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“APLICACIONES CLÍNICAS DE LA PAQUIMETRÍA” Realizado por: DAVID CARBONEL MURILLO Tutor: J. MANUEL LARROSA T.F.G. 2013 GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA - 3 - ÍNDICE  INTRODUCCIÓN (pag.4)  ANATOMÍA CORNEAL (pag.5)  Dimensiones  Descripción microscópica  ESPESOR CORNEAL (pag.10)  Valores normales según la raza  Otros factores  Población española  PAQUIMETRÍA (pag.14)  Ultrasónica  Óptica  OCT  Confocal  Especular  CIRUGÍA REFRACTIVA (pag.16)  Técnicas de ablación de superficie  PRK  LASIK  Técnicas estromales: LASIK  Proceso  Límites  Post-operatorio  GLAUCOMA Y GROSOR CORNEAL (pag.23)  ESTUDIO COMPARATIVO (pag.24)  Introducción  Material  Resultados  Conclusión  ANEXOS (pag.29)  BIBLIOGRAFÍA ANEXOS (pag.36)  BIBLIOGRAFÍA (pag.37) - 4 - INTRODUCCIÓN La importancia de la paquimetría es creciente en la actualidad. Hace unas décadas no dejaba de ser un simple valor, del que poco se sabía; Actualmente es indispensable dentro de diferentes campos de la clínica oftalmológica como son la cirugía refractiva y el glaucoma. El desarrollo de técnicas cada vez más perfeccionadas en la cirugía refractiva ha ido ligada al desarrollo de nuevos aparatos más sofisticados, con diferentes principios de medida como base. Dentro del ámbito del glaucoma, una de las patologías oculares más prevalentes, también es importante el valor del grosor corneal para su diagnóstico y análisis de uno de sus mayores factores de riesgo, la presión intraocular. - 5 - ANATOMIA CORNEAL La córnea es una estructura fibrosa y avascular, en forma de segmento de esfera, colocada en el orificio anterior de la esclerótica, que actúa a modo de lente, siendo responsable de alrededor de las dos terceras partes del poder dióptrico del ojo. El aporte de nutrientes y la eliminación de productos metabólicos se realizan principalmente a través del humor acuoso en la cara posterior y por las lágrimas en cara anterior. La cornea es el tejido más densamente inervado del cuerpo, con un plexo subepitelial y estromal más profundo, inervados por la primera división del nervio trigémino. Por esta razón, las abrasiones y patologías corneales van asociadas con elevado dolor, fotofobia y lagrimeo reflejo. DIMENSIONES La cara anterior de la córnea es convexa y elíptica, oscilando el diámetro horizontal entre 11 y 12,5 mm y entre 10,5 y 11 mm el vertical. A diferencia de la cara anterior, la cara posterior corneal es cóncava y circular, y su diámetro oscila entre 11.4 y 11.8 mm. La diferencia entre convexidad y concavidad de sus caras hace que los radios de curvatura anterior y posterior sean diferentes. De este modo, el radio de curvatura de la cara anterior es mayor que el posterior, puesto que el anterior oscila entre 7,2 y 8,6 mm, y el posterior es de alrededor de 7 mm [1] DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA La córnea está cubierta por una película lagrimal cuyo espesor oscila entre 3 y 40 µm [2] , y proporciona gran parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. Por debajo de la misma se localizan las capas que forman la córnea. Microscópicamente, la córnea está formada de fuera a dentro por el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio (Fig.1). - 6 - Externamente se sitúa el epitelio corneal, que posee un grosor aproximado de 50-56 µm. Este epitelio, formado por 5-6 capas celulares, es plano, poliestratificado y no queratinizado. El estrato superficial renueva constantemente sus células. Es uno de los tejidos que se regenera más rápidamente: una erosión puntual puede recuperarse en unas tres horas, una erosión más profunda en pocos días. El epitelio corneal es una de las estructuras más inervada del organismo. Existen hasta 100 terminaciones nerviosas por cada 0,01 mm2 de superficie corneal [3]. La superficie de las células externas está aumentada por micropliegues y vellosidades que facilitan la adherencia de la mucina y la película lagrimal. Por debajo se encuentran dos capas de células escamosas, dos o tres estratos de células en forma de alas y una única capa de células columnares basales unidas a la membrana basal epitelial (fig.2 y fig. 3). [4] Representan la capa germinativa del epitelio ya que