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1 Revisión de un caso con TCE Revisión de un caso con traumatismo craneoencefálico Revisión bibliográfica Diego García Olvés 590073 Universidad de Zaragoza 2 Revisión de un caso con TCE ÍNDICE 1. Introducción……………………………………………………………….página 3 2. Desarrollo - Traumatismo craneoencefálico: definición, clasificación y consideraciones clínicas generales - Incidencia……………………………………………………página 4 - Alteraciones neuropsicológicas y comportamentales más comunes………………………………………………….….....página 4 - Hipótesis de los posibles daños causados tras un TCE………página 6 - Funciones cognitivas de los lóbulos parietal, temporal y corteza prefrontal - Lóbulo Parietal……………………………………………….página 7 - Lóbulo Temporal……………………………………………..página 10 - Corteza Prefrontal……………………………………………página 12 - Evaluación Neuropsicológica - Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)…………………………………………………….....página 14 - Test Color-Palabra de Stroop……………………………….página 14 - Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS III)………....página 15 3. Conclusiones…………………………………………………………………página 16 4. Referencias…………………………………………………………………..página 18 5. Anexos……………………………………………………………………….página 21 3 Revisión de un caso con TCE INTRODUCCIÓN El objetivo de este trabajo es revisar las alteraciones neuropsicológicas secundarias a un daño cerebral por Traumatismo Craneoencefálico (TCE) a través de un caso. El caso que utilizaremos para esta descripción se trata de un chico de 24 años, diestro, que sufrió un TCE grave en 2011, al ser arrollado por un turismo mientras practicaba deporte en bicicleta. Según el informe de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la localización más importante del traumatismo se produjo en la zona temporo-parietal derecha, aunque también presentaba lesiones en la zona del lóbulo frontal. Así pues, para poder poner en relación todos estos datos, hemos recopilado información acerca de los TCE y de sus secuelas más comunes, de las funciones en las que se encuentran involucrados el lóbulo temporal y el lóbulo parietal (zonas más afectadas en nuestro caso) y en menor medida las funciones de la corteza prefrontal (funciones ejecutivas). De este modo, por medio de la evaluación neuropsicológica realizada al sujeto tras el TCE, hemos comprobado si nuestro caso presenta problemas al realizar tareas que son propias o en las que se encuentran involucradas de manera importante funciones atribuibles a los lóbulos temporales, parietales o corteza prefrontal, o por el contrario, no guardan relación. Destacar que los TCE son la principal causa de muerte en los países desarrollados en personas menores de 45 años, lo que representa un gran problema en nuestra sociedad y hace del conocimiento neuropsicológico una pieza importante para mejorar la evaluación y rehabilitación de los pacientes que viven con esta patología cerebral adquirida. DESARROLLO Traumatismo craneoencefálico: definición, clasificación y consideraciones clínicas generales Clásicamente el daño traumático del cerebro se ha dividido en primario y secundario. El daño primario está causado por las fuerzas físicas que conlleva el traumatismo, ocurre instantáneamente y no es reversible (rotura axonal), mientras que el daño secundario es consecuencia de varios factores que se desarrollan en las horas o días posteriores al impacto (Uclés, Arcocha & Casalduero, 2001). Para evaluar la gravedad de los traumatismos, la escala por excelencia es la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Entre las principales razones que explican la amplia utilización de esta escala destacan: la facilidad de aplicación, su valor, pronóstico inicial, la 4 Revisión de un caso con TCE sensibilidad ante deterioros que requieran intervención neuroquirúrgica, la relativa resistencia al error y la reproductividad a lo largo del tiempo (Muñoz-Céspedes, Paúl-Lapedriza, Pelegrín-Valero y Tirapu-Ustarroz, 2001). La GCS describe todos los