Repositorio Institucional de Documentos

! ! ! ! ESTUDIO!COMPARATIVO!DEL! TRATAMIENTO!DEL!ANEURISMA!DE! AORTA!ABDOMINAL!MEDIANTE! CIRUGÍA!ABIERTA!Y!CIRUGÍA! ENDOVASCULAR! Ana$C.$Fernández-Aguilar$Pastor$ ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ABREVIATURAS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ABREVIATURAS* ! AAA!! ! ! Aneurisma!aórtico!abdominal! CA!!!Cirugía!abierta! EVAR! ! ! Reparación!aórtica!endovascular! AngioTAC! ! Angiografía!por!tomografía!axial!computada! HTA!! ! ! Hipertensión! DM!!!!Diabetes!Mellitus! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!INDICE! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 4 INDICE& & 1. Introducción# 2. Objetivos# 3. Material#y#métodos# 3.1. Material# 3.1.1. Población#a#estudio# 3.1.2. Criterios#de#inclusión*exclusión# 3.1.3. Ámbito#geográfico# 3.2. Metodología# 3.2.1. Metodología#clínica# 3.2.2. Metodología#estadística# 3.2.2.1. Variables# 3.2.2.2. Análisis#estadístico# 4. Resultados# 4.1. Estadística#descriptiva# 4.2. Estadística#analítica# 4.3. Análisis#multivariante# 4.4. Análisis#de#supervivencia.#Curvas#de#Kaplan.Meier# 5. Discusión# 6. Conclusiones# 7. Bibliografía# # ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!INTRODUCCIÓN! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 5 1" INTRODUCCIÓN, ! El!aneurisma!de!aorta!es!una!entidad!que!se!caracteriza!por!el!aumento!del! diámetro! arterial! en! más! del! 50%! de! su! tamaño! original1,! consecuencia! de! un! proceso! degenerativo! de! las! tres! capas! de! la!pared! arterial! y! de! la! progresiva! dilatación! de! la! pared! arterial2.! La! causa! más! frecuente!es! la! ateroesclerosis,! aunque! existen! otras! etiologías! como! es! el! aneurisma! inflamatorio,! micótico! o! traumático1.! La! localización! más! frecuente! es! la! aorta! infrarrenal,! con! una! prevalencia!aproximada!del!1M1.5%!en!la!población!general!y!de!hasta!el!5%!en! mayores!de!65!años3.!! Los! AAA! suelen! ser! asintomáticos! y! se! diagnostican! como! hallazgos! casuales4,5.!Se!ha!observado!un!incremento!en!la!incidencia!de!AAA!por!el!aumento! del! uso! de! pruebas! como! la! ecografía! urológica,! en! controles! prostáticos,! o! ginecológicos3.! Sin! embargo,! en! ocasiones! puede!producir! clínica! de! dolor! abdominal,!dolor!lumbar!o!embolización!distal!(aneurisma!sintomático),!presentar! una! rotura! contenida!o! asociada! a! inestabilidad! hemodinámica6.! Ésta! última! constituye! la! complicación! más! frecuente! y,! a! su! vez,! la! más! grave;! con! una! mortalidad!próxima!al!80%!durante!o!tras!su!tratamiento!quirúrgico5,7,8.!! El! riesgo! de! ruptura! está! estrechamente! relacionado! con! el! diámetro! aneurismático,!con!un!riesgo!de!ruptura!anual!del!1%!para!aneurismas!entre!40!y! 49!mm!de!diámetro,!del!1M11%!para!AAA!entre!50M59!mm,!del!10M22%!si!tienen! entre!60M69!mm!y!del!30M33%!para!mayores!de!70!mm.!Debido!a!este!hecho,!el! diagnóstico! precoz! y! su! tratamiento! son! fundamentales! en!esta! patología! para! prevenir!su!ruptura!y!alargar!la!supervivencia9,10.!! Dentro! de! las! opciones! de! tratamiento! se! puede! realizar! resección! del! aneurisma!mediante!cirugía!abierta!