son las únicas células epiteliales que tienen capacidad de dividirse por mitosis. [4] - 7 - Las células madres epiteliales se encuentran a nivel del limbo superior e inferior y son indispensables para mantener sano el epitelio y evitar el crecimiento conjuntival sobre la córnea (como ocurre en pterigium) (fig.4). [4] La célula que se va a diferenciar, continuará dividiéndose y sufriendo una migración centrípeta desde el epitelio basal del limbo y, posteriormente, hacia la superficie, para terminar descamándose en la lágrima. Es la denominada teoría del movimiento XYZ de Thoft (fig. 5). La velocidad de la migración centrípeta se ha calculado en 123 mm por semana, pudiendo variar ante situaciones de agresión al epitelio [5] - 8 - Todo este delicado entramado celular y extracelular permite mantener una barrera al paso de fluidos desde la lágrima al estroma y protege la córnea de infecciones bacterianas. La importancia del epitelio como barrera queda demostrada por el edema estromal consecutivo a la abrasión epitelial, al absorberse fluido desde la lágrima. [6] Aunque tiene mucho en común con el epitelio conjuntival, se puede decir que son los 123 mm2 más especializados de la superficie corporal, manteniendo la transparencia y las características refractivas sobre un tejido conectivo avascular. [6] El epitelio corneal se continúa en profundidad con la membrana de Bowman. Esta membrana es una banda hialina acelular formada por fibrillas de colágeno. Su grosor medio oscila entre 8 y 14 µm [7], siendo más delgada en su periferia. Posee escasa capacidad regenerativa; ello explica el carácter recidivante de algunas erosiones corneales cuando ésta se ve afectada. Un indicador de esta regeneración incompleta es la incapacidad del epitelio para ser humedecido adecuadamente por la película lagrimal, y por tanto, la aparición de puntos secos y ruptura precoz de la misma. A partir de esta capa cualquier proceso patológico cursará con opacificación corneal e irregularidades causantes de astigmatismo irregular, y si se afecta el área pupilar se producirá disminución de la visión. [7] Las corneas que carecen de membrana de Bowman presentan un comportamiento mucho más plástico a la deformación, lo que dificulta la medición tonométrica. - 9 - El estroma corneal representa el 90% del espesor corneal (500 µm). Está compuesto por laminillas de colágeno, sustancia fundamental y queratocitos [7]. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de manera paralela a la superficie corneal y se cruzan entre sí en ángulo recto y de forma regular. Cada lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una multitud de fibras colágenas. [4] El mantenimiento de la disposición y el espacio regular del colágeno es básico para la claridad óptica. La célula estromal es el queratocito, de forma alargada y con ramificaciones. Las láminas del estroma anterior son cortas y se intercalan entre las diferentes capas, mientras que las del estroma posterior son largas y gruesas con mínimas interconexiones entre ellas [4]. (fig.6) Esta ordenación de las fibras de manera estable hace que el índice de refracción sea uniforme a lo largo de la córnea, con la menor dispersión y la mayor transparencia posible. La transparencia también depende del grado de hidratación corneal, que normalmente es de un 78%. [4] Esta hidratación es controlada por un epitelio intacto además de la contribución del endotelio. Por debajo del estroma se encuentra la membrana de Descemet , acelular. Su grosor normal son unas 10micras y aumenta con la edad. Es la más resistente de las capas corneales [8] y tiene potencial regenerador. Contrariamente a la membrana de Bowman, es fácilmente separable del estroma. [7] Se continúa por debajo con el endotelio corneal, monocapa de células de aspecto hexagonal y aplanadas cuya sustitución se realiza por extensión de las células vecinas y no por división, con lo que su número decrece con la edad (al nacer su número es de 400.000 a 500.000 [7]), inflamaciones, cirugía y traumatismos. - 10 - La densidad en el adulto es de unas 2500 células/mm2 descendiendo en una proporción de 0,6% al año. [4] Como consecuencia, el tamaño de las adyacentes aumenta para llenar el espacio; las células no