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1 Estudio descriptivo de la ULME entre 2009 y 2012. Estudio comparativo con 1972-2008. Marco Polo Royo 2 INDICE 1. Introducción 2. Material y Métodos 3. Resultados de la base de datos completa 4. Resultados de la base de datos de pacientes cuya lesión medular es de origen traumático 5. Resultados de la base de datos de pacientes cuya lesión medular es de origen no traumático 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Agradecimientos 9. Bibliografía 3 INTRODUCCIÓN GENERALIDADES DE LA LESIÓN MEDULAR La lesión medular es una de las situaciones clínicas más devastadoras, tanto por la pérdida funcional que supone y, en consecuencia, la pérdida de independencia del individuo, como por las limitadas posibilidades de recuperación espontánea unidas a la carencia de un tratamiento curativo. La médula espinal está situada dentro del canal vertebral. Se continúa, por encima del foramen magno, con el bulbo. Termina en la región lumbar, generalmente entre los discos intervertebrales L1 y L2 en el adulto. Ésta porción terminal tiene la forma de la punta de un lápiz, constituyendo el cono medular, cuyo vértice se continúa con una prolongación de la piamadre, denominada Fillum Terminal, que se inserta en el dorso del cóccix (ayudando a fijar la médula). A lo largo de la médula espinal emergen 31 pares de nervios espinales: cada uno formado por 2 raíces, una raíz anterior o motora y otra raíz posterior o sensitiva. Cada raíz posterior posee un ganglio espinal, con neuronas de relevo sensitivas en su interior. Al corte transversal la médula espinal se observa con un centro de sustancia gris, en forma de H, en ésta se observan 2 cuernos ventrales y 2 cuernos dorsales, los cuales están rodeados por sustancia blanca, denominada cordones medulares. 4 Se define lesión medular como cualquier alteración anatómica o funcional sobre la médula espinal que produzca alteraciones en el movimiento, sensibilidad y/o función autónoma por debajo del nivel de la lesión. Se considera tetraplejía la afectación de los segmentos cervicales de la médula espinal, provocando alteración en miembros superiores, tronco, miembros inferior y órganos pélvicos. Si se ve afectado el diafragma (niveles superiores a C4) el tetrapléjico puede precisar de ventilación mecánica. Se considera paraplejía la afectación medular de segmentos dorsales, lumbares y sacros, dependiendo del nivel lesional se ven afectados tronco, miembros inferiores y/o órganos pélvicos. El origen de la lesión medular puede ser un proceso:  Traumático: Accidentes de tráfico, accidentes casuales, accidentes laborales, agresiones…  No traumático: Neoplasias, infecciones, isquemias, autoinmunes, inflamatorios, desmielinizantes, idiopáticos, iatrogénicos, congénitos… El nivel de la lesión lo constituye el segmento localizado por encima del segmento más cefálico afectado. Una misma lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y además diferir en ambos hemicuerpos. La evaluación de la deficiencia de los pacientes con lesión medular es esencial. No se pueden juzgar resultados sin conocer la afectación real del individuo. Múltiples han sido las clasificaciones que se han ido proponiendo para la evaluación de la lesión medular. La escuela francesa, capitaneada por Frankel introdujo un primer sistema de valoración que dividía a la lesión medular según fuera completa o no. Esta escala de Frankel se utilizó durante años, recibiendo modificaciones, ampliando las posibilidades dentro de la lesión incompleta. Clasificación pronóstica en grados de Frankel A Lesión motora y sensitiva completa B Lesión motora completa con alguna percepción de sensibilidad C Función motora presente, pero inútil para el paciente D Función motora parcial pero útil E Función motora y sensitiva normal 5 Estas modificaciones de la escala de Frankel fueron adaptadas por la “American Spinal Injury Association” en 1989. El sistema ASIA introdujo en ese mismo año la escala motora de Lucas y Decker “Motor Index Score” y los puntos clave para explorar la sensibilidad en un lesionado medular, aunque no fueron totalmente aprobados hasta la revisión de 1992. La escala ASIA (American Spinal Injury Association) permite determinar la extensión de la lesión:  Lesión completa: Por debajo del nivel de la lesión no existe función motora ni sensitiva, incluidos los niveles sacros.  Lesión incompleta: Persiste sensación perineal y anal y función voluntaria del esfínter anal, aunque no sea normal. Hay cinco grados de afectación neurológica según la escala ASIA:  ASIA A: Lesión completa sensitivomotora. Independientemente del estado lesional del paciente si hay afectación las últimas raíces sacras S4-S5 se considerará al paciente como ASIA A.  