Repositorio Institucional de Documentos

! TRABAJO'FIN'DE'MÁSTER' ! RESULTADOS'FUNCIONALES'DE' FRACTURAS'DESPLAZADAS'DE'HÚMERO' PROXIMAL'TRATADAS'CON'PLACA' PHILOS' ' ! Memoria!presentada!por! NURIA!PÉREZ!JIMENO! Residente!de!Cirugía!Ortopédica!y!Traumatología!del!Hospital! Universitario!Miguel!Servet! ! ! Director:!Dr.!Lobo!Escolar! ! ! ! ! ! 2! ÍNDICE' ! INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………3! ! MATERIAL!Y!MÉTODO………………………………………………………..6! ! RESULTADOS…………………………………………………………..………12! ! DISCUSIÓN!Y!CONCUSIONES……..…………………………..............14! ! BIBLIOGRAFÍA………..………………………………………………………..17! ! ! ! ! ! ' ' ' ! 3! INTRODUCCIÓN' El!tratamiento!de!las!fracturas!del!hombro!continúa!siendo!objeto!de!gran! controversia! y! discusión.! Esto! es! debido!a! la! complejidad! de! estas! lesiones:! los! desplazamientos! óseos! suelen! ser! difíciles! de! ver! sin! proyecciones! radiográficas! cuidadosas,! y! las! lesiones! asociadas! de! tejidos! blandos! (especialmente! los! desgarros! del! manguito! rotador),! invisibles! en! radiografías! estándar,! son! con! frecuencia! infravaloradas.! Además,! incluso! buenos! resultados! anatómicos! conseguidos!mediante!reparación!quirúrgica!pueden!conducir!a!pobres!resultados! funcionales! a! menos! que! se! siga! una! meticulosa! rehabilitación! postoperatoria,! pudiendo!ser!incluso!un!reto!mayor!en!el!hombro!que!la!técnica!quirúrgica.!Una! fuente!más!de!diversidad!de!opiniones!sobre!estas!fracturas!es!que!los!cirujanos! procedentes!de!una!gran!variedad!de!orígenes!han!participado!en!el!debate!sobre! el!tratamiento!óptimo!de!las!lesiones!del!hombro.!Además!ninguna!escuela!o!país! ha! conseguido! monopolizar! el! campo! (por! ejemplo,! tanto! Europa! como! Norteamérica! han! realizado! contribuciones! importantes! desde! tradiciones! divergentes).!! Es! difícil! mejorar! el! resumen! de! Cofield2! sobre! cómo! manejar! estas! fracturas:! “Use! radiografías! adecuadas! para! comprender! la! lesión! traumática,! tenga!cuidado!en!evitar!el!negar!a!pacientes!ancianos!un!tratamiento!quirúrgico! efectivo,! utilice! una! vía! de! abordaje! segura! y! simple,! conozca! las! opciones! de! fijación! interna,! reconozca! el! valor! del! reemplazo! protésico,! evite! los! errores! técnicos!y!supervise!atentamente!el!cuidado!postoperatorio!del!paciente”.! Incidencia' Alrededor!del!2!al!3%!de!las!fracturas!de!la!extremidad!superior!se!producen! en!el!húmero!proximal,!suponiendo!del!4!al!5%!de!la!totalidad!de!las!fracturas!del! adulto3.!Son!un!tipo!de!fracturas!muy!relacionadas!con!la!osteoporosis,!por!lo!que! el!progresivo!envejecimiento!de!la!población!esta!favoreciendo!a!un!aumento!de!su! incidencia.!Aproximadamente!el!75%!de!estas!lesiones!se!dan!en!mayores!de!60! años!y!especialmente!en!mujeres!con!una!relación!2:14,5.! ! 4! Recuerdo'anatómico' ! La!diáfisis!!del!húmero!conecta!con!la!parte!proximal!en!el!cuello!quirúrgico,! justo! debajo! de! las! tuberosidades! mayor! (troquíter)! y! menor! (troquín)! en! el! ensanchamiento! metafisario.! El! cuello! anatómico! está! por! encima! de! las! tuberosidades,!entre!el!margen!articular!de!la!cabeza!y!la!inserción!de!la!cápsula! articular.!!La!superficie!articular!humeral!proximal!es!un!segmento!de!esfera!con!un! diámetro!de!curvatura!que!varía!entre!37!y!57!mm.!La!cabeza!se!inclina,!de!media,! 