estados postraumáticos de alteración de conciencia, desde un estado confusional leve a un estado de coma profundo. En función de la puntuación obtenida en la GCS, los traumatismos craneoencefálicos se clasifican en TCE leves (GCS entre 13 y 15), moderados (GCS entre 9 y 12) o graves (GCS entre 3 y 8). (Teasdale & Jennett, 1974). A pesar de los avances conseguidos en la atención inmediata de estos pacientes en los últimos años, las cifras de mortalidad para los pacientes con puntuaciones más bajas (3-5) continúan próximas al 30% (Teasdale, 1995, cit. por Muñoz-Céspedes et al., 2001). No obstante la GCS no es el único método de evaluación de la gravedad de un TCE. Además de éste, la duración del coma y, en especial, el periodo de amnesia post-traumática (APT) son también dos componentes importantes a tener en cuenta (Anexo 1). Incidencia. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados entre personas menores de 45 años, presentando su mayor incidencia en la franja poblacional que comprende de 16 a 35 años (Jennett, 1996, cit. por García-Molina, Bernabeu-Guitart & Roig-Rovira, 2010). La incidencia de los traumatismos craneoencefálicos en Europa se sitúa en los 150-250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80.000-100.000 nuevos casos al año en nuestro país (León-Carrión, 1998, cit. por García-Peña & Sánchez-Cabeza, 2004). Los avances tecnológicos y médicos han permitido reducir la mortalidad derivada de los TCE moderados y graves, aumentando, de tal manera, el número de personas que sobreviven tras sufrir importantes lesiones cerebrales (Bernabeu & Roig, 1999, cit. por GarcíaMolina et al., 2010). Sin embargo, el número de lesionados graves en los próximos años parece ser que no descenderá debido a diversos factores (número de coches, estilo de vida, etc.) (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes & Paúl-Lapedriza, 2007). Alteraciones neuropsicológicas y comportamentales más comunes. Las personas que han sufrido un TCE moderado o grave, presentan un conjunto heterogéneo de alteraciones neurológicas y neuropsicológicas que afectan notablemente su calidad de vida y comprometen sus posibilidades de afrontar con éxito un gran número de actividades cotidianas (García-Molina, Roig-Rovira, Yuguero, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión & Bernabeu, 2008, cit. por García-Molina et al., 2010). ). Las alteraciones de la atención son consideradas, junto con las de memoria y las del funcionamiento ejecutivo, las más prevalentes en este grupo de pacientes. (Ríos-Lago et al., 2007). 5 Revisión de un caso con TCE Diversos autores sugieren que, tras un TCE moderado o grave, la presencia de déficits ejecutivos limita sustancialmente la capacidad funcional del individuo, es decir su autonomía (Fortín, Godbout & Braun, 2003; Goverover, 2004; Struchen, Clark, Sander, Mills, Evans & Kurtz, 2008; Tirapu, Pelegrín & Gómez, 1997, cit. por García-Molina et al, 2010). Muchos son los trabajos que ponen de manifiesto que las alteraciones mnésicas son una secuela común y la queja más frecuente en sujetos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, (Maeshima, et al., 1997; McDowell, Whyte & D´Esposito, 1997; Squire, Hunkin & Parkin, 1997; Wilson, 1997; Taverni, Seliger & Lichtman, 1998, cit. por Perea-Bartolomé, Ladera-Fernández & Morales-Ramos, 2000). Las dificultades en el aprendizaje, los déficits en la evocación de nueva información y la reducción del span, son particularmente notables y pueden persistir durante años (Moes, 1994, cit. por Perea-Bartolomé et al., 2000). Las alteraciones en la fijación de nueva información son las más frecuentes y persistentes, incluso pueden permanecer como secuelas definitivas (van Zomeren, 1981, cit. por Perea-Bartolomé et al, 2000). Sin embargo, Ponsford (1995) señala que existe gran heterogeneidad en la naturaleza y severidad de los déficits mnésicos que pueden presentar los pacientes con TCE y que estos dependen del lugar y extensión