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Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina INDICE: •Índice 1 •1. Introducción 2 •2. Objetivos del estudio 4 •3. Material y métodos 5 •4. Resultados 8 •5. Discusión 28 •6. Conclusiones 35 •7. Bibliografía 36 •Anexo 38 1 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 1-INTRODUCCIÓN El desarrollo del clavo Gamma largo® a partir del clavo clásico ha proporcionado una alternativa de tratamiento para aquellas fracturas cuya extensión subtrocantérea hacía inviable utilizar un clavo Gamma clásico®.Asi mismo ha significado también una solución a los problemas de bloqueo distal en pacientes con fracturas inestables y corticales débiles en quienes podían producirse fracturas diafisarias por debajo de la osteosíntesis. El enclavado endomedular ha demostrado su gran utilidad en el tratamientos de las fracturas diafisarias y metafiso-diafisarias de los huesos largos, considerándose de elección en las fracturas diafisarias de fémur1 . Existen otras fracturas en el fémur como las subtrocantéreas, las ipsilaterales de cadera y diáfisis, las bifocales en el tercio proximal del fémur y las diafisarias tras el uso de una osteosíntesis en el tercio proximal, que han sido denominadas fracturas complejas por Alho y Cols2 . Dichas fracturas planteaban graves problemas a la hora de elegir un sistema de fijación adecuado hasta que surgieron los clavos endomedulares cefálico-diafisarios como el clavo Gamma largo®. Este sistema permitía abarcar con un solo implante la totalidad del fémur fracturado, proporcionando gran estabilidad, lo que solucionó gran parte del problema. A pesar de ofrecer soluciones con el tiempo también comenzaron a surgir nuevas complicaciones3,4,5 tanto derivadas de la curva de aprendizaje como propias de este sistema de osteosíntesis. El Clavo Gamma largo® es un sistema intramedular de diseño anatómico que aporta ventajas técnicas y biomecánicas ya que facilita su inserción adaptándose a la incurvación femoral permitiendo así una reducción más anatómica de la fractura. 2 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Además representa un montaje biomecánicamente más sólido que los sistemas placatornillo. Los buenos resultados obtenidos con este material rápidamente ampliaron sus indicaciones, poniendo de manifiesto posibles complicaciones y limitaciones derivadas de su uso6 Gran parte de los casos en los que se utiliza este tipo de implante se trata de fracturas osteoporóticas en pacientes de edad avanzada que suelen producirse por caidas casuales. En el caso de pacientes jóvenes estas fracturas suelen producirse por accidentes de alta energia y con frecuencia se acompañan de otras lesiones y fracturas asociadas. La incidencia de la osteoporosis se ha incrementado a lo largo de las últimas décadas en nuestra cada vez más envejecida población 7,8 . Dado que la edad avanzada y la osteoporosis dan lugar a un aumento de la fragilidad ósea y del riesgo de fractura, el número de fracturas relacionadas con la osteoporosis también se ha visto aumentado. El riesgo de desarrollar una fractura osteoporótica es del 30% con un volumen esimado de fracturas de 9 millones a nivel mundial en el año 2000 9,10 . Sobre todo la fractura de cadera del anciano, donde se incluyen también las fracturas subtrocantéreas, se asocia a considerables gastos sanitarios en los paises industrializados. Son fracturas impacto devastador en la vida del paciente con tasas de mortalidad al año de un 18-32% en comparación con un 15% tras una fractura vertebral . Así pues, las complicaciones de estas fracturas suponen desde la muerte, incapacidad, cuidados a largo plazo, a la pérdida de la independencia social. De hecho, la mitad de los paciente con fractura de cadera nunca recuperarán su capacidad funcional prefractura y un 25% de ellos residirán en una institución de cuidados crónicos al año de la fractura11 Además de las complicaciones propias del implante, al tratarse en su gran mayoría de pacientes ancianos deberemos tener en cuenta también las complicaciones asociadas que esto supone. En los ultimos años se han realizado numerosos trabajos de revisión, analizando las propiedades biomecanicas y los resultados clfnico-funcionales de los diversos implantes, atribuyendose a la osteosíntesis endomedular rígida los resultados mas favorables23,26,27 Sin embargo pocos son los trabajos en la bibliografía que estudian las complicaciones del clavo Gamma largo en una serie de casos, por este motivo se ha realizado este 3 