Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA MÁSTER UNIVERSITARIO 8INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA: TRABAJO FIN DE MASTER 8ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A CORTO PLAZO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL CÁNCER COLORRECTAL EN UNA UNIDAD ESPECIALIZADA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL: MARÍA DEL CAMPO LAVILLA Zaragoza, 2013 ÍNDICE María del Campo Lavilla ÍNDICE Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 2 ÍNDICE 1 CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN 3 I.1.- EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL 4 I.1.1.- CRIBADO POBLACIONAL DEL CÁNCER COLORRECTAL 6 I.1.2.- FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD POSTOPERATORIA EN EL CÁNCER COLORRECTAL 7 I.2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER COLORRECTAL PRIMARIO 10 I.2.1.- ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO (ETM) 10 I.2.2.- MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL (TEM) 12 I.2.3.- LA LAPAROSCOPIA Y EL CÁNCER COLORRECTAL 14 I.2.4.- RECIDIVA TRAS LA CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL 17 I.2.5.- RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO 20 I.2.6.- ESTOMAS DERIVATIVOS TRAS LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE RECTO 21 CAPÍTULO II.- OBJETIVOS 22 CAPÍTULO III.- MATERIAL Y MÉTODOS 24 III.1.- MATERIAL 25 III.2.- METODOLOGÍA 28 III.2.1.- METODOLOGÍA CLÍNICA 38 III.2.2.- METODOLOGÍA ESTADÍSTICA 37 CAPÍTULO IV.- RESULTADOS 46 CAPÍTULO V.- DISCUSIÓN 53 CAPÍTULO VI.- CONCLUSIONES 78 CAPÍTULO VII.- BIBLIOGRAFÍA 81 I. INTRODUCCIÓN María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.1.- EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL El cáncer en términos biológicos y de respuesta al tratamiento es muy heterogéneo. Debido a esa heterogeneidad, que compromete las opciones terapéuticas, la clasificación del mismo, según su naturaleza biológica, es fundamental para elegir la terapia para cada paciente con cáncer1. Pero esto no se circunscribe sólo a la variabilidad de órganos afectos sino también, a entidades como el cáncer colorrectal (CCR), que ya en su denominación se subdivide tanto clínica como quirúrgicamente en dos entidades con comportamientos evolutivos, pronósticos y de supervivencia diferentes, y con alternativas quirúrgicas distintas con diferente morbimortalidad. El cáncer de colon y recto (CC, CR) es una de las neoplasias malignas más frecuentes en la Unión Europea2; es el cáncer más frecuente en España y la segunda causa de muerte por cáncer por detrás del de pulmón, aunque las cifras se sitúan por debajo de la media europea2,3 . Dentro de España existen diferencias de incidencia por áreas geográficas. Las más elevadas se encuentran en Mallorca, Navarra, Cataluña y Murcia4. La mortalidad en 2007 por CCR fue para ambos sexos 13.495 personas. Además, tras el de mama es el tumor más prevalente y se acercan a supervivencias medias del 61.4% a los 5 años. Eso da una idea de la entidad del problema y de cómo la cirugía dentro de un enfoque multidisciplinar y siendo la única opción curativa debe afrontar su tratamiento. Esté será diferente para el CC y para el recto CR. La evaluación preoperatoria en el paciente con CC sigue los circuitos similares a cualquier otra patología que lleve a una cirugía mayor. Desde el punto de vista oncológico es importante evaluar la extesión tumoral y la presencia de tumores sincrónicos. Esto hace necesario, además de la radiografía de tórax y ecografía abdominal, una colonoscopia y una TAC toracoabdominal. En esta última, se valorarán la afectación de órganos vecinos y las metástasis, con la intención de prescribir neoadyuvancia o rescate quirúrgico completo en el Comité de Tumores, foro multidisciplinar necesario para garantizar la excelencia. La colonoscopia es necesaria y si no es posible (paciente ocluido o con estenosis infranqueable) deberá realizarse con posterioridad y solicitar una enema opaco con doble contraste o una TAC colonoscopia virtual. Han existido mejoras en las técnicas de imagen TAC helicoidal trifásica, RM y PET-TAC más accesible y en el abanico de tratamientos antiangiogénicos que ha llevado a una tasa de respuesta en estadio III del 70% (cetuximab y bevazucimab). Además, se ha extendido el uso del abordaje laparoscópico tanto para el colon y recto como para el hígado. Existen centros con un 30% de sus hepatectomías por abordaje laparoscópico5. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 4 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN En cuanto al CR, en la última década no han existido muchos cambios en la preparación preoperatoria, en la profilaxis tromboembólica y en el estudio oncológico salvo la accesibilidad a la RM pélvica y a la difusión de la ecografía endorrectal y la expansión de la PET-TAC dentro del protocolo en la unidades específicas y multidisciplinares en la que se funciona, que han expandido las indicaciones quirúrgicas, han ajustado tiempos y tratamientos. En el uso del fast-track, la ausencia, preconizada por varios estudios, de la preparación preoperatoria del intestino está dentro del axioma `lo recomiendo pero yo no lo hagoa. En el año 2006 la Asociación Española de Cirujanos (AEC), decidió implantar un programa cuyos objetivos eran conseguir saber y mejorar si era posible las tasas de: recidiva local y supervivencia a los cinco años de la operación6. Consistió en la formación de equipos multidisciplinares y auditar los resultados, su nombre es conocido como Proyecto Vikingo. En los primeros análisis no hubo diferencias con los grupos escandinavos. Los tumores del recto, usualmente se clasifican en tres tercios: altos, medios y bajos. Los estándares de cirugía curativa son las operaciones en las que no hay invasión microscópica del margen de resección circular, en las que no se ha producido perforación del tumor, hay un número entre 12-15 ganglios linfáticos y una integridad del mesorrecto7. Las técnicas quirúrgicas: resección anterior de recto-sigma, resección anterior de recto baja o ultrabaja, amputación abdominoperineal o la operación de Hartmann deben tener las mismas características y objetivos de calidad, independientemente de la vía de abordaje abierta o laparoscópica. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 5 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.1.1.- CRIBADO POBLACIONAL DEL CÁNCER COLORRECTAL El CCR es una enfermedad que, por sus características biológicas y de impacto socioeconómico, cumple perfectamente las condiciones para ser objeto de cribado. La alta prevalencia de este tipo de tumor y la existencia de su precursor, el adenoma cuyo diagnóstico y tratamiento (polipectomía endoscópica) puede alterar la historia natural de la enfermedad y mejorar su pronóstico, justifican ampliamente los esfuerzos en la implantación de los programas de cribado poblacional. En la actualidad, la utilidad del cribado en la población mayor de 50 años y con riesgo medio de padecer CCR está fuera de toda duda, debido a la evidencia científica aportada tanto por los estudios prospectivos aleatorizado como por los de casos y controles8. Además, se han puesto de manifiesto otros beneficios después de la implantación de programas de cribado de CCR, que incluyen no sólo el diagnóstico precoz el CCR (prevención secundaria), sino también la disminución de la incidencia de la enfermedad (prevención primaria), la cual según el método de cribado puede oscilar entre el 20-58%. Es por ello que el prestigioso National Polip Study Group ha estimado que, después de un programa de cribado y de un control endoscópico adecuado, podría llegara evitarse hasta el 90% de los casos de CCR9. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 6 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.1.2.- FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD POSTOPERATORIA EN EL CÁNCER COLORRECTAL Conocer la mortalidad postoperatoria del CCR tiene una gran importancia por ser uno de los indicadores de calidad de un proceso asistencia y permite compararnos con los estándares. En la guías españolas se recomienda que la mortalidad postoperatoria sea menor del 5% en la cirugía programada y menor del 20% en la cirugía urgente. Por otra parte, el conocer sus factores de riesgo nos conduce a poder informar individualmente a cada paciente en función de ellos10. La edad es uno de los factores de riesgo que se describe habitualmente11,12. Alves et al12 dividen a los pacientes en sólo 2 grupos, y encuentran que la mortalidad en los mayores de 70 años se multiplica por 2.2. Fazio et al11 hacen más subgrupos, y hallan respectivamente unas OR de 3.3 para los pacientes de 65-74 años, de 4.8 para los pacientes de 75-84 años, y de 9.5 para los pacientes de más de 85 años. Esto no quiere decir que la edad avanzada contraindique la cirugía, pero sí que tenga una gran implicación para valorar cuidadosamente su realización de forma individualizada, según el estado del paciente y las características del tumor. La cirugía urgente es otro de los factores relacionados ya que aproximadamente triplica la mortalidad en la mayoría de las series. Hasta un tercio de los pacientes con CCR se puede presentar de manera urgente con un tumor complicado, una situación de alta mortalidad que implica, además, peor pronóstico a largo plazo. El CC es la primera causa de oclusión de colon, un 60% de los casos en la población anciana12. El porcentaje de CC que se presenta con oclusión completa descrito en la literatura varía entre un 8 y un 29%. El riesgo de oclusión depende, entre otros factores, de la localización del tumor; es más frecuente la oclusión de tumores del ángulo esplénico (49%), seguida de los del colon izquierdo o derecho, con similar riesgo (el 23 y el 22%, respectivamente), mientras que es rara la oclusión del recto13,14. La perforación es una complicación mucho menos frecuente que afecta a un 2-12%, 24 de los pacientes con CC. El CC perforado es la segunda causa de peritonitis de causa colónica después de la diverticulitis aguda perforada, el 38% de los casos. Aunque la perforación puede ocurrir de manera diastásica, proximalmente al tumor, y como complicación de la oclusión, la forma más frecuente de perforación es a nivel del propio tumor por necrosis del tejido neoplásico (el 65% de los casos)15. Existen diferencias en las características y la incidencia del CC y el CR que hacen importante su distinción en los estudios. Los factores más importantes son: la preponderancia del Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 7 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN tratamiento electivo sobre el urgente en el CR por la menor tasa de complicaciones que requieren intervenciones urgentes de los tumores rectales; las posibles diferencias en los factores pronósticos; la mayor dificultad técnica de la disección pelviana, que requiere de un aprendizaje específico y avanzado y tiene implicaciones tanto para la realización de cirugía radical como para la de anastomosis seguras; la mayor tasa de fijación a estructuras vecinas y el lugar de la radioquimioterapia neoadyuvante y la radioterapia adyuvante en el manejo del CR no indicados para los tumores de colon16. Mientras que se acepta ampliamente que la estrategia para el manejo de los tumores oclusivos en el tercio medio del colon trasverso o próximos es una hemicolectomía derecha ampliada o derecha simple con anastomosis ileocólica, el tratamiento de las urgencias del colon izquierdo sigue siendo un tema controvertido15. Hoy se acepta que la resección tumoral es el tratamiento de elección de los pacientes con CC izquierdo ocluido30. Por otra parte, la prótesis autoexpandible constituye una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con oclusión de intestino grueso15. En lo que respecta a la complicación por perforación de los tumores de colon izquierdo, actualmente el manejo más ampliamente aceptado es la resección y colostomía terminal (operación de Hartmann). Los factores pronósticos más aceptados del CC, complicado y no complicado, son los anatomopatológicos, como muestra el hecho de que las clasificaciones de estadificación del CC se basen en la invasión de la pared intestinal y de los ganglios linfáticos, además de en la presencia de metástasis. Otros factores histológicos considerados relevantes son la invasión vascular, principalmente venosa, que se ha relacionado con el estadio y el grado tumoral y ha resultado factor pronóstico independiente en numerosos estudios, en particular cuando afecta a los vasos extramurales, y el grado de diferenciación, a pesar de que para éste no se ha observado un valor pronóstico uniforme15. Las neoplasias colorrectales complicadas se presentan en un estadio avanzado, con mortalidad postoperatoria más elevada y peor pronóstico general cuando se las compara con las neoplasias no complicadas. Estas diferencias disminuyen cuando los pacientes se clasifican por estadio tumoral. La cuestión principal consiste en seleccionar al paciente candidato a una intervención que combine el control de la complicación que pone en riesgo inmediato su vida y el de la enfermedad tumoral. A pesar de que la prioridad absoluta es siempre preservar la vida del paciente grave y de que, en general, el CC complicado se presenta en estadios más avanzados de la enfermedad, el objetivo del cirujano debería ser ofrecer el tratamiento más adecuado según los Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 8 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN Pero para el CR el número de estudios es muy limitado6,7,45. Las principales razones para la conversión a cirugía abierta fueron la fijación tumoral y los márgenes poco claros. Pero, el mejor marcador del éxito es la calidad de la ETM, factor auditable. Las ventajas arriba mencionadas se reflejan en la revisión Cochrane de 80 estudios y 4224 pacientes46. En ese metanálisis no encontraron diferencias ni en la calidad de vida ni en el CRM ni en la supervivencia entre las vías de abordaje. Esto, también, es válido en cuanto a las disfunciones genitourinarias. Se ha comprobado un índice de supervivencia a largo plazo similar que con la cirugía abierta convencional. Además, obtiene mejores resultados a corto plazo y similar índice de recurrencia, aproximadamente del 20% en los primeros 3 años. Una de las ventajas más importantes de la cirugía laparoscópica, respecto a la cirugía abierta, es el menor traumatismo del tejido al acceder a la cavidad peritoneal por incisiones pequeñas. También se evita la retracción manual de las vísceras y se asocia una mínima pérdida de sangre por la disección meticulosa, ambas facilitadas por la magnificación videoscópica. Otras ventajas incluyen el menor dolor postoperatorio, la reducción del tiempo de estancia hospitalaria y el retorno más rápido del paciente a sus actividades diarias. Además, el mejor resultado estético es una ventaja adicional, especialmente en pacientes jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal. Se podría mencionar también la recuperación más rápida de la vida social y de la función sexual y, potencialmente, la reducción en la formación de adherencias34. Igualmente, hay un efecto favorable de la inmunidad mediada por células que disminuye el índice de infección de las heridas quirúrgicas35. Aunque el incremento en la aceptación de la cirugía colorrectal vía laparoscópica en el tratamiento de las enfermedades benignas y malignas ha sido muy significativo, las contraindicaciones aún existen. Podríamos mencionar la insuficiencia cardiovascular o pulmonar grave, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o inestable, las enfermedades cardíacas, las coagulopatías, la obesidad mórbida, el embarazo, la invasión tumoral a estructuras contiguas, la contaminación peritoneal secundaria a una perforación intestinal, la enfermedad inflamatoria intestinal aguda, las fístulas entéricas o enterocutáneas, la cirugía abdominal múltiple y la obstrucción intestinal con distensión abdominal34. Un rol especial adquiere la cirugía laparoscópica tanto en CC como en CR en su aplicación en paciente con metástasis hepáticas sincrónicas y su posibilidad terapéutica en un solo acto quirúrgico sobre todo en colon sigmoide y recto donde la incisión por laparotomía sería o dual o de gran amplitud. En casos seleccionados podría realizarse ambas cirugías por el mismo abordaje. El abordaje de más de dos segmentos y una resección anterior de recto laparoscópico es factible ya que la necesidad de clampaje del hilio hepático (maniobra de Pringle) no afectaría a la futura Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 15 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN anastomosis, por el edema producido por el éstasis venoso. Esto es más frecuente en el CC derecho donde hay más riesgo de fugas si son más de 45 minutos intermitentes (en periodos de 15 minutos) de isquemia. A medida que la cirugía colorrectal avanza, también lo hace la preparación de los cirujanos. Este entrenamiento conllevará un incremento en las indicaciones para el manejo de situaciones complejas mediante técnicas mínimamente, invasivas47,48. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 16 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.2.4.- RECIDIVA TRAS LA CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL Entre un 25 y un 50% de los pacientes sometidos a intervenciones curativas por CCR sufrirán algún tipo de recurrencia de la enfermedad; de éstos, menos de un 30% presentarán lesiones resecables y un porcentaje no bien conocido será potencialmente curable49. Sabemos que un 75-85% de las recurrencias se diagnostica durante los primeros 2 años de seguimiento. El principal factor determinante de supervivencia en aquellos pacientes en los que es posible realizar una cirugía con intención curativa es la recurrencia tumoral, local y a distancia, que en conjunto oscila entre un 30 y un 40%. A su vez, la recidiva del tumor depende fundamentalmente de la afectación ganglionar. De los múltiples factores que determinan el pronóstico de los pacientes con este cáncer, la afección ganglionar es, después de la metástasis a distancia, lo que se ha relacionado de una manera más directa con la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad50. De hecho, la importancia de la afección ganglionar en el pronóstico es conocida desde hace décadas y este concepto ha formado parte de la mayoría de las clasificaciones a lo largo de la historia. En ese sentido, esta variable, número de ganglios obtenidos y analizados, ha sido considerada como parámetro que evaluar en el proceso de control de calidad de los servicios médicos. Por otro lado, puede considerarse que, en el CCR, el análisis de los ganglios linfáticos regionales es el factor más importante para la toma de decisiones terapéuticas, al haberse demostrado, en repetidas ocasiones, el beneficio significativo de la quimioterapia en los pacientes con ganglios positivos51. En este contexto, donde la afección ganglionar tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan el análisis de, al menos, 12 ganglios linfáticos para poder asegurar que un paciente con ganglios negativos se encuentra realmente libre de enfermedad49. Sin embargo, además del estadio tumoral, existen otras variables con valor pronóstico que influyen en el resultado oncológico como determinadas características patológicas del tumor primario, la administración de tratamiento adyuvante y, por supuesto, la calidad de la cirugía. Se ha demostrado extensamente que la técnica quirúrgica, como una adecuada exéresis total del mesorrecto, es uno de los factores pronósticos más importantes en la cirugía del CR y probablemente desempeñe un papel no menos importante en la cirugía del CC49. Una de las complicaciones más importantes en la cirugía del CCR es la dehiscencia de anastomosis. La incidencia varía en diferentes series entre un 0.5 y un 30%, dependiendo de la localización del tumor y de la definición de dehiscencia52. Esta complicación es más frecuente tras la cirugía del CR y se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad53. Varios estudios de Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 17 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN cohortes y casos-controles publicados en los últimos años sugieren que la dehiscencia de anastomosis y la consiguiente infección peritoneal se asocian con porcentajes más elevados de recurrencia y con una mayor mortalidad relacionada con el cáncer54-56. La asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección peritoneal y recurrencia refuerza el valor pronóstico del cirujano en los pacientes intervenidos de CCR y obliga, todavía más si cabe, a que la morbilidad postoperatoria se mantenga dentro de los estándares de calidad exigidos53. Por otra parte, las evidencias existentes del impacto que esta complicación tiene sobre el resultado oncológico parecen ser suficientes como para que se considere la indicación de tratamiento adyuvante en estos pacientes independientemente del estadio tumoral. Finalmente, un conocimiento más profundo de los mecanismos implicados en esta asociación podría facilitar la elección de tratamientos dirigidos, como los anticuerpos y fármacos antiangiogénicos, que permitieran disminuir el riesgo de recurrencia53. El CR, a pesar de compartir una identidad de comportamiento biológico con el CC, siempre ha tenido peor pronóstico que éste. Este hecho está condicionado por las especiales características anatómicas de la zona donde asientan estos tumores y la dificultad que ello supone para conseguir una resección R0. En los últimos años se han hecho esfuerzos considerables para disminuir la probabilidad de una recidiva local, mejorando la técnica quirúrgica, introduciendo el concepto de escisión total del mesorrecto57, para obtener márgenes circunferenciales libres de afectación tumoral58; y mejorando los métodos diagnósticos con el objeto de estatificar con más precisión los tumores de forma preoperatoria. La estadificación preoperatoria correcta es la base del éxito terapéutico. El objetivo es discriminar en qué casos será posible lograr una resección R0 únicamente con la cirugía y en qué casos no. Cuando la extensión local del proceso tumoral indique que será imposible obtener un espécimen quirúrgico con márgenes libres, los pacientes deberían recibir un tratamiento preoperatorio con intención de conseguirla regresión del tumor ya sí posibilitar una resección R0, minimizando el riesgo de recidiva local57. La radioterapia preoperatoria es el tratamiento inicial de elección en el caso de tumores rectales localmente avanzados59, generalmente acompañada de tratamiento sistémico con quimioterapia. Se ha demostrado la disminución de probabilidad de recidiva local en pacientes tratados de esta forma60,61. Pero la radiación pélvica no está exenta de riesgos. Problemas como la presencia de disfunción eréctil, pérdida de fertilidad, fibrosis retroperitoneal y ureterohidronefrosis secundaria a la misma e incluso fallo renal, cistitis rádica, disminución de la función hematopoyética de la pelvis ósea, además de problemas en la función defecatoria y retraso en la cicatrización de heridas perineales, entre otros, están relacionados con Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 18 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN las dosis y técnicas empleadas durante la radiación62. En el caso de la radioterapia postoperatoria, además de ser menos eficaz, estos problemas están magnificados, como consecuencia de la mayor probabilidad de alojamiento de asas de intestino delgado fijas en la pelvis por adherencias quirúrgicas y, por lo tanto, incluidas en el campo sometido a radiación (aunque existen técnicas que disminuyen este riesgo, no lo eliminan). Deberíamos plantearnos como objetivo más realista disminuir al mínimo el número de pacientes infratratados y el número de pacientes sobretratados, utilizando para ello la evidencia disponible63. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 19 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.2.5.- RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO No hay evidencia de que en T1 y T2 o incluso T3 con márgenes libres, la radioterapia aporte un efecto positivo que no se consiga con una cirugía correcta. Sólo si los ganglios afectos están en el mesorrecto y cercanos a su margen estaría justificado el uso de la radioterapia, dado el mayor riesgo de recidiva local en estos casos. Como se ha puesto en evidencia tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, cuando el ganglio afecto está a más de 2 mm de la fascia, el riesgo de recidiva local es bajo. Parece evidente que cuando el tumor afecta ganglios linfáticos no debemos confiar únicamente en el tratamiento quirúrgico, pues la enfermedad tiene un componente sistémico, que debe ser abordado mediante tratamiento con quimioterapia. El esfuerzo en la localización de ganglios, especificando si son ganglios situados en meso intraperitoneal o en mesorrecto, y en este último caso, concretando su relación con la fascia mesorrectal tiene su recompensa en una más precisa evaluación de los riesgos a los que está sometido el paciente64. Así, en tumores T1 y T2 podemos evitar el uso de la radioterapia, pues es esperable con una correcta cirugía conseguir una resección R0. La experiencia indica que podrían conseguirse estos mismos resultados con los T3 en los que el tumor está a 2 mm o más de la fascia (dato que puede obtenerse con fiabilidad). En el resto de T3 y en todos los T4 parece obligada la aplicación de radioterapia preoperatoria con el objeto de disminuir el tamaño del tumor, evitar la presencia de márgenes circunferenciales afectos y aumentar la probabilidad de obtener una resección R0. Pero con respecto a la T, es dudoso que en pacientes con ganglios afectos y tumores T1 y T2, e incluso, como hemos visto, T3 alejados de la fascia al menos 2 mm, la aplicación de radioterapia aporte un beneficio al paciente, salvo que estos ganglios estén a su vez cercanos a la fascia. La capacidad de determinar con esta precisión la presencia o no de ganglios afectos es la clave65,66. Por otra parte, incluso en centros con dedicación específica, no siempre es fácil obtener una escisión completa del mesorrecto. En este sentido quizá la radioterapia podría compensar este hecho. Cada centro concreto debiera revisar continuamente estos aspectos de su práctica para decidir en función de ellos y mantener en el mínimo el riesgo de infratratamiento17,19. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 20 María del Campo Lavilla INTRODUCCIÓN I.2.6.- ESTOMAS DERIVATIVOS TRAS LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE RECTO La práctica de la exéresis mesorrectal total en la cirugía del CR ha mejorado los resultados oncológicos de la resección anterior y junto a la difusión de las técnicas de sutura mecánica han propiciado que el número de resecciones bajas o muy bajas se incrementen de manera significativa, de modo que hoy en día es la operación más empleada en el tratamiento de los tumores rectales67. La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la morbilidad postoperatorias, y puede afectar incluso a los resultados oncológicos de la operación67. La práctica de un estoma derivativo, aunque no evita la aparición de la complicación, puede atenuar el impacto que la dehiscencia tiene en la morbimortalidad postoperatoria disminuyendo el número de reintervenciones tras la operación68,69. Aunque parece claro que en ocasiones es necesario realizar la derivación, no está tan claro qué estoma es más adecuado para lograrlo. Los estomas que se han empleado con más frecuencia son la ileostomía y la colostomía transversa, aunque no se ha establecido cuál de los dos es mejor. Hoy en día la indicación más habitual para la construcción del estoma es la proximidad de la anastomosis al margen anal70. Aunque no se ha establecido claramente si hay una distancia a partir de la cual se ha de emplear de manera sistemática el estoma, la mayoría de los autores lo recomiendan por debajo de 5 cm, ya que a menor distancia del margen anal, la frecuencia de dehiscencia es 6.5 veces mayor70. Con base en los estudios previos no se puede aconsejar de manera sistemática la colostomía o la ileostomía como estoma derivativo; aunque la ileostomía parece mejor tolerada por el paciente y se asocia a una menor tasa de complicaciones tras el cierre, queda pendiente de evaluar de manera adecuada la obstrucción intestinal67. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 21 II. OBJETIVOS María del Campo Lavilla OBJETIVOS 1.- Describir la experiencia del abordaje laparoscópico en la cirugía del CCR en un centro de tercer nivel y comprobar si en nuestra unidad de cirugía coloproctológica se cumplen los estándares de calidad actuales, en base al índice de conversión a cirugía abierta (laparotomía) y a los resultados a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato). 2.-Determinar qué características clínicas y patológicas diferencian a los pacientes diagnosticados de cáncer de colon y de cáncer de recto en función del abordaje quirúrgico laparoscópico o abierto. 3.- Analizar el impacto del abordaje laparoscópico frente al abordaje abierto, en los pacientes diagnosticados de cáncer de colon y de cáncer de recto, en base a los resultados obtenidos a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato). 4.- Valorar el grado de eficiencia del proceso en base a la estancia media de la cirugía CCR en función del abordaje quirúrgico laparoscópico o abierto. 5.- Considerar la clasificación de Clavien y Dindo para el análisis de las complicaciones postoperatorias a 90 días en los pacientes diagnosticados de CCR con abordaje laparoscópico. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 23 III. MATERIAL Y MÉTODOS María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 31 III.2.1.2.2.- PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PREOPERATORIO DE CIRUGÍA DE COLON DERECHO 1.