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“VALORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL (NEREU) DESARROLLADO EN LA CUIDAD DE HUESCA DURANTE EL AÑO 2013” AUTOR DEL TRABAJO: Loreto Madinaveitia Nisarre DIRECTORES DEL TRABAJO: Jorge Fuertes Fernández-Espinar (Profesor Asociado) Iván Castro Viñuales (Director de Programa NEREU) FECHA DE PRESENTACIÓN: lunes, 8 de julio de 2013. RESUMEN Hoy en día la obesidad es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y la adolescencia en nuestro medio y en todo el mundo occidental. Los datos nacionales extraídos de los estudios de referencia en nuestro país en esta materia, EnKid y Aladino, comunican una elevada prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad; confirmando que el 44,5% de los niños españoles padece exceso de peso. El sobrepeso y la obesidad afectan más a niños que a niñas (26,7% de sobrepeso en varones frente al 25,7% en mujeres y el 20,9% de obesidad frente al 15,5%) Estos datos epidemiológicos, junto con el gasto sanitario atribuido a la obesidad y a sus patologías derivadas, han fomentado la puesta en marcha de diversas iniciativas orientadas a la prevención y a la intervención terapéutica precoz en el niño afectado. Un ejemplo de estas medidas profilácticas que se ponen en práctica a nivel nacional es la estrategia NAOS, desarrollada por el Ministerio de Sanidad (año 2005). Con ella se pretende provocar un cambio fomentando una alimentación saludable y promocionando unos hábitos de vida que nos permitan invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad. Existen otros programas para la prevención de la obesidad infantil en las distintas comunidades autónomas que se enmarcan dentro de los planteamientos de la Estrategia NAOS. En nuestra comunidad autónoma, se han llevado a cabo varios programas como IDEFIC y Piano. El Programa Piano consistió en la educación nutricional y la promoción de hábitos saludables, centrado en el ámbito escolar, durante 2 cursos en horario lectivo en 2 años escolares. Cada año se actuó sobre el grupo de intervención mediante: 2 charlas en el colegio dirigidas a los niños y 2 sesiones prácticas, cuyo contenido se comunicó a los padres en 2 sesiones anuales. Los resultados de este programa no fueron los esperados ya que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el inicio y el fin del estudio. NEREU es un programa de prevención y tratamiento de la obesidad infantil mediante la práctica de ejercicio físico y una alimentación saludable para niños y niñas de 6 a 12 años, además de sus familias. A diferencia de otros proyectos educacionales, las intervenciones del Programa NEREU combinan sesiones teóricas y prácticas durante 9 meses, paralelos al curso escolar, en los que se trabaja el binomio ejercicio físico-alimentación con la familia. Así pues, se pueden conseguir cambios en el comportamiento individual y colectivo, teniendo en cuenta los hábitos alimenticios y de actividad física, y los factores personales y ambientales; actuando a su vez en el marco familiar, social, educacional y en los medios de comunicación. El objetivo del estudio que vamos a realizar evalúa la efectividad de dicha intervención educacional del Programa NEREU, que se esta desarrollando en nuestra ciudad por primera vez desde febrero hasta final de curso, sobre un grupo de niños de 6 a 12 años mediante sesiones teórico prácticas, incidiendo en los hábitos nutricionales y en la práctica de ejercicio físico con una periodicidad de tres sesiones a la semana. Incluyendo la misma información teórica en sesiones a los padres. Al inicio del programa se han realizado los siguientes test y valoraciones: Krece Plus (Enkid) y 7 day/recall, antropometría (IMC, pliegues, tensión arterial y perímetro abdominal) y condición física; los cuales se volverán a realizar al final del estudio. La efectividad de la intervención se medirá en base a la valoración de cambios en los valores antropométricos, y a la diferencia en los conocimientos de hábitos nutricionales. Para efectuar los contrastes bivariantes, se realizaran técnicas de comparación de proporciones: Chi cuadrado y prueba de Fisher, y comparaciones de medias: t de Student, ANOVA. Con el objetivo de evaluar conjuntamente el efecto de los distintos factores pronósticos o variables predictoras sobre los cambios en las variables respuesta, se diseñarán modelos multivariantes de Regresión Logística y Múltiple, que permitirán evaluar las intervenciones controlando posibles fenómenos de confusión ÍNDICE 1. LISTADO DE ABREVIATURAS 1 2. INTRODUCCIÓN 2-8 3. OBJETIVOS 9 4. MATERIAL Y METODOS 10-13 4.1. Variables 11 4.2. Recogida de datos 12 4.3. Previsión del análisis estadístico 12 4.4. Aspectos éticos 13 5. RESULTADOS 14 6. DISCUSION 19-22 7. CONCLUSIONES 23 