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ACTUACIÓN OPTOMÉTRICA PRE Y POSTLASIK Trabajo Fin de Grado Bárbara Hernández Fernández Grado en Óptica y Optometría Universidad de Zaragoza 24-06-2013 2 ACTUACIÓN OPTOMÉTRICA PRE Y POST-LASIK ÍNDICE DE CONTENIDOS I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVOS. III. MATERIAL Y MÉTODO. IV. RESULTADOS. 4.1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA. 4.2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. 4.2.1. Información al paciente de riesgos y complicaciones. 4.2.2. Complicaciones y medidas preventivas en el examen optométrico pre y post operatorio. 4.2.3. Satisfacción de los pacientes. 4.2.4. Exploración pre y post operatoria. V. DISCUSIÓN. VI. REFERENCIAS. 3 IINTRODUCCIÓN La cirugía refractiva ha experimentado un desarrollo exponencial a largo de los últimos 20 años. Existe un amplio abanico de técnicas quirúrgicas para eliminar los defectos refractivos, de las cuales actualmente, la más utilizada es el LASIK.1 Las técnicas quirúrgicas básicamente tratan de cambiar la curvatura corneal o el poder dióptrico del cristalino, mediante el implante de lentes intraoculares, 2 y se agrupan en corneales e intraoculares, respectivamente. Las técnicas corneales se clasifican a su vez en: a) cirugía de incisiones (queratotomía radial, queratotomía arcuata, incisiones limbares relajantes y queratotomía transversa), b) técnicas de ablación con láser. Estas técnicas se dividen a su vez en dos grupos: técnicas de ablación con láser en superficie (queratectomía refractiva o PRK, queratomileusis subepitelial con láser o LASEK y queratomileusis epitelial in situ con láser o epi-LASIK) y técnicas de ablación con láseres lamelares (queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK), c) implantes corneales (anillos intraestromales) y d) técnicas de contracción del colágeno (termoqueratoplastia con láser y queratoplastia conductiva mediante radiofrecuencias). La cirugía refractiva LASIK de la que trata este trabajo es, por tanto, una técnica quirúrgica de ablación con láser lamelar. Se crea un flap (colgajo lamelar) con un microqueratomo y se utiliza un láser para ablacionar el estroma corneal. Mediante esta fotoablación del estroma corneal anterior se disminuye el error refractivo, al crear un nuevo radio de curvatura.3 No se debe olvidar que de manera contraria a otras cirugías, la cirugía refractiva siempre es un procedimiento electivo. Su propósito no es proporcionar una mejora en la visión, sino terminar con la dependencia de gafa o lente de contacto.4 4 IIOBJETIVOS  Evaluar la necesidad de proporcionar una correcta información acerca de las complicaciones al paciente.  Determinar las complicaciones que más preocupan a los pacientes y las que más insatisfacción producen.  Propuesta de un protocolo de exploración optométrica que prevenga las posibles complicaciones. IIIMATERIAL Y MÉTODO A. motor de búsqueda en internet: PubMed Se realizó una revisión bibliográfica en PubMed, de los artículos publicados entre los años 2000 y 2013, que incluyeran el término LASIK en el título y además alguno de los siguientes términos en el título/abstract: complications o risks, etiology o epidemiology o prevention. Además, de forma previa se realizó una búsqueda en todos los archivos que incluyeran los términos lasik, informed y consent.  Búsqueda 1: (("keratomileusis, laser in situ"[MeSH Terms] OR ("keratomileusis"[All Fields] AND "laser"[All Fields] AND "situ"[All Fields]) OR "laser in situ keratomileusis"[All Fields] OR "lasik"[All Fields]) AND INFORMED[All Fields]) AND CONSENT[All Fields]  Búsqueda 2: (LASIK[Title] AND COMPLICATIONS[Title]) OR ((LASIK[Title/Abstract] AND (COMPLICATIONS[Title/Abstract] OR RISKS[Title/Abstract])) AND (ETIOLOGY[Title/Abstract] OR EPIDEMIOLOGY [Title/Abstract] OR PREVENTION[Title/Abstract])) 5 B. Libros y otras consultas Inicialmente se consultaron los siguientes libros, que no forman parte de la revisión bibliográfica como tal: Fundamentos de Oftalmología: Para grados biosanitarios en: enfermería, óptica y optometría, terapia ocupacional; Optometría de Atención primaria; Distorsión luminosa nocturna después de la cirugía refractiva LASIK. Influencia de las aberraciones monocromáticas de alto orden y de los algoritmos de ablación (Tesis de doctorado) Se consultó la ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Así como el modelo de consentimiento informado