- El paciente ingresará 2 días antes de la intervención y se comprobará si tiene las siguientes pruebas, si no se realizarán: a) Analítica: Hemograma, Bioquímica, estudio de coagulación. b) Pruebas cruzadas y reserva de sangre-CCHH (2-3 unidades). c) Radiología: Tórax, TC/ECO abdominal, RM pélvica, ECO endorrectal, etc. d) ECG. e) Consulta preanestésica. 2.- DIETA: Día previo a intervención quirúrgica: Dieta líquida sin residuos en la comida y cena dieta absoluta desde las 24 horas. 3.- PREPARACIÓN DE COLON: Se aplicará enema de limpieza al ingreso. 4.- CORTE DE VELLO Desde mamilas hasta tercio superior de ambos muslos incluyendo pubis. Se realizará lo más cerca posible de la intervención a poder ser una hora antes) y será revisado por enfermería. 5.- LAVADO GENERAL: El día de la intervención se duchará insistiendo en ombligo y pliegues. 6.- MEDICACIÓN: a) En pacientes de riesgo (cardiopatía, nefropatía etc.) y por indicación médica, se canaliazará vía venosa el día anterior y se pasarán 1000 cc. de suero glucosalino en 24 horas. b) Protección gastroduodenal: Omeprazol (IBP) 1 comprimido VO la noche antes de la intervención (21 horas). c) Profilaxis TVP: Heparina bajo peso molecular (HBPM) Bemiparina 3500 UI: Hibor® 3500 UI, la noche antes de la intervención quirúrgica. Valorar vendaje de extremidades inferiores. d) Loracepam 1 comprimido SL a las 23 horas. e) Profilaxis antibiótica: Metronidazol 1500 mgr + Tobramicina 200 mg en quirófano. En Alérgicos a aminoglucósidos: Ceftriaxona 2 gr IV + Metronidazol 1500 mg IV 7.- Antes de bajar a quirófano retirar: ropa interior, prótesis dentales, gafas, lentillas, joyas, horquillas y esmalte de uñas. 8.- Sonda nasogástrica sólo si hay prescripción facultativa. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 32 III.2.1.3.- Técnica Quirúrgica Laparoscópica Los pacientes fueron intervenidos con anestesia general (la técnica anestésica se expone posteriormente) realizándose neumoperitoneo a 12 mmHg de presión a través de trócar óptico de 12 mm. Como norma general, durante la realización de la colonoscopia se realizó tatuaje preoperatorio (tinta china o spot) en tumores situados a más de 12 cm del margen anal o en aquellos otros que por su tamaño fuesen difíciles de localizar tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. Utilización de LigaSure Atlast Hand Switching Laparoscopic Instrument de 10 mm. y 5 mm. y de 37 cm. conectado a un ForceTriadt Energy Platform (ambos de CovidienTM). Técnica sobre ciego, colon derecho y transverso Posición de Lloyd-Davies y decúbito lateral izquierdo; 1 puerto de 12 mm , 1 puerto de 11y 2 de 5 mm. Sección de vasos ileocólicos en la raíz mediante clips o endograpadora (Powered Endopath® Stapler Echelon FlexTM 60 Compact Articulating Endoscopic Linear Cutter Reloads White 2.5 mm. 6 rows Ethicon Endosurgery-Johnson and Johnson) y de la rama derecha de los vasos cólicos medios con movilización de colon ascendente y transverso. Extracción de la pieza quirúrgica con protección plástica (sistema de retracción de heridas Alexis® Applied Medical®) por minilaparotomía a demanda (minilaparotomía subcostal derecha o media periumbilical). Resección de la pieza y anastomosis extraabdominal mecánica laterolateral funcional (Powered Endopath® Stapler Echelon FlexTM 60 Compact Articulating Endoscopic Linear Cutter Reloads Blue 3.5 mm. 6 rows Ethicon Endosurgery-Johnson and Johnson). Cierre de la incisión, lavado-aspirado y comprobación de hemostasia con colocación de drenaje aspirativo (tipo Blake®) exteriorizado a través de un orificio de trocar a demanda. Técnica sobre colon izquierdo, sigma y recto alto Posición de Lloyd-Davies, Trendelenburg a 30° y decúbito lateral derecho; 1 puertas de 12 mm, y 1 puerto de 11 y 2 de 5 mm. se practicó sección con endograpadora lineal de arteria mesentérica inferior en la raiz. Grapado de la vena mesentérica inferior junto al borde inferior del páncreas con endoclips en los casos de hemicolectomía izquierda. Sección distal del colonrecto con endograpadora lineal articulada (referenciada anteriormente). Liberación del ángulo esplénico a la demanda, Incisión de Pfannensteil con protección plástica para extracción de la pieza (referenciado anteriormente) y colocación del cabezal de la endograpadora circular. Cierre de la incisión, lavado-aspirado y anastomosis mecánica circular videoasistida (Curved Intraluminal Stapler ILS® 29 mm. CDH29 24 Titanium Adjustable Height Staples Dimensions Before Closure María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 33 4.0 mm. x 5.5 mm. A4.8 mm. Ethicon Endosurgery-Johnson and Johnson) con comprobación hidroneumática de estanqueidad o/y por instilación a presión de solución povidona yodada a través del ano. Lavado-aspirado y comprobación de hemostasia con colocación de drenaje aspirativo (tipo Blake®) exteriorizado a través de un orificio de trocar a demanda. Técnica sobre recto medio y bajo (incluida la amputación abdominoperineal) La movilización del recto se realiza colocando al enfermo en Trendelenburg y lateralización a la derecha. Posteriormente, se efectuó disección cortante con bisturí armónico bajo visión directa, obteniendo control de las arterias sigmoideas y hemorroidal superior e iniciando la ETM ayudados por un quinto trocar situado en hipogastrio por el que se introduce un separador de abanico. El peritoneo visceral de la pelvis, junto con el mesorrecto, se mantuvo intacta durante la disección. Los nervios hipogástricos se identificaron y preservaron al nivel del promontorio sacro. Los ligamentos laterales se seccionaron, mientras que la disección en el plano anterior se efectuó 1 a 2 cm del fondo de saco. Liberación del ángulo esplénico a la demanda, de manera centrípeta, comenzando por el ligamento gastroesplénico. En resecciones anteriores bajas, el recto se secciona con una engrapadora mecánica (referenciada anteriormente), lográndose la extracción de la porción proximal al sitio del disparo, al exteriorizar la pieza por incisión de Pfannensteil previa colocación del protector de herida (referenciado anteriormente). Colocación del cabezal de la endograpadora circular. Cierre de la incisión, lavado-aspirado y posteriormente, se procede a realizar la continuidad del tránsito intestinal con una anastomosis término-terminal con la engrapadora mecánica circular (referenciada anteriormente). Comprobación de estanqueidad y de hemostasia con drenaje aspirativo exteriorizado a través de un orificio de trocar a demanda. En amputaciones abdominoperineales, tras la sección de vasos sigmoideos se moviliza el sigma y recto por debajo de vesículas seminales en hombres y fondo de saco vaginal, seccionando el colon descendente y exteriorizándolo por el trocar de asistencia pararrectal izquierdo, pudiendo realizar el tiempo perineal indistintamente en posición clásica de litotomía o posición de navajaJackknife, extrayendo la pieza quirúrgica por periné y cerrado el defecto con puntos de sutura reabsorbible o con malla biológica (Soft Tissue Repair PermacolTM Covidien TM) en resecciones cilíndricas en prono. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 34 III.2.1.4.- Técnica Anestésica Todos los pacientes se evaluaron por el equipo anestésico en la consulta de anestesia preoperatoria. El objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es obtener información respecto a datos médicos del paciente y formular una evaluación del riesgo intraoperatorio del mismo, en nuestro caso a través de la clasificación ASA84. Asimismo, durante esta valoración preoperatoria se explicó al paciente la técnica anestésica con sus posibles complicaciones. En todos los casos se llevó a cabo anamnesis con exploración física así como la realización de analítica sanguínea completa, ECG y radiografía o TC torácica, necesitando valoración o pruebas complementarias adicionales en función de la comorbilidad del paciente. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para el procedimiento anestésico. Los pacientes permanecieron en ayunas 8 horas antes de la intervención quirúrgica. Se realizó profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g. intravenosa. La anestesia fue general en todos los casos, en algunos pacientes, en función del criterio del anestesiólogo responsable, se procedió a la colocación de un catéter epidural para analgesia intra/postoperatoria. La inducción anestésica se llevó a cabo con Fentanilo (1-3 mcg/kg), Propofol (2-3 mg/kg) y Rocuronio (0.6 mg/kg) o Cisatracurio (0.15 mg/kg). El mantenimiento se hizo con Sevofluorano y Remifentanilo con valores ajustados para mantener la presión arterial del paciente alrededor de un 20% por debajo de su valor basal. Tras la inducción se procedió a la canalización de vía venosa central así como catéter arterial radial y del mismo modo se procedió al sondaje vesical. Las pérdidas sanguíneas se reponen con cristaloides y coloides en proporción 2:1. La administración de derivados hemáticos y/o drogas vasoactivas se realizó en función del mantenimiento hemodinámico del paciente así como de los resultados de las analíticas seriadas realizadas durante la intervención. Tras la resección hepática se lleva a cabo una reposición de líquidos para mantener al paciente normovolémico y con diuresis de al menos 1 ml/kg/h. Tras la intervención quirúrgica, los pacientes ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos o bien en la Unidad de Reanimación de nuestro hospital, donde habitualmente permanecen unas 24-48 horas en función de su evolución. En el postoperatorio inmediato se controló la estabilidad hemodinámica del paciente, así como la dinámica respiratoria, y valoración y tratamiento del dolor postoperatorio a través de la administración de fármacos vía epidural o sistémica. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 35 III.2.1.5.- Seguimiento Postoperatorio Tras recibir el alta hospitalaria, todos los pacientes son derivados al servicio de Oncología de nuestro hospital para valoración de tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante deberá iniciarse en cuanto la situación del paciente lo permita, una vez recuperado de la intervención quirúrgica y siempre que no exista contraindicación para su administración, como antecedente de cardiopatía severa en los últimos 6 meses, alteración hematopoyética, alteración relevante de función hepática renal y mal estado general (Índice de Karnofsky < 70%). QT adyuvante al cáncer de colon Estadio I: No precisa tratamiento adyuvante. Estadio II de bajo riesgo: Capecitabina o 5FU/leucovorina o ensayo clínico. Las opciones de tratamiento pueden decidirse de acuerdo con el paciente dado que no está demostrado un beneficio a favor de una u otra opción. Estadio II de alto riesgo y estadio III: Tratamiento durante 6 meses con quimioterapia adyuvante tras el tratamiento quirúrgico con 5FU/LV/oxaliplatino (mFOLFOX6), capecitabina/oxaliplatino (CapeOx), o capecitabina sola o 5FU/leucovorina en pacientes no apropiados para oxaliplatino. No se recomienta el uso de bevacizumab, cetuximab, panitumumab o irinotecan en terapia adyuvante para enfermedad no metastásica salvo en el seno de un ensayo clínico. QT adyuvante al cáncer de recto La QT adyuvante se recomienda para todos los pacientes en estadio II/III de cancer rectal, después de recibir tratamiento neoadyuvante radio-quimioterápico y quirúrgico, independientemente de la estadificación patológica (pTNM). Se debe iniciar antes de las 6-8 semanas de la cirugía si no existen complicaciones sépticas pélvicas y la duración actualmente se establece entre 3-6 meses. En los pacientes que no han recibido tratamiento neoadyuvante, la QT adyuvante debe administrarse tras la resección radical de todos los tumores rectales en estadio II/III. En esta situación es más efectiva la quimio-radioterapia que la QT o la RT solas. No obstante, la tolerancia de la quimioradioterapia postoperatoria es bastante peor que la administrada en el preoperatorio. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 36 La dosis es de 45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy en combinación con QT (infusión de 5FU o Capecitabina). El esquema de tratamiento adyuvante se basará en fluoropirimidinas (5FU o Capecitabina) asociadas o no a Oxaliplatino. El 5-Fluorouracilo (FU), inhibidor de la timilidato sintetasa (TS), sigue siendo el citostático más utilizado en esta enfermedad. Su modulación con el ácido folínico (AF) aumenta las tasas de respuesta. La infusión continua endovenosa del FU consigue más respuestas terapéuticas que el bolus endovenoso, sin repercusión en la supervivencia. La RT postoperatoria (50.4 Gy con 5-FU) no se recomienda pero puede ser usada en pacientes con márgenes circunferenciales positivos, perforación del tumor o en otros casos con alto riesgo de recurrencia local, si no se ha administrado radioterapia preoperatoraia. Con la finalidad de detectar lo más precozmente posible la posibilidad de recidiva tumoral y así proceder a su tratamiento, en nuestro hospital se define como opción de consenso la realización de controles al alta de forma paralela y coordinada por los servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo y el Servicio de Oncología del hospital. En todos los pacientes se realiza un seguimiento ambulatorio al mes y a los 3 meses tras la cirugía, a partir del primer año cada 3-6 meses durante los 3 primeros años, y posteriormente un control anual de forma indefinida con un protocolo prospectivo que incluye controles clínicos (anamnesis y exploración física), controles analíticos (pruebas de función hepática, valores de CEA y CA 19.9, etc.) y pruebas de imagen torácica y abdominal (TC toracoabdominopélvica alternada con una ecografía simple y una radiografía de tórax). Adicionalmente, cada 1 ó 2 años se realiza control endoscópico del colon. En caso de no acudir a la cita fijada, se realizó un contacto telefónico con el oncólogo y el paciente27, 50, 57. No se perdió durante el periodo de seguimiento del estudio a ningún paciente. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 37 III.2.2.- METODOLOGÍA ESTADÍSTICA III.2.2.1.- Parámetros analizados. Codificación de datos Las variables estudiadas se numeraron correlativamente, así como también las posibles respuestas de las mismas. Todas las variables fueron independientes o aisladas, sin existir respuestas coincidentes dentro de una misma variable. Tras valorar todos los parámetros se llevó a cabo una codificación general con 17 variables. Se realizó una ficha en soporte informático en la se recogen datos básicos del paciente, datos clínicos y analíticos que posteriormente evaluaremos y que se encuentran reunidas bajo cuatro apartados fundamentales: A. DATOS DE FILIACIÓN/COMORBILIDAD DEL PACIENTE B. DATOS DEL CÁNCER COLORRECTAL INICIAL C. DATOS DE LA RESECCIÓN CÁNCER COLORRECTAL D. DATOS DEL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Para facilitar el manejo práctico de la ficha de recogida de datos, se crearon dos tipos de soportes, el soporte papel y el informático (Base de datos Microsoft® Office Excel 2003 para Windows XP® número ID del producto: 73961-640-7472555-57368 y Microsoft ® Office Excel 2008 para Mac® número ID del producto: 92726-496-0000007-12558). III.2.2.2.