de la lesión. (Perea-Bartolomé et al., 2000) Otra de las alteraciones más comunes tras un TCE son las concernientes a la atención, tanto de los niveles más básicos, hasta los más complejos. Entre los problemas más frecuentes destacan la dificultad para sostener la atención, el incremento de los tiempos de reacción, la mayor distracción y vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en las actividades iniciadas, la incapacitación para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas, la limitación para simultanear varias acciones o la dificultad para desplazar la atención de un acontecimiento a otro. Estas alteraciones, a su vez, derivan en una mayor dificultad para el establecimiento de nuevos aprendizajes y para los logros de todo el proceso rehabilitador (Morton & Wehman, 1995; Sander, Seel, Kreutzer, Hall, High & Rosenthal, 1997, cit. por Ríos-Lago et al, 2007), y en los casos más leves pueden ser responsables del fracaso en el retorno al trabajo (Melamed, Stern, Rahmani, Groswasser & Najenson, 1985; Ninomiya, Ashley, Raney & Krych, 1995, cit. por Ríos-Lago et al., 2007). Si bien los traumatismos craneoencefálicos traen consigo una serie de manifestaciones clínicas que son perceptibles en las primeras fases tras el accidente, éstas alteraciones, desde las más evidentes a las más sutiles, también pueden diagnosticarse por medio de la administración de 6 Revisión de un caso con TCE pruebas adecuadas que evalúen procesos cognitivos superiores y que van a determinar el tipo de vida del paciente después de la lesión. La habilidades pragmáticas (Muñoz-Céspedes & Melle, 2004) son otro factor que ejerce un impacto significativo, pero a largo plazo, sobre la calidad de vida y la integración social y laboral de la persona que ha sufrido un TCE. Penn (1999) define la competencia pragmática como un conjunto de habilidades interrelacionadas que se manifiestan, en tiempo real, en forma de conductas adaptativas y que son controladas por unos procesos cognitivos subyacentes. Además, considera que la coexistencia de déficits no lingüísticos, como la negligencia, las alteraciones atencionales o los déficits visuoespaciales, podrían explicar en cierta medida, la presencia de alteraciones pragmáticas en estos pacientes (Muñoz-Céspedes & Melle, 2004) Los cambios o las alteraciones de la personalidad representan otra de las secuelas neuropsiquiátricas postraumáticas más frecuentes y persistentes en el tiempo, una de las de mayor sobrecarga y repercusión en la calidad de vida de los familiares (Brooks & McKinlay, 1983, cit. por Pelegrín, Gómez, Muñoz, Fernández & Tirapu, 2001) y, en la mayoría de los casos, el principal obstáculo para obtener la reintegración laboral de los afectados (Brooks, Mckinlay, Symington, Beattie & Campsie, 1987; Oddy & Humphrey, 1980, cit. por Pelegrín et al., 2001). En general, la prevalencia de los trastornos o modificaciones de la personalidad en los pacientes con TCE graves varía entre el 40% y el 60% (Brooks y McKinlay, 1983; Tate, Fenelon, Manning y Hunter, 1991, cit. por Pelegrín et al., 2001), llegando al 80% en los individuos con TCE muy grave (Thomsen, 1974, cit. por Pelegrín et al., 2001). Precisamente, en el estudio llevado a cabo por Pelegrín y colaboradores (2001), con pacientes con un TCE grave, encontraron que el 60% de los pacientes fueron diagnosticados de trastorno orgánico de la personalidad (criterios CIE-10 y DSM IV), y que dos tercios de ese 60% fue incluido en el tipo combinado o mixto, destacando también los subtipos apático, lábil y desinhibido, coincidiendo así con los síntomas o alteraciones emocionales y conductuales incluidas en las clásica definiciones de la personalidad frontal. Las características comportamentales asociadas a estos subtipos, son el motivo por el cual estas personas tienen una complicada reinserción laboral (Pelegrín et al., 2001). En el Anexo 2, se recogen los criterios que han de cumplirse para que pueda realizarse dicho diagnóstico