ASIA B: Lesión incompleta sensitiva junto a lesión completa motora  ASIA C: Lesión incompleta sensitivomotora no funcional (aunque muevan y sientan no suele ser suficiente para realizar la función muscular)  ASIA D: Lesión incompleta sensitivomotora funcional (tienen suficiente fuerza y sensibilidad como para realizar las funciones)  ASIA E: Función motora y sensitiva normal (aparentemente están asintomáticos, pero explorados a fondo suelen tener alteraciones de los reflejos o alguna otra alteración menor que les permite una vida totalmente normal 6 La escala ASIA realiza por un lado un test motor puntuando de 0 a 5:  0: Parálisis total  1: Contracción palpable o visible  2: Se completa el arco de movimiento a favor de gravedad  3: Se completa el arco de movimiento en contra de gravedad  4: Se completa el arco de movimiento contra resistencia parcial  5: Se completa el arco de movimiento contra resistencia total Por otro lado la escala ASIA también realiza un test sensitivo puntuando de 0 a 2:  0: Anestesia  1: Hipostesia o hiperestesia  2: Sensibilidad normal 7 En las lesiones medulares incompletas, cabe destacar la existencia de cinco síndromes clínicos. El quinto de ellos, fue considerado en este trabajo como un diagnóstico aparte e independiente de la paraplejía/tetraplejía:  Síndrome centromedular: Se caracteriza por mayor debilidad en miembros superiores que en inferiores y preservación sacra parcial.  Parálisis cruciata: Paresia de miembros superiores sin afectación de miembros inferiores. La cuarta parte asocia insuficiencia respiratoria.  Síndrome de Brown-Séquard: Hemisección medular, hay pérdida motora del mismo lado por debajo del nivel de la lesión y de la sensibilidad termoalgésica en el lado contrario  Síndrome medular anterior: Se afectan los 2/3 anteriores del cordón medular pero no las columnas posteriores. Hay mayor o menor pérdida de función motora y sensibilidad termoalgésica con preservación de las sensibilidades discriminativa y propioceptiva.  Síndrome del cono medular y Síndrome de la cola de caballo: El cono medular está a la altura de la carilla inferior de L1, comprendiendo los niveles medulares S2-S4. La cola de caballo está formada por las raíces nerviosas de los últimos segmentos del cordón medular. Las lesiones del cono afectan específicamente a la función esfínteriana, vesical y sexual, mientras que las lesiones de la cola de caballo son de segunda motoneurona. Lo normal es que ambos síndromes se solapen en la clínica. En directa relación con la anatomía de la médula espinal se encuentran los diferentes niveles lesionales. La médula espinal, al igual que la columna vertebral que la recubre, se subdivide en regiones cervicales, dorsales y lumbosacras. En función de la altura de la médula a la que se produzca la lesión el cuadro clínico será variable, así por ejemplo, solo se habla de tetraplejías cuando la región medular afectada es la cervical. Sin embargo la lesión medular es variable en el tiempo y con el tratamiento y/o con la propia historia natural de la enfermedad, en ocasiones el nivel que sufre un paciente cuando es diagnosticado de una lesión medular varía, pudiendo ser distinto al inicio del proceso que al final, que ya será definitivo, tanto dicho nivel como la gravedad. 8 EPIDEMIOLOGÍA DE LA LESIÓN MEDULAR Recordaremos que se define incidencia como número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un periodo determinado. Se define prevalencia como proporción de individuos de un grupo o una población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un período determinado. El conocimiento de la incidencia y la prevalencia de la lesión medular resultan importantes tanto por el impacto personal y social del cuadro como por sus consecuencias socioeconómicas. La incidencia refleja el control sobre la patología y la necesidad de mejorar las medidas preventivas. La prevalencia repercute sobre los recursos económicos sanitarios y sociales. Los lesionados medulares producen gran impacto en el sistema sanitario tanto durante la fase aguda como en el resto de su vida tras la lesión, debido a complicaciones surgidas o necesidad de ayudas técnicas por poner sólo dos ejemplos. Al hablar de la epidemiología de los lesionados medulares, se debe tener en cuenta que la incidencia y la prevalencia varían en función de las características de un determinado país a estudio, de las diferentes causas, de la metodología de los estudios y las diferentes fuentes de información. La incidencia de la lesión medular traumática (en la que hay mayor número de estudios epidemiológicos) todavía depende más de factores externos que la no traumática. Además, la lesión medular no traumática ha recibido menor atención epidemiológica, históricamente hablando, ya que precisa de una mayor multidisciplinariedad en su diagnóstico y manejo. Hay que tener presente, que dadas las circunstancias de la etiología médica, pueden existir lesiones medulares de ese origen sin diagnosticar, de ahí la dificultad de medir a ese nivel la prevalencia y la incidencia, especialmente en determinadas sociedades. Un estudio australiano de 2005 ya incluso hace una interesante reflexión, es posible que no se registren adecuadamente los casos infantiles que conducen irremediablemente a la muerte de los pacientes si no se llega a diagnosticar, lo que alteraría la etiología no traumática de la lesión medular y sus edades medias. (21) En general se observó que la etiología medular no traumática provoca cuadros con grados de ASIA menos severos, con más lesiones incompletas que completas. Hay mayor número de casos de parapléjicos que de tetrapléjicos. (15). 