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1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 DISEÑO DE UN PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA PARA UN SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL Tutor /a: Sara Nerín Ballabriga Autor/a: Jorge Capablo Oca 2 Resumen: Introducción: numerosos pacientes jóvenes y deportistas sufren el síndrome de dolor patelofemoral (SDPF). Su etiología no está clara; aunque parece multifactorial y en su presentación pueden influir tanto factores extrínsecos como intrínsecos. El dolor es el síntoma principal de esta patología y es primordial un examen exhaustivo de cada paciente para abordar el tratamiento correcto. Metodología: se diseñó un plan de intervención de 10 sesiones de fisioterapia en las que se combinaron técnicas de: movilización, estiramientos, fortalecimiento y propiocepción de los músculos de la rodilla y de la cadera. Se evaluó al paciente mediante una Escala Visual Analógica (EVA) para el dolor y el test de Kujala para el SDPF junto con distintos tests ortopédicos de rodilla. Desarrollo: tras el tratamiento el paciente mostró una mejoría en el test de Kujala (de 71 a 86 puntos) y también en la escala EVA (de 5 a 3 puntos). Los test ortopédicos realizados se negativizaron. Conclusiones: la intervención fisioterápica utilizada en este paciente fue efectiva en la disminución del dolor, aumentando la fuerza y la estabilidad del miembro afecto, así como la tolerancia al ejercicio. 3 Índice. Resumen: ....................................................................................................................................... 2 Índice. ............................................................................................................................................ 3 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 4  JUSTIFICACIÓN................................................................................................................... 8 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 9 METODOLOGÍA............................................................................................................................ 10  DESCRIPCIÓN DEL CASO .................................................................................................. 10  EVALUACIÓN ................................................................................................................... 11  PLAN DE INTERVENCIÓN ................................................................................................. 13  EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO .......................................................................................... 14 DISCUSIÓN ................................................................................................................................... 16 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 20 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 21 ANEXOS ....................................................................................................................................... 26  ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 26  ANEXO II: TESTS. .............................................................................................................. 27  ANEXO III: CUESTIONARIO KUJALA.................................................................................. 29  ANEXO IV: TABLA DISTRIBUCIÓN DE LAS 10 SESIONES DEL TRATAMIENTO. .................. 30  ANEXO V: DESCRIPCIÓN DE LOS EJERCICIOS REALIZADOS EN EL TRATAMIENTO. .......... 