8. BIBLIOGRAFIA 24-26 9. ANEXOS 27-35 LISTADO DE ABREVIATURAS RI: Resistencia a la Insulina VLDL: Very low-density lipoprotein (lipoproteínas de baja densidad) DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 SM: Síndrome Metabólico ECV: Enfermedad Cardiovascular IHC: Intolerancia a los Hidratos de Carbono OMS: Organización Mundial de la Salud ICC: Indice Cintura Cadera HDL: Lipoproteínas de alta densidad TG: Triglicéridos HTA: Hipertensión arterial IDF: Federación Internacional de Diabetes HC: Hidratos de carbono IMC: Indice de Masa Corporal PIANO: Proyecto de Intervención educacional sobre Alimentación y actividad física en Niños Oscenses NEREU: Programa de prevención y tratamiento de la obesidad infantil mediante la prescripción de ejercicio físico y alimentación saludable. NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad PAAS:plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable PACAP: Proyectos de Actividades Comunitarias en Atención Primaria AP: Atención Primaria CS: Centro de Salud LCAFD: Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte Kg: Kilogramos Cm: Centímetros Mm: Milímetros SPSS: Programa estadístico informático muy usado en las ciencias sociales y las empresas de investigación de mercado. NS: No Significativo. TM6: Test de Marcha de los 6 minutos. 1 INTRODUCCIÓN La obesidad es una entidad patológica que se caracteriza por un aumento de la masa corporal grasa. El concepto de obesidad es la acumulación excesiva de tejido adiposo que conduce a un incremento en el riesgo presente y futuro de presentar diversas patologías asociadas, así como un aumento de la mortalidad a largo plazo. La obesidad infantil constituye un motivo grave de preocupación entre los profesionales de la salud, ya que actualmente es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y en la adolescencia en nuestro medio1. Es un problema de salud sobre todo en los países desarrollados e incluso en algunos en vías de desarrollo. La obesidad en los niños y adolescentes se define como un exceso de grasa corporal que conllevará repercusiones metabólicas, fisiopatológicas, y psicológicas importantes, tanto a corto como a largo plazo. Este concepto, aparentemente sencillo, entraña una difícil valoración en la edad pediátrica , debido a que, la aparición de las comorbilidades se retrasa en muchos casos hasta la vida adulta. Sin embargo la instauración de esta patología en edades tempranas permite inferir que sus consecuencias futuras puedan ser aun mas graves posteriormente. La etiopatogenia del sobrepeso es diversa y compleja. Se acepta que el gran incremento de prevalencia en la obesidad es debido, fundamentalmente, al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio del estilo de vida occidental1. Sin embargo, cada vez es mas evidente la influencia de la carga genética individual y familiar en el riesgo de desarrollar obesidad. Por tanto, se acepta que existen distintos tipos de obesidad según el origen de las mismas. La obesidad exógena o “común” es la mas frecuente de las entidades englobadas en la obesidad infantil. En ella, la combinación de una nutrición hipercalórica e inadecuada adquirida y de unos niveles reducidos de actividad física, propios del estilo de vida occidental actual, actuando sobre el fenotipo ahorrador, propio de nuestra sociedad hasta hace pocos años, determinan la acumulación del exceso de energía en forma de tejido adiposo.2 Desgraciadamente influidos a su vez por un aumento del poder adquisitivo de las familias, que en nuestro país no se ha acompañado con una mejora de los hábitos de vida y del abandono de la dieta mediterránea. 2 No todos los sujetos expuestos a un similar ambiente nutricional «obesogénico» y con las mismas limitaciones de actividad física desarrollan obesidad o lo hacen en similar grado. Esta diferencia se debe a que estos factores «exógenos» actúan sobre una base «endógena», que es la genética propia de cada individuo, lo cual explicaría, en parte, la diferente respuesta ante estos factores favorecedores de la obesidad3. En los últimos años, los estudios hologenómicos de asociación, han perseguido hallar nuevos genes mediante el estudio de extensas cohortes de sujetos afectados de distintas patologías. Los QTL o haplotipos que permitan una mejor identificación del riesgo individual para el desarrollo dichas enfermedades.4 Este tipo de estudios, aplicados a la obesidad, han ofrecido una gran cantidad de información, de modo que en la última actualización del mapa genético publicado, el numero de genes y QTL asociados a fenotipos con afectación de la adiposidad había aumentado notablemente. Por este motivo, este tipo más común de obesidad debería denominarse «obesidad poligénica», ya que es la base genética la que determina la susceptibilidad del