que propone la Sociedad Española de Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR) y el protocolo de actuación de cirugía refractiva que propone la Sociedad Española de Oftalmología (SEO). C. Búsqueda dirigida A partir de la búsqueda en internet y los libros mencionados se encontró la siguiente referencia: LASIK World Literature Review : Quality of Life and Patient Satisfaction. Este artículo se consideró de especial interés para el tema a tratar en esta revisión y, por ello, se realizó una búsqueda dirigida y se incluye como parte de la revisión bibliográfica. También se encontró la referencia a la galería fotográfica http://www.visionsurgeryrehab.org/imagegallery.html, de la que se obtuvieron algunas de las fotografías que ilustran este trabajo. D. Criterios de inclusión de artículos Se incluyeron aquellos artículos que cumplieron con los siguientes requisitos:  Fecha de publicación: superior o igual al año 2000.  Especie: humana.  Lenguaje: inglés, español.  Que en la revisión de títulos se comprobara el interés para la revisión.  Que se pudieran adquirir de forma completa en internet o a través de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza. 6 IV. RESULTADOS 4.1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA La búsqueda en PubMed generó un total de 51 artículos (10 pertenecientes a la primera búsqueda y 41 a la segunda) que cumplían con los dos primeros criterios de inclusión, la especie a tratar era humana y la fecha de publicación era superior o igual al año 2000. De los 10 artículos resultantes a la primera búsqueda sólo 1 trataba del tema en cuestión. De los 41 artículos generados en la segunda búsqueda, 12 se excluyeron en la revisión de títulos por no tratar del tema en cuestión, 7 estaban redactados en otros idiomas (alemán, rumano, polaco) y 11 no se pudieron adquirir completos. Los 11 restantes fueron enteramente revisados y 3 fueron excluidos por no tratar del tema. Finalmente se obtuvieron 8 artículos. 4.2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 4.2.1. Información al paciente de riesgos y complicaciones La ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, especifica en el capítulo 2 (Artículo 4), en referencia al derecho de información sanitaria, lo siguiente: “la información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”. Además estipula que “la información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades”. En último lugar, determina que “El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información”. No obstante, también precisa que “Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle”.5 7 En base a la ley mencionada, la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR), elaboró en 2003 un modelo de consentimiento informado en el cual se contemplan los siguientes riesgos como los más frecuentes: visión de halos con las luces (más por la noche) que pueden dificultar la conducción, imagen borrosa, visión doble, descentramientos e infecciones. También especifica que puede ser necesario volver a aplicar láser, aunque no se considera complicación sino retratamiento, o una corrección óptica para conseguir la mejor visión posible, incluso gafa para visión cercana en mayores de 40 años (presbicia).7 El departamento de oftalmología del Mater Misericordiae University Hospital, en Dublín, realizó un estudio en el que se evaluaba la comprensión del paciente, el recuerdo y la satisfacción con el proceso de consentimiento informado en la práctica refractiva con láser. Uno de los objetivos de este estudio trataba de evaluar el número de riesgos que el paciente recordaba el día de la operación y la compresión de los mismos. Para ello, un grupo de 102 pacientes (media de edad de 35,33 años) candidatos a cirugía refractiva LASIK o LASEK fueron informados al menos una semana antes de cinco complicaciones principales (además de las opciones de tratamiento y de las características de cada proceso y la recuperación). Estos cinco riesgos fueron: inflamación corneal, infección, sequedad ocular, problemas de visión nocturna (incluyendo resplandor, halos y Starburst) y pérdida visual. A todos se les advirtió, además, de la posibilidad de necesitar una gafa después de la operación. Los pacientes recibieron una autorización específica en las que se incluían estas posibles complicaciones. La llevarían a casa y regresarían con ella el día de la operación, debían leerla cuidadosamente