31 4 INTRODUCCIÓN La Condromalacia rotuliana es la forma de presentación de un conjunto de patologías de rótula que también se denominan en la literatura actual como: Síndrome de Dolor Patelofemoral (SDPF), Síndrome de hiperpresión rotuliana o “mal del corredor”. El término de condromalacia hace referencia a la existencia de cierto daño en el cartílago rotuliano observable mediante las pruebas de diagnóstico por imagen (1), por lo que en este texto nos referiremos al SDPF ya que no siempre se tiene la evidencia de daño en el cartílago. El síntoma predominante en este cuadro, y usualmente la forma de describir la patología, es un dolor retro o peripatelar que se presenta al realizar determinadas actividades como: ascender/descender escaleras o permanecer sentado con las rodillas flexionadas durante mucho tiempo (1). El dolor puede ser causado por un aumento del estrés del hueso subcondral atribuido a la articulación, o por lesiones cartilaginosas de la rótula y/o parte distal del fémur (2). Según Borotikar et al (3) el SDPF es además un potencial precursor de la osteoartritis patelofemoral. Hay un claro consenso sobre la etiología multifactorial de este síndrome; aunque se desconoce su causa, y en su presentación pueden influir factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos que se desglosan a continuación. Existe evidencia de la relación entre el SDPF con alteraciones a nivel de la cadera (excesiva aducción), pierna (rotación interna tibial), pie (excesiva pronación); es decir, algunas alteraciones en la alineación del miembro inferior pueden influir en esta patología. Se han realizado estudios para tratar de demostrar si alguna de estas alteraciones, que se dan en 5 situación estática, persisten en situaciones dinámicas y se ha encontrado que en actividades a poca velocidad (marcha normal) dichas alteraciones se compensan; mientras que en actividades de mayor exigencia (saltos, carreras…) persisten (4). Bogla y Boling (5) describen que, en diversos estudios, se ha desechado ya la relación entre el ángulo Q y el SDPF. En la revisión de Meira y Brumitt (6) se concluye que hay una conexión entre la fuerza muscular de la cadera, su posición y el SDPF. Existe evidencia prospectiva de que los corredores que desarrollan SDPF tienen una mayor aducción y rotación interna de cadera en la carrera (7). Diversos estudios demuestran que una rotación interna excesiva del fémur puede causar una tracción lateral mantenida de la rótula y que los sujetos con SDPF presentan una mayor debilidad en los músculos de la cadera en relación a los sujetos sanos (4, 8). En un estudio casos-control con 40 personas, utilizando una máquina de isocinéticos para medir la fuerza de la cadera en distintas posiciones, se encuentra que los sujetos con SDPF presentan debilidad en excéntrico de la abducción y rotación externa de cadera (9). Ferber et al (10) describen en su revisión que un gran número de autores apuntan a la debilidad de los abductores de cadera como un factor primario en la generación del SDPF, ya que éstos controlan excéntricamente la aducción de cadera durante la fase de apoyo de la carrera. Las fuerzas del cuádriceps juegan un papel crucial en determinar el balance lateral, la presión y la fuerza de contacto de la articulación patelofemoral. Besier et al (11), estudiando las fuerzas que actúan en la rodilla durante la marcha encuentran una distribución similar de las fuerzas del cuádriceps en los sujetos con SDPF en comparación al grupo control; sin embargo, los sujetos con SDPF presentan una co-contracción de los isquiotibiales durante la marcha mucho mayor. Otros autores incluyen entre los factores de riesgo una limitación de la flexión de rodilla tanto en estático como en dinámico (12, 13). Para Akbas et al (14) la tensión de los tejidos 6 blandos que rodean la rodilla y el desequilibrio entre las distintas porciones del cuádriceps han sido frecuentemente descritos como factores contribuyentes del SDPF. Hart et al (15), en una revisión bibliográfica, encuentran que los déficits de activación del cuádriceps en pacientes con dolor anterior de rodilla, son mayores que en pacientes con lesiones ligamentarias, y también mayores que en el lado sano. Para Pappa y Wong-Tom (16) los déficits de fuerza en la extensión pueden ser factores predictivos. Parece ser, según la bibliografía actual, que las variables antropométricas no están asociadas con el SDPF. En un estudio de Barber Foss et al (17) se indica que no hay diferencia en el índice de masa corporal o en el porcentaje de grasa entre las jugadoras de baloncesto que desarrollan SDPF y las que no lo presentan. También se ha relacionado este síndrome con la intensidad del ejercicio. Para Taunton et al (18) a mayor duración y velocidad de la carrera es mayor la probabilidad de desarrollar SDPF. Existe mucha variación en la literatura acerca de la incidencia y la prevalencia de esta la patología: - Rathleff et al (19) y Myer et al (20) establecen que más de un 40% de todos los dolores de rodilla son atribuibles al SDPF. - Davis y Powers (4) encuentran, en una transcripción de un congreso sobre SDPF, que un 10% de todas las visitas en clínicas deportivas tienen relación con este síndrome. Según Taunton et al (18) un 16.5 % de las lesiones de los corredores son SDPF. - Davis y Powers (4) también describen que, en el ejército, es un grave problema con un 37% de afectados durante el entrenamiento básico de combate. 