130!grados!respecto!a!la!diáfisis.!El!centro!geométrico!de!la!cabeza!esta!desplazado! una!media!de!3!mm!hacia!posterior!y!7!mm!hacia!medial!respecto!al!centro!de!la! diáfisis!humeral.!La!media!de!la!retroversión!humeral!es!de!26!a!31!grados.!! Patomecánica' ! La!mayoría!de!las!fracturas!de!húmero!proximal!se!producen!a!través!del! hueso!osteoporótico!en!pacientes!ancianos!por!traumatismos!de!baja!energía.!El! mecanismo!de!producción!más!común!es!el!traumatismo!indirecto!tras!una!simple! caída! sobre! la! extremidad! superior.! Ocasionalmente! pueden! producirse! por! traumatismo!directo,!convulsiones!o!electrocución.! Una! vez! que! los! fragmentos! se! han! separado,! las! fuerzas! musculares! contribuyen! a! su! desplazamiento.! La! diáfisis! generalmente! se! desplaza! hacia! anterior!y!medial!por!el!pectoral!mayor.!El!troquíter!puede!ser!traccionado!hacia! posterior!por!el!infraespinoso!y!hacia!arriba!por!el!supraespinoso.!El!subescapular! tiende!a!retraer!hacia!medial!un!fragmento!del!troquín!o!puede!rotar!internamente! un!segmento!de!la!cabeza!en!el!que!sólo!permanezca!anclado!el!troquín.!!!!!!!! Manejo'actual! En!la!mayoría!de!los!casos,!se!trata!de!fracturas!no!desplazadas!(figura!1)!en! las! que! el! tratamiento! conservador! y! la! rehabilitación! posterior! proporcionan! un! buen! resultado6.! En! cambio,! el! tratamiento! en! el! caso! de! fracturas! desplazadas! (figura!2)!sigue!siendo!un!tema!polémico.! ! 5! !!Figura'1:'Fractura'no'desplazada'''''''''''''''''''''''''''''Figura'2:'Fractura'desplazada! Desde!que,!!a!principios!del!siglo!XX,!Lambotte!comenzó!a!utilizar!agujas! endomedulares!anterógradas!para!fijar!fracturas!de!cuello!quirúrgico!humeral,!han! ido!apareciendo!multitud!de!dispositivos!y!técnicas!para!la!fijación!interna!de!este! tipo!de!fracturas!tales!como:!placas!y!tornillos,!suturas!y!lazos!de!alambre,!agujas! de!Kirschner,!prótesis!y!placas!de!compresión!y!bloqueo;!sin!que!ninguna!de!estas! técnicas!haya!demostrado!superioridad!en!cuanto!al!resultado!hasta!el!momento.! Además,! en! todos! los! casos,! es! demasiado! frecuente! cierta! limitación! funcional! residual,!además!de!la!presencia!de!complicaciones7,8,9,10,11.!!' Por!lo!tanto!y!resumiendo,!las!fracturas!de!húmero!proximal!suponen!una! intensa!discusión! en! la! literatura! internacional! debido! a! la! complejidad! de! reconstrucción!de!esta!articulación!y!a!la!dificultad!de!obtener!buenos!resultados! funcionales!tras!su!tratamiento.!!! El!interés!de!realizar!este!tipo!de!proyecto!ha!sido!seleccionar!una!muestra! de!pacientes!con!fracturas!desplazadas!de!húmero!proximal!tratados!todos!ellos! con! placa! Philos!analizando! los! factores! técnicos! de! la! cirugía! asociados! especialmente! con!los! resultados! funcionales! posteriores,! pudiendo! quizás,! suponer!una!ayuda!para!el!futuro!a!la!hora!de!desarrollar!un!algoritmo!terapéutico! efectivo!para!los!pacientes!con!este!tipo!de!fracturas.! ' ! 