paciente ante los estímulos ambientales que le rodean. Hasta el momento, existe constancia de variantes poligénicas. Además, se han descrito deleciones cromosómicas raras en pacientes con obesidad grave de inicio precoz y problemas cognitivos asociados. Por lo tanto, la obesidad en la mayoría de los niños afectados tiene una etiología multifactorial, sobre una base poligénica. Esto significa que esa base poligénica posee un efecto limitado sobre el fenotipo previo, y que únicamente su combinación con otras variantes predisponentes y, sobre todo, la concurrencia de factores ambientales propiciantes del desarrollo de obesidad, determinaran finalmente el desarrollo del fenotipo obeso. La obesidad de etiología monogénica se define como la que es consecuencia de la alteración de un único gen, ya sea por deficiencia, deleción o mutación. Los pacientes afectados de este tipo constituyen una minoría respecto al total de la población infantil con obesidad, si bien todos tienen en común la presencia de una obesidad muy intensa y de inicio precoz. 3 Las formas monogénicas conocidas hasta la fecha se podrían sistematizar en tres grandes categorías: la patología de los genes del sistema adipocito-hipotalámico (eje leptinamelanocortina), el receptor gamma para sustancias proliferadoras de peroxisomas (PPARG)- subunidad número 3, músculo-específica, de la fosfatasa 1 (PPP1R3A), y la patología en los genes asociados con el desarrollo del hipotálamo, que condicionaría la aparición de obesidad en el ser humano, por anomalías en tres de los genes : SIM1, BDNF y NTRK2. Además del componente genético individual y del balance entre ingesta y gasto energético, la presencia de obesidad en el niño puede ser consecuencia de otros procesos: enfermedades endocrinas, patologías o procedimientos terapéuticos que afectan al área hipotálamo-hipofisaria y tratamientos farmacológicos, especialmente con principios psicoactivos. Para finalizar son muchos los síndromes que se cursan con un patrón de herencia mendeliano, y que se manifiestan con obesidad como una de sus características fenotípicas; surge así otro tipo de obesidad denominado obesidad asociada a síndromes polimalformativos. En estos casos los factores exógenos que en un niño no enfermo favorecen la producción de la obesidad, tendrían en estos casos especial incidencia al actuar sobre un paciente que presenta en muchos casos una minusvalía severa. En relación con la patología que produce la obesidad, un análisis exhaustivo excede este trabajo, si bien, las comorbilidades metabólicas merecen especial atención. La complicación metabólica más importante es la resistencia a la captación de glucosa inducida por insulina o resistencia insulinica (RI). La RI se define como la incapacidad de la insulina plasmática para promover la captación periférica de glucosa, suprimir la gluconeogénesis hepática e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en concentraciones habituales, lo que produce un aumento compensador de la secreción de insulina que puede derivar en una intolerancia a los hidratos de carbono o incluso en una DM2, si dicha capacidad compensadora fracasa5. La RI es considerada como la base fisiopatológica de «una serie de variables relacionadas que tienden a coexistir en el mismo individuo y que pueden ser de enorme importancia en la génesis de la enfermedad coronaria, que incluyen alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos e hipertensión arterial», verificando lo que Gerald Reaven en el año 1988 definió 4 como el “Síndrome X”6. Posteriormente, han surgido diferentes nombres para la denominación de dicho síndrome. El que se estableció con más firmeza fue el de síndrome metabólico (SM)7-8, cuya importancia radica en que colabora en la identificación de individuos con riesgo de desarrollar DM2 y enfermedades cardiovasculares (ECV), que son principales causas de mortalidad en los países desarrollados. Esta fue la base sobre la que el grupo para el estudio de la diabetes de la OMS estableció sus criterios para el diagnostico del SM, exigiendo, como criterio central e imprescindible la existencia de intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), RI o DM2, junto con alteraciones en, al menos, dos del resto de componentes considerados: adiposidad (en términos de IMC o de índice cintura/cadera [ICC]), hipertensión arterial (HTA), alteraciones del perfil lipídico (reducción de lipoproteínas de alta densidad [HDL] o incremento de triglicéridos [TG]) o microalbuminuria9. En el caso de los niños, el diagnostico del SM se complica aún más que en los adultos puesto que, además de las diferentes definiciones existentes, el niño es un organismo en evolución, y no son aplicables los valores absolutos utilizados para establecer los límites patológicos de