9 La incidencia de la lesión medular en el mundo oscila entre los 12,1 casos y los 57,8 casos por millón de habitantes y año en función del lugar del planeta que exploremos. En las últimas tres décadas el número de casos de origen traumático ha estado estabilizado. Sin embargo, en los llamados países industrializados esta tendencia está cambiando. (24) La modificación de las leyes (especialmente de las de tráfico) y el aumento de la seguridad vial y en el trabajo están provocando el descenso de las lesiones traumáticas, lo que produce un descenso global en las incidencias de la lesión medular en la mayoría de las sociedades. (12) Respecto a los niveles, el 54% de los casos son cervicales (siendo la moda entre C5-C6), el 26% torácicos (moda en T1 y T12) y el 20% lumbosacros (destacando el nivel L1). Hay que considerar la dificultad para filiar la etiología no traumática en distintas partes del globo, ya que en ocasiones el paciente incluso llega a morir sin conocer su diagnóstico. (24) Es muy difícil obtener datos epidemiológicos fiables para realizar un estudio comparativo de un país o de un continente con otro debido a diferencias en la estructura social, procedimientos terapéuticos y sistemas de recolección de datos. (7). A nivel global, hay una menor supervivencia entre los lesionados medulares cuando la causa de su lesión es no traumática. La supervivencia es menor, cuanto mayor es la edad del paciente, cuanto más alto es el nivel de la lesión (por los problemas respiratorios que tienden a asociarse) y en las lesiones completas. Todo esto puede explicarse por la epidemiología de base que se da entre los pacientes de etiología no traumática. Dentro de éstos, en los jóvenes, cabe destacar la importancia y mortalidad que supone la existencia de una espina bífida (en sus diferentes grados). (25) Existen más similitudes que diferencias en la lesión medular entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen mayoritariamente cuidados por parte de personas que no son familiares de las propias pacientes. Los hombres precisan de mayor medicación, sus cuidadores son familiares, son más independientes en su transporte, son más activos, fuman más y tienen más fracturas. De forma global el 80% de los lesionados medulares son varones y el 20% mujeres. Más del 50% del total de lesionados medulares tienen origen traumático. (1) En 1987 la prevalencia de la lesión medular en Estados Unidos fue de 906 casos por millón de habitantes, ocurriendo con una mayor frecuencia entre los 19 y los 29 años. Un 80% de los casos en varones frente a un 20% en mujeres. Más frecuente en afroamericanos. (2) 16 Estos datos se compararon con dos estudios anteriores llevados a cabo en nuestra ULME, en los que se analizaba el comportamiento epidemiológico de los lesionados medulares en Aragón entre los años 1972 y 2008. Los diferentes datos obtenidos fueron analizados mediante el programa SPSS en su versión 15.0. y utilizando el test estadístico chi-cuadrado para las variables cualitativas (sexo, diagnóstico, etiología, ASIA y nivel lesional) y calculando medidas centrales y medidas de dispersión para la edad. 17 RESULTADOS Se realizaron 3 tipos de análisis, utilizando por un lado el n total de pacientes (n=152) por otro lado el número total de pacientes cuya etiología era de origen traumático (accidentes casuales, de tráfico, laborales o intentos autolíticos) con un total de 42 pacientes y por último el número total de pacientes cuya etiología no era traumática (procesos tumorales, infecciosos, mielopatías, estenosis, hernias, isquemias…) con un total de 110. Con los datos de la base divididos se comparan estos mediante chi-cuadrado con la información recogida en los artículos relacionados con el estudio entre 1972 y 2008, haciendo los resultados de este estudio de datos observados y los de aquel de datos esperados. Se calculan medidas centrales y de dispersión para la edad. 18 RESULTADO GLOBAL Sexo de los pacientes: El 55,9% de los pacientes eran varones y el 44,1% mujeres Frecuencia Porcentaje Varón 85 55,9 Mujer 67 44,1 Total 152 100,0 Edad de los pacientes: El 4,6% de los pacientes tenían entre 14 y 19 años, el 9,2% entre 20 y 29, el 11,2% entre 30 y 39, el 15,8% entre 40 y 49, el 13,2% entre 50 y 59, el 17,8% entre 60 y 69, el 23,0% entre 70 y 79 y el 5,3% entre 80 y 88. Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 14-19 7 4,6 4,6 20-29 14 9,2 13,8 30-39 17 11,2 25,0 40-49 24 15,8 40,8 50-59 20 13,2 53,9 60-69 27 17,8 71,7 70-79 35 23,0 94,7 80-88 8 5,3 100,0 Total 152 100,0 En el gráfico se corresponde cada cifra a decena de la edad Estadísticos N Válidos 152 Perdidos 0 Media 54,177 Mediana 57,596 Moda 60,6 Desv. típ. 19,2344 Percentiles 25 39,676 50 57,596 75 70,450 19 Etiología: El 27,6% de los pacientes presenta una etiología traumática (más adelante subdividida) y el 72,4% presentaba una etiología no traumática (más adelante subdividida) Frecuencia Porcentaje Trauma 42 27,6 No T 110 72,4 Total 152 100,0 Subdividiendo las diferentes causas de la lesión medular (En este cuadro se han considerado los 42 casos de origen traumático de la misma etiología, no así los de causa no traumática, pues fisiopatológicamente hablando no hay relación real entre los 9 cuadros médicos estudiados que causan lesión medular, fisiopatología que sí coincide en el hecho traumático independientemente de su origen) se ha obtenido que el 