Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA MÁSTER UNIVERSITARIO “INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA” TRABAJO FIN DE MASTER “RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS DE ADENOCARCINOMA COLORRECTAL EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL” ISSA TALAL EL ABUR Zaragoza, 2013 Issa Talal El-Abur - 1 - Autor: D. Issa Talal El-Abur Directores: Dr. D. Vicente Borrego Estella Dr. D. Alejandro Serrablo Requejo Dra. Dª. Irene Molinos Arruebo Issa Talal El-Abur - 2 - ÍNDICE Issa Talal El-Abur - 3 - ÍNDICE 2 CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN 4 CAPÍTULO II.- OBJETIVOS 10 CAPÍTULO III.- MATERIAL Y MÉTODOS 12 CAPÍTULO IV.- RESULTADOS 21 CAPÍTULO V.- DISCUSIÓN 27 CAPÍTULO VI.- CONCLUSIONES 33 CAPÍTULO VII.- BIBLIOGRAFÍA 35 Issa Talal El-Abur - 4 - I. INTRODUCCIÓN Issa Talal El-Abur - 5 - El hígado desempeña importantes funciones de depuración y eliminación de productos metabólicos, coagulación, funciones digestivas e inmunológicas, y puede ser afectado por procesos primarios como infecciones, tumores o traumatismos, o en relación con su compleja vascularización, secundarios como microorganismos o células tumorales procedentes de otras regiones. Algunos aspectos de la afectación secundaria del hígado por parte de células tumorales procedentes del cáncer colorrectal primario van a centrar la atención del presente trabajo. El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en el sexo masculino en países desarrollados y el segundo en el sexo femenino, siendo el tumor maligno más frecuente considerando ambos sexos en la UE y España. Tiene una incidencia aproximada de 1235000 casos al año en todo el mundo, representando de forma global el 9.8% de todos los tumores malignos diagnosticados, siendo el cuarto cáncer más letal. Así, en España provoca un número de muertes anuales que supera las 28550 (en hombres el 12.7% del total; en mujeres el 15.6%) lo que equivale al 14.5% de muertes por cáncer. Su prevalencia estimada a 5 años es de más de 79430 casos. La edad promedio de presentación es de 68 años en los hombres y de 70 años en las mujeres1, 2. Las metástasis hepáticas (MH o MHCCR) son los tumores más frecuentes del hígado y el hígado constituye el compromiso metastático más frecuente del cáncer de colon, por detrás de los ganglios linfáticos1, 3, 4, de forma que entre el 50-70% de los pacientes presentan o presentarán metástasis hepáticas de cáncer colorrectal en el momento del diagnóstico o a lo largo de su evolución (generalmente antes de los 3 primeros años) y 2/3 de estos pacientes fallecerán como consecuencia de las mismas58. Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal se presentarán como sincrónicas en el 10-30% de los casos de cáncer colorrectal mientras que en el 40-50% de los pacientes se presentarán como metacrónicas a lo largo de su evolución5, 6, 9-12. En la actualidad, la resección hepática se considera como el tratamiento de elección o gold standard de las metástasis hepáticas de este tipo de cáncer, puesto que se trata del único con capacidad de aumentar la supervivencia a largo plazo en estos pacientes4-21, presentando una supervivencia global (SG/OS) a los 5 años de un 20-58% y a los 10 años de un 16-36%, con una supervivencia libre de enfermedad (SLE/DFS) a los 5 años del 17-35% 3, 22-67. De la misma forma, en centros con gran casuística se ha asistido al descenso de las cifras de mortalidad postoperatoria por debajo del 5% y de morbilidad por debajo del 20% 5, 9, 10, 13-16, 62. Issa Talal El-Abur - 6 - Existe una ausencia de evidencia clínica de nivel I sobre los beneficios de la cirugía debido a que la ética profesional no permite los estudios prospectivos y aleatorizados en este campo, de modo que los resultados de las series consultadas son analizados de forma retrospectiva14. Gracias a la aparición de nuevas estrategias oncoquirúrgicas (las técnicas de regeneración hepática mediante oclusión