(CA)!o!mediante!la!implantación!de!prótesis! intravasculares!(EVAR).!La!elección!de!cada!una!de!las!técnicas!dependerá!de!las! comorbilidades! presentes! en! cada! paciente,! así! como! de!las! características! anatómicas!del!aneurisma9.!! La!cirugía!abierta!se!lleva!a!cabo!mediante!laparotomía!media!o!abordaje! retroperitoneal!entre!otros!y!requiere!de!clampaje!aórtico!completo.!Tras!éste,!se! realiza!la!apertura!del!saco!aneurismático!y!se!procede!a!la!sutura!de!la!prótesis! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!INTRODUCCIÓN! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 6 vascular,! que! puede! ser! aortoMaórtica,! aortobiiliaca,! aortobifemoral! o! una! combinación!de!las!dos!últimas.!3! Por!el!contrario,!la!cirugía!endovascular!no!precisa!de!abordaje!abdominal! ya!que!esta!técnica!consiste!en!la!implantación!de!un!stent!cubierto,!denominado! endoprótesis,!por!vía!femoral.!Dicha!prótesis!se!introduce!a!través!de!un!sistema! de!liberación!que!permite!la!fijación!del!stent!de!forma!controlada!a!nivel!de!las! arterias! renales.! La! endoprótesis! puede! ser! aortobiiliaca! (bifurcada)! o! aortomonoilíaca!(recta).!Este!último!caso!requiere!implantación!de!un!oclusor!en! la! arteria! iliaca! contralateral! y! realización! de! un! bypass! femoroMfemoral! para! asegurar!el!flujo!en!ambos!miembros!inferiores.!3! ! ! Fig$1.$ A$ la$ derecha:$ Injerto$ recto$ aorto5aórtico$ (C.$ Abierta).$ $ A$ la$ izquierda:$ Endoprótesis$aortobiilica$(C.$endovascular).$Fuente:$www.neuroruber.com! ! En!ambos!casos,!tras!la!cirugía,!el!paciente!permanece!en!nuestro!hospital,! al!igual!que!en!otros,!entre!24!y!48!horas!en!la!unidad!de!cuidados!intensivos.!Tras! este! periodo,! los! cuidados! postoperatorios! se! realizan! en! planta! hasta! el! alta! domiciliaria.!! ! Posteriormente!se!realizan!revisiones!periódicas,!para!las!que!existe!cierto! consenso,!aunque! difieren! en! algunos! aspectos! segun! el! tipo! de! intervención! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!INTRODUCCIÓN! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 7 realizada.!En!general!se!recomienda!revisión!mediante!exploración!física!a!1,!6!y! 12!meses!tras!la!cirugía,!y!después!anual27.!$ En! el! caso! de! pacientes! tratados! mediante! cirugía! abierta! se! valora! la! presencia!de!pulsos!y!posibles!dilataciones!a!nivel!de!las!anastomosis,!realizando! además!un!ecodoppler!de!control!cada!5!años.,27! Para!el!seguimiento!de!EVAR,!además!de!la!exploración!física,!se!sugiere!el! control! mediante! AngioTAC4,27! para! valorar! el! diámetro! aneurismático! y! la! presencia!o!no!de!fugas.!Se!realiza!el!primer!control!a!los!30!días!de!la!cirugía!y,!en! el!caso!de!no!apreciarse!ninguna!complicación,!seguimiento!anual.!Por!el!contrario,! si!se!objetiva!alguna!endofuga!se!valorará!el!realizar!AngioTAC!menos!espaciados!y! si! se! aprecia! crecimiento! del! saco! aneurismático! realizar! otras! técnicas! diagnosticas!como!la!arteriografía!para!plantear!tratamiento!de!las!mismas27.!! Dada!la!asociación!de!esta!patología!con!la!presencia!de!factores!de!riesgo! cardiovascular!