27,6% del global de los casos es de origen traumático, el 24,3% de origen tumoral, el 21,7% por estenosis de canal, el 6,6% por hernias discales, el 5,3% por isquemia medular, mismo porcentaje que por enfermedades desmielinizantes, el 3,3% por malformaciones, mismo porcentaje que por enfermedades infecciosas, el 1,3% por fracturas no traumáticas osteoporóticas, mismo porcentaje que los casos que quedaron sin poderse filiar. Frecuencia Porcentaje Trauma 42 27,6 Tumor 37 24,3 Estenosis 33 21,7 Isquemia 8 5,3 Desmielinizant 8 5,3 Malformación 5 3,3 Infección 5 3,3 Hernia 10 6,6 Osteoporosis 2 1,3 Sin filiar 2 1,3 Total 152 100,0 20 Diagnóstico: El 56,6% se diagnosticó de paraplejia, el 39,5% de tetraplejia, el 3,3% de un síndrome específico de cola de caballo y un 0,7% quedaron sin secuelas Frecuencia Porcentaje Paraplejia 86 56,6 Tetraplejia 60 39,5 Cola caballo 5 3,3 Sin secuela 1 0,6 Total 152 100,0 ASIA: El 15,1% de los pacientes obtuvo un ASIA A, un 4,6% un ASIA B, un 36,2% un ASIA C, un 36,2% un ASIA D y un 7,9% un ASIA E. Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado A 23 15,1 15,1 B 7 4,6 19,7 C 55 36,2 55,9 D 55 36,2 92,1 E 12 7,9 100,0 Total 152 100,0 Nivel lesional: El 40,1% de los pacientes presenta un nivel cervical lesional, el 39,5% un nivel dorsal y un 20,4% un nivel lumbosacro. Frecuencia Porcentaje Cervical 61 40,1 Dorsal 60 39,5 Lumbar 31 20,4 Total 152 100,0 21 RESULTADOS DE PACIENTES CUYA LESIÓN MEDULAR ES DE ORIGEN TRAUMÁTICO Sexo de los pacientes: El 71,4% de los pacientes cuya lesión medular era traumática eran varones y el 28,6% mujeres Frecuencia Porcentaje Varón 30 71,4 Mujer 12 28,6 Total 42 100,0 En el estudio previo de 1972-2008, que en todo nuestro trabajo será la distribución conocida y por lo tanto los datos esperables se observó: Frecuencia Porcentaje Varón 427 79 Mujer 113 21 Total 540 100,0 Se compara si hay diferencias significativas entre ambos sexos según el hecho traumático concreto de los pacientes respecto al estudio de 1972-2008 que hace de “resultado esperado”. Obtenemos un chi cuadrado de 3,48, menor de 3,84 (valor límite para una p=0,05 con 1 grado de libertad) en consecuencia no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto a aquel estudio. 22 Edad de los pacientes: El 4,8% de los pacientes tenían entre 14 y 19 años, el 21,4% entre 20 y 29, el 14,3% entre 30 y 39, mismo porcentaje que los de 6069, un 11,9% tenían los de entre 40-49, 50-59 y 70-79 y un 9,5% tenían los de entre 80 y 88. Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 14-19 2 4,8 4,8 20-29 9 21,4 26,2 30-39 6 14,3 40,5 40-49 5 11,9 52,4 50-59 5 11,9 64,3 60-69 6 14,3 78,6 70-79 5 11,9 90,5 80-88 4 9,5 100,0 Total 42 100,0 En el gráfico se corresponde cada cifra a la decena de la edad Estadísticos N Válidos 42 Perdidos 0 Media 48,933 Mediana 45,575 Moda 24,0 Desv. típ. 21,2186 Percentiles 25 26,147 50 45,575 75 67,909 No se ha podido comparar la edad entre nuestro estudio y el de Van Den Berg de 1972-2008 debido a que en aquel estudio no se daba la distribución de la frecuencia de las edades que hubiera permitido el contraste estadístico. 23 Diagnóstico: El 59,5% de los pacientes fueron diagnosticados de una paraplejia, el 38,1% de una tetraplejía y el 2,4% de un síndrome específico de cola de caballo. Frecuencia Porcentaje Paraplejia 25 59,5 Tetraplejia 16 38,1 Cola Caballo 1 2,4 Total 42 100,0 Estos fueron los diagnósticos de 1972-2008: Frecuencia Porcentaje Paraplejia 341 63,1 Tetraplejia 199 36,9 Total 540 100,0 Se compara si hay diferencias significativas entre los distintos diagnósticos y los diferentes hechos traumáticos mediante chi cuadrado obteniéndose un chi de 0,03, menor de 3,84 (valor límite para una p=0,05 con 1 grado de libertad), luego no hay diferencias significativas entre los diagnósticos actuales y los del estudio de 1972-2008. Para los cálculos se ha considerado el síndrome de cola de caballo como una paraplejía más. 24 ASIA: En el 35,7% de los casos se objetivó una ASIA A, en el 38,1% de los casos se objetivó un ASIA C y en el 26,2% un ASIA D. No se objetivaron ASIA B ni ASIA E. Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado A 15 35,7 35,7 C 16 38,1 73,8 D 11 26,2 100,0 Total 42 100,0 En el estudio de 1972-2008 se observó la siguiente distribución: Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado A 195 36,1 36,1 No A 345 63,9 100,0 Total 540 100,0 Se compara si hay diferencias significativas entre los grados de la escala ASIA entre ambos estudios, dividiendo la escala ASIA entre lesión completa (A) e incompleta (B-E) mediante chi cuadrado obteniéndose un chi de 0,03 (menor de 3,84 valor límite para una p=0,05 con 1 grado de libertad). No hay diferencias significativas entre la gravedad de la lesión medular entre ambos estudios. El hecho de que el estudio de Van Den Berg de 1972-2008 divida la gravedad de la lesión medular de su muestra solo en dos subgrupos (lesión completa y lesión incompleta) nos está limitando la comparación al tener que agrupar nosotros todas las lesiones incompletas en un solo grupo. 