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MASTER DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA TRABAJO FIN DE MASTER VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE RIESGO DE SANGRADO CRUSADE EN LOS PACIENTES CON SCACEST SOMETIDOS A CATETERISMO URGENTE POR FIBRINOLISIS FALLIDA Mar Erdociaín Perales 1 INDICE 1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………...pag.1 - Utilidades de un modelo predictivo fiable…………………………………………...1 - Objetivos de un sistema de estratificación de riesgo.……………………………….6 - Requisitos de un sistema de estratificación de riesgo.………………........................6 - Proceso de construcción de un sistema de estratificación de riesgo….....................7 - Estratificación del riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo………….9 2. EL SCORE CRUSADE…………………………………………………………….13 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS……………………………………………….17 4. MATERIAL Y METODOS………………………………………………………..18 5. RESULTADOS……………………………………………………………………..21 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………….…..29 7. CONCLUSIÓN…………………………………………………………………..…31 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...33 2 1.INTRODUCCIÓN 1.1 Utilidades de un modelo predictivo fiable. La comprobación de la capacidad predictiva de las escalas de estratificación de riesgo en la población donde se pretende aplicar, es un paso obligado para cerciorarse de que no proporcionan estimaciones erróneas. A este paso se le conoce como la validación de una escala de riesgo. Actualmente, el valor clínico que tienes los scores de estimación de riesgo es de gran utilidad en algunas enfermedades cardiovasculares como la fibrilación auricular (FA), donde sirven para guiar la terapia anticoagulante con tal de prevenir los eventos tromboembólicas (TE). En otros ámbitos como el SCA, algunas escalas pronosticas mostraron un valor pronóstico incremental con respecto al juicio clínico y actualmente se recomienda su uso como un paso obligado en el manejo de esos pacientes. Además de su valor pronóstico incremental, el uso de los scores de riesgo resulta atractivo dado que contribuyen a reducir la heterogeneidad en el manejo. Si un score se muestra fiable con respecto al evento que tratan de predecir en una determinada población, su utilidad se extendería a aspecto varios como informar y aconsejar al paciente y a su familia, identificar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar un evento adverso, susceptibles de mejorar su pronóstico con un tratamiento adecuado, identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo que no requieren tratamientos o estudios invasivos, evitando así los costes y los riesgos innecesarios de su uso. 3 Desde la Antigüedad, uno de los objetivos de los médicos ha sido conocer el pronóstico de sus pacientes e informar adecuadamente del pronóstico al paciente o a su familia intentando evitar ser censurado por éstos. No obstante, la evaluación del riesgo en los pacientes con enfermedades cardiovasculares tiene en la actualidad objetivos más amplios que podemos agrupar en 4 apartados: • Informar y aconsejar al paciente y a su familia. • Identificar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar un evento adverso, susceptibles de mejorar su pronóstico con un tratamiento adecuado. • Identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo que no requieren estudios invasivos, evitando así los costes y los riesgos innecesarios de estas técnicas. • Planificar la rehabilitación y la prevención secundaria tras el episodio agudo. La estratificación del riesgo es útil también en los ensayos terapéuticos cuando se trata de conocer la eficacia de un fármaco o una técnica, especialmente si se desean establecer sus indicaciones, ya que, en general, la eficacia y la relación coste-efectividad suelen estar relacionadas con el pronóstico: a peor pronóstico, mayor eficacia. Generalmente, la presentación de una determinada complicación o evento adverso en el contexto de una enfermedad cardiovascular, suele haber una serie de factores que a ello predispongan. La identificación de estos factores permite realizar un enfoque de manejo y prevención que a su vez debe centrarse en aquellos factores de relevancia contrastada. 