y decidir si regresarían para la cirugía. Tras haber sido sometidos a cirugía, se les pidió que rellenaran un formulario anónimo diseñado (en uno de sus puntos) para evaluar la apreciación de las posibles complicaciones postoperatorias. En los resultados, se apreció que el promedio de complicaciones recordadas era de 2, 11 pacientes no recordaban ninguno y sólo 2 recordaban los 5 (Figura 1). El riesgo más recordado fue la pérdida visual (85% recordó esta complicación) mientras que el menos 8 recordado fue la inflamación corneal (sólo un 8% recordó este riesgo) (Figura 2). Además, el 65% de los pacientes había realizado una búsqueda en internet para obtener más información. 6 En 2003 se publicó un estudio realizado en el Reino Unido con el objetivo de evaluar la calidad y cantidad de información que proporcionan los sitios Web en relación a las complicaciones del LASIK. Para ello se analizaron 21 sitios Web, se eligieron los 17 primeros sitios en inglés que aparecían en Google al teclear la palabra LASIK y los 4 primeros sitios que aparecían en Yahoo al teclear la misma palabra pero limitando la búsqueda al Reino Unido. Como resultado se obtuvo que el 24% (5 sitios) no ofrecían información sobre las complicaciones. De los 16 sitios restantes, en 5 (31%) el autor de la información no era claramente identificado, y el contenido sólo se referenciaba en 2 (12,5%). Resaltar el hecho de que de los 21 sitios, 17 eran comerciales.11 4.2.2. Complicaciones y medidas preventivas en el examen optométrico pre y post operatorio En 2001 se publicó una revisión bibliográfica en la que se analizaba la incidencia de las posibles complicaciones del LASIK, a partir de estudios de un mínimo de 1000 ojos. 10 Figura 2. Tipo de riesgos recordados. Figura 1. Número de riesgos recordados. Número de riesgos recordados Tipo de riesgos recordados Número de riesgos recordados Tipo de riesgos recordados 9 4.2.2.1. Complicaciones anatómicas y de la interfase. A. Complicaciones con el flap Según esta revisión, la incidencia de flap delgado variaba entre el 0.3% y el 0.75%, el flap irregular constaba en un 0.09 y un 0.02% y el rango de incidencia de flap en ojal estaba entre 0.02% y 0.56%.10 Una curvatura corneal media preoperatoria superior a 48.00D es un factor de riesgo de esta última complicación, así como cirugías anteriores tales como el trasplante de córnea.12 La incidencia de un flap incompleto radicaba entre el 0.3% y el 0.2%. El desplazamiento del flap se producía entre un 1.1% y un 2.00%.10 La realización de una ablación con el flap descentrado puede producir una consecuencia esférica y astigmática impredecible. Estudios habían notado que estas complicaciones eran dos veces más frecuentes en el postoperatorio que en el preoperatorio, siendo más frecuente en las 24 primeras horas después de la cirugía, antes de que el epitelio haya tenido tiempo para sanar. Por ello, se considera que el examen el primer día de postoperatorio es muy importante.12, 9 Aunque es muy infrecuente, se han dado casos de desplazamiento años después de la cirugía. Por ello, se recomienda como medida preventiva aconsejar a los pacientes la utilización de gafa de seguridad a la hora de practicar deportes o en situaciones que puedan incluir este riesgo.12 La disección completa del flap sólo se producía entre en un 0.01% y un 1% de los casos.10 Esta complicación es más probable en córneas más planas de 38.00D.12 Otra revisión más reciente, 2006, coincide en este punto y considera que debe realizarse una lectura queratométrica de la córnea preoperatoria.9 B. Pliegues en el flap En cuanto a la presencia de pliegues en el flap, aunque la microscopía confocal revelaba micropliegues en la membrana de Bowman en un 97% de los casos, la incidencia de pliegues que requerían intervención se encontraba en un rango de 0.2% a 1.5%. En base a que estos pliegues pueden inducir astigmatismo irregular con aberraciones ópticas y pérdida de la mejor agudeza visual con 16 por una diferencia entre la topografía pre y postoperatoria.9 El centrado es especialmente crítico en casos de hipermetropía. La curvatura inducida puede dar lugar a astigmatismo inducido y mala calidad visual. Cuanto mayor sea el defecto de refracción, más crítico se volverá el centrado. Por esta razón, y por que la regresión puede causar irregularidad, algunos autores recomiendan limitar la corrección del hipermétrope para menos de 4,00D.12 C. Hiper