portal para incrementar el volumen hepático residual como son la embolización68,,69, la ligadura de la vena porta70 o la bipartición hepática71) y a la mejoría del material quirúrgico empleado, se ha producido una ampliación de los criterios “clásicos” de selección quirúrgica de los enfermos con metástasis hepáticas a lo largo de la última década con el objeto de convertir en resecables a los pacientes con lesiones inicialmente irresecables. De este modo, en la actualidad no existe limitación de la resección por número, distribución o tamaño de las metástasis (tumores múltiples, bilobares y de gran tamaño), ni por la presencia de enfermedad extrahepática resecable, afectación de ganglios en el hilio hepático, recidiva hepática, locorregional y pulmonar, permitiéndose márgenes de resección inferiores a 1 cm siempre que sean negativos, y sobre todo la resección de lesiones hepáticas sincrónicas con el cáncer de colon primario en contraposición al criterio clásico de resección solo de lesiones metacrónicas12, 13, 16, 18, 19, 48, 72. En este último punto centraremos el presente trabajo. Pese a esta ampliación de criterios, sólo un pequeño porcentaje de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (10-30%)4, 5, 10, 11, 18, 48, 73 son candidatos a la cirugía en el momento del diagnóstico, siendo las principales razones de ello la imposibilidad técnica para realizar una cirugía radical, la limitación funcional hepática debido a un volumen hepático residual estimado tras la cirugía inferior al necesario y la presencia de enfermedad extrahepática irresecable4, 14. Asimismo, el 70-90% de los pacientes que no son candidatos a la cirugía tienen mal pronóstico a pesar de recibir tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, sufriendo, muchos de ellos, progresión de su enfermedad14, 48. No obstante los esfuerzos dirigidos hacia una mejor selección preoperatoria de los pacientes, las innovaciones tecnológicas en el instrumental quirúrgico empleado, la constitución de unidades quirúrgicas especializadas y la aparición de nuevas líneas de quimioterapia adyuvante, la supervivencia media a los 5 años no ha registrado grandes variaciones, estancándose en torno al 20-60%22, 62, 67, de la misma manera que el 50-75% Issa Talal El-Abur - 7 - de los pacientes con metástasis resecadas fallecerá a causa de una recidiva de la enfermedad. A partir de aquí, centraremos la atención en los aspectos fundamentales y actuales que conciernen al tratamiento quirúrgico de la metástasis hepáticas sincrónicas. El manejo de los pacientes con lesiones sincrónicas es complejo, pues hay que considerar tanto la enfermedad metastásica como el tumor primario, estando el pronóstico del paciente más en relación con las propias metástasis hepáticas que con el cáncer colorrectal primario; de este modo, las metástasis hepáticas sincrónicas indican peor pronóstico que las metacrónicas y además, sólo un 15-30% son resecables4-9, 12, 18-20, 42, 73, por lo que para su tratamiento es necesario un abordaje multidisciplinar 9-13, 15, 36, 48, 74. No obstante, parece haber consenso en el hecho de que el único tratamiento potencialmente curativo de las metástasis hepáticas sincrónicas es la cirugía, ofreciendo cifras de supervivencia superiores a la quimioterapia paliativa (supervivencia a 5 años con cirugía radical entre 30-40%)4-9, 12, 18-20, 42, 73. La estrategia terapéutica en estos pacientes es definida por la resecabilidad potencial de las lesiones hepáticas y por los síntomas asociados al cáncer colorrectal primario4-9, 12, 18-20, 42, 73: la irresecabilidad de las lesiones sincrónicas viene determinada por la afectación intrahepática o por enfermedad extrahepática simultánea; aquí, la quimioterapia es el tratamiento ideal, ya que mejora la calidad de vida, aumenta la supervivencia y, en algunos casos, disminuye el tamaño tumoral, convirtiendo la enfermedad en resecable4, 5, 10, 11, 13, 18, 48, 73, 75, 76; en caso de tumores