cada parámetro en el adulto. Agrupados como SM y considerados individualmente, se ha comprobado la asociación entre todas estas alteraciones metabólicas y la obesidad, y en especial con la acumulación de grasa abdominal tanto en niños como en adolescentes, con mayor frecuencia cuanto mayor es el exceso de grasa corporal. Esto concuerda con el hallazgo sobre inicio de la formación de las placas de ateroma arteriales. Esta formación comienza durante la infancia, y debido a que las manifestaciones de ECV no aparecen hasta la tercera o cuarta década de la vida, los niños obesos presentan un riesgo muy incrementado de enfermedad coronaria cardíaca. En la actualidad, para establecer el diagnóstico de SM en niños, la IDF ( Federación Internacional de Diabetes) incluye la presencia de obesidad troncal (perímetro de cintura), alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y de los lípidos (elevación de los triglicéridos y descenso de la fracción HDL de colesterol < 40 mg/dl) e HTA10. Además de los efectos metabólicos, citados anteriormente,existe múltiple patología asociada a a la obesidad : ortopédica, cardiológica, ginecológica, psicológica, social, etc... 5 mm. -Perímetro abdominal (cm): Medición mediante una cinta métrica flexible e inextensible. Los resultados se expresan en centímetros. Para dicha medición el sujeto debe estar en bipedestación, y la cinta tiene que situarse a un centímetro por encima del ombligo, horizontalmente a medio camino entre la cresta ilíaca y la última costilla. -Pliegues cutáneos (mm): Para la medición de los pliegues cutáneos bicipital, tricipital y subescapular se utilizó un lipómetro de compás modelo Holtein. Los pliegues cutáneos han sido medidos en el lado dominante de cada sujeto, en actitud relajada. Los pliegues se expresan en centímetros. El pliegue bicipital se ha medido en el punto medio de la línea vertical que une el centro de la fosa antecubital y la cabeza del húmero, el pliegue cutáneo tricipital se mide en el punto medio de la línea que une el acromion y el olécranon en la parte posterior del brazo; y el pliegue subescapular se mide justo por debajo de la vertical del ángulo inferior de la escápula. RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS El registro de las variables se cumplimentó en los cuestionarios confeccionados específicamente para el estudio. Se diseñó una base de datos en Excell (Microsoft) en la que se archivaron todos los datos recogidos y los datos identificativos de los participantes se protegieron y encriptaron. Previsión del análisis estadístico. Inicalmente se procedió a describir las características de la muestra. Las variables cualitativas se describían mediante el porcentaje de cada una sus categorías. Las variables cuantitativas se describían por medio de indicadores de tendencia central: media y mediana, y de dispersión: desviación típica y percentíles. Posteriormente se compararó los datos de las encuestas, las mediciones físicas y actividades deportivas antes y después de la intervención. Para las comparaciones de porcentajes se empleó la prueba de McNemar. Para las comparaciones de medias se usará la prueba de la t de Student para datos apareados. Se asumía que existen diferencias estadísticamente significativas cuando la probabilidad de 12 que el resultado sea debido al azar sea inferior de 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS . ASPECTOS ÉTICOS El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, octubre 2000), las Normas de Buena Práctica Clínica y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regulaba la investigación clínica en humanos (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). Antes del comienzo de estudio, se explicó detalladamente el estudio que se pretendía realizar y se pidió conformidad previa por escrito por parte de cada individuo y de su padre/madre o tutor/a. Los datos fueron protegidos de usos no permitidos por personas ajenas a la investigación u se respetó la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y la ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por tanto, la confidencial, entre las partes participantes, permitiéndose, sin embargo. Su inspección por las Autoridades Sanitarias. 