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina trabajo en los que se ha pretendido revisar el uso clínico y el desarrollo de complicaciones en la casuística de nuestro servicio de cirugía ortopédica y traumatología durante los últimos 5 años. 2OBJETIVOS DEL ESTUDIO •Determinar las complicaciones tras la osteosíntesis con ECM Gamma largo® •Valorar el tratamiento utilizado para resolver dichas complicaciones •Establecer las posibles causas de desarrollar las complicaciones más frecuentes •Determinar la estancia hospitalaria media de los pacientes intervenidos con este tipo de implante,asi como los días de estancia hospitalaria previos a la intervención quirúrgica. •Valorar si existen diferencias en cuanto al tiempo de consolidación en funcion de la localización de la fractura •Establecer la mortalidad durante el primer y segundo año •Resultados funcionales tras el tratamiento 4 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 3MATERIAL Y MÉTODOS 3.1Definición de la muestra Se ha realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes ingresados en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología del HCU Lozano Blesa tratados mediante enclavado endomedular con Clavo Gamma Largo® entre los años 2008-2012 Los criterios de inclusión se han estimado mediante búsqueda de pacientes intervenidos con Clavo Gamma Largo a través de la base de datos del servicio de cirugía ortopédica y traumatología del HCU Lozano Blesa. No todos los pacientes tratados con este sistema de osteosíntesis han presentado fracturas en la misma localización del fémur, Ya que el clavo Gamma Largo® se ha utilizado en pacientes con fracturas subtrocantéreas( son aquellas fracturas con extensión de hasta 5 cm por debajo del trocanter menor22), ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral, diafisarias, fracturas patológicas, fracturas periclavo Gamma® o revisión de pseudoartrosis. Los criterios de exclusión han sido: •Pacientes menores de 16 años •Pacientes intervenidos con Clavo Gamma Largo®® en nuestro Hospital con seguimiento por su mutua u otro hospital, sin complicaciones intrahospitalarias Sobre una búsqueda inicial de pacientes del HCU se obtuvo una muestra de 120 pacientes intervenidos con clavo Gamma Largo® entre los años 2008-2012. Del total de historias clínicas obtenidas, 30 no pudieron ser revisadas por no poder tener acceso a las mismas. Por lo tanto un total de 90 pacientes se destinaron a estudio. 5 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Durante la revisión de los mismos se excluyeron un total de 12 pacientes que no habían sido tratados con clavo Gamma Largos®®, sino con Clavo Gamma Trocantérico®(8) o con Clavo femoral S2® (4). 10 pacientes que fueron intervenidos en nuestro hospital recibieron el seguimiento posterior en otros centros por lo que también se excluyeron del estudio, obteniendo una muestra final de 68 pacientes. 3.2Registro de Datos •Sexo •Edad •Localización de la Fractura •Tipo de Fractura oSubtrocantérea oDiafisaria oIpsilaterales de cadera y diáfisis femoral oFracturas patológicas oFracturas periclavo Gamma oRevisión de pseudoartrosis •Enfermedades asociadas previas al ingreso oCardiopatía oHepatopatía oDemencia oEpilepsia oDiabetes Mellitus oAlteraciones respiratorias oOsteoporosis oFractura previa 6 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina •Estancia preoperatoria •Tiempo quirúrgico •Anestesia empleada •Reducción oAbierta oCerrada •Reducción satisfactoria o no según datos recogidos en la historia clínica •Complicaciones intraoperatorias operforación de la cortical anterior oFractura odificultad para la reducción de la fractura •Complicaciones intrahospitalarias onecesidad de transfusión oInfección del tracto urinario oHemorragia digestiva aguda oNeumonía oUlcera por presión •Estancia media •Tiempo de Seguimiento •Tiempo de consolidación de la fractura •Complicaciones postoperatorias oExtrusión proximal o “Cut Out”:Migración proximal del tornillo deslizante del cuello femoral oExtrusión distal: Salida del extremo distal del clavo a través de la cortical anterior del fémur distal. oRetardo de consolidación: consolidación que no ocurre en el tiempo esperado para un determinado tipo de hueso. Es un proceso normal pero más lento. oPseudoartrosis: Interrupción de la consolidación que no sucede en un periodo de 6 meses y requiere de intervención terapéutica. oNeuropatía/parálisis del nervio ciático poplíteo externo (CPE) oTrombosis Venosa Profunda oTromboembolismo pulmonar 7 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina oRotura del material de osteosíntesis oIncurvación de los tornillos distales oInfección oEfecto punta: se describe como dolor a nivel del muslo oDolor inguinal oDismetría •Tratamiento de las complicaciones •Resultados funcionales en función de si han podido volver a caminar con o sin apoyo externo, según lo reflejado en la historia clínica 3.3 Análisis Estadístico La recogida de datos se realizó en una tabla MO Access 2003 y para el procesamiento de datos se empleó el programa SPSS 17.0. 