4 Un factor de riesgo se puede definir como una característica de una persona que se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una determinada enfermedad o alguna de sus complicaciones. Los algoritmos o sistemas de estimación de riesgo incluyen una serie de factores pronósticos que arrojan estimaciones que permiten realizar una evaluación global superior a la que proporcionaría un único factor o la combinación de algunos. El término "valoración global del riesgo", es quizás un término equivocado, ya que ningún sistema de estimación del riesgo aglutina todos los factores de riesgo relacionado con el evento a predecir. Sin embargo, se refiere al hecho de que la predicción de un determinado suceso, en la mayoría de la gente, es el producto de varios factores de riesgo que pueden interactuar para aumentar considerablemente el riesgo de presentar el suceso de interés, y de esta forma un enfoque centrado en el conjunto de esos factores podría permitir o ayudar en la toma de decisiones de manejo haciéndolas más apropiadas. Estas consideraciones han llevado a los autores de las guías de práctica clínica a subrayar la necesidad de considerar el posible impacto de los factores de riesgo antes de tomar decisiones clínicas y, en la mayoría de los casos, para recomendar un sistema de evaluación derivado de la combinación de varios factores de riesgo de desarrollar un evento de interés. Un ejemplo de ello lo representa el cambio introducido en los últimos años en las directrices de manejo del SCA de las principales sociedades científicas en Cardiología. Mientras en las directrices del año 2002 se atendía, en el proceso de estratificación de riesgo, a una serie de factores de forma aislada, en el 2007 esas directrices incorporaron la recomendación relativa al uso de los sistemas de estratificación pronostica en reconocimiento a su utilidad clínica . 5 1.2 Objetivos de un sistema de estratificación de riesgo En lo relativo a la estimación del riesgo y manejo clínico, McGorrian et al. (3) define cuatro puntos críticos a los que se enfrentan los clínicos, a menudo atareados en su labor asistencial: 1) ¿Cómo identificar a las personas que están en mayor riesgo de desarrollar un evento cardiovascular? 2) ¿Cómo ponderar los efectos individuales de todos los factores de riesgo causal en el proceso de estimación de riesgo de un individuo? 3) ¿Cómo estratificar el riesgo para determinar, a priori, el beneficio terapéutico de una determinada estrategia terapéutica? 4) ¿Cómo asegurarse el clínico de que no incurre en un acto de “sobretratamiento” en aquellas personas que están en bajo riesgo de presentar un evento? 1.3 Requisitos de un sistema de estratificación de riesgo Para que un sistema de estimación de riesgo sea útil y sirva de una herramienta que pueden ayudar al clínico, debe cumplir una serie de requisitos . Los más importantes son el tamaño muestral, la potencia estadística del estudio, el evento a predecir, y los índices de validez que avalan dicho sistema como lo son la calibración, discriminación y la mejoría neta de reclasificación . 6 1.4 Proceso de construcción de un sistema de estratificación de riesgo En primer lugar se selecciona la complicación que desea predecirse, generalmente la muerte, el infarto de miocardio , las complicaciones hemorrágicas o trombóticas ... En los cálculos estadísticos subsiguientes, ésta será la variable dependiente. En segundo lugar se determina qué variables se introducirán en el análisis como potenciales predictores y, al mismo tiempo, se identifica la población objeto de estudio. Generalmente se realiza una primera selección de variables mediante un estudio univariable, y las que alcanzan significación estadística se estudian en el análisis multivariable para determinar su relación independiente con la complicación o el evento que se desea predecir. Esta relación se suele expresar como odds ratio o como riesgo relativo. A partir de estas variables se construye el modelo o algoritmo, a partir del cual se calculará una puntuación para cada paciente. En los modelos más simples se otorga un punto por cada factor de riesgo que presente el paciente; en otros casos se asigna un valor diferente a cada variable según el grado de correlación, la odds ratio, que mostró en el análisis multivariable (ponderado). A cada puntuación o valor total del score le corresponde un riesgo determinado, que suele proporcionarse en una tabla. Aunque la evaluación