13 RESULTADOS La muestra inicial de niños participantes en el Programa NEREU incluyó 19 niños . Tres abandonaron el estudio, sin poder recoger sus datos al final del mismo. El total de la muestra fue de 16 niños. En la tabla 1 se detallan los hábitos alimenticios al inicio y al final de la intervención; observándose una tendencia positiva respecto al almuerzo, y un descenso en el porcentaje del consumo de lácteos y de bollería industrial en dicho almuerzo. Así mismo existe una mejoría en el consumo de zumo y fruta, pescado, y en el descenso de dulces y golosinas. En los datos obtenidos no existÍan diferencias estadísticamente significativas. En la tabla 2, en relación con los hábitos de actividad física al inicio y al final del estudio, se observa una tendencia positiva con disminución de horas de televisión (TV), vídeo y de ordenador/consola. Así mismo, existe un aumento en las horas dedicadas a actividades deportivas extraescolares, ejercicio ligero, y ejercicio moderado. No observándose un aumento respecto al ejercicio activo. La correlación respecto al ejercicio ligero es estadísticamente significativa. En la tabla 3, los datos antropométricos muestran una tendencia a la disminución de peso y al perímetro abdominal, teniendo esta correlación, una relación significativa. En la tabla 4: Pruebas de actividad física, se observa una mejoría en el lanzamiento de la pelota, en el salto con pies juntos y en el número de vueltas. Así como en el número de abdominales, siendo esta correlación y el salto con los pies juntos estadísticamente significativa. 14 TABLA 1. HÁBITOS ALIMENTARIOS DE LOS NIÑOS . INICIO FINAL Significación (P) * NO ALMUERZA 21,10% 15,80% NS ALMUERZA LÁCTEOS 73,70% 57,90% NS ALMUERZA CEREALES 52,60% 63,20% NS ALMUERZA BOLLERÍA IND. 15,80% 0,00% NS COME/BEBE ZUMO O FRUTA TODOS LOS DÍAS 42,10% 66,70% NS COME MÁS DE 1 FRUTA/DÍA 42,10% 47,40% NS COME MÁS DE 1 LÁCTEO/DÍA 89,50% 68,40% NS COME 1 VERDURA/DÍA 63,20% 47,40% NS COME MÁS DE 1 VERDURA/DÍA 42,10% 38,80% NS COME PESCADO CON REGULARIDAD 52,65% 57,90% NS VA AL FAST FOOD 1 O MÁS VECES/SEM 0,00% 0,00% NS COME MÁS DE UNA VEZ LEGUMBRE/SEM 47,40% 47,40% NS COME VARIAS VECES/DÍA DULCES 10,50% 0,00% NS COME PASTA O ARROZ TODOS LOS DÍAS 26,30% 21,10% NS USA ACEITE DE OLIVA AL COCINAR 100,00% 100,00% NS *Pruebas de Mc Nemar NS:No significativo P: Probabilidad (se considera significativa una p<0,05) 15 TABLA 2. HÁBITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA. INICIAL FINAL Significación (P)* Practica otra Actividad Física a parte de NEREU 57,90% 57,90% NS Asiste al comedor escolar 10,50% 10,50% NS Horas TV/Videoj /día 2,63 2,27 NS Horas Actividades deportivas (AD) extraescolares /semana 3,13 4 NS Horas/semana ordenador/consola 3,45 2,38 NS Horas/semana de ejercicio ligero 17,53 38,13 <0,01 Horas/semana de ejercicio moderado 2,8 4,33 NS Horas/semana de ejercicio activo 3,08 2,28 NS * t de student para datos apareados. NS: No significativo P: Probabilidad (se considera significativa una p<0,05) 16 TABLA 3: DATOS ANTROPOMÉTRICOS. INICIAL FINAL Significación (P)* Peso 48,69 43,19 NS IMC 23,99 23,04 NS PBC 19,94 15,37 NS PTC 20,5 20,76 NS PSE 18,5 19,07 NS Perímetro abdominal 84,12 80,95 <0,03 *t de student para datos apareados. IMC: índice de masa corporal (kg/m2) PBC: pliegue bicipital (mm) PTC: pliegue tricipital (mm) PSE: pliegue subescapular (mm) NS: no significativo P: Probabilidad (se considera significativa una p<0,05) 17 TABLA 4: PRUEBAS ACTIVIDAD FÍSICA. INICIAL FINAL Significación (P)* Lanzamiento Pelota Medicinal 1er intento (cm) 258,44 262,94 NS Lanzamiento Pelota Medicinal 2º intento (cm) 254,69 269,38 NS Salto pies juntos 1er intento (cm) 99,75 104,33 <0,02 Salto pies juntos 2º intento (cm) 101,63 105,6 NS Número de abdominales 13,86 16,71 <0,01 TM6 (nº de vueltas) 8,25 12 NS *t de student para datos apareados. NS: No significativo P: Probabilidad (se considera significativa una p<0,05) 18 DISCUSIÓN La implantación de medidas preventivas y educacionales desde edades tempranas de la vida puede frenar la aparición de la obesidad y de las numerosas complicaciones físicas y psicológicas asociadas que pueden desarrollarse a partir de la edad infantil. Existe además un riesgo importante de que la obesidad que comienza en la infancia permanezca durante la adolescencia y la vida adulta. Así pues, no cabe duda de que se necesita realizar programas de intervención comunitarios, dirigidos a la población infantil y su entorno16-17. Algunas de las acciones encaminadas a frenar el incremento de la prevalencia de obesidad y de sus complicaciones y el diseño de planes de prevención frente a la aparición de sobrepeso infantil es prioritario. De manera ideal, los programas de intervención para tal fin deberían conseguir cambios en el comportamiento individual y colectivo, considerando los hábitos alimenticios, de actividad física, los factores personales y ambientales; actuando en el marco familiar, social, educacional y en los medios de comunicación. El control de la obesidad en niños y adolescentes necesita de la implantación de medidas preventivas que tengan como objetivo la disminución de su prevalencia, así como de las complicaciones asociadas a la misma. Por ello, es necesario crear estrategias multidisciplinares para intentar frenar el aumento de su prevalencia. Las estrategias terapéuticas