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1 Trabajo Fin de Grado ESTUDIO DE UN CASO DE ACV ISQUÉMICO DESDE TO EN HOSPITAL DE DÍA GERIÁTRICO Autor/es Mª Luisa Rodrigo Llorente Director/es Gloria Lapieza Laínez Mª Luisa Gaspar Ruíz Facultad de Ciencias de la Salud / Escuela de Terapia Ocupacional 2012-2013 2 INDICE Resumen pág. 3 Introducción pág. 4 Objetivos pág. 5 Metodología pág. 6-11 Desarrollo pág. 12 Conclusiones pág. 13 Bibliografía pág. 14-16 Anexos pág. 17-30 3 RESUMEN La OMS define el ictus como un síndrome clínico presumiblemente de origen vascular que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. La TO centrada en la mejora de las AVDs después del ACV mejora el rendimiento y reduce el riesgo de deterioro de estas capacidades. Los diferentes estudios realizados manifiestan la necesidad de intervenciones eficaces cuyo objetivo sea el intervenir en la rehabilitación para obtener la máxima autonomía posible en las AVDs. Por este motivo se plantea el estudio de un caso único de A.P de 90 años que sufrió un ACV de la arteria cerebral media izquierda de mecanismo aterotrombotico, como consecuencia tiene hemiplejia derecha y disartria. Se realiza una evaluación inicial y una reevaluación final mediante el uso de escalas como el Índice de Barthel y la escala de equilibrio de Berg en un Hospital de día Geriátrico. Se opta por el marco de referencia neuromotriz que incluye como rasgos pertinentes los factores de control central del movimiento al medio circundante, de manera precisa y adecuada, como parte de la actividad propositiva. Aunque los resultados obtenidos en la intervención no son extrapolables dadas las limitaciones al tratarse de un caso único, la TO es la manera de maximizar el potencial de cada paciente para mejorar los déficits consecuentes a la lesión neurológica, así como para prevenir las posibles discapacidades derivadas de la misma. Palabras clave: Accidente cerebrovascular isquémico; marco neuromotriz; facilitación neuromuscular propioceptiva; 4 INTRODUCCIÓN La OMS define el ictus como un síndrome clínico presumiblemente de origen vascular que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal que duran más de 24 horas o llevan a la muerte (1). Existen dos tipos: isquémico y hemorrágico. El isquémico, que es el que nos ocupa, ocurre cuando una arteria cerebral queda bloqueada por un trombo o por un embolo, reduciendo o interrumpiendo el flujo de sangre (2). Los usuarios experimentan limitaciones y complicaciones motoras, sensoriales, visuales y del lenguaje, que dificultan su recuperación optima, por lo que se considera necesario valorar la presencia de estos déficits utilizando escalas validadas (3). Es la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda causa de demencia (4). A los 6 meses, el 26,1% han fallecido, el 41,5% son independientes y el 32,4% son dependientes (5). La incidencia en España oscila entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año (6). La incidencia menor en mujeres (169/100.000) que en hombres (183364/100.000) (7). Así, los estudios de prevalencia en mayores de 65 años estiman que es aproximadamente de un 7,5%. Esta proporción supone unos 400.000 ancianos afectados (8, 9,10). El usuario es derivado a un Hospital de Día Geriátrico, unidad hospitalaria destinada a la valoración y tratamiento integral, ambulatorio e interdisciplinar de ancianos frágiles y pacientes geriátricos que residen en la comunidad (11). La principal ventaja de este recurso es su posición intermedia entre la hospitalización y la vida en la comunidad. El usuario asiste en días alternos, con el objetivo de realizar actividades de rehabilitación y recibir atención médica y de enfermería cuando lo precise (12). Se justifica la intervención de TO por las siguientes razones:  La TO maximiza el potencial del paciente para mejorar los déficits consecuentes a la lesión neurológica y previene las posibles discapacidades derivadas de la misma.  Reduce las restricciones en la participación facilitando adquisición de nuevos roles y afrontando la rehabilitación de la manera más holística, preservando y teniendo en cuenta los gustos y preferencias del sujeto (13).  La TO centrada en la mejora de las AVDs después del ACV puede mejorar el rendimiento y reducir el riesgo de deterioro de estas capacidades (14).  El colectivo de personas mayores es especialmente sensible a la disfunción ocupacional. Esta pérdida para desempeñar ocupaciones presenta particularidades que las distingue de otras etapas vitales. Si estas necesidades no son cubiertas, se produce la dependencia, que, más tarde, puede llevar a la institucionalización, y, finalmente al fallecimiento (12). 