los lunes, martes, miércoles y jueves en los meses pares y los viernes, sábados y domingos en los impares; de esta forma se pretendió evitar sesgos influenciados por las estaciones del año o el día de la semana. Recolección de datos: A través del laboratorio de coagulación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa se obtuvieron los listados de pacientes a los que se les solicitó un estudio de coagulación durante los periodos descritos. Posteriormente, a través del programa informático PCH se seleccionaron aquellos pacientes en TAO. Los datos se registraron a través de unas fichas con las variables a estudio, una ficha por paciente (Anexo II) y fueron recogidos por cuatro investigadores. Los datos se obtuvieron del programa informático PCH y de la historia informatizada del sector III a través de su Intranet. Posteriormente, se introdujeron en una base de datos creada en el programa estadístico SPSS v19.0 por dos investigadores de los cuatro que realizaron el trabajo de campo. Definición de variables Con el fin de mantener la confidencialidad de la información recogida, se asignó un código alfanumérico a los pacientes con las iniciales del investigador y el orden de recogida de sus datos. Así, para el investigador cuya inicial era “I”, el primer paciente recogido fue I001, el segundo I002, y así sucesivamente. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 32 o 7=Hipertensión Pulmonar (HTP). o 8=Otros . o 9=Desconocido. - Sustitución valvular: o 1=Mitral. o 2=Aórtica. o 3=Mitral y Aórtica. o 4=Mitral biológica. o 5=Desconocido. - Nivel de INR. - Proporción de instrucciones al alta a los pacientes: o 1=Si. o 2=No. - Complicaciones trombóticas: o 1=Si. o 2=No. - Complicaciones hemorrágicas Leves: o 1=Hematomas aislados. o 2=Hematuria. o 3=Epistaxis. o 4=Gingivorragia. o 5=Esputos hemoptoicos. - Complicaciones hemorrágicas Moderadas: o 1=Hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica. o 2=Hemoptisis escasa. o 3=Hemorragia leve cuantiosa o persistente. - Complicaciones hemorrágicas Graves: o 1=Hemorragia intracraneal. o 2=Hemorragia intraperitoneal. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 33 o 3=Hemopericardio. o 4=Hemoptisis franca. o 5=Hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica o persistente. o 6=Hemorragia que precisa transfusión. - Administración de fármacos que interaccionan con ACO: o 1=AAS. o 2=Ibuprofeno. o 3=Ketorolaco. o 4=Ciprofloxacino. o 5=Levofloxacino. o 6=Fenobarbital. o 7=Prednisona. o 8=Heparina de Bajo Peso Molecular. o 9=Ninguno. o 10=Levofloxacino junto con Prednisona. o 11=Otros. - Intervención realizada sobre tratamiento anticoagulante: o 1=Ajuste de dosis. o 2=Heparina de Bajo Peso Molecular. o 3=Plasma fresco. o 4=Vitamina K. o 5=Octaplex. o 6=Ninguna. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 34 Imagen 4: Base de datos en SPSS v19.0 Análisis estadístico El análisis se ha realizado con el programa estadístico SPSS v19.0, STATA v12.1 y Excel 97. Las variables cuantitativas se describen con medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar). Las variables cualitativas se describen en frecuencia y porcentaje. Para comparar variables cualitativas se ha utilizado la prueba Chi cuadrado. Para contrastar medias de variables dicotómicas se ha utilizado la prueba de t-Student. Para comparar tres o más medias se ha utilizado el test no paramétrico de Kruskal Wallis. Aspectos éticos y conflictos de interés No existen conflictos éticos de interés. No se ha contado con ninguna fuente de financiación externa para la realización de este trabajo. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 35 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 36 RESULTADOS Durante el periodo analizado se han seleccionado 39.929 pacientes a los que se les practicó un estudio de coagulación (16,6% de las urgencias atendidas en esos 2 años), de los cuales se han recogido los datos a una muestra de 1077 pacientes. Descriptivo Edad La media de edad fue de 78 años, con desviación estándar (DE) 9,84 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) (77,41-78,60). La mínima edad registrada fue 32 años y la máxima 99 años. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 37 Sexo De los 1077 pacientes registrados un 49,49% (533 en número absoluto) eran hombres y un 50,51% (544) mujeres (gráfico 1). Sexo 49,49 50,51 Hombres Mujeres Gráfico 1: Porcentaje (%) de hombres y mujeres. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 38 Motivo de ingreso Los pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes orales tipo dicumarínicos acudieron a urgencias principalmente por disnea (27,14%), seguido, en orden de mayor a menor frecuencia de signos o síntomas de sangrado (16,08%), signos o síntomas de trombosis (12,73%), caída o fractura (6,04%) y motivos relacionados con el TAO (3,44%). El resto de motivos representa el 34,57% (Tabla 7 y Gráfico 2). Motivo de ingreso en urgencias Frecuencia % Signos o síntomas de sangrado 173 16,08 Signos o síntomas de trombosis 137 12,73 Caída o fractura 65 6,04 Motivo de ingreso relacionado con ACO 37 3,44 Disnea 292 27,14 Otros 373 34,57 Tabla 7: Porcentaje (%) de motivo de ingreso en urgencias. Motivo de ingreso en urgencias 16,08 12,73 6,04 3,44 27,14 34,57 Signos o síntomas de sangrado Signos o síntomas de trombosis Caída o fractura Motivo de ingreso relacionado con ACO Disnea Grafico 2: Motivo de ingreso en urgencias. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 39 Grado de prioridad El grado de prioridad asignado en el triaje con mayor frecuencia fue el IV (36,62%), estando el 75% entre el III y IV. (Tabla 8, Gráfico 3) Grado de prioridad asignado en triaje Frecuencia % I 2 0,19 II 235 21,84 III 394 36,62 IV 409 38,01 V 36 3,35 Grado de prioridad asignado en triaje 0,19 21,84 36,62 38,01 3,35 I II III IV V Tabla 8, Gráfico 3: Porcentaje (%) según prioridad asignada en clasificación. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 40 Destino al alta El 90 % de los pacientes o ingresó en el hospital (45,78%) o se fue a su domicilio (44,65%), quedando sólo un 9,38% en la sala de observación y sólo 2 éxitus, lo que representa el 0,19% de la muestra. (Tabla 9, Gráfico 4) Destino al alta Frecuencia % Domicilio 476 44,65 Sala de observación 100 9,38 Ingreso 488 45,78 Éxitus 2 0,19 Destino al alta 44,65 9,38 45,78 0,19 Domicilio Sala de observación Ingreso Éxitus Tabla 9, Gráfico 4: Porcentaje (%) según destino al alta. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 41 Reingreso en los 30 días posteriores El 12,16% de los pacientes registrados (131 en números absolutos) volvieron a acudir a urgencias en los 30 días sucesivos por el mismo motivo que la ocasión registrada (Gráfico 5). Reingreso por el mismo motivo en los 30 días sucesivos 12,16 87,84 SI NO Gráfico 5: Porcentaje (%) según reingreso por el mismo motivo en los 30 días sucesivos. El destino al alta en estos pacientes fue mayoritariamente ingreso hospitalario, registrándose 66 pacientes reingresados y hospitalizados (50,38%), seguido de 58 pacientes con alta a su domicilio (44,27%), 5 en sala de observación (3,82%) y 2 éxitus (1,53%) (Tabla 10, Gráfico 6). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 48 Nivel de anticoagulación ampliado +/-0,2 Frecuencia Porcentaje Infraterapéutico 226 20,91 Terapéutico 489 45,45 Supraterapéutico 362 33,64 Nivel de anticoagulación ampliado +/- 0,2 20,91 45,45 33,64 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Tabla 16, Gráfico 12: Nivel de anticoagulación expresado en porcentajes (%) con margen terapéutico ampliado en +/- 0,2 unidades. En gráfico siguiente (Gráfico 13) se visualiza mejor la diferencia de porcentajes si se amplían los rangos en +/-0,2 y en la tabla (Tabla 17) se observan el número y porcentaje de pacientes inicialmente clasificados fuera de rango terapéutico que pasarían a incluirse como terapéutico, que en el caso de los pacientes inicialmente clasificado como en rango infraterapéutico el 25% pasarían a estar en rango terapéutico y aproximadamente el 9% de los pacientes clasificados como en rango supraterapéutico. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 49 Nivel de anticoagulación 27,88 35,13 36,99 20,91 45,45 33,64 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico No ampliado Ampliado Gráfico 13: Comparación de rangos de anticoagulación con márgenes estrictos y ampliados. Nivel de anticoagulación Nivel de anticoagulación ampliado Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Infraterapéutico 75 0 0 Terapéutico 25 100 9,05 Supraterapéutico 0 0 90,95 p=0,000 Tabla 17: Porcentaje (%) de pacientes inicialmente clasificados fuera de rango terapéutico que pasarían a incluirse como terapéutico. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 50 Complicaciones trombóticas Se registraron complicaciones trombóticas en el 4,92% de los pacientes recogidos.(Tabla 18, Grafico 14) Presencia de complicaciones trombóticas Frecuencia % SI 53 4,92 NO 1024 95,08 Complicaciones trombóticas 4,92 95,08 SI NO Tabla 18, Grafico 14: Porcentaje (%) de complicaciones trombóticas. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 51 Complicaciones hemorrágicas La complicación hemorrágica leve más frecuente fueron los hematomas aislados (6,13%), seguido de hematuria (4,83%) y epistaxis (3,06%). (Tabla 19, Gráfico 15) Presencia de complicaciones hemorrágicas LEVES Frecuencia % Hematomas aislados 66 6,13 Hematuria 52 4,83 Epistaxis 33 3,06 Gingivorragia 7 0,65 Esputos hemoptoicos 10 0,93 Ausencia 909 84,41 Presencia de complicaciones hemorrágicas LEVES 4,83 3,06 0,65 0,93 6,13 84,41 Hematomas aislados Hematuria Epistaxis Gingivorragia Esputos hemoptoicos Ausencia Tabla 19, Gráfico 15: Porcentaje (%) de complicaciones hemorrágicas leves. La hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica fue la complicación hemorrágica moderada más frecuente (4,46%). Otras complicaciones hemorrágicas moderadas recogidas fueron hemoptisis escasa (0,74%) y hemorragias leves cuantiosas o persistentes (1,76%) (Tabla 20, Gráfico 16). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 52 Presencia de complicaciones hemorrágicas MODERADAS Frecuencia % HD sin repercusión hemodinámica 48 4,46 Hemoptisis escasa 8 0,74 Hemorragia leve cuantiosa o persistente 19 1,76 Ninguna 1002 93,03 Presencia de complicaciones hemorrágicas MODERADAS 4,46 0,74 1,76 93,03 HD sin repercusión hemodinámica Hemoptisis escasa Hemorragia leve cuantiosa o persistente Ninguna Tabla 20, Gráfico 16: Porcentaje (%) de complicaciones hemorrágicas moderadas. HD= Hemorragia Digestiva. Entre las complicaciones hemorrágicas graves encontramos, en orden de frecuencia, las hemorragias que precisan transfusión (1,76 %%), seguidas de hemorragias digestivas con repercusión hemodinámica o persistentes (1,49%), hemorragias intracraneales (1,11%) y hemorragias intraperitoneales (0,19%) No se ha registrado en nuestra muestra ningún caso de hemopericardio ni hemoptisis franca (Tabla 21, Gráfico 17). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 53 Presencia de complicaciones hemorrágicas GRAVES Frecuencia % Intracraneal 12 1,11 Intraperitoneal 2 0,19 Hemopericardio 0 0 Hemoptisis franca 0 0 HD con repercusión hemodinámica o persistente 16 1,49 Hemorragia que precisa transfusión 19 1,76 Ninguna 1028 95,45 Tabla 21: Porcentaje (%) de complicaciones hemorrágicas graves. HD= Hemorragia Digestiva. Gráfico 17: Porcentaje (%) de complicaciones hemorrágicas graves. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 54 Instrucciones al alta Se proporcionaron instrucciones de cómo manejar su tratamiento anticoagulante oral dicumarínico al alta al 54,32% de los pacientes recogidos. (Tabla 22, Gráfico 18) Instrucciones al alta Frecuencia % SI 579 54,32 NO 487 45,68 Instrucciones al alta 54,32 45,68 SI NO Tabla 22, Gráfico 18: Porcentaje (%) de pacientes a los que se proporcionó instrucciones al alta del servicio de urgencias hospitalario acerca de cómo manejar su tratamiento anticoagulante oral. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 55 Fármacos Entre los pacientes recogidos para el estudio se administraron fármacos susceptibles de interaccionar con fármacos antivitamina K a un total de 382 pacientes (36,47%) (Tabla 23, Gráfico 19). El fármaco más empleado entre los registrados fueron los corticoide, que se aplicaron solos o en combinación al 9,56% de los pacientes (103 pacientes, 85 sólo y 18 combinados con levofloxacino), seguido del levofloxacino con un 3,52% (38 pacientes, de los cuales 20 sólo y 18 combinados con cortisol). En frecuencia le sigue la heparina de bajo peso molecular, (2,41%), a continuación el ácido acetil salicílico (1,58%), después el ciprofloxacino (1,39%), ketorolaco (1,21%), ibuprofeno (0,56%) y, por último, fenobarbital (0,09%). Se administraron otros fármacos, también susceptibles de interaccionar con dicumarínicos pero no registrados específicamente en el estudio, en el 16,81% de los pacientes (Tabla 24, Gráfico 20). Fármacos que interactúan con TAO Frecuencia % SI 382 36,47 NO 695 64,53 Fármacos que interactuan con TAO 36,47 64,53 SI NO “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 56 Tabla 23, Gráfico 19: Porcentaje (%) según administración de fármacos susceptibles de interaccionar con anticoagulantes orales en el servicio de urgencias. Fármacos que interactúan con TAO Frecuencia % AAS 17 1,58 Ibuprofeno 6 0,5 Ketorolaco 13 1,21 Ciprofloxacino 15 1,39 Levofloxacino 20 1,86 Fenobarbital 1 0,09 Corticoides 85 7,89 HBPM 26 2,41 Levofloxacino + Corticoides 18 1,67 Otros 181 16,81 Ninguno 695 64,53 Tabla 24, Gráfico 20: Fármacos administrados y su frecuencia (%). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 57 Intervención sobre terapia anticoagulante oral Se realizó algún tipo de intervención sobre el tratamiento anticoagulante oral al 43,34% de los pacientes recogidos. Las intervenciones más realizadas fueron ajuste de la dosis del tratamiento ACO (25,81%) y administración de vitamina K (11,23%). Se administró heparina al 3,16% de los pacientes, siendo el resto de intervenciones prácticamente anecdóticas: plasma fresco 0,46%, factores de coagulación 0,46%, vitamina K combinado con factores de la coagulación 0,84% y sustitución por heparina 0,37% (Tabla 25 y Gráfico 21). Intervención sobre TAO Frecuencia % Ajuste de dosis 278 25,81 Heparina 34 3,16 Plasma fresco 5 0,46 Vitamina K 121 11,23 Factores de coagulación 5 0,46 Vitamina K + Factores de coagulación 9 0,84 Sustitución por heparina 4 0,37 Ninguna 621 57,66 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 64 INR en función del motivo de ingreso 3,73 2,76 3,31 8,45 3,21 3,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 S/s sangrado S/s trombosis Caída/ fractura Rel. ACO Disnea Otros Tabla 30 y Gráfico 25: INR medio en función del motivo de ingreso. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 65 Grado de prioridad asignado en triaje Los pacientes con un adecuado INR se les asignó en triaje, mayoritariamente, los grados IV y III de prioridad (38,62% y 35,98% respectivamente), seguido del grado II (24,07%).Los grados I y V fueron anecdóticos (0,263 y 1,06% respectivamente). Los pacientes cuyo rango era infraterapéutico se les confirieron un grado IV (36,67%), III (38,33%), II (21,00%), V (3,67%) y I80,33%). A los pacientes con INR superior al rango considerado terapéutico, se les adjudicó un grado de prioridad IV (38,54%), III (35,77%), II (20,40%) y V (5,30). No se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p=0,093) (Tabla 31 y Gráfico 26). Grado Nivel anticoagulación de prioridad Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico I 0,33 0,26 0 II 21 24,07 20,4 III 38,33 35,98 35,77 IV 36,67 38,62 38,54 V 3,67 1,06 5,29 Chi cuadrado p=0,093 INR en función de la prioridad asignada en triaje 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico I II III IV V “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 66 Tabla 31 y Gráfico 26: Adecuación de anticoagulación en función de la prioridad asignada en triaje. Para el grado de prioridad I, el INR medio fue 1,86 con DE 0,59; II, 3,23 con DE 2,32; III, 3,17 con DE 2,21; IV 3,38 con DE 2,68 y V 6,58 con DE 6,04 (Tablas 32 y Gráfico 27). Grado de prioridad Media DE I 1,86 0,59 II 3,23 2,32 III 3,17 2,21 IV 3,38 2,68 V 6,58 6,04 INR en función de la prioridad asignada en triaje 0 1 2 3 4 5 6 7 I II III IV V Tablas 32 y Gráfico 27: INR medio en función de la prioridad asignada en el triaje. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 67 Destino al alta Entre los pacientes con adecuado nivel de anticoagulación el destino más frecuente fue su domicilio (48,13%) seguido de ingreso hospitalario (41,98%), sala de observación (9.63%) y éxitus (0,27%). Entre los pacientes con coagulación infraterapéutica su destino más frecuente también fue su domicilio (48,81%) y después ingreso hospitalario (43,73%) y sala de observación (7,46%), sin tener registrado ningún fallecido. Los pacientes con rangos de anticoagulación infraterapéuticos, mayoritariamente ingresaron (51,01%), seguido de alta a domicilio (38,13%), ingreso en sala de observación (10,61%) y sólo un 0,25% de éxitus (Tabla 33 y Gráfico 28). Destino Nivel anticoagulación al alta Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Domicilio 48,81 48,13 38,13 Observación 7,46 9,63 10,61 Ingreso 43,73 41,98 51,01 Éxitus 0 0,27 0,25 Chi cuadrado p=0,055 INR en función del destino al alta 0 10 20 30 40 50 60 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Domicilio Observación Ingreso Éxitus Tabla 33 y Gráfico 28: Adecuación de anticoagulación según el destino al alta del servicio de urgencias. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 68 El INR medio entre los pacientes cuyo destino fue su domicilio era 2,99 con DE 2,07, sala de observación 4,44 con DE 3,91, ingreso hospitalario 3,56 con DE 2,83 y éxitus 3,83 con DE 1,17. El INR medio entre los pacientes que fueron ingresados en la sala de observación (4,44) fue estadísticamente superior a los demás (p=0,0021) (Tabla 34 y Gráfico 29). Destino al alta Media DE Domicilio 2,99 2,07 Observación 4,44 3,91 Ingreso 3,56 2,83 Éxitus 3,83 1,17 Kruskal Wallis p=0.0021 INR en función del destino al alta 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Domicilio Observación Ingreso Éxitus Tabla 34 y Gráfico 29: INR medio según el destino al alta del servicio de urgencias. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 69 Reingreso en los 30 días posteriores Volvieron a acudir al servicio de urgencias en los 30 días posteriores por el mismo motivo que en la ocasión recogida el 14,67% de los pacientes cuyo rango era inferior al considerado terapéutico, el 11,84% de los pacientes con rangos de INR supraterapéuticos y el 10,85% de los pacientes con rango terapéutico (Tabla 35 y Gráfico 30). Reingreso en Nivel anticoagulación 30 días Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico SI 14,67 10,85 11,84 NO 85,33 89,15 88,16 Chi cuadrado p=0,304 INR en función de reingreso en 30 días 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico SI NO Tabla 35 y Gráfico 30: Adecuación de anticoagulación en función de reingreso en los 30 días posteriores por el mismo motivo que la ocasión recogida. Entre los que precisaron acudir de nuevo al servicio de urgencias su INR medio fue 3,02 con DE 2,09 y los que no acudieron por segunda vez 3,43 con DE 2,74. No hay “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 70 diferencias estadísticamente significativas entre ambas medias (p=0,097) (Tabla 36 y Gráfico 31). Reingreso en 30 días Media DE SI 3,02 2,09 NO 3,43 2,74 t Student p=0,097 INR en función de reingreso en 30 días 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 SI NO Tabla 36 y Gráfico 31: Media de INR en función de reingreso en los 30 días posteriores por el mismo motivo que la ocasión recogida. Entre los pacientes reingresados, los que presentaron un mayor INR medio fueron los fallecidos (6,75), seguido de los que ingresaron en la sala de observación (5,14). Los pacientes destinados a domicilio o a ingreso hospitalario presentaron un INR medio dentro del rango terapéutico (2,77 y 2,99 respectivamente), siendo estas diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 37 y Gráfico 32). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 71 Destino al alta reingresados Media DE Domicilio 2,77 1,24 Observación 5,14 7,21 Ingreso 2,99 1,71 Éxitus 6,75 6,01 Kruskal Wallis p=0.518 INR medio de los pacientes reingresados en función de su destino al alta 012345678 Domicilio Observación Ingreso Éxitus Tabla 37 y Gráfico 32: INR medio de los pacientes reingresados en función de su destino al alta. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 72 TAC Se realizó TAC al 7,94% de los pacientes que se encontraban dentro del rango terapéutico, al 6,67% de los que se encontraban bajo los límites terapéuticos y al 1,25 % de los pacientes sobre los límites terapéuticos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p=0,801) (Tabla 38 y Gráfico 33). TAC Nivel anticoagulación Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico SI 6,67 7,94 1,25 NO 93,33 92,06 92,75 t Student p=0,801 INR en función de TAC 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico SI NO Tabla 38 y Gráfico 33: Adecuación de anticoagulación en función de la realización o no de TAC. El INR medio en los pacientes con TAC fue 1,94 con DE 0,08 y 2,01 con DE 0,76 en los que no se les realizó, sin existir diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes (p=0.471) (Tabla 39 y Gráfico 34). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 73 TAC Media DE SI 1,94 0,7 NO 2,01 0,76 t Student p=0,471 INR en función de TAC 0 0,5 1 1,5 2 2,5 SI NO Tabla 39 y Gráfico 34: INR medio en función de la realización de TAC o no. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 80 Fármacos Entre los pacientes a los que se administró o prescribió algún fármaco susceptible de interaccionar con acenocumarol, en todos los fármacos recogidos los pacientes tenían mayoritariamente un INR fuera de rango terapéutico. Entre los que tomaron aspirina® estaban en rango un 11,76%, ibuprofeno un 33,33%, ketorolaco 23,08%, ciprofloxacino 13,33%, levofloxacino 25%, fenobarbital 100% (sólo hubo un caso), corticoides 40%, HBPM 11,54%, levofloxacino y corticoides en combinación 11,11% y otros fármacos 40,33%, siendo las diferencias observadas significativas desde el punto de vista estadístico (p=0,0001). (Tabla 45 y Gráfico 40). Los fármacos que se administraron preferiblemente sobre pacientes infracoagulados fueron: AAS (70,59%), ketorolaco (53,85%), ciprofloxacino 60%, levofloxacino 40% y HBPM 57,67%. Los que se administraron o prescribieron desde urgencias, sobre una mayoría de pacientes supracoagulados fueron ibuprofeno (50%), corticoides (32,94%), levofloxacino combinado con corticoides (61,11%) y otros (37,02%). Nivel Fármacos anticoagulación AAS Ibup. Ketor. Cipro. Levo. Feno. Corti. HBPM Levo-Corti. Otros Ninguno Infraterapéutico 70,59 16,67 53,85 60 40 0 27,06 57,67 27,78 22,65 25,79 Terapéutico 11,76 33,33 23,08 13,33 25 100 40 11,54 11,11 40,33 36,17 Supraterapéutico 17,65 50 23,08 26,67 35 0 32,94 30,77 61,11 37,02 38,04 Ciprofloxacino Kruskal Wallis p=0,0001 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 81 INR en función de los fármacos administrados 0 20 40 60 80 100 120 AAS Ibup. Ketor. Cipro. Levo. Feno. Corti. HBPM Levo-Corti. Otros Ninguno Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Tabla 45 y Gráfico 40: Rangos de anticoagulación en función de la administración de fármacos susceptibles de interaccionar con Sintrom® durante la estancia en el servicio de urgencias. Ibup = Ibuprofeno. Ketor. = Ketorolaco. Cipro.=Ciprofloxacino. Levo.= Levofloxacino. Feno.= Fenobarbital. Corti.= Corticoides. HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular. Levo-Corti= Levofloxacino junto a Corticoides. El INR medio para los distintos fármacos fue: AAS 2,1 DE 1,04, ibuprofeno 3,1 con DE 0,79, ketorolaco 2,24 con DE 1,09, ciprofloxacino 3,76 con DE 5,41, levofloxacino 3,17 con DE 2,55, fenobarbital 2,00, corticoides 3,48 con DE 1,75 y otros 3,35 con DE 2,33 (Tabla 46y Gráfico 41), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,0048). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 82 Fármacos Media DE AAS 2,1 1,04 Ibuprofeno 3,1 0,79 Ketorolaco 2,24 1,09 Ciprofloxacino 3,76 5,41 Levofloxacino 3,17 2,55 Fenobarbital 2 0 Corticoides 3,48 2,7 HBPM 2,68 1,75 Levofloxacino + Corticoides 3,76 2,32 Otros 3,35 2,33 Ninguno 3,45 2,76 Kruskal Wallis p=0,0048 INR en función de los fármacos administrados 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 AAS Ibuprofeno Ketorolaco Ciprofloxacino Levofloxacino Fenobarbital Corticoides HBPM Levofloxacino + Corticoides Otros Tabla 46y Gráfico 41: INR medio en función del fármaco administrado. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 83 Intervención sobre terapia anticoagulante oral A los pacientes con INR terapéutico mayoritariamente no se les realizó ninguna intervención sobre su tratamiento anticoagulante oral (78,57%). Los pacientes con INR inferior al límite terapéutico no se les aplicaron ninguna intervención en el 63,33% de los casos, se ajustó la dosis en el 28% y se administró heparina en el 6,33%. Entre los pacientes con INR superior al límite terapéutico se ajustó la dosis en el 36,18%, no se realizó ninguna intervención en el 33,67%, se administró vitamina K en el 25,38%, vitamina K junto con factores de la coagulación en el 2,01% y sólo factores de la coagulación en el 1,26% (Tabla 47 y Gráfico 42). Intervención Nivel anticoagulación sobre TAO Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Ajuste de dosis 28 12,96 36,18 Heparina 6,33 2,65 1,26 Plasma fresco 0,67 0,79 0 Vitamina K 1 4,5 25,38 Factores de coagulación 0 0 1,26 Vitamina K + Factores de coagulación 0 0,26 2,01 Sustitución por heparina 2 0,26 0,25 Ninguna 63,33 78,57 33,67 p=0,0001 “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 84 INR en funcion de intervención sobre TAO 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Ajuste de dosis Heparina Plasma fresco Vitamina K Factores de coagulación Vitamina K + Factores de coagulación Sustitución por heparina Ninguna Tabla 47 y Gráfico 42: Rango de anticoagulación según la intervención realizada sobre el tratamiento anticoagulante oral. La media de INR entre los pacientes a los que no se les aplicó ninguna intervención sobre su tratamiento anticoagulante oral fue 2,55. A los que solo se les recomendó un ajuste de dosis 3,33 co DE 186. Si la intervención fue administrar heparina 2,04 con DE 1,01, plasma fresco 1,83 con DE 0,44, vitamina K 7,65 con DE 4,59, factores de la coagulación 8,64 con DE 6,89, vitamina K con factores de coagulación 8,61 con DE 6,09 y sustitución por heparina 2,57 con DE 1,52 (Tabla 48y Gráfico 43). Las diferencias observadas son significativas estadísticamente (p=0,0001). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 85 Intervención sobre TAO Media DE Ajuste de dosis 3,33 1,86 Heparina 2,04 1,01 Plasma fresco 1,83 0,44 Vitamina K 7,65 4,49 Factores de coagulación 8,64 6,89 Vitamina K + Factores de coagulación 8,61 6,09 Sustitución por heparina 2,57 1,52 Ninguna 2,55 1,06 Kruskal Wallis p=0,0001 INR en función de intervención sobre TAO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ajuste de dosis Heparina Plasma fresco Vitamina K Factores de coagulación Vitamina K + Factores de coagulación Sustitución por heparina Ninguna Tabla 487 y Gráfico 43: INR medio en los pacientes con diferentes intervenciones sobre su tratamiento anticoagulante oral. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 86 DISCUSIÓN La importancia de este estudio radica en que no se han realizado estudios similares en nuestro medio. En la bibliografía hay publicado un único estudio similar en el ámbito de las urgencias hospitalarias españolas bastante menos ambicioso (Nuevo González y col, 2008) (19) que incluye únicamente a 49 pacientes con INR superior a 6. En el ámbito internacional hay dos publicaciones similares con 782 y 111 pacientes conformando la muestra (Newman y col. 2006 (16), Meeker y col, 2001 (15) respectivamente). El presente estudio recoge datos de 1077 pacientes a lo largo de dos años. Las principales limitaciones del presente estudio vienen determinadas por el diseño del estudio en sí mismo. Los datos han sido recogidos retrospectivamente, a partir de la historia electrónica elaborada en el momento de la asistencia, por 4 investigadores, y fueron introducidos en la base de datos por 2 investigadores. Aunque el trabajo de campo de los investigadores estaba previamente estandarizado, puede existir un sesgo de interpretación en el registro de las variables clínicas. Destaca el bajo porcentaje de pacientes con INR dentro de los márgenes considerados terapéuticos para su indicación, un 35,13%, (Tabla 49): 63,3% (Nuevo González y col, 2008) (19) y 56% (en el sector sanitario, según datos de explotación de OMI), 51% (Meeker y col, 2001) (15) (Imagen 5) y 28% (Newman y col, 2008). Cabe señalar que las cifras de INR empleadas para considerar el rango terapéutico han sido diferentes en cada estudio, siendo el presente estudio el único con criterios estrictos, que ha tenido en cuenta la indicación primaria del TAO para clasificar los rangos en función de unas cifras (2,5-3,5 en prótesis valvulares mecánicas) u otras (2-3 en resto de indicaciones y 2-3,5 si la indicación no se conocía) (Tabla 5). En el estudio de Meeker y col, 2011 consideraron como márgenes correcto de anticoagulación un INR entre 2 y 3,5 independientemente de la indicación de TAO y en el estudio de Newman y col, 2088 un INR entre 2 y 3. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 87 Estudio presente Meeker Newman Nuevo- González OMI-AP Terapéutico 35,13 51 28 63,3 56 Infraterapéutico 27,88 40 43 10,2 - Supraterapéutico 36,99 9 29 26,5 - Tabla 49: Comparación de rangos de anticoagulación obtenidos en diferentes estudios. Imagen 5: Valores de INR obtenidos en el estudio de Meeker y col, 2011. También hay que señalar que entre los pacientes de esta muestra, si se ampliaban los márgenes considerados terapéuticos en +/-0,2 unidades, hasta el 9,10% de los pacientes de la muestra pasaron de clasificarse como incorrectamente anticoagulados a estarlo correctamente, es decir, una décima parte de la muestra no está correctamente anticoagulada desde un punto de vista estricto pero desde el punto de vista de la “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 88 práctica clínica muchas veces pueden ser tratados como si estuviesen en rangos terapéuticos, lo cual ha podido influenciar los resultados. La media de edad en nuestro estudio fue 78 años, cifra similar a la encontrada por Nuevo González y col (77,9%) y Meeker y col 2011, (63%). Llama la atención que en nuestra muestra la distribución por sexos es homogénea (50,51% mujeres y 49,49% hombres), mientras que en otras muestras predominan las mujeres (63,3% Nuevo González y col, 2009; 55% Meeker y col, 2011). El motivo de ingreso solo fue recogido en el estudio de Meeker y col. En su estudio y el nuestro se ha recogido como motivos de ingreso signos o síntomas de sangrado, signos o síntomas de trombosis, caída o fractura, motivo relacionado con TAO y otros. Nosotros, además, hemos registrado disnea, tanto de origen respiratoria como cardiaco, por considerar que tienen mayor probabilidad