según el DSM-IV y los subtipos que existen. Hipótesis de los posibles daños causados tras un TCE. Tradicionalmente se ha estudiado la localización de la lesión y se ha relacionado la alta frecuencia de contusiones prefrontales con los diferentes procesos alterados, sin embargo, los TCE no parecen ser un buen modelo para establecer este tipo de relaciones, debido a la heterogeneidad de las lesiones subyacentes (Ríos-Lago et al., 7 Revisión de un caso con TCE 2007). Además de la heterogeneidad de las lesiones, uno de los aspectos más importantes en cuanto a la dificultad de poder realizar una hipótesis en un caso de TCE radica en la complejidad de análisis de una de las formas más comunes de lesión traumática: el daño axonal difuso (DAD). El DAD corresponde a una lesión diseminada de axones en la sustancia blanca cerebral que es muy complicada de observar mediante las imágenes médicas tradicionales (Cordero-Soriano, PérezBalsa, Vadillo-Olmo & Armesto-Pérez, 2006). No hay duda de que las primeras imágenes obtenidas a través de la Tomografía Axial Computarizada se correlacionan significativamente con la mortalidad y morbilidad a corto plazo y son muy útiles para lesiones focales (Muñoz-Céspedes et al, 2001). Sin embargo, una vez trascurridas las 6-8 primeras semanas, la imagen de resonancia magnética parece de una mayor utilidad ya que, por una parte, resulta más sensible a la presencia de contusiones hemorrágicas y otras lesiones no hemorrágicas como la pérdida de sustancia blanca – que caracteriza al daño axonal difuso– (Mittl, Grossman, Hiele, Hurst, Kauder & Gennarelli, 1994, cit. por Muñoz-Céspedes, et al., 2001), y por otro lado, muestra mayor correlación con otras medidas clínicas de funcionamiento, incluyendo aquí las pruebas neuropsicológicas (Newber & Alvi, 1996; Blatter, Bigler, Gale, Jhonson, Anderson & Burnett, 1997, cit. por Muñoz-Céspedes et al., 2001). Funciones cognitivas de los lóbulos parietal, temporal y corteza prefrontal En este apartado vamos a explicar de forma general las funciones más relevantes de los lóbulos parietal y temporal. Antes de comentarlas de forma independiente, es preciso explicar que ambos lóbulos se encuentran estrechamente ligados al procesamiento de la información visual. El modelo dual de las vías de procesamiento visual distingue entre una vía ventral que parte desde la área visual primaria hasta las regiones inferiores del lóbulo temporal, y una vía dorsal que parte del mismo lugar pero que se dirige a la parte posterior del lóbulo parietal (Goldenberg, 2009). Mishkin, Ungerleider & Macko (1983) caracterizaron la vía ventral como la ruta del “qué”, en la cual se analizan los atributos de los objetos, y la vía dorsal como la ruta del “dónde”, que se ocupa de la posición espacial. Sin embargo, Goodale & Milner (1992) han reinterpretado este modelo proponiendo que la vía ventral cumple principalmente la función de reconocimiento de objetos y escenas, y también de la percepción de la forma y el color de los objetos, mientras que la vía dorsal está principalmente dedicada al control visual de las acciones, y también al procesamiento de la información espacial, la percepción del movimiento y la atención. Esta reinterpretación se debe al control especializado del lóbulo parietal en las acciones motoras (Goldenberg, 2009). 8 Revisión de un caso con TCE Lóbulo Parietal. El lóbulo parietal ocupa aproximadamente el 20% de la corteza cerebral humana y se encuentra dividido en dos regiones importantes: el córtex somatosensorial y el córtex parietal posterior. Éste último, localizado en la unión de múltiples regiones sensoriales, une importantes áreas corticales y subcorticales, siendo el responsable de algunas operaciones cognitivas como la atención selectiva. Sin embargo, el rol más importante de este lóbulo es el que se refiere a la transformación de información sensorial en respuestas motoras, debido a que en él se realizan operaciones cognitivas como la representación