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1 TRABAJO FIN DE GRADO Intervención desde la Terapia Ocupacional a propósito de un caso clínico real de accidente cerebrovascular Susana Sesma Serrano Tutora: Ana Luisa Caballero Navarro Facultad de ciencias de la salud, 2013 2 INDICE 1. Resumen………………………………………………………….….3 2. Introducción…….………………………………………..……….4-5-6-7 3. Objetivo general……………….………………………………..7-8 4. Metodología 4.1. Evaluación………………………………………………….8-9-10-11 4.2. Tratamiento……………………………………………….12-13-14-15 5. Desarrollo y reevaluación……………………………………16-17 6. Conclusión……………………………………………………………18 7. Bibliografía…………………….……………………………………19-20-21 8. Anexo 1……………………………………………………………….22 9. Anexo 2……………………………………………………………….23-24 10.Anexo 3………………………………………………………………25 11.Anexo 4………………………………………………………………26 12.Anexo 5………………………………………………………………27-28 3 RESUMEN Lo que se pretende a través de este trabajo sobre un caso clínico único de accidente cerebrovascular es demostrar la eficacia de la intervención integral del paciente desde Terapia Ocupacional en el proceso de rehabilitación. Para ello nos basaremos en el Modelo de Ocupación Humana, a través del cual se elaborara el plan de intervención desde la Terapia Ocupacional. Para que los resultados sean objetivos, se harán tres evaluaciones en tres momentos diferentes usando las mismas herramientas de evaluación con el fin de poder comparar los resultados una vez acabado el proceso de rehabilitación de la paciente. ABSTRAC What I want with this work on a single clinical case of stroke is to demonstrate the effectiveness of comprehensive patient intervention from occupational therapy in the rehabilitation process. To do this we will build on the Human Occupation Model, through which they develop the intervention plan from the Occupational Therapy. For results to be objective, it will be three assessments at three different times using the same assessment tools in order to compare the results after finishing the rehabilitation process of the patient. 4 INTRODUCCIÓN DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD ESCOGIDO El ataque cerebrovascular, ictus, apoplejía y enfermedad cerebrovascular son sinónimos de alteraciones focales debidas al compromiso por cualquier causa de los vasos que irrigan el cerebro, en general de comienzo brusco. (1) El accidente cerebro vascular es un déficit neurológico no convulsivo, de origen vascular que incluye un grupo heterogéneo de causas y de manifestaciones clínicas. (2) En este caso nos centraremos en el ictus isquémico, que lo definimos como, el conjunto de déficit neurológico de instauración aguda o subaguda, que se producen como consecuencia del déficit de aporte vascular a determinadas áreas cerebrales. (3) La enfermedad cerebrovascular tiene una alta incidencia en mortalidad y discapacidad. En España en el año 2003, fue la primera causa de la mortalidad en la mujer y la segunda cusa total de muerte por detrás de la cardiopatía isquémica; además, es la segunda causa de demencia, y debido al envejecimiento de la población su incidencia y prevalencia aumentara en los próximos años. Según la Encuesta Nacional de Morbilidad Hospitalaria en el año 2003 ingresaron 112.498 pacientes con el diagnostico principal de enfermedad cerebrovascular; estos datos dejan bien claro que se trata de un problema sociosanitario de primer orden. Tras el ictus o el ataque isquémico transitorio (AIT), existe un riesgo máximo vascular de recurrencias, de episodios coronarios y de muerte vascular, como demuestra el seguimiento de pacientes con ictus isquémico de diversos estudios que manifiestan que la mortalidad vascular a diez años era del 47,7% y la asociación entre muerte vascular, infarto de miocardio e ictus del 44,1%. En España el ictus es la segunda causa de muerte e incluso la primera causa por encima de la cardiopatía isquémica en la mujer, si bien en los últimos 25 años se está observando que la mortalidad ajustada por edad debida a enfermedad cerebrovascular, está disminuyendo de forma significativa en ambos sexos. 5 El ictus afecta sobre todo a personas mayores, mostrando su incidencia una estrecha relación con la edad igual que otras enfermedades arterioescleróticas. El 75% de los ictus acontecen en personas de más de 65 años. (4)(5) La incidencia está referida en determinados estudios como de 200 casos/100.000 habitantes/año, de los que el 75% serán casos nuevos y el resto recidivas. (6) La prevalencia del ictus en la población general se ha estimado en torno al 5% en el grupo de edad de 65 a 84 años y superior al 7% en mayores de esa edad. El riesgo de recurrencia de ictus es muy elevado, alcanzando un 7% por año durante al menos cinco años siguientes al ictus. El riesgo de recurrencia es mayor cuanto más cerca estemos del primer ictus. (7)(8)(9) El "Copenhagen Stroke Study" estudió de forma prospectiva la evolución de los