(hipertensión,!hipercolesterolemia,!tabaquismo,!etc.)11,!muchos!de! éstos!pacientes!presentan!un!elevado!riesgo!quirúrgico!y!de!esta!forma!el!uso!de! técnicas! endovasculares! permite! tratar! esta! patología! disminuyendo! la! morbiM mortalidad!perioperatoria4,12.!! Como! hemos! comentado! anteriormente,! los! protocolos! actuales! usados! en! gran!parte!de!los!centros!indican!que!tras!la!implantación!de!la!endoprótesis!son! necesarios! controles! mediante! AngioTAC4,13,! con! la! administración! periódica! de! contraste! iodado,! cuyo! principal! efecto! secundario! es! la! nefrotoxicidad.! Por! lo! tanto,! a! pesar! de! ser! una! técnica! mínimamente! invasiva,! su! uso! ha! de! estar! condicionado!a!una!correcta!elección!de!los!pacientes!a!tratar.!!! ! , , ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!OBJETIVOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 8 2" OBJETIVOS+ + 1. Analizar# las# características# epidemiológicas# de# los# pacientes# tratados# en# un# hospital#de#tercer#nivel#por#presentar#un#aneurisma#de#aorta#abdominal.# # 2. Comparar# dichas# características# con# las# series# publicadas# en# la# literatura# científica#para#establecer#diferencias#y#peculiaridades#debidas#a#la#localización# geográfica.## # 3. Evaluar#las#diferencias#de#los#pacientes#incluidos#en#nuestro#estudio#en#función# del#tratamiento#recibido#(cirugía#abierta#vs.#cirugía#endovascular),#así#como#la# influencia#de#la#técnica#en#la#evolución#postoperatoria#y#a#largo#plazo.## # 4. Contrastar# si# estas# diferencias# siguen# las# tendencias# descritas# por# los# grandes# estudios#multicéntricos.## # 5. #Examinar# la# morbi*mortalidad# precoz# y# tardía# entre# ambos# tipos# de# opciones# quirúrgicas.## # 6. Analizar#los#posibles#factores#asociados#a#un#mayor#riesgo#de#complicaciones#o# mortalidad#en#el#tratamiento#abierto#y#endovascular#del#AAA.### ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MATERIAL!Y!METODOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 9 3" MATERIAL*Y*MÉTODOS* ! 3.1" MATERIAL* * 3.1"1. Población*a*estudio* Realizamos! un! estudio! analítico! observacional! prospectivo! de! cohortes! históricas!incluyendo!todos!los!pacientes!intervenidos!entre!el!1!de!enero!de!2008! al! 31! de! diciembre! de! 2012,! de! forma! programada,! de! aneurisma! de! aorta! abdominal! en! el! Servicio! de! Angiología! y! Cirugía! Vascular! del! Hospital! Universitario!Miguel!Servet!de!Zaragoza.!! * 3.1"2. Criterios*de*inclusión"exclusión* La!condición!para!la!inclusión!en!el!estudio!fue!el!haber!sido!intervenido!de! AAA,!de!forma!programada,!durante!el!periodo!citado!(2008Q2012).!! La! indicación! para! cirugía! fue! la! presencia! de! AAA! asintomático! con! diámetro!igual!o!superior!a!50Q55!mm,! con!crecimiento!anual! superior!a!1!cm!o! sintomático.! De! forma! excepcional! se! intervino! un! paciente! con! aneurisma! de! diámetro!inferior!por!mala!delimitación!de!la!pared!arterial,!en!probable!relación! con!la!etiología!inflamatoria!del!mismo.