7 - Pappa y Wong-Tom (16) determinan que el SDPF es uno de los diagnósticos más comunes entre la población joven y activa, afectando a 1 de cada 4, y ocurriendo un 70% entre los 16 y 25 años. Hay concordancia, en casi toda la literatura, acerca de que la incidencia y la prevalencia del SDPF son mucho mayor en las mujeres. Para Boling et al (21) el sexo es un factor predisponente afectando a las mujeres 2.23 veces más que los hombres. Roush y Curtis (22) señalan que la prevalencia estimada de dolor anterior de rodilla en mujeres de entre 18 y 25 años es de 12%- 13%; siendo menor que en bibliografía anterior revisada por los mismos donde se hablaba de un 25%. Los programas de fisioterapia han demostrado ser efectivos en el tratamiento de esta patología logrando disminuir la sintomatología dolorosa en un 82% de los casos (2). Taunton et al (18) encuentran que los pacientes que se “autotratan” con ejercicios pautados o simplemente reposan, logran mejorar; pero que aquellos que reciben tratamiento fisioterapéutico mejoran en mayor medida. El equipo también concluye que, en los pacientes que refieren mejoría, ésta disminuye cuando se abandonan los ejercicios. Una buena educación postural y del gesto deportivo, y una rutina de estiramientos/fortalecimiento junto con una intervención temprana de fisioterapia llevada a cabo durante 3 meses dan buenos resultados en jóvenes de 15 a 19 años (19). No existe un protocolo de tratamiento fisioterápico para el SDPF porque la intervención a realizar dependerá de cada caso concreto y tendrá que ser lo más específica posible según los hallazgos a la exploración. Kujala et al (4) sugieren la investigación para conseguir establecer subgrupos de pacientes según las alteraciones biomecánicas encontradas y así ser más efectivos terapéuticamente. En cualquier caso los objetivos principales de 8 los programas de tratamiento del SDPF revisados serán: disminuir el dolor, corregir las deficiencias biomecánicas en el miembro inferior, aumentar la fuerza-resistencia de los músculos que rodean la rodilla y restablecer el movimiento y la correcta función (23).  JUSTIFICACIÓN El SDPF tiene una alta incidencia y está relacionado con el deporte. Debido a la creciente concienciación acerca de la salud y el bienestar en la población, cada vez es mayor el número personas que participan en actividades físicas en los últimos años; por tanto, el conocimiento de un buen plan de actuación es necesario, ya sea para la prevención de esta patología y/o para su tratamiento. 9 OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es valorar la eficacia del plan de tratamiento fisioterápico propuesto para disminuir el dolor en un paciente con SDPF. Los objetivos secundarios son:  Aumentar la fuerza del cuádriceps.  Mejorar la propiocepción del miembro inferior afectado.  Aumentar la flexibilidad de los músculos que rodean a la rodilla (gemelos, isquiotibiales, cuádriceps y tensor de la fascia lata). 16 DISCUSIÓN No existen estudios de validación de los tests ortopédicos incluidos en las variables de este caso. Cook et al (24) investigaron la utilidad de distintos tests para valorar el SDPF y concluyeron que 22 de ellos presentaban una fiabilidad notable; pero no pudieron determinar cuáles entre éstos eran los mejores. En nuestro caso, hemos decidido valorar el SDPF con: el test de Clarke, el signo del cepillo, la percusión rotuliana y el test de aprensión, por ser los más utilizados para explorar la rodilla a nivel ortopédico (1). También se ha incluido el examen cuidadoso de todos los tejidos peripatelares con particular atención a los componentes