déficits neurológicos y funcionales de 1.195 pacientes con ictus, no seleccionados, tratados en una unidad de ictus desde su inicio hasta el alta al terminar su tratamiento rehabilitador. Comprobaron que la recuperación neurológica y funcional depende de diversos factores, tales como la severidad del déficit inicial, la temperatura corporal, la glucemia en la fase aguda, etc., siendo el más importante la severidad inicial del ictus. En cuanto a la discapacidad en las actividades de la vida diaria, medida con el índice de Barthel, el 75 % de los pacientes eran dependientes en una o varias actividades al inicio del tratamiento rehabilitador, siendo las más afectadas las transferencias básicas, vestirse y desvestirse y caminar. El pronóstico de los pacientes con ictus suaves o moderados es excelente, sin embargo el de los pacientes con ictus severos es muy variable. Al comparar la velocidad de la recuperación neurológica con la de la recuperación funcional, comprobaban que la primera antecede a la segunda en una media de dos semanas. (10) Tras la revisión literaria y el acercamiento a la realidad clínica hacemos especial hincapié en la importancia de las secuelas los que ACV pueden dejar más o menos graves dependiendo de la duración, extensión y parte del cerebro afectada. La información acumulada nos habla de consecuencias graves o muy graves cuya secuela principal es la discapacidad crónica. (11) 6 La Alteración de su calidad de vida es máxima ya que encontramos entre otros una disminución de la autonomía personal, modificación de sus capacidades, cambios en los roles desempeñados, percepción de rutinas insatisfactorias y desequilibradas y déficits en habilidades perceptivo motoras y de procesamiento, habilidades de comunicación e interacción en general componentes del desempeño ocupacional. Por estas razones el ACV es un importante problema de salud (12) (13) JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O La terapia ocupacional centra sus esfuerzos en personas que tienen problemas en el desempeño de alguna de las habilidades en su vida diaria y contribuye de manera específica en la realización de aquellas actividades significativas, con la finalidad de optimizar el desempeño ocupacional. (14) Dentro de la rehabilitación en el ACV se engloban cinco grandes funciones, dentro de las cuales el terapeuta ocupacional tiene una actividad específica dentro de cada una (15)  Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes  Entrenar al paciente para una máxima independencia funcional.  Lograr la adaptación psicosocial del paciente y su familia.  Reintegrarle en la comunidad  Mejorar su calidad de vida La terapia ocupacional forma parte tanto de las funciones generales del equipo multidisciplinar, como de las funciones propias de cada una de las fases del ACV, participando activamente en los programas de intervención. (16) El objetivo que se plantea la Terapia Ocupacional es la rehabilitación o mantenimiento de las capacidades del individuo desde el punto de vista de la globalidad, es decir, trabajando aspectos físicos, cognitivos y sociales, con el fin de conseguir la máxima independencia posible, promover la salud y mejorar la calidad de vida del paciente. La intervención del Terapeuta Ocupacional incluye la evaluación mediante la observación clínica estructurada, así como a través de la administración de pruebas estandarizadas o no estandarizadas. (17) Las personas que tuvieron un accidente cerebrovascular fueron más independientes en la actividades personales de la vida diaria (alimentarse, vestirse, usar el baño, bañarse y desplazarse) y con más posibilidades de 7 mantener estas habilidades, si habían recibido el tratamiento de un terapeuta ocupacional. (18)(19) PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO A través de este trabajo se pretende demostrar y justificar el tratamiento desde la terapia ocupacional, en un caso clínico con una afección cerebro vascular, centrándonos en una rehabilitación cognitiva y de funciones superiores, para conseguir la independencia funcional necesaria, así como la autonomía en las actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentales, que realizaba con anterioridad al ACV con la mayor normalidad y brevedad posible. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL RECURSO/DISPOSITIVO/ENTORNO La rehabilitación de este caso se ha producido en el Hospital San Juan de Dios, un hospital privado concertado a nivel asistencial con la sanidad pública. En base a su dedicación asistencial y de carácter no lucrativo, está especializado en geriatría de media y larga estancia. Tiene un servicio de Nefrología y Medicina Interna que cuenta con el soporte de otras especialidades como Rehabilitación, Psicogeriatría y Análisis clínicos, unidad de Cuidados Paliativos y Unidad de Agudos, así como atención ambulatoria en Hemodiálisis, Rehabilitación y Hospital de Día.