e hipo correcciones Variaciones en la cicatrización corneal, la presión atmosférica, la humedad y la temperatura ambiente son algunos de los factores que contribuyen a la imprevisibilidad relativa del procedimiento quirúrgico refractivo.10,12 Los procedimientos quirúrgicos basados en refracciones inexactas pueden causar defecto refractivo residual o inducido.10 Una acomodación significativa durante la refracción o la adquisición de las mediciones de frente de onda puede resultar en sobrecorrección en el caso de pacientes miopes o en hipocorrección cuando se trata de hipermetropía. Por ello la refracción con ciclopléjico, sobre todo si se trata de pacientes jóvenes es esencial.9 La no reexaminación de un paciente usuario de lentes de contacto hasta obtener una refracción estable y reproducible puede dar lugar a resultados inesperados de refracción. En el caso de lentes de contacto permeables al gas pueden hacer falta 5 semanas para alcanzar la estabilidad refractiva preoperatoria. La reexaminación de los pacientes con refracciones fluctuantes o inestables pueden ayudar a evitar resultados inesperados.10 Otro artículo recomienda abandonar su uso 3 días antes del examen preoperatorio, en el caso de lentes blandas y 3 semanas antes en el caso de rígidas gas permeable. En caso de que la deformación corneal continúe estando presente en el el examen preoperatorio el paciente deberá ser seguido en intervalos de 2 a 4 semanas hasta que la topografía sea normal y estable.12 D. Astigmatismo residual e inducido La corrección del astigmatismo preoperatorio también podría resultar en una corrección incompleta, en empeoramiento o en un cambio del eje del astigmatismo. Correcciones esféricas también podían conducir a refracción 17 cilíndrica postoperatoria. Una refracción imprecisa o un moldeamiento corneal inducido por lentes de contacto puede inducir a errores astigmáticos inesperados. Refracciones meticulosas y garantizar la estabilidad refractiva ayudarán a mejorar la previsibilidad de los resultados refractivos.10 E. Regresión La regresión es más frecuente en pacientes jóvenes con hipermetropía o con miopía elevada. Se manejaban varias teorías acerca de la etiología como hiperplasia epitelial, subepitelial y estromal, pero no estaba muy claro cuál de estas capas jugaba un papel más importante en esta complicación. F. Halos y Deslumbramiento Según esta revisión, las aberraciones visuales afectaban a la mayoría de los procedimientos refractivos, afectando a veces de forma permanente a la calidad de visión. No estaba claro en qué medida el tamaño de la pupila jugaba un papel importante en el deslumbramiento y los halos. En general, estos síntomas disminuyen con el tiempo. Un pequeño grupo de pacientes reporta no tener niguna mejora significativa y pueden verse incapacitados sustancialmente bajo algunas condiciones de iluminación, como conducir de noche10 (Figura 6)18, a pesar de una buena agudeza visual sin corrección en niveles de alto contraste. Como medida preventiva, en 2001 ya se consideraba la medición de la pupila en condiciones mesópicas para replicar las condiciones en las que se encontrará el paciente por la noche. Además, se aconsejaba informar a los pacientes del riesgo significativo de alteraciones de la visión nocturna después del LASIK en pupilas de más de 6.0mm.10 Figura 1. Halo y Starburst en los faros de un coche 18 G. Pérdida de la sensibilidad al contraste En 2001, había estudios que demostraban que había una pérdida de sensibilidad al contraste que afectaba a la visión funcional, otros estudios demostraban que existía una mejora en determinadas frecuencias 6 meses después, en ojos con moderada miopía. Era complicado comparar estudios que midieran la sensibilidad al contraste debido a las diferencias entre los métodos utilizados. No estaba claro en qué medida la pérdida de sensibilidad al contraste coexistía con las quejas de pacientes que referían halos y deslumbramiento.10 4.2.3. Satisfacción de los pacientes Las complicaciones más reportadas están relacionadas con la refracción resultante y con lesiones corneales o del segmento anterior y la cicatrización de las heridas.14 En 2001, la incidencia de pérdida de la mejor AV corregida llegaba hasta un 4.8%.10 En 2009 se publicó una revisión de la literatura publicada sobre LASIK en todo el mundo. Un total de 1.581 fueron analizados, de los cuales se excluyeron aquellos que no eran ensayos