** Excluimos!todos!los!pacientes!intervenidos!durante!este!periodo!de!forma! urgente! por! aneurisma! de! aorta! abdominal! infrarrenal,! tanto! roto,! como! sintomático!o!con!rotura!contenida.!! Incluimos! tanto! a! los! pacientes! tratados! mediante! cirugía! abierta! (CA),! como!endovascular!(EVAR).!La!elección!de!la!técnica!quirúrgica!(cirugía!abierta!o! endovascular)! está! basada! en! una! serie! de! criterios! clínicos! del! paciente! y! morfológicos!del!aneurisma!que!se!especifican!en!la!Tabla!114.!! ! ! ! ! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 16 Antecedentes*médicos* , Casos,,n,(X,± de), Casos,,n,(%), Hipertensión,arterial,(pacientes,,n=154), , , ,,,,,,,,,,,,,Si, ! 114!(74%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 40!(26%)! Diabetes,mellitus,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 28!(18,2%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 126!(81,8%)! Dislipemia,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 28!(18,2%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 126!(81,1%)! Cardiopatía,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 58!(37,7%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 96!(62,3%)! Neumopatía,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 38!(24,7%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 116!(75,3%)! Nefropatía,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 36!(23,4%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 118!(76,6%)! Tabaquismo,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 46!(29,9%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 18!(11,7%)! ,,,,,,,,,,,,,Exfumador, ! 83!(53,9%)! Isquemia,crónica,MMII,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 46!(29,9%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 108!(70,1%)! Abdomen,hostil,(pacientes,,n=,154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Si,, ! 36!(23,4%)! ,,,,,,,,,,,,,No,,, ! 118!(76,6%)! Creatinina,preoperatoria,(pacientes,,n=,135), 1,1±0,8! ! , En!nuestra!muestra!hubo!un!74%!de!hipertensos!y!el!mismo!porcentaje!de! pacientes! con! diabetes! y! dislipemia,! un! 18,2%.! El! 83,8%! de! los! pacientes! tenían! antecedentes! de! tabaquismo! (fumadores! y! exfumadores).! La! cardiopatía! estaba! presente! en! el! 37,7%! de! todos! ellos! mientras! que! el! 24,7%! padecían! patología! respiratoria! y! el! 24,3%! insuficiencia! renal,! con! un! nivel! medio! de! Creatinina! preoperatoria!de!1,1.!! Respecto!a!otros!antecedentes!de!interés,!el!29,9%!de!los!pacientes!tenían! isquemia! arterial! crónica! de! MMII! en! diferentes! grados! clínicos! y! el! 23,4%! presentaban!abdomen!hostil!secundario!a!cirugías!abdominales!previas.!! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 17 Morfología*del*aneurisma* , Casos,,n,(X,± de), Casos,,n,(%), Extensión,del,aneurisma,(pacientes,,n=154), , , ,,,,,,,,,,,,,Aórtico,,, ! 106!(68,8%)! ,,,,,,,,,,,,,Aortoiliaco, ! 48!(31,2%)! Diámetro,del,aneurisma,(pacientes,,n=154), 64,7±23,7! ! Longitud,del,cuello,(pacientes,,n=144), 21,3±26,8! ! Cuello,cónico,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Sí, ! 21!(13,6%)! ,,,,,,,,,,,,,No, ! 71!(46,1%)! Cuello,con,calcio,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Sí, ! 18!(11,7%)! ,,,,,,,,,,,,,No, ! 