(20) El departamento de Terapia Ocupacional se divide a grandes rasgos en dos secciones. Una en horario de mañana, la cual podríamos decir que esta más orientada al ámbito de afecciones neurológicas y una en horario de tarde que podríamos decir que se centra más en actividades de integración a la comunidad, talleres de orientación espacial y temporal y estimulación de la memoria. En este caso la paciente se encontraba ingresada, por lo que su rehabilitación se ha realizado en el marco de las mañanas, en el cual nos centramos tanto en la rehabilitación física, AVDs, atendiendo también de manera individualizada los problemas a nivel de afectación de las funciones superiores que puedan presentar cada uno de los usuarios. El hospital San Juan de Dios se encuentra dentro del territorio aragonés, específicamente en la ciudad de Zaragoza, por lo que pertenece al sistema de salud aragonés. OBJETIVOS DE ESTE TRABAJO 1. Realizar la evaluación del presente caso clínico para establecer un modelo de actuación e intervención desde la T.O 8 2. Relacionar el uso de la terapia ocupacional con la rehabilitación del accidente cerebrovascular utilizando los modelos propios de esta disciplina 3. Verificar que la terapia ocupacional ayuda a las personas con accidente cerebrovascular a recuperar su autonomía y AVDs y mejorar su CV. 4. Remarcar la necesidad de rehabilitación de las AVDs como actividad propia de la terapia ocupacional y necesaria para el usuario. 5. Involucrar a la terapia ocupacional dentro del equipo multidisciplinar como parte del tratamiento rehabilitador en el ACV. METODOLOGÍA EVALUACIÓN INICIAL La primera evaluación la realizamos mediante la observación, desde el primer momento en que entro en la sala de terapia ocupacional. Para ello le pedimos una serie de ejercicios no estandarizados para comprobar el nivel de deterioro en el que se encuentra tanto a nivel físico como cognitivo. También nos basamos en los resultados de varias escalas de valoración (22), (23), (24), (25). (Anexo 1, 2, 3, 4,5)  Pfeiffer  Mini-examen cognoscitivo (lobo)  Barthel  Lawton y brody Al cabo de tres días pusimos fin a la evaluación inicial en la que por supuesto incluimos una entrevista con la paciente. Esta entrevisto se realizo de manera no estructurada porque el estado afectivo de la paciente lo requería además así pudimos conseguir el objetivo último de la misma que era conseguir su confianza para que pudiera contarnos todo aquello que le interesara decir, saber… La principal limitación que nos encontramos para realizar la entrevista era su estado emocional, apenas realizaba ninguna de las tareas (a pesar de que estaba totalmente capacitada para hacerlo). Durante la entrevista personal tuvimos que hacer varios descansos por la emoción que le producía hablar de su familia. Toda el proceso de tratamiento va a estar bajo el Modelo de Ocupación Humana (MOHO) este modelo considera a los seres humanos como sistemas dinámicos, que se organizan a sí mismos, que siempre están en desarrollo y que cambian con el tiempo. Según este modelo, el comportamiento ocupacional aparece a partir de la interrelación de tres sistemas con las circunstancias en el medio ambiente. Siendo estos sistemas: volición, habituación y ejecución. 9 La volición, o motivación para participar en ocupaciones es, una necesidad innata de las personas para actuar en el mundo. El sistema de habituación hace referencia a los patrones de comportamiento ocupacional reiterados y que forman parte de la vida cotidiana de la persona. El sistema de ejecución lo constituyen las habilidades de procesamiento, perceptivo-motoras y de interacción social formados por el sistema músculoesquelético, sistema neurológico, sistema cardiopulmonar e imágenes simbólicas, que permiten llevar a cabo las ocupaciones cotidianas de la persona. (24) Se decidió basarnos en este modelo ya que considero que la motivación y las ganas de una persona por recuperarse son la base para poder comenzar a trabajar y porque a través de él, pude saber que su volición era por donde tenía que empezar a trabajar. Con toda esta información se elaboro el perfil ocupacional. E.T, es una mujer de 62 años de Zaragoza, actualmente vive sola, ya que su marido murió hace 20 años, su hermana mayor vive a diez minutos de su casa, su hijo pequeño vive fuera de Zaragoza con su mujer e hija y su hijo mayor se acaba de independizar. E.T, sufrió un accidente cerebral de tipo isquémico, tras el cual las principales secuelas se centran a nivel de autonomía en Actividades básicas de la vida diaria y Actividades instrumentales de la vida diaria, a nivel de las funciones cognitivas, memoria y razonamiento. También encontramos algún problema en la secuenciación de actividades y a nivel práxico. Psicológicamente parece estar en un momento de depresión con constantes bajadas de ánimo debido a su