clínicos registrados randomizados, estudios de cohorte o estudios de casos control. Aplicando estos criterios de exclusión, se obtuvo una base de datos de 309 artículos, de los cuales 19 reportaban en la satisfacción y calidad de vida del paciente. Juntos abarcaban un total de 2.198 sujetos. Según esta revisión el 95,4% de los pacientes (2.097 de 2.198 sujetos) se muestran satisfechos con la cirugía. Una de las razones más comunes de insatisfacción es una AV postoperatoria reducida debido a defecto refractivo residual. También se incluyen entre los síntomas más comunes de visión nocturna, por lo general deslumbramiento y halos.8 Los perfiles de ablación mejorados, como por frente de onda guiada, asférico y zonas de tratamiento más grandes, se ha demostrado reducir estos síntomas. El ojo seco es otra de las razones de insatisfacción de los pacientes, a pesar de una exitosa corrección de la visión.8 19 4.2.4. Exploración pre y postoperatoria La Sociedad Española de Oftalmología propone un protocolo de cirugía refractiva con el objetivo de, además de alcanzar el resultado refractivo deseado, prevenir la aparición de complicaciones y en caso de que aparezcan, reducir al máximo sus consecuencias. Define que de forma previa a la corrección quirúrgica del defecto refractivo se deben realizar las siguientes exploraciones: 1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado médico general, sus condiciones psíquicas y físicas y todos los factores que puedan influir en el resultado de la cirugía. 2. AV preoperatoria de lejos y cerca. 3. Determinación de la refracción y agudeza visual corregida bajo cicloplejía. 4. Examen externo: párpados, pestañas y sistema lagrimal. 5. Exploración de la motilidad ocular. 6. Estudio de la motilidad pupilar. 7. Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior. 8. Medida de la presión intraocular. 9. Examen con dilatación pupilar del cristalino, vítreo, mácula, nervio óptico y retina periférica. 10. Queratometría Javal. 11. Pupilometría. 12. Topografía corneal. 13. Paquimetría. 14. Test de Schirmer. Las primeras diez exploraciones se consideran generales de cualquier cirugía refractiva y las cinco últimas son específicas de cirugía refractiva con láser excimer. Establece que la exploración postoperatoria debe incluir: 1. Agudeza visual de lejos y cerca. 2. Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior. 20 3. Medida de la presión intraocular. 4. Examen del cristalino, vítreo, mácula, nervio óptico y retina periférica. 5. Refracción residual.17 VIDISCUSIÓN Sobre la información al paciente La pérdida visual es la complicación que más insatisfacción produce en los pacientes operados de cirugía LASIK. Parece lógico si se tiene en cuenta que la cirugía pretende la mejor corrección posible y además es uno de los principales riesgos que tienen en cuenta los pacientes antes de someterse a cirugía, al menos es el síntoma que más recuerdan los candidatos a la cirugía según esta revisión. La SECOIR la contempla en su modelo de consentimiento informado. Sin embargo, con respecto a los problemas de visión nocturna sólo informa de la posible presencia de halos. No informa de otros problemas como deslumbramiento y Starburst que pueden agravar esta complicación que, aunque no parece ser uno de los riesgos que más se tienen en cuenta, sí que son uno de los principales motivos de insatisfacción después de la cirugía LASIK. Si bien otra de las complicaciones más recordada por los pacientes es el ojo seco, en el consentimiento informado que propone la SECOIR no forma parte de las complicaciones frecuentes. En esta revisión se observa que efectivamente lo es en cuanto a incidencia, además se ha comprobado que es uno de los motivos más frecuentes de insatisfacción de los pacientes. La información acerca de las complicaciones se debe proporcionar de forma comprensible y adecuada al paciente. Sin embargo, hay constancia de que la mayoría de los pacientes realizan una búsqueda en internet, con el propósito de obtener más información. No obstante, a pesar de esta búsqueda, las principales complicaciones que producen insatisfacción no coinciden con los principales riesgos recordados por los candidatos a LASIK, por lo que puede ser suponible que la información que finalmente llega al paciente no es de 21 calidad. La información proporcionada, a pesar de ser complementada por la encontrada por los propios pacientes no llega a transmitir