136!(88,3%)! Cuello,con,trombo,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,,,,Sí, ! 58!(37,7%)! ,,,,,,,,,,,,,No, ! 96!(62,3%)! ! De! entre! todos! los! aneurismas! intervenidos,! el! 68,8%! se! extendían! únicamente!al!territorio!aórtico!y!el!diámetro!medio!hallado!es!de!64,7!mm.!! Entre!las! características! morfológicas! del! cuello! se! encontraron! un! 13,6%! de! cuellos! cónicos,! un! 11,7%! con! calcio! y! un! 37,7%! con! trombo! mural,! con! una! longitud!media!de!21,3!mm.!! ! Postoperatorio# , Casos,,n,(X,± de), Casos,,n,(%), Tpo,U.,cuidados,intensivos,(pacientes,,n=154), 6,7±6! ! Tpo,ingreso,tras,cirugía,(pacientes,,n=154), 11,9±25,8! ! Complicaciones,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,Si, ! 58!(37,7%)! ,,,,,,,,,,No,,,,, ! 96!(62,3%)! Exitus,precoz,(pacientes,,n=154), ! ! ,,,,,,,,,,Si, ! 9!(5,8%)! ,,,,,,,,,,No, ! 145!(94,2%)! , La!estancia!media!en!la!unidad!de!cuidados!intensivos!fue!de!6,7!días!y!la!de! ingreso!tras!la!cirugía!de!11,9!días.!Aparecieron!complicaciones!postoperatorias!en! el!37,7%!de!los!pacientes!con!un!exitus!intrahospitalario!del!5,8%.! ! ! ! ! ! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 18 4.2. Estadística,analítica, Se!mostraron!diferencias!significativas!entre! la!edad!media!de!ambos!grupos! (68!años!en!CA!y!73,6!años!en!EVAR,!p!0,001).!! ! Antecedentes*personales* , Cirugía,abierta,, Cirugía,endovascular, P, Hipertensión, 70!(74,5%)! 44!(73,3%)! 0,876! Diabetes, 17!(18,1%)! 11!(18,3%)! 0,969! Dislipemia, 53!(56,4%)! 34!(56,7%)! 0,972! Tabaquismo, 78!(89,7%)! 53!(88,3%)! 0,800! Cardiopatía, 26!(27,7%)! 32!(53,3%)! 0,001! Neumopatía, 23!(24,5%)! 15!(25,0%)! 0,940! Nefropatía, 26!(27,7%)! 10!(16,7%)! 0,116! IC,MMII, 38!(40,4%)! 8!(13,3%)! 0,001! Abdomen,hostil, 27!(28,7%)! 9!(15,0%)! 0,050! ! En! relación! con! los! antecedentes! personales,! se! encontraron! diferencias! significativas! únicamente! en! la! proporción! de! los! pacientes! con! cardiopatía,! con! isquemia!arterial!de!MMII!y!con!la!presencia!de!cirugías!abdominales!previas.!! * Características*anatómicas*AAA* , Cirugía,abierta,, Cirugía,endovascular, P, Diámetro,AAA, 65,6±25,5! 63,3±20,3! 0,249! Diámetro,cuello,AAA, 25,1±9,9! 23,0±6,9! 0,003! Longitud,cuello, 17,1±25,8!! 27,1±23,6! 0,001! Calcio,en,cuello, 12(12,8%)! 6!(10,0%)! 0,602! Trombo,en,cuello, 49!(52,1%)! 9!(15,0%)! 0,001! ! Respecto!a!las!características!morfológicas!de!los!aneurismas,!se!obtuvo!un! diámetro! medio! global! de! 64,7! mm! (rango! 43! a! 110! mm),! hallando! diferencias! significativas!en!el!diámetro!y!la! longitud!del! cuello!así!como!en!la! presencia!de! trombo! mural! entre! los! grupos;! observando! cuellos! más! cortos! y! con! mayor! densidad!de!trombo!en!el!grupo!de!cirugía!abierta.!! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 19 Otros*datos* , Cirugía,abierta,, Cirugía,endovascular, P, Creatinina,preoperatoria, 1,1±0,9! 1,0±0,6! 0,062! Transfusión, 1091,2±1917,8! 349,9±1931,6! 0,001! Estancia,postoperatoria, 15,4±27,2! 6,7±19,8! 0,001! Estancia,en,U.,intensivos, 3±7,2! 1,1±0,7! 