en la obesidad infantil deben combinar tres elementos para alcanzar el éxito: la reorganización e implantación de los hábitos alimentarios, la práctica de actividad física y el tratamiento comportamental. Para abordar este creciente problema de salud, se han puesto en marcha diversas iniciativas como medidas profilácticas desde las propias instituciones. Un ejemplo de dichas medidas, a nivel nacional, es la estrategia NAOS del ministerio de Sanidad y Consumo (2005)18. Más recientemente, el Proyecto AP-2119 del Marco Estratégico para la Mejora de la Atención Primaria en España (2007-2012) contempla la prevención y atención al niño obeso dentro de las propuestas de desarrollo futuro en los centros de Atención Primaria. A nivel internacional se firmó la Carta Europea contra la Obesidad, con el objetivo de reducir la prevalencia de obesidad infantil para el 2012 mediante actuaciones 19 multidisciplinarias20. Dichas actuaciones multidisciplinares conllevan la implicación de diversos profesionales, colegios e instituciones para frenar el aumento de la prevalencia de obesidad infantil mediante los programas de intervención. Existen otros programas para la prevención de la obesidad infantil en las distintas comunidades autónomas que se enmarcan dentro de los planteamientos de la Estrategia NAOS. En nuestra comunidad autónoma, se han llevado a cabo programas como Piano. El objetivo fundamental del estudio PIANO14 (Proyecto de intervención educacional sobre alimentación y actividad física en niños oscenses) era desarrollar y evaluar una propuesta de intervención específica, centrada en el ámbito escolar y planificada desde atención primaria, que incidiese en la promoción de hábitos alimentarios saludables y el aumento de la actividad física, intentando conseguir una mejora en la composición corporal y una reducción en la prevalencia de obesidad y sobrepeso de los escolares. El proyecto se centraba en tres colegios de Huesca, con un tamaño de muestra de 412 niños seleccionados de la población de 2.º, 3.º y 4.º de primaria. En los participantes se valoraba la composición corporal mediante antropometría, los hábitos alimentarios, la actividad física y factores socioeconómicos. La intervención educacional se desarrolló durante el curso lectivo en el ámbito escolar mediante sesiones informativas destinadas los niños y sus familiares, con actividades prácticas que refuercen los contenidos teóricos. Posteriormente, se evaluaba la efectividad del programa. Como hemos comentado anteriormente, la prevalencia conjunta inicial de obesidad y sobrepeso en los escolares ha sido de 32,6% (23,5% de sobrepeso y 9,1% de obesidad), siendo mayor en los colegios con un alto porcentaje de niños pertenecientes a minorías étnicas (incluida la gitana). Tras la intervención educacional planeada en escolares de 2º, 3º y 4º de Educación Primaria, teniendo en cuenta factores teóricos dietéticos y de actividad física, se concluyó que no fue efectiva dicha intervención en cuanto a los siguientes parámetros evaluados: adiposidad, distribución de la grasa corporal y cambio en los hábitos alimenticios. Como comentario final del estudio se concluyó que es necesario planificar nuevos proyectos de intervención en los que se tenga en cuenta no sólo actividades educacionales teóricas en las aulas, sino también la práctica activa de ejercicio físico y cambios en los hábitos de alimentación a largo plazo14. 20 A diferencia de los proyectos educacionales, las intervenciones para que los niños aumenten la intensidad del ejercicio podrían conseguir una disminución del aumento de la obesidad. Así pues, de manera ideal, los programas de intervención deberían conseguir cambios en el comportamiento individual y colectivo, teniendo en cuenta los hábitos alimenticios y de actividad física, y los factores personales y ambientales; actuando a su vez en el marco familiar, social, educacional y en los medios de comunicación. Un ejemplo de dichas medidas profilácticas es el programa NEREU que consigue cambios en el comportamiento individual y familiar mediante modificaciones de los hábitos alimenticios y actividad física; ya que dicho programa, después de 6 años de experiencia en la provincia de Lerida, se ha convertido en una herramienta de salud para los equipos de pediatría, incluyéndose también dentro del Plan de Salud como programa prioritario. El NEREU se lleva a cabo desde la Asociación NEREU pero cuenta con el apoyo público. Además de diversos reconocimientos y premios a nivel nacional (PAAS:plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable). Es una acción estratégica de la Agencia de la salud pública de la Generalitat de Catalunya21-22, NAOS: estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) impulsada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), y