- Protocolo estadístico La recogida de datos ha sido metódica y exhaustiva, constituyendo una ficha de recogida de datos que se expone a continuación. Esta ficha tabula todas las variables que se van a estudiar, según los parámetros recogidos en los distintos tipos de celdas. Las 17 variables en estudio se distribuyeron de la siguiente manera: María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 38 A. DATOS DE FILIACIÓN/COMORBILIDAD DEL PACIENTE 1. Edad (años hasta la fecha de la resección del CCR) 2. Sexo o Hombre: 0 o Mujer: 1 3. Riesgo ASA* o ASA I: 1 o ASA II: 2 o ASA III: 3 o ASA IV: 4 B. DATOS DEL CÁNCER COLORRECTAL INICIAL 1. Estadio Tumoral-Clasificación TNM** o Estadio I: 1 o Estadio II: 2 o Estadio III: 3 o Estadio IV: 4 2. Número de ganglios linfáticos resecados 3. Localización cáncer de colon-CC y del cáncer de recto-CR§ o Válvula ileocecal-ciego: 0 o Colon ascendente-Derecho: 1 o Colon Transverso: 2 o Colon descendente-Izquierdo: 3 o Sigma: 4 o Recto alto: 5 o Recto medio: 6 o Recto bajo: 7 5. RT-QT pélvica neoadyuvante*** o No: 0 o Sí: 1 * Riesgo anestésico ASA según Keats AS84. ** Desde 2004 hemos empleado la clasificación TNM según la American Joint Committe on Cancer-American Cancer Society 6th ed. Green FL, Page D, Irvin DF, Fritz A, Balch CM, Haller DG, Morow M. Part III: Digestive System. Colon and Rectum. Green FL et al, editors. 2002. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 113-124. Sin embargo, desde 2010 seguimos la edición de la AJCC: Colon and rectum empleada por Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al. eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p. 143-164. § Ano: de margen anal hasta línea pectínea (aproximadamente 2 cm); Recto inferior: hasta 5 cm por encima del músculo puborrectalis por RM; Recto medio: de 5,1 a 10 cm. del músculo puborrectalis por RM; Recto superior: de 10,1 a 15 cm. del músculo puborrectalis por RM. *** La RT neoadyuvante hace referencia a los pacientes con cáncer de recto (CR) y con un estadio mayor que T2 o N+. María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 39 C. DATOS DE LA RESECCIÓN CÁNCER COLORRECTAL 1. Tipo de intervención sobre el CCR o Hemicolectomía derecha: 0 o Hemicolectomía derecha ampliada: 1 o Hemicolectomía izquierda: 2 o Colectomía segmentaria: 3 o Intervención tipo Hartmann: 4 o Colectomía total: 5 o Sigmoidectomía: 6 o Resección anterior recto-sigma: 7 o Resección anterior baja: 8 o Resección ultrabaja de recto: 9 o Amputación abdominoperineal (Intervención de Miles): 10 2. Resección R0/R1/R2* o R0: 0 o R1: 1 o R2: 2 3. Tipo de abordaje-conversión o No: 0 o Sí: 1 Se incluyen dentro del concepto de cáncer de recto-CR a los tumores localizados hasta 15 cm del margen anal, medido con el endoscopio. Nuestro grupo plantea la resección anterior alta (RAA) en los tumores situados a más de 12 cm del margen anal y resección anterior baja (RAB) o resección anterior ultrabaja (RAUB) o amputación abdominoperineal-intervención de Miles (AAP), con escisión completa del mesorrecto (ETM), en los tumores situados por debajo de ese límite. Realizamos resección anterior alta en los tumores situados a más de 12 cm del margen anal, tratándose como una neoplasia de sigma practicando resección radical asegurando un margen inferior a la neoplasia de 5 cm. Realizamos resección anterior baja (RAB) en tumores de recto medio y bajo incluyendo resección de pared rectal con margen distal de 2 cm y escisión mesorrectal total. Puede asociar un reservorio colónico para mejorar la función. Realizamos resección anterior ultrabaja (RAUB) en tumores de recto bajo en las que se puede realizar preservación de esfínteres incluyendo resección de pared rectal hasta línea pectínea y escisión mesorrectal total. Puede asociar un reservorio colónico para mejorar la función. Realizamos María del Campo Lavilla MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 40 resección interesfinteriana en tumores de recto inferior muy bajos en los que para ofrecer un margen distal de seguridad se precisa la extirpación parcial o total de esfínter anal interno, siempre y cuando se presuma una correcta continencia del paciente. La sección del margen distal y la sutura coloanal se realizan por abordaje perianal. Puede asociar un reservorio colónico para mejorar la función. Realizamos amputación abdominoperineal-intervención de Miles (AAP), en tumores de recto inferior los en los que no puede ofrecer un margen distal de seguridad para realizar anastomosis primaria y en aquellos casos que la continencia anal se vea comprometida. Debe incluir la resección del sigma distal, el recto y su mesorrecto, el ano y el complejo esfinteriano. Se completará con colostomía terminal permanente. Se practicó una ileostomía de protección en Ncañón de escopetaO localizada preferentemente en fosa iliaca derecha (FID) en los casos de RAB o de resección anterior ultrabaja de recto (RAUB) con RT neoadyuvante, cirugías complejas con sangrado importante, rodetes no íntegros tras la anastomosis con la endograpadora circular y en los casos en los que se evidenció fuga en la comprobación de la estanqueidad de la anastomosis. Otras situaciones en las que nuestro grupo también la realiza son comorbilidad asociada, obesidad, inmunosupresión y varones con pelvis estrecha. Nuestro grupo programa el cierre de ileostomía a partir de las 8 semanas de la cirugía y, en su caso, tras finalizar la QT. El cierre puede realizarse con sutura manual o mecánica en función de las condiciones locales o preferencia del cirujano. Bajo alguna de las circunstancias anteriormentemente descritas o cuando la resección no ofrecía garantias de que la anastomosis permaneciese indemne, la resección fuese macroscópicamente invadida por el tumor (resección R2) el equipo pudo optar por una intervención tipo Hartmann con colostomía terminal en fosa iliaca izquierda (FII). Todas las piezas pasan por un estudio histológico convencional. La resección R0 la hemos definido como aquella en la que se mostraba ausencia total de tumor en los márgenes de resección (distancia libre de tumor 1 mm.); la resección R1 la hemos definido como aquella en la que se mostraba presencia microscópica de tumor en los márgenes de resección (distancia libre de tumor <1 mm.); en caso de invasión microscópica, la opinión adicional del cirujano respecto a la resección macroscópica de todas las lesiones, diferenció finalmente las resecciones R1 de las R2. El margen de resección en el cáncer de colon hace referencia al margen longitudinal mientras que en * Esta clasificación ha sido realizada de acuerdo con Sobin et al. TNM classification of malignant tumors. En: International Union Against Cancer (UICC) 6th ed. Sobin LH and Wittekind Ch editors. New York: John Wiley & Sons; 2002. Citado por: Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification revisited. Cancer. 2002; 94: 2511-6. María del Campo Lavilla RESULTADOS ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Y ANÁLISIS UNIVARIANTE IV. 1.- Análisis Univariante. Factores dependientes del paciente y del CCR (Cáncer de colon-CC, n=112). Muestra global CC (n=112) Grupo Laparoscopia CC (n=56) Grupo Laparotomía CC (n=56) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 112 ( 71.8±11.1 ) *56 ( 71.7±10.8 ) *56 ( 71.8±11.3 ) *0.959 64 (57.1%) 29 (51.8%) 35 (62.5%) 48 (42.9%) 27 (48.2%) 21 (37.5%) Riesgo ASA (n=112) 32 (28.6%) 14 (25%) 18 (32.1%) 0.403 40 (35.6%) 22 (39.3%) 18 (32.1%) 0.430 35 (30.4%) 20 (35.7%) 15 (26.8%) 0.308 5 (4.4%) 0 (0%) 5 (9%) 0.022 18 (16.1%) 15 (26.8%) 3 (5.4%) 0.002 27 (24.1%) 15 (26.8%) 12 (21.4%) 0.508 17 (15.2%) 5 (8.9%) 12 (21.4%) 0.065 5 (4.5%) 3 (5.4%) 2 (3.6%) 0.647 45 (40.2%) 18 (32.1%) 27 (48.2%) 0.083 112 ( 14.7±6.8 ) *56 ( 14.9±7.6 ) *56 ( 14.6±5.9 ) *0.835 16 (14.3%) 11 (19.6%) 5 (8.9%) 0.105 48 (42.9%) 24 (42.9%) 24 (42.9%) 0.999 41 (36.6%) 19 (33.9%) 22 (39.3%) 0.556 7 (6.3%) 2 (3.6%) 5 (8.9%) 0.242 Nº de ganglios linfáticos resecados (n=112) Estadiaje tumoral (n=112) Estadio I Estadio II Estadio III E stadio I V Sigma Colon ascendente-Derecho Colon Transverso Colon descendente-Izquierdo Factores dependientes del CCR Localización CC (n=112) Válvula ileocecal-ciego p Factores dependientes del paciente Edad (años) (n=112) Sexo (n=112) ASA 2 ASA 4 Hombre 0.252 Mujer ASA 1 ASA 3 * Si la variable cuantitativa sigue una distribución BnormalD (pvalor p>0.05) mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov hemos empleado como medida de tendencia central la media [X] y como medida de dispersión la desviación típica [DT]. Para muestras independientes, realizamos una prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Si el pvalor p<0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas no asumirá varianzas iguales para esa variable. Si el pvalor p>0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas asumirá varianzas iguales para esa variable. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 47 María del Campo Lavilla RESULTADOS IV.2.- Análisis Univariante. Factores dependientes de la resección del CCR (Cáncer de colon-CC, n=112). Muestra global CC (n=112) Grupo Laparoscopia CC (n=56) Grupo Laparotomía CC (n=56) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 48 (42.9%) 32 (57.1%) 16 (28.6%) 0.002 5 (4.5%) 0 (0%) 5 (8.9%) 0.022 11 (9.8%) 6 (10.7%) 5 (8.9%) 0.751 2 (1.8%) 0 (0%) 2 (3.6%) 0.154 1 (0.9%) 0 (0%) 1 (1.8%) 0.315 2 (1.8%) 0 (0%) 2 (3.6%) 0.154 14 (12.5%) 4 (7.1%) 10 (17.9%) 0.086 29 (25.9%) 14 (25%) 15 (26.8%) 0.829 110 (98.2%) 56 (100%) 54 (96.4%) 2 (1.8%) 0 (0%) 2 (3.6%) 109 (97.3%) 3 (2.7%) Resección anterior recto-sigma 0.154 Colectomía total R2 Sigmoidectomía Resección R0/R2 (n=112) p Factores dependientes de la resección del CCR Tipo de intervención sobre el CCR (n=112) Hemicolectomía derecha Hemicolectomía derecha ampliada Hemicolectomía izquierda Colectomía segmentaria Intervención tipo Hartmann R0 Tipo de abordaje-conversión (n=112) Sí No Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 48 María del Campo Lavilla RESULTADOS IV.3.- Análisis Univariante. Factores dependientes del seguimiento (Cáncer de colon-CC, n=112). Muestra global CC (n=112) Grupo Laparoscopia CC (n=56) Grupo Laparotomía CC (n=56) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 110 (98.2%) 55 (98.2%) 55 (98.2%) 2 (1.8%) 1 (1.8%) 1 (1.8%) 65 (58%) 42 (75%) 23 (41.1%) 47 (42%) 14 (25%) 33 (58.9%) 65 (58%) 42 (75%) 23 (41.1%) 30 (26.8%) 7 (12.5%) 23 (41.1%) 17 (15.2%) 7 (12.5%) 10 (17.8%) 105 (94.6%) 52 (92.8%) 53 (96.4%) 6 (5.4%) 4 (7.2%) 2 (3.6%) 83 (74.1%) 50 (89.3%) 33 (58.9%) 29 (25.9%) 6 (10.7%) 23 (41.1%) 106 (94.6%) 56 (100%) 50 (89.3%) 6 (5.4%) 0 (0%) 6 (10.7%) 110 (10±4.5) 55 ( 11.1±6.7 ) *55 ( 14.9±9.8 ) *0.022 0.012 Ileo postoperatorio (n=112) No Sí 0.149 Sí Infección de herida quirúrgica (n=112) No <0.001 Estancia Media (días) (n=110) Dehiscencia de anastomosis (n=111) No Sí Complicaciones Menores (Grados I-II de Clavien y Dindo) Factores dependientes del seguimiento Morbilidad ingreso postoperatorio (n=112) 0.005 Complicaciones Mayores (Grados III-IV de Clavien y Dindo) No p 0.999 <0.001 Sí Mortalidad ingreso postoperatorio (Grado V de Clavien y Dindo) (n=112) No Sí Morbilidad ingreso postoperatorio (n=112) No * Si la variable cuantitativa sigue una distribución BnormalD (pvalor p>0.05) mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov hemos empleado como medida de tendencia central la media [X] y como medida de dispersión la desviación típica [DT]. Para muestras independientes, realizamos una prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Si el pvalor p<0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas no asumirá varianzas iguales para esa variable. Si el pvalor p>0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas asumirá varianzas iguales para esa variable. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 49 María del Campo Lavilla RESULTADOS IV. 4.- Análisis Univariante. Factores dependientes del paciente y del CCR (Cáncer de recto-CR, n=52). Muestra global CR (n=52) Grupo Laparoscopia CR (n=20) Grupo Laparotomía CR (n=32) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 52 ( 68.3±10.2 ) *20 ( 67.8±11.4 ) *32 ( 68.6±9.4 ) *0.796 31 (59.6%) 12 (60%) 19 (59.4%) 21 (40.4%) 8 (40%) 13 (40.6%) Riesgo ASA (n=52) 25 (48.1%) 12 (60%) 13 (40.6%) 0.174 15 (28.8%) 5 (25%) 10 (31.2%) 0.628 10 (19.2%) 3 (15%) 7 (21.9%) 0.541 2 (3.9%) 0 (0%) 2 (6.3%) 0.254 17 (32.7%) 10 (50%) 7 (21.9%) 0.035 18 (34.6%) 4 (20%) 14 (43.8%) 0.080 17 (32.7%) 6 (30%) 11 (34.4%) 0.744 52 ( 9.9±5.7 ) *20 ( 11.1±5.9 ) *32 ( 9.3±5.4 ) *0.263 16 (30.8%) 8 (40%) 8 (25%) 0.254 14 (26.9%) 3 (15%) 11 (34.4%) 0.125 18 (34.6%) 7 (35%) 11 (34.4%) 0.963 4 (7.7%) 2 (10%) 2 (6.3%) 0.622 16 (30.8%) 8 (40%) 8 (25%) 36 (69.2%) 12 (60%) 24 (75%) p Factores dependientes del paciente Edad (años) (n=52) Sexo (n=52) Hombre 0.964 Mujer ASA 1 ASA 2 ASA 3 Recto bajo Factores dependientes del CCR Localización CC (n=52) Recto alto Recto medio ASA 4 Nº de ganglios linfáticos resecados (n=52) Estadiaje tumoral (n=52) Estadio III Estadio IV Estadio I Estadio II RT-QT pélvica neoadyuvante (n=52) No 0.254 Sí * Si la variable cuantitativa sigue una distribución BnormalD (pvalor p>0.05) mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov hemos empleado como medida de tendencia central la media [X] y como medida de dispersión la desviación típica [DT]. Para muestras independientes, realizamos una prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Si el pvalor p<0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas no asumirá varianzas iguales para esa variable. Si el pvalor p>0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas asumirá varianzas iguales para esa variable. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 50 María del Campo Lavilla RESULTADOS IV.5.- Análisis Univariante. Factores dependientes de la resección del CCR (Cáncer de recto-CR, n=52). Muestra global CR (n=52) Grupo Laparoscopia CR (n=20) Grupo Laparotomía CR (n=32) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 3 (5.8%) 0 (0%) 3 (9.4%) 0.158 20 (38.5%) 9 (45%) 11 (34.4%) 0.444 10 (19.2%) 3 (15%) 7 (21.9%) 0.541 12 (23.1%) 4 (20%) 8 (25%) 0.677 7 (13.5%) 4 (20%) 3 (9.4%) 0.275 51 (98.1%) 20 (100%) 31 (96.9%) 1 (1.9%) 0 (0%) 1 (3.1%) 100 (100%) 0 (0%) Sí Amputación abdominoperineal Resección anterior recto-sigma Resección R0/R2 (n=52) R0 0.425 R2 Tipo de abordaje-conversión (n=52) No p Factores dependientes de la resección del CCR Tipo de intervención sobre el CCR (n=52) Intervención tipo Hartmann Resección anterior baja de recto Resección anterior ultrabaja de recto Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 51 María del Campo Lavilla RESULTADOS IV.6.