4RESULTADOS 4.1-Descripción de la muestra Se han estudiado 68 pacientes con fracturas tratadas mediante clavo Gamma Largo®,un total de 21 varones y 47 mujeres con una edad en un rango de 19 a 97 años (media 79,13±14, 478 años) y un seguimiento medio de 7, 51 meses. 8 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 9 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Al tratarse de una muestra con distribución no normal utilizaremos un test no paramétrico : test Kruskat-Wallis Tabla 9: Kruskal-Wallis Test. Tipo de fractura/tiempo de consolidación Ranas Tipo de fractura N Mean Rank Tiempo hasta la consolidación subtrocantérea 37 28,89 bifocal 4 33,50 periclavo 9 19,56 patológica 1 54,00 diafisaria 5 32,60 Total 56 Observamos que la p=0,184 > que 0,005 por lo tanto no podemos rechazar la hipótesis nula de igualdad entre la consolidación de los distintos grupos según la localización de la fractura. Test Statisticsa,b Tiempo hasta la consolidación Chi-Square 6,209 Df 4 Asymp. Sig. ,184 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Tipo de fractura 16 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 4.3.2 Cálculo para valorar si hay diferencias significativas en cuanto a la aparición de pseudoartrosis en función del tipo de abordaje( reducción abierta, reducción cerrada) Table 10: χ2 para pseudoartrosis/tipo de abordaje Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Pseudoartrosis * abordaje quirúrgico 57 83,8% 11 16,2% 68 100,0% Pseudoartrosis * abordaje quirúrgico Crosstabulation abordaje quirúrgico Total REDUCCION CERRADA REDUCCION ABIERTA Pseudoartrosis si Count 2 4 6 % within abordaje quirúrgico 4,8% 26,7% 10,5% no Count 40 11 51 % within abordaje quirúrgico 95,2% 73,3% 89,5% Total Count 42 15 57 % within abordaje quirúrgico 100,0% 100,0% 100,0% 17 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2sided) Exact Sig. (2sided) Exact Sig. (1sided) Pearson Chi-Square 5,631a1 ,018 Continuity Correctionb3,545 1 ,060 Likelihood Ratio 4,882 1 ,027 Fisher's Exact Test ,036 ,036 Linear-by-Linear Association 5,532 1 ,019 N of Valid Cases 57 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,58. b. Computed only for a 2x2 table Al haber 2 celdas (50%) con valores esperados >5 no podemos tener en cuenta los cálculos con χ2 , por lo tanto nos fijaremos en los resultados obtenidos con el test Exacto de Fisher. Los resultados dan un valor de p=0,036 (<0,05) por lo tanto rechazaremos la hipótesis nula de no asociación, aceptando que existen diferencias estadísticamente significativas entre la reducción mediante abordaje quirúrgico abierto y la aparición de pseudoartrosis 4.3.3 Calculos para valorar si hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la necesidad de transfusión en función de si se trata de una fractura primaria o una fractura periclavo gamma largo® Table 11: χ2 transfusión/tipo de fractura Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent necesidad de transfusión durante el ingreso * fractura primaria 68 100,0% 0 ,0% 68 100,0% 18 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina necesidad de transfusión durante el ingreso * fractura primaria Crosstabulation fractura primaria Totalfractura primaria fractura periclavo necesidad de transfusión durante el ingreso si Count 33 8 41 Expected Count 34,4 6,6 41,0 % within fractura primaria 57,9% 72,7% 60,3% no Count 24 3 27 Expected Count 22,6 4,4 27,0 % within fractura primaria 42,1% 27,3% 39,7% Total Count 57 11 68 Expected Count 57,0 11,0 68,0 % within fractura primaria 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2sided) Exact Sig. (2sided) Exact Sig. (1sided) Pearson Chi-Square ,847a1 ,357 Continuity Correctionb,341 1 ,559 Likelihood Ratio ,882 1 ,348 Fisher's Exact Test ,506 ,284 Linear-by-Linear Association ,835 1 ,361 N of Valid Cases 68 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,37. b. Computed only for a 2x2 table Al realizar la prueba de χ2 Se obtiene una p=0,847, no podriamos rechazar la hipótesis nula de no asociación ya que la p