el PACAP: programa de SEMFYC para estimular, apoyar y promover las actividades comunitarias en el ámbito de la atención primaria de salud). Todo ello ayuda a consolidarlo y le aporta credibilidad dentro del ámbito sanitario. Este programa se desarrolla desde hace 6 años en Cataluña, Comunidad Valencianay en la provincia de Huesca desde hace un año. Los resultados de nuestra intervención, en la ciudad de Huesca, muestran una tendencia claramente positiva en el consumo diario de zumos o frutas, en la disminución de bollería industrial, y en el aumento de niños que almorzaban al final del estudio. Respecto a la actividad física, el programa ha conseguido disminuír las horas de televisión y de ordenador, mejorando las horas dedicadas a la práctica de actividades deportivas extraescolares, y las dedicadas al ejercicio ligero y moderado. Obteniéndose también una mejoría en las pruebas de actividad física. Sobre todo en el número de abdominales, siendo esta relación estadísticamente significativa. 21 Anexo 2 NTIMIENTO INFORMADO NEREU es un programa de ejercicio físico y alimentación saludable dirigido a niños-as y jóvenes de 6 a 12 años con sedentarismosobrepeso-obesidad , y a sus familias organizado por la Asociación NEREU. Ejercicio físico y alimentación saludables El exceso de grasa y la falta de ejercicio físico comportan un riesgo para la salud tanto en las etapas de crecimiento y desarrollo, como durante la vida adulta. Objetivos y beneficios del programa: El objetivo del programa es conseguir que los niños-as/jóvenes participantes, y sus familias incrementen sus hábitos de ejercicio físico y adopten pautas alimentarias lo más saludables posible. Al tratarse de una población infantil-juvenil la prioridad no es la pérdida peso, sino evitar ganarlo. Los beneficios del programa son: •la toma de conciencia de la importancia de los hábitos de vida saludables, especialmente haciendo referencia al ejercicio físico y a la alimentación •la mejora del IMC acercándolo a percentiles más “saludables”, y en consecuencia la reducción de las posibles complicaciones de obesidad/sobrepeso. Inconvenientes: Aunque las pruebas físicas y las sesiones han sido escogidas y diseñadas especialmente para niños y jóvenes, y intentan minimizar el riesgo de lesión, éste no puede eliminarse del todo. También es posible que los primeros días después del inicio del programa su hijo/hija tenga algunas molestias musculares que, sobretodo si no está acostumbrado/a a realizar actividad física regularmente, pero éstas desaparecerán en pocos días. Si no fuera el caso, informaré al equipo de profesionales para que lo atiendan. Componentes del programa El programa NEREU: ejercicio y alimentación saludable, por prescripción médica para niñosas/jóvenes y sus familias consta de: - Sesiones de ejercicio físico supervisado dirigido a niños-as/jóvenes y de 9 meses de duración (octubre 2012-junio 2013) con una frecuencia semanal de 3 sesiones de una hora de duración (2 en pabellón y 1 en piscina). - Sesiones de asesoramiento sobre hábitos de ejercicio físico y alimentación saludable dirigidas a los padres/tutores también de 9 meses de duración (octubre 2012-junio 2013) y con una periodicidad de una sesión semanal/quincenal de una hora de duración aproximadamente. 28 Nombre del niño/a: Nombre y apellidos del padre/madre/tutor: DNI: Después de haber estado informado con claridad sobre el Programa NEREU: ejercicio físico y alimentación saludable por prescripción médica para niños-as/jóvenes con sobrepeso y sus familias de la localidad, entiendo que el objetivo de la participación en el mismo es el tratamiento de la obesidad mediante la modificación de los hábitos de ejercicio físico y de alimentación. Entiendo que nuestras responsabilidades y obligaciones como familia participante son las siguientes:  Me comprometo a asistir a las sesiones programas para el asesoramiento sobre hábitos de ejercicio físico y de alimentación saludable. Las sesiones me ayudarán mejorar los hábitos de ejercicio físico y alimentarios de mi hijo/a y los de mi familia.  Me comprometo a que mi hijo/a asista a las sesiones de ejercicio físico programadas. Las sesiones le ayudarán a incrementar los hábitos de ejercicio físico y a reducir las actividades sedentarias.  Me comprometo a participar, y a que mi hijo/a participe en las actividades de valoración que se harán a lo largo del programa: Cuestiones de hábitos cotidianos Medidas antropométricas (peso, altura, medida del porcentaje de grasa corporal por bioimpedancia). Pruebas de valoración de la condición física (equilibrio, flexibilidad, fuerza de brazos y piernas, prueba de resistencia abdominal, prueba de resistencia cardio-respiratoria). Valoración de la conducta de ejercicio físico con medios audiovisuales.  