inseguridad. E.T era una mujer totalmente independiente y autónoma, disfrutaba de una vida social muy activa ya que todos los días quedaba con sus amigas a tomar un café y jugar a las cartas así como los fines de semana tomaba el aperitivo con su hermana, tres/ cuatro días a la semana hablaba con su nieta por skype y ella era la encargada de ayudarle a hacer los deberes. Las principales preocupaciones son no poder volver a ayudar a su nieta, el hecho de tener que contratar a alguien para que viva con ella por que no sea capaz de desenvolverse en su vida diaria. Deja muy claro que quiere seguir viviendo sola, y se siente muy agobiada ya que tiene la sensación de que está suponiendo una carga familiar para su hermana y familia. Se siente muy limitada ya que en toda su estancia hospitalaria apenas ha realizado ninguna actividad lo que ha ocasionado una fuerte inseguridad. Desde el primer momento que entra a formar parte de un programa de terapia ocupacional la familia es informada del tipo de 16 DESARROLLO Y REEVALUACION Tras una primera evaluación hemos realizado dos evaluaciones mas, una al término de mi estancia hospitalaria, es decir, al mes y diez días del tratamiento y otra habiendo pasado un mes desde el momento del alta hospitalaria. FECHA PFEIFFER MINIEXAMEN LOBO BARTHEL LAWTON Y BRODY 16.10.2012 5 26 55 3 26.11.2012 4 29 80 6 9.1.2013 3 29 80 6 Para establecer unos resultados más objetivos, como podemos observar en la tabla hemos evaluado a la usuaria tres veces con la intención de ver su evolución en la etapa pre-rehabilitadora, re-habilitadora y postrehabilitadora, para valorar, si después de recibir tratamiento de T.O y dejarlo de manera definitiva el resultado de la evolución prosigue satisfactoriamente o en lo contrario se estanca o incluso pueda disminuir. También se decidió evaluar tres veces para ver si el resultado final del tratamiento había llegado al objetivo máximo que es el cumplimiento de los objetivos de la intervención. De este modo hemos podido comprobar, que ha aumentado los grados de autonomía respecto a las ABVD y AIVB, si comparamos el resultado de las primeras escalas con el resultado final podemos observar que el grado en el resultado de ambas escalas se ha incrementando. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 16.10.2012 9.01.13 barthel LYB barthel 17 Respecto a las funciones superiores encontramos un incremento en la memoria y secuenciación que eran las funciones en las que más me centre, igualmente al volver a pasar las escalas propias obtuve un incremento en los resultados, encontrando resultados muy positivos en orientación temporal. La ultima reevaluación se procedio a hacerla en su casa así, a parte de pasarle de nuevos las cuatro escalas de valoración pude observar como procedía a hacer diferentes tareas dentro del hogar. Como hemos podido observar la comparación de los resultados de la primera evaluación con la última son positivos pero en cambio la comparación de los resultados de la segunda reevaluación con la tercera son negativos ya que como podemos observar hay un estancamiento en los resultados de las escalas permaneciendo constante la mejoría. Pheiffer Lobo Barthel Lawton y brody 26.11.2012 4 29 80 6 9.01.2013 3 29 80 6 0 5 10 15 20 25 30 35 16.10.12 9.01.13 pfeiffer minimental 18 CONCLUSIONES Con la realización de este trabajo se demuestra que el plan de intervención de Terapia Ocupacional utilizando principalmente el Modelo de Ocupación Humana en esta paciente consigue una mejoría notable en sus actividades de la vida diaria, que es máxima en el primer periodo evaluado, es decir, al mes y diez días de tratamiento de Terapia Ocupacional se observa una mejoría en sus actividades de la vida diaria. Sin embargo en la última evaluación que coincide con el mes siguiente del alta hospitalaria se le ha apreciado un enlentecimiento incluso una regresión en la mejoría referida en sus actividades de la vida diaria. Queda contrastado que el abandono de la terapia de forma repentina, sin hacer un seguimiento de la misma en el tiempo, estanca la mejoría de la persona en su rehabilitación, haciendo que se paralice la progresión en el punto en el que acabo la terapia. Para conseguir estos resultados positivos en la mejoría de la paciente ha sido necesario el la colaboración de las diferentes disciplinas en un equipo multidisciplinar. 19 BIBLIOGRAFIA 1. Federico Micheli, Fernandez Pardal Manuel, Bonardo Pablo. Neurologia editorial panamericana 2º edición capitulo dos:39 2. Bibiano Guillen Carlos, Rodiguez Bouzada Natividad, Meiss Blanco Belinda.servicio de urgencias hospital de Salnés. Villagarcia de Aurosa, Pontevedra Manual de urgencias capitulo 51:447-448 3. Dra. 