5 OBJETIVOS Los diferentes estudios realizados sobre las limitaciones y restricciones que ocasiona el ACV manifiestan la necesidad de intervenciones eficaces cuyo objetivo sea el intervenir en la rehabilitación del paciente para obtener la máxima autonomía posible en las AVDs. Para cumplir con este objetivo se plantea lo siguiente:  Realizar la evaluación y el tratamiento de un paciente con ACV.  Facilitar el movimiento voluntario del hemicuerpo derecho mediante técnicas propias del modelo neuromotriz.  Trabajar y estimular la aparición de actividad en la mano.  Mejorar equilibrio en bipedestación  Reentrenamiento de las AVDs.  Comprobar el efecto del tratamiento de TO basado en las técnicas y métodos propios de dicho modelo mediante una reevaluación del caso. 6 METODOLOGIA I. EVALUACIÓN INICIAL Estudio de un caso único donde se le facilita al paciente la hoja de información del trabajo y autoriza su participación mediante la firma del consentimiento informado (anexo 1). Se realiza una búsqueda bibliográfica con el objetivo de adquirir información relevante y actualizada sobre el ACV y su tratamiento desde TO. Para la búsqueda bibliográfica se utilizan bases de datos: Pubmed, Dialnet y bases de datos de TO Basada en la Evidencia como Otseeker. Se identifican además literatura y artículos adicionales a través de la búsqueda manual en el catálogo bibliográfico de la Universidad de Zaragoza. Descripción del proceso Llevado a cabo desde el día 25 al 27 de Septiembre del 2012. A fecha de ingreso se le realizó una entrevista semiestructurada sobre sus datos personales, nivel de estudios e historia laboral, intereses, situación sociofamiliar y adecuación de la vivienda. Presenta dificultad en la expresión verbal debido a la disartria lo que se solventa permitiendo que escriba con la mano sana. La valoración del desempeño en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se lleva a cabo mediante el Índice de Barthel (15) y de la ejecución de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) mediante la escala de Lawton y Brody (16) realizadas el día 25 de Septiembre con los siguientes resultados:  Índice de Barthel 20/100 (anexo 2)  Escala de Lawton y Brody 2/8 (anexo 3) También se utilizó la escala de equilibrio de Berg el día 26 de Septiembre en la que obtuvo una puntuación de 14/56 (anexo 4) y la escala de Ashworth clasificándose en 1 o hipertonía leve (anexo 5). Se empleó el SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE OSPMSQ de PFEIFFER obteniendo una puntuación normal de 0 errores (anexo 6). Presentación de los resultados 1. Descripción biográfica y clínica El caso trata de A.P de 90 años que sufrió el 27 de Julio del 2012 un accidente cerebral vascular agudo (ACVA) de la arteria cerebral media izquierda de mecanismo aterotrombotico, como consecuencia tiene hemiplejia derecha y disartria. El paciente es usuario de silla de ruedas, buena estabilidad de tronco y conserva movilidad voluntaria de hombro. La integración somatognosica esta conservada y no presenta alteraciones sensitivas. Antes del accidente era independiente para las AVDs (Barthel 100), ahora presenta un Barthel de 20 por lo que necesita ayuda para el desempeño de las AVDs. Su 7 vivienda está adaptada con ascensor, cama articulada, bañera con silla giratoria, barandilla en el pasillo y asideros en el baño. En cuanto al nivel de estudios e historia laboral, el usuario estudió hasta los 14 años, ha trabajado en la agricultura y la construcción. 2. Modelo y Marco teórico utilizados En el abordaje del caso se opta por el marco de referencia neuromotriz, el cual incluye como rasgos pertinentes los factores de control central del movimiento (equilibrio, postura, tono y potencia muscular, coordinación general y oculomanual y destreza manipulativa). Estos rasgos pertinentes están centrados en la adaptación del movimiento al medio circundante, de manera precisa y adecuada, como parte de la actividad propositiva (17). II. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO/PLAN DE ACTUACIÓN DE TO El tratamiento se inició el 25 de septiembre del 2012 y finalizo el 26 de Noviembre del 2012. El usuario acude al Hospital de Día Geriátrico lunes, martes y viernes de nueve y media de la mañana a dos y media de la tarde (ver anexo 7). Durante ese tiempo realiza tanto tratamiento grupal como individual. El tratamiento comienza en el periodo subagudo que se identifica con la aparición de espasticidad acompañada de recuperación motora, es la fase de rehabilitación más importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa (18). En el tratamiento grupal se realizan las siguientes actividades:  Terapia de Orientación a la Realidad: las terapias no farmacológicas de estimulación cognitiva han demostrado su eficacia. Son útiles para las alteraciones cognitivas desencadenadas por daño cerebral de etiología diversa (19). Este enfoque pretende reducir la desorientación espacial, temporal y personal suministrando constantemente a la paciente información sobre su entorno (20).  