de desajuste, siendo finalmente este el motivo de consulta más frecuentemente registrado. La proporción de motivos de ingreso de este estudio en comparación con el de Meeker y col, 2011, fueron similares: signos o síntomas de sangrado 16,06 vs. 16%, signos o síntomas de trombosis 12,73 vs. 17%, caída o fractura 6,04 vs. 13%, motivo relacionado con TAO 3,44 vs. 4% y otros (incluyendo disnea) 61,71 vs. 50%. En los pacientes con rango infraterapéutico, el motivo de asistencia tras disnea era signos o síntomas de trombosis; mientras, en los pacientes con rango supraterapéutico, el segundo motivo de consulta tras disnea eran signos o síntomas de sangrado. Esto parece estar relacionado con la propia idiosincrasia del fármaco y sus indicaciones; así, es lógico que los pacientes mal anticoagulados presenten fenómenos trombóticos de cualquier índole, mientras que los pacientes excesivamente anticoagulados con mayor frecuencia presentan sangrados a cualquier nivel. Destaca que los pacientes cuyo motivo de ingreso era “relacionado con ACO” su INR medio es 8,45; con p<0,05, probablemente porque en este grupo se incluye a los pacientes remitidos desde atención primaria con un INR anormalmente alto para su regulación de urgencia. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 89 Imagen 6: Características de la población del estudio de Meeker y col, 2011. En cuanto a la prioridad dada por el SET, parece que los pacientes con menor grado de prioridad (V) tienen INR mayor (6,58). Esta diferencia observada, aunque no es estadísticamente significativa, podría deberse a que en numerosas ocasiones se tratan de pacientes en seguimiento desde atención primaria, derivados a urgencias cuando su INR es muy elevado tras un control rutinario. El hecho de que ya hayan sido valorados previamente por un facultativo hace que se clasifiquen como “revisión de pruebas” y automáticamente pasan a obtener un valor de menor gravedad en el triaje. Aunque no es estrictamente estadísticamente significativo (p=0,05), los pacientes supracoagulados ingresan más (51,01%) que los pacientes infracoagulados (43,73%) o con INR en rango terapéutico (41,98%). El INR medio entre los pacientes que fueron ingresados en la sala de observación (4,44) fue estadísticamente superior a los demás (p=0,0021). “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 96 Séptima.- Sólo se administran instrucciones al alta a la mitad de los pacientes (54%). Octava.- Se proporcionan más instrucciones al alta a los pacientes con INR supraterapéuticos (72,91%) e infraterapéutico (51,52%) que a los pacientes con INR dentro de los márgenes terapéuticos (37%). Novena.- Desde los SUH se administran o prescriben fármacos susceptibles de interaccionar con Acenocumarol y modificar su perfil de anticoagulación al 36,47% de los pacientes. Décima.- Los pacientes a los que se les administró corticoides y quinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), solos o en combinación, tenían un INR medio estadísticamente superior al de los demás fármacos (3,48, 3,76, 3,17 y 3,76 respectivamente). Undécima.- Se trata del primer estudio de estas características y con este número de pacientes en España; se necesitaría la realización de estudios similares para comparar si las cifras obtenidas son representativas de nuestro medio. Las mejoras que se pueden realizar en nuestro servicio de urgencias para optimizar la asistencia a los pacientes con TAO serían: • Realizar la intervención que sea precisa cuando el paciente presente un INR fuera de los límites terapéuticos. • Estar atentos a la administración y prescripción de fármacos susceptibles de interaccionar con Acenocumarol y, en caso de hacerlo, recomendar seguimiento estricto ulterior para evitar posibles complicaciones. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 97 • Proporcionar instrucciones al alta por escrito a los pacientes con TAO, aunque presenten un INR dentro de los márgenes terapéuticos y la única recomendación posible sea “continuar con controles periódicos de anticoagulación”. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 98 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: http://www.ine.es/ 2. Manual de formación de los profesionales de atención primaria en el sistema de salud de Aragón. Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/09/docs/Ciudadano/InformacionEsta disticaSanitaria/InformacionSanitaria/Anexo%20II%20Manual%20Formaci%C 3%B3n%20Profesionales%20AP.pdf 3. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. 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Exceso de anticoagulación oral: análisis dede un servicio de urgencias. Rev Clín Esp. 2008(2):66-70. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 101 ANEXO I INTERACCIONES Y SITUACIONES QUE PUEDEN ALTERAR EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES GRUPO AUMENTAN efecto ACO DISMINUYE efecto ACO RECOMENDADOS Aparato digestivo Antiácidos con Magnesio Cimetidina Cisaprida Laxantes con parafina Disminuyen el aclaramiento plasmático de la warfarina: Omeprazol (a largo plazo y a dosis > a 20 mg) Ranitidina (a dosis superiores a 300 mg) Sucralfato Mesalazina (puede disminuir el efecto de los anticoagulantes, conviene monitorizar) Almagato Famotidina Pantoprazol Metoclopramida, Clebopride Domperidona Glicerina, agar, lactulosa, plántago, Loperamida Aparato cardiovascular Amiodorona, Propafenona Quinidina Clopidogrel Ticlopidina, Dipiridamol Ac. Etacrínico, Heparina Verapamilo, Diltiazem Quinaprilo, Fosinoprilo Propanolol (con Warfarina) Espironolactona Clortalidona Nifedipino Nitratos Hidroclorotiazida Furosemida, Indapamida Captopril, Enalapril Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol Prazosina Metildopa, Digoxina Hipolipemiantes Clofibrato, Fenofibrato, gemfibrozilo, lovastatina Simvastatina, Fluvastatina Atorvastatina Colestiramina Colestipol Pravastatina Analgésicos AINEs Salicilatos, Fenilbutazona AINES en general, Diflunisal Dextropropoxifeno, Corticosteroides. 1ª Elección: Diclofenaco, Paracetamol Nabumetona, Codeína 2ª Elección: Ibuprofeno, Metamizol Naproxeno “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 102 Sistema Nervioso Disulfiram, Ác. Valproico, Antidepresivos tricíclicos, Clorpromazina Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina Fenitoina (al Principio de Tto.) Barbitúricos Fenitoina (Tto crónico) Haloperidol Carbamazepina (ajustar la dosis según el INR) Diazepam, Ergotamina, Imipramina Levodopa, Biperideno Citalopram Mianserina Sistema endocrino Esteroides anabolizantes, Tiroxina Glucagon Sulfonilureas y otros Antidiabéticos orales El Acenocumarol potencia el efecto de Tolbutamida y clorpropamida Carbimazol Anticonceptivos orales Insulina Glibenclamida (En pacientes tratados con Acenocumarol, no recomendado con Warfarina) Repaglinida Antiinfecciosos Clotrimoxazol (Trimetoprin+ Sulfametoxazol), Sulfamidas, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Amonoglucósidos (Neomicina), Eritromicina, Claritromicina Clindamicina, Cefalosporinas De 2ª y 3ª generación, Penicilina G a dosis altas Ampicilina, Isoniacida, Metronidazol, Ketoconazol, Fluconazol, Ác. Nalidíxico Ciprofloxacino, Norfloxacino, Ofloxacino Rifampicina Griseofulvina Amoxicilina, Amoxicilina + Ác Clavulánico, Azitromizina, Josamicina Cloxacilina Ác. Pipemídico Fosfomicina Norfloxacino Levofloxacino Tiabendazol, Mebendazol Otros Inmunosupresores: Tamoxifeno, Metotrexato, Fluorouracilo, Flutamida, Ciclosporina, azatioprima, Interferon Vac. Antigripal (vacunar y controlar el INR posteriormente) Vit A, Vit E, Carnitina Zafirlukast Alopurinol) Alcohol en intox. alcohólica Xantinas Nutrición parenteral Aminoglutetimida Vit K, Vit. C, Carnitina Compuestos de calcio Antihistamínicos Alcohol en abuso crónico Salbutamol, Terbutalina, Bromuro de ipratropio Corticoides inhalados N-Acetilcisteina Dextrometorfano, Bromhexina Ác. Fólico, Vit. B12, Hierro Difenidramina “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 103 ALIMENTOS Y PLANTAS QUE INTERACCIONAN CON LOS ANTICOAGULANTES AUMENTAN EFECTO ANTICOAGULANTE DISMINUYEN EFECTO ANTICOAGULANTE Ginko biloba (hay especialidades farmacéuticas que lo incorporan: TANAKENE) Hipérico (hierba de S. Juan) Ginseng Alimentos que pueden dañar la mucosa intestinal y producir hemorragias: papaya Alimentos que interfieren con el citocromo P450: brócoli, col de bruselas Suplementos nutricionales y hierbas que inhiben la agregación plaquetaria: ajo, jengibre, regaliz Alimentos que contienen vitamina K. -Contenido medio/alto: Acelgas, aguacates, apio, ciruelas, coles de Bruselas, coliflor, espárragos, espinacas, garbanzos, guisantes, lechuga, manzanas, nabos, zanahorias, aceite de soja, hígado, margarina, mayonesa, té verde, yogur de frutas. -Contenido bajo: Cacahuetes, cebollas, pepinos, pimientos, setas, Tomates. “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 104 SITUACIONES QUE PUEDEN ALTERAR EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES 1. AUMENTAN el efecto de los anticoagulantes: • Disfunción hepática (por la disminución de la síntesis de factores de la coagulación). • Estados hipermetabólicos: fiebre, hipertiroidismo por el incremento de la metabolismode los factores de coagulación). 2. DISMINUYEN el efecto de los anticoagulantes: • Hipotiroidismo “Adecuación de la anticoagulación en pacientes con Tratamiento Anticoagulante Oral dicumarínico en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel”. Cid Jiménez, Irene. 105 ANEXO II HOJA DE RECOGIDA DE DATOS SINTROM-HCU; Diciembre 2010-Noviembre 2012. Nombre y Apellidos del paciente: NHC: Código: Médico que recoge los datos: Edad: Sexo: 1.Hombre / 2.Mujer Día de ingreso: Hora de ingreso: Día de alta: Hora de alta: Tiempo de estancia en urgencias: Motivo de ingreso: 1.Signos/síntomas de sangrado 2.Signos/síntomas de trombosis 3.Caída/fractura 4.Relacionado con ACO 5.Disnea 6.Otros Si disnea: (subrayar) Respiratoria / Cardiaca / Mixta / Disnea y fiebre / Disnea (sin especificar) Grado de prioridad en clasificación: I / II / III / IV / V Destino al alta: 1.Domicilio / 2.Boxes / 3.Ingreso / 4.Éxitus Diagnóstico al alta: ______________________________________________________ Otros diagnósticos al alta: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. ¿Ha vuelto por el mismo motivo en los 30 días siguientes? 1.SI / 2.NO Fecha de reingreso:_________________________________ Diagnóstico:_______________________________________ Destino al alta: 1.Domicilio / 2.Boxes / 3.Ingreso / 4.Éxitus