obtenida es >0,05. Sin embargo observamos que un 25% de las celdas tienen valores esperados menores de 5 por lo que los resultados obtenidos con este test pueden ser inválidos. Nos fijaremos entonces en los resultados obtenidos con el test exacto de Fisher: p=0,506 >0,05. Seguimos sin poder rechazar la hipótesis nula de no asociación, por lo tanto no podremos afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas entre la necesidad de transfusión y el tipo de fractura( fractura primaria/fractura periclavo) 19 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 4.3.4 Calculo para valorar si hay diferencias en cuanto a la necesidad de transfusión sanguínea en función de si se ha llevado a cabo una reducción abierta o cerrada Table 12: χ2 Transfusion/tipo de abordaje necesidad de transfusión durante el ingreso * abordaje quirúrgico Crosstabulation abordaje quirúrgico Total REDUCCION CERRADA REDUCCION ABIERTA necesidad de transfusión durante el ingreso si Count 25 16 41 Expected Count 30,1 10,9 41,0 % within abordaje quirúrgico 50,0% 88,9% 60,3% no Count 25 2 27 Expected Count 19,9 7,1 27,0 % within abordaje quirúrgico 50,0% 11,1% 39,7% Total Count 50 18 68 Expected Count 50,0 18,0 68,0 % within abordaje quirúrgico 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2sided) Exact Sig. (2sided) Exact Sig. (1sided) Pearson Chi-Square 8,361a1 ,004 Continuity Correctionb6,815 1 ,009 Likelihood Ratio 9,492 1 ,002 Fisher's Exact Test ,005 ,003 Linear-by-Linear Association 8,238 1 ,004 N of Valid Cases 68 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,15. b. Computed only for a 2x2 table El nivel de significación del test ha dado p=0,04 (>0,05) por lo tanto podemos afirmar que existen diferencias significativas en cuanto a la necesidad de transfusión en función del tipo de abordaje (abierto/cerrado) realizado 20 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 4.3.5 Calculo para valorar si hay diferencias en cuanto a la aparición de infección de la herida quirúrgica en función del tiempo quirúrgico El grupo de pacientes con infección de la herida quirúrgica no sigue una distribución normal 21 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Descriptives Infección de la herida quirúrgica Statistic Std. Error Tiempo quirúrgico en minutos Si Mean 86,67 3,333 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 72,32 Upper Bound 101,01 5% Trimmed Mean . Median 90,00 Variante 33,333 Std. Deviation 5,774 Minimum 80 Maximum 90 Range 10 Interquartile Range . Skewness -1,732 1,225 Kurtosis . . no Mean 95,25 2,995 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 89,26 Upper Bound 101,23 5% Trimmed Mean 95,14 Median 95,00 Variante 583,063 Std. Deviation 24,147 Minimum 40 Maximum 160 Range 120 Interquartile Range 38 Skewness ,095 ,297 Kurtosis ,167 ,586 Al tratarse de grupos que no siguen una distribución normal, utilizaremos el test de U de Man-Whitney ya que queremos estudiar si existen diferencias estadísticamente 22 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina significativas en cuanto a la aparición o no de infección de la herida quirúrgica (variable cualitativa dicotómica) en función del tiempo quirúrgico ( Variable cuantitativa) Tabla 13: UMann-Whitney Test. Infección de la herida/tiempo quirúrgico Ranas Infección de la herida quirúrgica N Mean Rank Sum of Ranks Tiempo quirúrgico en minutos si 3 25,50 76,50 no 65 34,92 2269,50 Total 68 Test Statisticsb Tiempo quirúrgico en minutos Mann-Whitney U 70,500 Wilcoxon W 76,500 Z -,810 Asymp. Sig. (2-tailed) ,418 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,439a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Infección de la herida quirúrgica Obtenemos un valor de significación > 0,005 por lo tanto no podemos afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas para la aparición de infección de la herida quirúrgica en función de la duración de la intervención. 