La participación en el programa y el cambio de hábitos de ejercicio físico y de alimentación a largo plazo serán una prioridad para mi hijo y para nosotros. Entiendo que las plazas al programa son limitadas, y que al aceptar participar en el mismo nos comprometemos a cumplir con nuestras responsabilidades y obligaciones, y que si no estamos convencidos de poder aprovechar al máximo la oportunidad que se nos ofrece es mejor dejar la plaza a otro niño/niña y a su familia. Uso confidencial: Se mantendrá una absoluta confidencialidad de nuestros datos personales y al finalizar el programa recibiremos información de los resultados. En cualquier momento nos podemos retirar del programa, indicando por escrito o verbalmente, sin que este hecho repercuta negativamente en los otros tratamientos que podamos necesitar. Soy consciente de la información incluida en este formulario, comprendo los procedimientos (cuestionarios, pruebas), y acepto participar en el programa NEREU: ejercicio físico y alimentación saludable por prescripción médica para niños-as/jóvenes con sobrepeso/obesidad y sus familias. 29 Anexo 3 30 Anexo 4 31 Anexo 5 Seguimiento anual del curso NEREU Nombre __________________________ Fecha ___/____ / ___ El siguiente cuestionario busca conocer tus hábitos de actividad física y alimentación. Se trata de marcar con una cruz cada vez que la respuesta sea afirmativa. Alimentación •No almuerzas. •Almuerzas lácteos (yogurt, leche,…) •Almuerzas cereales o derivados (pan, cereal,…) •Almuerzas bollería industrial (bollicao, croissant, pastas). •Comes una fruta o bebes zumo de fruta todos los días. •Comes más de una fruta todos los días. •Comes más de un lácteo a lo largo del día. •Comes verduras frescas o cocinadas una vez al día. •Comes verduras más de una vez al día. •Comes pescado con regularidad (como mínimo 2-3 veces a la semana). •Vas una vez o más a la semana a un fast food (hamburguesería). •Comes más de una vez legumbres (lentejas, judías, garbanzos) a la semana. •Comes varias veces al día dulces o chucherías. •Comes pasta o arroz cada día. •Utilizáis aceite de oliva. Actividad Física Practicas alguna actividad extraescolar (fútbol, natación,…) fuera del NEREU? SI NO En caso afirmativo, que deportes prácticas?______________ Cuántas horas en total realizas a la semana, si hay competición el fín de semana también cuenta? _______ Hábitos Saludables Come en el comedor escolar? SI NO ¿Cuántas horas ves la televisión o juegas a videojuegos diariamente de promedio? HORAS: 1 2 3 4 +5 ¿Cuántas horas dedicas a actividades deportivas extraescolares semanalmente? HORAS: 1 2 3 4 +5 32 Estudio NEREU ¿Cuál es el nivel máximo conseguido por tu padre y tu madre? Escribe una P por el padre y una M por la madre. Sino lo sabes, dinos donde trabaja o trabajaba. No tiene estudios Primaria Secundaria Bachillerato Módulo Medio Módulo Superior Estudios Universitarios Master o Doctorado No lo se Trabaja:__________ 33 7 DAY RECALL HABITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA 7 DAY RECALL Este registro semanal ha de ser rellenado con total sinceridad. Pinta en color o el número según indica el cuadro de lo que has hecho esta semana. Todo ha de quedar pintado en algún color o número, excepto las franjas grises que son las horas que estas en la escuela. 1 TV 2 Ordenador/ Consolas 3 Extraescolar Sedentária 4 Extraescolar Ligeras 5 Extraescolares moderadas 6 Extraescolares activas Rojo Naranja Verde Lila Amarillo Azul Horas TV Horas que estas sentado mirando la TV, si comes o realizas cualquier comida con la TV, también ver la TV Ordenador /consola Horas que pasas jugando a la consola u ordenador, pero si los deberes los realizas a ordenador, es sedentaria. Extraescolare s Sedentarias Dormir, estar sentado, hacer deberes, extraescolares de repaso. Que haga muy poco movimiento. Extraescolare Clase extraescolar de teatro, ir al colegio o actividad extraescolar caminando, salir con 34 s Ligeras los amigos a pasear, recoger la habitación, ducharse, ayudar en las tareas de casa. Que haya un poco de movimiento. Extraescolare s Moderadas Ir a la escuela en bici, hacer la compra, jugar con los amigos a la hora del patio o comedor, subir escaleras, cualquier deporte o actividad física que prácticas por tu cuenta, amigos o familia. Que haya algún movimiento. Extraescolare s Activas Actividades físico-deportivas regladas, como el fútbol, basket, judo,…Mucho movimiento. Horas en clase No hace falta pintar nada, a no ser que hagas otro horario, entonces si puedes pintar encima con otro color. Si en el patio hacen alguna actividad , pintarlo del color correspondiente. Las clases de Ed. Física no hace falta ponerlas. Ej: Inglés o repaso: sedentaria; Teatro y música: ligera; Actividades físico deportivas: Activa. 35