la gravedad de la complicación. La ilustración de los resultados subjetivos de algunas de las posibles complicaciones, como la presencia de halos, Starburst y deslumbramiento que pueden ser difíciles de comprender, puede hacerlas más comprensibles. Es importante hacer hincapié en la comprensión por parte del paciente de las posibles complicaciones que se puedan presentar, pues muchos pacientes pueden tomar la decisión de someterse al LASIK basándose en la información leída en un sitio Web, que puede ser incompleta, imprecisa o de mala calidad. Según la ley, cualquier profesional que le aplique una técnica o un procedimiento concreto será responsable de informarle, por tanto el optometrista debe conocer aplicabilidad de las exploraciones y medidas que realice en base a la prevención de posibles complicaciones. Sobre la prevención de complicaciones El éxito de la cirugía LASIK es alto, las complicaciones que se producen cursan una incidencia baja en su globalidad y el porcentaje de satisfacción de los pacientes es alto (95,4%). El porcentaje de insatisfacción y de la presencia de complicaciones es bajo pero sigue existiendo, actualmente las causas de insatisfacción referentes a la calidad visual son cada vez menores gracias a nuevas tecnologías y técnicas más modernas. Sin embargo, sigue siendo imprescindible la exploración preoperatoria para la detección de riesgos y la toma de medidas que permitan, además del mejor resultado visual posible, la prevención de complicaciones. Una vez se han producido, de igual manera es imprescindible detectarlas. El protocolo que propone la Sociedad Española de Oftalmología cubre la prevención de estas posibles complicaciones. No obstante, según la información obtenida en esta revisión, se pueden añadir algunas especificaciones en base a las recomendaciones encontradas. A continuación, se propone un protocolo de exploración optométrica dentro de un equipo multidisciplinar, en el que se añaden algunas otras pruebas complementarias: 22 Actuación preoperatoria: 1. Anamnesis: no solo detectar factores de riesgo sino también las expectativas del paciente, además de Identificar a las personas con oficios o aficiones que se puedan ver impedidas para seguir con su modo de vida habitual debido a situaciones de reducción de la calidad visual, como por ejemplo conductores nocturnos que puedan verse incapacitados por la presencia de halos o deslumbramiento para realizar esa tarea después de la cirugía. Para poder presentar otras técnicas quirúrgicas. 2. AV preoperatoria en visión lejana y visión próxima sin corrección. 3. Determinación de la refracción y agudeza visual corregida bajo cicloplejía. 4. Examen externo: párpados, pestañas y sistema lagrimal. 5. Exploración de la visión binocular y motilidad ocular. 6. Estudio de la motilidad pupilar. 7. Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior. 8. Medida de la presión intraocular. 9. Examen con dilatación pupilar del cristalino, vítreo, mácula, nervio óptico y retina periférica. 10. Queratometría Javal. 11. Pupilometría. 12. Topografía corneal. 13. Paquimetría. 14. Test de Schirmer I. 15. Test de sensibilidad al contraste. 16. Sobrerrefracción con lente de contacto rígida. 17. En caso de portadores de lente de contacto: reevaluaciones hasta obtener refracción estable. 18. Halometría. 19. Aberrometría. Actuación postoperatoria: 1. Agudeza visual de lejos y cerca. 2. Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior. 23 3. Medida de la presión intraocular. 4. Examen del cristalino, vítreo, mácula, nervio óptico y retina periférica. 5. Refracción residual. 6. Topografía. 7. Schirmer I. 8. OCT segmento anterior. 9. Microscopía confocal. 10. Halometría. 11. Aberrometría. VII. CONCLUSIONES Primera. La información proporcionada antes de la cirugía no es percibida de manera completa y real por los pacientes que van a ser sometidos a cirugía LASIK. Segunda. Las complicaciones que más insatisfacción producen son la pérdida visual, deslumbramientos, visión de halos y ojo seco. Tercera. Se ha propuesto una mejora de un protocolo de exploración optométrica diseñado en función de las posibles complicaciones de este tipo de cirugía. 24 VIREFERENCIAS 1. NEGREDO-BRAVO, LJ. Evidencias científicas en cirugía refractiva. Atención primaria. 2006, 37(8), pp. 429-430. 2. HERNÁNDEZ GALILEA, Emiliano., DE JUAN MARCOS, Lourdes. 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