Mantenimiento de la movilidad general: realización de ejercicios con aros, pelotas y conos. Existe evidencia de que el ejercicio asociado a intervenciones de cambios de vida, reducción del hábito de fumar y dieta provee el mayor de los beneficios y disminuye el riesgo de patología cardiovascular (21).  Estimulación cognitiva: actividades de rehabilitación de las funciones ejecutivas, definidas como las capacidades para transformar los pensamientos en acción (22). Dentro de sus diferentes componentes se incluyen la iniciación, secuenciación, organización, 8 categorización, planificación, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (23). La tendencia actual seguida en este estudio es orientar la rehabilitación a actividades funcionales con el entrenamiento enfocado a tareas, de manera que la realización reiterada del mismo esquema termine por integrarse, avanzando desde el aprendizaje explícito o consciente, al aprendizaje implícito o automatizado (18,24). Utilizaremos métodos del marco de referencia neuromotriz como:  Bobath: realizaremos movilizaciones articulares pasivas, activas y pasivo-asistidas de miembro superior. Estas posiciones facilitadoras asociadas a estímulos exteroceptivos y propioceptivos van a favorecer el movimiento voluntario (25). En definitiva si se “manipula” la periferia mandándose al S.N.C información más cercana a la normalidad se modificará la respuesta motora que se aproximara hacia patrones de postura y movimiento normales (26).  Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (F.N.P). Concepto Kabat: actividades como juego de conos, inserción de palillos en orificios, colocación de argollas, juegos con pelotas. Concepto guiado hacia el desarrollo de movimientos funcionales importantes para el desarrollo de las actividades, al mismo tiempo puede introducirse dentro de técnicas que contribuyan al aprendizaje, restauración o compensación de las habilidades requeridas para el desarrollo de las AVDs (27).  Ejercicio terapéutico cognoscitivo. Técnica de Perfetti: empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a recorrer con el hemicuerpo pléjico. Implica totalmente al paciente, ya que ha de ser él mismo el que vaya a explorar el objeto, no siendo éste “algo” que nosotros pasamos por alguna región de su cuerpo para estimular algún tipo de respuesta. Realiza las tareas con los ojos cerrados empleando el tacto y la propiocepción, el terapeuta utiliza el lenguaje como guía en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente (28).  Margaret Rood: los patrones motores pueden ser modificados a través de la estimulación sensorial. Uso de la estimulación sensorial para normalizar el tono, una vez normalizado se puede empezar las secuencias de desarrollo del movimiento. Las técnicas incluyen estimulación cutánea, presiones, cargas de peso y estimulación sensorial, lo que facilitará o inhibirá el tono muscular (29). 9 Realizaremos sesión individual de una hora y media. La posición del paciente responde al patrón típico espástico, en miembro superior flexor y en inferior extensor. Los ejercicios y actividades están enfocados a inhibir este patrón, mejorar equilibrio en bipedestación y conseguir movimientos funcionales de miembro superior integrados en las AVDs, lo conseguiremos mediante: Preparación del paciente para la actividad; Paciente en sedestación realizaremos movilizaciones articulares llevando el miembro superior a una posición funcional contraria al patrón espástico (abd y rot ext. de hombro, extensión de codo y apertura de mano). Trabajamos pronosupinación de antebrazo, flexo-extensión de muñeca, pinzas pulgar-digitales y disociación de dedos. Para tratar la espasticidad realizaremos estimulación sensitiva mediante cepillado de miembro superior a favor del pelo, estimulación vibratoria y/o movimientos serpenteantes para relajar el tono (M.Rood). Una vez preparado el paciente realizaremos distintas actividades:  Actividades de barrido radial y cubital; colocando la mano en una férula en posición funcional, realizamos barrido radial y cubital con diferentes objetos por la mesa. Esto nos va a servir para potenciar la actividad del miembro superior.  Actividades de reconocimiento de objetos por la forma; le pedimos al paciente que toque diferentes texturas y objetos como lentejas, alubias y arroz y que nos dé información sobre ellos, luego con los ojos cerrados nos tiene que decir que está tocando. Con esta actividad trabajamos la estereognosia, el reconocimiento de objetos por la forma.  Destreza Manipulativa; mediante toma de objetos grandes y pequeños entrenamos presas palmares y presas digitales.  Actividades bimanuales; quitar y poner tapones de envases de productos, esto sirve para incorporar el miembro pléjico en AVDs.  Actividades de transporte de objetos; las actividades de transporte con su posición de toma (en extensión aducción y rotación interna de hombro, pronación de antebrazo y desviación cubital de muñeca) y su posición de suelta (en flexión, abducción y rotación externa de hombro, supinación de antebrazo y desviación radial). 16 hemiparético izquierdo post-traumatismo craneal mediante programa computerizado de Bio-Feed-Back Neuromuscular Remiocor-2. Rev Es Neuropsico [Internet] 1999 vol. 1. núm. 2-3 pp69-88 [consultado el 6 de Mayo de 2013]. Disponible en: http//dialnet.unirioja.es 27. Orozco Vargas O. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva enfocada a la actividad terapéutica. Terapia-Ocupacional.com el portal en español de terapia ocupacional [Internet] 5 Mayo 2003 México [consultado el 10 de Mayo de 2013]. Disponible en: http//www.terapia-ocupacional.com 28. Bonito Gadella JC, Martínez Fuentes J, Martínez García R. El ejercicio terapéutico cognoscitivo: Concepto Perfetti. Rev. Fisio vol. 4 - Nº 1 Murcia 2005 29. Gallego Izquierdo T. Bases teóricas y fundamentos de la fisioterapia. De Médica Panamericana, 2007 30. Morón S. Terapia Ocupacional en la Rehabilitación de la mano de pacientes Tetrapléjicos. TOG (A Coruña) [Internet] 2007 [20 de Mayo] ;(6): [22p]. Disponible en : http//www.revistatog.com/num6/pdfs/revisión1.pdf 31. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Terapia del espejo para mejorar la motricidad después de un accidente cerebrovascular. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 3. Art. No.: CD008449. DOI: 10.1002/14651858.CD008449 32. Carr J, Shepherd Rehabilitación de pacientes en el ictus: pautas de ejercicios y entrenamiento para optimizar las habilidades motoras. Madrid: Elsevier; 2004 33. Chapinal Jiménez A. Involuciones en el anciano y otras disfunciones de origen neurológico: guía práctica para el entrenamiento de la independencia personal en terapia ocupacional. Barcelona: Masson;2002 17 ANEXOS Anexo 1 Consentimiento Informado para Participantes del Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional de la Facultad de las Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en este Trabajo de Fin de Grado con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. El presente Trabajo de Fin de Grado es conducida por __ (nombre estudiante) __, de la Universidad de Zaragoza. Facultad de las Ciencias de la Salud. La meta de este Trabajo de Fin de Grado es ___________________________________________ ____________________________________________________________ ________________ __ Si usted accede a participar en este Trabajo de Fin de Grado, se le pedirá responder preguntas en una entrevista (o completar una encuesta, o lo que fuera según el caso). Esto tomará aproximadamente ________ minutos de su tiempo. Lo que conversemos durante estas sesiones se registrará por escrito, de modo que el investigador/estudiante pueda transcribir después las ideas que usted haya expresado. Además el investigador/estudiante podrá participa como observador o como asistente en el tratamiento de Terapia Ocupacional, del cual usted es beficiario. La participación es este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de este Trabajo de Fin de Grado. Sus respuestas a los cuestionario y a la entrevistas serán tratadas asegurando el anonimato. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. 18 Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por___________. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________ Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente _________ minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a ______________ al teléfono _ (teléfono del estudiante) _____________. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a __________________ al teléfono anteriormente mencionado. ------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------- Nombre del Participante Firma del Participante Fecha (En letras de imprenta) 19 Anexo 2 Índice de Barthel: Actividades básicas de la vida diaria La recogida de información se realizara a través de la observación directa y/o entrevista al paciente, o a su cuidador habitual si su capacidad cognitiva no lo permite. La puntuación total se calculará sumando la puntuación elegida para cada una de las actividades básicas. ALIMENTACIÓN - Es capaz de utilizar cualquier instrumento, pelar, cortar, desmenuzar (la comida se le puede poner a su alcance). - Necesita ayuda. - Necesita ser alimentado. 