- Análisis Univariante. Factores dependientes del seguimiento (Cáncer de recto-CR, n=52). Muestra global CR (n=52) Grupo Laparoscopia CR (n=20) Grupo Laparotomía CR (n=32) Casos, n (%) Casos, n (%) Casos, n (%) 49 (94.2%) 19 (95%) 30 (93.8%) 3 (5.8%) 1 (5%) 2 (6.2%) 36 (69.2%) 17 (85%) 19 (59.4%) 16 (30.8%) 3 (15%) 13 (40.6%) 36 (69.2%) 17 (85%) 19 (59.4%) 12 (23.1%) 1 (5%) 11 (34.3%) 4 (7.7%) 2 (10%) 2 (6.3%) 39 (92.8%) 16 (100%) 23 (88.5%) 3 (7.2%) 0 (0%) 3 (11.5%) 45 (86.5%) 19 (95%) 26 (81.2%) 7 (13.5%) 1 (5%) 6 (18.8%) 50 (96.2%) 20 (100%) 30 (93.8%) 2 (3.8%) 0 (0%) 2 (6.2%) 49 (10±2.7) 19 ( 12.2±7.8 ) * 30 ( 14.1±6.9 ) * 0.375 Dehiscencia de anastomosis (n=42) Morbilidad ingreso postoperatorio (n=16) Factores dependientes del seguimiento Mortalidad ingreso postoperatorio (Grado V de Clavien y Dindo) (n=52) No No 0.224 Complicaciones Menores (Grados I-II de Clavien y Dindo) Complicaciones Mayores (Grados III-IV de Clavien y Dindo) Morbilidad ingreso postoperatorio (n=52) No 0.049 Sí p 0.851 Sí Estancia Media (días ) (n=49 ) No 0.158 Sí Ileo postoperatorio (n=52) No 0.254 Sí No 0.159 Sí Infección de herida quirúrgica (n=52) * Si la variable cuantitativa sigue una distribución BnormalD (pvalor p>0.05) mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov hemos empleado como medida de tendencia central la media [X] y como medida de dispersión la desviación típica [DT]. Para muestras independientes, realizamos una prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Si el pvalor p<0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas no asumirá varianzas iguales para esa variable. Si el pvalor p>0.05, la prueba de la T para la igualdad de varianzas asumirá varianzas iguales para esa variable. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 52 V. DISCUSIÓN María del Campo Lavilla DISCUSIÓN La cirugía laparoscópica (CL) es aceptada en la actualidad como el abordaje quirúrgico de elección en las colecistectomías, técnicas antirreflujo75,79,80 y cirugía bariátrica 80. Después de la primera colecistectomía laparoscópica realizada en 1985, esta técnica creció un 73.7% hasta 199279. Lo mismo ocurrió tanto con la cirugía antirreflujo como con la cirugía bariátrica que, desde 1998 a 2004, pasó de realizarse en un 2.1% de los casos a un 76%80. Sin embargo, en la cirugía colorrectal, después de dos décadas de la primera colectomía laparoscópica (Jacobs et al88, 1991), su implantación ha sido más lenta de lo esperada en un principio75,78 y desde 1991 solamente creció un 24.3% hasta 2005 y un 41.6% hasta 201079. Los avances tecnológicos han permitido introducir la CL en el tratamiento de las enfermedades colorrectales. Sin embargo, mientras la CL colorrectal fue rápidamente aceptada para el tratamiento de condiciones benignas, diversas razones frenaron la utilización de la laparoscopia en el tratamiento del CCR71,73,76,78. En nuestra comunidad, la implantación de esta técnica ha sido muy lenta principalmente por dos factores71,73,76,78: por un lado, la dificultad de aprender y realizar una técnica exigente para el cirujano, que precisa de un equipo quirúrgico entrenado y con alto nivel de experiencia tanto en cirugía laparoscópica como en cirugía oncológica colorrectal; por otro lado, a partir de los años 1993 y 1994 muchos grupos presentaron sus resultados, en los que aparecían complicaciones graves, en especial las metástasis en las heridas de los trócares38,74,76,78,80 (port site metastases) lo que obligó a replantear la técnica, que fue retirada de muchos centros a la espera de los resultados a largo plazo de estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos americanos y europeos38-41,74, 78. Existen 4 estudios de gran tamaño muestral, prospectivos y randomizados en EEUU, Canadá y Europa con seguimiento a corto y largo plazo, que constan de un total de más de 3000 pacientes y que han demostrado la seguridad, factibilidad y radicabilidad oncológica de la cirugía laparoscópica del CCR88: Barcelona Trial38, 78, el Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Trial39, el Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) Trial40 y el Convencional Laparoscopic-Assisted Surgery in Patiens with Colorrectal Cancer (CLASSIC)41. Algunos de estos estudios randomizados39,78 han demostrado, no sólo un beneficio en términos de morbilidad y estancia media hospitalaria, sino también una igualdad con el abordaje abierto en cuanto a cifras de supervivencia y recurrencia. A mediados de los años 2000, tras la publicación de los primeros resultados preliminares, en los que se demostraba que con una buena técnica la cirugía del cáncer de colon y recto se podía realizar por laparoscopia74 de forma satisfactoria, en el Hospital Universitario Miguel Servet nos propusimos su desarrollo. Hasta entonces, nuestra unidad realizaba estas intervenciones por vía abierta con unos resultados comparables a los estándares de calidad aceptados internacionalmente, tanto desde el punto de vista perioperatorio como en Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 54 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN cuanto a datos de recidiva y supervivencia74,89. Nos propusimos implantar la técnica laparoscópica para obtener las ventajas que aporta esta cirugía sin incrementar las complicaciones89, manteniendo los criterios oncológicos de resecabilidad89 (número de ganglios, ligaduras vasculares en la raíz de los vasos, distancia de la neoplasia a los márgenes de resección, etc.) y sin empeorar los resultados a largo plazo89, especialmente en relación con la supervivencia y la recurrencia (supervivencia libre de enfermedad)74,89. Se planteó a la dirección del centro un programa para la incorporación de la técnica que incluía las necesidades de equipamiento y formación y, tras su aprobación, se inició su desarrollo. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la diseminación tumoral y la respuesta inmunitaria a la agresión quirúrgica, así como los resultados obtenidos en centros de excelencia, han contribuido a la difusión de la técnica en nuestros hospitales73. Entre 1995 y 1999, diversos grupos con experiencia importante informaban ya de tasas de recidiva en orificios de alrededor del 1%, similares a las de cirugía abierta71. Un mejor conocimiento del riesgo real del implante metastásico durante la cirugía laparoscópica71 y la publicación de los resultados a largo plazo de estudios prospectivos y aleatorizados bien diseñados han despejado las dudas iniciales y han confirmado las ventajas objetivas de la cirugía laparoscópica, que mantiene los criterios de radicalidad vigentes para cirugía oncológica abierta y obtiene un resultado oncológico similar a largo plazo, con nivel de evidencia I71,75,79. Numerosas publicaciones con más de 200 casos intervenidos comunican una incidencia de metástasis en las incisiones de los trócares <1% utilizando distintas medidas preventivas (fijación de los trócares, prevención de la fuga de gas, lavado de los instrumentos con povidona yodada, protección de la incisión de asistencia y evitar la manipulación tumoral-non touch technique que evite la exfoliación tumoral)38,73,76,78,81. Todo ello y dado que nuestra experiencia desde el inicio no evidenció ninguna metástasis en los orificios de los trócares, ha contribuido a aumentar la confianza de los cirujanos en este abordaje para el tratamiento del cáncer colorrectal, demostrando que la técnica quirúrgica es el factor de riesgo más importante en la aparición de los implantes73. Esta razón y la mejoría en los recursos tecnológicos explicarían que el 50% de la cirugía del colon (56/112 pacientes) y el 38.5% de la del recto en nuestro centro (20/52 casos) se realizara por vía laparoscópica en el año 2012. Distintas ventajas34,35,37,38,42-44,72,75-83 han sido atribuidas a la cirugía colorrectal laparoscópica cuando se compara con la vía abierta, entre ellas una menor estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos, menor traumatismo de la pared abdominal con menos eventraciones, recuperación más temprana con un retorno a las actividades cotidianas más temprano, mejor calidad de vida en el primer mes tras la intervención, menor tasa de complicaciones respiratorias y Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 55 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN relacionadas con la herida quirúrgica, menor íleo postoperatorio, mayor rapidez en la ingesta oral, menor dolor postoperatorio con menor uso de narcóticos y menor sangrado. Algunas de estas ventajas han sido demostradas también en nuestro estudio. Por otro lado, se conocen algunas desventajas34,75,83 relacionadas al procedimiento como son un mayor tiempo quirúrgico, necesiad de curva de aprendizaje y un mayor coste del procedimiento. Si bien nuestro estudio no ha sido diseñado para tal efecto, merece la pena destacar que otra de las ventajas que posee la laparoscopia es la menor inmunosupresión, menor respuesta inflamatoria y al estrés quirúrgico76 descrita por algunos autores como Lacy et al38,78 en las dos publicaciones que posee el grupo del Hospital Clínic de Barcelona respecto al seguimiento a largo plazo (mediana de seguimiento 43 meses78 y 95 meses38, respectivamente) de los 219 pacientes intervenidos por CC de su serie (111 con CL y 108 con CA). Esta menor respuesta al estrés quirúrgico en el abordaje laparoscópico respecto al abordaje abierto preservaría una mejor respuesta inmunitaria del paciente a la cirugía con una menor activación de mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica (IL-2, IL-6, linfocitos natural-killers, factor de crecimiento vascular endotelial-VEGF, factor de crecimiento insulínico proteína 3, etc.)38. Al igual que han realizado otros autores38,78-83 con el objetivo de valorar el impacto del abordaje laparoscópico frente al abordaje abierto (laparotomía), tanto el grupo de CC (n=112) como el de CR (n=52) se subdividieron en otros 2 subgrupos que se compararon entre sí: pacientes sometidos a cirugía laparoscópica-Grupo Cirugía Laparoscópica (CC, n=56; CR, n=20) versus pacientes sometidos a cirugía abierta-Grupo Cirugía Abierta (CC, n=56; CR, n=32). Al comparar ambos grupos para detectar diferencias basales en cuanto a las variables clínicas hemos podido comprobar que el grupo del CC intervenido por vía laparoscopia versus vía laparotómica, no presentó pacientes ASA 4 (p=0.022) y estuvo constituido por un número mayor de casos con localización en válvula ileocecal-ciego (p=0.002). El grupo del CR intervenido por vía laparoscopia versus vía laparotómica presentó un mayor número de casos con localización en recto alto (p=0.035). La diferencia encontrada respecto al riesgo preanestésico (American Society of Anesthesiologists-ASA)84 ASA 4 es concordante con lo esperado, dado que nuestro grupo tiene la misma política que otros centros hospitalartios y considera como criterio de exclusión para plantear el abordaje laproscópico a estos pacientes, al igual que los casos con tumores definidos según estadificación TNM como T4b (el tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras) tanto en el cáncer de colon-CC como de recto-CR previa por tomografía computarizada-TC, y los CCR de tamaño superior a 8 cm. Aunque las diferencias sólo resultaron Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 56 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN supervivencia y mortalidad postoperatoria si bien la resección mínimamente invasiva presentó una menor morbilidad postoperatoria. Las causas de la dehiscencia anastomótica son, en principio, las mismas independientemente de la vía de abordaje. Se han descrito fugas anastomóticas de hasta en hasta un 5.6% de los pacientes intervenidos76. En cualquier caso, los porcentajes varían según se incluyan sólo los casos clínicos o también los radiológicos en el postoperatorio76. En un estudio multicéntrico alemán76,103,104 se publicó una tasa de dehiscencia del 4.2% y en otro americano79 un 4.1% versus 5.4% del abordaje abierto. Las dehiscencias provocaron un 1.8% de reintervenciones en el estudio de Schiedeck et al76,105,106. La dehiscencia de anastomosis se presentó en el 5.4% de los pacientes intervenidos por CC (6/111 casos). En cirugía abierta (CA) se presentaron 2/55 casos (3.6%) de los cuales 1 se operó e ingresó en UCI (grado IV de la clasificación de Clavien y Dindo85) y otro se trató de forma conservadora manteniendo el drenaje colocado en la cirugía, con dieta absoluta, nutrición parenteral total (NPT) y sueroterapia. En CL se presentaron 4/56 casos (7.2%) de los cuales sólo 1 se trato de forma conservadora mientras que los otros 3 pacientes se reoperaron, ingresando en UCI (grado IV de la clasificación de Clavien y Dindo85). Sin embargo, ésta fue la causa más frecuente de reintervención tanto en nuestro estudio como en otros ya publicados73. No obstante, al igual que otros autores nuestro estudio no demostró diferencias significativas en cuanto a fuga anastomótica entre ambos tipos de abordaje (7.2% versus 3.6%, p=0.149). El grupo del hospital de Galdakano (Tobalina et al71, 2007) aporta cifras superiores de fugas anastomóticas reintervenidas (3.3%) si bien este grupo presenta en su serie de 90 pacientes patología benigna y maligna. La dehiscencia de anastomosis se presentó en el 7.2% de los pacientes intervenidos de CR (3/42 casos). Los tres casos se objetivaron en pacientes intervenidos por CA si bien no fue necesario la reintervención en ninguna de ellas al tratarse de forma satisfactoria con actitud conservadora manteniendo el drenaje colocado en la cirugía, con dieta absoluta, nutrición parenteral total (NPT) y sueroterapia (grado II de la clasificación de Clavien y Dindo85). Cabe destacar que los 3 casos tuvieron una localización rectal media-baja en los que se realizó una ileostomía de protección. Las diferencias no resultaron significativas entre ambos abordajes si bien queremos volver a destacar ningún paciente intervenido por vía laparoscópia presentó fuga anastomótica (0% versus 11.5 %, p=0.159). El diseño de nuestro estudio no nos permite sacar conclusiones al respecto de si la ileostomía evitó o no la reoperación de estos pacientes pero no cabe duda que junto con el drenaje colocado en la cirugía posiblente ayudó a evitar el que una complicación grado II85 pasase a grado III-IV85. En este sentido, uno de los interrogantes que deja Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 63 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN abierto nuestro estudio al utilizar la clasificación de Clavien y Dindo85, es el de si es correcto clasificar a todas las complicaciones en general y a las dehiscencias en particular, de igual manera, cuando en realidad el tratamiento de las mismas difiere tan notoriamente. Estudios prospectivos y aleatorizados con mayor número de pacientes intervenidos de CCR por vía laparoscópica y que empleen esta clasificación85, posiblemente nos darán la respuesta. Los porcentajes globales de fuga anastomótica son <10% en la mayoría de los grupos73; esta tasa se incrementa en las anastomosis