25 Causa concreta del hecho traumático: El 45,2% de los casos fue debido a un accidente casual, el 35,7% de los casos fue debido a un accidente de tráfico, el 16,7% de los casos fue debido a un accidente laboral y un 2,4% de los casos se debió a un intento autolítico. Frecuencia Porcentaje Casual 19 45,2 Tráfico 15 35,7 Laboral 7 16,7 Autolisis 1 2,4 Total 42 100,0 En el estudio 1972-2008 se observó la siguiente distribución: Frecuencia Porcentaje Casual 143 26,5 Tráfico 308 57,0 Laboral 65 12,05 Violencia 21 3,9 Desconocido 3 0,55 Total 540 100,0 Para la comparación de los datos entre ambos estudios se decide no considerar la categoría “autolisis” en el estudio 2009-2012 ni las categorías “violencia” y “desconocido” del estudio de 1972-2008 debido a que la causa traumática que, en estos casos concretos, desencadenan la lesión medular no es comparable entre sí debido a las diferencias, sobretodo temporales, entre ambos periodos a comparar. Así que tomando las categorías “casual”, “tráfico” y “laboral” se comparan sus distribuciones muestrales mediante chi-cuadrado. Se demostraron diferencias significativas con una chi cuadrado de 22,87, mayor de 5,99, valor límite para una p= 0,05 con 2 grados de libertad. 32 Se compara si hay diferencias significativas entre ambos estudios mediante chi-cuadrado obteniéndose un chi de 36, 25, cifra mayor de 11,07 (valor límite para p= 0,05 con 5 grados de libertad), luego hay diferencias significativas entre ambos estudios. Se han agrupado para los cálculos estenosis y hernia como procesos mecánicos y malformación, osteoporosis y sin filiar como otros procesos. 33 Nivel lesional: El 40,0% de los pacientes presentan una lesión cervical, el 36,4% una lesión dorsal y el 23,6% una lesión lumbosacra. Frecuencia Porcentaje Cervical 44 40,0 Dorsal 40 36,4 Lumbar 26 23,6 Total 110 100,0 En el estudio 1972-2008 se observó la siguiente distribución: Frecuencia Porcentaje Cervical 134 24,8 Dorsal 224 41,4 Lumbar 126 23,3 Desconocido 57 10,5 Total 541 100,0 Se compara si hay diferencias significativas entre el nivel lesional de este estudio y el de 1972-2008 mediante chi cuadrado obteniéndose un chi de 9, 91(mayor de 5,99, valor límite para una p=0,05 con 2 grados de libertad) luego hay diferencias significativas entre el nivel lesional entre los dos estudios. No se tuvo en cuenta para la comparación la categoría “desconocido” dentro del estudio de 1972-2008. 34 DISCUSIÓN Una vez obtenidos los resultados de la muestra de pacientes agudos ingresados en la ULME entre 2009 y 2012, se comentan aquí dichos resultados comparándose entre sí (considerando los distintos orígenes etiológicos de la lesión) y con los artículos previamente mencionados en los que se realizaba un estudio descriptivo de la misma unidad entre 1972 y 2008. Considerando los resultados como un todo se obtuvieron 152 casos con un 55,9% de varones. Según la bibliografía revisada y obviando el origen etiológico de la lesión en todos los estudios descriptivos revisados la incidencia en los varones es superior a la observada en las mujeres. El motivo se debe a que la etiología traumática es más frecuente en los varones lo que desequilibra la balanza. (1) En la muestra global de pacientes, respecto a la edad se observa que cuanto mayores son los pacientes más elevada es la incidencia, esto se debe a que la etiología traumática, aunque es más numerosa entre los jóvenes con un máximo entre los 20 y 29 años, no puede compensar a la etiología médica, más frecuente a partir de mediana edad, con una moda entre los 70 y 79 años y más frecuente en términos globales. La media de edad en nuestra muestra de N=152 fue de 54,18 años (IC95% 15,72-92,64). La mediana fue de 57,60 años. La alta frecuencia de la etiología médica se observa al ver que en el 72,4% de los casos de nuestro estudio su origen lesional era médico. Estos porcentajes encajan con los de los estudios realizados a nivel global sobre la epidemiología de la lesión medular. Ya en los estudios de los años 1972-2008, en torno a los años 90 ya se empezó a ver que la epidemiología traumática se quedaba atrás frente a la no traumática. (26) (27). Este resultado se viene verificando en los estudios epidemiológicos que se han venido realizando recientemente en Europa occidental como el italiano de Gupta de 2009 (15). En los cuatro años de nuestro estudio ha habido 42 casos de lesiones traumáticas, mientras que la causa más frecuente entre las lesiones médicas han sido los tumores con 37 casos. Es decir, que una sola causa médica ya casi iguala a las causas traumáticas. Y esto se repite en prácticamente todos los estudios epidemiológicos revisados de la última década en el mundo occidental. Una explicación estaría en el descenso de los hechos traumáticos, en concreto en los accidentes de tráfico, frente al hecho del envejecimiento poblacional, con el consiguiente aumento de tumores y estenosis de canal con 35 o sin hernias discales en las franjas de edad superiores a los 40-50 años como causas médicas más frecuentes. En nuestra muestra es más frecuente la paraplejia que la tetraplejia, a pesar del aumento de esta segunda por el incremento de las estenosis de canal cervical principalmente. Estos porcentajes encajan con la literatura revisada, sirva como ejemplo el estudio español de 1984, en el que se veía a nivel nacional, incluyendo todas las unidades de Lesión Medular del país que, independientemente de la etiología, el diagnóstico siempre más frecuente fue la paraplejía.