10 5 0 BAÑO - Es capaz de lavarse entero solo, incluyendo entrar y salir de la bañera. - Necesita cualquier ayuda. 5 0 VESTIDO - Es INDEPENDIENTE: capaz de quitar y ponerse ropa, se abrocha botones, cremalleras, se ata zapatos... - NECESITA AYUDA, pero hace buena parte de las tareas habitualmente. - DEPENDIENTE: necesita mucha ayuda. 10 5 0 20 ASEO - INDEPENDIENTE: se lava la cara y las manos, se peina, se afeita, se lava los dientes, se maquilla... - NECESITA ALGUNA AYUDA. 5 0 USO DEL RETRETE - Es INDEPENDIENTE: entra y sale del retrete, puede utilizarlo solo, se sienta, se limpia, se pone la ropa. Puede usar ayudas técnicas. - NECESITA AYUDA para ir al WC, pero se limpia solo. - DEPENDIENTE: incapaz de manejarse sin asistencia. 10 5 0 DEFECACIÓN - Es CONTINENTE e INDEPENDIENTE: usa solo el supositorio o el enema. - Tiene ALGUNA DEFECACIÓN NO CONTROLADA: ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o enemas. - INCONTINENTE o necesita que le suministren el edema. 10 5 0 21 MICCIÓN - Es CONTINENTE o es capaz de cuidarse la sonda. - Tiene ESCAPE OCASIONAL: máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para cuidarse la sonda. - INCONTINENTE. 10 5 0 DEAMBULACIÓN - Es INDEPENDIENTE: camina solo 50 metros - NECESITA AYUDA o supervisión física o verbal, para caminar 50 metros. - INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS, sin ayuda 50 metros. Capaz de girar esquinas. - DEPENDIENTE: incapaz de manejarse sin asistencia. 15 10 5 0 SUBIR Y BAJAR ESCALERAS - Es INDEPENDIENTE. Sube y baja solo. Puede barandilla o bastones. - NECESITA AYUDA física o verbal. - INCAPAZ de manejarse sin asistencia. 10 5 0 TRANSFERENCIA (Trasladarse de la silla a - Es INDEPENDIENTE. - NECESITA MÍNIMA o POCA AYUDA (un poco de ayuda física o presencia y supervisión verbal). - NECESITA MUCHA AYUDA (una persona entrenada o dos 15 10 5 22 la cama y viceversa) personas), pero se puede permanecer sentado sin ayuda. - Es INCAPAZ, no se mantiene sentado. 0 TOTAL 23 Anexo 3 Escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVDs) Mide capacidad y tienen un buen coeficiente de reproductibilidad (0,94) Paciente.........................Edad.................................Sexo............... Anotar con la ayuda del cuidador principal, cuál es la situación concreta personal del paciente, respecto a estos 8 ítems de actividades instrumentales de la vida diaria. A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO Puntos 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia busca y marca los números, etc. 2. Marca unos cuántos números bien conocidos 1 3. Contesta el teléfono pero no marca 1 4. No usa el teléfono 0 B. IR DE COMPRAS 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1 2. Compra con independencia pequeñas cosas 0 3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 0 4. Completamente incapaz de ir de compras 0 C. PREPARACIÓN DE LA COMIDA 1. Planea, prepara y sirve las comidas 1 adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes 0 3. Calienta y sirve las comidas pero 0 no mantienen una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0 24 D. CUIDAR LA CASA 1. Cuida la casa sólo o con ayuda ocasional 1 (Ej. Trabajos pesados) 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama 1 3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener 1 un nivel de limpieza aceptable 4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1 5. No participa en ninguna tarea doméstica 0 E. LAVADO DE ROPA 1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1 2. Lava ropa pequeña 1 3. Necesita que otro se ocupe del lavado 0 F. MEDIO DE TRANSPORTE 1. Viaja con independencia en transportes públicos 1 o conduce su coche 2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi 1 pero no usa transporte público 3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1 4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0 5. No viaja 0 G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIÓN 1. Es responsable en el uso de la medicación, 1 dosis y horas correctas 2. Toma responsablemente la medicación 0 si se le prepara con anticipación en dosis preparadas 25 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0 H. CAPACIDAD PARA UTILIZAR EL DINERO 1. Maneja los asuntos financieros con independencia 1 recoge y conoce sus ingresos 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita 1 ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 3. Incapaz de manejar el dinero 0