del aparato extensor. Para valorar la atrofia del vasto interno y su mejora tras el tratamiento hemos optado por utilizar las medidas perimétricas. Carecíamos de aparataje para medir la fuerza del cuádriceps, pero el paciente al finalizar el tratamiento era capaz de realizar los ejercicios con un menor esfuerzo y mayor carga. Varios trabajos apoyan la utilización del cuestionario “Kujala” para valorar la funcionalidad de la rodilla en este síndrome ya que ha demostrado una alta retestabilidad y fiabilidad en esta patología (17, 25, 26). Además para Collins et al (27) tiene también utilidad pronóstica, ya que encuentran que los pacientes con un SDPF de larga duración, y mala puntuación en este cuestionario, tienen un peor pronóstico independientemente del sexo, la edad y la morfometría. Una limitación es que el cuestionario de Kujala no tiene una traducción validada y verificada al castellano. También se ha incluido la valoración del dolor mediante la escala EVA por ser muy utilizado, además de fácil y rápido (4, 18). No se conocen protocolos validados de intervención para esta patología; aunque sí se establecen ejercicios específicos que resultan adecuados en el manejo de la misma. El programa de ejercicios planteados en este trabajo 17 es el resultado de la exploración previa del paciente así como de la búsqueda bibliográfica realizada. Para Kujala (18) el ejercicio es el tratamiento más efectivo buscando una disminución inmediata del dolor y una mejora de la función en el SDPF. Numerosa bibliografía apoya que el trabajo de fortalecimiento del cuádriceps reduce el dolor del SDPF (5,10, 28, 29); Bogla et al (5), en su revisión, añaden además que; aunque el trabajo selectivo del vasto interno está actualmente cuestionado, el fortalecimiento general del cuádriceps resulta beneficioso y es considerado como el “tratamiento dorado del SDPF”. Por ello, uno de los factores más importantes de la intervención en nuestro caso se ha centrado en potenciar dicho músculo. Existe controversia acerca del tipo de ejercicios a utilizar para potenciar el cuádriceps, para Al-Hakim et al (1) los ejercicios en cadena cinética cerrada ofrecen mayor mejoría en cuanto al dolor y a la fuerza; aunque también los ejercicios en cadena cinética abierta pueden ser útiles, siempre que la carga a movilizar no cause dolor en los últimos grados de extensión por aumento de la fuerza patelofemoral, secundaria a la del cuádriceps, al disminuir las superficies de contacto rotulianas. Eapen et al (28) indican que el entrenamiento excéntrico de cuádriceps es una parte vital de este tratamiento dado que la debilidad en esta fase puede aumentar las fuerzas de reacción patelofemorales y el dolor. En este trabajo se realizaron ejercicios en cadena cinética cerrada (sentadillas) y en cadena cinética abierta combinados con ejercicios de propiocepción para la potenciación del cuádriceps. Harvie et al (30) en una revisión de los tratamientos más utilizados encuentran que, en 12 de 14 artículos seleccionados, realizaban estiramientos pasivos de las estructuras colindantes junto con los ejercicios en cadena cinética cerrada. Respecto al número de repeticiones, aconsejan 18 un total para cada ejercicio de 20 a 40 y sugieren un programa progresivo de 2-4 series de 10 repeticiones. A su vez encuentran también que los programas de ejercicios pueden ser efectivos solos, o combinados con otras técnicas como las movilizaciones de rótula o los vendajes. En nuestro caso, y siguiendo estas directrices, la progresión de los ejercicios fue similar y se asociaron a estiramientos. Dado que esta patología puede aparecer cuando existen desequilibrios musculares en la extremidad inferior, cada vez más estudios se centran en el trabajo de los músculos de la cadera, principalmente abductores y rotadores externos, obteniendo buenos resultados ya sea trabajándolos en solitario, o en combinación con otras técnicas (6, 8, 30). Apoyados en estos estudios, en este caso, se han incluido ejercicios de fortalecimiento y propiocepción de los músculos de la cadera. Ni la electroestimulación ni el Biofeedback para ganancia de fuerza, ni el TENS, el ultrasonido y el láser para mejorar el dolor tienen una justificación