6! MATERIAL'Y'MÉTODO! Material' Nuestra! muestra! cuenta! con! 40! pacientes! que! sufrieron! una! fractura! desplazada!de!húmero!proximal!los! cuales! fueron! sometidos! a! osteosíntesis! con! placa!Philos!entre!los!años!2007!y!2009.!El!tiempo!de!seguimiento!mínimo!fue!de!3! años.! ! Criterios!de!inclusión:! § Mayores!de!50!años!y!menores!de!85!años.! § Fracturas!desplazadas!de!2,!3!y!4!fragmentos!(según!clasificación!de!Neer! modificada).! § Tratamiento!con!placa!Philos.! § Periodo!2007n2009.! § Seguimiento!mínimo!de!3!años.! ! Criterios!de!exclusión:! § Menores!de!50!años!y!mayores!de!85!años.! § Fracturas! no! desplazadas,! fracturasnluxación,! fracturas! abiertas,! fracturas! patológicas,!fracturas!infectadas!y!presencia!de!fracturas!concomitantes!en! la!extremidad!ipsilateral.! § Fractura!o!cirugía!previa!del!hombro!ipsilateral.! § Enfermedades!concomitantes!que!afecten!a!la!curación!y!función!(esclerosis! múltiple,!paraplejia,!otras!enfermedades!neurológicas).! § Otras!opciones!de!tratamiento.! § Otros!periodos.! ! 7! Método'! Planteamos!un!estudio!descriptivo!de!los!resultados!funcionales!obtenidos! en! pacientes! tratados! en! el! Servicio! de! Cirugía! Ortopédica! y! Traumatología! del! Hospital!Universitario!Miguel!Servet!mediante!reducción!abierta!y!fijación!interna! con!placa!Philos!(figuras!3!y!4)!por!fracturas!desplazadas!de!húmero!proximal.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figuras'3'y'4:'Placa'Philos'! Instrumentos' En!este!estudio!la!clasificación!de!fracturas!utilizada!ha!sido!la!Clasificación! de!Neer!modificada!y!la!escala!de!evaluación!de!resultados!empleada!fue!el!Índice! de!ConstantnMurley.!!! Los! fragmentos! de! las! fracturas! desplazadas! los! describimos,! siguiendo! la! Clasificación!de!Neer!modificada!basada!en!los!cuatro!fragmentos!de!Codman12,13' (figura! 5),! de! la! siguiente! manera:! troquíter,! troquín,! cabeza! y! diáfisis.!! Considerando! toda! fractura! con! desplazamiento! menor! de! 1! cm! o! angulación! menor!de!45!grados!no!desplazada.!! § Fueron!tratadas!como!fracturas!en!dos!fragmentos!aquellas!en!las!que!hay! un! !sólo! segmento! desplazado.! Por! lo! tanto,! esto! ocurre! cuando! existe! desplazamiento! del! cuello! quirúrgico,! desplazamientos! del! troquíter,! desplazamientos! del! troquín! y! en! las! fracturas! aisladas!del! cuello! anatómico.!! ! 8! § Se!consideraron!fracturas!en!tres!fragmentos!aquellas!en!las!que!tienen!la! diáfisis!y,!o!bien!la!tuberosidad!mayor!o!la!menor!separadas!de!la!cabeza,! permaneciendo!anclada!la!otra!de!las!tuberosidades.! § Siendo!las!fracturas!en!cuatro!fragmentos!aquellas!en!las!que!la!cabeza!se! encontraba! separada! de! todos! los! otros! segmentos,! incluso! cuando! las! tuberosidades!están!juntas!(pudiendo!haber!tres!piezas,!una!de!ellas!de!las! cuales!comprende!las!dos!tuberosidades).! !! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Figura'5:'Clasificación'de'Neer'modificada! Para! valorar! los! resultados! funcionales! utilizamos! el! test! de! Constantn Murley14!que!es!una!escala!genérica!que!incluye!cuatro!parámetros:!dos!subjetivos:! dolor!y!actividades!de!la!vida!diaria;!y!dos!objetivos:!rango!de!movilidad!y!fuerza.! Cada!parámetro!tiene!una!puntuación!individual!cuya!suma!total!máxima!es!de!100! puntos!