primarios sintomáticos (perforación, oclusión, etc.), antes que nada es preciso el tratamiento quirúrgico del tumor primario (tradicionalmente lo era así incluso siendo asintomático, aún antes que la administración de quimioterapia)77-83. No obstante, este hecho se asocia con altas tasas de morbimortalidad y retrasa la instauración de la quimioterapia; la reciente introducción de los stents endoscópicos ha reducido la necesidad de cirugía urgente en el caso de oclusión, disminuyendo por tanto las complicaciones derivadas de ello y favoreciendo el inicio precoz de la quimioterapia 77-83. Desde el punto de vista técnico, el manejo quirúrgico óptimo de las metástasis hepáticas sincrónicas inicialmente resecables sigue siendo muy controvertido 4, 6-8, 12, 18-20, 73, 77-88, definiéndose en la actualidad las siguientes modalidades quirúrgicas: Issa Talal El-Abur - 8 - Cirugía secuencial clásica (two stage resection): se plantea en pacientes con metástasis hepáticas inicialmente resecables y aborda en primer lugar el cáncer colorrectal primario, con administración o no quimioterapia neoadyuvante a las MH sincrónicas, abordando después la cirugía de las metástasis hepáticas. Presenta las siguientes ventajas78-83, 89: prevención del crecimiento del cáncer colorrectal primario y de sus posibles complicaciones, permite la neoadyuvancia de las metástasis hepaticas y la realización de un test de quimio-sensibilidad para valorar la biología y la agresividad tumoral seleccionando pacientes “buenos respondedores” a los que ofrecer una cirugía hepática potencialmente curativa. No obstante, también presenta desventajas78-83, 89, como la realización de dos cirugías en dos actos quirúrgicos distintos, lo que supondría una doble inmunodepresión tras el procedimiento quirúrgico, la posibilidad de progresión tumoral de las metástasis pudiendo convertirse en irresecables, y el incremento del riesgo de quimiotoxicidad hepática. Cirugía combinada simultánea (one stage resection): se plantea en pacientes con metástasis hepáticas inicialmente resecables (cirugía combinada “pura”) o metástasis inicialmente irresecables (cirugía combinada del colorrectal primario con parte de las metástasis hepáticas en el contexto de una hepatectomía en dos tiempos), y aborda conjuntamente la resección en un sólo tiempo quirúrgico tanto del tumor primario colorrectal como de las metástasis sincrónicas. A pesar de la ampliación de los estrictos criterios de inclusión (hepatectomías mayores, cáncer de colon izquierdo, cáncer de recto, etc.), menos del 50% de los pacientes con metástasis sincrónicas pueden ser candidatos a este tipo de cirugía80. Sus ventajas son18, 78-83, 89, 90: la realización de un único procedimiento quirúrgico en un solo ingreso hospitalario, lo que conlleva un mayor confort para el paciente y menor coste económico hospitalario, la prevención del crecimiento del tumor colorrectal primario y de las lesiones hepáticas, mediante la instauración rápida de quimioterapia adyuvante, evita la doble inmunosupresión inherente a dos actos quirúrgicos, provoca una reducción masiva tumoral con mejor respuesta a la quimioterapia adyuvante y disminuye el riesgo de diseminación tumoral, presentando unas cifras de mortalidad y supervivencia a 1, 3 y 5 años similares a la cirugía secuencial. Sin embargo presenta múltiples desventajas18, 78-83, 89, 90: aumento de la morbilidad global al combinar un procedimiento quirúrgico limpio con uno contaminado, con mayor riesgo de complicaciones sépticas, aumento del riesgo de dehiscencia Issa Talal El-Abur - 15 - METODOLOGÍA Todos los casos se analizaron individualmente en el Comité de Tumores de nuestro hospital que semanalmente realiza una sesión multidisciplinar con la participación de radiólogos, radioterapeutas, digestólogos, anatomopatólogos, anestesiólogos, oncólogos y cirujanos hepáticos. En todo momento se ha mantenido el secreto profesional respecto a los datos de los pacientes