de un modelo de predicción debe hacerse calculando varios índices de validez, lo más común en el proceso de evaluación de la validez de un modelo es la comprobación de 2 índices en concreto; su capacidad de discriminación y su poder de calibración. La primera se analiza mediante la construcción de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic), que es una función de la sensibilidad y la especificidad, y el cálculo del índice «c» o área bajo la curva . Para una población determinada, agrupada en parejas de individuos, uno con la complicación que se va a predecir (p. ej., muerte o infarto) y otro sin ella, el índice «c» indica la fracción de parejas en las que el paciente con la complicación tiene una puntuación superior a la del individuo sin ella. Un índice de 0,5 indica que la capacidad de 7 predicción de una prueba o score en estudio no es superior al azar, mientras que un índice de 1 indica una predicción perfecta. Un índice «c» se considera bueno si es entre 0,8 y 0,9, y excelente si se sitúa por encima de esta cifra La calibración se refiere a la capacidad de predecir la aparición de la complicación en estudio en un amplio intervalo de puntuaciones, es decir, la relación entre el riesgo estimado y el real. Habitualmente se utiliza el método de Hosmer-Lemeshow . Hay métodos de evaluación de un modelo que combinan calibración y discriminación, pero se utilizan con menor frecuencia . Cabe destacar que en el proceso de desarrollo de un algoritmo hay 3 aspectos críticos para asegurar la calidad y la capacidad de predicción del modelo: la población empleada para derivar el modelo, las variables introducidas y el análisis estadístico. La población debe ser lo más amplia posible, representativa de la población general, no seleccionada. Así pues, las poblaciones de los ensayos clínicos que con frecuencia se utilizan con este fin no son adecuadas. El análisis debe incluir todas las variables que tengan sentido clínico, así como las que indican el estado general del paciente y la presencia de comorbilidad. Por ejemplo, en la predicción del riesgo en pacientes coronarios, generalmente de edad avanzada, la mortalidad puede estar condicionada por enfermedades o características del paciente no relacionadas con su cardiopatía, como la insuficiencia renal. No incluir la comorbilidad entre las variables del modelo conduce con frecuencia a una capacidad de predicción muy baja, en especial cuando se intenta aplicar a una población no seleccionada. Por último, en el análisis estadístico se deben incluir todos los pasos antes mencionados. Es necesario comprobar la validez externa del modelo. Es necesario tener en cuenta que el hecho de que una variable independiente tenga una odds ratio elevada, lo que indicaría una fuerte asociación con la variable dependiente, no implica que permita discriminar adecuadamente (índice «c» alto). 8 Los tres aspectos previos, considerados críticos en la construcción de un determinado modelo de predicción, garantizarían la utilidad clínica del modelo que viene determinada en parte por su capacidad para garantizar una distribución clínicamente significativa y equilibrada de los pacientes a través de los gradientes de riesgo establecidos por el modelo. Además, un modelo predictivo debe estratificar de forma efectiva la población sobre la base de su riesgo absoluto de presentar el evento desenlace para el cual fue construido. En este sentido, el índice o el estadístico «c» es una medida de la frecuencia con que un score puede diferenciar con precisión entre un paciente que experimenta o no el evento de interés. Como se ha reflejado anteriormente, los modelos con estadístico c > 0,80 se supone, en general, que proporcionan suficiente capacidad de discriminación para el uso predictivo, mientras que un valor < 0,70 aumentaría la probabilidad de que el riesgo de los pacientes de presentar el evento evaluado puede ser erróneamente clasificado. Esto puede ser problemático, en términos pronósticos, si un paciente de alto riesgo se supone que es de bajo riesgo, y viceversa 1.5 Estratificación del riesgo hemorrágico en el SCA Uno de los problemas fundamentales de salud en nuestra sociedad , lo constituyen los problemas cardiovasculares. Dentro de estos los que se refieren a los Sindromes Coronarios Agudos (SCA), constituyen la mayor proporción