4.3.6 Calculo para valorar si existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de infección de la herida quirúrgica en función del tipo de abordaje empleado 23 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Table 14: χ2 infeccion/tipo de abordaje Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Infección de la herida quirúrgica * abordaje quirúrgico 68 100,0% 0 ,0% 68 100,0% Infección de la herida quirúrgica * abordaje quirúrgico Crosstabulation abordaje quirúrgico Total REDUCCION CERRADA REDUCCION ABIERTA Infección de la herida quirúrgica si Count 2 1 3 Expected Count 2,2 ,8 3,0 % within abordaje quirúrgico 4,0% 5,6% 4,4% no Count 48 17 65 Expected Count 47,8 17,2 65,0 % within abordaje quirúrgico 96,0% 94,4% 95,6% Total Count 50 18 68 Expected Count 50,0 18,0 68,0 % within abordaje quirúrgico 100,0% 100,0% 100,0% 24 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2sided) Exact Sig. (2sided) Exact Sig. (1sided) Pearson Chi-Square ,076a1 ,783 Continuity Correctionb,000 1 1,000 Likelihood Ratio ,072 1 ,788 Fisher's Exact Test 1,000 ,609 Linear-by-Linear Association ,075 1 ,784 N of Valid Cases 68 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,79. b. Computed only for a 2x2 table En esta ocasión observamos 2 celdas con valores esperados >5 (50%) por lo tanto no podremos aplicar el test χ2 , aplicaremos el test exacto de fisher donde obtenemos un valor de significación p=1 >0,05, por lo tanto no podemos afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas entre la aparición de infección de la herida quirúrgica en función del tipo de abordaje quirúrgico. 4.3.7 Calculo para valorar si existen diferencias estadísticamente significativas en relación a la aparición de extrusión distal del clavo en función de si se ha producido perforación de la cortical anterior o no intraoperatoriamente Table 15: χ2 Extrusión distal/pergoración de la CA Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Perforación de la cortical anterior durante la cirugia * Extrusión distal del clavo 68 100,0% 0 ,0% 68 100,0% 25 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 2 pacientes con perforaciones de la cortical anterior intraoperatoria (50%) desarrollaron una extrusión distal del clavo, encontrandose diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de extrusión distal del clavo en función de si huvo o no perforación de la cortical anterior intraoperatoria( tabla14) imagen3: Extrusión distal tras ECM con clavo Gamma Largo Las complicaciones a medio plazo con este material incluyeron 4 pacientes con molestias en el muslo tipo “efecto punta”. De forma semejante al clavo Gamma clásico, el diseño de este clavo largo causa un apoyo en tres puntos localizados en el trocánter, cortical medial en contacto con la curvatura del clavo y cortical lateral en la punta. Por la rigidez de este implante, las cargas de la extremidad transmiten picos de tensión a la punta del clavo que puede determinar dolor u en algunos casos fractura por debajo del clavo5,16. Esto es particularmente cierto en fémures estrechos o en los que se realiza un fresado diafisario insuficiente. Se ha señalado que el uso de implantes con menor curvatura y diámetro, el sobrefresado diafisario, la colocación exclusivamente a mano del clavo y la meticulosa ubicación del bloqueo distal pueden evitar la existencia de estos stress adicionales y disminuir la incidencia de dolor y fracturas adicionales17,18 En una radiografía de control de uno de estos pacientes puede objetivarse cómo la punta del clavo está en contacto con la cortical anterior del fémur 32 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina imagen5: paciente con dolor tipo “efecto punta” con contacto de la punta del clavo y la cortical anterior Se ha descrito 1 casos de fractura periclavo Gamma largo® (1,5%) en nuestra serie, la fractura se produjo a nivel del cuello del fémur lo que provocó una extrusión proximal del tornillo cefálico o “Cut Out” (1,5%).El fenómeno de “cut out” ha sido menor de lo esperado respecto a otras series de clavo Gamma Largo®, que oscila entre el 3 y el 17%5. Este paciente fue reintervenido llevando a cabo una retirada del clavo Gamma largo®, al no haber consolidación completa de la fractura se realizó una artroplastia total de cadera con vástago largo Exeter® cementado y cotilo de Müller®. imagen 6. fenómeno de “cut out” tras fractura del cuello del fémur Se definió consolidación como la capacidad para la marcha sin dolor y la presencia de trabeculación ósea en dos proyecciones radiológicas. El tiempo medio de consolidación fue de 4,27 meses,similar a otras series21, con un rango de 1 a 26 meses y una desviación estandar de 3,887. En 12 pacientes de los 68 de la muestra no se llegó a completar el seguimiento hasta la consolidación completa,debido al fallecimiento de los mismos, por lo que no se han podido llegar a observar en ellos algunas de las complicaciones como pseudoartrosis, consolidación viciosa o retardos de consolidación 33 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina No se han observado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo hasta la consolidación en función de la