siendo escrupulosamente cuidadosos en el manejo de los mismos. Las variables estudiadas se numeraron correlativamente, así como también las posibles respuestas de las mismas. Todas las variables fueron independientes o aisladas, sin existir respuestas coincidentes dentro de una misma variable. Tras valorar todos los parámetros se llevó a cabo una codificación general con 26 variables. Se realizó una ficha en soporte informático en la se recogen datos básicos del paciente, datos clínicos y analíticos que posteriormente evaluaremos y que se encuentran reunidas bajo 5 apartados fundamentales: A. DATOS DE FILIACIÓN/COMORBILIDAD DEL PACIENTE B. DATOS DEL CÁNCER COLORRECTAL INICIAL C. DATOS DEL DIAGNÓSTICO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS D. DATOS CLÍNICOS DE AFECTACIÓN EXTRAHEPÁTICA E. DATOS DE LA RESECCIÓN HEPÁTICA Issa Talal El-Abur - 16 - A. DATOS DE FILIACIÓN/COMORBILIDAD DEL PACIENTE 1. Sexo o Mujer: 0 o Hombre: 1 2. Edad (años hasta la fecha de la hepatectomía) 3. Riesgo ASA110 o ASA I: 1 o ASA II: 2 o ASA III: 3 o ASA IV: 4 B. DATOS DEL CÁNCER COLORRECTAL INICIAL 1. Clasificación TNM* (T: 1, 2, 3, 4/N: 0, 1, 2/M: 0, 1) 2. Estadio Tumoral o Estadio I: 1 o Estadio II: 2 o Estadio III: 3 o Estadio IV: 4 3. Localización tumor colorrectal o Derecho: 0 o Transverso: 1 o Izquierdo incluyendo sigma: 2 o Recto: 3 1. QT adyuvante post-colectomía o No: 0 o Sí: 1 * Desde 2004 hemos empleado la clasificación TNM según la American Joint Committe on Cancer-American Cancer Society 6th ed. Green FL, Page D, Irvin DF, Fritz A, Balch CM, Haller DG, Morow M. Part III: Digestive System. Colon and Rectum. Green FL et al, editors. 2002. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 113-124. Sin embargo, desde 2010 seguimos la edición de la AJCC: Colon and rectum empleada por Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al. eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p. 143-164. Issa Talal El-Abur - 17 - C. DATOS DEL DIAGNÓSTICO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS 1. Sincronicidad de las MH con el CCR o No: 0 o Sí: 1 2. Localización o Unilateral: 0 o Bilateral: 1 3. CEA al diagnóstico (ng/ml) 4. Resecabilidad inicial de las metástasis hepáticas al diagnóstico (MH) o No: 0 o Sí: 1 1. QT neoadyuvante prehepatectomía o No: 0 o Sí: 1 D. DATOS CLÍNICOS DE AFECTACIÓN EXTRAHEPÁTICA 1. Recidiva sistémica o No: 0 o Sí: 1 2. Concomitancia con las MH o No: 0 o Sí: 1 3. Resección de las metástasis extrahepáticas/recidiva sistémica o No: 0 o Sí: 1 1. Recidiva hepática o No: 0 o Sí: 1 2. Rehepatectomía o No: 0 o Sí: 1 Issa Talal El-Abur - 18 - E. DATOS DE LA RESECCIÓN HEPÁTICA 1. CEA preoperatorio (ng/ml) 2. Número de segmentos resecados 3. Tratamiento local adicional (RF) o No: 0 o Sí: 1 4. Transfusión de sangre o No: 0 o Sí: 1 5. Mortalidad postoperatoria o No: 0 o Sí: 1 6. Complicaciones postoperatorias111 o No: 0 o Menores: 1 o Mayores: 2 7. Estancia media (días) 8. Resección R0/R1 o R0: 0 o R1: 1 9. QT adyuvante post-hepatectomía o No: 0 o Sí: 1  Postoperatoriamente todas las piezas pasan por un estudio histológico convencional. La resección R0 la hemos definido como aquella en la que se mostraba ausencia total de tumor en los márgenes de resección (distancia libre de tumor ≥1 mm.); la resección R1 la hemos definido como aquella en la que se mostraba presencia microscópica de tumor en los márgenes de resección (distancia libre de tumor <1 mm.); en caso de invasión microscópica, la opinión adicional del cirujano respecto a la resección macroscópica de todas las lesiones, diferenció finalmente las resecciones R1 de las R2. Esta clasificación ha sido realizada de acuerdo con Sobin et al. TNM classification of malignant tumors. En: International Union Against Cancer (UICC) 6th ed. Sobin LH and Wittekind Ch editors. New York: John Wiley & Sons; 2002. Citado por: Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification revisited. Cancer. 