de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos Coronarias y Servicios de Cardiología de nuestro país. (7.000.000 personas mueren cada día de enfermedad arterial coronaria en el mundo, suponen el 12.8% de todas la muertes ) 9 Las guías del manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST del American College of Cardiology/American Heart Association publicadas en el año 2007, ya nos indican la importancia de evaluar el riesgo/beneficio de administrar la terapia antritrombótica/intervencionista en subgrupos de pacientes del alto riesgo de sangrado como mujeres, ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología también dedican apartados especiales al riesgo de sangrado, predictores, impacto en el pronóstico, etc. También presenta limitaciones, ya que excluye ciertos subgrupos de pacientes: los que padecen el evento durante cirugía de revascularización coronaria, pacientes con angina inestable y los que fallecen las 48 horas posteriores al ingreso, así como aquellos trasladados de otros centros. En trabajos recientes se ha estudiado su capacidad predictora de eventos hemorrágicos en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) con buenos resultados incluso con mayor precisión que la reportada en los pacientes con SCASEST . Sanchez Elvira comunicó en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares de Sevilla 2012 su estudio “ Validación de la escala de riesgo de sangrado CRUSADE para el síndrome coronario agudo con elevación del ST ”. Se trataba de un estudio prospectivo en el que se incluyeron 1091 pacientes tratados con angioplastia (ICP) primaria. Concluyeron que la escala de riesgo de sangrado CRUSADE predice adecuadamente los sangrados mayores en pacientes con SCACEST sometidos a ICP primaria , siendo la precisión mayor que la reportada en los pacientes con SCASEST . 16 4. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Dentro del grupo del SCACEST se encuentra un grupo que requiere consideraciones especiales que son los pacientes a los que se les ha realizado fibrinolisis resultando fallida y posteriormente son sometidos a cateterismo urgente de rescate. La terapia fibrinolitica se estima que no es efectiva en el 40-50% de los casos. Estos pacientes van a recibir en un corto periodo de tiempo el fármaco fibrinolítico así como los antiagregantes y anticoagulantes utilizados durante el intervencionismo coronario lo cual va a aumentar en gran medida el riesgo de complicaciones hemorrágicas de las cuales se deriva un importante incremento de la morbimortalidad . No existen estudios que evaluen la capacidad predictora de sangrado de la escala CRUSADE en estos pacientes que a priori van a tener un mayor riesgo hemorragico y en los que no interesaria conocer de entrada la probabilidad de sangrados mayor. Objetivos 1. Comprobar la validez por primera vez desde su creación, del score CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) en cuanto a su capacidad predictora de sangrados en pacientes de nuestro medio con SCACEST tratados con fibrinolisis que resulta fallida y posteriormente son sometidos a angioplastia de rescate 2. Determinar la frecuencia y el impacto pronóstico de las complicaciones hemorrágicas en estos pacientes . 17 3. Valorar la aplicación de la escala en nuestra práctica clínica habitual para este tipo de pacientes. 5. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional retrospectivo de los pacientes derivados a la Unidad de Hemodinámica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de octubre de 2012 , con diagnostico de SCACEST para realización de cateterismo cardiaco urgente de rescate. Excluimos a los pacientes cuya historia clínica estaba incompleta y no nos permitía recoger los datos necesarios para el estudio y a aquellos que fallecieron antes o durante el procedimiento intervencionista. El diagnostico de SCACEST fue definido como síntomas sugestivos de isquemia coronaria y elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas, medido en el punto J, mayor o igual a 0,2 mV en hombres , y mayor o igual a 0,15 mV en mujeres en V2-V3 y / o 0,1 mV en otras derivaciones o imagen de bloqueo de rama izquierda no conocida previamente. Todos los pacientes habían iniciado el dolor hacía menos de 6 horas cuando se les administró el tratamiento fibrinolítico . En todos los casos , 60 minutos después de la