(tabla!1).!A!mayor!puntuación!mejor!función.! Datos'subjetivos' !! !!!!Dolor! 15!puntos! !!!!Actividades!de!la!vida!diaria! 20!puntos! Datos'objetivos' !! !!!!Movilidad! 40!puntos! !!!!Fuerza! 25!puntos! Total' 100!puntos! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Tabla'1:'Parámetros'del'test'de'Constant[Murley' ! 9! § El! dolor! lo! medimos! a! través! de! una! única! pregunta! sobre! el! grado! más! intenso! de! dolor! experimentado! durante! las! actividades! diarias! sea! en! el! trabajo,!en!reposo!o!durante!el!sueño.!Empleamos!para!ello!una!escala!de! valoración!verbal!en!la!que!la!ausencia!de!dolor!supone!15!puntos,!un!dolor! suave!10!puntos,!un!dolor!moderado!5!puntos!y!un!dolor!severo!0!puntos.!! § Las! actividades! de! la! vida! diaria! las! valoramos! mediante:! la! actividad! laboral,!de!0!a!4!puntos,!según!si!la!realización!de!la!actividad!es!imposible,! supone! una! molestia! importante,! molestia! media,! molestia! moderada! o! ninguna! molestia;! la! actividad! de! tiempo! libre,! de! 0! a! 4! puntos,! en! dependencia! de! si! la! realización! de! la! actividad! es! imposible,! produce! molestia! importante,! molestia! media,! molestia! moderada! o! ninguna! molestia;!el!sueño,!de!0!a!2!puntos,!según!si!el!dolor!impide!dormir,!provoca! molestias!moderadas!o!ninguna!molestia;!y!la!posición!de!la!mano,!de!2!a!10! puntos,!si!coloca!la!mano!a!la!altura!de!la!cintura,!a!la!altura!del!xifoides,!a!la! altura!del!cuello,!a!la!altura!de!la!cabeza!o!encima!de!la!cabeza!(tabla!2).! Actividad'laboral' !! !!!!0!puntos! Actividad!imposible! !!!!1!punto! Molestia!importante! !!!!2!puntos! Molestia!media! !!!!3!puntos! Molestia!moderada! !!!!4!puntos! Ninguna!molestia! Actividad'tiempo'libre' !! !!!!0!puntos! Actividad!imposible! !!!!1!punto! Molestia!importante! !!!!2!puntos! Molestia!media! !!!!3!puntos! Molestia!moderada! !!!!4!puntos! Ninguna!molestia! Sueño' !! !!!!0!puntos! Dolor!impide!dormir! !!!!1!punto!! Molestias!moderadas! !!!!2!puntos! Ninguna!molestia! Posición'de'la'mano' !! !!!!2!puntos! Altura!de!la!cintura! !!!!4!puntos! Altura!del!xifoides! !!!!6!puntos! Altura!del!cuello! !!!!10!puntos! Encima!de!la!cabeza! ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Tabla'2:'Valoración'del'parámetro'actividades'de'la'vida'diaria.' ! 16! contacto!de!la!cabeza!con!los!fragmentos!del!eje,!lo!que!se!traduce!en!el!resultado! de!un!mayor!apoyo!inferomedial26.!Zhang!et!al.27!confirma!que!el!uso!de!un!apoyo! medial! en! la! colocación! de! los! tornillos! en! la! región! inferomedial! de! la! cabeza! humeral!puede!mejorar!la!estabilidad!mecánica!y!reducir!el!riesgo!de!una!pérdida! de!reducción!secundaria.! En! la! literatura,! diversos! artículos! hacen! referencia! como! una! frecuente! complicación!específica!de!la!placa!Philos!la!protusión!de!tornillos!en!la!articulación! glenohumeral21.!En!pacientes!ancianos,!la!causa!principal!de!este!hecho!es!que!la! fijación! de! tornillos! en! la! extremidad! del! húmero! proximal! se! encuentra! comprometida! por! la! intensa! osteopenia! del! hueso! metafisario.! Estudios! han! confirmado! que! la! presencia! de! baja! densidad! mineral! ósea! contribuye! significativamente!con!el!fallo!de!los!dispositivos!de!fijación!interna!en!las!fracturas! de!cabeza!humeral28.!! La!principal!limitación!de!nuestro!trabajo,!es!su!bajo!nivel!de!evidencia!al! tratarse! de! un! estudio! descriptivo,! por! lo! tanto,! presenta! un! nivel! III.! Nuestros! resultados! necesitarían! una! posterior! confirmación! por! parte! de! investigaciones! comparativas.!Además,!contamos!con!un!limitado!número!de!casos.!Sin!embargo,! nuestro!estudio!abarca!un!grupo!de!pacientes!de!media!de!68!años!que!padecen! fracturas! desplazadas! de! húmero! proximal! de! 2,! 3! y! 4! fragmentos,! todos! ellos! tratados! con! placa! Philos! a! través! de! una! técnica! quirúrgica! estándar! y! con! un! programa! rehabilitador! posterior,! siendo! el! periodo! de! seguimiento! mínimo! (3! años)!más!largo!que!la!mayoría!de!los!estudios!comparativos!existentes.! Como!conclusiones!podemos!afirmar!que!la!osteosíntesis!con!placa!Philos! constituye!un!tratamiento!eficaz!de!las!fracturas!desplazadas!de!húmero!proximal.! Mostrando!aparente!mejor!resultado!en!fracturas!de!2!y!3!fragmentos!en!pacientes! menores!de!75!años!y!con!poca!conminución.!Teniendo!en!cuenta!que!existe!un! porcentaje! no! desdeñable! de! complicaciones,! especialmente! en! ancianos! con! fracturas!de!4!fragmentos!y!presencia!de!conminución!metafisaria.! ! ! 17! BIBLIOGRAFÍA' 1. Bucholz! RW,! CourtnBrown! CM,! Heckman! JD,! Torneta! PIII.! Rockwood! and! green’s!Fractures!in!adults.!7a!ed,!E.!Lippincott!WW,!2010.! 2. Cofield!RH.!Comminuted!fractures!of!the!proximal!humeros.!Clin!Orthop.! 1988;(230):49n57.! 3. Helmy!N,!Hintermann!B.!New!trends!in!the!treatment!of!proximal!humerus! fractures.!Clin!Orthop.!2006;(442):100n108.! 4. Palvanen!M,!Kannus!P,!Niemi!S,!Parkkari!J.!Update!in!the!epidemiology!of! proximal!humeral!fractures.!Clin!Orthop.!2006;(442):87n92.! 5. CourtnBrown! CM,! Garg! A,! McQueen! MM.! The! epidemiology! of! proximal! humeral!fractures.!Acta!Orthop!Scand.!2001;72(4):365n371.! 6. Young!TB,!Wallace!WA.!Conservative!treatment!of!fractures!and!fracturen! dislocations! of! the! upper! end! of! the! humerus.! J! Bone! Joint! Surg! Br.! 1985;67(3):373n377.! 7. Wanner! GA,! WannernSchmid! E,! Romero! J,! et! al.! Internal! fixation! of! displaced!proximal!humeral!fractures!with!two!onenthird!tubular!plates.!J! Trauma.!2003;54(3):536n544.! 8. Koukakis! A,! Apostolou! CD,! Taneja! T,! Korres! DS,! Amini! A.! Fixation! of! proximal!humerus!fractures!using!the!PHILOS!plate:!early!experience.!Clin! Orthop.!2006;(442):115n120.! 9. Schmal! H,! Klemt! C,! Sudkamp! NP.! Evaluation! of! shoulder! arthroplasty! in! treatment! of! fournfragment! fractures! of! the! proximal! humerus.! Unfallchirurg.!2004;107(7):575n582.! 10. Wijgman! AJ,! Roolker! W,! Patt! TW,! Raaymakers! EL,! Marti! RK.! Open! reduction! and! internal! fixation! of! three! and! fournpart! fractures! of! the! ! 18! proximal! part! of! the! humerus.! J! Bone! Joint! Surg! Am.! 2002;84(11):1919n 1925.! 11. Calvo!E,!de#Miguel#I,#de#la#Cruz#JJ,#LópeznMartín'N.'Percutaneous'fixation'of' displaced!proximal!humeral!fractures:!indications!based!on!the!correlation! between! clinical! and! radiographic! results.! J! Shoulder! Elbow! Surg.! 2007;16(6):774n781.! 