2002; 94: 2511-6. Issa Talal El-Abur - 19 - Todos los resultados se han registrado en una ficha personal e introducidos en una base de datos creada con el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS®) versión 15.0 para Windows XP®. Una vez introducidos los diferentes parámetros en la base de datos, los resultados se analizan de tal forma que, en primer lugar se constituya el estudio estadístico descriptivo y posteriormente como variables independientes, para obtener así, el estudio estadístico inferencial, utilizando el correspondiente test de correlación según la naturaleza, tanto cualitativa como cuantitativa, de cada variable112. Se ha asumido un nivel de significación α del 0.05, debido a que es el que mejor se adapta a las pruebas de contraste de hipótesis de la estadística inferencial en las Ciencias Biomédicas112 porque conjuga los riesgos antagónicos alfa y beta. Consideramos que los valores de probabilidad “p”, para pruebas de dos colas, como estadísticamente significativos según un p valor p<0.05112. Respecto a las variables cuantitativas se ha obtenido una descripción de todas ellas mediante el cálculo de la medida de tendencia central (media [X] o mediana [Me]) y su medida de dispersión correspondiente (desviación típica [DT] o recorrido intercuartílico [RI]) con un intervalo de confianza del 95%112. Para emplear una u otra (media [X] o mediana [Me]) hemos valorando la distribución de dicha variable con respecto a la “normal” mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov112. Si la variable cuantitativa sigue una distribución “normal” (pvalor p>0.05) hemos empleado como medida de tendencia central la media [X] y como medida de dispersión la desviación típica [DT]. En caso contrario (pvalor p<0.05) hemos empleado como medida de tendencia central la mediana [Me] y como medida de dispersión el recorrido intercuartílico [RI]. Para las variables cualitativas, se han calculado sus valores absolutos de frecuencias, así como sus porcentajes112. En cuanto a la estadística inferencial, para la comparación entre variables cuantitativas con una distribución normal se han utilizado, en función de si la comparación era de dos o más medias, el Test t de Student-Fisher y análisis de la varianza (ANOVA) respectivamente, y en aquellas con distribución no normal las pruebas U de Mann-Whitney y de Kruskall-Wallis respectivamente, como pruebas no Issa Talal El-Abur - 20 - paramétricas112. Respecto a las variables cualitativas, las comparaciones han sido establecidas mediante la utilización del Test de Chi cuadrado112. Las curvas de supervivencia se han realizado en base al análisis de KaplanMeier113 que es uno de los métodos de análisis de supervivencia más empleados, donde se presentan proporciones de pacientes vivos (enfermos o no) y fallecidos durante un tiempo determinado. Cuando se analiza el efecto de un tratamiento o padecimiento en relación con el tiempo, generalmente se tienen diseños de antes/después, o de algunos puntos en el tiempo (1, 3 y 5 años después)113. Con este método pueden observarse las diferencias entre la supervivencia de un tratamiento con respecto a un valor fijo, o entre dos o más tratamientos en un determinado periodo113. La fórmula para calcularlo es compleja e implica álgebra matricial114, no obstante, casi todos los paquetes estadísticos (incluido el que manejamos en el presente trabajo, Statistical Package for the Social Sciences®-SPSS® versión 15.0 para Windows XP®) incluyen esta función. Issa Talal El-Abur - 21 - IV. RESULTADOS Issa Talal El-Abur - 22 - CURVAS DE SUPERVIVENCIA O DE KAPLAN-MEIER (Supervivencia actuarial y supervivencia libre de enfermedad tras la hepatectomía a 1-3-5 años) 97 1. Curvas de supervivencia o de Kaplan-Meier en la muestra global (n=243) 1 año, % 3 años, % 5 años, % Seguimiento Follow up (meses), Me±RI 95.5% 61.7% 54.1% 27.1±33.4 85.7% 40.6% 29.5% 21.1±24.6 Supervivencia actuarial tras la hepatectomía Supervivencia libre enfermedad tras