administración del fármaco persistían los síntomas y/o las alteraciones del electrocardiograma ( ECG) sin criterios de reperfusión por lo que se activo la alerta TRIAMAR . Los criterios de repefusión en el ECG se definen como descenso del ST de al menos el 50% en la derivación en la que se encontraba más supradesnivelado . La alerta TRIAMAR es el programa de cateterismos cardiacos urgentes que existe en la Comunidad Autonoma de Aragón . Las indicaciónes de activación de la alarma son el SCACEST con 6 – 12 horas de evolución desde inicio del dolor , SCACEST con 18 menos de 6 horas de evolución pero con contraindicación para la fibrinolisis por alto riesgo de sangrado, la situación de shock cardiogénico en un paciente con SCACEST ( ICP primaria)y la fibrinolisis fallida (ICP de rescate ) . A todos los pacientes se les administró dosis de carga de acido acetil salicílico de 300mgr y de clopidogrel 300 mgr por vía oral inicialmente y otros 300 mgr de Clopidogrel en la sala de hemodinámica. Además se administaron dosis de heparina de bajo peso molecular a razón de 1 mgr / kgr en administración intravenosa ( iv) y subcutanea ( sc). El fibrinolítico administrado fue tenecteplasa iv ( Metalyse) con dosis ajustada al peso según el protocolo establecido . La obtención de datos fue mediante la revisión de la historia clínica electrónica y de papel , incluyendo, edad , sexo, peso , talla, la presencia de factores de riesgo cardiovascular , tensión arterial sistólica al ingreso , frecuencia cardiaca al ingreso , signos de insuficiencia cardiaca según la escala Killip ( Killip I: ausencia de signos de IC , Killip II: crepitantes en menos de la mitad de los campos pulmonares o distensión venosa yugular , killip III : situación de edema agudo de pulmon , Killip IV : Shock cardiogenico ) y datos de laboratorio consistentes en creatinina y hematocrito al ingreso . Se calculó el aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cockroft – Gault y el IMC. También se recogió la administración de inhibidores de glucoproteina IIb/IIIA ( abciximab o tirofiban) y heparina sodica o bivalirudina en la sala de hemodinámica. Se realizó un seguimiento durante el ingreso del desarrollo de complicaciones hemorrágicas mayores y menores , del tipo de sangrado y de los valores mínimos de hemoglobina y hematocrito. También se registraron los pacientes fallecidos intrahospitalariamente tras abandonar la sala de cateterismos cardiacos. La hemorragia mayor se difinió según los criterios CRUSADE por la presencia de 1) hemorragia intracraneal o retroperitoneal, 2) una caída en el hematocrito superior o 19 igual al 12%, 3) cualquier trasfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, 4) o una trasfusión cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. La hemorragia menor se definió como la existencia de un sangrado reflejado en la evolución clínica sin llegar a cumplir los criterios clínicos o analíticos de la hemorragia mayor. Calculamos el valor de la escala de riesgo de sangrado CRUSADE en todos lo pacientes con las variables al ingreso. Posteriormente analizamos la capacidad predictora de sangrados mayores del score CRUSADE mediante analisis estadístico. Analisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el apoyo del programa estadístico SPSS. Inicialmente se realizó un estudio descriptivo de las características basales de nuestra muestra, del uso de los diferentes fármacos , así como de los valores obtenidos del CRUSADE y de la incidencia del desarrollo de eventos tales como la hemorragia mayor , menor y muerte. Se llevo a cabo un análisis univariado en función de la presencia o no de hemorragia mayor utilizando la prueba de la Chi cuadrado para variables cualitativas y la t de student en el caso de variables cuantitativas para obtener aquellas variables asociadas con el desarrollo de sangrado mayor y los sangrados en función del valor de la escala de sangrado CRUSADE tras recodificarlo por intervalos de puntuaciones . Se calcularon las curvas ROC para la hemorragia mayor y menor para valorar la precisión de la escala CRUSADE en la predicción de los eventos hemorrágicos. Se realizó un analisis univariado de las características basales y en relación con el procedimiento hemodinámico de los distintos grupos en función del riesgo de sangrado CRUSADE con el fin de detectar aquellas