pueden regenerarse. Es responsable junto al epitelio de la transparencia corneal, gracias a la bomba Na +-K+ ATPasa y la barrera que crea para mantener hidratación. Con una densidad de 500 células/mm2 aparece edema corneal y se pierde transparencia. [4] Son células muy sensibles y se intoxican fácilmente tanto por ácidos como por álcalis. Su función principal es el transporte de sustancias osmóticamente activas y el mantenimiento de la transparencia y el equilibrio del porcentaje en agua, junto con el epitelio. [8] Bombea el exceso de líquido hacia el exterior del estroma. [4] La patología general de la córnea está dominada por dos factores básicos: 1.- La avascularidad que explica la lentitud, cronicidad y dificultad de tratamiento. [7] 2.- La transparencia que se altera con facilidad, repercutiendo en la función visual. [7] ESPESOR CORNEAL Más que una curiosidad anatómica simple, las variaciones en el grosor corneal reflejan diferencias en la función de muchos procesos fisiológicos y también se asocian a varias patologías y enfermedades. Además de ello, existen diversos factores a tener en cuenta: VALORES NORMALES SEGÚN LA RAZA No existe un único valor, sino un rango. Está ligado a diversos factores variables, como la raza: [9] -Blanca 540/560micras -Negra/americana 27micras menos de media -Asiática: entre medio de ambas razas La influencia de la raza en el ECC ha sido puesta de manifiesto por diversos estudios. Dichos estudios no son relacionables entre sí porque son fuertemente dependientes de la cantidad de sujetos, el rango de edad elegido o el paquímetro utilizado en la medida incluso. (Tabla 1) [10] - 17 - La evaluación oftalmológica, el tipo de graduación y las características de la córnea como curvatura y grosor, son los factores determinantes para elegir el procedimiento más recomendable. Las técnicas utilizadas por los médicos especialistas en una cirugía láser para corrección visual son PRK, LASEK y LASIK y dependiendo de la zona de actuación se dividen en técnicas de ablación de superficie y técnica de ablación lamelar. TÉCNICAS DE ABLACIÓN DE SUPERFICIE AVANZADA (ASA) PRK: La Queratectomía Fotorefractiva fue la primera cirugía refractiva en utilizar el Laser Excimer. Consiste en desepitelizar la córnea para después aplicar Láser sobre Bowman y estroma. [32] El epitelio corneal se remueve, bien sea mediante el empleo de alcohol o de una manera mecánica con el uso de una espátula u hojilla, o bien sea con el empleo del láser [30]. El riesgo de haze es mayor cuanto mayor es la ablación realizada. Como es de esperar, la evaluación del epitelio es fundamental en esta técnica. Mediante la microscopía confocal se puede estudiar cada una de las subcapas, su tamaño y densidad celular y su grosor. LASEK: Surge con el fin de evitar los principales inconvenientes de PRK. En la queratectomía subepitelial al levantar el epitelio se deja unido formando un colgajo mientras se aplica el láser y posteriormente se recoloca. De este modo se consigue menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida de la visión y menor riesgo de haze. [33] LASEK funciona bien en correcciones bajas y pacientes no aptos para LASIK, como paquimetrías reducidas ya que debilita la córnea en menor medida [34].También es recomendable en ojos hundidos, con poca apertura palpebral y en aquellos que hayan tenido alteraciones intraoperatorias LASIK (ej. Agujero ojal) o regresiones miópicas. La recuperación de la visión en los procedimientos quirúrgicos ASA es lenta. Es necesario el uso de una lente de contacto terapéutico para proteger la córnea y favorecer su recuperación durante algunos días. La gran desventaja de los procedimientos superficiales es que no se pueden realizar correcciones de elevadas ametropías debido al riesgo de provocar alteraciones en la transparencia corneal. Las indicaciones para la utilización de técnicas tipo ASA son habitualmente: -Paquimetría relativamente delgada (< 500 µm) - 18 - -Córneas muy planas (≤ 39 D) -Candidatos que realicen deportes de contacto o profesiones que requieran contacto físico. -Pacientes que han tenido problemas durante LASIK [35] -Pacientes aptos para LASIK pero con riesgo de desarrollar queratocono subclínico. TÉCNICAS DE ABLACIÓN