la hepatectomía Issa Talal El-Abur - 23 - 2. Curvas de supervivencia o de Kaplan-Meier en función de si la cirugía fue sobre metástasis hepáticas metacrónicas o sincrónicas. Casos, n (%) SG 1 año, % SG 3 años, % SG 5 años, % p SLE 1 año, % SLE 3 años, % SLE 5 años, % p 122 (50.2%) 96.7% 63.1% 53.9% 87.5% 44.6% 32.2% 121 (49.8%) 94% 59.6% 55.1% 83.6% 34.6% 25.6% 0.223 Sincronicidad (n=243) No Sí Factores dependientes de las MH 0.955 Issa Talal El-Abur - 24 - 3. Curvas de supervivencia o de Kaplan-Meier en función de si la cirugía fue simultánea (resección en un mismo tiempo del CCRCáncer Colorrectal primario y de las MH sincrónicas; n=21, 17.3%) o diferida (resección en un primer tiempo del CCR primario y en un segundo tiempo de las MH sincrónicas; n=85, 70.3%). One stage resection (n=21) Two stage resection (n=85) 52.1% 52.6% 0.769 18% 24.2% 0.974 p Supervivencia actuarial a 5 años (n=121) Supervivencia libre de enfermedad a 5 años (n=121) MHCCR SINCRÓNICAS (n=121) Issa Talal El-Abur - 31 - como otros grupos90, 104 que las resecciones menores se realizan con la misma seguridad que las resecciones simultáneas o diferidas. En cuanto a la morbi-mortalidad, existen estudios25, 78 que comparan la resección simultánea con la cirugía diferida, describiendo un aumento de la morbi-mortalidad en la cirugía simultánea. Estos datos no se han confirmado ni por nosotros ni por otros estudios recientes85, 87, 90, 98-101, 108, ya que no hemos encontrado diferencias ni en cuanto a la morbilidad (p=0.538) ni en cuanto a la mortalidad postoperatoria (p=0.350) al comparar las dos estrategias, a pesar de la asociación de un procedimiento quirúrgico limpio con uno contaminado101. En este sentido, en tres estudios randomizados107-109 se prioriza la cirugía hepática sobre la del colon durante el procedimiento quirúrgico sin embargo, otros grupos como el nuestro plantean la estrategia contraria84,89. No obstante, en relación a la morbilidad, sí que hemos obtenido diferencias significativas en cuanto a una mayor tasa de complicaciones mayores en el grupo de cirugía simultánea. Esto podría explicarse debido a una mayor tasa de transfusión intra y postoperatoria de los pacientes intervenidos mediante cirugía simultánea (76.2 vs 50.6%, p=0.034), en discordancia con los resultados de otros grupos90, 100, 104. Estos autores justifican la mayor tasa de transfusión en el grupo de cirugía diferida basándose en un aumento del número de resecciones mayores en estos pacientes84, 100, 101, 104 y una mayor frecuencia y duración de la oclusión vascular en este grupo, lo que sugiere que las resecciones con más exigencia técnica se llevan a cabo como cirugía diferida90, 104. Nuestros resultados muestran una estancia media ≥15 días, significativamente mayor en el grupo de cirugía diferida (83.9 vs 38.1 %, p=0.025)11, 13, no obstante, hay pocos estudios que se hayan centrado en el estudio de las resecciones simultáneas88, 100, 108. Algunos autores86-88, 90, 99-102, 108, teniendo en cuenta la suma de los dos ingresos hospitalarios distintos en la cirugía diferida, observaron una menor estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a resección simultánea. La naturaleza retrospectiva de nuestro estudio tiene la limitación de que no cuenta los días de ingreso de la cirugía del cáncer de colon en el grupo de pacientes con cirugía diferida porque muchos de los pacientes habían sido intervenidos de ello en otros centros, pero a pesar de ello, la estancia fue menor en las resecciones simultáneas. A modo de resumen, los principales hallazgos de nuestro estudio se basan en que en pacientes seleccionados para la cirugía hepática con un peor pronóstico a priori Issa Talal El-Abur - 32 - (cáncer colorrectal en estadio IV) la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad, así como la morbi-mortalidad postoperatoria no varían en función de si la cirugía es simultánea o diferida, siendo ambos grupos comparables99, 100, 102, 