0,001! ! Se! observaron! diferencias! significativas! entre! ambos! grupos! respecto! a! la! cantidad! de! hemoderivados! transfundidos! en! el! perioperatorio! (1.091,2! ml! para! CA!vs!349,9!ml!para!EVAR).! La! estancia! media! en! la! Unidad! de! cuidados! críticos! y! hospitalaria! tras! la! cirugía! fueron! significativamente! más! prolongadas! en! los! pacientes! intervenidos! mediante! cirugía! abierta! (3! frente! a! 1,1! días! y! 15,4! frente! a! 6,7! días! respectivamente).! * Mortalidad*y*complicaciones , Cirugía,abierta,, Cirugía,endovascular, P, Mortalidad,postoperatoria, 8!(8,5%)! 1!(1,7%)! 0,077! Complicaciones,postoperatorias, 48!(51,1%)! 10!(16,7%)! 0,001! ! Las!complicaciones!precoces!(<30!días)!fueron!del!51,1%!en!CA!y!16,7%!en! EVAR,!con!diferencias!significativas!(p!0,001).! La! mortalidad! precoz! fue! del! 8,5%! para! CA! y! 1,7%! para! EVAR,! sin! hallar! diferencias!significativas!(p!0,077),!aunque!sí!se!muestra!una!tendencia!hacia!una! mayor!mortalidad!dentro!del!grupo!de!CA.!! Tras!la!cirugía!fallecieron!9!pacientes,!las!causas!que!precipitaron!el!éxitus! de!los!pacientes,!por!orden!de!frecuencia,!son:!3!pacientes!con!trombosis!de!rama! de!la!prótesis,!2!pacientes!con!perforación!intestinal,!2!con!fracaso!renal!agudo,!1! paciente! con! pancreatitis! aguda! y! otro! paciente! falleció!tras! disociación! electromecánica!de!causa!no!aclarada.!! Las!complicaciones!durante!el!postoperatorio!se!desglosan!en!la!siguiente! tabla.! Las! complicaciones! respiratorias! junto! con! el! fracaso! renal! agudo! son! las! más! frecuentes! en! el! grupo! de! cirugía! abierta,! mientras! que! en! el! grupo! endovascular,!las!fugas!son!las!que!con!más!frecuencia!aparecen.! ! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 20 ! Complicaciones* , Cirugia,abierta,, Cirugia,endovascular, PRECOCES, * * Imposibilidad,técnica, 1! ! Trombosis,injerto, 6! 2! Sangrado, 4! 1! Perforación,intestinal, 2! ! Fuga, ! 12! Isquemia,mesentérica, 2! ! Neumonía/Insuf., respiratoria, 17! 4! IAM/IC, 2! 3! Fracaso,renal, 14! 1! Ileo,paralítico, 6! ! Dehiscencia,herida, 3! 2! TEP, 1! ! Pancreatitis, 2! ! Bacteriemia, 4! ! Evisceración, 2! ! Broncoaspiración, 1! ! Disociación,electro" mecánica, 1! ! Infec.,Orina, ! 5! Infec.,herida,quirúrgica, ! 1! FOD, ! 4! Linfocele, ! 1! TARDÍAS, * * Trombosis,injerto, ! 1! Infección,bypass, ! 1! FAV,aortoentérica, 1! ! Eventración, 15! ! Fuga, ! 12! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 21 * * 4.3. Análisis,multivariante, , , Test,estadístico, P, OR, Complicaciones,postoperatorias,vs., ! ! ! Edad, T!de!Student! 0,598! ! Hipertensión,, Chi!cuadrado! 0,176! ! Diabetes, Chi!cuadrado! 0,450! ! Dislipemia, Chi!cuadrado! 0,019! ! Cardiopatía, Chi!cuadrado! 0,333! ! Neumopatía, Chi!cuadrado! 0,607! ! Insuf,renal, Chi!cuadrado! 0,012! 9,0!(1,6!a!49,8)! Creatinina,preperatoria, T!de!Student! 0,576! ! Tabaquismo, Chi!cuadrado! 0,621! ! Isq,crónica,MMII, Chi!cuadrado! 0,523! ! Abdomen,hostil, Chi!cuadrado! 0,412! ! Trombo,en,cuello, Chi!cuadrado! 0,219! ! , ! ! ! Exitus,postoperatorio,vs., ! ! ! Edad, T!de!Student! 0,081! ! Hipertensión,, Chi!cuadrado! 0,098! ! Diabetes, Chi!cuadrado! 0,735! ! Dislipemia, Chi!cuadrado! 