EN ESTROMA LASIK: La Queratomielusis in situ (LASIK) surge como alternativa a PRK con el fin de disminuir el tiempo de recuperación visual, el dolor y poder tratar defectos refractivos de mayor potencia sin riesgo de haze. Actualmente es el “gold estándar” de las técnicas refractivas; es la técnica más utilizada y su éxito radica en la eficacia, estabilidad, seguridad y una aceptable calidad de visión incluso en defectos de refracción medio-altos. Consiste en levantar un colgajo/flap epitelio-estromal para aplicar láser sobre estroma y posteriormente recolocar el colgajo. (fig.7) El colgajo contiene las terminaciones nerviosas del epitelio por lo que apenas se produce dolor postoperatorio. Por otra parte, la conservación post-quirúrgica del epitelio corneal y de la membrana de Bowman provoca que la incidencia de opacidad corneal postoperatoria también es mucho menor que en otros tipos de cirugía refractiva. Después de la operación los bordes de la herida están bien delimitados y son regulares en la mayoría de los casos. Al poco tiempo aparecerá una fina pseudomembrana de 100 a 200micras que con el paso del tiempo será sustituida por un epitelio corneal hiperplástico (alrededor de la 2º semana). LASER EXCIMER Utiliza el principio de fotoablación para modificar la estructura de la córnea sin provocar lesión térmica al tejido circundante. Cuando el haz es emitido hacia la córnea, las capas en las que incide se encargan de absorberlo, lo que da como resultado la ablación de su superficie. Su gran ventaja es que posee efectos perfectamente reproducibles y manejables, así como la ausencia de contacto mecánico con los tejidos. - 19 - Existen dos tipos de Láser Excimer: - Láser Femtosegundo. Proporciona más seguridad en el tallado. La paquimetría es opcional. Utiliza pulsos de láser para crear una disección lamelar en el estroma. Cada pulso provoca fotodisrupción en el colágeno, que al traducirse en miles de pulsos adyacentes a lo largo de la córnea (en patrones controlados por ordenador) permite la creación del flap. Es capaz de liberar 15.000 pulsos de láser por segundo, generando cada impacto una microburbuja de dióxido de carbono y vapor de agua (fig.8). Cuando confluyen miles de estas microburbujas se crea una malla o entramado en el interior del estroma, lo que elimina la necesidad de cortar mecánicamente la córnea. La porción de tejido se separa por el efecto y presión de estas burbujas sin necesidad de contacto. [30] - Microqueratomo. Precisa paquimetría obligatoria debido a su menor exactitud. Consta de una hojilla oscilante dentro de un cabezal el cual se encuentra acoplado a un anillo de succión para permitir la fijación del globo ocular durante la creación del flap. El anillo de succión además de sujetar, tiene la misión de incrementar la presión intraocular para que la córnea se mantenga estable durante el paso del cabezal.[30] Los microqueratomos tienden a crear colgajos más finos en el centro y gruesos en periferia, mientras que femtosegundo crea un colgajo más plano y uniforme, aunque a veces son más gruesos o delgados de lo que debiera, creando complicaciones.[38] La técnica LASIK conlleva la posibilidad de importantes complicaciones relacionadas con el colgajo corneal y está más asociada a las ectasias secundarias que las técnicas de superficie. Algunas contraindicaciones son: la refracción inestable, una paquimetría delgada, anomalías topográficas, respuesta cicatricial desmesurada, ojo seco, tamaño pupilar grande, córneas <41D o >45D, algunas enfermedades sistémicas, embarazos, historia de Herpes simple que no hayan demostrado ausencia de síntomas durante el último año [36], úlceras corneales [37] recurrentes o ciertos medicamentos como esteroides. - 20 - PROCESO Dentro de todo el proceso, la paquimetría toma un papel capital pre, pero y posoperatorio. Es necesario un seguimiento paquimétrico que deber ser extremadamente preciso. La técnica más utilizada es la paquimetría por ultrasonidos, en especial [31]: -Mapa 1/ Mapa 2 Establece valores paquimétricos en 25 localizaciones topográficas corneales predeterminadas. Secuencia de exploración aleatoria, mapa paquimétrico general. Válido para operación preoperatoria de un paciente que va a ser