espacial, la atención, o la planificación motora (Bermann, Geng & Shomstein, 2004). Como acabamos de decir, en esta zona se realiza la representación mental de las intenciones del movimiento, proceso necesario para la ejecución motora (Goldenberg, 2009). Más concretamente, técnicas de neuroimagen funcional han revelado regiones del lóbulo parietal especializadas en la ejecución motora de algunas acciones, como la búsqueda, la prensión y el movimiento de los ojos (concretamente, el movimiento de los ojos se realiza gracias a los mapas topográficos, los cuales dirigen el movimiento de los ojos hacia un foco de atención o hacia un punto en movimiento y también se localizan en ésta área). El córtex parietal, además de estar especializado en la ejecución de las acciones anteriores, también procesa y percibe información relacionada con la ejecución motora de las mismas, incluso cuando estas acciones no han ocurrido aún. Esta información puede incluir la forma de los objetos y su orientación, conocimiento sobre cómo se han de emplear las herramientas y comprender las acciones hechas por los demás, ya que este lóbulo se encuentra involucrado en la observación de acciones de los demás. Por tanto, la posibilidad de imitar acciones de los demás, es otra función característica de esta región. (Culham & Valyear, 2006). Además de las funciones antes mencionadas, el lóbulo parietal también está involucrado en otros procesos en los que es preciso un procesamiento visoespacial, como por ejemplo, la memoria de trabajo visual y no espacial (la cual muestra una considerable relación con la atención visual) la rotación mental, la inhibición de respuesta, la vigilancia, el cálculo y otras funciones no típicamente atribuibles al córtex parietal como el procesamiento del dolor (Culham & Kanwisher, 2001). Sin embargo, tareas en las que no es preciso un procesamiento visuoespacial, como, por ejemplo, el cálculo mental (Dehaene, Spelke, Stanescu, Pinel & Tsivkin, 1999) o el procesamiento fonológico de las palabras (Jonides et al., 1998) también activan el córtex parietal en localizaciones muy similares. Una posible interpretación de estos hallazgos se apoya en el “rol” general que juega la atención sensorial (localizada en el lóbulo parietal) en muchas de las tareas cognitivas. Por este 9 Revisión de un caso con TCE motivo es muy complejo estudiar este lóbulo debido a que la mayoría de tareas cognitivas tienen en mayor o menor medida componentes de atención sensorial (Wojciulik & Kanwisher, 1999). Tras haber comentado brevemente las dos funciones más esenciales del lóbulo parietal (transformación de la información visual en respuestas motoras y atención), a continuación explicaremos, brevemente, los déficits más comunes que pueden darse tras un daño en ésta área atendiendo a sus dos funciones más importantes. Los déficits atencionales más comúnmente asociados a este lóbulo son la negligencia espacial y la simultagnosia. La negligencia espacial se caracteriza fundamentalmente por un déficit en la atención espacial, en el que el sujeto deja fuera de su conciencia estímulos visuales, auditivos o táctiles presentados en el campo contralateral al daño en el cerebro (Corbetta & Shulman, 2011; Kerkhoff, 2001; Milner & McIntosh, 2005, cit. por Ptak & Fellrath, 2013 ). Importantes autores sugieren que esta negligencia podría deberse a un daño en la vía dorsal que afectaría, por tanto, al procesamiento de señales visuales necesaria para representar la acción motora, antes mencionado (Milner & Goodale, 2008 cit. por Ptak & Fellhart, 2013). Por otro lado, la simultagnosia es un déficit de la atención visual que deja al paciente en un mundo inconexo en el que las escenas y los objetos son percibidos por partes. De este modo, estos sujetos no pueden crear una imagen coherente de su mundo, ya que ellos sólo pueden ver un objeto o partes de objetos al mismo tiempo (Rafael 2001, 2003, cit. por Dalrymple, Barton & Kingston, 2013). Varios