0,331! ! Cardiopatía, Chi!cuadrado! 0,003! 10,3! Neumopatía, Chi!cuadrado! 0,633! ! Insuf,renal, Chi!cuadrado! 0,929! ! Creatinina,preperatoria, T!de!Student! 0,889! ! Tabaquismo, Chi!cuadrado! 0,255! ! Isq,crónica,MMII, Chi!cuadrado! 0,025! ! Abdomen,hostil, Chi!cuadrado! 0,587! ! Trombo,en,cuello, Chi!cuadrado! 0,960! ! ! ! Tras! el! análisis! multivariante,! se! observa! que! la! insuficiencia! renal! actúa! como! factor! de! riesgo! para! desarrollar! complicaciones! tras! la! cirugía! ((p=0,012,! OR=9).!! En!el!análisis,!se!puede!apreciar!además!que!la!dislipemia!actúa!como!factor! de! protección.! Esto! podría! explicarse! por! el! probable! efecto! beneficioso! del! tratamiento!con!estatinas!en!la!prevención!de!sucesos!cardiológicos,!como!puede! observarse!en!la!literatura.!! Respecto!al!riesgo!de!fallecimiento!durante!el!postoperatorio,!la!cardiopatía! es!el!único!antecedente!que!actúa!como!un!factor!de!riesgo!(p=0,003,!OR=10,3).!! ! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 22 ! ! 4.4. Análisis,de,supervivencia.,Curvas,de,Kaplan"Meier, , , Seguimiento,, 1,año,,%, Seguimiento,, 3,años,,%, Seguimiento,, 5,años,,%, P, Porcentaje,de,pacientes,vivos,tras,la,CA, 99%! 95%! 79%! 0,077! Porcentaje,de,pacientes,vivos,tras,EVAR, 96%! 92%! 79%! ! , , ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!RESULTADOS! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 23 ! , Seguimiento, 1,año,,%, Seguimiento, 3,años,,%, Seguimiento, 5,años,,%, Porcentaje,de,pacientes,vivos,tras, postoperatorio,complicado, 97%! 92%! 79%! Porcentaje,de,pacientes,vivos,tras, postoperatorio,sin,incidencias, 98%! 92%! 78%! ! ! ! En!el!análisis!de!supervivencia!no!se!observan!diferencias!significativas!en! cuanto!a!la!mortalidad!respecto!al!tipo!de!procedimiento!quirúrgico!seleccionado! ni!respecto!a!la!aparición!de!complicaciones!en!el!postoperatorio!inmediato.! ! ! ! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DISCUSIÓN! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 24 5" DISCUSIÓN* Con!el!aumento!de!la!esperanza!de!vida!se!ha!observado!un!incremento!de! la!prevalencia!de!AAA.18!Este!aumento!en!la!edad!se!asocia!además!a!una!mayor! morbilidad,! sobretodo! si! tenemos! en! cuenta,! que! el! AAA! suele! ser! más! frecuente!en!pacientes!con!patología!concomitante15.!En!el!estudio!PAV6515!se! observó! que! existe! una! mayor! frecuencia! de! AAA! en! pacientes! con! antecedentes! de! tabaquismo,! hipertensión! arterial,! diabetes! y! arteriopatía! periférica.! En! nuestro! estudio! sí! que! se! identificó! un! mayor! porcentaje! de! pacientes! con! antecedentes! de! tabaquismo! (83,8%)! o! hipertensión! arterial! (74%),!pero!no!se!apreció!superioridad!en!el!resto!de!antecedentes.! ! Tras!la!implantación!de!la!primera!endoprótesis!para!el!tratamiento!de!un! aneurisma!de!aorta!abdominal!por!Parodi!en!199114,!se!inició!una!alternativa! terapéutica!en!esta!patología.!Desde!entonces!su!uso!se!ha!extendido!sobretodo! en!pacientes!con!mayor!riesgo!quirúrgico.!! ! Estamos! de! acuerdo! con! Forminaya! Pardo! et! al.29!en! que! la! decisión! terapéutica! debe! tomarse! de! forma! individualizada! y! estar! basada! en! el! conocimiento!del!riesgo!de!ruptura!del!aneurisma,!del!riesgo!quirúrgico!y!de!la! expectativa!de!vida!de!cada!paciente.!La!cirugía,!en!nuestro!caso!fue!indicada! por!un!tamaño!aneurismático!mayor!de!55mm!de!diámetro,!lo!que!supone!un! riesgo!de!ruptura!anual!de!aproximadamente!el!1\11%;!con!una!edad!media!de! 