12. Neer! CS.! Displaced! proximal! humeral! fractures.! Part! I.! Classification! and! evaluation.!J!Bone!Joint!Surg!Am.!1970;52(6):1077–1089.! 13. Codman!EA.!The!shoulder.!Rupture!of!the!supraspinatus!tendon!and!other! lesions! in! or! about! the! subacromial! bursa.! Boston:! privately! printed.! 1934;313–331.! 14. Constant! C,! Murley! A.! A! clinical! method! of! functional! assessment! of! the! shoulder.!Clin!Orthop!Relat!Res.!1987;(214):160–164.! 15. Lill! H,! Josten! C.! Conservative! or! operative! treatment! of! humeral! head! fractures!in!the!elderly?!Chirurg.!2001;72(11):1224–1234.! 16. Misra!A,!Kapur!R,!Maffulli!N.!Complex!proximal!humeral!fractures!in!adults– a!systematic!review!of!management.!Injury.!2001;32(5):363–372.!! 17. Murray! MP,! Gore! DR,! Gardner! BS,! Mollinger! MS.! Shoulder! motion! and! muscle!strength!of!normal!men!and!women!in!two!age!groups.!Clin!Orthop.! 1985;(192):268n73.! 18. Romeo! AA,! Mazzocca! A,! Hang! DW,! Shott! S,! Bach! BR.! Shoulder! scoring! scales!for!the!evaluation!of!rotator!cuff!repair.!Clin!Ortop.!2004;(427):107n 14.! 19. Grassi! FA,! Tajana! MS.! The! normalization! of! data! in! the! ConstantnMurley! score! for! the! shoulder.! A! study! conducted! on! 563! healthy! subjects.! Chir! Organi!Mov.!2003;88(1):65n73.! ! 19! 20. Patel! VR,! Singh! D,! Calvert! PT,! Bayley! JIL.! Arthroscopic! subacromial! decompression:! Results! and! factors! affecting! outcome.! J! Shoulder! Elbow! Surg.!1999;8(3):231n237.! 21. Sproul!RC,!Iyengar!JJ,!Devcic!Z,!Feeley!BT.!A!systematic!review!of!locking! plate!fixation!of!proximal!humerus!fractures.!Injury.!2011;42(4):408n413.! 22. Babst! R,! Brunner! F.! Plating! in! proximal! humeral! fractures.! Eur! J! Trauma! Emerg!Surg.!2007;(33):345–356.! 23. Moonot!P,!Ashwood!N,!Hamlet!M.!Early!results!for!treatment!of!threen!and! fournpart!fractures!of!the!proximal!humerus!using!the!PHILOS!plate!system.! J!Bone!Joint!Surg!Br.!2007;89(9):1206–1209.! 24. Brunner!F,!Sommer!C,!Bahrs!C,!et!al.!Open!reduction!and!internal!fixation!of! proximal! humerus! fractures! using! a! proximal! humeral! locked! plate:! a! prospective!multicenter!analysis.!J!Orthop!Trauma.!2009;23(3):163–172.! 25. Kettler! M,! Biberthaler! P,! Braunstein! V,! Zeiler! C,! Kroetz! M,! Mutschler! W.! Treatment!of!proximal!humeral!fractures!with!the!PHILOS!angular! stable! plate:! presentation! of! 225! cases! of! dislocated! fractures.! Unfallchirurgie.! 2006;109(12):1032n1040.! 26. Thanasas!C,!Kontakis!G,!Angoules!A,!Limb!D,!Giannoudis!P.!Treatment!of! proximal! humerus! fractures! with! locking! plates:! a! systematic! review.! J! Shoulder!Elbow!Surg.!2009;18(6):837–!844.!! 27. Zhang!L,!Zheng!J,!Wang!W,!Lin!G,!Huang!Y,!Edem!Prince!GA,!Yang!G.!The! clinical! benefit! of! medial! support! screws! in! locking! plating! of! proximal! humerus! fractures:! a! prospective! randomized! study.! Int! Orthop.! 2011;35(11):1655n1661.! 28. Krappinger! D,! Bizzotto! N,! Riedmann! S,! Kammerlander! C,! Hengg! C,! Kralinger!FS.!Predicting!failure!after!surgical!fixation!of!proximal!humerus! fractures.!Injury.!2011;42(11):1283n1288.!