sometido a cirugía refractiva. -Pantalla LASIK: utilizado como papel capital en todas las fases de la cirugía (peroperatoria) Preoperatorio, postflap, post ablación, postoperatorio Es muy importante el estudio preoperatorio sobre la córnea, por ello es conveniente la comparación de parámetros obtenidos con otras tecnologías, como por ejemplo correlacionar paquimetría US con OCT o microscopio confocal. De este modo obtenemos el verdadero grosor corneal de manera más exacta y no modificado por la presión aplicada en paquimetría US. En la cirugía de la miopía mediante LASIK, la paquimetría corneal se divide en tres zonas: el espesor de la lamela, la fotoablación programada y el lecho estromal residual postláser.  Preoperatorio (Paquimetría)  CREO FLAP/COLGAJO y mido el resto de grosor corneal Flap conseguido = Preoperatorio (mínima medida) – Post FLAP (mínima medida)  Ablación potencial = Post FLAP (mínima medida) – Objetivo del LECHO DE SEGURIDAD*  Ablado= Post FLAP (mínima medida) – Post ABLACION (mínima medida) *Mínimo espesor corneal que debe tener la córnea para que no de problemas (Ectasias) Termina cirugía, pongo flap/ bisagra corneal y mido paquimetría MEJORA POTENCIAL= (Post operatorio mínima medida)- Flap conseguido – Objetivo del lecho residual La mejora del potencial es para un futuro retoque si es necesario. - 21 - *Hipermetropías cobran gran importancia en la periferia  paquimetría periférica. LÍMITES Establecer los límites a la hora de realizar LASIK miópico es uno de los principales problemas de la cirugía refractiva. En un paciente óptimo para dicha cirugía, existen varios factores que influyen: la paquimetría corneal (obviamente), la morfología de las caras anterior y posterior, el diámetro pupilar y la queratometría. [39] El espesor del lecho estromal residual es muy importante para prevenir ectasia corneal en ojos sin queratocono, ya que se debe garantizar un equilibrio estructural corneal. [40] En la literatura se encuentran espesores absolutos de 250-300 micras [41] [42]. También se han propuesto límites sobre la paquimetría corneal final postLASIK de unas 400 micras. Por tanto, la cantidad de tejido extirpado y el tratamiento total están limitados por el grosor de la córnea original. Por otro lado, hay quien cree que quizás sea mejor hablar en porcentajes, sugiriendo un 50% como límite de seguridad. [39][43]De esta manera, para una cornea de 500micras serían 250, pero para una de 600 serían 300 las que deberíamos dejar. Si se sigue este porcentaje, lógicamente el 50% restante debe dividirse entre colgajo y fotoablación. Aplicando un 30% al colgajo y un 20% a la fotoablación los resultados serían [39]: Paquimetría inicial: 500 micras. Paquimetría inicial: 600 micras Lecho residual postláser: 250 micras. Lecho residual postláser: 300 micras Paquimetría final: 400 micras Paquimetría final: 480 micras Fotoablación máxima: 100 micras. Fotoablación máxima: 120 micras Espesor de la lamela: 150 micras Espesor de la lamela: 180 micras - 22 - SI ATENDEMOS A PORCENTAJES, EL LECHO RESIDUAL VARIARÁ DE UN PACIENTE A OTRO, MIENTRAS QUE SI NOS CENTRAMOS EN VALORES DIRECTOS EN MICRAS NO). Este concepto de porcentajes plantea dudas como qué método seguir para obtener una relación de espesores que sea de manera sistémica. La segunda, que un colgajo de 30% es más que suficiente, incluso innecesario, pudiendo reducirlo al 25% y aumentando el lecho de seguridad hasta el 55% y el rango de corrección. Como última duda se debe decir que estas relaciones no serán aplicables a todas córneas. A pesar de las discrepancias, se debe prefijar un valor máximo para cada caso y no sobrepasarlo. Actualmente se tiende a la creación de colgajos muy finos (80-90micras), técnica llamada Sub-Bowman. Útil en miopías elevadas, es menos invasiva en los nervios estromales pero se debe tener en cuenta las complicaciones con el manejo del colgajo (pliegues (fig.9), estrías, astigmatismo irregular, posible desgarro) [44]. Parece ser además, que los queratocitos situados más próximos a superficie tiene un importante papel en la cicatrización corneal y el control de la inflamación. Esto supone que cortes muy finos, inferiores a 100 micras, se asocian a mayor activación estromal [45]. La