localización de la fractura(tabla8) El retardo de consolidación se ha definido como un proceso de consolidación que no sucede en el tiempo usualmente esperado para un determinado tipo de hueso. Se espera que las fracturas de la región subtrocantérea consoliden en unas 3 o 6 semanas. La pseudoartrosis implica que la fractura no consolidará sin otro tipo de intervención. Las pautas numéricas absolutas para definir el retraso de consolidación y la pseudoartrosis permanecen arbitrarias. En general para las fracturas femorales, aquellas que no han consolidado dentro de los 6 meses pueden considerarse un retraso de consolidación. En nuestra serie se han descrito 14 casos de retardo de consolidación (20,6%) llegando a la pseudoartrosis en 6 de estos casos (42,85% de los casos de retardo de consolidación) imagen 7: imagen de pseudoartrosis. Se han observado diferencias estadísticamente significativas, en nuestro estudio, en cuanto al desarrollo de pseudoartrosis en función de si se realizó un abordaje abierto con exposición del foco de fractura o un abordaje a foco cerrado ( tabla9) esto puede deberse en parte a que la apertura del foco de fractura produce un mayor despegamiento de partes blandas y por lo tanto una alteración de la vascularización a nivel del foco. No se han observado diferencias estadísticamente significativas para la aparición de pseudoartrosis en función de la localización de la fractura. Cinco de los casos de pseudoartrosis se resolvieron mediante dinamización del tornillo de bloqueo distal sin embargo uno de ellos necesitó decorticación e injerto con cresta iliaca para la consolidación completa. 34 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Por lo tanto un total de 5 pacientes se sometieron a una segunda intervención para realizar la dinamización del clavo (7,35%) estas cifras ligeramente superiores a las descritas por Barquet23 (6%), e inferiores a las series publicadas por Hotz25 (16%) y Borens26 (30%) Otra de las complicaciones observadas ha sido un caso de doblado de los tornillos de bloqueo distal (1,5%) y otro caso de rotura de los mismos (1,5%). Aunque es una complicación ya descrita para otros sistemas de encavado endomedular, no es habitual observarla con el clavo Gamma largo®, dada la solidez de un tornillo de más de 6mm de diámetro. La rotura de los tornillos distales se ha puesto en relación con la aplicación repetida de cargas en fracturas con retardo de consolidación o diastasadas cuyo clavo no se ha dinamizado. Se acepta que en la mayoría de los casos la retirada de estos tornillos distales no es necesaria, pero parece recomendable realizarla entre las 8 y las 12 semanas en aquellos pacientes que en ese periodo muestren un callo óseo insuficiente19,20 imagen 8: se observa doblado del tornillo de bloqueo proximal La mortalidad durante el primer año fue del 27,9% (19 pacientes), 3 de los cuales fallecieron durante el ingreso hospitalario (15,8% de los fallecidos durante el primer año) de los pacientes que sobrevivieron, un total de 3 pacientes fallecieron durante el segundo año tras la intervención (6,1% de los que sobrevivieron el primer año, 4,4% del total de la muestra) Esta elevada mortalidad está en relación con la edad avanzada y pluripatología de los pacientes de la muestra. Respecto a la funcionalidad tras la intervención, un total de 23 pacientes no volvieron a caminar tras la intervención (33,8%), 18 pacientes volvieron a caminar con ayuda de andador (26,5%), 9 pacientes caminaron con ayuda de dos bastones (13,2%), 2 35 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina pacientes necesitaron la ayuda de un bastón para caminar (2,9%) y 16 caminaron sin ayuda (23,5%), Limitaciones del estudio Se trata de un estudio retrospectivo, basado en la revisión de historias clínicas con inadecuada recogida de datos en muchas ocasiones en cuanto a la patología de base de los pacientes.En muchas ocasiones las enfermedades que nos eran de interés de cara a la identificación de posibles factores de riesgo no tienden a quedar reflejadas en las historias clínicas. Lo mismo ha sucedido con la descripción de la situación funcional previa de los mismos, por lo que no se ha podido determinar si existen diferencias en cuanto a la funcionalidad previa y posterior a la osteosíntesis con el clavo Gamma largo®. Seria necesario realizar un estudio prospectivo con un mayor número de pacientes, hay que tener en cuenta que en este proyecto no se han podido recoger los datos de todos los pacientes intervenidos con clavo Gamma Largo® en nuestro servicio debido a que no se ha podido acceder a algunas de las historias clínicas de los pacientes. 