autores atribuyen un daño en la zona de unión occipito-parietal al empeoramiento en la habilidad de representar varios ítems juntos y atender globalmente a la información (Dalrymple et al., 2013). En cuanto a los déficits más relacionados con problemas visomotores, los más característicos son la ataxia óptica y las apraxias. Los rasgos esenciales de la ataxia óptica son un déficit en el alcance y prensión de objetivos visuales situados en la visión periférica en ausencia de déficits visuales intrínsecos (el paciente puede ver y describir el mundo visual), motores (puede mover las piernas libremente) y propioceptivos (puede formar ángulos con sus brazos) (Perenin & Vighetto, 1988, cit. por Pisella, Sergio, Blangero, Torchin, Vighetto & Rossetti, 2009). En recientes investigaciones se ha sugerido que la zona de unión parieto-occipital puede estar especializada en la planificación del movimiento correspondiente a la visión periférica (Prado, Clavagnier, Otzenberger, Scheiber, Kennedy, & Perenin, 2005, cit. por Pisella et al., 2009). Por último, la apraxia es un trastorno del control motor en el que el individuo es incapaz de llevar a cabo movimientos voluntarios, en ausencia de déficits motores “elementales” o un deterioro cognitivo general. (Geschwind & Damasio, 1985; Heilman & Rothi, 1993, cit. por Goldenberg, 2009). Las acciones que resultan más afectadas tras un daño en el parietal son la imitación de gestos sin significado y el uso de herramientas y objetos (Goldenberg, 2009). 16 Revisión de un caso con TCE es una medida de la rapidez de procesamiento de la información visual, lo cual demuestra una deficiencia en VP en relación con OP. Esto quiere decir que el efecto de las exigencias del tiempo en el razonamiento visoespacial y en la resolución de problemas son un obstáculo muy importante para nuestro sujeto, ya que en tareas en las que la rapidez es un factor importante (tareas de VP), el rendimiento del sujeto es peor que en otras tareas que miden aspectos muy parecidos pero en los que la exigencia del tiempo es mucho menor (tareas OP). Sin embargo, esta significación estadística es común en el 65,7% de sujetos de su misma edad. Respecto al índice MT, el cual es una medida de la atención a la información, recordarla brevemente, procesarla en la memoria y formular una respuesta, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, pero su puntuación típica nos indica que el sujeto también tiene dificultades serias en esta área. Atendiendo ahora a las puntuaciones escalares obtenidas por el sujeto en cada uno de los subtests administrados, destacan las puntuaciones obtenidas en el subtest Figuras Incompletas (3) y Cubos (11), considerando que la puntuación escalar media en cada subtest es de 10 con una desviación típica de 3. Por ello, el sujeto muestra una preocupación excesiva a detalles minuciosos, sin la capacidad de establecer jerarquías, poca capacidad de observación pudiendo haber también ansiedad. Por contra, su capacidad analítico-sintética, su coordinación visomotora, percepción visual y precisión al efectuar una tarea se encontrarían preservadas. De forma general podemos decir que nuestro sujeto tiene unas capacidades cognitivas que se encuentran en el límite del retraso mental y que su rendimiento empeora significativamente en tareas dónde es necesario el procesamiento rápido de información visual. Por el contrario, su área más preservada sería la relacionada con tareas de inteligencia no verbal, concretamente aquellas en las que el razonamiento fluido, la atención a los detalles y la integración visomotora son importantes, siempre y cuando la rapidez de la resolución de la tarea no sea un factor importante. CONCLUSIONES El rendimiento obtenido por nuestro sujeto en las tareas de evaluación neuropsicológica parece corresponderse con las alteraciones neuropsicológicas y comportamentales más frecuentes tras un TCE. Además, algunas de las funciones específicas de los lóbulos temporal, parietal y de la CPF, que hemos explicado con anterioridad, importantes a la hora de realizar determinadas tareas en la evaluación neuropsicológica, parecen estar también severamente dañadas. Sin embargo, el DAD, probablemente presente en este caso, hace que nuestro paciente también presente déficits asociados a otras zonas cerebrales. 