variables que pudieran introducir sesgos. Se consideró significación estadística para un p <0,05 20 6. RESULTADOS De un total de 1200 alertas TRIAMAR comprendidas entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de octubre de 2011 en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, el 40 % , (480 alertas ) , se activaron para realizar un cateterismo de rescate . Un 11,2 % ( 54 pacientes) fueron excluidos por imposibilidad de completar la recogida da datos al carecer la historia clínica de los datos necesarios o por fallecer antes o durante el intervencionismo. De los 426 pacientes estudiados el 81,% eran varones y el 18,3% mujeres . La edad media fue de 61,75 años con un rango de 30 a 94 años. El 55% de los procedimientos se realizaron por vía femoral frente al 45% por vía radial. En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular : el 16,4% de los pacientes eran diabéticos , el 28,8% hipertensos , el 36% dislipémicos y tenían enfermedad arteriosclerótica previa el 4,2%. La media del IMC fue de 27,7 kg/m2. La presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso se distribuyó de la siguiente manera : el 80% de los pacientes se encontraban en clase Killip I, el 8,9% en Killip II, el 2,8% en Killip III y el 8% de los pacientes en Killip IV . En cuanto a la frecuencia de fármacos inhidores de la gp IIb / IIIa , se administró abciximab en el 61,5% de los casos y tirofiban en ninguno . En cuanto a los fármacos anticoagulantes , la heparina iv se utilizó en el 69% de los casos y la bivalirudina en el 2,3%. 21 CARACTERISTICAS BASALES EDAD (años) 61,75 (DS 12,4) SEXO Varones Mujeres 348 ( 81,7%) 78 (18,3%) DM2 70 ( 16,4%) HTA 208 ( 48,8%) DLP 154 (36,2%) ENFERM, ARTERIAL 18 (4,2%) IMC ( Kg/m2) 27,7 ( DS 4,2) ClCr ( ml/min) 92,91 ( DS 41,05) Killip I II II IV 342 (80,3%) 38 (8,9%) 12 (2,8%) 34 ( 8% ) CARACTERISTICAS DEL INTERVENCIONISMO ACCESO VASCULAR Femoral Radial 232 ( 55%) 194 (45%) HEPARINA IV 294 (69%) ABCIXIMAB 262 (61,5%) BIVALIRUDINA 10 (2,3%) Desarrollaron hemorragia mayor durante el seguimiento intrahospitalario 48 pacientes (11%) y hemorragia menor 38 pacientes ( 8,9%). Fallecieron durante el ingreso el 38 pacientes (8,9%) , 8 de ellos ( el 21,1%) habían presentado una hemorragia mayor . 22 11% 9% 80% HEMORRAGIA MAYOR HEMORRAGIA MENOR SIN HEMORRAGIA Las hemorragias mayores se dividieron en: 8 sangrados mayores sin focalizar sangrado 4 hematomas subcutaneos 8 hematomas en la zona de punción femoral 2 hematomas retroperitoneales 2 hematomas cervicales 12 sangrados digestivos : •10 hemorragias digestivas altas •2 rectorragias 12 hemorragias intracraneales •4 hematomas subdurales •2 hemorragias subaracnóideas •6 hemorragias intraparenquimatosas En uno de los pacientes además coexistieron dos tipos de hemorragias : una hemorragia cerebral intraparenquimatosa masiva y una hematemesis. 23 En los pacientes que fallecieron y presentaron una hemorragia mayor se objetivaron 6 hemorragias intracraneales ( 1 subdural, 1 subaracnoidea, 4 intraparenquimatosas,), 1 hematoma sofocante cervical y una hemorragia digestiva alta . La caida de hematocrito media entre los pacientes que presentaron una hemorragia mayor fue de 15,79%. Tras el analisis univariado las variables asociadas al sangrado mayor con significación estadística fueron el acceso vascular femoral ( 14,8% de sangrados mayores Vs 6,2% en el acceso radial , p= 0,005) , el uso de heparina iv (14,3% de sangrados mayores Vs 4,5% en el grupo sin heparina , p < 0,005) , el ser dislipémico ( 16,9% de sangrados mayores Vs 8,1% en el grupo sin dislipemia , p< 0,05), la edad ( con una media de edad de 61 años en el grupo sin sangrado Vs 66 años el grupo del sangrado mayor, p <0,005 ), la frecuencia cardiaca al ingreso ( media de 57,4 lpm en el grupo sin sangrado Vs 42,46 en el grupo con sangrado , p <0,001) ,la tensión arterial sistólica al ingreso ( media de 111,7 mmHg en el grupo sin sangrado vs 100 mmHg en grupo del sangrado mayor , p <0,005), el aclaramiento de creatinina ( media de 94,82 ml/min en el grupo sin SM vs 77,82 ml/min en el grupo SM, p <0,01) y el valor del CRUSADE ( media en el grupo SM 37,6 puntos vs 25,6 en el grupo sin SM, p <0,001). Además existe una asociación estadísticamente significativa entre el sangrado mayor y la muerte durante el ingreso (10,3% de sangrados mayores en el grupo de los no fallecidos Vs 21,1% de sangrados mayores entre lo que fallecieron , p < 0,005). Analizamos la incidencia de sangrados mayores durante el ingreso en función de la puntuación de la escala CRUSADE . Atendiendo a los intervalos propuestos por la escala , la frecuencia de los sangrados mayores fue la siguiente: - Grupo de muy bajo riesgo ( menor o igual a 20 puntos ) objetivamos 4 sangrados mayores de los 162 pacientes que tenían esta puntuación ( 2,5%) . La media CRUSADE del grupo fue de 12,73 puntos ( DS 4,6). 