creación de una solapa personalizada para minimizar los puntos débiles que sean susceptibles a romperse es lo ideal, equilibrando la integridad corneal y el colgajo. Por otro lado, y dentro del proceso operatorio, es común la utilización de gotas anestésicas para aliviar el dolor. Suelen ser del mismo componente que las utilizadas en técnicas de biometría y paquimetría de contacto. Se ha demostrado que provocan una variación en el valor del grosor corneal de manera temporal. Se recoge en [ANEXO 3]. - 23 - POSTOPERATORIO. En el post-operatorio es lógico la utilización de la misma técnica seguida durante la cirugía: la pantalla LASIK del paquímetro por ultrasonidos. -POSOPERATORIO: ECTASIAS CORNEALES, ALTERACIONES, LEUCOMAS PAQ OCT SEGMENTO ANTERIOR. (Grosor corneal post-LASIK con PAQ US mapa LASIK)[31] Tras la cirugía aparecen alteraciones en algunas capas de la córnea. La utilización de técnicas de superficie como PRK altera el grosor del epitelio para corregir los defectos de refracción. También se ha demostrado alteraciones en el grosor epitelial tras LASIK. Dichas alteraciones no ocurren de manera similar, ya que PRK actúa directamente sobre epitelio y LASIK no. En el [ANEXO 2] se recoge la evolución posoperatoria comparando ambas técnicas. GLAUCOMA Y GROSOR CORNEAL La presión intraocular (PIO) sigue siendo el factor de riesgo más importante en el glaucoma, además de ser el único capaz de tratar terapéuticamente para frenar su progresión. En la actualidad está claro que el espesor central corneal tiene una correlación con la medida de la PIO mediante tonómetro Goldman. El propio Goldmann (1955) reconoció que los fundamentos físicos utilizados en el diseño de su tonómetro (TAG), estaban basados en un espesor corneal central (ECC) de 520 micras y que las medidas son erróneas en corneas gruesas (PIO elevada) y delgadas (PIO bajada) [1]. En la literatura existen diversos estudios recogidos en esta tabla [46] [47] [48] [49]: La medida de PIO con TAG se realiza aplanando la córnea hasta llegar a igualar la presión interna con la externa que se aplica. El ECC está influyendo - 24 - ya que varía de unas personas a otras los distintos grados de resistencia corneal. Incluso se piensa que el propio ECC es un factor de riesgo por sí solo para el desarrollo del glaucoma si tiene valores bajos. Una cornea de 600micras con una ligera PIO tiene bajo riesgo de desarrollar glaucoma. Si supusiéramos una PIO mayor para esa misma cornea, el riesgo sería relativamente bajo. Por el contrario, si mantenemos una PIO ligera, el riesgo aumenta conforme disminuye el ECC. También aumenta el daño en el campo visual conforme desciende ECC. [50][51] La variabilidad interindividual del ECC puede suponer una fuente de error para la tonometría Goldmann de aplanación. Según varios estudios, la mayoría de los ojos sospechosos de glaucoma presentaron córneas inferiores a 555Um. La corrección de la PIO acorde al espesor corneal cambiaría la conducta terapéutica de estos pacientes.[52] Dentro del ámbito de la cirugía refractiva también toma importancia la medida de PIO. La alteración del espesor corneal en estos procesos provoca un aumento de PIO, que puede tener efectos en pacientes propensos a desarrollar glaucoma [53]. La variación fue en torno a 2,69±1,69 mm Hg en pacientes miopes. [54] Tal afirmación cobra mayor importancia debido a que la mayoría de pacientes operados de cirugía refractiva son miopes, los cuales son más propensos a desarrollar glaucoma. El efecto que provocan las gotas anestésicas en la medida de PIO por aplanación (TAG) también debe tenerse en cuenta, como muestra el [ANEXO 3] ESTUDIO: COMPARACIÓN DE GROSOR CORNEAL EN POBLACIÓN ESPAÑOLA ENTRE ESTUDIO DE LA LITERATURA Y MUESTREO REALIZADO. INTRODUCCIÓN Visto la variabilidad del espesor corneal en torno a multitud de factores, es un dato imprescindible en campos oftalmológicos como la cirugía refractiva, enfermedad corneal o el glaucoma. Por ello, es importante conocer el valor medio de espesor corneal en nuestra población. - 25 - Con respecto al glaucoma se sabe que un espesor corneal bajo es un factor de riesgo para el glaucoma en casos de hipertensión ocular. También se debe tener en cuenta el error que produce en