108, 109. No obstante, nuestro estudio, al igual que los de otros autores80-91, 98-109, 118-121, tiene varias limitaciones: se trata de una revisión retrospectiva de una base de datos prospectiva, por lo que tienen lugar algunos sesgos de selección90, 98, 100, 106: las resecciones simultáneas se realizan en la mayoría de las ocasiones en pacientes muy seleccionados con menor extensión de la enfermedad lo que conllevan mayor número de hepatectomías menores, introduciendo una importante desventaja medotológica a la hora de comparar resultados109; los factores pronósticos favorables en el grupo de resección diferida pueden deberse en parte a que no sabemos en cuántos pacientes se produce la progresión de las metástasis hepáticas tras la cirugía del cáncer colorrectal, creándose un grupo residual con pronóstico más favorable en base a la propia biología del tumor. Además, la centralización en centros de referencia de cirugía hepática, tiene que cobrar cada vez más importancia porque muchos pacientes con lesiones múltiples, bilobares o poco diferenciadas no se derivan a estos centros de referencia y se orientan hacia una quimioterapia paliativa100. En otro sentido, nuestro estudio impide la identificación de factores clínicos y patológicos en pacientes que podrían beneficiarse de tratamiento quimioterápico para evitar que la enfermedad hepática progrese rápidamente tras la cirugía106, 109 ya que estos criterios de selección no pueden determinarse de forma retrospectiva100. Nuestros datos sugieren un ahorro en el gasto con la cirugía simultánea si tenemos en cuenta las dos intervenciones por separado de la cirugía diferida pero no hemos abordado los aspectos económicos implicados dado que muchos de los pacientes del grupo de cirugía diferida no se intervinieron del primario colorrectal en nuestro centro. Por último, no hemos abordado la repercusión de otras modalidades de tratamiento para las metástasis hepáticas sincrónicas como la ablación por radiofrecuencia100. Issa Talal El-Abur - 33 - VI. CONCLUSIONES Issa Talal El-Abur - 34 - 1.- En base a los datos de morbimortalidad del postoperatorio inmediato y a cifras de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad, en nuestra unidad de cirugía hepática se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MHCCR sincrónicas. 2.- En nuestra serie de pacientes intervenidos de MHCCR sincrónicas, la cirugía simultánea del CCR primario y de las MH presentó resultados a corto plazo y a largo plazo solapables a los de la cirugía diferida. 3.- En nuestra serie de pacientes intervenidos de MHCCR sincrónicas, las características que diferenciaron a los pacientes en los que se realizó una cirugía simultánea respecto de los que tuvieron una cirugía diferida fueron un mayor uso de QT neoadyuvante, un menor número de hepatectomías mayores (≥3 segmentos), una cifra mayor de transfusión intraoperatoria, una mayor morbilidad postoperatoria y una mayor estancia media hospitalaria. Issa Talal El-Abur - 35 - VII. BIBLIOGRAFÍA Issa Talal El-Abur - 36 - 1. International Agency for research on cancer: GLOBOCAN 2008 data. World Health Organization (WHO). Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008. [Consultado en Agosto, 2012]. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr 2. American Cancer Society. Global cancer facts and figures. Atlanta GA: American Cancer Society; 2011 [Consultado en Agosto 2012]. Disponible en: http://www.cancer.org 3. Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Kornprat P, Gonen M, Kemeny N, Brennan MF, Blumgart LH, D'Angelica M. Actual 10 year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. J Clin Oncol. 2007; 25: 4575-80. 4. Adam R, Lucidi V, Bishmuth H. Hepatic colorectal metastases: Methods of improving resecability. Surg Clin N Am. 2004; 84: 659-71. 5. Figueras J. Metástasis hepáticas masivas de carcinoma colorrectal. Cir Esp. 2005; 77: 313-4. 6. 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