17 Revisión de un caso con TCE Los resultados obtenidos en el Mapa del Zoo, ponen de manifiesto que a pesar de que el sujeto no recibió el impacto del traumatismo directamente sobre el lóbulo frontal, algunas funciones ejecutivas (especialmente las metacognitivas) como las capacidades de planificación y resolución de problemas, se vieron fuertemente dañadas. Por otra parte, el pobre rendimiento del sujeto en el Test Color-Palabra de Stroop, confirma que funciones muy importantes para la correcta ejecución en esta tarea, como la atención selectiva (localizada en el lóbulo parietal) o la inhibición de respuestas automáticas (localizada en la CPF), se vieron fuertemente dañadas. Específicamente de los resultados de las tareas P y C, puede desprenderse que también existirían daños en el lóbulo frontal izquierdo (presumiblemente debido al “efecto contragolpe”), concretamente en el área de Broca, responsable de la producción del lenguaje. Wojciulik & Kanwisher (1999) sostienen que el lóbulo parietal se encuentra activado en la mayoría de las tareas cognitivas, debido a que la atención sensorial (característica de este lóbulo) está presente en todas estas tareas. Probablemente, el bajo resultado obtenido por el sujeto en el CIT del WAIS III, se explique en gran parte porque éste lóbulo se encontraba involucrado en la mayoría de estas tareas. También, la baja puntuación en el CIM, podría explicarse debido a un empeoramiento del procesamiento visomotor como consecuencia del TCE en el lóbulo parietal. Del mismo modo, funciones cognitivas propias del lóbulo temporal como la memoria de trabajo o el procesamiento relacional de la información visual, no parecen estar conservados como así lo demuestran las puntuaciones respectivas obtenidas en MT y OP del WAIS III. Sin embargo, el proceso cognitivo más dañado parece ser la Velocidad de Procesamiento. En el Test del Mapa del Zoo, en la tarea Color-Palabra de Stroop y en los subtest VP del WAIS III, la velocidad en el procesamiento de la información es muy importante para una correcta ejecución de la tarea, y puesto que en tareas parecidas sin limitaciones importantes en cuanto a la velocidad (por ejemplo subtests OP) el sujeto rindió mejor, creemos que la Velocidad de Procesamiento es uno de los mayores déficits del paciente. En cuanto a la valoración cualitativa, destacar que el sujeto tenía importantes dificultades para el reconocimiento de las expresiones faciales y emociones, lo que supone no poder intuir las intenciones de los demás y, como consecuencia un déficit importante en la comprensión de las interacciones sociales. Todo ello presumiblemente debido al TCE en la zona temporal. Además, el paciente también tendría problemas en alteraciones comunes tras un TCE como son problemas en habilidades pragmáticas (debido en gran medida a su imposibilidad de reconocer las emociones de los demás) o de personalidad (infantilismo). Ríos-Lago et al., (2007) sostiene que las alteraciones 18 Revisión de un caso con TCE de la atención, junto con las de memoria y las del funcionamiento ejecutivo, son las más comunes en pacientes con TCE, por lo que en nuestro paciente no nos encontraríamos ante un caso excepcional. REFERENCIAS García-Molina, A., Bernabeu, M., & Roig-Rovira, T. (2010). 