(14) En nuestra revisión bibliográfica encontramos que las lesiones incompletas (ASIA no A) tienen un mayor porcentaje que las lesiones completas. Según nuestra muestra esta tendencia se cumple. El motivo sigue siendo debido al aumento de las causas médicas frente a las traumáticas y la mayor tendencia de las primeras a las lesiones incompletas. (15) ¿Por qué las lesiones médicas tienen mayor tendencia a las lesiones incompletas? Una explicación podría ser porque suelen dar sintomatología con lo que son lesiones que se diagnostican antes de que completen su evolución natural. Las lesiones traumáticas por su parte son algo brusco, inesperado y seccionan con más frecuencia el cordón medular por completo. Respecto a los niveles de la muestra global con 152 pacientes, los niveles cervicales y dorsales alcanzan prácticamente el 80%. En todos los estudios revisados el nivel lumbosacro tiene la mitad de incidencia aproximadamente que los otros dos niveles. (6) (24). En nuestra muestra los varones tienen mayor incidencia en las lesiones traumáticas, la franja de edad de los 20-40 años tiene más tendencia a las lesiones traumáticas frente a la franja de edad de los 60-80 con mayor tendencia a la etiología médica, la etiología traumática en general suele presentar lesiones completas con más facilidad frente a la etiología médica, con más tendencia a la lesión incompleta. Todos estos datos encajan con la literatura revisada y comentada en la introducción, especialmente con aquellos estudios más modernos y en países similares al nuestro.(23) En la muestra de pacientes traumáticos (N=42) se observó un mayor porcentaje de varones, prácticamente en relación de 3 a 1, algo que se observa en todos los trabajos sobre lesión medular traumática. La causa podría estar en los accidentes de tráfico, más frecuentes entre ellos. No solo el porcentaje de lesión medular es más alto por accidente de tráfico en los varones, también la mortalidad en carretera lo es. 36 Respecto a la edad de la muestra de pacientes traumáticos se ven dos picos de edad. Uno a los 20-29 años (en relación especialmente con los accidentes de tráfico) y otro a los 60-79 (más discreto que el anterior, en relación con los accidentes casuales). Especialmente el primer pico es una constante en todos los estudios epidemiológicos de lesión medular. (5) ¿Por qué la existencia del segundo pico? En pacientes ancianos la movilidad es menor, existe una mayor torpeza en todo lo que implica coordinación y propiocepción con lo que hay mayor facilidad para las caídas. En la muestra de pacientes traumáticos se observó una mayoría de paraplejias respecto a las tetraplejias. Estos datos casan con los obtenidos en trabajos anteriores.(14) Según todos los estudios revisados, la etiología traumática se caracteriza por presentar lesiones más graves y completas que la etiología médica. En nuestra muestra más de un tercio de los lesionados medulares tuvieron una valoración ASIA A. Este porcentaje es menor que otros estudios revisados. (14). Una explicación para ello es la utilización del protocolo NASCISS, consistente en la aplicación al accidentado con sospecha de lesión medular de bolos de perfusión continua de metilprednisolona que al rebajar la inflamación lo que favorece que la lesión incompleta sea menos grave (excepto en aquellos casos con sección medular clara en la que se verifique una lesión medular completa desde el principio). Debe tenerse en cuenta que las medidas de seguridad, especialmente en tráfico y en el mundo laboral, existentes en el momento actual en según qué contextos (temporales y/o geográficos) no existían. Tradicionalmente (salvo en periodos de guerra donde la etiología traumática está en relación con el acto bélico) la causa traumática de la lesión medular ha estado capitalizada por los accidentes de tráfico. Sin embargo, debido al aumento de la seguridad vial, (tanto a nivel de vehículos como de carreteras) los accidentes de tráfico poco a poco han cedido su primer lugar, como se demuestra en nuestra muestra, dando paso a los accidentes casuales. La localización cervico-dorsal acapara casi el 90% de los niveles lesionales en nuestra muestra de pacientes traumáticos. Considerando que la suma de estos dos niveles en los trabajos revisados suele estar entre el 80-90% no hay diferencias a priori en nuestra muestra respecto a otras similares. (6) Respecto al grupo de pacientes de etiología traumática el accidente casual, como ya hemos comentado, es más frecuente entre los 60-80 años frente al accidente de tráfico más frecuente entre los 20-40. 