71,! por! lo! tanto,! con! una! expectativa! de! vida! superior! a! dos! años! y! con! un! riesgo! quirúrgico! asumible! en! cada! paciente! según! el! tipo! de! intervención! planificada.! !! El! objeto! de! nuestro! estudio! fue! el! de! analizar! las! características! de! los! pacientes! así! como! de! las! complicaciones! asociadas! al! tratamiento! de! esta! patología!en!nuestra!área!poblacional!y!compararla!con!los!resultados!de!otros! autores!como!Drury!et!al.!12!o!el!metanálisis!de!Coughlin!y!cols.!4! ! ANA#C.#FDEZ*AGUILAR#PASTOR! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DISCUSIÓN! ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 25 La!mayoría!de!éstos,!como!el!de!Steyberg!y!cols.!30!cifran!la!mortalidad!de!la! cirugía!electiva!en!menos!del!5%.!En!nuestro!estudio,!la!mortalidad!global!fue! del!5,8%!mientras!que!si!se!analiza!por!separado!fue!del!1,7%!en!EVAR!y!del! 8,5%!en!cirugía!abierta.!Estas!cifras,!superiores!a!las!de!la!bibliografía,!pueden! explicarse! por! la! tendencia! actual! hacia! un! mayor! uso! del! tratamiento! endovascular!por!presentar!menor!tasa!de!complicaciones!postoperatorias.!! ! Respecto!a!los!factores!a!los!factores!que!se!asocian!con!mayor!morbilidad,! la!Guía!europea!para!el!tratamiento!del!AAA27!destaca!varios!estudios!como!el! Canadian!Aneurysm!study!!que!asocia!una!mayor!mortalidad!a!la!presencia!de! alteraciones! electrocardiográficas! o! niveles! elevados! de! creatinina.! En! el! estudio!de!Brady!et!al.!asocia!también!la!elevación!de!la!creatinina,!pero!añade! como! riesgo! el! presentar! patología! respiratoria! o! edad! elevada.! En! nuestro! estudio! se! observo! un! mayor! riesgo! de! muerte! en! pacientes! cardiópatas! (p! 0,003;!OR!10,3),!mientras!que!la!insuficiencia!renal!se!asociaba!a!mayor!riesgo! de!complicaciones!en!el!postoperatorio!(p!0,012;!OR!9)!sin!que!afectara!a!la! mortalidad!(p!0,929).! ! En! nuestro! estudio,! al! igual! que! encontraron! Wada! et! al.7!al! analizar!las! características!preoperatorias!en!122!pacientes!sometidos!a!CA!o!EVAR,!hemos! hallado!que!!los!pacientes!sometidos!a!cirugía!endovascular!presentaban!una! edad!media!mayor,!con!mayor!tasa!de!cardiopatía!y!cirugía!abdominal!previa,! pero! no! encontraron! diferencias! en! cuanto! a! los! niveles! de! Creatinina! preoperatoria.!!! ! En! nuestra! muestra! también! se! observa! tendencia! hacia! mayor! tasa! de! comorbilidades!preoperatorias!en!el!grupo!de!cirugía!endovascular!respecto!a! abierta! (cardiopatia! 27,7%! en! CA! vs! 53,3%! en! EVAR,! neuropatía!24,5%! vs! 25%).! Además,! en! este! estudio,! también! presenta! menor! necesidad! de! transfusiones! así! como! una! menor! estancia! media! hospitalaria! tras! cirugía! endovascular!(8,7!días!en!EVAR!y!16,4!días!en!CA),!como!sucede!con!nuestros! pacientes.!!