realizadas a menos de 10 cm del margen anal y no mejoran, en todo caso, las tasas de la cirugía convencional72,73. No obstante, aunque no se ha demostrado que la cirugía laparoscópica mejore los resultados de la cirugía abierta en este punto72,73, creemos que la visión endoscópica es excelente para la construcción de la anastomosis y que, al igual que en la cirugía tradicional, deben evitarse la tensión en la anastomosis, la isquemia de los bordes que se van a unir y se debe comprobar la estanqueidad del muñon rectal antes de realizar la anastomosis y realizar una anastomosis por fuera de la línea de grapas del cierre del muñón rectal o transuturaria centrada, evitando realizarla de forma tangencial a la citada línea de ágrafes76. En cuanto a la tensión, sólo la liberación y el descenso del ángulo esplénico propician la debida relajación de tensiones. Por supuesto debe evitarse la interposición de grasa en la línea de unión. Asimismo, se recomienda76 la comprobación intraoperatoria de la estanqueidad de la anastomosis. Colocar un drenaje no protege de una dehiscencia pero sí permite, no obstante, una detección temprana de una fuga y, en algunos casos, intentar un tratamiento conservador tal y como sucedió en los pacientes comentados anteriormente. La estenosis anastomótica es una de las complicaciones definidas en la resección colorrectal ya sea por causa benigna o maligna, que sobre todo está en relación con procesos inflamatorios, con frecuencia desencadenados por una dehiscencia76. De hecho una fuga larvada es con frecuencia la causa de una estenosis ulterior76. Todos los casos de CC que presentaron estenosis anastomótica (4/56 pacientes) y en el grupo de CR (5/52 pacientes), se trataron con dilatación endoscópica (grado III de la clasificación de Clavien y Dindo85). Sin embargo, dado que el seguimiento de nuestros pacientes es todavía escaso y que no todas las estenosis son sintomáticas ni requieren tratamiento, su frecuencia probablemente esté infravalorada. Para evitar esta complicación es necesario que la anastomosis se realice en un lugar óptimo, con suficiente luz y, además, se debe permitir que tras la anastomosis (generalmente mecánica) la cicatrización sea correcta. La utilización de grapadoras circulares de radio pequeño favorece la aparición de estenosis, por lo que se recomienda utilizar las pistolas de mayor diámetro ya definidas en nuestra metodología76. Por otro lado, es recomendable descubrir cuanto antes una estenosis, para Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 64 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN establecer un tratamiento endoscópico temprano tal y como realizamos en nuestra serie en los pacientes descritos con anterioridad. El paciente intervenido de CC que presentó hemoperitoneo se tuvo que reoperar e ingresar en UCI (grado IV de la clasificación de Clavien y Dindo 85). El paciente que presentó hemoperitoneo en el grupo del CR también se tuvo que reoperar e ingresó en UCI (grado IV de la clasificación de Clavien y Dindo85), fue un abordaje abierto inicialmente no laparoscópico. Todos los pacientes que presentaron colecciones intraabdominales en el grupo del CC (incluyendo un caso de fístula pancreática) fueron drenados por radiología intervencionista (grado III de la clasificación de Clavien y Dindo85). En el grupo del CC, los hematomas de pared abdominal, el ileo paralítico, la neumonía y las infecciones de herida quirúrgica, no evolucionaron a grados III de la clasificación de Clavien y Dindo excepto en un paciente que tras infección de herida en CA presentó una evisceración a través de la laparotomía y hubo que reoperarle sin que requiriese ingreso en UCI (grado III de la clasificación de Clavien y Dindo85). La infección de herida quirúrgica fue la complicación más frecuente tanto en la resección laparoscópica como laparotómica tanto del CC como del CR, lo que nos hacen entrar en consonancia con lo publicado en la bibliografía73,78. 29 pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica (25.9%) de los cuales 23 casos fueron por cirugía abierta y tan sólo 6 por vía laparoscópica (10.7% versus 41.1%, p<0.001) datos concordantes con los publicados por numerosas series76,78. En el grupo del CR los hematomas de pared abdominal, el ileo paralítico, la neumonía y las infecciones de herida quirúrgica, no evolucionaron a grados III de la clasificación de Clavien y Dindo excepto en dos pacientes que, tras infección de herida en CA, presentaron una evisceración a través de la laparotomía y hubo que reoperarles sin requerir ingreso en UCI (grado III de la clasificación de Clavien y Dindo85). Cabe reseñar que la infección de herida en el grupo del CR se presentó en 7 pacientes, 6 de los cuales fueron abordajes abiertos y 1 laparoscópico. No obstane, las diferencias no resultaron significativas entre ambos grupos (5% versus 18.8%, p=0.158). En la cirugía colorrectal, al producirse una contaminación por gérmenes de la luz intestinal al seccionarla, se favorecen las infecciones y cuando la perforación es accidental, el riesgo aumenta de forma exponencial76. En laparoscopia la minilaparotomía está más expuesta que las pequeñas incisiones para los trócares76. Se describe entre un 1.5% y un 10% de infecciones de la herida quirúrgica76,78 por lo que nuestra tasa de infección en la herida quirúrgica laparoscópica ha respetado dichos porcentajes. Bruce et al76 describen un 8% de infecciones en las incisiones de los Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 65 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN trócares, pero no en la minilaparotomía, en CL por enfermedad diverticular. En una serie de pacientes intervenidos a través de laparotomía76 la tasa de infección fue del 6%, lo que no es significativamente diferente ni tampoco lo es respeto a la cirugía oncológica. Lacy et al78 obtienen una tasa de infección del 7.2% en cirugía oncológica de colon por laparoscopia y del 28.7% por laparotomía. Billingham et al79 describen un 5.6% de infecciones por laparoscopia y 10.8% por cirugía abierta. Nuestra experiencia indica que debe evitarse la manipulación del colon con pinzas fuertes, tanto en cirugía oncológica como en procesos benignos, puesto que puede provocar la perforación del mismo. Igualmente, la extracción de la pieza debe realizarse con protección de los bordes de la herida (nuestro grupo emplea un protetor plástico basado en un sistema de retracción de heridas Alexis® Applied Medical ®, ver nMaterial y Métodoso) y evitando movimientos que pueden provocar la apertura de la línea de grapas del colon-recto. Nuestra recomendación es que deben aspirarse los posibles hematomas y acúmulos líquidos, y el drenaje aspirativo del tejido subcutáneo en la minilaparotomía parece disminuir el riesgo de infección según algunos autores76 aunque para nuestro grupo no es una práctica rutinaria. En el caso de contaminación de la herida en el acto operatorio, nuestra recomendación es que conviene realizar un lavado con alguna solución desinfectante. En lo que respecta al íleo postoperatorio, tras la intervención por CC estuvo presente en 6 enfermos (5.4%) todos ellos tratados por vía abierta por lo que las diferencias fueron significativas a favor del abordaje laparoscópico (0% versus 10.7%, p=0.012). Nuestros resultados entran en consonancia con los publicados por otros autores que indican tiempos de recuperación de la función gastrointestinal de un 25 a un 35% más cortos con el abordaje laparoscópico75. Sin embargo, estas diferencias no se materializaron en el grupo del CR a pesar de que ninguno de los pacientes intervenidos por laparoscopia presentó íleo postoperatorio (0% versus 6.2%, p=0.254). Hubo un paciente que se reoperó por un síndrome adherencial en el grupo de CC y otro en el grupo de CR sin que llegasen a precisar ingreso en UCI (grado III de la clasificación de Clavien y Dindo85). En cuanto a las rectorragias en los pacientes intervenidos de CC, éstas fueron autolimitadas y no requirieron medidas invasivas (grado II de la clasificación de Clavien y Dindo85). Lo mismo sucedió con las rectorragias en el grupo de CR que fueron autolimitadas y no requirieron medidas invasivas (grado II de la clasificación de Clavien y Dindo85). En cuanto a la mortalidad postoperatoria tras la CL (grado V de la clasificación de Clavien y Dindo), Blanco et al76 exponen que los resultados de mortalidad postoperatoria dependen del tipo de enfermedad, el estadio tumoral y la experiencia del equipo en cirugía laparoscópica colorrectal76 si bien, en los últimos años los resultados no han variado Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 66 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN significativamente76. La mortalidad del abordaje laparoscópico varía entre 0-3%76 pero debemos tener en cuenta nuevamente que en las series con mayor número de pacientes76,103,104 se agrupan casos de diferente etiología, maligna o benigna. No obstante, si tenemos sólo en cuenta las publicaciones con pacientes exclusivamente con CCR la mortalidad oscila entre un 0-4%76. Según Köcherling et al105,106 en 1143 intervenciones colorrectales por laparoscopia se produjeron 18 fallecimientos (1.6%). En nuestra serie, de los dos pacientes fallecidos por CC (grado V de la clasificación de Clavien y Dindo) uno se sometió a abordaje laparoscópico y otro fue intevenido mediante cirugía abierta (1.8% versus 1.8%, p=0.999). Al auditarnos con otros grupos, hemos podido comprobar que esta cifra de mortalidad es superponible a la de otras series de la bibliografía71,74,75, si bien hay autores como Lacy et al38,78 que muestran una mortalidad más baja en sus 111 pacientes intervenidos de CC por laparoscopia (0.9%) aunque esta variable no presentó diferencias significativas respecto a los otros 108 pacientes intervenidos por vía abierta (2.7%). En este sentido, y respecto a los estudios randomizados COST39 y de Lacy et al38,78, debemos tener en cuenta que metodológicamente sus estudios se diferencian del nuestro en que ellos plantearon, entre otros criterios de exclusión, la localización tumoral en colon transverso, posiblemente en relación con una mayor dificultad técnica y un mayor índice de conversión80, por lo que esta puede haber sido otra de las razones que posiblemente expliquen sus mejores resultados a corto plazo (morbimortalidad). Billingham et al79 en 2012 también publicaron cifras bajas de mortalidad (0.6%) si bien este grupo realizó un estudio multicéntrico con patología colorrectal benigna y maligna. Dentro del grupo de pacientes intervenidos por CR, un paciente abordado por vía laparoscópica, fue reoperado por presentar una isquemia de la colostomía. Este último paciente falleció como consecuencia de una enteritis necrotizante que derivó en un shock séptico. Los otros dos pacientes fallecidos fueron intervenidos inicialmente por vía abierta. Las diferencias en mortalidad en cuanto al tipo de abordaje, tampoco resultaron significativas (5% versus 6.2%, p=0.851). El MRC CLASICC41 es primer estudio multicéntrico aleatorizado que comparó los resultados de la cirugía laparoscópica y convencional incluyendo a pacientes con CR. El estudio británico, en nuestra opinión y en la de otros grupos72, lejos de despejar las dudas sobre la supuesta eficacia del abordaje laparoscópico en el tratamiento del CR, abre un debate sobre las dificultades de implantación de esta técnica en la práctica asistencial. Aunque existe evidencia científica, fruto de estudios aleatorizados38-41,78, de que la cirugía laparoscópica obtiene unos resultados equivalentes a los de la cirugía convencional en el tratamiento del cáncer de colon, en la actualidad existen pocos estudios al respecto sobre el cáncer de recto6,7,45,46. En este sentido, los resultados a corto plazo de nuestro estudio, demuestran que la CL del CR es una técnica también factible y segura. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 67 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN Si analizamos las series publicadas, puede apreciarse que nuestra muestra presentaba pacientes con factores de mal pronóstico preoperatorios. El aumento de la esperanza de vida y por consiguiente el envejecimiento poblacional, ha llevado a un aumento de la edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico y del consiguiente tratamiento77. Ese aumento de la esperanza de vida ha incrementado el número de pacientes con CCR por encima de los 70 años de edad77 y, por consiguiente, el número de pacientes ancianos que requieren tratamiento del CCR está aumentando en nuestro medio y en el de otros grupos77. Prueba de todo ello, es que en nuestro estudio un 64.4% de los pacientes con CC y un 46.2% de los pacientes con CR eran de edad 70 años, con un aproporción nada despreciable de pacientes octogenarios tanto en CC (25.9%) como en CR (11.5%) en consonancia con los resultados publicados por otras series (Abellán et al77, 2012). Nuestra media de edad y la del grupo del Hosptal de Sant Pau77 quedan lejos de la de otra serie75 con 170 casos en la que la media de edad fue de 54 años, diferencias que posiblemente se expliquen por la cantidad de pacientes tratados por patologías benignas como son la enfermedad diverticular (39.4%) y la enfermedad inflamatoria intestinal (8.8%) entre otras. Este grupo de pacientes de edad avanzada presenta mayor incidencia de enfermedades asociadas que pueden repercutir en su evolución postoperatoria77,83. En nuestra serie, un 34.8% de los pacientes con CC y un 23.1% de los pacientes con CR presentaron un riesgo ASA 3-4. Asimismo, un 42.9% de los CC y un 42.3% de los CR 84.4% presentaban enfermedad en estadios III-IV. Un aspecto a considerar y que consideramos de gran importancia es la posibilidad de obtener factores pronósticos preoperatorios que nos permitieran detectar a priori aquellos pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones postoperatorias. En el estudio de Abellán et al77, se detectaron factores de riesgo médico (analizados de forma conjunta e individualmente) que presentaron correlación con la incidencia posterior de complicaciones predominantemente generales. En este contexto, nuestro grupo tiene la misma política que el Hospital de Sant Pau77 y no infraestimamos en nuestro comité multidisciplinar la importancia de la comorbididad de estos pacientes, ya que incluso beneficiándose de las ventajas ofrecidas por el abordaje laparoscópico, presentan una incidencia de complicaciones postoperatorias superior a los pacientes jóvenes, probablemente en gran medida relacionada con la mayor tasa de enfermedad asociada, aunque debemos tener en cuenta que nuestro estudio no ha sido diseñado para este efecto. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 68 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN Aunque hemos decidido usar la clasificación ASA84 para valorar la comorbilidad de nuestros pacientes, somos conscientes de que conlleva cierto grado de subjetividad en la interpretación del riesgo. Prueba de ello es que en nuestro caso, ha habido un 28.6% de pacientes con CC y un 48.1% de pacientes con CR considerados ASA 1 y la definición del mismo como npaciente sanoo84, desde nuestro punto de vista, no debe aplicarse a un paciente con una neoplasia en la que entran a formar parte variables no consideradas rutinariamente como la inmunodepresión por el propio tumor o la generada con la neoadyuvancia aplicada. Independientemente de que exista alguna patología sistémica asociada o no con mayor o menor limitación funcional, la propia patología tumoral, en nuestra opinión, ya es criterio suficiente como para considerar al paciente ASA 2. Esta puede ser una de las razones que posiblemente explique la ausencia de generalización en la bibliografía respecto a tabular la comorbilidad según la clasificación ASA y, otras series prefieren utilizar el índice de Charlson79 para calcular la comorbilidad de los pacientes o simplemente tabularlas de forma individual38,75,78. En este sentido, el grupo italiano de Feroci et al83 ha publicado en 2013 las ventajas de la cirugía laparoscópica del CCR en pacientes de alto riesgo (edad >80 años o con índice de masa corporal-IMC >30 Kg/m2 y comorbilidad cardiaca o renal o pulmonar o hepática o DM) y tampoco utilizan la clasificación ASA para valorar la comorbilidad del paciente83, ya que la clasificación ASA determina el status físico del paciente antes de la cirugía pero no valora el riego quirúrgico per se, es decir, el impacto que la cirugía va a suponer para el paciente83. En la actualidad, la indicación quirúrgica en los pacientes no viene determinada por la edad de los mismos, sino por la identificación y corrección de los llamados factores de riesgo preoperatorio que pueden determinar un mayor índice de complicaciones o de mortalidad. El porcentaje de pacientes con factores de mal pronóstico no es inferior al de otras series y, en la mayoría de los casos, se superponen a los datos publicados en la literatura revisada38,77,78. A pesar de que estos pacientes tienen a priori peor pronóstico, hemos obtenido una tasa de resección elevada del CCR (100%) con una mortalidad perioperatoria por debajo del 4% (5/164 pacientes, 3.1%), cifra inferior a las series publicadas por otros autores71,74,75 lo cual encaja con nuestra política de indicación de resección en el seno de un equipo multidisciplinar. Esta tendencia favorable en cuanto a los resultados en comparación con otras series retrospectivas, posiblemente se debe a que estas últimas se desarrollaron antes de la introducción de nuevas líneas de QT-RT y algunas de estas series no reflejan los avances quirúrgicos perioperatorios que se han conseguido en la última década78. Son varios los factores que han contribuido a mejorar la seguridad de las resecciones del CCR tanto abiertas como laparoscópicas Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 69 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN y al índice de resecabilidad tan alto conseguido en nuestra serie y. Al igual que otros autores78, pensamos que estas cifras de supervivencia, resecabilidad y morbimortalidad están íntimamente relacionadas con varios hechos, algunos de ellos difíciles de contrastar a través del diseño de nuestro estudio: mejor selección de los pacientes; mejores técnicas de imagen; nuevas líneas de QT neo y adyuvante con menor hepatotoxicidad, mayor respuesta a la QT y/o RT neoadyuvante; mejora de la técnicas radiológicas intervencionistas, quirúrgicas y anestésicas; mayor experiencia de los equipos; desarrollo de nuevos aspectos técnicos y de nuevo instrumental auxiliar, mejores cuidados perioperatorios de los pacientes (avances en anestesia, unidades de reanimación y cuidados intensivos), centralización de los pacientes, etc. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 70 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN Para la valoración de la estancia media hospitalaria se han tenido en cuenta tanto los días de ingreso en la sala de hospitalización (planta) como los días de ingreso en la unidad de reanimación-REA o/y unidad de cuidados intensivos-UCI. De igual modo, sólo se han tenido en cuenta los días correspondientes al ingreso por la intervención del CCR y no los días correspondientes a los del reingreso/s del postoperatorio inmediato (90 días tras la intervención quirúrgica del CCR). La estancia postoperatoria media ha sido de 10 días tanto para el CC como para el CR si bien la desviación ha sido superior en el CC (4.5 días versus 2.7días) posiblemente explicada por una mayor morbilidad en el grupo del CC (42% versus 30.8%). En cuanto al grupo de pacientes intervenidos por CC, el abordaje laparoscópico mostró una menor estancia media respecto al abierto (11.1 versus 14.9 días, p=0.022) posiblemente relacionado con la mayor incidencia de infección de herida quirúrgica (10.7% versus 41.1%, p<0.001) y de íleo postoperatorio en la cirugía abierta (0% versus 10.7%, p=0.012). Estos resultados demuestran que la resección laparoscópica del CC muestra la ventaja de presentar menor estancia hospitalaria y por consiguiente, un menor coste sanitario, lo que compensa otras desventajas de este tipo de abordaje como el coste del material, etc. Este inconveniente, conocido desde el inicio de la cirugía laparoscópica, deriva del aumento de los costes de la intervención quirúrgica, en mayor medida atribuibles al material fungible. Algunos trabajos recientes demuestran que estos gastos se compensan con la reducción de los gastos indirectos derivados de la estancia hospitalaria, la farmacia, el laboratorio y los cuidados de enfermería73. Para nosotros y para otros grupos100 de igual modo que las complicaciones mayores están íntimamente relacionadas con la mortalidad, las complicaciones menores lo están con la estancia media hospitalaria y fruto de ello ha sido la mayor estancia media de los pacientes intervenidos por CC vía abierta que presentaron un mayor número de complicaciones (58.9% versus 25%, p<0.001) y en concreto complicaciones menores (41.1 versus 12.5 %, p=0.005). En nuestra serie, la morbilidad postoperatoria estuvo directamente relacionada con la mortalidad postoperatoria a 90 días (datos no mostrados). Sin embargo, al estudiar el grupo de pacientes intervenidos por CR, no evidenciamos diferencias significativas en cuanto a una menor estancia media en el grupo de la laparoscopia (12.2 versus 14.1 días, p=0.375) posiblemente porque en estos pacientes la incidencia de dehiscencias (0% versus 11.5%, p=0.159), infección de herida (5% versus 18.8%, p=0.158) y de íleo postoperatorio (0% versus 6.2%, p=0.254) tampoco fue diferente en ambos abordajes. La mayor morbilidad en el grupo de cirugía abierta de CR (40.6% versus 15%, p=0.049) no se reflejó en una mayor estancia global en los pacientes con CR. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 71 María del Campo Lavilla DISCUSIÓN Nuestros resultados son peores que los encontrados en una revisión sistemática en la que se muestra una estancia media de 7.8 días para el grupo laparoscópico75 y los de un estudio multicéntrico americano publicado recientemente (Billingham et al79, 2012) con 6.2 días en el abordaje laparoscópico Tras la intervención, la mayoría de nuestros pacientes se trasladan a la unidad de Reanimación, donde permanecen 24-48 horas y posteriormente es en la planta de hospitalización donde se inicia la tolerancia oral y la deambulación, lo que influye de forma favorable en el alta precoz. No obstante, nuestro servicio carece de protocolo de cirugía nfast-tracko38,77,78,82 por lo que la estancia media de nuestros pacientes está por encima de la publicada por otras series (7.5 días para Tobalina et al71, 8.7 días para Arteaga et al72, 7.7 días para Arteaga et al73, 5.2 días para Lacy et al38,78, 4 días para Carmichael et al80, 4 días para Feroci et al82 en 2011 y 6 días para Feroci et al83 en 2013 sobre pacientes de alto riesgo). Este método descrito por Kehlet et el107 en 1995 bajo el concepto de mejorar la recuperación del paciente tras la cirugía (Enhanced Recovery After Surgery-ERAS)82 ha sido adoptado por numerosos centros ingleses, nórdicos y alemanes107-110 y su eficiencia ya ha sido demostrada en estudios randomizados111. No obstante, hasta ahora pocos de esos estudios randomizados han comparado el método nfast-tracko en el contexto de la cirugía del CCR abierta y laparoscópica82. La introducción del método nfast-tracko77,82,83 en el manejo pre-, intray postoperatorio de los pacientes intervenidos por vía laparoscópica de CCR como método clínico multimodal perioperatorio, podría suponer una ventaja para los pacientes ya que disminuye el ayuno, evita las alteraciones hidroelectrolíticas al no realizar la preparación del colon y además agiliza la movilización del paciente, la retirada de sondajes, el incio de la dieta, etc., por lo que podría traducirse en una menor tasa de complicaciones postoperatorias. La aplicabilidad de este método queda patente en dos estudios publicados por un grupo italiano. En el primero de ellos82 se comparó a 209 pacientes con CL de CCR versus 141 con CA de CCR. Las complicaciones postoperatorias no quirúrgicas y la estancia media fueron menores en el grupo donde se asoció la CL con el método nfast-tracko. No obstante, debemos hacer dos puntualizaciones a este estudio. Primero, no encontraron diferencias en cuanto a las complicaciones quirúrgicas ni en cuanto a la mortaliadad postoperatoria y, en segundo lugar, en este estudio el grupo italiano plantea como criterio de exclusión tanto la amputación abdominoperineal como la intervención tipo Hartmann, lo que puede explicar en parte sus buenos resultados. En el segundo estudio, el grupo de Feroci et al83 comparó a 68 pacientes de alto riesgo con CL de CCR versus 120 pacientes con CA de CCR. Las complicaciones postoperatorias no Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 72 María del Campo Lavilla CONCLUSIONES 1.- En base al índice de conversión y a los resultados a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato), en nuestra unidad de cirugía coloproctológica se cumplen los estándares de calidad actuales en la cirugía laparoscópica del CCR. 2.- En relación a las características clínicas y patológicas de los pacientes en función del abordaje quirúrgico realizado, la clasificación de los mismos como ASA 4 ha supuesto una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. Asimismo, en los pacientes con cáncer colon intervenido por vía laparoscópica hubo un mayor número de casos con localización en válvula ileocecal-ciego, mientras que en los pacientes con cáncer de recto con abordaje laparoscópico hubo un mayor número de casos con localización en recto alto. No hubo diferencias significativas entre ambos tipos de abordaje en cuanto a la edad, sexo, estadio tumoral y resultados oncológicos (número de ganglios resecados y resecciones R0). 3.- En relación a la morbilidad, los pacientes con cáncer de colon intervenidos por vía laparoscópica presentaron menor morbilidad global, menor número de complicaciones grados I-II de la clasificación de Clavien y Dindo, menor incidencia de infección de herida quirúrgica y de íleo postoperatorio en comparación con la cirugía abierta. No hubo diferencias en cuanto al número de dehiscencias según el tipo de abordaje quirúrgico. El grupo de pacientes con cáncer de recto intervenido por vía laparoscópica presentó menor morbilidad global, pero no evidenciamos diferencias significativas en cuanto a una menor incidencia de dehiscencias, infección de herida y de íleo postoperatorio en comparación con la cirugía abierta. Las diferencias en cuanto a mortalidad no resultaron significativas en función del tipo de abordaje utilizado en ambos grupos de pacientes. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 79 María del Campo Lavilla CONCLUSIONES 4.- Respecto a la estancia media, en el grupo de pacientes intervenidos por cáncer de colon la cirugía laparoscópica mostró una estancia media significativamente menor respecto a la cirugía abierta. No se observaron diferencias significativas en función del abordaje quirúrgico en los pacientes intervenidos por cáncer de recto. 5.- Nuestro estudio es uno de los primeros de la literatura en aportar los resultados a corto plazo tras la resección laparoscópica del CCR basándose en la clasificación de Clavien y Dindo. En el futuro, para la comparación entre los diferentes estudios de la literatura científica, es necesario unificar y estandarizar ciertos conceptos como las complicaciones postoperatorias. Pensamos que tabular dichas complicaciones a 90 días (para no subestimar el verdadero riesgo de la cirugía mayor) y basarse en las consecuencias terapéuticas derivadas de dicha complicación (según la clasificación de Clavien y Dindo) puede ser muy útil. No obstante, son necesarios más estudios prospectivos y aleatorizados para valorar la aplicabilidad de esta clasificación en los pacientes intervenidos de CCR por vía laparoscópica. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 80 VII. BIBLIOGRAFÍA María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 1. Vogelstein, B. and Kinzler, K.W. Cancer genes and the pathways they control. Nature Medicine. 2004;10:789-799. 2. Cerdán Miguel J., Jiménez Escovar F. Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal. Rev.Cancer 2004;18:141-152. 3. Cifras de cáncer en España. Asociación Española contra el Cáncer. http://www.aecc.es/ESP/Informacion+Cancer/Estadística 4. Parkin D, Whelan S, Ferlay J, et al. Cancer incidence in five continents Vol VIII Lyon: IARC Scientific Publications 2002. 5. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. World Consensus Conference on Laparoscopic Surgery. Ann Surg. 2009;250:825-30. 6. Informe preliminar sobre la práctica quirúrgica y sus resultados en el cáncer de recto en España. Boletín de noticias de la D.G. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/boletines-agenciacalidad.html 7. Maughan NJ, Morris E, Forman D. Quirke P. The validity of the Royal College of Pathologistsf colorectal cancer minimum dataset within a population British Journal of Cancer 2007;97:13931398. 8. Viñales JJ, Ardanaz E, Arrazola A, Gaminde I. Epidemiología clínica del cáncer colorrectal: la detección precoz. Cir Esp. 2003;73:2-8. 9. Courtier R, Casamitjana M, Macià F, et al. Resultados de un estudio de cribado poblacional de neoplasia colorectal. Cir Esp. 2009;85:152-157. 10. Errasti J, Cermeño B, Campo E, et al. Factores de riesgo de mortalidad postoperatoria en el cáncer colorectal: seguimiento de una cohorte en una unidad especializada. Cir Esp. 2010;87:101107. 11. Fazio VW, Tekkis PP, Remzi F, Lavery IC. Assessment of operative risk in colorectal cancer surgery: The Cleveland Clinic Foundation Colorectal Cancer Model. Dis Colon Rectum. 2004;47:2015-23. 12. Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim, K et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery. Results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005;140:278-283. 13. Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Vernava AM, Wade, TP et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum. 2000;43:83-91. 14. Ferjani AM, Griffin D, Stallard N, Wong LS. A newly devised scoring system for prediction of mortality in opatients with colorectal cancer: A prospective study. Lancet Oncol. 2007;8:317-22. 15. Biondo S, Kreisler E, Millan M, et al. Resultados a largo plazo de la cirugía urgente y electiva del cáncer de colon. Estudio comparativo. Cir Esp. 2007;82:89-98. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 82 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 16. Ries LAG, Eisner MP, Kosary Cl. SEER cancer statistics review, 1973-1998. Bethesda: National Health Institute;2001. p. 1-22. 17. Codina-Cazador A, Espín E, Biondo S, et al. Proceso docente auditado del tratamiento del cáncer de recto en España: resultados del primer año. Cir Esp. 2007;82:209-13. 18. Glen P, Simpson MF, Donnelly L, Leonard S, Macdonald A. Thirty-day mortality from colorectal cancer surgery within a deprived population. Colorectal Dis. 2005;7:193-5. 19. García-Granero E. El factor cirujano y la calidad de la cirugía en el pronóstico del cáncer de recto. Implicaciones en la especialización y organización. Cir Esp. 2006;79:75-7. 20. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorrectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvis recurrence? Br J Surg. 1982;69:613-6. 21. Harling H, Bulow S, Kronborg O, Moller LN, Jorgensen T, Danish Colorectal Cancer Group. Survival of rectal cancer patients in Denmark during 1994-99. Colorectal Dis. 2004;6:153-7. 22. Kapiteijn E, Putter H, Van de Velde CJ. Cooperative investigators of the Ducht Colorectal Cancer Group. Br J Surg. 2002;89:1142-9. 23. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig N, Heald RJ et al. A Nacional strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal escision as routine treatment in Norway. A Nacional audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857-66. 24. Jessop J, Beagley C, Heald RJ. The Pelican Cancer Foundation and The English Nacional MDT-TME Development Programme. Colorectal Dis. 2006;8:1-2. 25. Luján J, Hernández Q, Valero G, et al. Influencia del factor cirujano en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto con radioquimioterapia preoperatoria. Estudio comparativo. Cir Esp. 2006;79:89-94. 26. Rogers SO, Wolf RE, Zaslavsky A, Wright W, Allanan J. Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcomes of colorectal cancer surgery. Ann Surg. 2006;244:1003-11. 27. García-Granero E, Martí-Obiol R, Gómez-Barbadillo J, García-Armengol J, Esclapez P, Espí A et al. Impact of surgeon organization and specialization in rectal cancer outcome. Colorectal Disease. 2001;3:179-84. 28. Nagtegaal ID, Van de Velde CJH, Van der Worp E, Kapiteijn E, Quirke P, Van Krieken HJM. Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Colorectal Cancer Group. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: Clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol. 2002;20:1729-34. 29. Quirke P. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of data is enough. Lancet Oncol. 2003;4:695-702. 30. Birbeck K, Macklin C, Tiffin N, Parsons W, Dixon MF, Mapstone P et al. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg. 2002;235:449-57. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 83 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 31. Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg. 1984;55:677-80. 32. Serra Aracil X, Bombardó J, Mora L, et al. Microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de futuro. Cir Esp. 2006;80:123-32. 33. GarcíaAguilar J., Holt A. Optimal management of small rectal cancers: TAE, TEM or TME? Surg Oncol Clin N Am 2010;19:743-760. 34. Oviedo M et al. Impacto de las técnicas mínimamente invasivas en cirugía colorectal. Cir Esp. 2008;84:179-80. 35. Jenkins NL, Roth JS, Johnson JO, Pofahl WE. Laparoscopic colorectal surgery: indications and techniques. Curr Surg. 2005;62:319-23. 36. Scheidbach H, Schneider C, Rose J, Konradt J, Gross E, Bärlehner E et al. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients. Dis Colon Rectum. 2004;47:1883-8. 37. Liang JT, Huang KC, Lai HS, et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial. Ann Surg Oncol 2007;14:109-17. 38. Lacy AM, Delgado S, Castells A, et al. The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg 2008;248:1-7. 39. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg 2007;246:655-625. 40. Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10:44-52. 41. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;25:3061-8. 42. Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis 2006;8:375-88. 43. Schwenk W, Haase O, Neudecker J, et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003145. 44. Luglio G, Nelson H. Laparoscopy for colon cancer: state of the art. Surg Oncol Clin N Am 2010,19:777-791. 45. Gryfe R. Overview of colorectal cancer genetics. Surg Oncol Clin N Am 2009,18:573-583. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 84 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 46. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a Cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev 2008;34:498-504. 47. Sargent DJ, Wieand HS, Haller DG, Gray R, Benedetti JK, Buyse M et al. Disease-free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies: individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2005;23:8664-70. 48. Hassan I, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ, OfByrne MM, Larson DR et al. The impact of uncomplicated and complicated diverticulitis on laparoscopic surgery conversion rates and patient outcomes. Surg Endosc. 2007;21:1690-4. 49. Martínez-Ramos D, Escrig-Sos JM, Miralles-Tena J, et al. ¿Existe un número mínimo de ganglios linfáticos que se debe analizar en la cirugía del cáncer colorectal?. Cir Esp. 2008;83:10817. 50. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, Conley B, Cooper HS, Hamilton SR et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American Pathologists consensus statement. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:979-94. 51. Benson AB, Schrag D, Somefield MR, Cohen AM, Figueredo AT, Flynn PJ et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol. 2004;22:3408-19. 52. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001;88:1157-68. 53. Pera M. Dehiscencia de anastomosis y recurrencia del cáncer colorectal: una asociación que refuerza el valor pronóstico del cirujano en el resultado oncológico. Cir Esp. 2011;89:69-71. 54. Walker K, Bell S, Rickard MJ, Mehanna D, Dent OF, Chapuis PH et al. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240:255-9. 55. Law WI, Choi H, Lee Y, Ho JW, Seto CL. Anastomotic leakage is associated with poor longterm outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg. 2007;11:8-15. 56. Ptok H, Marusch F, Meyer F, Schubert D, Gastinger I, Lippert H, Study Group Colon/Rectum Carcinoma (Primary Tumour). Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after rectal cancer resection. Br J Surg. 2007;94:1548-54. 57. Wiggers T. Staging of rectal cancer. Br J Surg. 2003;90:895-6. 58. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008;26:303-12. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 85 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 59. Lee SH, Hernández de Anda E, Finne ChO, Madoff RD, GarcíaAguilar J. The effect of circunferencial tumor location in clinical outcomes of rectal cancer patients treated with total mesorectal escisió n. Dis Colon Rectum. 2005;48:2249-57. 60. Martling AL, Hola T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedermark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the county of Stockholm. Lancet. 2000;356:936. 61. Ulrich A, Schmidt J, Weitz J, Büchler MW. Total mesorectal excision: the Heildelberg results after TME. Recent Results Cancer Res. 2005;165:112-9. 62. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H. Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23:1847-58. 63. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, Palman L. Preoperative irradiation affects functional results alter surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum. 1998;41:54351. 64. Ais G, Fadrique B, Vázquez P, et al. Cáncer de recto: qué pacientes se benefician de la radioterapia. Cir Esp. 2010;87:350-355. 65. Bernstein TE, Endreseth BH, Romundstad P, Wibe A. Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer. Br J Surg. 2009;96:1348-57. 66. Guillem JG. As in fly fishing, vvmatching the hatchff should govern the management of locally advanced rectal cancer. Ann Surg. 2007;246:702-4. 67. Armendáriz-Rubio D, de Miguel Velasco M, Ortiz H, et al. Comparación de colostomías e ileostomías como estomas derivativos tras resección anterior baja. Cir Esp. 2007;81:115-20. 68. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, Klein Kranenbarg E, Steup WH, Wiggers T et al. Dutch Colorectal Cancer Group. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg. 2005;92:211-6. 69. Wong NY, Eu KW. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study. Dis Colon Rectum. 2005;48:2076-9. 70. Rullier E, Le Toux N, Laurent C, Garrelon JL, Parneix M, Saric J. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery.World J Surg. 2001;25:274-7. 71. Tobalina Aguirrezába E, Múgica Alcorta I, Portugal Porras V, García S. Implantación de la cirugía laparoscópica de colon en un servicio de cirugía general. Cir Esp. 2007;81:134-8. 72. Arteaga-González I, Lopez-Tomasseti E, Martín-Malagón A, Diaz-Luis H. Implementación de la cirugía del cáncer de recto por laparoscopia. Cir Esp. 2006;79:154-62. 73. Arteaga I, Martín A, Díaz H et al. Laparoscopia colorrectal en Canarias. Estudio multicéntrico en 144 pacientes. Cir Esp. 2005;77:139-44. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 86 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 74. Suñol X, Estrada O, del Bas M, Heredia A, Hidalgo LA, Almenara R. Planificación, gestión y resultados de la implantación de la cirugía laparoscópica de colon y recto en un hospital general. Cir Esp. 2007;82:99-104. 75. González-Contreras QH, Tapia Cid de León H, Rodríguez-Zentner HA, Castellanos-Juárez JC, Mejía-Ovalle RR, Vega-Batista R, Castañeda-Argáiz R. Cirugía colorrectal laparoscópica: experiencia en un centro de tercer nivel. Rev Gastroenterol Mex. 2008;73:203-8 76. Blanco-Engert R, Díaz-Maag R, Gascón M. Complicaciones posoperatorias en cirugía laparoscópica del colon. Cir Esp 2002;74:232-239. 77. Abellán Lucas M, Balagué Ponz C, Pallarés Segura JL, Carrasquer Puyal A, Hernández Casanovas P, Martínez Sánchez MC, Targarona Soler E, Trias Folch M. Factores de morbimortalidad postoperatoria tras cirugía laparoscópica por cáncer de colon en pacientes octogenarios. Cir Esp. 2012;90:589-94. 78. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taurá P, Piqué JM, Visa J. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224-9. 79. Billingham R, Farrokhi E, Florence M, Herzig D, Horvath K, Rogers T, Steele S, Symons R, Thirlby R, Whiteford M, Flum DR.Adoption of laparoscopy for elective colorectal resection: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP) Collaborative, Kwon S. J Am Coll Surg. 2012;214:909-18. 80. Carmichael JC, Masoomi H, Mills S, Stamos MJ, Nguyen NT. Utilization of laparoscopy in colorectal surgery for cancer at academic medical centers: does site of surgery affect rate of laparoscopy? Am Surg. 2011;77:1300-4. 81. Ma Y, Yang Z, Qin H, Wang Y. A meta-analysis of laparoscopy compared with open colorectal resection for colorectal cancer. Med Oncol. 2011;28:925-33. 82. Feroci F, Kröning KC, Lenzi E, Moraldi L, Cantafio S, Scatizzi M. Laparoscopy within a fasttrack program enhances the short-term results after elective surgery for resectable colorectal cancer. Surg Endosc. 2011;25:2919-25. 83. Feroci F, Baraghini M, Lenzi E, Garzi A, Vannucchi A, Cantafio S, Scatizzi M. Laparoscopic surgery improves postoperative outcomes in high-risk patients with colorectal cancer. Surg Endosc. 2013;27:1130-7. 84. Keats AS. The ASA classification of physical status, a recapitulation. Anesthesiology. 1978;49:233-6. 85. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD et al. The ClavienDindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187-96. 86. Colton T et al. Estadística en Medicina. Brown, editor; Barcelona: Ediciones Masson-Salvat. 1999. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 87 María del Campo Lavilla BIBLIOGRAFÍA 87. Council of Biology Editors. Guía para autores, editores y revisores en el campo de la medicina y la biología. Style Manual Committee, editors. Barcelona: Salvat, 1987. 88. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991;1:144-50. 89. Borrego-Estella VM, Serrablo A, Artigas JM. Tratamiento quirúrgico del cáncer colorectal primario. Rev Cancer. 2011;25:91-99. 90. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al; MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718-26. 91. Ruiz López P, Alcalde Escribano J, Rodríguez Cuellar E, et al. Proyecto nacional para la gestión clínica de procesos asistenciales. Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal. I. Aspectos generales. Cir Esp. 2002;71:173-80. 92. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaikes S, Brady KM, Fazio VW. structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences. Dis Colon Rectum. 2002;45:485-90. 93. Yong L, Deane M, Monson JRT, Darzi A. Systematic reiew of laparoscopic surgery for colorectal malignancy. Surg Endosc. 2001;15:1431-9. 94. Schlachta CM, Mamazza J, Gregoire R, Burpee SE, Puolin EC. Could laparoscopic colon and rectal surgery become the standard of care? A review and experience with 750 procedures. Can J Surg. 2003;46:432-40. 95. Vargas HD, Ramírez RT, Hoffman GC, Hubbard GW, Gould RJ, Wolgemuth SD, et al. Defining the role of laparoscopic-assisted sigmoid colectomy for diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2000;43:1726-31. 96. Do LV, Laplante R, Miller S, Gagné JP. Laparoscopic colon surgery performed safely by general surgeons in a community hospital. Surg Endosc. 2005;19:1533-7. 97. Abraham JS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2004;91:1111-24. 98. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al; Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6:477-84. 99. Köckerling F, Rose J, Schneider C, Sheidbach H, Scheuerlein H, Reymond MA, et al; Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (LCSSG). Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Surg Endosc. 1999;13:639-44. 100. de Haas RJ, Wicherts DA, Andreani P, Pascal G, Saliba F, Ichai P, Adam R, Castaing D, Azoulay D. Impact of expanding criteria for resectability of colorectal metastases on short-and long-term outcomes after hepatic resection. Ann Surg. 2011;253:1069-79. Análisis de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal en una unidad especializada de un hospital de tercer nivel 88