6-CONCLUSIONES 36 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina •La complicación más frecuente ha sido la anemia aguda, en cuanto a las complicaciones mecánicas derivadas del sistema de osteosíntesis se han observado 2 extrusiones distales, 1 extrusión proximal, 6 casos de pseudoartrosis. •El mejor tratamiento de las complicaciones es evitar que estas aparezcan, para ello es imprescindible una adecuada técnica quirúrgica y a medida que seamos más expertos disminuirá su incidencia de forma radical •Parece existir relación en cuanto a la aparición de pseudoartrosis en función del tipo de abordaje quirúrgico, pudiendo observar que en nuestro estudio ésta se da con más frecuencia cuando se lleva a cabo una reducción abierta de la fractura. Asi mismo también se ha observado una posible relación entre la necesidad de transusión y el tipo de abordajee quirúrgico siendo ésta más frecuente cuando se realiza una reducción abierta de la fractura •La estancia media hospitalaria ha sido de 18 días, se trata de una estancia elevada debido a que los pacientes tratados mediante este sistema de osteosíntesis son en su gran mayoría pacientes ancianos con pluripatología de base o pacientes policontusionados con patologías asociadas tras traumatismos de alta energía. •No se ha podido demostrar que existan diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de consolidación en función de la localización de la fractura. •La mortalidad durante el primer año fue del 27,9%, se considera una mortalidad elevada que se normalizó durante el segundo año y disminuyó hasta un 4,4% •Un 33,8% de los pacientes fue dependiente tras la fractura, mientras que un 66,2% volvió a caminar precisando ayuda de andador el 26,5%,de dos bastones 13,2%, un bastón 2,9% y sin ayuda de apoyo externo el 23,5% 37 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 7BIBLIOGRAFÍA 1-Wu CC, Shih Ch: Ipsilateral femoral neck and Shaft fractures. Retrospective study of 33 cases. Acta Orthop Scand 1991;62:346-351 2-Alho A , Ekeland A, Grogaard B , Dokke JR: A locked hip screw-intramedullary nail ( cephalomedullary nail) for the treatment of fractures of the proximal part of femur combined with fractures of the femoral shaft. J Trauma 1996; 40: 10-16 3-Laporte C, benacet JP , Scemama P , castelain C, Saillant G:Fractures homolaterales de la diaphyse ey du col femoral : élemens de choix thérapeutique. Rev Chic Orthop 1999; 85 :24-32 4Rodriguez J, Casteleiro R , Laguna R, Ferrer M, Cuervo M : Indications of the use of the long Gamma nail. Clin Orthop1998; 350:62-66 5-Stapert J, Gressing Ch, Dunki P, de Wit R, Vierhout P: First experience and complications with the long Gamma nail. J. Trauma 1993; 34:394-400 6-Rodriguez Alvarez J, Casteleiro González R, Laguna Aranda R, Ferrer Blanco M , Cuervo Dehesa M:Indications for use of the long gamma nail. Clin Orthop 1998; 350: 62-66 7Cummings S, Melton L: Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359:1761-1767 8-Ahlborg HG, Rosengren BE, Järvinen TLN: Prevalence of osteoporosis and incidence of hip fracture in women-secular trends over 30 years, BMC Muskuloslet Disord 2010;11:11-48 9-Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB: Patients with prior fracture have an increased risl of future fractures: a summary of the literature and statistical syntesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-739 10Johnell o, Kanis JA, Odén A: Fracture risk following and osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2004; 15: 175-179 11-Wehren LE, Magziner J. Hip Fractures: risk factors and outcomes. Curr Osteopor Rep 2003;1:78-85 12Marqués F, Pelfort E, Ramirez M , García O, Monllau JC, Ballester J : Utilización del clavo gamma largo en fracturas de la región persubtrocantérea. Estudio retrospectivo.Rev Ortop Traumatol 2001;3:211-215 38 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 13Panisello J, Cuenca J, Herrera A, Martínez A: Uso clínico y complicaciones con el clavo Gamma largo. Rev Ortop Traumatol 2001; 5:368-373 14Casteleiro R, Gómez L, Forriol F.:Radius der Curvatur des Femur in der Sagittalebene. Gengenbaurs Morphol Jahrb. 1989;135:761-4. 15Casteleiro R. Biometría femoral [Tesis Doctoral].Departamento de Ciencias Morfológicas y Cirugía. Universidad de Alcalá de Henares; 1988. 