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Evaluación del Traumatismo Craneoencefálico (TCE) según el periodo de Amnesia Postraumática (APT) como factor pronóstico. DIFERENTES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS TCE SEGÚN EL PERIODO DE AMNESIA POSTRAUMÁTICA (APT) Russell (1932) Jennet y Teasdale (1981) Bond (1990) Leve < 1hora Muy leve < 5 minutos Leve < 1 día Moderado 1-24 horas Leve 5-60 minutos Moderado 1-7 días Grave 1-7 días Moderado 1-24 horas Grave 7-28 días Muy grave > 7 días Grave 1-7 días Muy grave > 28 días Muy grave 7-28 días Extr. Grave > 28 días APT: “intervalo de tiempo que sigue a la lesión cerebral, durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar consistentemente la información sobre las actividades cotidianas de un día para otro” (Goldstein y Levin, 1995). 22 Revisión de un caso con TCE ANEXO 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DIAGNOSTIC AND STATISCAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV) PARA EL CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUBTIPOS. Tabla 3. Criterios y Subtipos según el DSM-IV CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA A: Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo. B: Existen evidencias a partir de la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad clínica C: La alteración no se explica a partir de otro trastorno mental (incluyendo otro trastorno mental debido a enfermedad médica D: La alteración no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un delirium y no cumple criterios de demencia E: La alteración es causa de malestar clínico significativo o deterioro social, ocupacional o en otras importantes áreas de funcionamiento SUBTIPOS LÁBIL: Si la característica predominante es la labilidad afectiva DESINHIBIDO: Si la característica predominante es un pobre control de impulsos como por ejemplo, indiscreciones sexuales, etc. AGRESIVO: Si la característica predominante es la conducta agresiva APÁTICO: Si la característica predominante es una marcada apatía e indiferencia. PARANOIDE: Si la característica predominante es la suspicacia o la ideación paranoide. OTRO TIPO: Si la característica predominante no es ninguna de las citadas, por ejemplo: cambio de personalidad asociada a epilepsia. TIPO COMBINADO: Si predominan más de una de las características en el cuadro clínico SIN ESPECIFICAR 23 Revisión de un caso con TCE ANEXO 3. DEFINICIONES DE LOS TIPOS DE MEMORIA MÁS IMPORTANTES (Jeneson & Squire, 2012) Tabla. 4. Tipos de memoria más importantes TIPOS DE MEMORIA MÁS IMPORTANTES Memoria a Corto Plazo (MCP) Cantidad limitada de información que el cerebro puede mantener durante un periodo breve de tiempo, cuando un material es presentado para ser aprendido Memoria de Trabajo Se refiere a los procesos y estructuras implicadas en mantener activa esta cantidad limitada de información durante un periodo de tiempo relativamente corto para que pueda ser usada Memoria a Largo Plazo (MLP) Cantidad de información que puede ser recordada desde el pasado, la cual no ocupa vías actuales. Para que esta información pueda pasar a formar parte de la MLP, la capacidad de la MCP no pudo ser excedida en su momento, ni la atención podía estar desviada 24 Revisión de un caso con TCE ANEXO 4. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE10) TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD CIE-10 Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo 25 Revisión de un caso con TCE ANEXO 5. FACTORES QUE CONDICIONAN LAS ALTERACIONES CLÍNICAS NEUROPSICOLÓGICAS POSTRAUMÁTICAS (Perea et al., 1999). Tabla 5. Factores condicionantes FACTORES QUE CONDICIONAN LAS ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS POSTRAUMÁTICAS Características premórbidas del sujeto Edad Tiempo trascurrido desde el trauma hasta que recibe atención profesional Situación funcional premórbidas Educación Nivel socioeconómico Factores psicosociales Mecanismo Causal Accidente de tráfico Agresiones Caídas Intervenciones quirúrgicas Deportes Armas de fuego Naturaleza del TCE Abierto Cerrado Intensidad del TCE Leve Tratamiento farmacológico Moderado Grave Tipo de daño cerebral Focal Difuso Patología asociada Mixto Zonas afectadas Extensión Localización Consecuencias fisiopatológicas Pérdida de masa encefálica Lesiones diferidas Hematoma Edema Contusión, etc.