37 En la muestra de pacientes de etiología médica/no traumática (N=110) la mitad eran varones y la otra mitad mujeres. En estudios revisados se observa que al contrario de lo que ocurre en la etiología traumática, donde el predominio masculino es evidente, en la etiología médica no existe predominio de un sexo respecto al otro, algo que en nuestra muestra también se cumple. (23) La lesión medular por etiología médica tiene mayor incidencia cuanto más avanzada está la vida. Así el pico (debido a las estenosis de canal) se da entre los 70 y 79 años. La segunda posición entre las franjas de 40-49 años (especialmente por los procesos expansivos/tumorales) y de 60-69 años. Estos datos no acaban de encajar con la bibliografía revisada donde tradicionalmente la primera causa de lesión medular médica eran los tumores (en la nuestra también lo son pero la diferencia con la segunda posición en nuestro caso es menor) y el pico de edad aparecía antes que en nuestro estudio. (14) (23) Habría que realizar un estudio a largo plazo que demostrara la tendencia del aumento de los procesos mecánicos en la segunda posición acercándose cada vez más a los tumores, clásica primera causa de lesión medular no traumática. El envejecimiento de la población podría ser el motivo por el que han aumentado los procesos mecánicos. En la muestra, más de la mitad de los pacientes sufrían una paraplejia. Los porcentajes de diagnóstico encontrados por nosotros coinciden con la literatura revisada donde la paraplejia siempre fue el diagnóstico más frecuente. La lesión medular de origen médico se caracteriza por dar lugar a lesiones incompletas con mayor tendencia que lesiones completas por la aparición del cuadro clínico que obliga al paciente a consultar a un médico sobre su patología, lo que suele permitir el diagnóstico etiológico de lesión (y en consecuencia saber que tratamiento ofertar, bien para aumentar la supervivencia del paciente o bien para minimizar sus secuelas). En nuestra muestra más del 90% de los pacientes presentaron una lesión incompleta, siendo mayor incluso el porcentaje de pacientes con mínimas secuelas evidentes (ASIA E) que el de lesiones completas (ASIA A). (14) (23) Estos datos encajan con la literatura revisada y es uno de los datos más llamativos en la comparación entre la lesión traumática y la no traumática. La etiología médica más frecuente observada en nuestra muestra fueron los tumores y/o procesos expansivos. Sin embargo, comparándolo con la literatura revisada la diferencia con la segunda posición (la estenosis de canal, independientemente del nivel) debería de ser mayor de lo que aparece en nuestra muestra. Posiblemente las diferencias poblacionales y muestrales respecto a los diferentes lugares estudiados junto al envejecimiento de nuestra población pueda ser la causa. Hay que recordar la importante prevalencia de la artrosis en la población general y que esta artrosis que también aparece en la 38 columna vertebral y tiene gran tendencia a aparecer en concreto en la región cervical. Si la deformación artrósica aparece de forma interna en las vertebras puede producir un estrechamiento del canal medular y comprimir a la propia médula. (9) (14) (23) La estenosis de canal más frecuente en nuestra muestra aparece a nivel cervical, lo que contribuye a un aumento de la aparición de este nivel respecto a otros estudios previos, al variar los porcentajes de los niveles lesionales. Los varones parecen tener mayor tendencia a la estenosis de canal frente a los procesos expansivos y/o tumorales de las mujeres, el hecho de que las estenosis de canal sean sobre todo a nivel cervical dan lugar a mayor número de tetraplejías que por ejemplo las tumoraciones que tienen tendencia a aparecer en niveles más bajos y dar paraplejías. 39 En 2010 y 2011 vieron la luz dos artículos, firmados por Van Den Berg y colaboradores, en los que se realizaba un estudio descriptivo de los pacientes agudos ingresados en la ULME de Zaragoza entre 1972 y 2008. Uno de esos artículos realizaba el estudio con una muestra de pacientes traumáticos y el otro con una de pacientes médicos. A continuación compararemos los datos obtenidos de nuestra muestra de pacientes traumáticos y no traumáticos (por separado) con los datos obtenidos en aquel estudio previo al nuestro. El estudio (26) de los pacientes traumáticos en la ULME entre 1972 y 2008 consta de 540 pacientes. El nuestro de 42 pacientes. Eso significa que según su estudio se veían 14,59 pacientes lesionados medulares traumáticos agudos al año y según el nuestro 10,50 pacientes al año. La media ha descendido. El motivo estaría directamente relacionado con la causa histórica más frecuente de lesión medular traumática, los accidentes de tráfico, cuyas consecuencias han descendido de forma espectacular en los últimos años por diversos motivos como son una mayor seguridad en carreteras y vehículos, diversos cambios de las normas de circulación etc. En el estudio previo se encontraba un porcentaje de varones del 79% y de mujeres del 21%. En el nuestro los porcentajes son del 71,4% y 28,6% respectivamente. No hay diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto a aquel estudio. Una explicación para el discreto descenso del porcentaje de varones y ascenso en las mujeres puede ser el mayor acceso de las mujeres a los permisos de circulación que en décadas previas y especialmente el acceso al mundo laboral. El porcentaje actual de mujeres trabajando fuera de sus casas es mucho mayor en la actualidad que en la década de los 70, 80 o 90, según los datos del Instituto Nacional de Estadística. Tanto en el estudio previo como en el nuestro se presentan dos picos de edad para la lesión traumática. Uno principal a los 20-29 años y uno secundario a los 60-69. El primero en ambos casos responde a los accidentes de tráfico y el segundo a los accidentes casuales, como ya hemos comentado con anterioridad. Se obtuvo la media de edad en nuestra muestra de los pacientes de etiología traumática siendo de 48, 9 años (IC95% 6,49-91,37). En el estudio de Van Den Berg la media fue de 39,6 años. Creemos que el ascenso en casi 10 años de la media está en directa relación con el descenso de los accidentes de tráfico, que suceden principalmente entre los 20 y 40 años con lo que pasando a ser el accidente casual, más frecuente entre los 60 y 80 años, la primera causa de lesión medular traumática, la media de edad se ve afectada y asciende. La mediana en nuestra muestra fue de 45,58 años lo que demuestra que, al contrario de lo que pasaba hace algunos años los accidentes casuales y laborales compensan la juventud de los tráficos. 