24 - Grupo bajo riesgo ( 21 – 30 puntos ) .12 sangrados mayores de los 106 pacientes ( 11,3%). Media CRUSADE de 25,32 ( DS 2,95 ) - Grupo riesgo moderado ( 3140 puntos ). 12 sangrados de los 80 pacientes (15%). Media CRUSADE de 35, 13 puntos ( DS 3,1) - Grupo de riesgo alto ( 41-50 puntos ) . 10 sangrados de 38 pacientes (26,3%)- Media CRUSADE 45,32 ( DS 3,27 ) - Grupo de riesgo muy alto ( 51 puntos o más) . 8 sangrados de 36 pacientes ( 22,2%) . Media 57,67 (DS 6,7 ). Lo comparamos con los valores esperados (según los estudios previos de validación de la escala en el SCASEST y el SCACEST) . Muy bajo riesgo <20 Bajo riesgo 21-30 Riesgo moderado 31-40 Riesgo alto 41-50 Riesgo muy alto > 51 Observado SCACEST ICP rescate 2,5% 11,3% 15% 26,3% 22,2 % SCASEST 3,1% 5,5% 8,6% 11,9% 19,5% SCACEST ICP primaria 3,5% 8,3% 12,8% 18,6% 33,3% 25 Según los resultados de nuestro estudio podemos concluir que la escala de sangrado CRUSADE predice adecuadamente los sangrados en los grupos de riesgo bajo , moderado y alto de sangrado ( puntuaciones entre 21 y 50) . En los grupos límites no podemos realizar dicha afirmación ya que en el grupo de muy bajo riesgo de sangrado los valores observados han sido inferiores a los esperados y en el grupo de muy alto riesgo de sangrado , han presentado menor sangrado que el grupo de alto riesgo . Estos resultados pueden estar condicionados por dos hechos: el mayor uso de heparina iv en el grupo de muy alto riesgo , cuyo uso se asocia de manera significativa a un mayor sangrado y la mayor mortalidad de este grupo que infraestime el desarrollo de hemorragias . Por lo tanto, podemos afirmar que entre las puntuaciones 21 – 50 de la escala CRUSADE en pacientes con SCACEST sometidos a ICP de rescate existe una adecuada predicción del riesgo de sangrado . Los porcentajes de sangrado observados en estos grupos son mayores que los observados para el SCASEST y SCACEST con ICP primaria. La precisión de la escala CRUSADE a la hora de predecir los sangrados mayores fue incluso mayor que la registrada en pacientes con SCASEST . La precisión de la escala en la predicción de sangrados menores es menor . La aplicación práctica de este estudio radica en la realización del score previo a la administración de la fibrinolisis. Actualmente en nuestro medio , en la Comunidad Autonoma de Aragón se desestima la fibrinolisis y se realiza directamente ICP primaria en los casos en los que se estima que el riesgo hemorragico del paciente es alto atendiendo a la coexistencia de dos o más variables clínicas que favorezcan el sangrado tales como presencia de hipertensión arterial importante, sexo mujer, bajo peso o raza negra . Sería interesante basar esta decisión en scores de riesgo para cuantificar lo más exactamente posible el riesgo hemorrágico y elegir cual es la mejor opción para el paciente. Por ejemplo si un paciente llega a Urgencias con un 32 SCACEST y se le calcula un CRUSADE de 42 , según nuestro estudio la probabilidad estimada de sangrado es de un 26 % si la fibrinolisis falla y hay que someterlo a ICP de rescate y si directamente realizamos un cateterismo, según los estudios previos, la probabilidad de sangrado es de un 18,6% . Quizá lo más adecuado sería realizar ICP primaria de entrada . Sin embargo si ponemos el caso de una puntuación de 35 puntos en el CRUSADE en caso de ICP primaria el riesgo de sangrado mayor es del 12,8% vs el 15% en el caso de que haya que plantear un rescate , en este caso el beneficio puede no ser tan marcado. En conclusión, la escala de riesgo de sangrado CRUSADE predice adecuadamente el riesgo de sangrado mayor intrahospitalario en los pacientes con SCACEST sometidos a ICP de rescate aunque sería necesario ampliar el estudio en los grupos de muy bajo y muy alto riesgo . 9. 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