16Bellabarba C, Herscovisi D, Ricci W : Percutaneous treatment of pertrochanteric fractures usin the gamma nail. Clin orthop2000;375:30-42 17-Kempt I, Pidhorz L: Enclouage des fractures de la diaphyse fémorale. En : Techniques chirurgicales. Orthopedie-Traumatologie. Encyclopédie MédicoChirurgicale, Paris: Elseiers SAS Ed. 2000; 44-705 18-Laporte C, Benazet JP, Castelain C, Saillant G: Fractures homolaterales de la diaphyse et du col femoral: éléments de choix thérapeutique. Rev Chir Orthop. 1999;85:24-42 19-Baixauli F, Baixauli E, Sánchez-Alepuz E, y Baixauli F Jr : interlocked intramedullary mailing for treatment of open femoral shaft fractures. Clin Orthop.1998; 350: 67-73 20-Hotz T, Zellweger R, Kach K: Minimal invasive treatment of proximal fémur fractures with the long gamma nail: indication,technique, results,J Trauma.1999; 47:942-945 21Casteleiro Gonzalez M, Ferrer Blanco JA, Matas Diaz C, Castaño Zapatero, San Martin Martinez A: fracturas subtrocantéreas de cadera tratadas con glavo Gamma. Rev de ortop y traumatol.1994; 39:110-115 22Gehrchen M, Nielsen J, Andresen B: Seinsheimer`s classification of subtrochanteric fractures. Acta Orthop Scand. 1997; 68:524-526 23- . Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L: Intertrochanteric-subtrochanteric fractures: treatment with the long gamma nail. J Orthop Trauma. 2000; 5:324–328 24Hotz T, Zellweger R, Kach KP : Minimal invasive treatment of proximal femur fractures with the long gamma nail: indication,technique, results. J Trauma. 1999; 47:942–945 39 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina 25Borens O, Wettstein M, Kombot C, Chevalley F, Mouhsine E,Garofalo R: Long Gamma Nail in the treatment of subtrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124 : 443–447 26Brown RH, Burstein AH, Frankel VH: Telcmetring in vivo loads from nail plate implants. J Biomech. 1982; 15: 815. 27Chevalley F,Camba D: Gamma nailing of pertrochanteric and subtrochanteric fractures:clinical results of a series of 63 consecuLives cases. J Orthopaedic Trauma.1997; 2 : 412-415 ANEXO Tablas descriptivas Tabla 1:Seguimiento medio Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation meses de seguimiento postoperatorio 68 0 30 7,51 6,702 Valid N (listwise) 68 Tabla 2: Tipo de fractura Tipo de fractura Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid subtrocantérea 47 69,1 69,1 69,1 Bifocal 4 5,9 5,9 75,0 periclavo 11 16,2 16,2 91,2 patológica 1 1,5 1,5 92,6 diafisaria 5 7,4 7,4 100,0 40 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Total 68 100,0 100,0 Tabla 3: Días de estancia media Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Dias de estancia prequirúrgica 68 0 17 5,09 3,812 Dias de estancia hospitalaria 68 8 49 18,35 8,359 Valid N (listwise) 68 Tabla 4: complicaciones generales Insuficiencia renal aguda durante el ingreso Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 2 2,9 2,9 2,9 No 66 97,1 97,1 100,0 Total 68 100,0 100,0 Hemorragia digestiva aguda durante el ingreso Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 2 2,9 2,9 2,9 No 66 97,1 97,1 100,0 Total 68 100,0 100,0 41 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Dolor inguinal Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 4 5,9 5,9 5,9 No 64 94,1 94,1 100,0 Total 68 100,0 100,0 Tabla 8: Antecedentes médicos cardiopatia de base Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid cardiopata 21 30,9 30,9 30,9 no cardiopata 47 69,1 69,1 100,0 Total 68 100,0 100,0 Diabetes Meillitus Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid diabético 17 25,0 25,0 25,0 no diabético 51 75,0 75,0 100,0 Total 68 100,0 100,0 Epilepsia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid epileptico 4 5,9 5,9 5,9 no epileptico 64 94,1 94,1 100,0 Total 68 100,0 100,0 48 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Hepatopatia previa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 3 4,4 4,4 4,4 No 65 95,6 95,6 100,0 Total 68 100,0 100,0 Nefropatia previa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 10 14,7 14,7 14,7 No 58 85,3 85,3 100,0 Total 68 100,0 100,0 Anecedentes de tumor previo Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid si 7 10,3 10,4 10,4 no 60 88,2 89,6 100,0 Total 67 98,5 100,0 Missing System 1 1,5 Total 68 100,0 49 Teresa Domínguez Ayesa Proyecto fin de máster Máster en introducción a la investigación en medicina Antecedentes de demencia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 10 14,7 14,7 14,7 No 58 85,3 85,3 100,0 Total 68 100,0 100,0 patologia del aparato digestivo previa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Si 7 10,3 10,3 10,3 No 61 89,7 89,7 100,0 Total 68 100,0 100,0 50