científica en el tratamiento del SDPF (5,23). Tampoco se recomienda la prescripción de órtesis e infiltraciones (1). Por todo ello, no se ha visto oportuno usar ninguna de estas técnicas en el caso que nos ocupa. Con frecuencia se prescriben plantillas en pacientes con SDPF aunque sus resultados son inconclusos (5, 23, 31). Nuestro paciente lleva plantillas desde hace un año, y su dolor no ha mejorado en este tiempo. Por último, los vendajes tipo “Mc Connel” o con Kinesiotaping han resultado efectivos en cortos periodos de tratamiento; a largo plazo, los resultados combinando el vendaje con las terapias convencionales, no son más efectivos que las terapias aisladas (32). Curiosamente, se encuentra que la forma de aplicar el vendaje puede no influir en los resultados. El efecto de información neuromuscular que genera es más importante que su contribución a la modificación del movimiento o a la posición de la rótula 19 (5). En este caso se decidió utilizar un vendaje con kinesiotaping, que se aplicaba el último día de la semana, con el fin de que el paciente continuara recibiendo un recuerdo propioceptivo durante los días que no acudía a tratamiento. En nuestro caso el tratamiento elegido ha resultado útil mejorando el dolor y la tolerancia a las actividades deportivas. A pesar de ello el diseño del caso y la muestra N=1 del estudio no permiten generalizar los resultados. Entre las limitaciones a nuestro estudio destacamos la imposibilidad de prolongar el tratamiento que creemos hubiera sido beneficioso para el paciente de cara a consolidar los resultados obtenidos. 20 CONCLUSIONES  La intervención fisioterápica ha sido útil en el tratamiento del SDPF.  El paciente refiere menos dolor y tolera más tiempo de ejercicio.  Ha mejorado la fuerza del cuádriceps y la flexibilidad de los músculos que rodean la rodilla. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. Al-Hakim W, Jaiswal PK, Khan W, Johnstone D. The non-operative treatment of anterior knee pain. Open Orthop J. 2012; 6: 320-6. 2. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomized clinical trial. BMJ. 2008 Oct 24; 337: a1735. 3. Borotikar BS, Sipprell WH 3rd, Wible EE, Sheehan FT. 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Con la mano contralateral se toma la cara externa del muslo manteniendo el tronco erguido y se fuerza esta posición.  Ejercicios para fortalecimiento del cuádriceps: o Contracciones isométricas: el paciente se encuentra en decúbito supino con el miembro inferior contralateral flexionado y el que va a trabajar extendido con una toalla enrollada debajo de la rodilla. Se pide que presione con la rodilla hacia la toalla. 34 o Ejercicios en cadena abierta: el paciente se encuentra sentado con el tronco bien erguido. Se coloca un peso en la parte distal de la tibia y se le pide que lleve la rodilla a extensión. o Ejercicios en cadena cinética cerrada: SquatSentadillas con apoyo bipodal: el paciente debe realizar flexión y extensión simultáneas de cadera y rodilla. Más adelante, este ejercicio se realiza con apoyo monopodal. 35  Ejercicios para fortalecimiento de abductores de cadera: paciente en decúbito contralateral. Se coloca un peso (muslera lastrada) en el tercio distal del muslo y se solicita la abducción de cadera combinada con cierta extensión.  Ejercicios de propiocepción en plato inestable: paciente sobre un plato inestable con las rodillas ligeramente flexionadas y el tronco erguido. Se pide que se mantenga en equilibrio y que vaya trasladando el peso conscientemente de delante hacia detrás y de un lado hacia el otro. Se progresa al ejercicio con ojos cerrados y después en apoyo monopodal. 36  Ejercicios de propiocepción + excéntrico de cuádriceps: El paciente se encuentra en apoyo monopodal del lado afecto sobre una superficie inestable, se trata de retrasar la otra extremidad y llegar a contactar con la punta del pie en el suelo. El movimiento y el contacto deben ser suaves y controlados. Con este ejercicio trabajamos la contracción excéntrica y concéntrica del cuádriceps a la vez que la estabilidad (propiocepción de la rodilla).  Kinesiotaping: Se coloca una tira de Kinesiotaping para relajar el TFL y otra para refuerzo del vasto interno.