la medida de PIO si la córnea está fuera de los límites normales, además de que no existe un algoritmo exacto que resuelva esa sobre/infraestimación. En el caso de la cirugía refractiva es imprescindible para averiguar que pacientes son candidatos a ella o no, y cuál sería la técnica adecuada para ellos. Dentro de la patología corneal es necesaria para el seguimiento y diagnóstico de las ectasias tales como queratocono, queratoglobo o degeneración marginal pelúcida. Como conclusión a todo ello, es necesario conocer el valor de la población para adoptar una buena actitud al decidir si una cornea es gruesa, delgada o normal en la consulta diaria. MATERIAL El equipo que utilizamos fue el Sistema de Medida Ocuscan® RxP de Alcon. Utiliza una sonda de 20MHz y se realiza colocándola perpendicular al ápex corneal, realizando 5 medidas con una incertidumbre menor a 0.20 micras. Además podemos corregir la medida de PIO tomada a través de Goldman o tonómetro de aire. Gracias al valor que tomamos de paquimetría y a la fórmula de Herndon calcula la posible desviación que ha podido sufrir el tonómetro. Los datos fueron tomados durante los meses de mayo y junio de 2013, en el CME Ramón y Cajal a pacientes totalmente aleatorios que acudieron a - 26 - consulta para revisiones rutinarias y accedieron voluntariamente a formar parte del estudio. La edad, los defectos de refracción y el sexo de los pacientes fueron variados, sin exclusión de ningún tipo. Por otro lado, la raza fue prevalentemente caucásica (española) aunque no fue la única. La exclusión de niños en la prueba sí que se realizó, siendo la mínima un paciente de 17 años. La toma de medidas fue íntegra durante la mañana (cabe mencionarlo por los cambios de espesor corneal a lo largo del día) y por el mismo especialista (importancia del correcto centrado de la sonda perpendicular a la córnea). Los resultados se compararon con el estudio “Espesor corneal central en una población sana española” realizado en 2011 por J. Gros-Oteroa, C. Arruabarrena-Sánchez y M. Teus en el servicio de oftalmología del hospital Príncipe de Asturias de Madrid. [55] En dicho estudio se realizaron un total de 357 ojos, mediante paquimetría ultrasónica (mismo aparato que el utilizado en este estudio). Se encontró una media de 548.21 micras de grosor corneal en la población española. RESULTADOS Se analizaron un total de 52 ojos, realizando un total de 5 medidas por ojo y tomando como valor la media de las mismas. El promedio de datos obtenidos fue de 550.0755 micras. Para realizar la comparativa entre estudios se ha decantado por la prueba t de student para una sola muestra, comparando los resultados obtenidos de la muestra con el valor de la literatura (en este caso, el proporcionado por el estudio de 2011 [55]) PRUEBA T PARA UNA SOLA MUESTRA Variable 1 Variable 2(Estudio) Media 550,0755 548,2100 Varianza 1788,8788 0,0000 Observaciones 52,0000 Coeficiente de correlación de Pearson 0,0000 Diferencia hipotética de las medias 0,0000 Grados de libertad 51,0000 Estadístico t 0,3146 - 33 - [42] Probst LE, Machat JJ. Mathematics of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 190-195. [43] Muravchik J. Keratectasia after LASIK (letter). J Cataract Refract Surg 2000; 26: 629-630. [44] Thin-flap frente láser grueso-flap (sub-Bowman queratomileusis) queratomileusis in situ de moderada a alta miopía: análisis de casos y controles. J Cataract Refract Surg. 2008 Diciembre, 34 (12) : 2073-2078.doi: 10.1016/j.jcrs.2008.08.019. [45] Auzerie O, Pisella P-J, Bokobza Y, Baudouin C. Aspect en microscopie confocale des modifications morphologiques cornéennes induites par le lasik. Modifications stromales cornéennes après lasik. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 9-14. [46] Copt R y cols. Corneal thickness in ocular hypertension, primary open-angle glaucoma, and normal tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1999; 117:14-16. [47] Ehlers N y cols. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975; 53:34-43. [48]. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measurements: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44:367-408. [49]. Whitacre MM y cols. 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