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Estudio de la calidad de vida en al accidente vascular periférico y su relación con la actividad física. REV NEUROL 2007;45 (9): 519-520 14.http://www.discapacidadonline.com/wpcontent/uploads/2012/03/tera pia.ocupacional.dano_.cerebral.adquirido.pdf Dña. Esther Fernández Gómez; Dña Ana Ruiz Sancho; D. Ángel Sánchez Cabeza. Terapia ocupacional en el daño cerebral adquirido. Año 2008. 422 15. Álvaro Moyano V. servicio de medicina física y rehabilitación. HCUCh. El accidente cerrebrovascular desde la mirada del rehabilitador. Rev Hosp Clin Univ Chile; 21: 248-355 16.Dña. Esther Fernández Gómez; Dña Ana Ruiz Sancho; D. Ángel Sánchez Cabeza. Terapia ocupacional en el daño cerebral adquirido. Año 2008. 420-430 17.Dr. Rubén M. Bembibre Taboada,1 Dr. Carlos García Gómez2 y Dr. Moisés Santos Peña3Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos evaluación de un programa para la atención de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Cubana Med 2002;41(1):20-24 18.J.A Mirallas Martínez Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General de Castellón. avances en la rehabilitación del paciente con enfermedad cerebrovascular. Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):78-85 19.Juan I. Rojas, Maria C. Zurru, Marina Romano, Liliana Patrucco, Edgardo cristiano Servicio de Neurología, Hospital Italiano, Buenos Airesaccidente cerebrovascular isquemico en mayores de 80 años MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 701-704 20.http://www.vsjd.org/centros/hospital_san_juan_de_dios_zaragoza.ph p 21 21.http://www.scielosp.org/pdf/resp/v71n2/barthel.pdf VALORACIÓN DE la discapacidad física: el indice de barthel, Javier Cid-Ruzafa y Javier Damián-Moreno, Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health. Baltimore, EEUU. Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela Nacional de Sanidad. Madrid. 1997. 129-132 22.http://www.infogerontologia.com/documents/vgi/escalas/mini_mental .pdf 23.Martinez de la Iglesia J, Duenas Herrero R, Onis Vilches MC, Aguado Taberne C, Albert Colomer C, Luque Luque R. Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existenica de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. 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Quitarse y ponerse la bata, abrocharse y desabrocharse los botones Observamos se mantiene todo el recorrido articular del hombro y vemos la destreza manipulativa fina. Juego del ábaco Pretendemos mejorar la coordinación óculo manual, movimiento de dedos, control del temblor de manos ANEXO 2 BARTHEL 23 Parámetro, situación del paciente y puntuación: Comer Totalmente independiente: 10 puntos. Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Lavarse Independiente, entra y sale solo del baño: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Vestirse Independiente, capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos: 10 puntos. Necesita ayuda: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Deposiciones (valórese la semana previa) Continencia normal: 10 puntos. Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas: 5 puntos. Incontinencia: 0 puntos. Micción (valórese la semana previa) Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta: 10 puntos. Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda: 5 puntos. Incontinencia: 0 puntos. Usar el retrete Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10 puntos. Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo: 5 puntos. 24 Dependiente: 0 puntos. Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama: 15 puntos. Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo: 10 puntos. Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Deambular Independiente, camina solo 50 metros: 15 puntos. Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros: 10 puntos. Independiente en silla de ruedas sin ayuda: 5 puntos. Dependiente: 0 puntos. Escalones Independiente para bajar y subir escaleras. Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. Dependiente. Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Grado de dependencia según la puntuación total: < 20 puntos: dependencia total. 20-35 puntos: dependencia grave. 40-55 puntos: dependencia moderada. ≥ 60 puntos: dependencia leve. 100 puntos: independencia. ANEXO 3 MINIMENTAL DE LOBO 25 El MECde Lobo esla versión adaptada y validada en España del MMSE (MiniMental State Examination) de Folstein. Se trata de un test de cribaje de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas. Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un instrumento más útil para comparaciones internacionales Instrumento sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales habilidades para su administración. RANGO de PUNTUACION 0 – 35. Lobo y col, proponen: - Pacientes GERIATRICOS:(> de 65 años), punto de corte 23/24( es decir, 23 ó menos igual a “caso” y 24 ó más a “no caso”., y en - Pacientes NO GERIATRICOS punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a “caso”, y 28 ó más igual a “no caso”. ANEXO 4 PHEIFFER