40 En el estudio de 1972-2008 se contabilizaron un 63,1% de parapléjicos y un 36,9% de tetrapléjicos. En el nuestro un 59,5% de parapléjicos (más si contamos el síndrome específico de cola de caballo) y un 38,1% de tetrapléjicos. No hay diferencias significativas entre los diagnósticos actuales y los del estudio de 1972-2008 de Van Den Berg. En el periodo de 1972-2008 el 36,1% de las lesiones eran completas (ASIA A) frente a un 63,9% que no lo eran. En la actualidad, el ASIA A apareció en el 35,7% de los casos frente a un 64,3% de lesiones incompletas. No hay diferencias significativas entre la gravedad de la lesión medular entre ambos estudios. En aquel estudio previo, se obtuvieron los siguientes porcentajes respecto a la etiología concreta traumática: 57% accidentes de tráfico, 26,5% accidentes casuales, 12,05% accidentes laborales, 3,9% actos violentos, 0,55% de causa desconocida. Comparando estos porcentajes con los nuestros se encontraron diferencias significativas. Llama la atención que más de la mitad de los casos traumáticos de aquel estudio tienen su origen en los accidentes de tráfico, mientras que ese porcentaje se ha visto reducido al 35,7% en el estudio actual, llegando a perder incluso la primera posición de la lesión medular traumática a favor de los accidentes casuales. De nuevo, podemos supone que el motivo es fundamentalmente el descenso generalizado de las lesiones debidas a los accidentes de tráfico al mejorar la seguridad y las normas de seguridad vial. Al descender el porcentaje las consecuencias de los accidentes de tráfico, aunque se ha mantenido el de accidentes casuales, este proporcionalmente asciende hasta situarse en la primera posición. Evolución de los Accidentes de Tráfico entre 1965 y 2011 Fuente: Dirección General de Tráfico (28) 41 En el estudio de Van Den Berg respecto a los niveles lesionales se obtuvieron los siguientes porcentajes: 36,9% cervicales, 37,4% torácicos, 19,3% lumbares 4,3% sacros. Comparándolos con nuestro estudio existe un curioso aumento de hasta 10 puntos en el porcentaje del nivel torácico en la actualidad y un aumento más discreto del nivel cervical habiendo diferencias significativas entre el nivel lesional de los pacientes de ambos estudios. Intentar darle una explicación es complicado, pero tal vez influya el hecho de cómo están diseñadas las medidas de protección de los coches o el hecho de que en un traumatismo casual son más frecuentes los traumatismos en la región dorsal de la espalda e incluso lumbar que cervical por la tendencia inconsciente de al caer intentar proteger cabeza y cuello. 48 17O´Connor RJ, Murray PC. Review of spinal cord injuries in Ireland. Spinal Cord, 2006; 44: 445-448. 18Draulans N, Kiekens C, Roels E, Peers K. Etiology of spinal cord injuries in Sub-Saharan Africa. Spinal Cord, 2011; 49: 1148-1154. 19Dahlberg A, Kotila M, Leppanen P, Kautiainen H, Alaranta H. Prevalence of spinal cord injury in Helsinki. Spinal Cord, 2005; 43: 47-50. 20Albert T, Ravaud JF. Rehabilitation of spinal cord injury in France: a nationwide multicentre study of incidence and regional disparities. Spinal Cord, 2005; 43: 357-365. 21O´Connor PJ. Prevalence of Spinal Cord in Australia. Spinal Cord, 2005; 43: 42-46. 22New PW, Simmonds F, Stevermuer T. A population based study comparing traumatic spinal cord injury and non-traumatic spinal cord injury using a national rehabilitation database. Spinal Cord, 2011; 49: 397-403. 23Scivoletto G, Farchi S, Laurenza L, Molinari M. Traumatic and nontraumatic spinal cord lesions: an Italian comparison of neurological and functional outcomes. Spinal Cord, 2011; 49: 391-396. 24Van den Berg MEL, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, Pedrosa Cuesta J. Incidence of Spinal Cord injury worldwide: a systematic review. Neuroepidemiology, 2010; 34: 184-192. 25Van den Berg MEL, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, Pedrosa Cuesta J. Survival after Spinal Cord injury: a systematic review. Journal of neurotrauma, 2010; 27: 1517-1528. 26Van den Berg MEL, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, Pedrosa Cuesta J. Incidence of traumatic Spinal Cord injury in Aragón, Spain (19722008). Journal of neurotrauma, 2011; 28: 469-477. 27Van den Berg MEL, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, Pedrosa Cuesta J. Incidence of non-traumatic Spinal Cord injury: A Spanish cohort study (1972-2008). Arch Med Rehabil, 2012; 93: 325-331. 28Dirección General de Tráfico: Las Principales Cifras de Siniestrabilidad Vial 2011. Ministerio del Interior. España. NIPO 128-12-031-1